Дифференцированное хирургическое лечение доброкачественных новообразований молочных желез с использованием современной комплексной ультразвуковой диагностики

На правах рукописи

Черногорова Надежда Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Самодай Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич, заведующий отделением микрохирургии ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1».

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «___»_________ 2007 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_____»_____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности женского населения России от онкологических заболеваний рак молочной железы вышел на первое место и составил 18,4%. Главной причиной высокой смертности является запущенность болезни. В связи с этим, основным направлением современной маммологии является поиск путей ранней диагностики новообразований молочных желез (Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, А.Б. Ильин, 1999; В.П. Харченко с соавт., 2000; Н.В. Заболотская с соавт., 2000; Л.М. Бурдина с соавт., 2003; А.А. Королев, М.Г. Макарова, 2006; Glazebrook K., Рейнольдс С., 2003; Kerlikowske K., Ljung B.M., Crady D., 2003).

Научные достижения в медицине позволяют ввести в клиническую практику метод «качественного» ультразвукового исследования, включающего в себя использование цифровых ультразвуковых систем в режиме методов цветной и энергетической допплерографии, позволяющие давать оценку кровотока исследуемого образования (Е.П. Шевченко, 1999; В.В. Каневцов, 2001; М.А. Цесарский с соавт., 2002; В.В. Митьков, 2003; В.И. Чиссов, 2003; Е.А. Фролов, Е.А. Сидоренко 2006; Trecate G., Vergnaghi D., 2003; Fu X., Lu K., Zhang J., 1998; Steyaert L., 2000; Aichingen U., 2002).

Сегодня основную патологию молочных желез составляют доброкачественные заболевания у женщин репродуктивного возраста и подростков. Наиболее часто встречающимися доброкачественными узловыми образованиями молочных желез являются узловые формы мастопатии, фиброаденомы, кисты (Г.Ю. Певгова, Е.В. Брюхина, А.В. Важенин, 2005). Современная диагностика и морфологическая верификация очаговых образований имеет большое значение в проведении правильного и своевременного лечения (Т.Д. Адылханов и соавт., 2006; И.К. Воротников, Н.Н. Волченко, 2006; Н.А. Степанян, Н.А. Шапиро с соавт., 2006).

Выбор тактики хирургического лечения заболеваний молочных желез является актуальной проблемой, так как остается до конца не решенным вопрос дифференциальной диагностики узловых доброкачественных образований молочной железы (П.С. Ветшев, Н.С. Кузнецов, Д.Н. Бельцевич, С.К. Озеров, 1997; Baker J.A., Soo M.S., 2000; Ralf- Juerger, Schroeder, 2003).

Комплексная диагностика с использованием клинических, сонографических, цитологических и, при необходимости, рентгенологических методов исследования позволяет детализировать структуру патологии и выработать адекватную лечебную программу (Э.А. Михайлов, В.Н. Сагайдак, 1998; П.С. Ветшев, 1998; Д.А. Красножон, 2002; Г.П. Корженкова, 2004).

С созданием дневных стационаров в структуре поликлиник, квалифицированных цитологов на базе клинико-диагностических лабораторий, грамотного отбора пациентов, появилась возможность внедрить малоинвазивные хирургические методы лечения доброкачественных образований молочной железы в амбулаторной практике (В.С. Савельев, 2000; Г.А. Белоненко, Д.А. Успенский, 2003; А.А. Кутин, 2004; В.Н. Егиев с соавт., 2005; Мюллер, 1957; Лурье, 1964).

При достоверно установленном диагнозе доброкачественного образования молочной железы (кисты, фиброаденомы) у пациенток отсутствует необходимость лечения в многодневном стационаре (онкодиспансере), а операцией выбора может быть малая операция в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания, которая исключает деформацию молочной железы и дает положительный косметический эффект (В.С. Савельев, 2000).

Кроме удобства и доступности хирургической помощи населению, отделения амбулаторной хирургии приносят немалый экономический эффект за счет рационального использования коечного фонда (Дорнетт, 1968; Рид и Форд, 1970; О.Э. Луцевич, 2003; А.Д. Тимошин и соавт. 2003; А.А. Адырхаев с соавт., 2006).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы путем внедрения малоинвазивных оперативных вмешательств в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания поликлиники на основе современного комплексного ультразвукового исследования.

