Сравнительный анализ результатов операций и качества жизни после различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

Чукардин Александр Владимирович

Сравнительный анализ результатов операций и качества жизни после различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович

кандидат медицинских наук Музальков Владимир Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»________2009 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «___»____________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и появление в арсенале хирургов новых материалов и технологий, лечение послеоперационных вентральных грыж до сих пор находится в ряду самых важных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии (В.Н. Егиев, 2006; В.В. Жебровский, 2002; Е.Н. Любых и соавт., 2005; В.А. Музальков, 2007; Rath A.M., 2000). Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они развиваются после 2-15% всех лапаротомий (А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Gislason H., 1995). Оперативные вмешательства по устранению послеоперационных вентральных грыж составляют около 10% от всех хирургических операций в стационаре (В.В. Жебровский, 2002). В последние годы широкое распространение получили протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие вмешательства, с применением современных высокотехнологичных и качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 – 10% (А.Д. Тимошин, 2003; Raftopoulos I., 2003), в то время как при пластиках местными тканями она нередко превышает 40% (А.С. Егиев, 2002; В.В. Плечев, 2000).

Вместе с тем, успешный, с формальной точки зрения результат, операции (отсутствие видимых рецидивов, нагноений, свищей и т.п.) не всегда сопровождается удовлетворительным качеством жизни из-за наличия хронического болевого синдрома, проявлений спаечной болезни брюшной полости, косметических неудобств. По мнению ведущих специалистов в области герниологии оценка результатов хирургического лечения грыж с позиций качества жизни должна быть неотъемлемой частью как клинических исследований, так и повседневной работы практических хирургов (В.В. Плечев, 2000; Р.Р. Шалалеев, 2006; Ю.М. Шептунов, 2006; Ware J.E., 1993). Однако, анализ работ, содержащих результаты исследования качества жизни в герниологии, показывает, что в этих немногочисленных исследованиях отсутствует единый подход к выбору сроков и метода исследования, используются в основном общие неспецифические опросники, обработка полученных результатов производится весьма разнородными статистическими методами.

По мнению большинства исследователей, базовым, определяющим фактором, влияющим на результаты операций и последующее качество жизни, является выбор метода герниопластики на основе аналитического подхода к состоянию больного, оценки грыжевого дефекта, травматичности предполагаемой операции, планирования результатов лечения, в том числе с учетом последующего качества жизни (А.Д. Тимошин и соавт., 2003; А.А. Чистяков и соавт., 2005). Однако, изучая результаты лечения послеоперационных вентральных грыж, многие авторы обращают внимание на то, что на исход операции и самого заболевания большое влияние оказывают наличие и степень выраженности спаечного процесса в области герниопластики и в брюшной полости в целом. Вопросам диагностики, лечения и профилактики этого клинического феномена посвящен ряд специальных исследований (Л.В. Адамян, 1996; А.Г. Бебуришвили и соавт., 2008; Д.А. Вербицкий, 2004; Р.Р. Шалалеев, 2006; Duron J.J., 1997; Feral Stern., 1989). В связи с широким распространением методов герниопластики с использованием синтетических имплантатов, важным аспектом профилактики спаечных осложнений является разобщение поверхности сетки и органов брюшной полости. При повышенном риске послеоперационных спаечных осложнений ряд авторов рекомендуют применение изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств (А.Г. Бебуришвили и соавт., 2008; Д.А. Вербицкий, 2004; Р.Р. Шалалеев, 2006; Duron J.J., 1997). В нашей стране применение противоспаечных барьерных средств, при герниопластике пока ограничено. Мало изучено влияние противоспаечных барьеров на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, на результаты операций и качество жизни в целом. Недостаточно разработаны технические аспекты операций и показания к их применению, в том числе у пациентов с различным риском спаечных осложнений. Все эти вопросы также нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами на основе сравнительного анализа результатов операций и последующего качества жизни после натяжной и ненатяжной герниопластики, в том числе с использованием противоспаечных барьерных средств.

Задачи исследования.

