Вторичный уретерогидронефроз в отдаленном периоде после устранения клапанов задней уретры у детей
На правах рукописи
Черкашина Екатерина Николаевна
ВТОРИЧНЫЙ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ КЛАПАНОВ ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ
14.01.19-Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
- Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинский наук, профессор Николаев Василий Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор Рудин Юрий Эдвартович
Ведущее учреждение:
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится «7» февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «14» декабря 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Клапаны задней уретры (КЗУ) у мальчиков занимают ведущее место среди врожденных причин инфравезикальной обструкции, приводящих к нарушению уродинамики, развитию пиелонефрита и хронической болезни почек (ХБП). Данная патология встречается в соотношении от 1:4000 до 1:8000 новорожденных мальчиков ( Williams D. I. et al, 1965, Whitaker R. H. et al, 1972, Roderik I.,1986, Kajbafzadeh A. M., 2008). При легких формах обструкции клапан представляет собой выступающие продольные складки в задней уретре, которые практически не препятствуют оттоку мочи. В то время как при тяжелой форме, встречающейся у четверти больных, возникает выраженная внутрипузырная гипертензия, уретерогидронефроз (УГН) и нарушение функции почек (Kajbafzadeh A. M.,2008).
Эндоскопическая аблация КЗУ является современным стандартом лечения детей с КЗУ. Существует распространенное мнение, что данная операция у большей части больных без расширения верхних мочевых путей (ВМП) позволяет восстановить уродинамику и избежать дальнейших реконструктино-пластических операций (Scott J. E., 1985, Bhatnagar V. et al, 2000, Ческис А. Л. и соавт.,2001).
У тяжелой группы больных с КЗУ, уретерогидронефрозом, азотемией и/или уросепсисом обычно применяют этапное хирургическое лечение с использованием методов длительного отведения мочи (Harrison M. R. et al, 1993, Close C. E. et al, 1997, Охлопков М.Е., 2001 Кузовлева Г. И., Гельдт В. Г., 2004). При пузырнозависимом УГН и рецидивирующем пиелонефрите выполняют везикостомию, при отсутствии «пузырной» зависимости — уретерокутанеостомию ( Sober. I., 1972, Pinto M. H.et al, 1978, Parag P. et al, 2001, Podesta M., 2002, MacKinnon A. E., 2005). У большинства детей этой группы после достижения ремиссии пиелонефрита, уменьшения дилатации верхних мочевых путей, стабилизации показателей уровня азотемии стомы закрывают. Однако, по данным G. Kousidis (2008) у 25% пациентов с дисплазией почек и тяжелым течением заболевания, несмотря на проведение этапного лечения, не удается стабилизировать уровень азотемии и закрыть стомы. Такие дети уже в раннем возрасте нуждаются в заместительной терапии и трансплантации почки.
Отдаленные результаты лечения детей с КЗУ малоизучены и освещены лишь в немногочисленных зарубежных источниках. Некоторые авторы, оценивая динамику состояния верхних мочевых путей в отдаленном периоде после устранения обструкции и восстановления уродинамики, отметили у ряда больных в подростковом возрасте повторное нарастание уретеропиелоэктазии - вторичного уретерогидронефроза, причины которого не ясны. (Whitaker R.H. et al, 1986, Karmarkar S. J., 2001, Koff S. A., 2002, Androulakakis A. I., 2005).
Впервые развитие вторичного УГН у подростков было описано Whitaker R.H. в 1972 г. По данным Karmarkar S. J. (2001) повторное ухудшение уродинамики ВМП наблюдается у 75% пациентов в отдаленном периоде после аблации КЗУ.
Выдвинуто несколько гипотез, касающихся причин вторичного УГН. Mitchell М. Е. в 1982 г. обозначил эти проявления термином «синдром клапанного мочевого пузыря» и предположил, что этот синдром развивается вследствие нарушения функции мочевого пузыря. Другое мнение высказал Androulakakis A. I. (2005), который выделил обструкцию шейки мочевого пузыря, как ключевой момент в прогрессировании УГН в отдаленном периоде после аблации КЗУ. В то же время как Koff S. A. (2002) объяснял нарастание уретеропиелоэктазии наличием у подростков полиурии.
Таким образом, данные литературы, освещающие проблему отдаленных результатов лечения детей с КЗУ, немногочисленны и противоречивы. Не ясны основные причины и патогенетические механизмы, вызывающие развитие вторичного уретерогидронефроза и ХБП у мальчиков с КЗУ в отдаленном периоде после хирургического лечения и достижения ближайших положительных результатов. Отсутствуют рекомендации по диспансерному наблюдению этой группы пациентов. Не разработан комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений в отдаленном периоде после аблации КЗУ, что позволило бы в свою очередь уменьшить количество пациентов нуждающихся в заместительной почечной терапии и трансплантации почек.
