Отдаленные результаты хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника
На правах рукописи
ЧЕРЕМКИН СТАНИСЛАВ НИКОЛАЕВИЧ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
компрессионных форм ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
14.00.28. - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Республиканской больнице№1 – Национального центра медицины Республики Саха (Якутия).
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Давыдов Евгений Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Воронов Виктор Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор
Верховский Александр Игоревич
Ведущая организация: Российская медицинская академия
последипломного образования
Защита состоится «_____»________________2008г. в «_______» час.
на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 в Российском научно-
исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова
(191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского,12.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.
Автореферат разослан «_____»____________________2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Общепризнано, что среди больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, от 65% до 75% наблюдений составляют пациенты с поясничным остеохондрозом (Лившиц Л.Я. с соавт.,1997; Юмашев Г.С. с соавт.,1984). Радикулопатия, вызванная грыжевым выпячиванием диска среди других патогенетических форм этого заболевания, встречается в 80-86% случаев (Фарбер М.А., 1970). Более 60 % лиц, находящихся на учете у невролога, обращаются в течение трех лет по поводу болей в спине и конечностях, а рефлекторные и компрессионные вертеброгенные синдромы пояснично-крестцового уровня диагностируются у 23.7 % заболевших (Голод М.С. с соавт. 1997).
Поражая наиболее трудоспособных людей в возрасте 30-50 лет, остеохондроз, как основная причина поясничных и корешковых болей, вызывает длительную нетрудоспособность и приводит к значительному экономическому ущербу. Из общего числа листов нетрудоспособности, выдаваемых по поводу поражения нервной системы, на долю компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии приходится 70% (Шустин В.А., 1966; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Богородинский Д.К. с соавт. 1975).
Непосредственно после операции около 16% больных жалуются на боли в позвоночнике, а в 10-25% случаях имеется болевой корешковый синдром (Пуриньш И.Ж., 1978, Истрелов А.К., 1998). В то же время и отдаленные результаты не кажутся столь радужными. Микрохирургические, минимально инвазивные методы улучшают результаты хирургического лечения в основном в ближайшем послеоперационном периоде, но не решают в достаточной мере проблему рецидивов болевого синдрома в отдаленном периоде (Верховский А.И., 1983; Продан А.И. с соавт., 1987; Худяев А.Т., 1991; Martin-Ferrer S., 1989; Mayer H.M., Brok M., 1991; Postacchini et al., 1996, Mohsenipour I. et al., 1998, Thomas-Marc Markwalder et al., 2003).
Несмотря на широкое внедрение минимально инвазивных и высокотехнологичных методов хирургического лечения грыжи поясничного межпозвонкового диска (ГПМПД) количество повторно оперируемых больных все же остается довольно высоким и составляет по разным данным от 1,5 до 20% (Истрелов А.К., 1998; Долгий А.С., Бодраков М.К., 1999; Семенов В.В. и соавт., 2001; Шевелев И.Н. и соавт., 2002; Martin-Ferrer S., 1989; North R.B. et al., 1991; Mohsenipour I., 1998; Hans-Peter Richter et al., 2001).
Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в большинстве случаев приводит к объективному улучшению состояния больных. Тем не менее, болевой синдром после операции не всегда устраняется полностью, а в отдельных случаях наблюдается даже ухудшение самочувствия и качества жизни пациентов, что приводит к снижению их трудоспособности и вызывает необходимость в проведении длительного реабилитационного лечения этих больных (Древаль О.Н. и соавт., 1996).
В отечественной литературе последних лет недостаточно работ, посвященных анализу ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и выявлению различий в результатах различных методов хирургического лечения. Изучение данной проблемы смогло бы помочь выявить факторы, ухудшающие результаты хирургического лечения компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах и иметь практическую значимость.
Цель исследования.
Разработать пути улучшения результатов хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Задачи исследования
1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также изучить характер и особенности их течения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодов.
2. Выявить зависимость частоты рецидива болевого корешкового синдрома от выбора метода хирургического лечения и способов обработки полости диска.
3. Изучить характер и влияние региональных особенностей на частоту возникновения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и результаты хирургического лечения.
4. Предложить пути улучшения результатов хирургического лечения больных с компрессионными формами остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и выделить оптимальный вариант из существующих методов хирургического лечения.
Научная новизна:
Впервые на основании изучения результатов хирургического лечения установлены достоверные различия и факторы, влияющие на исходы операций в зависимости от метода хирургического лечения больных с компрессионными формами остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Доказано влияние метода кюретажа поясничного межпозвонкового диска на частоту возникновения рецидива болевого корешкового синдрома, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
Установлено влияние региональных особенностей таких, как крайняя неразвитость дорожно-транспортных путей на обширной территории Якутии на своевременность и частоту обращения больных за нейрохирургической помощью.
