Комплексная реабилитация пациентов с сочетанной формой мезиальной окклюзии.
На правах рукописи
УДК: 616.314 – 089.23 – 053.8/.82
Чепик Екатерина Александровна
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ФОРМОЙ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ.
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персин Леонид Семенович
Доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дорчуевич
Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение Клинический центр стоматологии Федерального Медико-биологического агентства России (ФГУ КЦС ФМБА)
Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, Долгоруковская ул., д.4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан __ ________________2008 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
к.м.н. М.А.Зоткина
Актуальность исследования:
Морфометрические особенности зубочелюстной системы, связанные с изменением сагиттальных размеров и положения челюстей, приводят к стойким функциональным нарушениям со стороны окклюзии, нейро-мышечной системы и ВНЧС.
Одной из наиболее распространенных сагиттальной аномалией является мезиальная окклюзия. Изучению состояния зубочелюстной системы при данной патологии посвящены работы различных авторов, в которых отражены морфофункциональные особенности данной патологии, а так же определены основные направления в выборе планирования и тактики лечения. (Хорошилкина Ф.Я. 1972, 1982, 1999 г.г., Х.А. Каламкаров 1973 - 1978, Н.Г. Аболмасов 1970, 1980, 1981, 1982 г.г., В.М. Безруков 1981, Л.С. Персин 1998, Гиоева Ю.А. 1991, 2004, A. J. Brodie, A. Bjork 1955, G.Muller 1963, R. Frenkel 1964, Shr.Schulze W. Wiese 1965, Th. Rakosi 1969, H.E.Bandy W.S. Hunter 1969, Myllarniemi S. 1973, A. Jacobson 1975, L.Graber 1977, Bishara S. E. 1983, W.R. Proffit 2000).
В зависимости от воздействия этиологических факторов, отмечаются различные признаки гнатической патологии при мезиальной окклюзии, формирующие особенный фенотип лица пациента, оказывающий влияниие на эмоциональный статус и определяющий качество жизни, что является основной мотивацией к предстоящему лечению. (Н.Г. Аболмасов 1970, Н.А. Рабухина 1973, Жибицкая Э.И. 1973, В.М.Безруков 1978, и др.).
В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о проведении комбинированного лечения таких пациентов: Гунько В.И. 1986-87 гг., Болонкин В.П. 1985, 1990, 2003гг., Арсенина О.И. 1997, 1998, 2000 гг., Овчинникова Н.В. 2001г., Дробышев, А.Ю. и соавт. 2004г., Behrman S.S. 1972, Pepersack W. J., Chausse J.M. 1978, Proffit W.R. 1991, Sung S.S. Baik H.S. 1998, Mobarak K.A., Krogstad O., 2000, Maurer R., Schybent J. 2004.
Многочисленные работы посвящены возникновению рецидивов после проведенного комбинированного лечения, которые составляют от 10% до 50% случаев. По мнению авторов, причиной развития рецидивов является неполный анализ имеющейся деформации лицевого черепа, плохая фиксация остеотомированных костных фрагментов, замедление их консолидации, нарушения контакта между зубами антагонистами в послеоперационном периоде, а так же изменение степени натяжения мягких тканей и особенностей нейро-мышечной адаптации при перемещении челюстных костей. (Безруков В.М., Гунько В.И., Жибицкая Э.И. 1981-1983 г.г.).
В литературе достаточно сведений о проведении различных методов комбинированного лечения пациентов с данной патологией (операции на одной или на двух челюстях), однако обоснованность в выборе планирования и объема хирургического вмешательства с учетом морфометрических и функциональных особенностей данной аномалии в доступной литературе не встречалось.
Таким образом, при многообразии подходов в проведении лечения пациентов с данным видом аномалии на различных этапах реабилитационного периода, вопрос о выборе объема ортогнатической хирургии, с учетом сагиттальных и вертикальных изменений гнатической патологии остается открытым и необходимым для дальнейшего изучения, что и послужило основанием для формирования цели и задач данного исследования.
Цель исследования:
Совершенствование методов планирования комбинированного лечения в комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.
Задачи исследования:
1. Изучить морфометрические особенности гнатической формы мезиальной окклюзии, с учетом формирования аномалии в сагиттальной и вертикальной плоскостях.