Целью настоящего исследования является изучение и улучшение отдаленных результатов лечения детей с клапанами задней уретры на основе профилактики и лечения вторичного уретерогидронефроза.
Задачи.
1. Изучить клинические проявления вторичного уретерогидронефроза у детей в отдаленном периоде после устранения клапана задней уретры с помощью современных диагностических методов.
2. Определить основные причины и патогенетические механизмы развития вторичного уретерогидронефроза после устранения клапана задней уретры в различных возрастных группах.
3. Сформулировать принципы профилактики вторичного УГН и патогенетической реабилитации для пациентов с клапанами задней уретры.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике проведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов с КЗУ после хирургического лечения.
Установлено, что у части детей отмечается отсроченное возникновение вторичного уретерогидронефроза в отдаленном периоде после успешного устранения КЗУ.
Впервые отмечено, что вторичное прогрессирование УГН и ХБП возможно не только в подростковом возрасте, но и в возрасте 5 – 6 лет.
Выявлены причины и определены патогенетические механизмы прогрессирования уретерогидронефроза у детей в отдаленном периоде после аблации КЗУ.
В диссертации отражены основные принципы патогенетической реабилитации детей с КЗУ и предложены возможные варианты коррекции дисфункции мочеиспускания, что способствует улучшению уродинамики
верхних мочевых путей и помогает предотвратить развитие вторичного уретерогидронефроза у детей в отдаленном периоде после аблации КЗУ.
Практическая значимость работы.
На основе полученных результатов разработаны рекомендации по диспансерному наблюдению детей с КЗУ и УГН. Своевременная диагностика и коррекция внутрипузырной гипертензии в отдаленном периоде после устранения обструкции помогают предотвратить нарастание дилатации верхних мочевых путей и прогрессирование ХБП. Профилактика и патогенетическое лечение вторичного уретерогидронефроза, приводящего к ухудшению функции почек, позволяют сократить количество пациентов, нуждающихся в заместительной терапии и трансплантации почек.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Вторичное прогрессирование уретерогидронефроза в отдаленном периоде встречается у детей с тяжелой клапанной обструкцией, которая вызывает выраженные нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) и резкие изменения в функциональном состоянии мочевого пузыря.
2. Повторное нарастание дилатации ВМП в отдаленном периоде у пациентов после устранения КЗУ, хирургического этапного лечения и достижения положительных ближайших результатов отмечено в 20% случаев среди детей с тяжелым течением инфравезикальной обструкции.
3. Нарастание отрицательной динамики со стороны верхних мочевых путей наиболее вероятно в возрасте 5 – 6 лет и в пубертатном периоде.
4. Основными причинами нарастания уретерогидронефроза и прогрессирования хронической болезни почек являются:
- увеличение внутрипузырной гипертензии за счет улучшения произвольного контроля уретрального сфинктера в возрасте 5-6лет на фоне гиперактивного мочевого пузыря, что проявляется в снижении частоты эпизодов недержания мочи;
- увеличение суточного диуреза до 3 – 5 литров у подростков за счет нарушения концентрационной функции почек на фоне гипосенсорного мочевого пузыря.
5. С целью предотвращения появления и нарастания вторичного уретерогидронефроза и ХБП в отдаленном периоде после ТУР КЗУ необходимо своевременное проведение этиопатогенетической терапии:
- назначение холинолитической терапии;
- периодическая катетеризация;
- принудительный ритм мочеиспускания под контролем остаточной мочи, а в ряде случаев установка постоянного уретрального катетера на ночь.
6. Все дети после аблации КЗУ требуют длительного диспансерного наблюдения с регулярным проведением уродинамического обследования с целью своевременного выявления нарушений функции мочевого пузыря и назначения соответствующей этиопатогенетической терапии.
Внедрение результатов исследования:
Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику урологического хирургического отделения ФГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития, а также используются в учебном процессе для студентов и клинических ординаторов на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на научно-практической конференции кафедры детской хирургии ГОУ РГМУ Росздрава (2008 г.), на заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области (2010 г.).