Работа отличается от аналогичных трудов других авторов тем, что в ней проводился сравнительный анализ отдаленных и ближайших результатов операций при компрессионных формах остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от применения различных методов обработки полости диска, включающий кюретаж диска, термообработку диска монополярным электродом и дискэктомию без манипуляций в полости диска.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций при синдроме компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии в Якутии. Установлены основные причины возникновения корешковых болей в раннем послеоперационном периоде, среди которых значительную роль играет кюретаж диска, как наиболее травматичный среди других методов обработки полости диска.
Выработанные оптимальные пути в выборе способа хирургического вмешательства при грыжевых формах дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника внесли дополнительную ясность в существующей полемике среди нейрохирургов в вопросе целесообразности выскабливания полости диска после дискэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
- Рецидив грыжи поясничного межпозвонкового диска чаще всего встречается в тех случаях, когда после устранения диско-радикулярного конфликта не проводится удаление остатков пульпозного ядра из диска.
- Частота болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде зависит от метода хирургической обработки полости диска, направленного на предупреждение повторных выпадений пульпозного ядра. Наихудшие результаты получаются при кюретаже диска с использованием спинальных кюреток.
- Крайняя неразвитость дорожно-транспортной системы Якутии и отсутствие автомобильных дорог в северных районах республики создают дополнительные проблемы для своевременного обследования и лечения больных.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения Республиканской больницы №1 – Национального центра медицины Республики Саха (Якутия). Материалы работы используются в учебном процессе кафедры психиатрии и неврологии с курсом нейрохирургии Якутского медицинского института.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х Российско-Японского международного симпозиума (Якутск, 2003), на заседании кафедры неврологии и курса нейрохирургии Якутского медицинского института и Общества неврологов Республики Саха (Я) (Якутск, 2006.), на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006.), на межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития» (Якутск, 2006), на VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008.)
Публикация результатов исследования
По теме исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК. В них изложены особенности течения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в раннем послеоперационном периоде, а также сравнительный анализ отдаленных результатов операций с применением различных методов обработки поясничного межпозвонкового диска.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками и содержит 26 таблиц. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 94 отечественных и 128 зарубежных источника. В приложении представлены список больных, акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала
Работа основана на анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков у 588 больных, оперированным в нейрохирургическом отделении Республиканской больницы №1 – «Национального центра медицины Республики Саха (Якутия)» в период с 1993 по 2007 годы. Среди больных мужчин было 321 (54,59%), женщин – 267 (45,41%). Возраст больных колебался от 15 до 68 лет. Наибольшее число наблюдений составили больные в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. лица самого трудоспособного возраста. По уровням диско-радикулярного конфликта наибольшую долю составили лица с поражениями нервных корешков на уровне LIV-LV и LV-S1 (45,6% и 45,9%, соответственно). Распределение больных по уровням диско-радикулярного конфликта показано в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по уровням диско-радикулярного конфликта
| Уровни поражения | Число наблюдений | |
| Абс. ч. | % | |
| LII-LIII | 5 | 0,9% |
| LII-LIII + LIV-LV | 1 | 0,2% |
| LIII-LIV | 15 | 2,5% |
| LIII-LIV + LIV-LV + LV-SI | 2 | 0,3% |
| LIV-LV | 268 | 45,6% |
| LIV-LV + LV-SI | 17 | 2,9% |
| LV-SI | 270 | 45,9% |
| LV-LVI | 10 | 1,7% |
| Всего | 588 | 100,0% |
По стороне поражения нервного корешка больные распределились следующим образом: у 304 (51,7%) больных компрессионную радикулопатию отмечали слева, у 261 (44,4%) – справа. Двухсторонняя корешковая симптоматика установлена в 23 (3,9%) случаях. Каудогенную форму перемежающей хромоты, характеризующуюся значительным усилением болей и появлением слабости в нижних конечностях при ходьбе, выявили у 29 (4.9%) больных. Все грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков по локализации были распределены на срединные, парамедианные, заднебоковые и фораминальные. Грыж поясничного межпозвонкового диска экстрафораминальной локализации в исследуемой группе не наблюдали. Распределение частоты наблюдений по локализации грыж межпозвонкового диска отражено на рис. 1.
Рис. 1. Локализация грыжи межпозвонкового диска.
Наибольшее количество больных имелось с грыжей межпозвонкового диска заднебоковой (299 наблюдений – 50,8%) и парамедианной (239 больных – 40,6%) локализации. Грыжа межпозвонкового диска центральной локализации выявлена в 41 (7,0%) случаях, фораминальной – в 9 (1,6%).