2. Изучить функциональные особенности нейро-мышечной системы челюстно-лицевой области методом электромиографии у пациентов с данной аномалией, в зависимости от степени выраженности деформации.
3. Провести анализ адаптационно-компенсаторных (морфометрических и нейро-мышечных) особенностей зубочелюстной системы после проведения комбинированного лечения пациентов в возрасте 18-25 лет с гнатической формой мезиальной окклюзии при различном подходе в его планировании (операции на одной и на двух челюстях).
4. Обосновать показания к проведению одночелюстных и двучелюстных операций у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, учитывая морфометрические изменения как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскостях, а так же принимая во внимание функциональную адаптацию зубочелюстной системы в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования:
1. Впервые выявлены степени выраженности деформации зубочелюстной системы в вертикальной плоскости в зависимости от значения угла <NGoMe у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.
2. Впервые проведено сравнение морфометрических показателей анализа ТРГ (в зависимости от степени выраженности аномалии по вертикали) со значениями, полученными при ЭМГ- исследовании нейро-мышечной системы у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.
3. Впервые определены особенности изменения морфометрических и функциональных параметров зубо-челюстной системы в результате перемещения челюстей в вертикальной плоскости при проведении одно- и двучелюстного оперативного вмешательства.
4. Впервые определены показания к планированию объема оперативного вмешательства на основании сравнения результатов исследования функциональной адаптации нейро-мышечной системы челюстно-лицевой области при проведении одночелюстных и двучелюстных операций у пациентов с различной степенью выраженности деформации.
Практическая ценность работы:
В ходе настоящего исследования морфометрически и функционально обосновано фомирование деформации лицевого отдела черепа при гнатической форме мезиальной окклюзии и на основании этого выделены три степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости.
Проведенное исследование позволяет прогнозировать адаптационные изменения на морфометрическом и функциональном уровне при различном подходе в планировании ортогнатической хирургии (на одной и двух челюстях) у пациентов с данным видом аномалии.
Для повышения качества комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, в настоящем исследовании определены и обоснованны оптимальные подходы в планировании ортогнатической хирургии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Cтепень выраженности деформации зубо-челюстной системы в вертикальной плоскости на морфометрическом уровне в зависимости от величины угла <NGoMe у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.
2. Зависимость функциональной адаптации мышц челюстно-лицевой области от перемещения челюстей не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскостях при проведении остеотомии на одной или двух челюстях.
3. Планирование и выбор объема хирургического вмешательства, принимая во внимание особенности адаптации мышц челюстно-лицевой области с учетом выраженности аномалии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования применяются в ортодонтической и хирургической практике при комплексной реабилитации пациентов, на этапе планирования и проведения комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.
Материалы диссертации используются в клинической практике Кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, и Кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Личный вклад автора:
Автором проведено обследование и лечение 59 пациентам, планирование ортогнатической хирургии (с расчетом ТРГ, изготовление позиционеров в артикуляторе), участие в хирургических операциях у 32 пациентов, проведено электромиографическое исследование 59 –ти пациентам.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на:
- X съезд ортодонтов России, Москва, 2006;.
- XI съезд ортодонтов России, Москва, 2007;
- Международная научно-практическая конференция челюстно-лицевых хирургов, Воронеж, 2007;
- Международная конференция челюстно-лицевых хирургов С.-Петербург, 2006;
- Международная конференция челюстно-лицевых хирургов С.-Петербург,2007
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 196 страницах, иллюстрирован 41 рисунком, содержит 22 таблицы. Указатель литературы включает 187 источников, из них 99 источника иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
В работе использовались клинические и архивные материалы Кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, зав. каф. член-корр. РАМН, проф. Л.С. Персин; Кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, зав. каф. проф. О.З. Топольницкий полученные в течение 5-ти лет (с 2003 – 2008г.г.).
В ходе настоящего исследования проведено обследование 79 пациентов в возрасте 18-25 лет, с гнатической формой мезиальной окклюзии до и после комбинированного лечения, из них (20 пациентов ретроспективного анализа архивного материала; 59 – находилось на лечении).
У 79-ти пациентов по морфометрическим данным отмечалась симметричная нижняя макрогнатия в пределах 6-12 мм, отношение МТ1\МТ2 = 1,4 (пропорциональное увеличение размера тела и ветви нижней челюсти).
