Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение и профилактика
На правах рукописи
ЧЕРЕМИСКИН Владимир Павлович
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Челябинск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета.
НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Гребенкин Борис Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ Горовиц Эдуард Семенович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
академик РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович
доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится ''-----'' --------------------- 2012г. в ----- часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г.Челябинск, ул. Воровского, 64. )
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан ''-----''------------------------- 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, Казачкова Элла Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в профилактике и лечении послеродовых инфекционных осложнений, они по-прежнему играют значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности (Горин В.С., Серов В.Н., 2001; Маевская Н.Ф., Абрамченко В.В., 2006). По данным различных авторов заболеваемость гнойно-септическими (ГСЗ) заболеваниями послеродового периода варьирует от 1 до 54,38% (Серов В.Н. с соавт., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт., 2004), что свидетельствует об отсутствии как объективной регистрации случаев ГСЗ, так и достоверных данных о частоте этой патологии.
Факторы, определяющие значимость данной проблемы в современном акушерстве - это существенный удельный вес гнойно-септических заболеваний в структуре материнской заболеваемости и смертности (акушерский перитонит, сепсис, септический шок, послеродовой мастит); рост частоты операции кесарева сечения и сопряженных с ней инфекционных осложнений; возможность вспышек заболеваний у матерей и новорожденных; значительные экономические затраты (высокая стоимость лечения и длительное пребывание в стационаре) (Гуртовой Б.Л., 2004).
Одной из причин развития ГСЗ послеродового периода является высокая частота инфицирования беременных, плодных оболочек, околоплодной жидкости и плода. В результате чего хронический очаг инфекции. На этом фоне в последние годы инфекционный процесс у родильниц характеризуется изменением спектра возбудителей с увеличением значимости микроорганизмов, представленных семейством энтеробактерий и их ассоциаций, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм, поздней диагностикой и, соответственно, запоздалого начала лечения (Орджоникидзе Н.В., 2004; Обоскалова Т.А. 2005). Отсутствие эффекта от терапии в значительной мере обусловлено и выраженной устойчивостью микрофлоры к антибактериальным препаратам, снижением иммунного статуса больных (Козаренко Т.О., 2003, Сидоренко С.В., 2004).
Среди ГСЗ особое место занимает послеродовой эндометрит (ПЭ), заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и растет (Стрижова Н.В., 2005; Горин В.С., Серов В.Н., 2001; Орджоникидзе Н.В., 2005). Частота ПЭ в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов - от 10 до 59,5%. Послеродовой эндометрит является наиболее частым осложнением операции кесарева сечения (Кулаков В.И., 2004), а риск его развития после операции в 5-10 раз выше, чем после естественных родов. Следовательно, назрела насущная необходимость в решении проблемы эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений оперативного родоразрешения.
Приводимые различными исследователями статистические данные частоты ГСЗ послеродового периода свидетельствуют об отсутствии единого подхода к постановке диагноза и определению критериев гнойного осложнения, благодаря которым можно было бы четко дифференцировать стертую и классическую формы ПЭ, сепсис и классический послеродовый эндометрит, синдром системного воспалительного ответа и сепсис. В хирургической практике и педиатрии для диагностики сепсиса, дифференциации тяжести септических осложнений используется тест на прокальцитонин (РСТ) (Васильев Г.А. с соавт. 2001; Гельфанд Б.Р. с соавт. 2003). Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц может быть эффективным и в акушерско-гинекологической практике, что позволило бы дифференцировать ГСЗ послеродового периода по степени тяжести. Следовательно, особый интерес представляет вопрос о диагностических возможностях этого теста при септических осложнениях после перенесенной эклампсии, чаще возникающих на фоне эклампсической комы.
Наряду с этим, увеличение числа родильниц со стертым течением ГСЗ послеродового периода, вследствие чего имеющих высокий риск генерализации инфекции, трудности определения степени тяжести гнойного процесса, определяют потребность в достоверных диагностических критериях.
Насущной проблемой остается и оптимизация подбора антибиотиков для периоперационной профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. Для разработки оптимальной методики необходимым является проведение контроля за спектром микроорганизмов и состоянием антибиотикорезистентности в конкретном акушерском стационаре (Бичуль О.К, 2002).
Актуальность проблемы ГСЗ послеродового периода также обусловлена их значимостью в структуре материнской смертности (Орджоникидзе Н.В., 2004). Развитие генерализованных форм, как правило, обусловлено поздним выявлением локальных очагов воспалительного процесса (послеродовой эндометрит, мастит, раневая инфекция) или неадекватным их лечением.
Особую проблему в практической работе акушеров-гинекологов и реаниматологов составляют трудности в определении тяжести ГСЗ послеродового периода, особенно при отсутствии классической картины болезни, а также в случаях инфекционных осложнений после перенесенной эклампсии, осложненной комой и респираторным дистресс-синдромом. В работе с ургентной акушерской патологией в Пермском крае врачи санавиации и ОРИТ столкнулись с ситуациями, когда стандратные методы не позволяют дифференцировать классическую форму эндометрита и синдрома системного воспалительного ответа, а также системный воспалительный ответ и сепсис.
Цель исследования: - выявить клинико-лабораторные особенности течения сепсиса и тяжелого гестоза как синдрома системного воспалительного ответа инфекционного и неинфекционного генеза, совершенствовать диагностику, тактику лечения и профилактику гнойно-септических заболеваний послеродового периода.
Задачи исследования
- Изучить клинико-лабораторные особенности сепсиса после перенесенной эклампсии, как проявление синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза.
- Выявить диагностическую и прогностическую значимость определения осциллометрических и роеграфических показателей центрального и периферического кровообращения, инпедансных изменений микроциркуляции в жизненно-важных органах при инфекционных осложнениях перенесенного тяжелого гестоза.
- Проследить зависимость клинической картины послеродового эндометрита и сепсиса от вида возбудителя и его биологических свойств и роль нарушений биоценоза влагалища в возникновении послеродовых инфекционных осложнений.
- Установить зависимость между клиническими симптомами послеродового эндометрита и результатами ультразвукового сканирования, гистероскопии.
- Провести динамический эховолюметрический скрининг инволюции матки и определить ведущие факторы риска субинволюции матки.
- Дать сравнительную оценку эффективности традиционной антибитикопрофилактики осложнений операции кесарева сечения с методикой основанной на подборе антибиотика с помощью компьютерной программы WHONET.
- Определить ведущие факторы риска гнойно-септических заболеваний послеродового периода, а также их взаимоотягощающее влияние. Оценить диагностическую значимость теста на прокальцитонин в комплексном обследовании родильниц с гнойно–септическими заболеваниями послеродового периода, установить корреляционную зависимость между их тяжестью и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови.
- Оценить динамику показателей деятельности стационаров по лечению и профилактике ГСЗ послеродового периода полученных применением методик, внедренных при выполнении диссертационной работы.
Научная новизна исследования
Впервые в акушерской практике обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у женщин с гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода. На основе использования этого теста разработан алгоритм диагностики и лечения больных с послеродовыми инфекционными осложнениями. Показана высокая чувствительность и специфичность теста на прокальцитонин при тяжелых формах послеродового эндометрита и акушерского сепсиса при отсутствии тяжелого гестоза.
Впервые описаны клинико-лабораторные особенности послеродового сепсиса у родильниц, после перенесенной эклампсии характеризующиеся особенностями показателей периферического кровообращения, лейкоцитарного индекса интоксикации и развития инфекции на фоне синдрома системного воспалительного ответа. Показано, что у женщин при сепсисе после перенесенной эклампсии тест на прокальцитонин не является достоверным маркером генерализации инфекции.
Впервые предложена динамическая оценка данных эхоутероволюметрии для диагностики субинволюции матки, ее результаты могут служить основанием для проведения мероприятий по профилактике послеродового эндометрита.
Впервые исследованы показатели центрального и периферического кровообращения у родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии методами реополикардиографии, объемной компрессионной осциллографии и инпедансной гепатографии, что позволило улучшить диагностику тяжелых инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
Впервые методом импедансной гепатографии исследованы изменения микроциркуляции при тяжелых формах гестоза, что позволило выявить ранние признаки дисфункции жизненно важных органов. Установлено, что нарушения микроциркуляции в печени появляются гораздо раньше изменений биохимических показателей, что дает возможность своевременно определить показания к родоразрешению при гестозе, а при развитии инфекционного осложнения на фоне перенесенной эклампсии выявить патологические изменения в системе микроциркуляции печени как подтверждение печеночной недостаточности.
Практическая значимость работы
Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний, основанный на применении теста на прокальцитонин. Предложенная методика может служить одним из достоверных критериев оценки тяжести состояния пациенток при решении вопроса о выборе метода лечения (консервативный или хирургический).
Выявлены особенности течения послеродовой инфекции у женщин после перенесенной эклампсии, диагностики сепсиса у данной группы пациенток.
Показано, что компьютерная программа WHONET значительно повышает эффективность антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений операции кесарева сечения. Ее применение существенно снижает число осложнений оперативного родоразрешения. Использование методов компьютерной обработки данных позволяет не только проводить исследования в автоматическом режиме, но и систематизировать, статистически обрабатывать и архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает проведение микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Рекомендованное утероэховолюметрическое исследование, экономичное и доступное в методическом отношении, позволяет своевременно выявить субинволюцию матки, назначить соответствующее лечение, тем самым значительно уменьшить количество госпитализаций родильниц с инфекционными осложнениями после ранней выписки из акушерского стационара.