Задачи работы

1. Оценить возможности современной комплексной ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы в качестве первого инструментального метода обследования женщин.
2. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного ультразвукового исследования и рентгеновской маммографии в ранней диагностике патологии молочных желез.
3. Разработать тактику хирургического лечения новообразований молочной железы с использованием современного комплексного инвазивного ультразвукового исследования на доклинической стадии.
4. Предложить алгоритм ультразвукового исследования молочной железы как начальной проверочной методики на амбулаторно-поликлинической стадии с дальнейшим определением тактики лечения (консервативной или хирургической).
5. Внедрить в практику дифференцированное малоинвазивное хирургическое лечение пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы в условиях хирургического стационара короткого пребывания поликлиники с использованием современной комплексной инвазивной ультразвуковой диагностики.

Новизна исследования

Определена тактика дифференцированного хирургического лечения пациенток с доброкачественными образованиями молочной железы с использованием современных технологий в медицине – «качественного» и инвазивного ультразвукового исследования. Доказано, что проведение малотравматичного, органосохраняющего, функционально щадящего лечения указанной патологии в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания значительно улучшает результаты хирургических вмешательств и повышает качество жизни пациенток. Предложен метод малоинвазивного хирургического лечения кист молочной железы с применением специального адаптера и внутренней обработки стенки кисты путем проведения «насечек», что позволяет свести к минимуму вероятность возникновения рецидива данной патологии.

Разработанный алгоритм обследования и малоинвазивного хирургического лечения женщин с доброкачественными образованиями молочной железы на амбулаторно-поликлиническом этапе позволяет перейти на качественно новый уровень современной специализированной помощи у данного контингента пациенток.

Практическая значимость исследования

Выполнение малоинвазивного хирургического лечения у больных с доброкачественными образованиями молочной железы в стационаре краткосрочного пребывания поликлиники позволяет уменьшить количество пациенток в стационарном отделении клиники, сокращает длительность койко-дня, уменьшает экономические затраты клинических учреждений и оказывает положительное влияние на психо-эмоциональный статус пациенток.

Выработан и внедрен в практику алгоритм оптимального обследования женщин с заболеваниями молочных желез.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №4», центра амбулаторной хирургии МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №7», Центра реконструкции и пластической хирургии при медсанчасти «Газпроэктинженеринг», Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра. Материалы исследования используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на городской научно-практической конференции «Комплексная диагностика патологии молочных желез» (Воронеж, 2004), юбилейной конференции посвященной 10-летию образования Брянского патологоанатомического института и 60-летию образования патологоанатомической службы Брянской области «Некоторые актуальные вопросы патологической анатомии и цитологии» (Брянск, 2006), межкафедральной хирургической конференции в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Воронеж, 2006), заседании научно-практического общества хирургов Воронежа и Воронежской области, посвященного проблемам амбулаторной хирургии (Воронеж, 2007).

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Общая характеристика работы

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 источников, из которых 156 отечественных и 54 зарубежных источников. Цифровой материал оформлен в 23 таблицах, представлено 65 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современная комплексная ультразвуковая томография занимает ведущее место в ранней диагностике заболеваний молочной железы и определении степени распространенности патологического процесса.
2. Применение тонкоигольной аспирацианной пункционной биопсии (ТАПБ) позволяет отобрать из большого числа больных с узловыми образованиями молочной железы группу пациенток, подлежащих хирургическому лечению в дневном стационаре краткосрочного пребывания (СКП).
3. Внедренные в практику малоинвазивные оперативные вмешательства при доброкачественных образованиях молочной железы (киста и фиброаденома) в хирургическом СКП поликлиники позволяют избежать или уменьшить число стандартных хирургических операций в многодневном стационаре, а также значительно снижают ущерб психо-эмоциональному статусу пациенток.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических групп и методов исследования

Для выполнения поставленной цели и решения поставленных задач на базе хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №4» за период 2004 – 2006 гг. обследовано 543 женщины с различными заболеваниями молочной железы в возрасте от 14 до 82 лет с жалобами на боли (или неприятные ощущения) и выявленными изменениями в молочных железах – основная группа.