Из них у 16 пациентов определялась верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия, у 43-х пациентов и 20-ти пациентов ретроспективного анализа - нормальный сагиттальный размер верхней челюсти и нижняя макрогнатия.
Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Аномалию окклюзии оценивали по классификации кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Персин Л.С. 1989).
Дополнительные методы обследования:
ТРГ головы пациента выполняли на аппарате “Proscan” фирмы “Planmeca”(Финляндия) на Кафедре лучевой диагностики МГМСУ, Зав. кафедрой, член.-корр. РАМН. проф. Васильев А.Ю. по общепринятой методике.
При анализе ТРГ головы в боковой проекции использовали методику расчетов разработанную на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Рис.1):
а. б.
в. г. д.
Рис.1. Основные методы ТРГ анализа: а - A.M. Schwarz, Jarabak, McNamara, Steiner; б- определение вертикальных мягкотканных параметров; в - анализ вертикальных параметров лицевого скелета; г- положение подбородочного отдела в сагиттальной плоскости относительно 0 – меридиана ( по Reyneke J. P.);
д - определение значения угла лицевого контура, образованного между плоскостью, проведенной через кожные точки gl - sn\ sn – pg.
(по Reyneke J. P.).
Всем пациентам, находившимся на клиническом лечении проведено комбинированное лечение ортодонтическое и хирургическое, при этом, 27-ти пациентам – проведено оперативное вмешательство на нижней челюсти; 32-м – на 2-х челюстях: 15 чел. имели верхнюю нормогнатию, 16 - с верхней микрогнатией). Электромиографическое исследование после комбинированого лечения проводилось через 3 мес., 6 мес., 12 мес., 1.5 года, 2 года.
При электромиографическом исследовании регистрация биоэлектрической активности височных, жевательных, надподъязычных мышц проводилась с помощью компьютерного электромиографа “Mystro” фирмы «Меделек» (Англия).
Всего проведено 295 ЭМГ исследований.
Методы ортогнатической хирургии.
Планирование операции на верхней и нижней челюстях проводилось с помощью артикулятора «гнатомат» фирмы IVOCLAR.
Проводилась остеотомия на верхней челюсти по Le For1, на нижней челюсти применяли внутриротовой способ двусторонней плоскостной межкортикальной остеотомии.
В процессе исследования :
1. Изучено 158 ТРГ головы в боковой проекции полученных у пациентов до и после проведенного исследования;
2. Изготовлено 354 моделей зубных рядов;
3. Изготовлен 91 позиционер;
4. Проведено 295 ЭМГ исследований.
Результаты исследования:
По степени выраженности аномалии как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскости в зависимости от значения угла <NGoMe, а так же сагиттального размера верхней челюсти, пациенты условно были распределены на 3 основные группы (Табл.1.):
Таблица№ 1.
Распределение пациентов по степени выраженности аномалии в вертикальной и сагиттальной плоскостях.
| Группы пациентов Парамет- ры зубо- чел. системы | I <NGoMe в пределах от 70- 79 . | II <NGoMe в пределах от 80-89 | III <NGoMe в пределах 90 и выше. |
| Верхняя нормогнатия | |||
| Сагиттальное смещение в боковых отделах зубного ряда | В пределах 5- 8 мм | В пределах 8 мм и более | В пределах 8 мм и более |
| Сагиттальная щель фронтальной группе зубов | Прямая окклюзия; Обратная рез- цовая окклюзия | Обратная сагит- тальная щель от 3 до 5 мм | Обратная сагит- тальная щель от 3 до 5 мм |
| Вертикальная щель фронтальной группы зубов | - | В пределах 2 мм | В пределах 3-4 мм и более |
| Сагиттальные нарушения соотношения челюстных костей в результате нижней макрогнатии | В пределах 6-8 мм до 12 мм ( за счет подборо- дочного отдела) | В пределах 6-8 мм до 12 мм ( за счет подборо- дочного отдела) | В пределах 6-8 мм до 12 мм ( за счет подборо- дочного отдела) |
| <1\NL | 64±0,45 | 68±0,36 | 69± 0,25 |
| <1\ML | 88±0,35 | 87±0,44 | 87± 0,40 |
| Верхняя микрогнатия в пределах 3-4 мм | |||
| Сагиттальное смещение в боковых отделах зубного ряда | В пределах 5-8 мм | В пределах 8 мм -12 мм | В пределах 8 мм - 12мм |
| Сагиттальная щель фронтальной группе зубов | более 5 мм | более 5мм | более 5мм |
| Вертикальная щель фронтальной группы зубов | - | 3-5 мм и | 3-5 мм и выше |
| Сагиттальное нарушение соотношения челюстных костей в результате верхней микрогнатии и нижней макрогнатии | 9мм и более от 12 мм ( за счет подборо- дочного отдела) | 9мм и более от 12 мм ( за счет подборо- дочного отдела) | 9мм и более от 12 мм ( за счет подборо- дочного отдела) |
| <1\NL | 67±0,56 | 62±0,31 | 60±0,45 |
| <1\ML | 88±0,62 | 83±0,46 | 83±0,32 |
В зависимости от значения угла < NGoMe и проведения комбинированного лечения на одной или двух челюстях пациенты были условно распределены на 3 основные группы, что представленно в (Табл. №.2).