Предложенный в работе алгоритм применения теста на прокальцитонин позволяет выработать правильный комплексный подход к диагностике и лечению послеродовых гнойно-септических заболеваний, что приводит к уменьшению показателей заболеваемости и материнской смертности.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Перми и Пермского края (Перинатальный центр, гинекологическое отделение Пермской краевой клинической больницы, акушерское и гинекологическое отделения МУЗ ГКБ №7, МУЗ «Верещагинская районная больница»). Основные положения диссертации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития. Издано клиническое руководство «Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний».
Положения, выносимые на защиту
1.У родильниц после перенесенной эклампсии и ее осложнений (кома, респираторный дистресс-синдром, кровотечение), создаются условия для развития сепсиса с выраженными нарушениями показателей периферического кровообращения, прогрессированием признаков эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
2.Динамическая оценка объема матки обеспечивает своевременную диагностику субинволюции в послеродовом периоде и позволяет определить факторы риска ее развития.
3.Тяжесть проявлений послеродового эндометрита и синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза в значительной степени определяются видом возбудителя и его биологическими свойствами.
4.Изучение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц в комплексе с другими методами лабораторной диагностики позволяет определить степень тяжести гнойно-септических заболеваний.
5.Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики на основе обработки результатов микробиологического мониторинга с помощью компьютерной программы WHONET, позволяет значительно снизить количество гнойно-септических осложнений кесарева сечения.
6.Клиническая картина послеродового эндометрита в настоящее время отличается рядом особенностей, в их числе: преобладание безболевых форм, позднее начало и высокий риск генерализации инфекции при стертом течении болезни на фоне субинволюции матки, что коррелирует с данными гистероскопии и ультразвуковой диагностики.
Апробация работы
Основные положения работы доложены, обсуждены и опубликованы: на Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006), Научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2006, 2008, 2009, 2010, 2011), Научно-практической международной конференции в Палермо «Здоровье и образование » (Италия, 2007), на Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), в виде постерного доклада на Всемирном конгрессе гастро-энтерологов (Лондоне 2009), на краевой научно-практической конференции «Неотложная помошь в акушерстве» (Пермь 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение, обзор данных литературы, материалы и методы обследования, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 26 рисунками.
Библиографический указатель представлен 667 источниками, их них отечественных 459 и зарубежных 208.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в период 2001-2009г на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития, на базе перинатального центра Пермской краевой клинической больницы, акушерского отделения и микробиологической лаборатории городской клинической больницы №7.
Под наблюдением находились – 1154 женщины. Из них 491, составили 3 основные группы. В первую группу вошли 252 женщины (190 женщин с ПЭ (классическая форма – 92, стертая форма – 98), с послеродовым сепсисом – 25, с сепсисом после перенесенной эклампсии - 23, с ССВО – 14), у которых гнойно-септические заболевания возникли в послеродовом периоде (выделены подгруппа А (n=25) с послеродовым сепсисом, подгруппа Б (n=92) с классическим послеродовым эндометритом (РСТ-Q-тест)(73 женщины со стертой формой послеродового эндометрита), подгруппа В (n=23) родильницы с септическими осложнениями после перенесенной эклампсии, подгруппа Г (n=25) - женщины с эндометритом в позднем послеродовом периоде, подгруппа Д (n=10) женщины с сепсисом на фоне эклампсической комы, подгруппа Е (n=10) женщины с эндометритом после кесарева сечения по поводу преэклампсии и эклампсии). Вторую группу составили 33 родильницы без инфекционных осложнений с преэкламсией (подгруппа – 1(n=22)) и эклампсией (подгруппа – 2 (n=11)). В контрольную группу вошли 186 пациенток с нормальным течением послеродового периода. Согласно приказа № 345, к гнойно-септическим заболеваниям послеродового периода относили: локальные формы - послеродовый эндометрит, тромбофлебит периферических вен, метротромбофлебит, расхождение швов на промежности; генерализованные – сепсис, септический шок.
Проведен микробиологический мониторинг в акушерском стационаре МУЗ ГКБ №7 (n=126).
Результаты исследования эховолюметрии матки в послеродовом периоде выполнены у 102 родильниц (скрининг). Клинико-лабораторное обследование женщин с преэклампсией и эклампсией без осложнений в послеродовом периоде было 33 человек (вторая группа) представлено в главе 7, у 435 женщин проведено исследование эффективности антибиотикопрофилактики осложнений кесарева сечения.
Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту, количеству родов, акушерскому анамнезу. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование всех родильниц, которое включило использование следующих методов исследования: общеклинические - общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и времени свертывания крови (1243 исследования), общий анализ мочи (1273), биохимический анализ крови (1265), коагулограмма (1290), измерение АД (12865); иммуноферментные - определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови (195); методы функциональной диагностики: ультразвуковое исследование и эховолюметрия матки (694), микроретиноскопия (355), объемная компрессионная осциллография (84), полиреокардиография (84), импедансометрическая гепатография (33); микробиологические методы: бактериологическое исследование лохий (312); бактериологическое исследование аспирата из полости матки (85), бактериологическое исследование крови (26), определение гемолизинов у выделенных микроорганизмов (68), антибиотикограмма (435), определение чувствительности микрофлоры к видовым фагам (86). микроскопия влагалищных мазков (745), гистероскопия (112).
Ультразвуковое сканирование и динамическую эховолюметрию матки у женщин в послеродовом периоде проводили на ультразвуковых сканерах Aloka - EUB1400, Mysono, Hitachi – EUB 512, использовали трансабдоминальное сканирование датчиком с частотой звука 3,5 МГц и трансвагинальное сканирование датчиком 5МГц. При трансабдоминальном сканировании измеряли длину, переднезадний размер и ширину тела матки. С целью определения объема послеродовой матки и темпа ее инволюции у здоровых родильниц и у женщин группы риска развития гнойно-септических заболеваний, были обследованы в динамике 102 женщины на 1-е и 3-4-е сутки пуэрперия. Ультразвуковую эховолюметрию проводили трансабдоминальным сканированием на 1-й и 4-й дни у женщин после родов. При скрининговом обследовании пациенток, помимо волюметрических исследований, определяли изменения в структуре матки (узлы, неоднородность структуры, гипоэхогенность, содержимое полости (лохии, остатки оболочек, decidua, плацентарная ткань). Гистероскопию проводили с помощью аппарата Olympus.
Для определения особенностей течения сепсиса после перенесенной эклампсии исследовали динамику показателей центрального и периферического кровообращения. С этой целью использовали: - изометрическую стресс-реополикардиографию (Полиреокардиограф-01) и осциллографическое исследование (аппарат КАП-ЦГ «Глобус») для определения реологических характеристик центрального и периферического кровообращения. Определяли показатели центрального кровообращения: ЧСС (уд./мин); сердечный выброс (л/мин); ударный объем сердца или сердечный объем (УОС (СО) мл); сердечный индекс (СИ, л/мин м2); объемную скорость выброса (мл/с); мощность сокращения левого желудочка (вт), а также показатели периферического кровообращения: скорость кровотока линейная (см/с); скорость пульсовой волны (см/с); податливость сосудистой системы (мл/мм.рт.ст); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин с см-5); удельное периферическое сосудистое сопротивление, их определяли традиционным методом. Для выявления нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах использовали импедансную гепатографию (Полиреокардиограф-01). Проведено изучение печеночного кровотока (импедансометрическая гепатография) у 33 женщин родоразрешенных по поводу преэклампсии и эклампсии, где определяли: ИО – индекс объема жидкости печеночных синусоид (л/м2); ПИ – печеночный индекс (л/мин/ м2); ИАПС – индекс артериализации печеночных синусоид (ед.) как отношение ПИ к ИО.
Наряду с традиционными методами лабораторной диагностики проводили оценку содержания прокальцитонина в сыворотке крови обследуемых женщин полуколичественным методом (приоритетная справка на получение патента № 2007124955/15 от 02.07.2007). РСТ-Q - тест проводили при следующих симптома у пациенток: - температура >37,5, озноб, патологический характер лохий, болезненная матка, субинволюция матки, понижение АД, лейкоцитоз, лейкопения, олигурия у пациенток первой и второй группы, а также у здоровых родильниц контрольной группы.
С целью выделения микроорганизмов - возбудителей ГСЗ послеродового периода и микробного пейзажа у родильниц без инфекционных осложнений, проведено бактериологическое исследование лохий: у родильниц первой группы при появлении клиники заболевания, а в контрольной группе - на 3-й-4-й дни после родов, посевы крови у больных при подозрении на сепсис во время лихорадки, а также посевы мочи при воспалительной патологии почек, аспираты содержимого полости матки (послеродовой эндометрит, сепсис) перед назначением эмпирической антибиотикотерапии, раневое отделяемое при гнойной инфекции операционной раны. Бактериологические исследования проводили в соответствии с приказом №525 от 12.05.1998.
Наряду с идентификацией возбудителей определяли уровень обсемененности (микробное число) - изучали чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам диско-диффузным методом; определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к бактериофагам, выявляли гемолитические свойства выделенных микроорганизмов как одного из факторов вирулентности. С целью выбора антибиотика для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения проведен микробиологический мониторинг акушерского стационара, результаты которого были введены в базу данных компьютерной программы WHONET для сравнения оценки этого метода с другими ранее предложенными методиками.
Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики c применением компьютерных программ «Statistica 6.0», и «Microsoft Excel». Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m), медиану. Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t).
Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, то есть когда вероятность различия была более 95%. Проводили линейную корреляцию, вычисляя коэффициент корреляции Pearson (r) и его достоверность P, а также коэффициент корреляции Спирмена (R). Для качественных и ранговых параметров вычисляли критерий независимости выборок 2, критерий максимального правдоподобия M-L, критерий Fisher. Зависимость между признаками присутствовала при р<0,05. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм. Вычислялась чувствительность (Se) и специфичность (Sp) теста. При этом чувствительность определялась как доля больных, у которых выявляется данный симптом (положительный результат) или как частота симптома у больных и вычислялась по формуле: Se = А/ (А+С) 100; где Se – чувствительность (%), А – число больных, у которых данный симптом выявляется (истинно положительные), С – число больных, у которых данный симптом не выявляется (ложноотрицательные). Специфичность – это частота отсутствия симптома у практически здоровых людей, определяется по формуле: Sp = D/ (B+D) 100; где Sp – специфичность (%), В – число здоровых, у которых выявляется данный симптом (ложноположительные); D – число здоровых, у которых данный симптом не выявляется (истинноотрицательные).
Результаты работы и обсуждение
Послеродовой эндометрит был наиболее частым осложнением пуэрперия, его регистрировали в 80,9% женщин из 252 человек.
Симптомами послеродового эндометрита (n=204), наблюдавшиеся у женщин первой группы были:
1) гипертермия 38-40С - в 82,4%, в 17,6% температура была субфебрильной; 2) гиперфибриногенемия - в 56%;
3) боли внизу живота и болезненность матки при пальпации выявлена в 44,3%, в 55,7% присутствовал синдром «немой матки»;
4) субинволюция матки – в 65,9%, в 34% клиника ПЭ была на фоне нормальной инволюции матки;
5) изменение характера лохий - в 66,4% (гнойные, яркие кровянистые, водянистые, с запахом или без). Как следует из указанных данных, у женщин с ПЭ преобладали гипертермия, субинволюция матки и наличие патологических лохий, гораздо реже регистрировали болевой синдром и изменения в системе гемостаза. Для диагностики ПЭ большое значение имеет применение трансвагинального УЗС. Корреляция между клиническими симптомами с заключительным диагнозом ПЭ представлена в табл. 1.
Всем женщинам первой и контрольной группы с целью диагностики послеродовых осложнений проводили УЗИ матки.
Таблица 1
Корреляция диагноза ПЭ и основных клинических симптомов (n=204)
| Послеродовой эндометрит | Коэффициент корреляции Спирмена (R), достоверность p< 0,05 |
| Гипертермия | 0,71* |
| Боли внизу живота | 0,39 |
| Болезненность матки | 0,41 |
| Патологические лохии | 0,68* |
| Субинволюция матки | 0,59 |
| Тахикардия | 0,42 |
У родильниц первой группы в 68% случаев были выявлены ультразвуковые признаки ПЭ (задержка лохий, налёты фибрина, расширение полости матки), а у 65,9% наблюдалась субинволюция матки, которая является как фактором риска его развития, так и одним из ранних признаков патологического течения послеродового периода.
Наличие признаков ПЭ, данные УЗИ подтверждали на гистероскопии с корреляцией (r=0,82, p<0,05) между указанными методами диагностики. У женщин с клиникой эндометрита в позднем послеродовом периоде выявлена сильная прямая связь с осложняющими беременность такими факторами как: тяжелые формы гестоза, выраженного иммунодефицит, (R=0,66; p<0,05), угроза прерывания беременности (R=0,66; p<0,05) и острые респираторно-вирусные заболевания (R=0,75; p<0,05).
Как и состояния, осложняющие течение беременности, течение позднего послеродового периода зависит от родового процесса и исхода родов. При оценке полученных данных выявлено, что в подгруппе Г и контрольной из осложнений родов преобладали: клинически узкий таз; разрывы мягких тканей родового канала; аномалии родовой деятельности. При этом в подгруппе Г было достоверно (p<0,05) больше гипотонических кровотечений и случаев отслойки плаценты и достоверно меньше патологии последового периода, аномалий родовой деятельности и родовых травм мягких тканей родового канала. У женщин после кесарева сечения была прямая корреляция (r=0,72; p<0,05) при родоразрешении по поводу клинически узкого таза.
Признаки послеродового эндометрита, наблюдавшиеся у женщин подгруппе Г: лейкоцитоз 8-17109/л; увеличение СОЭ – от 20 до 65 мм/ч; гипертермия 38-40С с ознобом (n=4) при тяжелом течении и субфебрилитет при стертой форме эндометрита (n=21); гиперфибриногенемия; болезненность матки при пальпации (только при тяжелой форме); субинволюция матки по УЗИ; изменение характера лохий (длительные кровянистые, гноевидные, гнойные). При гистероскопии у всех женщин подгруппы Г была обнаружена в полости матки некротизированная decidua, что привело к эвакуации содержимого матки методом вакуумаспирации. Гистологическое исследование подтвердило данные гистероскопии.
Для оценки тяжести гнойно-септических заболеваний послеродового периода в составе комплексной диагностики использовали полуколичественный РСТ Q-тест. Группу наблюдения составили 117 родильниц (из первой группы) с послеродовыми инфекционными осложнениями: 25 женщин с послеродовым сепсисом (подгруппа А), - 92 женщины с послеродовым эндометритом (подгруппа Б), в группу контроля вошли 45 родильниц с неосложненным послеродовым периодом (из общей контрольной группы). Диагноз послеродового эндометрита у родильниц подгруппы Б - определяли по наличию хотя бы двух симптомов из трех (гипертермия более 37,5С, болезненность матки при пальпации и патологический характер лохий).
Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту, количеству родов, но имели существенные различия по сопутствующей экстрагенитальной патологии (достоверно больше в подгруппе Б (р < 0,05)), осложнениям беременности и родов (достоверно больше в подгруппе А (р < 0,05)). Родильницам этих групп проведены соответствующие лабораторные методы исследования (табл. 2), а также определение прокальцитонина в сыворотке крови, лейкоцитарного индекса интоксикации.
Таблица 2.
Результаты лабораторных тестов у обследованных групп женщин
| Лабораторные показатели | Подгруппа А (n=25) Ме | Подгруппа Б (n=92) Ме | Контрольная гр. (n=45) Ме |
| Эритроциты(1012 /л | 2,8[2,5;3,0] | 3,2[2,9;3,6] | 3,4[2,9;4,1] |
| Гемоглобин г/л | 78[73;82]* ** | 85[82;95] | 98 [90;132] |
| Лейкоциты (109 /л) | 15,4[2,1;35,0]** | 13,2[7,5;20,5] | 10,2[7,5;15,5] |
| Тромбоциты(109 /л) | 120[100;145]* ** | 175[120;230] | 163[120;230] |
| Протеинемия г/л | 48[42;52] * ** | 63[55,1;69,9] | 67[55,1;59,9] |
| AST ед | 0,5[0,48;0,61]* ** | 0,35[0,47;0,27] | 0,3[0,47;0,27] |
| ALT ед | 0,7[0,64;0,78]* ** | 0,5[0,47;0,62] | 0,5[0,47;0,62] |
| Альфа-амилаза | 106[90;125]* ** | 34,5[26;40]*** | 24,5[16;40] |
| Креатинин мкм/л | 153[103;180]* ** | 86 [66;101]*** | 66 [46;91] |
| ЛИИ У.Е | 6,3±0,4* | 3,2±0,2*** | 1,4±0,2 |
| РСТ-Q тест нг/мл | > 10* | От 0,5 до 2*** | <0,5 |
Примечание: * - р < 0,05 - достоверная разница между подгруппой А и подгруппой Б; ** - р < 0,05 - между подгруппой А и контрольной группой, ***- р < 0,05 - между подгруппой Б и контрольной группой.
Достоверную разницу (p<0,05) у родильниц подгруппы А по отношению к контрольной наблюдали в количестве тромбоцитов, протеинемии, уровне панкреатической амилазы, креатинина, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонина, что подтверждает диагноз сепсиса и нарушение функции жизненно важных органов. Важно подчеркнуть, что у всех женщин содержание прокальцитонина в сыворотке крови было больше 10 нг/мл. При сравнении показателей у женщин с послеродовым эндометритом и контрольной группы достоверные различия (p<0,05) были только в уровнях лейкоцитарного индекса интоксикации (в 2раза) и прокальцитонина. Отмечена слабая корреляция по количеству лейкоцитов в крови у родильниц подгруппы А и подгруппы Б (r=0,25; p<0,05). У родильниц с сепсисом и послеродовым эндометритом не было достоверной разницы (p>0,05) по количеству лейкоцитов в крови, при этом у родильниц в подгруппе А уровень лейкоцитоза имел диапазон от 2,1 до 35,0 109/л.
Следует отметить, что у женщин подгруппы А, наличие синдрома системного воспалительного ответа подтверждалось наличием лихорадки, тахикардии, как высоким лейкоцитозом, так и лейкопенией, а также уровнем прокальцитонина, который неизменно у всех родильниц был более 10 нг/л, и лейкоцитарного индекса интоксикации (в среднем 6,3±0,4). Особый интерес вызывает уровнень прокальцитонина в сыворотке крови при различных формах послеродовой инфекции представлено в табл. 3.