Методы исследования больных
В данной работе нами были использованы следующие методы исследования: клинический, лучевой нейровизуализации, катамнестический анализ и статистический. Для удобства работы разработали унифицированный бланк, куда вводили данные, включающие жалобы больного, анамнез заболевания, клинико-неврологический статус и показатели дополнительных методов исследования.
Всем больным выполняли обзорную спондилографию в 2 проекциях на стационарном рентгеновском аппарате Multix Pro-P (Siemens). Для уточнения уровня и причины поражения нервного корешка проводили позитивную миелографию (ПМГ), а с 1996г. применяли магнитно-резонансную томографию (МРТ).
МРТ позвоночника проведена на трех МР-сканерах: Magnetom Avanto с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, Magnetom Impact Expert с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла и Magnetom Open с напряженностью магнитного поля 0,23 Тесла фирмы Siemens Medical Solutions. Протокол исследования включал стандартные импульсные последовательности SE и TSE, с толщиной срезов 4 мм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной.
ПМГ проведена в 129 (21,9%) наблюдениях, МРТ позвоночника – 459 (78,1%).
При анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с компрессионными формами остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника для оценки динамики болевого синдрома применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), шкалу Nurick, критерий McNab. За ближайший послеоперационный период считали сроки от 1 до 6 месяцев после операции, отдаленный – свыше 6 месяцев.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывали c помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Проводили расчеты частотных таблиц сопряженности различного уровня. В расчет элементарных статистик для количественных данных в соответствующих задачам исследования включали средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных. Сравнение частотных показателей (пол, характеристики болей и особенностей операций, операционные находки и т.п.) сопоставляли с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера. Сравнение количественных данных (длительность и давность операций, койко-дни, оценки по ВАШ и т.п.) в исследуемых группах, формируемых по необходимым для решения конкретных задач критериям, выполняли с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 588 больных открытым методом оперировано 572 (97,3%), 16 (2,7%) пациентам проведена только перкутанная лазерная декомпрессия поясничного диска (ПЛДД). До 1997г. при открытых операциях после устранения диско-радикулярного конфликта всем больным без исключения проводили кюретаж межпозвонкового диска с применением стандартного набора кюреток для поясничной дискэктомии.
Начиная с 1997г., после дискэктомии стали применять другие методы для профилактики рецидивов грыж поясничного межпозвонкового диска, включающие электротермическую обработку полости диска монополярным электрокоагулятором, удаление остатков пульпозного ядра из диска с помощью кусачек типа «конхотом» и, наконец, удаление выпавшей грыжи без каких-либо манипуляций в полости диска. Распределение больных по методам обработки межпозвонкового диска представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных по методам
обработки полости межпозвонкового диска
| Методы обработки полости диска | Число наблюдений | |
| Абс. ч. | % | |
| Только кюретаж диска | 212 | 37,1 |
| Удаление остатков пульпозного ядра из диска конхотомом | 149 | 26,0 |
| Термообработка полости диска монополярным электродом | 57 | 10,0 |
| Удаление ГПМПД без обработки полости диска | 154 | 26,9 |
| Всего | 572 | 100 |
Выскабливание полости межпозвонкового диска проводили с помощью спинальных кюреток фирмы «Aesculap». Выполняя удаление остатков пульпозного ядра из полости диска, производили ненасильственный кюретаж в пределах внутренней стенки фиброзного кольца. Этот метод обработки был использован в 212 (37,1%) операциях.
Для профилактики повторных грыжевых выпадений также применяли кусачки типа «конхотом» (кусачки Kerrison) с разным углом наклона и шириной бранш от 3 до 5мм. Хирургической манипуляции подвергались преимущественно задние отделы полости диска. При этом методе обработки диска спинальные кюретки не употребляли. Данный метод применили в 149 (26,0%) наблюдениях.
В 154 (26,9%) случаях после удаления выпавшего фрагмента пульпозного ядра каких-либо манипуляций в полости диска не производили. В данном случае операция преследовала одну цель, заключающуюся в устранении компрессии нервного корешка, путем удаления только выпавшей части пульпозного ядра.