Таблица № 2.
Распределение пациентов по объему оперативного вмешательства
(операции на одной и двух челюстях).
| Группы Опера- ции на челюстях | I <NGoMe 70-79 | II <NGoMe 80-89 | III <NGoMe 90 и выше | |
| Всего: | 20 | 22 | 17 | |
| на нижней | М. | 5 | 2 | 1 |
| Ж. | 12 | 5 | 2 | |
| Всего: | 17 | 7 | 3 | |
| на двух | М. | - | 3 | - |
| Ж. | 3 | 12 | 14 | |
| Всего: | 3 | 15 | 14 | |
Морфо-функциональные особенности гнатической формы мезиальной окклюзии.
Установлено, что при увеличении значения <NGoMe отмечается уменьшение значения следующих параметров: <SNA, <SNB, <ANB, <SNPog, что представлено ( Рис. 2.).
Рис.2. Изменения средних значений угловых морфометрических параметров, характеризующих сагиттальное положение челюстей в зависимости от степени выраженности аномалии по вертикали (<NGoMe).
При формировании аномалии в вертикальной плоскости отмечены изменения в инклинации челюстей относительно плоскости Pn (по Шварцу). (Рис. 3.)
Рис.3 Средние значения инклинации челюстей у пациентов трех групп.
На основании электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области в 3-х ранее представленных группах пациентов средние показатели: амплитуды электромиограммы (А мкВ) ЭМГ, длительность биоэлектрической активности (Та (с)), длительность биоэлектрического покоя (Тп(с)), среднее значение биопотенциалов (БП) височных, жевательных, надподъязычных мышц. (Рис.4).
Рис.4. Изменение амплитуды (в % ) ЭМГ исследования височных, жевательных, надподъязычных мышц, в зависимости от увеличения значения угла <NGoMe.
Результаты исследования координационного взаимодействия мышц синергистов и антагонистов в 3-х группах пациентов представлены в (Табл.4). Определено снижение среднего значения коэффициента координации за жевательное движение и коэффициента за жевательный период у пациентов всех групп в зависимости от изменения степени выраженности аномалии зубо-челюстной системы в вертикальной плоскости, и увеличения среднего значения продолжительности жевательного периода.
Таблица 4
Среднее значение параметров, характеризующих координационную деятельность мышц синергистов и антагонистов, относительно нормативных показателей у пациентов возрасте 18-25 лет с гнатической формой мезиальной окклюзии.