Диссертация апробирована 25 мая 2010 г. на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - проф., д. м. н. Гераськин А.В.), НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста, отдела пластической и реконструктивной хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (I глава), клинической характеристики больных и описания методов исследования (II глава), результатов собственных наблюдений (III глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 93 страницах машинописного текста, иллюстрированы 5 таблицами, 26 рисунками, 4 диаграммами. Список литературы включает 107 источников, из них 22 - отечественных авторов, 85 — зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В отделении урологии Федерального государственного учреждения Российской детской клинической больницы Минздравсойразвития (гл. врач - проф., д. м. н. Ваганов Н.Н., зав. отд. – к.м.н. Абдуллаев Ф.К.) в период с 1994 г. по 2009 г. клапаны задней уретры диагностированы у 616 пациентов в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Из числа этих детей методом механического отбора сформирована выборочная совокупность, в которую вошло 72 мальчика, имевших отдаленные результаты лечения — срок наблюдения более 2 лет (средний срок наблюдения составил 5,6 лет).
Клиническое обследование больных, включавшее лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические и эндоскопические исследования, было направлено на выявление клапанной инфравезикальной обструкции, уретерогидронефроза, сопутствующей патологии и осложнений (рецидивирующего пиелонефрита, ХБП).
Полученные результаты обследования позволили при первой госпитализации всех детей с клапанами задней уретры разделить на 3 группы в зависимости от состояния функции почек и степени дилатации верхних мочевых путей. (Таб. 3)
Таб. 3 Распределение пациентов по возрасту и клиническим группам.
Большинство детей (74 % пациентов) относились к младшей возрастной группе, что было обусловлено ранней (антенатальной) диагностикой КЗУ и его осложнений. Кроме того характерно: чем тяжелее степень обструкции, тем раньше был установлен диагноз. Поэтому в младшей группе пациентов с ХБП и УГН значительно больше, чем в средней и старшей возрастных группах. При этом группа больных с тяжелыми проявлениями ИВО оказалась самой многочисленной, что связано с особенностями ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития, куда госпитализируются дети с наиболее тяжелой патологией.
В I группе пациентов с КЗУ (n=13) в возрасте от 5 месяцев до 14 лет (средний возраст 4,5 года) с КЗУ по данным проведенного обследования не выявлено признаков дилатации верхних мочевых путей и ХБП. Показатели физического развития соответствовали возрастным нормам. У 5 детей толщина детрузора (измерялась толщина только мышечного слоя мочевого пузыря) при УЗИ варьировала от 2 до 4 мм (при норме не более 1,5 мм - Mller L. et al, 2001 г.; Uluocak N. et al, 2007 г.). На микционных цистограммах у всех пациентов отмечено расширение задней уретры, у 4 мальчиков (30%) зарегистрирован односторонний ПМР II – III степени и у двух детей (15%) односторонний ПМР II степени.
При выполнении урофлоуметрии у 9 пациентов отмечен обструктиный или интермиттирующий тип кривой со снижением средней скорости мочеиспускания до 4,5 – 5 мл/сек. При цистометрии у 5 детей в возрасте от 5 месяцев до 2 лет, выполненной в состоянии естественного сна, зарегистрирован гиперактивный мочевой пузырь с фазовыми незаторможенными сокращениями, амплитуда которых была до 20 мм вод. ст., частота 1 на 5 – 15 мл вводимой жидкости. Отмечено уменьшение емкости мочевого пузыря на 20% - 30% от долженствующего и снижение комплайенса (10 – 15 мл/см. вод. ст.). У 7 мальчиков (5 – 14 лет) имел место норморефлекторный адаптированный мочевой пузырь, у 1 ребенка 8 лет отмечен гипорефлекторный мочевой пузырь, объем которого на 40% превышал долженствующий без остаточной мочи.
II группа больных - 13 детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет (средний возраст 1,5 года) с КЗУ и мегауретером (МУ). У 6 детей уровень физического развития расценен как ниже среднего, т. к. весо-ростовые показатели соответствовали 3 центильному коридору (10 – 25 центили). В связи с рецидивирующим течением пиелонефрита 5 мальчикам по месту жительства был установлен постоянный уретральный катетер на срок от 1 до 3 месяцев. Массивная лейкоцитурия в общем анализе мочи зарегистрирована у 6 больных. Признаки дилатации верхних мочевых путей у всех пациентов впервые отмечены еще во внутриутробном периоде. При постнатальном УЗИ подтверждено расширение верхних мочевых путей, диаметр мочеточников составил от 7 до 11 мм в диаметре. У 9 детей (70%) в возрасте от 1 месяца до 2 лет толщина детрузора при среднем заполнении мочевого пузыря достигала от 2 до 6 мм, максимальная емкость мочевого пузыря была меньше возрастных показателей на 20-30%, что косвенно говорило о наличии гиперактивного мочевого пузыря со сниженным объемом и комплайенсом. По данным рентген-урологического обследования у них отмечен рефлюксирующий мегауретер, причем в 6 случаях процесс был двусторонним.