Таблица 3
Показатели прокальцитонина при различных клинических формах гнойно-септических заболеваний послеродового периода
| Заболевание | Клиническая форма | Уровень РСТ | Коэффициент Спирмена |
| Эндометрит (n=165) | ПЭ стертая форма (n=73) | < 0,5 нг/мл | 0,56 |
| Классический ПЭ (n=92) | > 0,5 < 2,0 нг/мл | 0,83 | |
| ССВО (n=14) | > 2,0 < 10,0 нг/мл | 0,75 | |
| Сепсис (n=25) | > 10,0 нг/мл | 0,90 | |
Примечание: уровень прокальцитонина определяли полуколичественным методом
Нами выявлена прямая зависимость (r=0,81; p<0,05) между тяжестью ГСЗ послеродового периода и нарастанием уровня прокальцитонина в сыворотке крови последовательно - от классического эндометрита до сепсиса (рис. 1).
Рис. 1. Соотношение уровня прокальцитонина (РСТ) со степенью тяжести послеродового эндометрита и сепсиса.
Необходимо отметить, что тест на прокальцитонин позволяет дифференцировать ПЭ и от сепсиса, что особенно важно в определении лечебной тактики. Нами выявлена сильная корреляция (r=0,86; p<0,05) показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и тяжести инфекционного процесса (рис. 2).
Рис. 2. Соотношение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и различных форм гнойно-септических заболеваний послеродового периода.
При типичной картине ПЭ и послеродового сепсиса постановка диагноза у практического врача не вызывает никаких затруднений. Диагностические трудности возникают при наличии пограничных состояний: при ПЭ – когда клинические признаки не соответствуют тяжести процесса, а синдром системного воспалительного ответа необходимо дифференцировать от сепсиса, чтобы определить метод лечения (хирургический радикальный или консервативно-хирургический). С учетом этих обстоятельств, а также результатов наблюдений для оценки тяжести ГСЗ послеродового периода нами предложен алгоритм с применением РСТ-Q-теста. Его целесообразно использовать в группе родильниц, имеющих два и более симптома послеродовой инфекции: температура тела выше 37,5С; патологический характер лохий, болезненность матки при пальпации, субинволюция матки, лейкоцитоз, лейкопения (рис.3).
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА И СЕПСИСА С ПОМОЩЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА (PCT)
Рис. 3. Алгоритм диагностики послеродового эндометрита и сепсиса с применением РСТ-Q-теста.
Этот алгоритм позволяет выбрать адекватную лечебную и хирургическую тактику при гнойно-септических заболеваниях послеродового периода. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным тестом в случаях стертой клинической картины для дифференциального диагноза осложнений послеродового периода.
Для определения специфичности теста на прокальцитонин при различном генезе синдрома системного воспалительного ответа мы исследовали уровни указанного прогормона у родильниц с тяжелыми формами гестоза. При определении уровня РСТ в крови в комплексе с биохимическими маркерами отчетливо определена разница в тяжести гестоза, который находится: при преэклампсии в интервале от 0,5 до 2,0 нг/мл; при эклампсии более 2,0 нг/мл (p<0,05) и полиорганной недостаточностью (шкала SOFA до 12±4 баллов). В группе родильниц без гестоза (из контрольной группы) у всех женщин (n=46) уровень РСТ в сыворотке крови составил <0,5 нг/мл, что указывает на присутствие у женщин с преэклампсией и эклампсией генерализованной воспалительной сосудистой реакции (третьей стадии синдрома системного воспалительного ответа) и подтверждает значение РСТ-теста в определении тяжести гестоза как наиболее достоверного и доступного метода диагностики (приэтом его выполнение возможно у постели больного) (табл. 4).
Таблица 4.
Изменения биохимических тестов у родильниц на 1-е сутки родоразрешения по поводу преэклампсии и эклампсии в комплексе с РСТ - тестом
| Неинфекционный ССВО, n=33 | ||
| Биохимические тесты | Преэклампсия, n=22 | Эклампсия, n=11 |
| ALT, у.е | 32,93±4,96 | 31,20±4,34 |
| AST, у.е | 27,06±4,62 | 24,63±5,37 |
| Белок общий, г/л | 54,50±2,00 | 48,99±3,41* |
| Креатинин, мкм/л | 71,78±4,11 | 93,72±5,90* |
| Мочевина, мм/л | 5,09±0,43 | 4,84±0,55 |
| Глюкоза, г/л | 6,44±2,13 | 4,50±0,28 |
| Шкала SOFA | 0 баллов | от 1 до 15 баллов |
| РСТ, нг/мл | > 0,5 < 2,0 | > 2* |
Примечание: * - p<0,05 - достоверная разница между лабораторными показателями у женщин с преэклампсией и эклампсией.
Далее нами было проведено формирование комплекса критериев, указывающих на присоединение инфекции на фоне имеющегося синдрома системного воспалительного ответа у женщин после перенесенной эклампсии, с формированием клиники сепсиса (табл. 5).
Таблица 5.
Сравнительная характеристика синдрома системного воспалительного ответа неинфекционного и инфекционного генеза
| Критерии | Неинфекционный ССВО (преэклампсия n=22, эклампсия n=11) n=33 | Инфекционный ССВО (ССВО n=14, сепсис после перенесеннной эклампсии) n=23 |
| Температура тела в С | Норма или до 37,5±0,4С в первые сутки после родов | Температура тела больше 38С с ознобом |
| Частота пульса | Более 90 ударов в мин. | Более 90 ударов в мин. |
| Частота дыхания | 12-16 дых. движений в мин, более 18 дых. движений в мин. при РДСВ и отеке легких | Более 20 дых. движений в мин, при РДСВ и отеке легких – продленная ИВЛ с кислородной поддержкой |
| Сознание | При преэклампсии – оглушенность, сопор; при эклампсии – сопор, кома | Кома, сопор, продленная ИВЛ с нейровегетативной. блокадой |
| Эндогенная интоксикация | ЛИИ от 7,1 до 12,0 у.е. | ЛИИ от 12,1 у.е и более |
| ЖВО | Преэклампсия – нарушение микроциркуляции ЖВО; эклампсия – ПОН | ССВО – дисфункция ЖВО; сепсис – ПОН |
| Уровень РСТ в крови | Преэклампсия - от 0,5 до 2,0 нг/мл; эклампсия - более 2,0 нг/мл | более 2,0 нг/мл – ССВО более 10,0 нг/мл – сепсис |
| Уровень лейкоцитов в крови 109 /л | Преэклампсия-11,6±1,14; эклампсия - 21,37±9,4 | ССВО – 23,16±7,6 сепсис- 28,4±8,8 |
| Уровень лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, % | Преэклампсия 20,29±0,87 эклампсия 12,91±0,73 | 12,06±1,01 – ССВО; 11,0±0,79 - сепсис |
| Шкала SOFA | Преэклапсия – 0 баллов Эклапсия 12±4 | ССВО – 0 баллов Сепсис - 21±4 |
Таким образом, у женщин, родоразрешенных по поводу тяжелой преэклампсии и эклампсии, особенно осложненных комой, кровотечением, респираторным дистресс-синдромом, создаются условия для присоединения инфекции на фоне имеющейся полиорганной недостаточности.
Необходимо отметить, что у родильниц при инфекционных осложнениях после перенесенной эклампсии не было корреляции между уровнем прокальцитонина в сыворотке крови и признаками сепсиса, так как при проведении теста на прокальцитонин у группы женщин с ССВО (n=14) и акушерским сепсисом без признаков гестоза (n=25) содержание предшественника кальцитонина составило более 2 нг/мл. Такие же данные в уровне содержания прокальцитонина мы наблюдали у родильниц с эклампсией (n=11).
Таким образом, тест на прокальцитонин высоко информативен при «чистом» акушерском сепсисе и «чистой» эклампсии, но не работает у родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии (n=23), так как нельзя определить генез патологии, вызывающий усиленный синтез прокальцитонина.
При проведении реополикардиографии и объемной компрессионной осциллометрии у женщин с синдромом системного воспалительного ответа инфекционного генеза, развившейся на фоне преэкламсии и эклампсии как проявление тяжелой эндотелиальной дисфункции, нами выявлены значительные гемодинамические нарушения, как сердечной деятельности, так и периферического кровообращения.
Для проведения объемной компрессионной осциллометрии с целью оценки гемодинамики у женщин с признаками синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза на фоне эклампсии были обследованы три группы пациенток: подгруппа А (n=25) (послеродовой сепсис) подгруппа В (n=23) женщин с сепсисом после перенесенной эклампсии и здоровые родильницы (из контрольной группы, n=25). Сначала исследовали изменения центрального кровотока (табл. 6). При оценке данных осциллометрических критериев сердечной деятельности, достоверная разница (р<0,05) между группами наблюдалась в частоте пульса и величине сердечного индекса, но при этом необходимо отметить снижение в подгруппе В по сравнению с контрольной, волюметрических показателей – ударного объема и ударного индекса. Это свидетельствует о том, что сопровождающая эклампсию гиповолемия, сохраняется далее при сепсисе.