| Группы Параметры | I | II | III |
| Коэффициент координации за жевательное движение | 118-218% ± 2,34 (р < 0,01) | 90-100% ± 4,32 (р < 0,01) | 78-83% ± 2,15 (р < 0,01) |
| Продолжительность жевательного периода | 100% ± 3,56 (р < 0,01) | 110-125% ± 2,67 (р < 0,01) | 130%-140% ±2,16 (р < 0,01) |
| Коэффициент координации за жевательный период | 120-139% ± 4,32 (р < 0,01) | 100-110% ± 1,24 (р < 0,01) | 78-91% ± 3,32 (р < 0,01) |
Функциональные особенности мышц челюстно-лицевой области у пациентов 3-х групп связаны с их сократительной способностью, которая проявляется в изменениях амплитудного показателя, длительности биоэлектрической активности, длительности биоэлектрического покоя. Исходя из проведенных исследований, чем больше преобладает вертикальный компонент над горизонтальным в изученных морфометрических параметрах ТРГ анализа, тем наиболее существенна разница в соотношении биопотенциалов (БП) мышц челюстно-лицевой области. С увеличением значения вертикального компонента в морфометрических параметрах ТРГ, долевое соотношение биопотенциалов (БП) височных \ жевательных\ надподъязычных мышц составляет в: I-ой группе - 1,2 : 1,0 : 2,5; во II–ой группе - 2,4 : 1,0 : 5,0; в III-ей-3,15 : 1,0 : 5,8.
Вертикальный компонент в формировании гнатической патологии мезиальной оклюзии на морфометрическом уровне, оказывает непосредственное влияние на деформацию зубо-челюстной системы, с превалированием биопотенциала височных мышц и надподъязычных мышц, что определяет СОЧЕТАННЫЙ ХАРАКТЕР АНОМАЛИИ.
Были выделены три степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости.
I-ой степени: <NGoMe – 70-79; <Pn\OccL - 78; Wits-числа - -11,14;
II-ой степени: <NGoMe – 79-80; <Pn\OccL - 71 ; Wits-числа - -12,86;
III-ей степени: <NGoMe – 90; <Pn\OccL - 66; Wits-числа - -17,33;
По окончании комбинированного лечения (ортодонтического и хирургического), удается восстановить функцию зубо-челюстной системы на окклюзионном уровне, так как после проведения лечения достигаются фиссурно-бугорковые контакты, однако проблема нейро-мышечной адаптации челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде оставалась мало изученной.
Особенности морфо-функциональной адаптации зубо-челюстной системы в результате проведения оперативного вмешательства методом двусторонней плоскостной межкортикальной остеотомии нижней челюсти в процессе комбинированного лечения гнатической формы мезиальной окклюзии.
При проведении одночелюстных операций, в процессе перемещения нижней челюсти дистально на 6-7 мм, у пациентов со 2-ой и 3-ей степенью выраженности аномалии в вертикальной плоскости, параметры, характеризующие ротацию нижней челюсти, общую заднюю среднюю и нижнюю высоты лицевого отдела черепа увеличиваются, у пациентов с 3-ей степенью – уменьшается значение угла <NGoAr на 25%. Так же изменяются сагиттальные параметры у пациентов при всех степенях выраженности аномалии по вертикали. При этом в 1-ой группе пациентов происходит взаимоизменение вертикальных мягкотканых параметров высоты верхней и нижней губ. У пациентов 2-ой и 3-ей степени выраженности аномалии увеличивается значение вертикального параметра, характеризующего длину нижней губы.
Проведено исследование динамического изменения функции жевательных мышц челюстно-лицевой области в послеоперационный период. Установлено, что спустя 3 месяца после операции, в I-ой группе обследуемых, отмечается снижение значения биопотенциалов всех исследуемых мышц. Уменьшение БП надподъязычных мышц происходит из-за снижения амплитуды ЭМГ, увеличения периода активности Та(с), однако период покоя Тп(с) остается неизменным. К 6-ти месяцам после операции – значение БП височных и жевательных мышц увеличивается за счет изменения амплитуды, и жевательных мышц – за счет увеличения периода активности Та. БП надподъязычных мышц уменьшаются из–за амплитуды ЭМГ и периода активности. В последующие периоды до 1 года - значение БП височных мышц увеличивается в 3 раза, БП жевательных мышц - в 2 раза.
Проводя исследования соотношения биоэлектрической активности височных \ жевательных \ надподъязычных мышц у пациентов II группы до операции определяется как 2,4 : 1,0 : 5, через год после лечения составило 2,8 : 1,0 : 6,1. Такие изменения происходят за счет снижения значения амплитуды и увеличения значения периода биоэлектрического покоя жевательных мышц. В III-ей группе до проводимого лечения обследуемых биопотенциалы мышц, соотносятся как 3,1 : 1,0 : 5,8. Через год после проведения лечения соотношение таково: 9,1 : 1,0 : 6,0.