Диагноз нерефлюксирующего пузырнозависимого МУ был установлен при рентген-урологическом обследовании и доказан УЗИ, выполненном на уретральном катетере у 3 (23%) пациентов в возрасте 4 лет. При выполнении урофлоуметрии у 3 детей отмечен обструктиный или интермиттирующий тип кривой со снижением средней скорости мочеиспускания до 2 – 5 мл/сек. Уродинамическое исследование подтвердило наличие у этих детей гипорефлекторного мочевого пузыря объемом на 30% - 50% превышающим долженствующий без остаточной мочи.
Отсутствие функции почки с рефлюксирующим мегауретером по данным радиоизотопного исследования выявлено у двух (15%) детей.
III группа - 46 больных в возрасте от 2 месяцев до 11 лет с КЗУ, УГН и ХБП. Среди них большую часть (67%) составили дети первого года жизни. У большинства пациентов этой группы (33 - 72%), при поступлении состояние расценивали как тяжелое вследствие высокого уровня азотемии, течения уросепсиса, гипотрофии III степени.
При первичном физикальном обследовании у этой группы детей обращали на себя внимание бледность, иногда мраморность кожных покровов, параорбитальный цианоз. Оценивая уровень физического развития, мы зарегистрировали, что 41 ребенок по весо-ростовым показателям попал во 2-й (3-10 центили) и 3-й (10-25 центили) центильные коридоры, что свидетельствовало о очень низком и низком уровне физического развития. У 5 детей первых месяцев жизни отмечен дефицит массы тела соответствующий гипотрофии III степени.
Клиника инфравезикальной обструкции в виде прерывистых мочеиспусканий вялой струей отмечена у 34 пациентов. У 6 мальчиков первых месяцев жизни отмечены периоды острой задержки мочеиспускания, по поводу чего по месту жительства был установлен постоянный уретральный катетер.
У 5 больных с уросепсисом на фоне фебрильной лихорадки имелась пиурия, гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, значительное увеличение СОЭ, анемия средней степени тяжести, нарушения водно-электролитного баланса и выраженный метаболический ацидоз.
Выделительная функция почек оценивалась по результатам биохимического анализа крови, скорости клубочковой фильтрации и клиренса по эндогенному креатинину. Азотемия зарегистрирована у 33 пациентов (мочевина крови – 8 - 16 ммоль/л, креатинин 88-360 мкмоль/л). Скорость клубочковой фильтрации по Шварцу составила от 15 до 89 мл/мин/1,73 см. Клиренс по эндогенному креатинину составлял от 26 мл/мин до 64 мл/мин.
У всех детей отмечено нарушение концентрационной функции почек, что проявлялось в снижении удельного веса мочи до 1002 – 1018, полиурии и никтурии.
В зависимости от степени нарушения функции почек с учетом классфикации NFK K/DOQI Guidelines, 2002 г. определялась стадия ХБП. У 41 больного была I – II стадия заболевания, 4 ребенка с III cтадией и у одного мальчика отмечался уровень азотемии, характерный для IV стадии болезни.
При УЗИ выявлено значительное расширение верхних мочевых путей, диаметр мочеточников составил от 10 до 20 мм в диаметре. Наличие «пузырнозависимого» уретерогидронефроза подтверждено у 32 пациентов. Толщина детрузора составляла от 5 до 9 мм.
По данным экскреторной урографии, выполненной при отсутствии азотемии у всех больных выявлено выраженное расширение ВМП с извитостью мочеточников.
При цистографии зарегистрирована картина инфравезикальной обструкции – расширение задней уретры, множественные дивертикулы мочевого пузыря, у 16 пациентов отмечен двусторонний ПМР IV-V степени, у 15 детей односторонний ПМР IV степени.
По данным радиоизотопного исследования почек у 19 детей отмечена тяжелая степень нарушения накопительно-выделительной функции почек, у 20 мальчиков - средняя степень, у 7 пациентов при одностороннем рефлюксирующем уретерогидронефрозе отмечено отсутствие функции почки.
Тактика лечения пациентов зависела от тяжести заболевания, наличия осложнений, возраста ребенка и функциональных особенностей мочевого пузыря.
Лечение пациентов с клапанами задней уретры.
В I группе пациентов (n=13) с КЗУ без расширения верхних мочевых путей всем детям была выполнена трансуретральная резекция клапана задней уретры I типа (ТУР КЗУ). В четырех случаях (30 %) в связи с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) II – III степени дополнительно была произведена эндопластика устьев мочеточников путем имплантации тефлоновой пасты по тракционной методике. У двух детей, учитывая ремиссию пиелонефрита и малую степень ПМР (I – II), эндоскопическая коррекция ПМР не проводилась. Учитывая наличие гиперактивного мочевого пузыря по данным цистометрии, у 5 детей c информированного согласия родителей дополнительно назначена холинолитическая терапия (дриптан по 2,5 – 5,0 мг 2 раза в день) под контролем остаточной мочи.