Таблица 6. Осциллометрические показатели сердечной деятельности у женщин с послеродовым сепсисом и сепсисом после перенесенной эклампсии
| Показатели гемодинамики | Единицы измерения | Подгруппа В (n=23) | Подгруппа А (n=25) | Контрольная группа (n=25) |
| Пульс | уд./мин | 104±11* | 97±11** | 72±12 |
| Сердечн. выброс | л/мин | 4,1±1,4 | 4,8±1,8 | 5,1±1,8 |
| Сердечн. индекс | л/(мин.кв.м | 1,8±0,6* | 1,6±0,6** | 2,9±0,5 |
| Ударный объем | мл | 54±11 | 52±8 | 69±13 |
| Ударный индекс | Мл/кв.м | 29±5 | 28±5 | 36±6 |
| Объемная скорость выброса | мл/с | 162±19 | 144±19 | 216±24 |
| Мощность сокращений ЛЖ | Вт | 2,5±1,7 | 2,4±1,9 | 3,0±1,8 |
| Расход энергии на 1л сердечного. выброса | Вт с/л | 12,4±2,9 | 13,2±3,6 | 11,1±3,8 |
Примечание: * - p<0,05 - достоверная разница между группой В и контрольной группой. ** - p<0,05 - между группой А и контрольной.
Затем нами было проведено осциллометрическое исследование сосудистых показателей периферического кровообращения, результаты которого приведены в табл. 7.
Таблица 7
Осциллометрические показатели гемодинамики в подгруппах А, В и в контрольной группе
| Показатели гемодинамики | Единицы измерения | Подгруппа В n=23 | Подгруппа А n=25 | Контрольная группа n=25 |
| Скорость кровотока линейная | см/с | 54±12 | 51±12 | 45±17 |
| Скорость пульсовой волны | см/с | 1186±112* ** | 456±73 *** | 615±87 |
| Податливость сосудист. системы | мл/мм.рт.ст | 2,1±0,6* ** | 0,9±0,4 | 1,2±0,5 |
| ОПСС | динсм-5с | 1389±84* ** | 689±67 *** | 1012±73 |
| УПСС | у.ед. | 34±6* ** | 14±3 | 21±4 |
Примечание:* - p<0,05 - достоверная разница между подгруппой В и контрольной группой. ** - p<0,05 - между подгруппой А и подгруппой В,*** - p<0,05 - между подгруппой А и контрольной группой.
При оценке осциллометрических показателей периферического кровообращения достоверная разница между женщинами подгрупп А и В наблюдалась в скорости пульсовой волны и в показателях периферического сопротивления сосудов (ОПСС, УППС, податливость сосудистой системы, скорость пульсовой волны), что указывает на выраженный спазм периферических сосудов, который сохраняется при септических осложнениях эклампсии, особенно на фоне эклампсической комы. У женщин подгруппы А (послеродовой сепсис), напротив, были низкие показатели периферического сопротивления сосудов, что сопровождалось гипотонией и тахикардией. У всех родильниц контрольной группы выявлен эукинетический тип кровообращения. У женщин подгруппы В (n=23) в 21 случаях определяли гипокинетический тип кровообращения и только в 2 случаях - смешанный тип.
Таким образом, сепсис у родильниц после перенесенной эклампсии в сравнении с «классическим» послеродовым сепсисом имеет свои клинико-лабораторные особенности. Прежде всего прокальцитониновый тест теряет свою универсальность, кроме того сохраняются и даже прогрессируют выраженные изменения периферического кровообращения (ОПСС, УППС, податливость сосудистой системы, скорость пульсовой волны), что способствует продолжающейся ишемии жизненно важных органов и усугубляет полиорганнную недостаточность.
Первым симптомом, указывающим на появление инфекционного осложнения у женщин, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза, является гипертермия более 38С с ознобом в сочетании с признаками эндогенной интоксикации (тахикардия, гипотония, лимфоцитопения). Важным критерием, позволяющим подтвердить синдром системного воспалительного ответа реакцию при эклампсии, является уровень прокальцитонина в крови. Как уже указывалось, данный показатель теряет специфичность при появлении признаков инфекции (септических осложнениях эклампсии), так как при эклампсии и системного инфекционного ответа инфекционного генеза содержание прокальцитонина в сыворотке крови > 2 нг/мл.
Нами выявлено, что уровень прокальцитонина значительно снижается в случае хирургического лечения сепсиса при отсутствии признаков тяжелого гестоза. Показанием к радикальному удалению первичного очага во всех случаях наблюдения была клиническая картина тяжелого сепсиса признаками гнойного послеродового эндометрита (гистологическое заключение – гнойный метроэндометрит) и полиорганной недостаточности. При этом в 1-3 дни после родов, 1-2 сутки после операции наблюдали рост уровня прокальцитонина, а затем прогрессивное его снижение. Результаты представлены на рис. 5.
Рис. 5. Изменение уровня прокальцитонина (РСТ) у женщин группы А с сепсисом) и группы сравнения с 1 по 6 сутки послеродового периода.
У женщин подгруппы А (сепсис) к 3-4-м суткам послеродового периода отмечалось как повышение температуры тела более 38С с ознобом, так и признаки эндогенной интоксикации (тахикардия, гипотония, высокий уровень лейкоцитов в крови, лифоцитопения). На этом фоне повышался уровень РСТ в крови более 10 нг/л, а в контрольной группе – от 0,5 до 2,0 нг/мл.
При сравнительном анализе динамики (с 1-х по 6-е сутки) гипертермии и нарастания уровня прокальцитонина у родильниц подгруппы А отмечена прямая зависимость (r=0,78; p<0,05) между данными показателями, то есть нарастанию температурной реакции соответствовало повышение уровня прокальцитонина более 10 нг/мл, что позволяет использовать РСТ как критерий ранней диагностики присоединения послеродовой инфекции, как проявления синдрома системного воспалительного ответа, когда еще возможна консервативная терапия и методики, сохраняющие репродуктивную функцию.
Для снижения заболеваемости гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода и случаев материнской смертности от септических осложнений необходимо выделить среди беременных женщин группу риска по данной патологии. В этой ситуации существенное значение имеет, как выявление факторов риска обуславливающих ОАГА, осложнения в течение беременности, осложнения родового процесса, а также диагностика доклинических форм инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Заболеваниями, на фоне которых в послеродовом периоде диагностировали послеродовой эндометрит и послеродовый сепсис, были анемия (всех степеней тяжести) и хронический пиелонефрит. Субинволюция матки и лохиометра чаще протекали на фоне анемии.
В наших исследованиях ведущими факторами риска при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, при которых послеродовый период протекал с послеродовым эндометритом и сепсисом, были: аборты, осложненные выкидыши, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и урогенитальный хламидиоз. Угрозу прерывания беременности и маловодие можно рассматривать в большей степени как проявления внутриутробной инфекции (имеет прямую корреляцию с манифестацией гнойно-септических заболеваний послеродового периода (r=0,76; р<0,05)), а гестоз - как проявление синдрома системного воспалительного ответа на фоне эндотелиальной дисфункции усугубляющий иммунодефицит. Известно, что оперативные роды являются фактором высокого риска осложнений послеродового периода, так как гнойно-септические осложнения при них встречаются в 6-8 раз чаще, чем в родах per vias naturalеs.
Для появления в послеродовом периоде гнойно-септических заболеваний имеет значение инфицирование во время беременности. Нормоценоз влагалища препятствует восходящей инфекции и, напротив, нарушения состава влагалищной микрофлоры (кандидоз, бактериальный вагиноз) приводят к воспалительным процессам в плодных оболочках (хориоамнионит, плацентит, базалуит и др.), эндометрии, проникновению микроорганизмов в амноитическую жидкость и к плоду. В наших исследованиях у женщин первой группы (преимущественно с ПЭ) у каждой пятой выявляли при беременности кандидозный вульвовагинит, у каждой 3-4-й бактериальный вагиноз (табл. 8)
Таблица 8
Заболевания влагалища у женщин первой группы
| Патология | Абс.число | % |
| Кандидиозный вульвовагинит | 57 | 22,6 |
| Бактериальный вагиноз | 95 | 37,6* |
| Неспецифический вагинит | 16 | 6,3 |
Примечание: * - р<0,05, достоверная разница между нозологиями
В ранее опубликованных исследованиях авторы указывают на бактериальный вагиноз (до 56,9% случаев) как причину, ассоциированную с ГСЗ в послеродовом периоде. По нашим данным у родильниц с инфекционными осложнениями в пуэрперии бактериальный вагиноз выявлен в 37,6%, при этом кандидозный вульвовагинит в 22,6%.
Фактор взаимного отягощения необходимо считать одним из главных критериев риска развития гнойно-септических заболеваний послеродового периода. При анализе результатов наших исследований выявлено, что наиболее неблагоприятными комбинациями факторов риска явились: хронический пиелонефрит в сочетании с анемией (R=0,61; р<0,05), тяжелый гестоз в сочетании с хроническим пиелонефритом, бактериальным вагинозом и анемией (R=0,76; p<0,05), а также клинически узкий таз при полном открытии маточного зева, затянувшемся 2-м периоде родов и длительном безводном периоде (R=0,81; p<0,05) (табл. 9). Исходя из результов исследования, взаимоотягощающее влияние нескольких факторов риска наиболее часто встречалось у родильниц с сочетанием тяжелого гестоза, хронического пиелонефрита, бактериального вагиноза и анемии (9,1%).