Из 543 обследованных пациенток у 418 (77%) выявлены доброкачественные заболевания молочной железы, у 71 (13%) – злокачественные, у 54 (10%) ультразвуковая картина была неопределенной (предположительно злокачественной или предположительно доброкачественной). При этом диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии диагностировалась у 161 (30%) пациентки, кисты – у 127 (23%), фиброаденомы – у 109 (20%), рак молочной железы – у 71 (13%) женщины.

В ходе нашей работы проведен анализ амбулаторных карт женщин, обратившихся в областной онкологический диспансер на прием к маммологу по поводу жалоб со стороны молочной железы. Проанализировано 842 истории болезни за период 2004-2006 гг. Динамическое наблюдение проводили за 106 пациентками с доброкачественными заболеваниями молочной железы, прооперироваными в стационаре онкодиспансера – контрольная группа (69 пациенток с фиброаденомами и 37 с кистами). Все пациентки контрольной группы прошли клиническое обследование (анамнез, наличие жалоб, физикальный осмотр), лабораторное обследование, ультразвуковое исследование. Все обследованные больные имели послеоперационные рубцы молочной железы длинной от 4-6 см до 7-13 см. Из них 11 пациенток (8%) – деформацию формы молочной железы, 46 пациенток (36%) – гипертрофические и келоидные послеоперационные рубцы.

В диагностике новообразований молочной железы пациенток основной группы на поликлиническом этапе мы использовали «тройной» подход:

• клиническое обследование (анамнез, физикальный осмотр, пальпация молочных желез и периферических лимфоузлов), лабораторное обследование (исследование общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи);
• комплексное ультразвуковое исследование и при необходимости рентгеновская маммография (женщинам старше 40 лет);
• пункционная биопсия под ультразвуковым контролем, с последующим цитологическим исследованием.

Обследования выполняли с использованием современной методики ультразвукового исследования молочной железы. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате SA-6000 СМТ датчиком 7,5-9,0 МГц, с применением линейного формата, в режиме реального времени. Применялись режимы серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования. Данный ультразвуковой томограф отвечает современным требованиям диагностики и обладает полным набором необходимых для этого функций.

Ультразвуковое исследование пациенток основной группы с новообразованиями молочной железы проводили в следующем порядке: в первую очередь подтверждали факт наличия узлового образования, определяли его локализацию, размеры, исследовали контуры и структуру. Далее выявляли участки с патологическими изменениями (деструкцией, наличием кальцинатов) в образовании. После визуализации образования в В-режиме ко всем больным применена методика энергетической и спектральной допплерографии

На основании полученных данных о кровотоке мы выделили 3 группы новообразований с различным видом васкуляризации (табл. 1). Ни одного доброкачественного образования с гиперваскулярным типом кровотока не выявлено.

Заключительным этапом проводился количественный анализ спектральных показателей (табл. 2).

Таблица 1

Распределение больных с новообразованиями молочной железы по виду васкуляризации

Характеристика васкуляризации образования		Количество больных
		абс.	%
Тип кровотока	аваскулярный	411	75,7
	гиповаскулярный	36	6,6
	гиперваскулярный	96	17,7
Выраженность кровотока	по периферии образования	422	77,7
	равномерно в образовании	121	22,3
Всего		543	100

Таблица 2

Показатели импульсно-волновой допплерографии у больных с новообразованиями молочной железы

Кровоток в образовании	Показатели (м/с)
	Vmax	Vmin	Vmean	RI	PI
Злокачественные	0,48±0,21*	0,14±0,07	0,26±0,11*	0,79±0,18	1,44±0,32
Доброкачественные	0,25±0,05*	0,10±0,03	0,11±0,04*	0,86±0,07	1,24±0,18

Примечание: * - p<0,05 – статистически достоверное различие.

Как видно из таблицы 2 значения максимальной и средней скорости кровотока вокруг злокачественных образований были достоверно выше, чем вокруг доброкачественных (кист и фиброаденом).

Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, соответствующих доброкачественным образованиям молочной железы представлен в таблице 3.

Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, соответствующих злокачественным образованиям молочной железы представлен в таблице 4.

Для окончательного подтверждения клинического и ультразвукового диагноза, а также уточнения степени распространенности патологического процесса применялась ТАПБ.

ТАПБ осуществлялась методом «свободной руки» с использованием игл с наружным диаметром 0,6-0,7 мм, шприцев 5, 10 или 20мл. Забор материала проводился из 10-15 точек. Время проведения манипуляции 30-40 секунд, максимум до 1 мин. При отрицательном, сомнительном результате или при выдаче заключения дифференциально-диагностического ряда пункцию повторяли до получения 100% информативного материала, но не более трех раз.