Всем мальчикам с КЗУ и МУ из II группы (n=13) лечение начато с ТУР КЗУ. Эндопластика устья мочеточника дополнительно была произведена 7 пациентам. У трех детей, имевших нефункционирующий рефлюксирущий мегауретер, выполнена нефруретерэктомия. Мальчикам с признаками гиперактивного мочевого пузыря назначены М-холинолитики (дриптан). Больным с гипорефлекторным мочевым пузырем рекомендован принудительный режим мочеиспусканий под контролем остаточной мочи.
У 21(46%) ребенка первых месяцев жизни из III группы пациентов (n=46) с азотемией и клиникой уросепсиса, сопровождающихся гипотрофией III степени первым этапом лечения были использованы бездренажные методы отведения мочи: у 16 пациентов с пузырнозависимым уретерогидронефрозом выполнена везикостомия, уретерокутанеостомия была произведена у 8 детей. Вторым этапом лечения произведена ТУР клапана задней уретры. Выполненная уретроцистоскопия ретроспективно подтвердила наличие КЗУ I типа у 19 пациентов и III типа у 2 мальчиков. При функционирующих стомах у 16 детей выполнена уретероцистонеоимплантация по Политано-Леадбеттеру (УЦНИ). В дальнейшем у всех пациентов с длительной бездренажной деривацией мочи достигнута стойкая ремиссия пиелонефрита, сокращение верхних мочевых путей, улучшение показателей физического развития, отмечено снижение или нормализация уровня азотемии. В связи с чем через 2 – 2,5 года стомы были закрыты.
У 25 пациентов (54 %) из этой группы лечение начато с устранения клапана задней уретры, при уретроцистоскопии у всех пациентов выполнена ТУР КЗУ I типа. У 7 пациентов выполнена нефруретерэктомия по поводу одностороннего рефлюксирующего нефункционирующего урерогидронефроза.
У 18 пациентов выполнили УЦНИ (у 11 детей с 2 сторон, в 7 случаях с одной стороны). У 2 мальчиков при наличии резко выраженной дилатацию мочеточников до 18 – 20 мм в диаметре выполнена УЦНИ с моделированием мочеточника.
Трем детям в возрасте 9 - 11 лет при наличии остаточной мочи до 30 – 40% от эффективного объема рекомендован принудительный ритм мочеиспусканий с ручным «выдавливанием», периодической катетеризацией под контролем остаточной мочи.
Динамическое наблюдение проводилось всем детям после завершения этапного хирургического лечения.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Ближайшие результаты лечения детей с клапанами задней уретры были оценены при первом контрольном обследовании, выполненном через 6 месяцев от завершающего хирургического вмешательства. У всех пациентов вне зависимости от тяжести течения заболевания и наличия осложнений была зарегистрирована положительная динамика: отмечено восстановление самостоятельного мочеиспускания, улучшение уродинамики, достигнута ремиссия пиелонефрита, уровень физического развития соответствовал возрастным нормам. По данным микционной цистографии отмечалась хорошая проходимость уретры. По данным урофлоуметрии средняя скорость мочеиспускания составила 10 – 15 мл/мин, после микции остаточной мочи не было. При уретроцистоскопии створок клапана задней уретры не выявлено, проба Креде положительная, что говорило об эффективности выполненной ранее ТУР КЗУ.
Отдаленные результаты лечения оценивали через 2 года и более (в среднем 5,6 лет) на основании следующих критериев: 1. расширение верхних мочевых путей; 2. активность пиелонефрита; 3. уровень азотемии. 4. затрудненное мочеиспускания и наличие остаточной мочи, как показатели устранения ИВО. Критериям присваивалось значение в баллах в зависимости от степени выраженности. Бальная шкала строилась от 0 (критерий отсутствует) до 3 баллов (выраженная степень). Полученные баллы суммировались. Хорошими считали результаты, когда сумма составляла от 0 до 2 баллов, удовлетворительными – от 3 до 5 баллов, неудовлетворительными – 6 и более баллов.
У пациентов с хорошими результатами лечения отмечено сокращение размеров ЧЛС и уменьшение степени дилатации мочеточников, стойкая ремиссия пиелонефрита, при отсутствии азотемии, средняя скорость мочеиспускания составила 10 – 15 мл/сек, не зарегистрировано наличие остаточной мочи.