Для уменьшения частоты рецидива грыжи оперированного ранее диска был разработан и внедрен в практику метод электротермической обработки полости диска. Применяли электрокоагуляторы фирмы Erbe: Erbotom ICC 50 и Erbotom ICC 350. Рабочим инструментом для электротермообработки является монополярный электрод, входящий в дополнительную комплектацию электрокоагулятора, который представляет собой изолированный металлический стержень длиной 150мм и диаметром 2,5мм. Оба конца стержня свободны от электроизоляции, длина рабочего конца электрода составляет 8мм. Перед электротермической обработкой в полость диска вводили изотонический раствор хлорида натрия через разрыв фиброзного кольца. Затем вводили рабочий конец монополярного электрода, на глубину до 20-25мм таким образом, чтобы кончик неизолированной части электрода, длиной 10мм, устанавливался вблизи центра полости диска. После этого проводили тракцию нервного корешка в медиальную сторону. С целью предотвращения термического повреждения корешка зону манжетки нервного корешка и разрыва фиброзного кольца заполняли физиологическим раствором. Для электротермической обработки остатков пульпозного ядра устанавливали монополярный режим «Soft Coag» с номинальной ВЧ-мощностью 120 Вт, 125 Ом. Коагуляцию проводили до появления первых пузырьков пара из полости диска, что в среднем составляло от 2-4 секунд. После этого электрод вынимали из полости диска, при необходимости очищали рабочий его конец от продуктов карбонизации, и вновь начинали процедуру, предварительно поменяв угол направления электрода по отношению к центру диска. Таким образом, проводили 3-4 цикла обработки. Затем тщательно промывали полость диска от остатков процесса коагуляции хрящевой ткани и на этом заканчивали электротермическую обработку полости диска. Весь процесс электротермообработки диска занимал не более 3-4 минут. Данный метод применен в 57 (9,9%) случаях. При использовании этого метода ухудшения неврологической симптоматики, связанной с термическим или механическим повреждением нервного корешка, не было отмечено.
Начиная с 2001г., стали применять метод эндоскопически ассистированной микродискэктомии по Destandau (Destandau J., 1999). С применением данного метода было оперировано 35 (6,1%) больных. При этом во всех случаях для профилактики рецидивов грыжи проводили удаление остатков пульпозного ядра из диска кусачками Kerrison.
Ближайшие результаты операций
Эффективность операций непосредственно после операции оценивали, используя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) и шкалу Nurick (Nurick S., 1972).
Суть ВАШ состоит в определении самим больным интенсивности болевых ощущений путем нанесения отметки на горизонтальной линии, длиной 10см, нарисованной на листе бумаги,. Больному просят самому нанести отметку о степени болевых ощущений на линии от 0 до 10. Затем линейкой измеряется расстояние от 0 до отметки, нанесенной на линии больным. Это и есть количественная оценка боли, выраженная в сантиметрах (рис.2).
0___1_ _2_ _3_ 4_ _5_ _6_ _7__ 8__ 9___10
Нет боли Максимальная
нестерпимая боль
Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
Кроме того проводили качественную оценку эффективности операции в раннем послеоперационном периоде, для чего применяли шкалу Nurick (Nurick S., 1972), которая подразумевает 4 уровня эффективности: 1 уровень – полный регресс неврологической симптоматики; 2 уровень – улучшение; 3 уровень – состояние без изменений; 4 уровень – ухудшение неврологического статуса. Результаты оценки эффективности по шкале Nurick изложены в табл. 3.
Таблица 3
Оценка эффективности операции по шкале Nurick (n=572)
| Уровни по шкале Nurick | Без манипуля-ций в диске | Кюретаж диска | Применение кусачек типа «конхотом» | Термообработка полости диска | ||||
| Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | |
| 1 уровень | 109 | 70,8 | 133 | 62,7 | 106 | 71,1 | 36 | 63,2 |
| 2 уровень | 43 | 27,9 | 73 | 34,4 | 40 | 26,8 | 21 | 36,8 |
| 3 уровень | 2 | 1,3 | 4 | 1,9 | 3 | 2,0 | 0 | 0,0 |
| 4 уровень | 0 | 0,0 | 2 | 0,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Всего | 154 | 26,9 | 212 | 37,1 | 149 | 26,1 | 57 | 10,0 |
Исследования с использованием оценочных шкал продемонстрировали отличный и хороший эффект от хирургического лечения пояснично-крестцовой радикулопатии. Так, оценка динамики болевого синдрома по ВАШ выявила значительное снижение баллов, соответствующих средним показателям интенсивности болевого восприятия больными от 6,4-6,6 до 1,5-1,6 баллов (табл. 4)
Таблица 4
Средние значения оценки болевого синдрома
по визуально-аналоговой шкале
| ВАШ | n | M ± m | Min Max |
| До операции | 405 | 6,5 ± 0,1 | 110 |
| После операции | 407 | 1,6 ± 0,0 | 0 6 |
В раннем послеоперационном периоде использование разных оценочных шкал (шкала Nurick, визуально-аналоговая шкала) продемонстрировали отличный и хороший эффект от хирургического лечения компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии. Так оценка динамики болевого синдрома по ВАШ выявила значительное снижение баллов, соответствующих средним показателям интенсивности болевого ощущения больными от 6,4-6,6 до 1,5-1,6 баллов.