Таблица 9
Сочетание факторов риска у женщин первой группы (n=252)
| Сочетание факторов риска | Абс. | % |
| Хронический пиелонефрит и ожирение | 3 | 1,3% |
| Тяжелый гестоз, хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз и анемия | 23 | 9,1%* |
| Тяжелый гестоз, пиелонефрит и анемия | 6 | 2,2% |
Примечание * - преобладающая комбинация факторов риска
Одним из важных аспектов в профилактике гнойно-септических заболеваний послеродового периода является мониторинг субинволюции матки как одного из осложнений послеродового периода, на фоне которого появляется клиника послеродового эндометрита.
На сегодняшний день отсутствуют четкие критерии диагностики субинволюции матки. По мнению ряда исследователей [Баев О.Р., 1994; Маевская Н.Ф., 2006; Поженко Е.В., 2002; Басиладзе Е.Н., 2005], для своевременной постановки диагноза – ультразвуковое сканирование целесообразно проводить на 4-й день послеродового периода.
При выполнении этих рекомендаций мы выявили существенный размах в данных объема матки после родов у женщин первой группы от 292,4 до 778,8 см3. По нашему мнению, факторы, способствующие субинволюции матки, а следовательно, и диагноз могут быть установлены только при динамическом наблюдении, что послужило поводом к проведению скрининга у 101 родильницы в Перинатальном центре Пермской краевой клинической больницы. Влияние основных факторов риска на сократительную деятельность матки представлено на рис. 6 и 7. Приведенные данные свидетельствуют, что у здоровых женщин (уменьшение объема матки на 32,14±1,50%) при естественных родах и имеющих хронический пиелонефрит в анамнезе отмечалась достоверная разница в уменьшении (на 22,0±1,4%) объема матки (p<0,05). Кроме того, отмечено снижение сократительной способности матки при хроническом пиелонефрите у женщин, родивших естественным путем, и наличие у них субинволюции матки, а также более медленное сокращение матки у женщин после естественных родов при наличии крупного плода (на 29,1±1,3%). 
Рис. 6. Уменьшение объема матки на 1-е и 3-и-4-есутки послеродового периода в основной группе А (n=36) с ОАГА, крупным плодом, хроническим пиелонефритом, слабостью родовых сил и в контрольной группе (здоровые родильницы) А (n=18).
При слабости родовой деятельности и отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе уменьшение объема матки составило соответственно 32,5±2,6% и 36,6±3,4%, что не имело достоверной разницы со здоровыми родильницами (32,14±1,5%). У женщин с оперативным родоразрешением ведущим фактором риска, влияющим на инволюцию матки, был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (p<0,05) при котором объем матки с 1-х по 3-и-4-е сутки уменьшился всего на 17,2±1,7%, что является подтверждением субинволюции матки и имеет достоверную разницу (p<0,05) с динамикой изменения объема матки в контрольной группе В (30,5±1,7%).
Рис. 7. Уменьшение объема матки на 1-е и 3-и-4-е сутки послеродового периода у женщин после кесарева сечения с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА), крупным плодом, многоводием, хроническим пиелонефритом и у здоровых женщин после оперативных родов).
У женщин после кесарева сечения в сочетании с крупным плодом, многоводием и с отсутствием риска инфекционных послеродовых осложнений достоверной разницы в уменьшении объема матки не было обнаружено.
Ведущими факторами в развитии субинволюции матки были: у женщин после кесарева сечения: а) крупный плод (уменьшение объема матки на 26,3±1,3%); б) отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (основные факторы риска аборты и выкидыши, хронические эндометрит и аднексит), при которых уменьшение объема матки составило 17,2±1,7%; у женщин после естественных родов: в) хронический пиелонефрит (уменьшение объема матки на 22,0±1,4%) и крупный плод (уменьшение объема матки на 29,1±1,3%).
Таким образом, женщины, имеющие отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и хронический пиелонефрит при естественных родах, а также родоразрешенные операцией кесарева сечения при наличии крупного плода и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (основные факторы риска - аборты и выкидыши, хронические эндометрит), являются группой риска по субинволюции матки в послеродовом периоде, а при отсутствии адекватного лечения этой доклинической формы - послеродового эндометрита.
Для выявления спектра микроорганизмов в выделениях из влагалища у женщин первой и контрольной групп на 3-и-4-е сутки после родов проведено бактериологическое исследование образцов лохий (в первой группе при появлении клиники инфекционного осложнения). Всего было выделено 184 культуры микроорганизмов в первой и 101 в контрольной группах наблюдения. У женщин обеих групп преобладали:- S. cohnii; - S. epidermidis; - Enterococcus spp.; - Lactobacillus; - Candida spp. Подобный спектр микроорганизмов обнаружен и в аспиратах из полости матки (табл. 10) при послеродовом эндометрите с уровнем обсемененности - Enterococcus spp. 105 КОЕ/мл и E.coli 106 КОЕ/мл, следовательно, можно полагать, что именно эти микроорганизмы в значительном числе случаев явились возбудителями послеродового эндометрита. Анализ видового состава изолированных культур свидетельствует о том, что как в аспирате содержимого полости матки, так и в лохиях у женщин с послеродовым эндометритом выделяли практически одни и те же культуры: S. cohnii, S. epidermidis, S. haemoliticus, Enterococcus spp., E.coli., при этом из аспирата полости матки микроорганизмы выделяли достоверно (p<0,05) чаще, чем из лохий. Особенно существенна эта разница была при изоляции энтерококков и E.coli. Полученные данные свидетельствуют о возрастающей роли в этиологии ГСЗ послеродового периода грамположительной микрофлоры (стафилококки, энтерококки). Культуры Enterococcus spp.и E.coli выделенные при тяжелых формах ПЭ и у родильниц с сепсисом, как правило обладали гемолитическими свойствами (одним из факторов вирулентности) и отличались устойчивостью к различным антибиотикам. При этом их титр в аспиратах достигал значительных величин.
Таблица 10.
Спектр микробных культур, выделенных из аспиратов полости матки при послеродовом эндометрите
| Выделенные изоляты (n=37) | Количество выделенных культур абс. % | Уровень обсемененности КОЕ/МЛ | |
| S. cohnii | 4 | 11,1 | 104 |
| S. epidermidis | 6 | 16,6* | 104 |
| S. haemoliticus | 4 | 11,1 | 105 |
| Enterococcus spp. | 10 | 27,7* | 105 |
| E.coli | 13 | 36,1* | 106 |
| Всего | 37 | 100 | |
Примечание: * - p<0,05 - преобладающие микроорганизмы в аспиратах из полости матки при ПЭ.
На фоне преэклампсии и эклампсии, осложненных полиорганной недостаточностью и наличием синдрома системного воспалительного ответа, у условно-патогенных микроорганизмов, заселяющих половые пути после родов, создаются условия для реализации патогенных свойств. В этом отношении особенно значим эндотоксин грамотрицательных бактерий, влияющий на синтез прокальцитонина клетками поврежденных тканей. Установлена сильная корреляция (r=0,97; p<0,05) при тяжелых формах ГСЗ послеродового периода между уровнем прокальцитонина и титром E.coli изолированных из лохий (рис.8).
В настоящее время нет четких критериев подбора антибиотиков для периоперационной профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. В этой связи нами была изучена эффективность интраоперационной антибиоикопрофилактики на основе результатов микробиологического мониторинга и анализа антибиотикорезистентности микроорганизмов с применением компьютерной программы WHONET в сравнении с предложенными ранее методиками [Гуртовой Б.Л., 2004; Никонов А.П., 2006 и др].
Рис. 8. Данные корреляционного анализа между уровнем прокальцитонина и обсемененностью лохий E.coli при сепсисе.
Для подготовки материалов для компьютерного анализа с помощью программы WHONET на базе акушерского стационара проведено бактериологическое исследование лохий у родильниц (n=132) на 3-4-е сутки послеродового периода. Преобладала грамположительная микрофлора - 78,6%; грамотрицательные микроорганизмы составили 18,3%; - грибы рода Candida -1,5%;- облигатная анаэробная микрофлора (бактероиды) – 1,5%; Среди грамположительных микроорганизмов чаще выделяли: S. haemolyticus (44,6%); - Enterococcus spp. (25,2%). Среди грамотрицательных – E. coli (54,1%).
На основании данных мониторинга составлены таблицы антибитикорезистентности изолятов - чувствительных, умеренно чувствительных и резистентных изолятов грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (табл. 11 и 12).
Практически все изолированные грамположительные микроорганизмы были чувствительны к цефуроксиму – 92,5% и резистентны к ампициллину - 90,9%.
Таблица 11
Распределение по доли резистентных (R), умеренно чувствительных (I) и чувствительных штаммов (S). S. haemolyticus (n=103)
| Антибиотик | Breakpoints, мм | Количество изолятов | % R (резистент.) | % I (ум. чувств) | % S (чувствит.) |
| Ампициллин | 21-28 | 92 | 90,9** | 2,59 | 6,49 |
| Цефотаксим | 15-18 | 103 | 16,04 | 3,70 | 80,2 |
| Цефазолин | 15-18 | 103 | 23,45 | 2,46 | 74,07 |
| Цефуроксим | 15-18 | 99 | 6,25 | 1,25 | 92,5* |
| Оксациллин | 11-12 | 96 | 17,5 | 0 | 82,5 |
| Ципрофлоксацин | 16-20 | 92 | 19,48 | 5,19 | 75,32 |
| Гентамицин | 15-16 | 96 | 63,75 | 1,25 | 35,0 |
| Эритромицин | 18-21 | 99 | 66,25 | 2,5 | 31,25 |
| Линкомицин | 20-23 | 74 | 52,94 | 4,41 | 42,64 |
| Амикацин | 15-16 | 74 | 26,47 | 1,47 | 86,76* |
Примечание: * - p<0,05 лучшая чувствительность,** p<0,05 наиболее выраженная резистентность.