У детей с удовлетворительными результатами сохранялось умеренное расширение верхних мочевых путей. Атак пиелонефрита не было, в общих анализах мочи периодически отмечалась умеренная лейкоцитурия (до 30 – 50 в поле зрения), уровень креатинина и мочевины крови сохранялся на прежнем уровне. По данным уродинамического исследования отмечена компенсированная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь без остаточной мочи), при условии нормальной скорости мочеиспускания.
Отрицательная динамика проявлялась рецидивирующим течением пиелонефрита, нарастанием дилатации верхних мочевых путей, повышением уровня азотемии и прогрессирующей или сохраняющейся дисфункцией мочевого пузыря.
Распределение отдаленных результатов по клиническим группам пациентов получилось следующим (Таб. 4)
Таб. 4. Отдаленные результаты лечения детей с клапанами задней уретры.
| Группы | Хорошие результаты (0 -2 балла) | Удовлетворительные результаты (3 – 5 баллов) | Неудовлетворительные результаты (6 – 9 баллов) | Всего |
| I | 11(85%) | 2(15%) | 0 | 13(100%) |
| II | 7(54%) | 4(31%) | 2(15%) | 13(100%) |
| III | 21(46%) | 15(32%) | 10(22%) | 46(100%) |
| Итого | 39(54%) | 21(29%) | 12(17%) | 72(100%) |
Анализ таблицы показал, что полученные отдаленные результаты напрямую зависят от степени тяжести течения заболевания и наличия осложнений. Количество полученных хороших результатов (85%) в I группе пациентов достоверно гораздо выше, чем во II (54%) и III (46%) группах (р<0,05). В то же время частота встречаемости отрицательной динамики в отдаленном периоде заметно выше у пациентов III группы (22%) (р<0,01).
В I группе пациентов (у 11 из 13 мальчиков) достигнуто наибольшее количество хороших как ближайших, так и отдаленных результатов лечения. На протяжении многих лет после ТУР КЗУ у них не отмечено обострений пиелонефрита, по данным УЗИ и рентген-урологического обследования не зарегистрировано дилатации ВМП, показатели концентрационной и выделительной функции почек оставались в пределах возрастной нормы. У 2 (15%) детей в общих анализах мочи периодически отмечалась умеренная лейкоцитурия (30 - 50 в поле зрения), что можно объяснить наличием у них гипорефлекторного мочевого пузыря без остаточной мочи и обменной нефропатией (оксалурией).
Во II группе у более чем половины больных (7 (54%) достигнуты стойкие положительные результаты лечения. У 4 пациентов отмечена минимальная дилатация мочеточников (по данным УЗИ диаметр не более 5-6 мм), что обусловлено их первичной дисплазией. Также имела место незначительная лейкоцитурия на фоне гипорефлекторного мочевого пузыря без остаточной мочи. У 2 (15%) пациентов в возрасте 5 и 14 лет зарегистрирована отрицательная динамика при условии полученных ранее положительных результатов лечения. По данным УЗИ у них отмечено нарастание дилатации ВМП (диаметр мочеточников увеличился с 3 – 4 мм до 12 – 14 мм), которая носила пузырнозависимый характер, имели место обострения пиелонефрита, купированные антибиотиками резерва, впервые отмечено нарушение концентрационной (удельный вес мочи 1005 - 1018) и выделительной функции почек (креатинин 68 – 72 мкмоль/л, мочевина 6,6 – 7 ммоль/л).
В III группе пациентов в отдаленном периоде получено наибольшее число неудовлетворительных результатов (10 (22%) в возрасте 5 — 6 лет и в подростковом периоде. В течение 1 года каждый ребенок перенес 2 – 3 обострения пиелонефрита, в анализах мочи длительно сохранялась инфекция моче-выводящих путей, плохо поддающаяся лечению. По данным УЗИ дилатация мочеточников наросла с 7 – 10 мм до 12 – 20 мм в диаметре, вторичный УГН был двусторонний пузырнозависимый. Отмечено ухудшение азотовыделительной функции почек – средний уровень креатинина повысился с 65 мкмоль/л до 100 мкмоль/л.
Таким образом, при оценке отдаленных результатов лечения отрицательная динамика зафиксирована у 12 пациентов, среди которых 9 детей в возрасте 5 – 7 лет, 3 ребенка в подростковом периоде.
У детей 5 — 7 лет зафиксировано улучшение контроля за удержанием мочи, исчезновение императивного недержания мочи. По данным цистометрии зарегистрирован гиперактивный мочевой пузырь емкостью от 120 до 300 мл с фазовыми незаторможенными сокращениями амплитудой 20 – 40 мм.вод.ст. с частотой 1 на 5 – 35 мл вводимой жидкости. Профилометрия и микционная цистография выявили у этих пациентов стойкий спазм наружного сфинктера уретры. У 2 больных в возрасте 7 лет мочеиспускание осуществлялось с задержкой 8 – 10 сек. при натуживании с остаточной мочой 50% - 60% от функционального объема. Хотя ранее мочеиспускание осуществялось с нормальной скоростью, без остаточной мочи и при уретроцистоскопии доказана эффективность устранения КЗУ.