При сравнении результатов эффективности разных методов обработки диска, зафиксированных в день выписки из стационара, достоверных различий не обнаружено. Однако в 102 (17,8%) случаях у больных после операции возобновлялись прежние корешковые боли, обусловленные отеком нервного корешка, механической травмой во время операции. Боли корешкового характера, как правило, возникали через 2-3 дня «светлого промежутка» с момента устранения диско-радикулярного конфликта и почти всегда носили менее интенсивный характер по сравнению с дооперационным состоянием. Воспалительный характер болевого синдрома подтверждался положительным эффектом от противовоспалительного лечения, включающего эпидуральные инъекции стероидных гормонов и назначение препаратов, улучшающих кровообращение в нервных структурах позвоночного канала. Рецидив болевого синдрома и возникал после 2-х суток, но чаще всего на 2-3 сутки с момента операции.
Для купирования корешковой боли применяли метод эпидуральной инъекции стероидного гормона. Больным вводили гидрокортизон в дозировке 60-65мг или кеналог 40 в 10-20мл 0,5% раствора новокаина в эпидуральное пространство позвоночного через сакральное отверстие. Как правило, выполнение 2-3 эпидуральных инъекций лечебной смеси с интервалом через 1-2 дня, чтобы снять болевой корешковый синдром. Здесь следовало бы упомянуть о том, что процедура инъекции лечебной смеси по данному методу бывает довольно болезненной. Поэтому часть больных неохотно соглашались на повторную процедуру. В случае отказа больных от эпидуральных инъекций купирования болевого синдрома добивались назначением осмотических диуретиков таких, как маннитол, мочевина, и препаратов, влияющих на микроциркуляцию крови (реополиглюкин, трентал и др.). Ненаркотические анальгетики, как правило, в таких случаях имели лишь кратковременный эффект.
Для уточнения влияния эндоскопического метода микродискэктомии на частоту рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде было проведено сравнение результатов традиционной микродискэктомии и эндоскопической. Результаты сравнения представлены на рис. 3 в форме «Box & Whisker Plot», где на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.
Рис. 3. Сравнительная оценка результатов традиционной и
эндоскопической микродискэктомий по визуально-
аналоговой шкале.
При сравнении результатов эндоскопических и неэндоскопических хирургических вмешательств, включая ПЛДД, оказалось, что отличный результат в группе больных, оперированных с применением эндоскопической технологии, был выше. Хотя относительно небольшое количество больных, оперированных эндоскопическим методом, не позволяет с абсолютной уверенностью утверждать это, тем не менее, эти данные имеют тенденцию к достоверному (p=0,07).
Частота рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода обработки полости диска отражена в табл. 5.
Таблица 5
Частота рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода обработки полости диска. (n=572)
| Методы обработки полости диска | Количество больных | |||
| Без рецидива болевого синдрома | С рецидивом болевого синдрома | |||
| Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | |
| Без обработки диска | 124 | 80,5 | 30 | 19,5 |
| Кюретаж диска | 160 | 75,5 | 52 | 24,5 |
| Удаление остатков пуль-позного ядра кусачками типа «конхотом» | 134 | 89,9 | 15 | 10,1 |
| Электротермообработка полости диска | 51 | 89,5 | 6 | 10,5 |
| Всего | 469 | 82,0 | 103 | 18,0 |
Рецидив болевого корешкового синдрома на 2-3 сутки после операции чаще всего наблюдали в группе больных, которым был проведен кюретаж полости диска. Высокий показатель рецидива боли в раннем послеоперационном периоде можно объяснить только дополнительной механической травмой нервного корешка при работе с применением спинальных кюреток в непосредственном контакте с корешком.
На протяжении с 1993 по 1995г.г. частота рецидивов болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде была весьма высокой и достигала по предварительным данным от 25 до 40%.
При изучении частоты рецидивов корешковых болей в раннем послеоперационном периоде за отрезок времени с 1993 по 2007г.г. обнаружены разные показатели в зависимости от года хирургического лечения.
График, отображенный на рис.4, наглядно демонстрирует снижение фактора механической травмы нервного корешка, обусловленного кюретажем диска спинальными кюретками (p<0,01). Косвенным подтверждением тому является установленный факт наибольшего количества больных с возобновлением болевого синдрома на протяжении с 1993 по 1995г.г., когда применяли только данный метод обработки диска при поясничных дискэктомиях.