1. Провести оценку психометрических свойств (валидности, надежности, чувствительности) русскоязычной версии специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу вентральных грыж.
2. Проанализировать результаты операций и качество жизни после натяжной и ненатяжной пластики послеоперационных вентральных грыж у пациентов с различными размерами грыжевых ворот.
3. Разработать метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств.
4. Изучить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием противоспаечных барьерных средств и разработать показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна. Впервые проведена проверка валидности, надежности и чувствительности локализованной версии опросника GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу вентральных грыж.

Изучены результаты операций и качество жизни после различных вариантов натяжной и ненатяжной пластики послеоперационных вентральных грыж.

Разработан метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств (патент на изобретение №2348363).

Установлено, что при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств является эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

Практическая значимость работы. Подтверждена валидность опросника GSRS для оценки качества жизни у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж.

Полученные результаты изучения качества жизни и частоты рецидивирования при различных клинических формах заболевания и различных методах герниопластики позволяют индивидуализировать подход к пациенту и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Разработан метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств, который показал себя эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008); Воронежском областном обществе хирургов, 2008 г.; на IV научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2009).

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж - 1 ОАО «РЖД», используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна – в ведущем рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. В библиографию включено 194 литературных источника (116 отечественных и 78 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту.

1. Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж.
2. Наиболее существенные различия в качестве жизни в пользу ненатяжных методов герниопластики наблюдаются у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, и, напротив, при малых размерах грыжевых ворот выбор между натяжным и ненатяжным методами герниопластики существенного влияния на качество жизни не оказывает.
3. Разработанный метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств является эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования.

В основу исследования положены наблюдения за 138 пациентами с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки, находившимися на лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж – 1 ОАО «РЖД» в период с 1998 по 2005 год. Среди больных было 47 мужчин (34,1%) и 91 женщина (65,9%). Возраст пациентов находился в пределах от 28 до 84 лет, составляя в среднем 48,9 лет (медиана = 46 лет).

Размеры и локализацию грыж оценивали по классификации J. Chevrel и R.M. Rath (2000). В исследуемой популяции преобладали грыжи больших размеров, мезо - и гипогастральной локализации. У 12 пациентов одновременно наблюдалось 2 и более грыжевых дефектов различной локализации, поэтому общее число грыж в таблице превышает число пациентов. Большинство грыж у наших пациентов возникло после разнообразных операций на брюшной стенке, органах брюшной полости и забрюшинного пространства. У 15 пациентов (10,9%) первичные операции были выполнены по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 23 пациента (16,7%) обратились с уже имеющимся рецидивом грыжи после перенесенных ранее герниопластик.

У 103 пациентов (74,6%) имелась сопутствующая патология, среди которых превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Все пациенты были оперированы. В определении показаний к операции исходили из классического положения о приоритете хирургического метода лечения вентральных грыж (В.Д. Федоров, 1969; А.Д. Тимошин, 2003). К абсолютным противопоказаниям к операции относили тяжелые декомпенсированные соматические заболевания. Всем больным с сопутствующими заболеваниями, на амбулаторном этапе лечения и в условиях стационара, проводилось комплексное обследование, а затем предоперационная подготовка, обеспечивающая коррекцию и компенсацию имеющейся сопутствующей патологии.

По характеру выполненных оперативных вмешательств, все пациенты были условно разделены на 2 группы. У 64 пациентов герниопластику производили с использованием натяжных методов (первая группа больных); у 74 пациентов применяли ненатяжные методы пластики (вторая группа больных). Достоверных различий в составе сравниваемых групп по большинству основных клинико-демографических показателей не было.

В первой группе (таблица 1) большинство операций было выполнено хорошо известными классическими способами, у 6 пациентов использовали герниопластику с надапоневротическим расположением сетчатого протеза (метод «onlay»), у 5 больных использовали методику «sublay» с подапоневротическим расположением имплантата при полном сведении краев апоневроза.