У 3 пациентов с отрицательной динамикой в подростковом возрасте с нарушением концентрационной функцией почек отмечено увеличения диуреза до 2.8 – 5.5 литров в сутки, особенно в ночное время. Несмотря на наличие у подростков так называемого гипосенсорного мочевого пузыря с миогенной дилатацией (Petеrs C. A., 1990 г.), способного накапливать от 400 до 800 мл мочи, на фоне редких мочеиспусканий (3 – 4 раза за сутки) создавалось высокое внутрипузырное давление, которое и привело к развитию двустороннего пузырнозависимого нерефлюксирующего уретерогидронефроза.
Таким образом, риск развития вторичного уретерогидронефроза в отдаленном периоде составил более 20% среди детей с клапанами задней уретры, у которых при рождении отмечен УГН, различной степени выраженности, и имелись признаки ХБП. Однако, вопреки имеющемуся мнению (Whitaker R.H., 1972, Mitchell М. Е., 1982, Koff S. A., 2002), вторичная дилатация ВМП и прогрессирование ХБП отмечены нами в двух возрастных периодах - не только у подростков, но и в возрасте 5 — 6 лет.
По нашим данным, нарастание уретеропиелоэктазии связано с увеличением внутрипузырной гипертензии, но причины ее развития различны. Прогрессирование уретерогидронефроза в дошкольном возрасте обычно обусловлено усилением контроля над уретральным сфинктером, характерным для детей 5 – 6 лет. Крайним проявлением которого, в возрасте 7 лет становятся неэффективные мочеиспускания с низкой скоростью и наличием остаточной мочи до 50 – 60% от функционального объема. Тогда как, повторная дилатация верхних мочевых путей в подростковом возрасте, связана с увеличением суточного диуреза за счет снижения концентрационной функции почек на фоне гипосенсорного мочевого пузыря.
Следовательно, основным патогенетическим механизмом развития и прогрессирования повторной дилатации ВМП у детей после устранения КЗУ является внутрипузырная гипертензия, коррекция которой и лежит в основе профилактики и лечения вторичного уретерогидронефроза.
Лечение вторичного уретерогидронефроза у детей после аблации клапанов задней уретры.
Лечебно-профилактические мероприятия у детей после устранения обструкции были направлены на коррекцию внутрипузырной гипертензии. Холинолитическую терапию применяли у 7 детей в возрасте 5 – 6 лет с гиперактивным мочевым пузырем. Среди М-холинолитиков препаратом выбора стал оксибутинин (дриптан), который может применяться у детей старше 5 лет. Дриптан назначали в дозе 2,5 мг (1/2 таблетки) три раза в день под контролем остаточной мочи, на фоне принудительного ритма мочеиспусканий с частотой не реже 1 раз в 2 - 3 часа. Данная дозировка оказалась эффективной у 5 детей. У 2 пациентов разовую дозу повышали до 5 мг, при этом обращали внимание на возможность появления побочных эффектов (повышение температуры тела, покраснение лица, сухость во рту, нарушение зрения, диспепсию). На фоне проводимой холинолитической терапии уже через 4 – 5 дней при цистометрии отмечено исчезновение незаторможенных сокращений. При этом количество остаточной мочи не превышало 10% от функционального объема.
У 2 детей в возрасте 7 лет с неэффективными мочеиспусканиями с остаточной мочой 50 – 60% от функционального объема назначен принудительный ритм мочеиспусканий с ручным выдавливанием. У одного из них, в связи с отсутствием эффекта, проводилась периодическая катетеризация не менее 3 – 4 раз в сутки для выведения остаточной мочи.
Индивидуальная программа принудительного ритма мочеиспусканий рекомендована 3 пациентам подросткового возраста с учетом диуреза и емкости мочевого пузыря, полученной при цистометрии. Где количество необходимых мочеиспусканий рассчитывалось по формуле:
Количество = _____Суточный диурез______
мочеиспусканий Емкость мочевого пузыря
при давлении 15 см вод. ст.
Учитывая, что у всех детей была зарегистрирована никтурия, то в обязательном порядке 2 – 3 мочеиспускания должны были осуществляться в ночное время. У одного подростка в связи с профундосомнией и невозможностью ночных мочеиспусканий, на ночь устанавливали уретральный катетер.