Рис. 4. Динамика частоты рецидива болевого синдрома в
раннем послеоперационном периоде (1993-2007г.г.).
Как показано на рис. 3, кривая динамики частота рецидива болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после 1997-1998г.г. заметно снизилась в сравнении с первой половиной 90-х годов. Улучшение результатов операции было достигнуто, прежде всего, отказом от метода кюретажа диска и заменой его более щадящими способами, такими, как удаление остатков пульпозного ядра из диска кусачками типа «конхотом», применение термообработки диска монополярным электродом коагулятора.
Отдаленные результаты операций.
Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПКР был проведен опрос больных, который включал в себя ВАШ и критерий MacNab. Анкеты для опроса были разосланы неврологам всех центральных районных больниц республики, с просьбой провести катамнестический опрос оперированных нами больных, согласно изложенной на анкете инструкции. Кроме этого был проведен телефонный опрос жителей г. Якутска. В итоге всей этой работы в анкетировании приняло участие 102 больных. Как оказалось, за период с 1993 по 2007 г.г. у многих больных изменился постоянный адрес места жительства, а часть из них выехала навсегда за пределы республики. Более того, за эти годы дважды изменялись телефонные номера в Якутске и других населенных пунктах. Все эти причины сильно ограничили возможность более широкого охвата пациентов, проживающих в разных районах. Катамнез больных, участвовавших в исследовании, составил от 6 месяцев до 14 лет.
При анализе отдаленных результатов операций с применением ВАШ и критерия MacNab получены следующие результаты. Так, средние показатели болевого синдрома по ВАШ в отдаленном периоде составили 2,3-2,9 баллов против 1,5-1,6 баллов при выписке больных из стационара. Средние показатели степени болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в отдаленном периоде (в сроки 8 месяцев после операции и более) были несколько выше, чем в раннем послеоперационном периоде (рис. 5).
Рис. 5. Средние значения по визуально-аналоговой шкале
в разные периоды после хирургической операции.
В увеличении средних показателей баллов по ВАШ могут играть роль несколько факторов: развитие эпидурального фиброза в зоне хирургического вмешательства, рецидив грыжи оперированного диска, и что реже встречается, грыжа другого диска, смежного с оперированным.
Для уточнения влияния разных методов обработки диска на ближайшие и отдаленные результаты операций были изучены средние показатели баллов по ВАШ, полученные при опросе больных. Опрос больных по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде проводился однократно, только перед выпиской больного из стационара. Поэтому количество больных с рецидивом болевого синдрома не повлияло на результаты оценки болевого синдрома ВАШ в послеоперационном периоде, поскольку ко дню выписки из стационара у большинства больных, у кого отмечался рецидив болевого корешкового синдрома после дискэктомии, степень болевого синдрома значительно уменьшался в результате противовоспалительного лечения (табл. 5).
Таблица 5
Средние значения интенсивности болевого синдрома по
визуально-аналоговой шкале в разные периоды в зависимости
от метода обработки полости диска
| Периоды | Количество больных | Средние значения по ВАШ | |
| M±m | Min Max | ||
| Дискэктомия без обработки полости диска | |||
| Дооперационный | 136 | 6,4 ± 0,1 | 3 9 |
| Ранний послеоперационный | 136 | 1,6 ± 0,1 | 1 6 |
| Отдаленный | 29 | 2,9 ± 0,4 | 0 9 |
| Кюретаж полости диска | |||
| Дооперационный | 72 | 6,6 ± 0,2 | 4 10 |
| Ранний послеоперационный | 72 | 1,6 ± 0,1 | 0 5 |
| Отдаленный | 19 | 2,6 ± 0,6 | 0 8 |
| Удаление остатков диска кусачками типа «конхотом» | |||
| Дооперационный | 144 | 6,4 ± 0,1 | 1 9 |
| Ранний послеоперационный | 144 | 1,5± 0,1 | 0 5 |
| Отдаленный | 37 | 2,8 ± 0,4 | 0 8 |
| Электротермообработка полости диска | |||
| До операции | 49 | 6,4 ± 0,2 | 4 9 |
| Ранний послеоперационный | 49 | 1,6 ± 0,1 | 1 3 |
| Отдаленный | 17 | 2,3 ± 0,6 | 0 6 |
Как показало катамнестическое исследование с использованием оценочных шкал, отдаленные результаты операций, выполненных с применением разных методов обработки диска, при сравнительном анализе оказались примерно одинаковыми.
Анализ отдаленных результатов операций, основанный на количественной оценке болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, показал, что интенсивность болевого синдрома у больных, которым после дискэктомии выполняли термообработку пульпозного ядра монополярным электродом, оказалась несколько ниже, чем при других методах, и, составила 2,3 ± 0,6.