Таблица 3

Частота выявления ультразвуковых признаков при доброкачественных новообразованиях молочных желез

Ультразвуковые критерии	Число наблюдений
	абс.	%
Очаговые образования	339	81
Сниженная эхогенность	371	88,8
Четкие контуры	388	92,8
Нечеткие контуры (частично четкие)	44	10,4
Анэхогенная внутренняя структура	221	52,9
Однородная внутренняя структура	334	80
Неоднородная внутренняя структура	84	20,2
Дистальное усиление эхосигнала	248	59,4
Симметричные боковые акустические тени	276	66
Изменения эхоструктуры вокруг очагового образования	30	7,18
Наличие микрокальцинатов	38	9,1
Васкуляризация	15	3,6
Всего	418	100

Таблица 4

Частота выявления ультразвуковых признаков при злокачественных новообразованиях молочных желез

Ультразвуковые критерии	Число наблюдений
	абс.	%
Очаговые образования	51	71,8
Гипоэхогенное образование	62	88,5
Гипоэхогенное неоднородное образование	57	81,4
Неправильная форма, нечеткий неровный контур	48	68,5
Наличие микрокальцинатов	32	45,7
Слабая выраженность передней стенки	22	31,4
Ослабление визуализации за задней стенкой	52	74,2
Полное отсутствие визуализации задней стенки	44	62,8
Измененный участок ткани или зона неопределенного характера	19	27,4
Наличие васкуляризации	68	95,8
Всего	71	100

Для проведения пункции мы использовали хирургический электроотсос с бактериальным фильтром, который соединяли со шприцем посредством специального адаптера.

Обработка полученных результатов производилась с использованием параметрических и непараметрических статистических критериев (Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни, знакового критерия), программ «Microsoft Exсel 2003» и «Статистика» для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 543 пациенток включенных в исследование пункционная биопсия была проведена 246 пациенткам (45,3%). В 90,6% случаев выявленные заболевания имели доброкачественный характер (223 человека), из них цитограмма воспалительных изменений – 4,48% (10 человек), 4,8% другие пальпируемые и непальпируемые образования (12 человек), 4,47% случаев от общего числа имели злокачественный характер (11 человек) (табл. 5).

Таблица 5

Анализ полученных результатов цитологического исследования, соотнесенных с предварительным результатом ультразвукового исследования

Предварительный результат ультразвукового исследования (n=246)	Результат цитологического исследования под ультразвуковым контролем (n=246)
Рак молочной железы – 12	рак молочной железы – 10 цитограмма папиллярной кисты с воспалением – 2
Фиброаденома –67	фиброаденома – 59 киста с воспалительными изменениями – 8
Кисты – 103	киста – 59 фиброаденома – 5 цитограмма фибрознокистозной болезни – 33 участок папиллярной кисты – 6
Фибролипомы – 12	фибролипома – 3 фиброаденома с пролиферацией эпителия – 9
Узловая мастопатия – 31	фиброаденома – 17 б) киста – 14
Подозрение на злокачественную опухоль – 21	умеренно дифференцированный папиллярный рак – 1 цитограмма папиллярной кисты с пролиферацией эпителия –13 фиброаденома – 7

В 86,8% случаев диагноз поставлен при обследовании пациентов с использованием комплексного ультразвукового исследования, в 13,2% случаев потребовалось применение ТАПБ.

Осложнения при проведении пункций не наблюдались, переносимость биопсий была хорошей, нагноений и гематом не отмечено; болеутоляющие средства не применялись

Результаты данных пункционной биопсии, сопоставленные с клинико-диагностическими данными, позволили практически в 100% установить правильный диагноз до операции.

Диагностика и лечение кист молочной железы на базе хирургического стационара краткосрочного пребывания

У 127 пациенток основной группы при проведении комплексного ультразвукового исследования выявлены кистозные образования в молочных железах. Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, характерных кистам молочной железы представлен в таблице 6.