Таблица 1

Методы натяжной герниопластики, применяемые в 1 группе больных

Вид герниопластики	Количество операций	%
Метод Сапежко	24	37,5
Метод Напалкова	9	14,1
Метод Мейо	9	14,1
Герниопластика местными тканями + сетчатым протезом «onlay»	6	9,3
Герниопластика местными тканями + сетчатым протезом «sublay»	5	7,8
Аутодермопластика шнурованием по Янову	5	7,8
Метод Вознесенского	3	4,7
Лапароскопическая герниопластика местными тканями	3	4,7
ВСЕГО	64	100

Во второй группе пациентов (таблица 2) большую часть операций выполняли методом «sublay» с подапоневротическим расположением имплантата (операция типа Stoppa-Rives). В качестве протезов, как в первой, так и во второй группе использовали полипропиленовые сетки фирм Lintex (Санкт-Петербург), Ethicon (США), Sofradim (Франция).

Таблица 2

Методы ненатяжной герниопластики, применяемые во 2 группе больных

Вид герниопластики	Количество операций	%
Метод «sublay» с подапоневротическим расположением протеза (операция типа Stoppa-Rives)	53	71,3
Метод «inlay» c расположением имплантата по краям дефекта	8	11,0
Метод «sublay» с видеолапароскопическим размещением имплантата	5	6,8
Аутодермопластика по Янову кожным лоскутом	5	6,8
Операция типа Ramirez	3	4,1
ВСЕГО	74	100

Важным моментом методики «sublay» является отграничение имплантата от органов брюшной полости париетальной брюшиной, тканями грыжевого мешка или большим сальником. Вместе с тем, в ряде случаев при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и, особенно, в области грыжевого мешка, рубцовых изменениях тканей передней брюшной стенки, массивном разрушении брюшинного покрова, отсутствии большого сальника (после онкологических операций) мы встречались с дефицитом аутологичных тканей и невозможностью полноценного разграничения имплантата и органов брюшной полости. Для таких ситуаций, а также при повышенном риске послеоперационных спаечных осложнений (наличие в анамнезе гнойно-воспалительных осложнений в ране, спаечной болезни брюшной полости с нарушениями пассажа по кишечнику, ожирение) нами разработана методика изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств (патент на изобретение №2348363). Эта методика применялась у 33 пациентов, из которых 10 принадлежали к первой группе пациентов и 23 - ко второй группе, и составили отдельную подгруппу больных, обозначаемую в дальнейшем, как подгруппа ПСБ (с противоспаечными барьерами). В качестве противоспаечных барьерных средств у 25 пациентов использовали мембрану «Interceed» [ИНТЕРСИД] (TC7) производства компании JOHNSON & JOHNSON, у 8 пациентов - композитные сетчатые протезы с противоспаечным покрытием «Parietex» фирмы Sofradim, Франция.

После разреза кожи и подкожножировой клетчатки над грыжевым выпячиванием производится выделение грыжевого мешка, стенками которого являются рубцово измененные париетальная брюшина и поперечная фасция. Грыжевой мешок вскрывается, производится разделение сращений между его стенками и содержимым брюшной полости. Мобилизуются края грыжевого дефекта, выполняется визуальная и инструментальная ревизия брюшной полости. Устанавливается размер грыжевого дефекта, подбирается размер имплантата таким образом, чтобы его края заходили за край грыжевого дефекта на 5 см. Пластинка абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивается в соответствии с контуром имплантата, превышая последний по краям на 0,5-1 см. Противоспаечный барьер фиксируется интраперитонеально П-образными швами на длинной нити одновременно к имплантату в 4-6 точках, расположенных на расстоянии 3-5 см от края грыжевого дефекта. Далее производится дополнительная фиксация имплантата по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Над имплантатом сшиваются оставшиеся ткани грыжевого мешка и подкожножировая клетчатка вместе с поверхностной фасцией, накладываются швы на кожу. Предварительно инсталлируется вакуумный дренаж, который подводится к имплантату и подкожножировой клетчатке. Окончательный вид операционной раны представлен на рис. 1.

Рис. 1. Окончательный вид операционной раны после ненатяжной изолирующей герниопластики сетчатым протезом с использованием противоспаечного барьера «Interceed».