Было проведено комбинированное лечение 32 пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, на двух челюстях.
Независимо от сагиттального размера верхней челюсти, у обследованных пациентов отмечалась: верхняя прогнатия и ретроинклинацией верхней челюсти, а так же нижняя макрогнатия и прогнатия (и прогения) с ротацией по часовой стрелке тела нижней челюсти в пределах 10-18 (<NGoMe 80-88). Сагиттальное несоответствие по взаимоположению апикальных базисов составляло (<ANB) от 4- до 10. У 2-х пациентов определялось ретрогнатическое положение верхней и нижней челюстей, в 5-х случаях наблюдалось прогнатическое положение верхней и нижней челюстей относительно плоскости переднего основания черепа.
В процессе планирования при перемещении нижней челюсти дистально от 5-7мм, <SNB уменьшается в пределах 6-11%, при этом, в результате мезиального перемещения верхней челюсти от 7-8 мм, <SNA увеличивается от 4 до 8%. При перемещении верхней челюсти вверх от 3-5 мм уменьшения значения <NL\NSL на 30-40%, происходит уменьшение <ML\NSL от 10 до 16%, и угла < NGoMe 6% (что составляет 5) при этом <NGoAr остается неизменным или уменьшается в пределах (2-3% ± 0,02 (р < 0,001)).
Если перемещение верхней челюсти планируется только вверх, при этом положение нижней челюсти изменяется так же как изложено выше, то угол <NGoAr уменьшается - до 10%, а <ML\NSL - от 1 до 2%, и происходит незначительная ротация против часовой стрелки нижней челюсти <NGoMe - уменьшается на 3%.
Установлено, что через три месяца после операции увеличиваются биопотенциалы височных мышц в два раза относительно исходного уровня, за счет увеличения в 2 раза амплитуды ЭМГ, в этот же период отмечается снижение биопотенциалов (БП) жевательных и надподъязычных мышц на 44% ± и 49% соответственно, за счет снижения амплитуды ЭМГ на 20% и увеличения периода биоэлектрического покоя на 70%. Через шесть месяцев после операции в 1,5 раза увеличивается биопотенциалы височных мышц (БП) и на 75% жевательных мышц из-за увеличения амплитуды миограммы на 114 % – височных и 76 % – жевательных мышц соответственно. Через год после операции увеличиваются биопотенциалы височных мышц в 2 раза и в 6 раз жевательных мышц.
Таким образом, через год после лечения отмечается сбалансированное соотношение биопотенциалов жевательных и височных мышц, а так же снижение значения биопотенциалов надподъязычных мышц 1,0 : 1,0 : 4,5, к двум годам : 1,0 : 1,0 : 3,5, что является оптимальным адаптационным механизмом зубо-челюстной системы после проведения комплексной реабилитации пациентов с данным видом патологии.
ВЫВОДЫ
1. При гнатической форме мезиальной окклюзии, деформация костей лицевого скелета происходит не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскостях, что определяет сочетанный характер патологии.
В зависимости от значения угла <NGoMe выделены три степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости, сопровождающиеся увеличением значения угла, ретроинклинацией окклюзионной плоскости, и увеличением значения Wits – числа.
I-я степень: <NGoMe(70-79) <Pn/OccL-78 Wits – 11,14
II-я степень: <NGoMe(80-89) <Pn/OccL–71 Wits – 12,86
III-ястепень: <NGoMe (90иболее) <Pn/OccL–66 Wits – 17,33
2. С увеличением значения вертикального компонента при деформациях челюстей, превалирует функция височных и надподъязычных мышц над жевательными, что свидетельствует изменениями соотношений биопотенциалов (БП) мышц синергистов и антогонистов. При I-ой степени выраженности аномалии соотношение (БП) височных \ жевательных \ надподъязычных мышц определяется как 1,2 : 1,0 : 2,5; при II – ой степени - 2,4 : 1,0 : 5,0; при III – ей степени - 3,15 : 1,0 : 5,8.