Таблица 12
Распределение по доли резистентных (R), умеренно чувствительных (I) и чувствительных штаммов (S). E. coli (n=24)
| Антибиотик | Breakpoints Мм | Количество изолятов | % R (резистент.) | % I (ум. чувств) | % S (чувствит.) |
| Ампициллин | 21-28 | 24 | 86,34** | 4,16 | 9,5 |
| Цефотаксим | 15-18 | 24 | 9,48 | 8.32 | 82,2 |
| Цефазолин | 15-18 | 22 | 22,46 | 4,54 | 74,0 |
| Цефуроксим | 15-18 | 24 | 7,14 | 4,16 | 88,7* |
| Оксациллин | 11-12 | 24 | 12,44 | 4,16 | 83,5 |
| Ципрофлоксацин | 16-20 | 24 | 13,36 | 8,32 | 78,32 |
| Гентамицин | 15-16 | 23 | 60,75 | 4,34 | 34,01 |
| Эритромицин | 18-21 | 23 | 60,25 | 4,34 | 35,41 |
| Линкомицин | 20-23 | 20 | 52,94 | 4,41 | 42,65 |
| Амикацин | 15-16 | 20 | 8,24 | 5,0 | 86,76* |
Примечание. * - p<0,05 лучшая чувствительность,** - p<0,05 наиболее выраженная резистентность.
Что касается грамотрицательных микроорганизмов, то они были (табл.13). резистентны к ампициллину (86,3% изолятов), и гентамицину (60,7%) и чувствительны к цефуроксиму 88,7%. После введения результатов антибиотикограммы в базу данных программы получены гистограммы распределения R, I и S штаммов грамположительных микроорганизмов по каждому антибиотику.
Как следует из полученных гистограмм, основная зона подавления роста грамположительной микрофлоры составила 22 - 31мм при брекпойнте 15-18мм, что говорит об эффективности использования цефуроксима. Напротив, в гистограмме ампициллина, зона подавления роста грамположительной микрофлоры находится между 7мм и 13мм (при брекпойнте 15-18мм), что свидетельствует о наличии устойчивых к данному антибиотику штаммов грамположительных микроорганизмов. На основании данных, полученных с помощью компьютерного анализа - в основной группе проведена периоперационная антибиотикопрофилактика цефуроксимом в дозе 1,5 г внутривенно после пережатия пуповины. В группе сравнения антибиотикопрофилактику проводили гентамицином в дозе 160 мг в сочетании с линкомицином в дозе 600 мг, а также цефатоксимом 1,0г внутривенно, цефазолином в дозе 1,0 г в соответствии с методическими рекомендациями. Неэффективной считали антибиотикопрофилактику, после которой были отмечены гнойно-септические осложнения кесарева сечения и доклинические формы послеродовых осложнений (гипертермия, лохиометра, субинволюция матки, серома шва), что потребовало назначения другой группы препаратов,
У родильниц основной группы (n=215) при проведении антибиотикопрофилактики цефуроксимом 1,5г внутривенно было достоверно (p<0,05) меньше послеоперационных инфекционных осложнений – у 4 женщин (1,9%), при использовании цефотаксима 1,0 г внутривенно - 24 чел. (30%); цефазолином – 2,0 г. внутривенно –15 чел. (18,7%;) линкомицином 600мг с гентамицином 160мг внутривенно –19 чел.( 31,6%).
Таким образом, применение цефуроксима для периоперационной профилактики у 98,1% женщин позволило предупредить развитие инфекционных осложнений операции кесарево сечение. Следовательно, для подбора антибиотика для профилактики ГСЗ послеродового периода с учетом результатов микробиологического мониторинга и определения чувствительности к антибиотикам у выделенных микроорганизмов, может быть рекомендована программа WHONET.
Проблема определения показаний к оперативному лечению при сепсисе и у пациенток с септическими осложнениями после перенесенной эклампсии заключается в длительном респираторном протезировании, проведение которого не позволяет опираться на отдельные симптомы в постановке диагноза: респираторная дисфункция, тахикардия, снижение показателей артериального давления.
Поэтому, круг показаний к хирургическому лечению у родильниц с сепсисом (признаки генерализации инфекции) следующий: высокая температура тела 38°С и более с ознобом; нарастание лейкоцитоза выше 12109/л, появление палочкоядерных форм нейтрофилов более 11%, лимфоцитопения; уровень прокальцитонина более 10 нг/мл; синдром полиорганной недостаточности; лейкоцитарный индекс интоксикации > 6,3 у.е.,; - отсутствие эффекта от антибактериальной терапии карбапенемами.
В случаях септических осложнений эклампсии нельзя использовать в перечне показаний к гистерэктомии уровень содержания прокальцитонина сыворотке крови, так как не ясно сепсис или эклампсия являются причиной его повышения.
Хирургическая санация способствовала: уменьшению эндотоксикоза; улучшению показателей сатурации, улучшению неврологической симптоматики вплоть до выхода из комы и экстубации; нормализации температуры тела, лейкоцитоза, положительной динамике в состоянии печени (снижение АЛТ, АСТ), почек (восстановление диуреза, снижение уровня креатинина и мочевины в крови), поджелудочной железы (исчезновения выпота, нормализации биохимических тестов).
С практической точки зрения, исходя из современного понимания сущности сепсиса, кроме представленных выше симптомов, динамическое наблюдение пациента должно проводиться в трех направлениях:
- контроль эволюции основного очага инфекта и появления новых;
- оценка проявлений SIRS;
- анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем.
ВЫВОДЫ
1. Сепсис у родильниц после перенесенной эклампсии отличается следующими особенностями: чаще возникает на фоне эклампсической комы, респираторного дистресс-синдрома, массивного кровотечения; - представлен симптомами нарастающей эндогенной интоксикации, не коррелирующими с показателем уровня прокальцитонина в сыворотке крови. Тест на прокальцитонин не может быть использован как маркер сепсиса у женщин после перенесенной эклампсии.
2. У родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии выявлена сильная корреляция с высокими показателями общего и удельного сопротивления сосудов, скоростью пульсовой волны и податливостью сосудистой системы указывающих на прогрессирующую эндотелиальную дисфункцию при развитии послеродовой инфекции.
3. Вероятность развития синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза в виде генерализованной воспалительной реакции при послеродовой инфекции в значительной степени определяется видом микроорганизма, уровнем его обсемененности и антибиотикорезистентностью. Особенностями клинической картины послеродового эндометрита являются: преимущественно безболевая форма (r=0,61; p<0,05), длительная задержка (более 10 суток) децидуальной оболочки в полости матки с некрозом и воспалением, низкая специфичность традиционных критериев воспалительного процесса (лейкоцитоз крови, скорость оседания эритроцитов, температура тела), высокая специфичность трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии.
4. Динамическая утероэховолюметрия более эффективна по сравнению с ранее предлагаемыми методиками в плане своевременной диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде на фоне факторов риска гнойно-септических осложнений, таких как хронический пиелонефрит и крупный плод при естественных родах, хронический эндометрит и аборты при оперативном родоразрешении.
5. Использование компьютерного анализа результатов микробиологического мониторинга с применением программы WHONET существенно повышает качество периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений операции кесарево сечение и позволяет снизить их количество до 1,9%.
6. Ведущими факторами риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний при беременности и в родах являются: гестоз (42,0%), в том числе преэкламсия (8,7%) и эклампсия (9,1%), невынашивание беременности (30,9%), из нарушений влагалищного биотопа – бактериальный вагиноз (34,9%) и кандидозный вульвовагинит (22,6%). При этом бактериальный вагиноз вызывает взимоотягощающее действие при сочетании с такими факторами риска, как тяжелый гестоз, ожирение, хронический пиелонефрит и анемия (r=0,92; p<0,05).
7. Установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем прокальцитонина в сыворотке крови и степенью тяжести послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц без признаков тяжелого гестоза (r=0,81; р<0,05) от что позволяет использовать этот тест для дифференциальной диагностики в случаях отсутствия классической клинической картины заболевания.
8. Внедрение результатов диссертационной работы в клиническую практику Пермской краевой больницы позволило снизить с 3,6% до 1,9% частоту инфекционных осложнений операции кесарево сечение, обеспечить своевременное выявление субинволюции матки и самое главное добиться отсутствия материнской смертности от сепсиса и сепсиса после перенесенной эклампсии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При появлении симптомов послеродового эндометрита необходимо проводить бактериологическое исследование аспирата из полости матки, так как это наиболее информативный метод определения возбудителя.
2. Для повышения качества периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений операции кесарево сечение, следует применять в акушерских стационарах компьютерную программу WHONET
3. В составе комплексной лабораторной диагностики для дифференцирования степени тяжести гнойно-септического процесса, наличие гнойного очага, сепсиса, определять уровень прокальцитонина согласно предложенного в диссертации алгоритма диагностики послеродового эндометрита и сепсиса с помощью определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц при следующих симптомах: температура >37,5С; патологический характер лохий, болезненность матки, субинволюция матки, лейкоцитоз, лейкопения. Для диагностики использовать РСТ-Q – тест фирмы BRACHMS,
4. При осложненной эклампсии (кома, кровотечение), учитывая высокий риск септических осложнений проводить антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения в сочетании с имидазолами.