Таким образом, отличительными особенностями ненатяжной герниопластики сетчатым протезом с использованием противоспаечного барьера «Interceed» являются, помимо самого факта использования противоспаечной барьерной мембраны для герниопластики, одновременная фиксация противоспаечного барьера к апоневрозу и имплантату; двойная фиксация имплантата - по периферии дефекта отступя на 3-5 см и непосредственно к краям грыжевых ворот, что обеспечивает необходимое выравнивание поверхности сетки; размещение краев противоспаечной мембраны на 0,5-1 см кнаружи от краев имплантата для более надежной изоляции органов брюшной полости от краев сетки.

Комплексное клинико-лабораторное обследование всех больных включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. При исследовании грыжевого выпячивания отмечали его локализацию, размер, возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, величину дефекта апоневроза, а также наличие трофических нарушений и лигатурных свищей на поверхности кожи.

Большинству пациентов проводили ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, а также области грыжевого дефекта как в до-, так и в послеоперационном периоде. Ультразвуковое исследование проводилось на сканерах фирмы “Siemens” (Германия) модель Sonoline G 60 S, “Philips” (Нидерланды), модель En visor, «Panther 2002 ADI» и «Profocus» фирмы «B&K medical» (Дания), а также портативном УЗ сканере "Logiq book" (США), работающих в масштабе реального времени, с использованием конвексных и линейных датчиков 3,5 и 7,5 MHz. Одним из достоинств ультрасонографического метода является возможность оценки выраженности и распространенности спаечного процесса в брюшной полости, для чего мы использовали метод Sigel (Sigel B., 1991), Помимо диагностики интраабдоминальных сращений метод УЗИ использовали для выявления и санации, послеоперационных сером.

Для изучения результатов операций и качества жизни нами была подготовлена и разослана по почте анкета, которая включала общий опросник КЖ SF-36, специализированный опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), список заболеваний, которые, по мнению экспертов ВОЗ, преимущественно влияют на КЖ, а также сведения по рецидивам грыжи. Всего было разослано 120 анкет, на которые ответили 105 пациентов в сроки от 1 до 8 лет после операции.

Опросник GSRS широко используется для изучения качества жизни при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (А.А. Новик, 2007), однако в литературе отсутствуют данные по валидизации этого опросника у пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В нашей работе мы провели валидизацию данного опросника и, в частности, его психометрических свойств, для оценки качества жизни у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Для этого провели исследования вышеуказанных параметров у 83 пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж и желчекаменной болезни, среди которых было 56 женщин и 27 мужчин в возрасте от 17 до 83 лет (медиана 47,6 лет), обратившихся в поликлиническое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж – 1 ОАО «РЖД» в различные сроки после операций, в том числе по поводам, не обязательно связанным с перенесенной операцией.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакетов STATISTICA 6.0 и SYSTAT 10.2 для Windows.

Результаты собственных исследований.

Результаты валидизации опросника GSRS для изучения качества жизни у оперированных пациентов.

Проверка валидности, надежности и чувствительности локализованной версии опросника GSRS, проведенная в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями по адаптации инструментов оценки КЖ (А.А. Новик, 2007; А.А. Новик, 2002; Cohen J., 1998; Husted J.A., 2000) показала, что психометрические характеристики этого опросника для оценки качества жизни у оперированных больных можно оценить как удовлетворительные и хорошие.

Результаты изучения качества жизни после различных видов герниопластики. Сравнительные результаты изучения качества жизни с использованием опросника SF-36 представлены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка КЖ по опроснику SF-36 у пациентов, перенесших натяжной и не натяжной вариант герниопластики (n=105)

Показатель	Натяжные методы герниопластики n=53	Не натяжные методы герниопластики n=52	р
PF	36,8 ± 3,6	75,6 ± 9,8	< 0,01
RP	25 ± 3	73,7 ± 11	< 0,01
BP	50 ± 6	58,04 ± 3,6	> 0,05
GH	53,8 ± 7,5	49,1 ± 6,8	> 0,05
Сумма баллов Физического компонента здоровья	165,7 ± 33,1	256,5 ± 45,3	< 0,01
VT	53,02 ± 6,8	56,1 ± 7,8	> 0,05
SF	43,2 ± 5,6	39,6 ± 5,5	> 0,05
RE	34,5 ± 4,8	73 ± 11,6	< 0,01
MH	56,5 ± 8,4	58,3 ± 8,7	> 0,05
Сумма баллов Психического компонента здоровья	187,2 ± 37,4	227,1 ± 45,4	< 0,01

При анализе полученных результатов обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов с ненатяжной герниопластикой. Для более полной картины качества жизни, связанного с послеоперационными изменениями в брюшной полости после различных вариантов герниопластики, в частности, выраженностью спаечного процесса, мы сравнили соответствующие показатели гастроэнтерологического опросника GSRS (таблица 4).