При обследовании через 6 месяцев на фоне проводимого лечения у всех пациентов отмечена положительная динамика со стороны ВМП. По данным УЗИ диаметр мочеточников сократился с 12 – 20 мм до 10 – 12 мм. Зарегистрирована тенденция снижения уровня азотемии (средний показатель креатинина сыворотки крови уменьшился со 125 мкмоль/л до 95 мкмоль/л).
Таким образом, использованные нами методы лечения детей с вторичным уретерогидронефрозом после аблации КЗУ позволяют уже через несколько дней достигнуть снижения внутрипузырного давления. А в ближайшие месяцы привести к сокращению дилатации верхних мочевых путей и уменьшению уровня азотемии.
ВЫВОДЫ
- У детей с клапанами задней уретры в отдаленном периоде после аблации КЗУ в ряде случаев отмечается развитие вторичного уретерогидронефроза и прогрессирование хронической болезни почек. Отрицательная динамика встречается более чем в 20% случаев и лишь в группе пациентов с тяжелым течением инфравезикальной обструкции.
- Анализ показал, что вторичный уретерогидронефроз является пузырнозависимым, т. е. обусловлен нарастанием внутрипузырной гипертензии, которая характерна для возраста 5 – 6 лет и подростков. Причины внутрипузырной гипертензии различны. По нашим данным, у детей дошкольного возраста она связана с усилением контроля над уретральным сфинктером на фоне гиперактивного мочевого пузыря. Тогда как в подростковом возрасте внутрипузырная гипертензия развивается за счет увеличения суточного диуреза в результате снижения концентрационной функции почек на фоне гипосенсорного мочевого пузыря.
- Основными принципами патогенетической реабилитации у больных с вторичным УГН являются методы, направленные на устранение негативного влияния внутрипузырной гипертензии, среди которых на первый план выходят адекватное опорожнение и коррекция дисфункции мочевого пузыря.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Пациенты с клапанами задней уретры в анамнезе требуют динамического наблюдения с проведением ежегодного мониторинга состояния верхних мочевых путей и функции мочевого пузыря для своевременной профилактики, диагностики и лечения вторичного уретерогидронефроза.
- В основе профилактики вторичного УГН лежит устранение отрицательного влияния внутрипузырной гипертензии. Среди них назначение холинолитической терапии (дриптан) всем детям с признаками гиперактивного мочевого пузыря (частые мочеиспускания малыми порциями, периодическое недержание мочи, увеличение толщины стенки детрузора, трабекулярность мочевого пузыря) под контролем остаточной мочи. У детей раннего возраста назначение М-холинолитиков должно выполняется с информированного согласия родителей.
- Всем пациентам с гипорефлекторным мочевым пузырем рекомендовано разработать индивидуальную программу режима принудительных мочеиспусканий. Количество мочеиспусканий рассчитывается по формуле:
Количество = _____Суточный диурез______
мочеиспусканий Емкость мочевого пузыря
при давлении 15 см вод. ст.
- Больным подросткового возраста с нарушением концентрационной функцией почек, с учетом нарастания диуреза в ночное время суток, в обязательном порядке показано опорожнять мочевой пузырь 2 – 3 раза в течение ночи или на время сна устанавливать уретральный катетер.
- Большой объем остаточной мочи служит основанием для использования дополнительных мероприятий, направленных на полное опорожнение мочевого пузыря: принудительный ритм мочеиспусканий с ручным выдавливанием, периодическая катетеризация мочевого пузыря при наличии остаточной мочи более 30% от функционального объема). Кроме того, периодическая катетеризация рекомендована при условии наличия остаточной мочи от 20% до 30% от функционального объема на фоне рецидивирующей инфекции мочевых путей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
- Черкашина Е. Н., Козырев Г. В. Хроническая болезнь почек у подростков после устранения клапана задней уретры в периоде новорожденности. // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. - №2. – с. 323
- Козырев Г. В., Черкашина Е. Н. Тактика лечения детей раннего возраста с уретерогидронефрозом. // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. - №2. – с. 310 — 311.
- Николаев В. В., Козырев Г. В., Черкашина Е. Н. Клапаны задней уретры у мальчиков как причина дисфункции мочевого пузыря. // Детская больница. – 2010. - №1 (39). – с. 4 – 8.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВМП – верхние мочевые пути
ИВО - инфравезикальная обструкция
ИМС- инфекция мочевой системы
КЗУ - клапан задней уретры
МУ - мегауретер
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ТУР - трансуретральная резекция
УГН - уретерогидронефроз
УДИ - уродинамическое исследование
УЗИ - ультразвуковое исследование
УКС - уретерокутанеостомия
УФМ - урофлоуметрия
ХБП - хроническая болезнь почек
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
УЦНИ - уретероцистонеоимплантация