5. В послеродовом периоде проводить динамическую эховолюметрию матки для своевременной диагностики субинволюции, а при наличии факторов риска гнойно-септических заболеваний необходимо назначить утеротоники и электротонизацию матки.
6. У родильниц с осложненной эклампсией и преэклампсией проводить исследование центрального и периферического кровообращения методами компьютерной осциллометрии и импедансной гепатографии для раннего выявления нарушений функции жизненно важных органов и постановки вопроса о родоразрешении.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Гребенкин Б.Е. Синдром системного воспалительного ответа у пациенток с осложненным тяжелым гестозом / Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин//Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: Материалы Всероссийской учебно-методической и научно-практической конференции. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006. – 164с.
- Черемискин В.П. Группа риска инфекционно-воспалительных и септических заболеваний в условиях областного перинатального центра//Материалы юбилейной научной сессии 2006 года. Т 2. Клинические науки. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006. – 384с.
- Горовиц Э.С. Микробиологический мониторинг в акушерском стационаре высокой степени риска/ Э.С Горовиц, Б.Е., Гребенкин, В.П. Черемискин //Пермский медицинский журнал. – 2007. – Т.24, № 1-2. – С.111-112.
- Черемискин В.П. Использование результатов микробиологического мониторинга и анализа антибиотикорезистентности для повышения эффективности интраоперационной антибиотикопрофилактики с применением компьютерной программы WHONET/ В.П. Черемискин., Э.С. Горовиц, Б.Е. Гребенкин., Метлушко и. др. //Естествознание и гуманизм. Сборник научных работ. Томск. 2006. – Т.3, № 4, - С.93-94.
- Устюжанина Н.В. Современные особенности эндометрита в послеродовом периоде/ Н.В. Устюжанина, В.П. Черемискин //Актуальные вопросы инфекционной патологии /Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета – 120-летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника – Казань, КГМУ, 2007. – 94с.
- Гребенкин Б.Е. Прокальцитонин как маркер системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе/ Б.Е. Гребенкин, В. П. Черемискин, Г.К. Садыкова //Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М., 2007. – 696с.
- Гребенкин Б.Е. Рациональная антибиотикопрофилактика при операции кесарево сечение с применением компьютерной программы WHONET/ Б.Е Гребенкин, Э.С. Горовиц, В.П. Черемискин и.др./ Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М., 2007. – 696с.
- Гребенкин Б.Е. Синдром системного воспалительного ответа у пациенток с осложненным тяжелым гестозом/ Б.Е Гребенкин, В.П Черемискин, Г.К Садыкова// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М., 2007. – 696с.
- Гребенкин Б.Е. Группа риска послеродовых гнойно-септических заболеваний в условиях стационара высокой степени риска/ Б.Е. Гребенкин., В.П. Черемискин // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М., 2007. – 696с.
- Черемискин В.П. Особенности течения послеродовых гнойно-септических заболеваний у пациенток с тяжелым гестозом/ В.П. Черемискин, Б.Е. Гребенкин., Г.К. Садыкова // Естествознание и гуманизм. Сборник научных работ. Томск. 2006. – Т.4, № 3, - С.50.
- Черемискин В.П., Биологические свойства возбудителей при послеродовом эндометрите /В.П Черемискин., Э.С Горовиц., О.А Тимашева., Б.Е Гребенкин. // Естествознание и гуманизм. Сборник научных работ. Томск. 2006. – Т.4, № 3, - С.92.
12.Горовиц Э.С. Микробный пейзаж и некоторые биологические свойства микроорганизмов, выделенных из полости матки при послеродовых эндометритах/ Горовиц Э.С., В.П. Черемискин, О.А.Тимашева, Б.Е Гребенкин//Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование». Сицилия (Палермо). 2007. – С.41-45.
13. Черемискин В.П. Комплексная диагностика послеродовых гнойно-септических заболеваний/ В.П. Черемискин //Пермский медицинский журнал. – 2009. – Т.26, №2 – С.52-55.
14. Приоритетная справка № 2007137618 от 10.10.2007. «Способ определения степени тяжести послеродовых гнойно-септических заболеваний».
15.Гребенкин Б.Е. Современные подходы к лечебной тактике у пациенток с осложненным тяжелым гестозом/ Б.Е Гребенкин, В.П Черемискин, Г.К. Садыкова //Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России М., 2008. – 618с.
16. Гребенкин Б.Е. Современные подходы к диагностике тяжелой преэклампсии/ Б.Е Гребенкин., В.П Черемискин., Г.К. Садыкова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России М., 2008. – 618с.
17.Трубин Е.В. Исследование печеночного кровотока у беременных с гестозом методом импедансометрии/ Е.В Трубин., Б.Е Гребенкин., В.П Черемискин и др.//Пермский медицинский журнал.– 2008. –Т.25,№1.–С.189-193.
18. Гребенкин Б.Е. Системный воспалительный ответ у пациенток с преэклампсией и эклампсией/ Б.Е Гребенкин., В.П Черемискин., Н.В. Устюжанина //Медицинский альманах. – 2008. - №5(4) – С.60-62.
19. Черемискин В.П. Диагностика послеродовых гнойно-септических осложнений с определением уровня прокальцитонина в крови / В.П. Черемискин //Медицинский альманах. – 2009. - №4(9) - С. 143-145.
20. Черемискин В.П. Новый подход к диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний/ В.П. Черемискин//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2009. - № 4. – С. 24-26.
21. Гребенкин Б.Е. Прокальцитонин в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний/ Б.Е Гребенкин., В.П. Черемискин //Практическая медицина. – 2009. - № 2 (34). – С.89-91.
22. Мельникова Т.А., Уреа-микоплазмоз и осложненная беременность/ Э.С. Горовиц., М.М Падруль., В.П. В.П. Черемискин //Пермский медицинский журнал. – Т.26, №6. – С. 5-8.
23. Приоритетная справка № 2009126330/15 от 08.07.2009. «Способ диагностики ССВО инфекционного генеза при осложненной эклампсии».
24. Устюжанина Н.В. Влияние факторов риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний на инволюцию матки в послеродовом периоде/ Н.В Устюжанина, В.П. Черемискин, Б.Е. Гребенкин // Медицинский альманах. – 2009. - №4(9) - С. 145-147.
25. Трубин Е.В. Нарушения гемодинамики печени при гестозе, как прогностический критерий объема послеродовых и послеоперационных потерь/ Е.В. Трубин, Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин // Медицинский альманах. – 2009. - №4(9) - С. 145-147.
26. Acute pancreatitis in pregnancy associated with preeclampsia/A.A. Goldyreva, A.V. Popov, V.P. Cheremiskin and al.// GASTRO 2009 UEGW/WCOG- London, United Kindom, 21 - 25 November 2009. Gut, 2009.-Vol. 58. - Suppl.II. – A.386
27. Черемискин В.П. Влияние факторов риска послеродовой инфекции на
инволюцию матки/ В.П. Черемискин // Пермский медицинский журнал. – 2010. – Т.27,№1. – С.36-40.
28. Черемискин В.П. Оптимизация диагностики, определения степени тяжести, лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний послеродового периода/ В.П. Черемискин., Б.Е. Гребенкин – Пермь, 2009. Печатный салон «Ризо-эксперт» – 259 с. (монография)
29.Черемискин В.П. Синдром системного воспалительного ответа при развитии сепсиса в послеродовом у женщин перенесших эклампсию /В.П. Черемискин//Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 3. – С.58-61.
30. Черемискин В.П. Новые пути в диагностике послеродовых гнойно- септических заболеваний/В.П. Черемискин //Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2010. –Т.2, №30. – С.103-104.
31. Черемискин В.П. Влияние факторов риска на инволюцию матки в послеродовом периоде /В.П. Черемискин//Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 13. – С.152-154.
32. Черемискин В.П. Системная воспалительная реакция инфекционного генеза при осложненной эклампсии / В.П. Черемискин //Медицинский альманах. – 2010. - №4(13) - С. 116-118.
33. Черемискин В.П. Эффективность антибиотикопрофилактики кесарева сечения с применением компьютерной программы WHONET / В.П. Черемискин., Э.С Горовиц., Б.Е. Гребенкин //Медицинский альманах. – 2009. - №4(9) - С. 143-145.
34. Черемискин В.П. Системная воспалительная реакция инфекционного генеза после эклампсии / В.П. Черемискин// Российский иммунологический журнал. – 2010. – Т.4, № 13. – С. 139-140.
35. Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний./ В.П. Черемискин, Е.В. Голдырева/ Клиническое руководство. Пермь, 2009. Печатный салон «Ризо-эксперт» – 15с.
36. Черемискин В.П. Особенности синдрома системного воспалительного ответа при тяжелых формах гестоза и сепсиса / В.П. Черемискин // Пермский медицинский журнал. – 2011. – Т.28, №4. – С.104-108.
37. Черемискин В.П. Антибиотикочувствительность и чувствительность к фагам микроорганизмов, выделенных при послеродовом эндометрите / В.П. Черемискин // Пермский медицинский журнал. – 2011. – Т.28, №5. – С.104-108.
38. Черемискин В.П. Диагностика послеродового сепсиса у женщин, перенесших эклампсию/В.П. Черемискин// Здоровье семьи – 21 век. – 2011. – Т.3, №3 – 7с. fh-21.perm.ru