Таблица 4

Оценка КЖ по опроснику GSRS у пациентов перенесших натяжной и не натяжной вариант герниопластики (n=105)

Показатель	Натяжные методы герниопластики n=53	Не натяжные методы герниопластики n=52	p
DS	10,3 ± 1,3	5,5 ± 0,8	< 0,01
IS	15,3 ± 2,1	9,4 ± 1,5	< 0,05
CS	11,5 ± 3,7	7,3 ± 3,1	>0,05
AP	7,4 ± 1,1	4,5 ± 0,8	< 0,01
RS	11,5 ± 1,9	6,7 ± 1,2	< 0,01
Шкала суммарного измерения	56,0 ± 5,9	33,4± 4,8	< 0,01

По всем пяти шкалам специализированного опросника (здесь меньшие значения отражают лучший результат) получены статистически значимые свидетельства лучшего качества жизни, связанного с состоянием органов брюшной полости, в группе пациентов, перенесших ненатяжную герниопластику.

При сравнении КЖ пациентов обеих групп с различными размерами грыж установлено, что наиболее существенные различия в качестве жизни наблюдались у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, и, напротив, при малых размерах грыжевых ворот выбор между натяжным и ненатяжным методами герниопластики существенного влияния на качество жизни не оказывал. Это позволяет индивидуализировать подход к пациенту, позволяя выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

При анализе анкет пациентов было установлено, что наихудшие показатели качества жизни как по опроснику SF-36, так и по опроснику GSRS были получены у пациентов с рецидивами грыж. Поэтому мы специально изучили не только частоту рецидивов в обеих группах, но и некоторые закономерности их возникновения и течения.

Частота и особенности рецидивирования после различных видов герниопластики. Всего в сроки наблюдения до 84 месяцев мы наблюдали или получили сообщения о рецидивах у 9 пациентов из 105. 33 человека после выписки из стационара выбыли из-под наблюдения по разным причинам. Таким образом, суммарная частота рецидивирования у прослеженных больных составила 8,6%. При этом среди пациентов, перенесших натяжную герниопластику, рецидивы грыж возникли у 7 пациентов из 53 (13,2%), а после ненатяжной герниопластики рецидивы наблюдались только у 2 пациентов из 52 (3,8%). При сравнении частот бинарного признака в сравниваемых группах методом четырехпольных таблиц с расчетом отношения рисков рецидива и критерия сопряженности 2 Пирсона (таблица 5) было установлено, что риск рецидива при натяжной герниопластике в 3,8 раза превышал риск рецидива при ненатяжной пластике.

Таблица 5

Сравнительная оценка риска рецидивирования после различных вариантов герниопластики

Группы пациентов	Частота рецидивирования	Критерий сопряженности 2	Отношение шансов	р
Натяжная пластика	7/53 = 13,2%	2,93	3,8	<0,05
Ненатяжная пластика	2/52 = 3,8%

У пациентов 1 группы 5 рецидивов возникли после пластики местными тканями и 2 – после надапоневротического размещения имплантата (метод «onlay»), в то время как при использовании укрепления мышечно-апоневротических швов сетчатым протезом методом «sublay» в сроки наблюдения рецидивов не отмечено. Четыре рецидива возникли после хирургического лечения больших и гигантских грыж, 2 - после пластики средних грыж и 1 - после пластики малой грыжи. После ненатяжной пластики оба рецидива наблюдались после герниопластики методом «inlay».

Для анализа безрецидивной выживаемости использовали метод множительных оценок Каплана-Мейера (рис. 2).