Таблица 6

Частота встречаемости ультразвуковых признаков при кистах

Признаки		Количество
		абс.	%
Форма кисты	округлая	56	44
	овальная	48	38
	неправильная	23	18
Контуры кисты	четкие	109	86
	нечеткие	18	14
Границы кисты	ровные – правильные	99	78
	неровные – неправильные	28	22
Стенки кисты	гладкие	110	87
	с пристеночными разрастаниями, образованиями	7	6
	с внутрикистозными перегородками	10	8
Содержимое кисты	анэхогенное однородное	81	64
	гипоанэхогенное неоднородное	28	22
	мелкодисперсное	18	14
Дистальное усиление эхосигнала за задней стенкой	присутствует	111	88
	отсутствует	8	6
	неопределенный характер	8	6
Васкуляризация	отсутствует	123	97
	присутствует	4	3
Количество кист	одиночные	36	28
	множественные	91	72
Всего		127	100

У 72% пациенток определялись множественные кисты. В 76% случаев определялись кисты размерами от 1 до 3 см. У всех 127 пациенток с кистами при применении допплерографических методик диагностирован доброкачественный тип кровотока: 123 кисты (96,8%) были аваскулярными, у 4 пациенток (3,2%) определялся гиповаскулярный, низкорезистентный кровоток (кисты в которых картировались единичные огибающие сосуды, с низкими скоростными показателями и ламинарным характером кровотока) (табл. 7, 8, 9).

В 18 (14%) случаях мы наблюдали дольчатые образования с наличием перегородок, которые были расценены как многокамерные кисты, в 11 наблюдениях (8,6%) определялась неоднородность содержимого кисты, либо внутриполостные пристеночные разрастания.

Таблица 7

Распределение пациенток с кистами по размерам новообразования

Новообразование	Количество больных		Размер кист
	абс.	%	до 1 см		1 – 3 см		3 – 6 см		более 6 см
			абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Киста	127	100	8	6	96	76	19	15	4	3

Таблица 8

Распределение пациенток с кистами по типу кровотока

Новообразование (n=127)	Тип кровотока
	Аваскулярный		Гиповаскулярный
	абс.	%	абс.	%
Киста	123	97	4	3

Таблица 9

Показатели импульсно-волновой допплерографии при кистах (в м/c)

Новообразование	Показатели
	Vmax	Vmin	Vmean	RI	PI
Киста	0,21±0,06*	0,08±0,02	0,14±0,02*	0,81±0,09	1,66±0,26

Примечание: * - p<0,05 – статистически достоверное различие.

На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей ультразвукового метода в диагностике кист: чувствительность составила 92,5%, специфичность – 94%, точность – 93,5% (чувствительность рентгеновской маммографии – 69%).

98 пациенткам при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) совместно с ТАПБ (со срочным цитологическим исследованием) проводилось одномоментное пункционное лечение кист, методом вакуумной аспирации с использованием хирургического электроотсоса с бактериальным фильтром, соединенным со шприцем посредством специального адаптера.

Перед эвакуацией жидкости производили «насечки» по внутреннему контуру капсулы кисты. Техника проведения насечек заключается в интенсивном нанесении кончиком иглы «царапающих», веретенообразных, маятникообразных, травмирующих внутреннюю поверхность капсулы кисты механических движений. Это способствует развитию асептического воспаления с образованием грануляций, дальнейшему лучшему слипанию стенок кисты и последующему развитию фиброза (рубца). Таким образом, мы получаем возможность забора достаточного количества клеточного материала для цитологического исследования. Цитологический анализ вариантов клеточных структур представлен в таблице 10.

Таблица 10

Распределение пациенток по цитологическим вариантам выявленных при пункции кист

Цитологические варианты кист	Количество больных
	абс.	%
Цитограмма кисты	61	45,5
Цитограмма фиброзно-кистозной болезни	29	21,5
Цитограмма нагноившийся кисты	5	4
Киста с воспалением	13	10
Папилярная киста с пролиферацией эпителия	2	1,5
Цитограмма папиломатозной кисты	8	6
Цитограмма кисты с кровоизлиянием	8	6
Кистозная мастопатия с апокринизацией эпителия	3	2
Признаки хронического мастита	2	1,5
Киста с выраженным ксантоматозом	3	2
Всего	134	100

Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике кист позволило дифференцировать доброкачественный характер заболевания. Не получено ни одного результата пункционно-диагностического исследования, характерного для злокачественного образования (рака), или неоднозначного цитологического заключения.