3. В результате проведения одночелюстных операций, дистальное смещение нижней челюсти на 7мм, при II-ой и III-ей степени выраженности аномалии, сопровождается ротацией ее тела по часовой стрелке о чем свидетельствуют изменения показателй ТРГ анализа: увеличение значения угла <NGoMe (II-ой степени - на 6,57%, III-ей - на 11%), и увеличением задней морфологической высоты (S-Go) (при II-ой степени на 2,5%, и III-ей – на 4,9%). У пациентов с III-ей степенью выраженности аномалии (значение <NGoAr уменьшается на 25%), что свидетельствует об изменении положения ветвей нижней челюсти. Однако, у пациентов с I-ой степенью выраженности аномалии выше перечисленные изменения на телерентгенограммах не определяются.
Соотношение биопотенциалов БП височных / жевательных / надподъязычных мышц спустя год после операции с I-ой степенью выраженности аномалии остается неизменным (1,2:1,0:2,5.); при II-ой и III-ей степени соответственно (2,8:1,0:6,1), (9,1:1,0:6,0 ).
4. При планировании двучелюстных операций, у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной нижней макрогнатией, независимо от размера и положения верхней челюсти, в результате смещения верхней челюсти не только в сагиттальном, но и в вертикальном направлениях, определяются наиболее сбалансированные изменения морфометрических параметров зубо-челюстной системы, характеризующие незначительные изменения в положении ветвей нижней челюсти (<NGoAr уменьшается на 2-3%) при максимальной ротации тела нижней челюсти против часовой стрелки (<NGoMe уменьшается на 6%), с нормализацией пропорциональных линейных и угловых соотношений как в костных, так и в мягкотканных структурах.
5. После проведения двучелюстных операции в результате перемещения челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях на ТРГ определяется:
- уменьшение значений общей задней морфологической высоты (S-Go в пределах от 1,5% до 4%); передней высоты лицевого отдела черепа (N-Me в пределах от 1,5 до 4%); средней и нижней высот лицевого отдела черепа (N-Sna и Sna-Me в пределах от 3-х до 5%). Их пропорциональное соотношение сохраняет нормативные показатели (S-Go\N-Me; N-Sna\Sna-Me; Ar-Go\Sna-Me);
- инклинация окклюзионной плоскости <Pn/OccL находится в пределах среднестатистической нормы и составляет около 75±1,32 (p<0,05);
- угол лицевого контура по Reyneke J. P. составил 11,00±0,32 (p<0,01), что говорит о достижении эстетического баланса в соотношении мягких тканей лица.
6. В результате проведения двучелюстных операций, соотношение биопотенциалов БП височных \ жевательных \ надподъязычных мышц через год составляет 1,0:1,0:4,2, через 2 года : 1,0 : 1,0 : 3,7, что является наиболее оптимальным в адаптации мышц челюстно-лицевой области после проведенного лечения:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии в возрасте 18-25 лет необходим комплексный подход с участием специалистов различного профиля. При постановке диагноза, необходимо провести оценку имеющейся деформации лицевого скелета, используя клинические и дополнительные методы исследования. При этом необходимо учитывать степень выраженности аномалии челюстно-лицевой области - на окклюзионном, морфометрическом и нейро-мышечном уровне;
2. При планировании лечения объем ортодонтического и хирургического лечения напрямую зависит от морфо-функциональных особенностей патологии:
- у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной нормальным размером и положением верхней челюсти и нижней макрогнатией, при которой мезиальная ступень в области моляров и клыков не более 5-8мм, сагиттальная щель во фронтальном отделе зубных рядов не более 3-х мм сагиттальном несоответствии челюстей 6-8 мм, и I-ой степенью выраженности аномалии в вертикальной плоскости хирургическое вмешательство необходимо планировать только на нижней челюсти с дистальным ее перемещением не более 7 мм. При сагиттальном несоответствии челюстей 9мм и более, операция на нижней челюсти должна сочетаться с гениопластикой;
- при нормальном сагиттальном размере верхней челюсти и нижней макрогнатии, наличием мезиальной ступени в области моляров и клыков более 8 мм, сагиттальной щели от 3-х до 5-ти мм, вертикальной щели от 2-х до 4-х мм и более, сагиттальном несоответствии челюстей 6-8 мм. При II-ой и III-ей степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости, хирургическое вмешательство проводить на двух челюстях с перемещением верхней челюсти мезиально и вверх от 3-х до 5-ти мм, и дистальное смещение нижней челюсти до 7 мм с передней ротацией.