Рис. 2. Анализ безрецидивной выживаемости по Каплану-Мейеру.

Из приведенного графика видно, что рецидивы после натяжной герниопластики наступали раньше, у 3 пациентов это произошло в течение первого года после операции. При сравнительной оценке цензурированных данных с использованием критерия Гехана-Вилкоксона Z-критерий составил 2,026 (р=0,043).

Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием противоспаечных барьерных средств. Разработанный нами метод изолирующей герниопластики (патент на изобретение №2348363) с использованием противоспаечных барьерных средств применен у 33 пациентов с повышенным риском послеоперационных спаечных осложнений. В эту группу вошли больные с дефицитом аутологичных тканей для разграничения поверхностей имплантата и органов брюшной полости, пациенты с выраженными дистрофическими и рубцовыми изменениями тканей в области грыжевых ворот, наличием хронических воспалительных процессов в области грыжи, пациенты с герниопластикой лапароскопическим доступом, а также имеющие клинические проявления спаечной болезни в анамнезе. Все полученные результаты сравнивали с таковыми в группе пациентов, оперированных с использованием сетчатых протезов, которые изолировали от органов брюшной полости местными тканями (43 человека).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли (VASP) (М.Л. Машфорт с соавт., 2004). В первые 3 суток после герниопластики с разграничением сетки и органов брюшной полости тканями грыжевого мешка, брюшинно-фасциальным лоскутом или сальником болевой синдром выражен достаточно сильно за счет травматичного воздействия на брюшую стенку на операционном этапе подготовки грыжевых ворот. У пациентов с использованием ПСБ этот этап значительно упрощен и травматизация краев грыжевого дефекта существенно меньше, что и нашло свое отражение в динамике болевого синдрома. К моменту выписки больных из стационара вышеуказанные различия постепенно сглаживались.

Противоспаечное действие мембран «Interceed» и «Parietex» проявлялось и в своевременном восстановлении функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде. У большинства пациентов этой группы активная перистальтика выслушивалась уже через 48-72 часа после операции, что практически не отличалось от течения послеоперационного периода в группе пациентов, у которых использовалось отграничение имплантата местными тканями. Осложнений в виде ранней кишечной непроходимости не было ни в одной из групп. При ультрасонографическом мониторинге спаечного процесса методом Sigel получены следующие результаты (таблица 6).

Таблица 6

Результаты УЗИ-мониторинга развития спаечного процесса в раннем послеоперационном периоде методом Sigel

УЗИ-критерий	Количество пациентов		Критерий сопряженности 2	Отношение шансов	р
	ПСБ	Без ПСБ
Смещение > 1 см	27	32	0,59	1,31	>0,05
Смещение < 1 см	6	11

Риск раннего развития спаечного процесса в области пластики грыжевого дефекта при изолирующей герниопластике с использованием противоспаечного барьера не превышает риск спайкообразования при отграничении имплантата местными тканями, и даже в 1,3 раза меньше (хотя различия статистически недостоверны).

Отдаленные результаты изолирующей герниопластики с использованием ПСБ. Результаты герниопластики с ПСБ в период более 1 года после операции прослежены только у 11 пациентов, поэтому статистическую обработку полученных данных мы не проводили. Тем не менее, имеющиеся результаты анкетирования и контрольных осмотров свидетельствуют о хороших отдаленных результатах. Так, ни у одного из обследованных больных не зафиксировано рецидива грыжи. Только 1 пациентка поступила в стационар через 8 месяцев после операции с явлениями спаечной кишечной непроходимости, которую спровоцировала травма брюшной стенки. Непроходимость была разрешена консервативными мероприятиями.