На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей инвазивного ультразвукового обследования кист: чувствительность составила 98,5%, специфичность – 99%, точность – 98,3%.

Осложнения при выполнении лечебно-диагностической ТАПБ: одна гематома, у двух пациенток воспалительные изменения, редко кратковременные болевые ощущения.

После проведения пункции пациентке давались рекомендации по выполнению компрессии молочной железы. Бинтование молочной железы эластичным бинтом в течение 5-7 дней, с приемом по схеме мочегонных препаратов.

Впоследствии все пациентки находились под амбулаторным диспансерным наблюдением. Клиническое обследование и ультразвуковое исследование проводились через 3, 6 месяцев и 1 год. В течение 3, 6 месяцев осмотрены все пациентки с проведенным пункционным лечением кист. Рецидивы, выявленные через 3 месяца – 6 случаев, через 6 месяцев – 2. В 2-х наблюдениях основанием для секторальной резекции послужили выявленные при ультразвуковом исследовании внутрикистозные образования; у 4-х пациенток отмечена неправильная форма кист, утолщение стенок и асимметрия латеральных теней.

Отмечена тенденция к увеличению частоты дооперационной верификации диагноза и уменьшение диагностических секторальных резекций молочной железы (5-7%).

Оперативные вмешательства при фиброаденомах на базе хирургического стационара краткосрочного пребывания поликлиники

У 109 пациенток основной группы при проведении комплексного ультразвукового исследования диагностированы фиброаденомы молочной железы.

Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, характерных фиброаденомам молочной железы представлен в таблице 11.

Таблица 11

Частота встречаемости ультразвуковых признаков при фиброаденомах

Признаки		Количество
		абс.	%
Форма фиброаденомы	округлая	35	32
	овальная	50	46
	неправильная	24	22
Контуры фиброаденомы	четкие	102	94
	нечеткие	7	6
Границы фиброаденомы	ровные	102	94
	неровные	7	6
Структура фиброаденомы	однородная	68	62
	неоднородная	17	16
	с анэхогеннами включениями	13	12
	с кальцинатами	11	10
Эхогенность фиброаденомы	повышенная	-
	пониженная	102	94
	смешанная	7	6
Количество узлов фиброаденомы	единичные	89	82
	2 – 3 узла	20	18
Всего		109	100

До 62% фиброаденом диагностировались у пациенток в возрасте до 35-40 лет, 22,5% – до 25 лет. Размеры фиброаденом были вариабельны от очень маленьких (3-5 мм) до образований диаметром более 3-3,5 см (табл. 12). В 54% преобладали фиброаденомы размером от 1 до 3 см.

В 89% случаях фиброаденомы были одиночными. В основной группе пациенток с фиброаденомами при применении допплерографических методик диагностирован доброкачественный тип кровотока. У 98 (90%) пациенток фиброаденомы были аваскулярными, в 11 (10%) случаях регистрировался доброкачественный гиповаскулярный, низкорезистентный, ламинарный кровоток (табл. 13, 14).

На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей ультразвукового метода в диагностике фиброаденом: чувствительность составила 90%, специфичность – 92%, точность – 92% (чувствительность рентгеновской маммографии – 76%).

Таблица 12

Распределение пациенток с фиброаденомами по размерам новообразования

Новообразование	Количество больных		Размер фиброаденом
	абс.	%	до 1 см		1 – 3 см		3 – 6 см		более 6 см
			абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Фиброаденома	109	100	24	31	69	54	14	13	2	2

Таблица 13

Распределение пациенток с фиброаденомами по типу кровотока

Новообразование (n=109)	Тип кровотока
	Аваскулярный		Гиповаскулярный
	абс.	%	абс.	%
Фиброаденома	98	90	11	10

Таблица 14

Показатели импульсно-волновой допплерографии при фиброаденомах (в м/с)

Новообразование	Показатели
	Vmax	Vmin	Vmean	РИ	ПИ
Фиброаденома	0,29±0,09*	0,09±0,05	0,14±0,03*	0,79±0,08	1,59±0,27

Примечание: * - p<0,05 – статистически достоверное различие.

Преимущество ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике фиброаденом обусловлено техническими возможностями метода, позволяющими осуществлять послойную полипозиционную визуализацию молочной железы без компрессии.