При сагиттальном несоответствии челюстей 9мм и более в комплекс хирургического вмешательства необходимо включить гениопластику;
- у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной верхней микрогнатией (уменьшение сагиттального размера верхней челюсти от 3-х - 4-х мм), нижней макрогнатией (увеличением сагиттального размера нижней челюсти от 6- до 12 мм и более), мезиальной ступени в области моляров и клыков от 6 до 12мм, сагиттальной щели во фронтальном отделе более 5мм, вертикальной щели от 3-5 мм и выше, сагиттальной дисгнатии от 9мм и более, а так же при всех степенях выраженности аномалии в вертикальной плоскости, необходимо планировать двучелюстную ортогнатическую хирургию, с проведением гениопластики. При этом необходимо перемещение верхней челюсти в мезиальном направлении до 7-8 мм в вертикальном до 5мм, дистальное смещение нижней челюсти должно быть не более 7 мм, с ее передней ротацией.
- Коррекция окклюзионной плоскости в саггитальном направлении в результате ортодонтического лечения, проводится с учетом сагиттального смещения верхней и нижней челюстей. При стандартном использовании техники SWA изменения в инклинации резцов верхней и нижней челюсти возможны до 3-х градусов, с увеличением сагиттальной щели на 2мм. При этом необходимо учитывать, что минимально допустимое значение инклинации резцов верхнего и нижнего зубных рядов <1\NL 63 и <1\ML 85.
3. На II-ом этапе комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии: Необходимо фиксировать брекет-систему в полном объеме, коррекция окклюзии проводится стандартной методикой техники SWA в трех направлениях. В процессе лечения необходимо изготовление контрольных моделей верхнего и нижнего зубных рядов, а так же при необходимости проводить избирательное пришлифовывание зубов, для детальной коррекции их положения. На заключительном этапе предоперационной ортодонтической подготовки необходимо провести стабилизацию и консолидацию зубных рядов с использованием жестких граненых стальных дуг, блоковых лигатур на верхний и нижний зубные ряды.
- При поступлении в хирургический стационар для пациента необходимо иметь: рабочие модели верхнего и нижнего зубных рядов;
рентгенологические снимки (ОПТГ, ТРГ в прямой и боковой проекции);
изготовленные сплинты для перемещения челюстей во время операции;
4. По завершении хирургического этапа, ортодонтическая коррекция проводится от 6-ти месяцев до года после операции, с последующим ретенционным периодом.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1.Чепик Е.А., Топольницкий О.З., Тугарин В.А. Морфо-функциональные особенности зубочелюстной системы у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.// Сб. тр. 2 Всесоюзной научно-практичпеской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» - М., 2005 – С.228-229.
2. Чепик Е.А., Тугарин В.А. Морфологические изменения вертикальных размеров лицевого отдела черепа у пациентов с аномалией положения фронтальной группы зубов после ортодонтического лечения. // Сб. научно-практ. Материалов «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию» Посв. 25-летию кафедры ортодонтии стом. Фак. РМАПО. – М., 2005 С.270-271.
3. Чепик Е.А., Кузнецов Д.А., Тугарин В.А. Результат применения межчелюстных эластичных тяг 3-его класса при лечении пациентов с мезиальной окклюзией.// Сб. науч.-практ. Материалов «Достижение ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию» Посв. 25-летию кафедры ортодонтии стом. Фак. РМАПО. – М., 2005 С.284-285.
4. Чепик Е.А., Топольницкий О.З., Тугарин В.А.. Персин Л.С. Морфо-метрические и функциональные особенности челюстно-лицевой области у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии в возрасте 18-25 лет. Москва. Ж. «Стоматолог» 2007. C. 21-25.
5. Чепик Е.А., Топольницкий О.З., Тугарин В.А., Персин Л.С. Диагностический этап комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии с учетом морфо-метрических и функциональных особенностей данной патологии. // Москва Ж. Ортодонтия №3 – 2007. С.10-15.
6. Чепик Е.А., Топольницкий О.З., Тугарин В.А., Персин Л.С. Комплексная реабилитация пациентов с мезиальной окклюзией в возрасте 18-25 лет.// Москва Ж. Ортодонтия - №3 2007. С.25-32.