Кроме визуально-аналоговой шкалы отдаленные исходы оценивали, используя критерий Macnab (Macnab I., 1971), который включает в себя 4 градации самочувствия и качества жизни больного:
отличный – никаких болей и ограничения активности;
хороший – редкие боли в пояснице и ноге, не препятствующие нормальной работе и отдыху;
удовлетворительный – периодические боли, ограничивающие труд и активный досуг, но с улучшением функциональных расстройств;
плохой – без улучшения симптомов, недостаточное улучшение для увеличения активности больного или требуется повторная операция на этом же уровне.
Результаты катамнестического исследования с использованием критерия Macnab представлены в табл. 6.
Таблица 6
Результаты опроса больных по критерию MacNab (n=102)
| Отличный | Хороший | Удовлетво-рительный. | Плохой | Всего | |||||
| Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % |
| 32 | 31,4 | 54 | 52,9 | 9 | 8,8 | 7 | 6,9 | 102 | 100,0 |
Свое самочувствие как отличное выразили 32 (31,4%) респондента, хорошее – 54 (52,9%), удовлетворительное – 9 (8,8%), и плохое – 7(6,9%).
Повторные операции.
Повторные хирургические вмешательства проведены в 46 наблюдениях. Анализ отдаленных результатов операций позволил определить наиболее значимые причины неудач. Основной причиной неблагоприятных исходов являлся рецидив грыжи ранее оперированного диска, что составило 42 (7,3%) наблюдений. Четверо больных были оперированы по поводу грыжи диска, расположенного ниже или выше ранее оперированного уровня. Одна больная перенесла три повторные операции в течение 5 лет после первого хирургического вмешательства.
При изучении частоты повторных хирургических вмешательств на ранее оперированных дисках оказалось, что чаще всего рецидив болевого синдрома развивался в течение первого года после первого хирургического вмешательства (11 наблюдений). После 5 лет с момента первой операции частота рецидивов болевого синдрома, обусловленная повторными выпадениями грыжи диска, существенно снизилась (табл. 7).
Таблица 7
Характер повторных операций и сроки
появления рецидивов болевого синдрома
| В теч. 1 года | Через 1 год | Через 2 года | Через 3 года | Через 4 года | Через 5 лет | Более 5 лет | Другой диск | Несколько операций |
| 11 | 5 | 7 | 5 | 6 | 2 | 5 | 4 | 1 |
Для уточнения удельного веса каждого метода операции, направленного на предупреждение рецидивов грыжи межпозвонкового диска был проведен сравнительный анализ отдаленных результатов, включающих повторные операции на поясничных дисках (рис.7).
Рис. 7. Удельный вес рецидивов грыжи
в зависимости от метода обработки диска.
Удельный вес повторно оперированных больных среди группы пациентов, которым ранее был выполнен кюретаж диска, оказался наименьшим и составил 4,2% из всей группы больных, оперированных с применением данного метода обработки диска. В то же время доля повторных операций среди больных, которым во время первой операции каких-либо манипуляций в полости диска не производили, составила 13,0%, а после обработки монополярным электродом – 8,0% (p<0,01).
Таким образом, несмотря на то, что кюретаж диска является наиболее травматичным методом профилактики рецидива грыжи поясничного межпозвонкового диска, изучение отдаленных исходов открытых операций показывает, что количество повторных операций после применения этого метода заметно ниже, чем количество повторных операций при других методах обработки диска.
ВЫВОДЫ
- Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения компрессионной радикулопатии показывает, что отдаленные исходы операций компрессионных форм поясничного остеохондроза несколько хуже ближайших. Об этом свидетельствуют средние показатели по количественной оценке болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, которые в отдаленном послеоперационном периоде оказались хуже, чем в раннем, и, составили 1,6 ±0,0 против 2,7±0,2 (p<0,01).
- Частота рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде зависит до способа обработки полости диска после дискэктомии. Установлено, что рецидив болевого синдрома после операции чаще всего встречается после кюретажа диска (24,5%) и реже всего при удалении остатков диска конхотомом и электротермической обработки полости диска (P<0,01). Следовательно, кюретаж диска спинальными кюретками является наиболее травматичным для нервного корешка.
- Предложенная методика термообработки полости диска моноплярным электродом является более щадящим методом профилактики повторных выпадений грыж межпозвонкового диска, чем кюретаж диска, и по эффективности сопоставима с методом удаления остатков пульпозного ядра кусачками типа «конхотом». Между тем, рецидив грыжи поясничного межпозвонкового диска чаще всего бывает в тех случаях, когда после дискэктомии каких-либо дополнительных манипуляций в полости диска не производится.