ВЫВОДЫ

1. Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж.
2. При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов с ненатяжной герниопластикой. По всем пяти шкалам специализированного опросника GSRS также получены статистически значимые свидетельства лучшего качества жизни, связанного с состоянием органов брюшной полости, в группе пациентов, перенесших ненатяжную герниопластику. Вместе с тем, наиболее существенные различия в качестве жизни наблюдались у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, и, напротив, при малых размерах грыжевых ворот выбор между натяжным и ненатяжным методами герниопластики значительного влияния на качество жизни не оказывал. Наихудшие показатели качества жизни как по опроснику SF-36, так и по опроснику GSRS были получены у пациентов с рецидивами грыж.
3. Частота рецидивирования в первые 1-3 года после натяжной герниопластики составила 13,2%, после ненатяжной - 3,8%. Суммарный риск рецидива при натяжной герниопластике в 3,8 раза превышал риск рецидива при ненатяжной пластике. Наиболее часто рецидивы возникали после натяжной герниопластики местными тканями у пациентов с большими и гигантскими грыжами. Наименьшее число рецидивов среди пациентов со всеми размерами грыж наблюдалось после операций с использованием синтетических сетчатых протезов, располагаемых под апоневрозом «sublay».
4. Разработанный метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств является эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.
5. Применение данного метода показано у больных с дефицитом аутологичных тканей для разграничения поверхностей имплантата и органов брюшной полости (в том числе перенесших онкологические операции), у пациентов с выраженными дистрофическими и рубцовыми изменениями тканей в области грыжевых ворот, наличием хронических воспалительных процессов в области грыжи, у пациентов с герниопластикой лапароскопическим доступом, а также имеющих клинические проявления спаечной болезни в анамнезе. Применение противоспаечных барьеров противопоказано при индивидуальной непереносимости их компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении качества жизни у пациентов, перенесших хирургические вмешательства, по поводу вентральных грыж рекомендуется, помимо общего опросника SF-36, использовать специализированный гастроэнтерологический опросник GSRS.
2. У пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами наиболее эффективным и надежным методом хирургического лечения является ненатяжная пластика сетчатым протезом с подапоневротическим расположением последнего. При малых и средних размерах грыж возможно использование натяжных методов пластики, но с укреплением швов апоневроза имплантатом.
3. У пациентов с повышенным риском послеоперационных спаечных осложнений рекомендуется использование разработанного метода изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств на основе окисленной регенерированной целлюлозы и композитных сетчатых протезов с гидрогелевым покрытием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Редькин А.Н. Сравнительный анализ качества жизни у пациентов после натяжной и ненатяжной герниопластики / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин // Журнал теоретической и практической медицины. – Воронеж, 2007. – Т.5, №3. – С. 191 – 196.
2. Редькин А.Н. Анализ качества жизни у пациентов после герниопластики / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин // Материалы первого съезда хирургов ЮФО. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 225 – 226.
3. Редькин А.Н. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием противоспаечных барьерных средств / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин // Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. – Воронеж, 2008. – С. 15 – 16.
4. Редькин А.Н. Валидизация опросника GSRS для изучения качества жизни у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин, Ю.В. Брыкалина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2009. – Т.8, №1. – С. 98 – 100.
5. Чукардин А.В. Использование противоспаечных барьерных средств в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / А.В. Чукардин, А.Н. Редькин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии – Воронеж, 2009. – Т.2, №2. – С. 143 – 147.

Изобретение

Патент №2348363 от 10.03.2009 г. Способ аллопластики вентральных грыж / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПСБ	противоспаечные барьерные средства
КЖ	Качество жизни
ПОВГ	Послеоперационные вентральные грыжи
SF-36	опросник для изучения качества жизни MOS 36-Item Short-Form Health Survey
GSRS	опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов Gastrointestinal Simptom Rating Scale
VASP	визуально-аналоговая шкала боли
AP	шкала боли в животе (GSRS)
BP	шкала физической боли (SF-36)
CS	шкала констипационного синдрома (GSRS)
DS	шкала диарейного синдрома (GSRS)
GH	шкала общего здоровья (SF-36)
IS	шкала синдрома диспепсии (GSRS)
MH	шкала психологического здоровья (SF-36)
PF	шкала физического функционирования (SF-36)
RE	шкала ролевого эмоционального функционирования (SF-36)
RP	шкала ролевого физического функционирования (SF-36)
RS	шкала рефлюксного синдрома (GSRS)
SF	шкала социального функционирования (SF-36)
VT	шкала жизнеспособности (SF-36)
МЦИКЖ	Межнациональный Центр исследования качества жизни