Необходимо отметить, что помимо типичных признаков в 6% наблюдений фиброаденомы имели нечеткие контуры, в 22% случаев контур образований был неровный, с неоднородной эхоструктурой – в 16% случаев, анэхогенные включения – в 12% наблюдений. Подобное разнообразие ультразвуковой картины послужило поводом для морфологического исследования. 98 пациенткам с фиброаденомами (размер узла от 1 до 3 см) проводили пункционную биопсию под ультразвуковым контролем образования с последующим цитологическим исследованием пунктата для морфологической верификации диагноза (табл. 15).

Таблица 15

Распределение пациенток по цитологическим вариантам выявленных при пункции фиброаденом

Цитологические варианты фиброаденом	Количество больных
	абс.	%
Цитограмма фиброаденомы	64	64
Цитограмма фиброаденомы с пролиферацией эпителия	15	15
Цитограмма фиброаденомы с пролиферацией стромального компонента	12	12
Цитограмма фиброаденомы с фиброзными изменениями	9	9
Всего	98	100

Как видно из таблицы 15 не получено ни одного заключения цитограммы с наличием изменений злокачественного характера или заключением дифференциально диагностического ряда. Чувствительность ТАПБ под ультразвуковым контролем в диагностике фиброаденом составила 94%, специфичность – 96,3%, точность – 95,2%.

Хирургическое лечение фиброаденом в условиях дневного стационара краткосрочного пребывания проведено 36 пациенткам.

Одним из главных критериев успешного лечения больных в условиях стационара «одного дня» является правильный отбор больных. Нами отобраны пациенты с умеренно выраженной патологией или без системной патологии, которым не требовалось длительной предоперационной подготовки.

Все оперированные пациентки были в возрасте от 17 до 30 лет, максимальный диаметр фиброаденом не превышал 2 см.

Перед операцией проводили УЗИ, для окончательного подтверждения локализации и размера новообразования.

Операции проводили под местным обезболиванием. Использовали периареолярный, субмаммарный или подмышечный доступы.

Пациентки не нуждались в круглосуточном наблюдении, находились в палате под наблюдением врача 2-3 часа после операции. Антибактериальная терапия не применялась ни в одном случае. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Динамическое наблюдение осуществлялось на следующий день, через 5 – 7, 10 дней после операции и через месяц, с последующим диспансерным наблюдением через 4 – 6 месяцев, 1 год.

У всех прооперированных пациенток при срочном цитологическом исследовании и плановом гистологическом исследовании мы ни разу не получили данных характерных злокачественному заболеванию. Поэтому мы считаем вполне оправданным малотравматичный подход у больных с фиброаденомами.

Наше исследование привело к созданию алгоритма оптимального клинико-ультразвукового обследования и выбора индивидуальной тактики лечения новообразований молочной железы на поликлиническом этапе (рис. 1). Внедрение новых малоинвазивных технологий в хирургии на поликиническом этапе обусловлено следующим:

1. Уменьшение койко-дней пребывания пациентов в стационаре, сокращение сроков проведения пациенткам плановых хирургических операций, а также снижение числа осложнений, развивающихся вследствие госпитальной инфекции.
2. Значительное снижение финансовых и материальных затрат на лечение больных позволяет эффективнее использовать эти средства для диспансеризации женщин.
3. Малоинвазивные операции не приводят к функциональным нарушениям, физическим недостаткам (отсутствие деформации груди, грубых келоидных рубцов, гиперпигментации кожи, отека ткани и изменений со стороны верхних конечностей).
4. Малоинвазивные операции характеризуются минимальным психологическим дискомфортом, связанным с оперативным лечением, и отсутствием необходимости проведения «несложных» операций в условиях хирургического стационара клиники при подтвержденном диагнозе доброкачественного образования молочной железы.