- Доля больных, проживающих в районах городского типа, составила 79,6%, а сельских только 20,4%, тогда как жители городской местности по данным переписи населения 2002г. составляли 64,3%, а сельские жители – 35,7%. Более низкие показатели обращения сельских больных за квалифицированной помощью объясняется территориально-географическими особенностями республики (отсутствие дорог между Якутском и большинством районов республики). В отдельных районах связь с районным центром и населенными пунктами осуществляется только по зимним дорогам, поэтому основным пассажирским транспортом в Якутии является авиационный.
5. Региональной особенностью отдаленного периода хирургического лечения больных с компрессионными формами остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника является отдаленность многих районов от столицы республики, дороговизна цен на авиабилеты. Связанные с этой проблемой ограничения возможности в получении квалифицированной консультативной помощи и реабилитационного лечения остаются актуальной проблемой для населения Республики Саха (Якутия).
практические рекомендации
Среди основных факторов возобновления болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде является фактор травмирования нервного корешка, происходящий при кюретаже полости диска спинальными кюретками. Для профилактики рецидивов грыжи межпозвонкового диска следует проводить удаление остатков пульпозного ядра кусачками типа «конхотом», дополняя это термообработкой монополярным электродом.
Сохранение жировой клетчатки в области межпозвонкового сустава и под паравертебральными мышцами может уменьшить степень развития послеоперационного фиброза в эпидуральном пространстве. Операция на дисках должна завершаться оставлением дренажа Penrose на 1 сутки.
Необходимо создание реабилитационного центра в Якутске для больных с неврологическими расстройствами и нарушениями опорно-двигательной функции конечностей, где бы могли проходить восстановительное лечение и пациенты с компрессионными формами остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника после хирургических операций.
Учитывая неразвитость дорожно-транспортных сообщений на обширной территории Якутии, считаем необходимым создание межрайонных реабилитационных отделений на базе крупных центральных районных больниц для больных со стойкими опорно-двигательными и неврологическими нарушениями. Работа подобных реабилитационных учреждений позволит существенно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных с компрессионными формами остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с учетом появления возможностей более раннего диагностирования и хирургического лечения.
Список работ, опубликованных
по теме диссертации
- Черемкин С.Н. Причины рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде после удаления грыжи поясничного межпозвонкового диска / С.Н. Черемкин//Якутский медицинский журнал. – Якутск, 2008г. – С.34-36.
- Черемкин С.Н. Болевой корешковый синдром в раннем послеоперационном периоде у больных с пояснично-крестцовым радикулитом/С.Н. Черемкин, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков, И.И. Контогоров // Нейрохирургия. – 2007. – №2. - С.11-14.
- Черемкин С.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом/С.Н. Черемкин, В.В. Сухарев// Материалы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». СПб, 2007.—С.135.
- Черемкин С.Н. Электромиографическая оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом/С.Н. Черемкин, Я.С. Новгородова// Материалы VI всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». СПб, 2007.—С.136.
- Черемкин С.Н. Рецидив болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде/С.Н. Черемкин// Материалы IV съезда нейрохирургов России.—Москва., 2006.—С.123.
- Черемкин С.Н. Эндоскопическое удаление грыжи поясничного межпозвонкового диска/С.Н. Черемкин, Д.Н. Шадринов, В.В. Сухарев// Материалы IV съезда нейрохирургов России.— Москва, 2006.—С.123-124.
- Черемкин С.Н. Анализ неудач при перкутанной лазерной декомпрессии поясничного диска/С.Н. Черемкин, М.П. Гоголев, И.И. Контогоров//Материа-лы Х Российско-Японского международного симпозиума. - Якутск, 2003. –С.650.
- Черемкин С.Н. Показания к эндоскопическому удалению грыжи поясничного межпозвонкового диска/С.Н. Черемкин, Д.Н. Шадринов, И.И. Контогоров, В.В. Сухарев//Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития». – Якутск, 2006. – С.208-208-209.
- Черемкин С.Н. Лечение рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде после удаления грыжи поясничного межпозвонкового диска/С.Н. Черемкин//Материалы VII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». СПб, 2008. – С.166.
- Черемкин С.Н. Преимущества и недостатки эндоскопической микродискэктомии по методу Destandau у больных с грыжей поясничного межпозвонкового диска/С.Н. Черемкин, И.И. Контогоров, В.В. Сухарев, В.А. Сороковиков//Материалы VII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения».- СПб, 2008. – С.166-167.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПМГ – позитивная миелография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ПКР – пояснично-крестцовая радикулопатия
ГПМПД – грыжа поясничного межпозвонкового диска