Рис. 1 Алгоритм обследования женщин с заболеваниями молочных желез.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая томография в сочетании с допплерографией занимает ведущее место в первичной диагностике новообразований молочной железы. Чувствительность метода в диагностике доброкачественных образований составила 91,2%, специфичность – 92,5%, точность – 92,7%.
2. Применение ультразвукового контроля за процедурой ТАПБ повышает чувствительность (до 96,2%) и специфичность (до 97,6%) в выявлении патологии молочной железы, что позволяет ограничить использование рентгеновской маммографии.
3. Применение «тройного» подхода (стандартное клинико-анамнестическое исследование, комплексное ультразвуковое исследование, цитологическое исследование) позволяет выработать тактику дифференцированного хирургического лечения новообразований молочной железы, прежде всего доброкачественных, на догоспитальном этапе.
4. Разработан алгоритм обследования женщин с патологией молочных желез на поликлиническом этапе без применения трудоемких, специальных диагностических методов, с оптимальной последовательностью выполнения исследований.
5. Применение ТАПБ позволяет отобрать из большой группы больных с новообразованиями молочных желез пациенток, подлежащих хирургическому лечению в дневном стационаре краткосрочного пребывания.
6. Метод пункционного лечения кист является эффективным малоинвазивным лечебным вмешательством, которое позволило избежать проведения стандартных хирургических операций в 77% случаев, а малотравматическое хирургическое лечение доброкачественных образований молочной железы (фиброаденом) в 33% случаев провести в хирургическом дневном стационаре поликлиники, освободив пациенток от лечения в многодневном стационаре.

Практические рекомендации.

1. Всем пациенткам с жалобами и изменениями в молочных железах в качестве первого инструментального метода обследования рекомендуется современное комплексное ультразвуковое исследование.
2. Целесообразно шире внедрять в клиническую практику в амбулаторных условиях ТАПБ под ультразвуковым контролем, что позволяет значительно повысить возможности диагностики заболеваний молочной железы для окончательного установления правильного диагноза и выбора лечебной тактики.
3. Для проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностических и лечебных целях целесообразно применять хирургический электроотсос со специальным адаптером.
4. При достоверно установленном диагнозе доброкачественного новообразования молочной железы (киста, фиброаденома) операцией выбора является малоинвазивное оперативное вмешательство в хирургическом стационаре поликлиники.
5. Результаты и методики проведения малоинвазивных операций в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №4» могут быть использованы для совершенствования и развития лечения в других лечебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место ультразвукового метода исследования в диагностике патологии молочной железы на первом этапе медико-санитарной помощи населению / Н.Н. Черногорова, В.Г. Самодай, М.С. Тагиева, Е.С. Черногорова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. – Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – 2005. – № 19-20. – с. 64-71.
2. Возможности своевременной диагностики заболеваний молочных желез на поликлиническом этапе / Н.Н. Черногорова, Г.В. Мухин, А.И. Козлов, М.С. Тагиева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. – Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – 2005. – № 19-20. – с. 79-86.
3. Применение метода тонкоигольной аспирационной биопсии  под ультразвуковым контролем при заболеваниях молочной железы / В.Г. Самодай, Н.Н. Черногорова, М.С. Тагиева, Е.С. Черногорова // Научно-практический журнал "Прикладные информационные аспекты медицины". – 2005. – т. 8. – № 1-2. – с. 30-37.
4. Диагностика и лечение кист молочной железы на базе хирургического СКП поликлиники / Н.Н. Черногорова, М.С. Тагиева, А.И. Козлов, Е.С. Черногорова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2006. – т. 5. – №4. – с. 781-785.
5. Возможности современной инвазивной ультразвуковой диагностики заболеваний молочных желез на поликлиническом этапе помощи населению / В.Г. Самодай, Н.Н. Черногорова, М.С. Тагиева, А.И. Козлов, Е.С. Черногорова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2006. – т. 5. – №4. – с. 776-780.
6. Малоинвазивные оперативные вмешательства при доброкачественных новообразованиях молочных желез – фиброаденомах – на базе хирургического стационара краткосрочного пребывания поликлиники / Н.Н. Черногорова, В.Г. Самодай, М.С. Тагиева, А.И. Козлов, Е.С. Черногорова // Журнал теоретической и практической медицины. Москва, 2007. – т. 5. – № 1.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение на рационализаторское предложение № 709 от 12.03.2007г. «Система отрицательного давления, образованная соединением хирургического электроотсоса с бактериальным фильтром и медицинского шприца посредством специального адаптера, для проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии молочной железы» Черногорова Н.Н., Самодай В.Г., Чешенкова Е.В.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение № 710 от 12.03.2007г. «Одномоментное склерозирование кист посредством произведения «насечек» по внутреннему контуру капсулы кисты при проведении лечебной пункции молочной железы» Черногорова Н.Н., Самодай В.Г., Тагиева М.С.