Эффективность трансанальной эндохирургии в лечении крупных аденом прямой кишки
На правах рукописи
ЧЕЛНОКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ КРУПНЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии»
Минздравсоцразвития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Ачкасов Сергей Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Веселов Виктор Владимирович
доктор медицинских наук Благодарный Леонид Алексеевич
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «__»____________2011 г. в « 14:00 » часов на заседании специализированного диссертационного совета Д-208.021.01 при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития РФ
Автореферат разослан «___»_____________2011 г.
Ученый секретарь Специализированного диссертационного ученого совета
доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Заболеваемость колоректальным раком за последнее десятилетие неуклонно возрастает [Moraes R.S., 2008., Hermsen P.E., 2009]. В структуре онкологической заболеваемости в России рак толстой кишки вышел на первое место [Чиссов В.И., с соав., 2011]. Этому обстоятельству в немалой степени способствовал рост заболеваемости именно раком прямой кишки. Известно, что в большинстве случаев он развивается из аденоматозных полипов. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы прямой кишки подвергаются злокачественной трансформации в 19,5 - 90% случаях, что во многом зависит от размеров новообразования [Воробьев Г.И., 2000., Потехин А.В., 2000., Featherstone J.M., 2004]. В связи с этим, очевидно, что своевременная диагностика и удаление доброкачественных аденом, особенно крупного размера, может, в известной степени, снизить потенциальный риск развития рака прямой кишки.
Основными методами оперативного лечения больных с аденомами прямой кишки длительное время являлись петлевая эндоскопическая электроэксцизия и локальное трансанальное иссечение опухоли. В ряде случаев выполнялись трансабдоминальные оперативные вмешательства. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных новообразований прямой кишки до сих пор окончательно не определена и зависит от морфологической структуры опухоли, характера ее роста, локализации, размеров новообразования, риска малигнизации.
К достоинствам эндоскопического метода можно отнести его низкую травматичность, возможность манипулирования независимо от локализации опухоли, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, благоприятный функциональный исход вмешательства, а также относительную дешевизну метода [Данилов Т.З., 2000., Ah Soune P., 2010., Saito Y., 2010]. Однако, при крупных, более 3 см в диаметре, стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолях отдаленные результаты электроэксцизий через колоноскоп оценивают как неудовлетворительные. Это связано с резким увеличением риска рецидива заболевания – более, чем в 4 раза по сравнению с результатами лечения ворсинчатых аденом меньших размеров на узком основании (Веселов В.В., 2000., Tanaka S., 2010). Преимуществом методики трансанального иссечения новообразований прямой кишки с использованием анальных ретракторов является возможность более радикального выполнения вмешательства, однако применение его ограничено локализацией опухоли в нижне- и, отчасти, среднеампулярном отделах прямой кишки [Endreseth B.H., 2005., Bretagnol F., 2007]. Невозможность адекватного удаления новообразования при локализации проксимального края опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки является существенным недостатком данной методики. Это связано с ограниченным обзором во время вмешательства, что нередко приводит к несоблюдению границ резекции и развитию рецидива заболевания. Факторами, от которых зависит эффективность операции трансанального иссечения, являются размер и форма новообразования, а также отсутствие четкой визуализации проксимальной границы опухоли, в зоне которой и развиваются рецидивы [Pigot F., 2003].
Как наиболее перспективная альтернатива традиционным малоинвазивным методам хирургического лечения колоректальных новообразований, а в ряде случаев и трансабдоминальным резекциям прямой кишки, применяется относительно новая методика трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Метод ТЭМ был разработан группой ученых под руководством профессора Г. Буесса в 80-ых годах прошлого века для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки, а также ранних форм рака указанной локализации. [Buess G., 1993., Rokke O., 2007., Turner J., Saclarides T.J., 2008., Tsai BM, 2010]. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, в условиях постоянной газовой инсуффляции, появилась возможность удалить новообразование прямой кишки с четкой разметкой границ в пределах необходимого слоя. Операции по технологии ТЭМ считаются достаточно дорогостоящими как в применении, так и в обучении персонала, и производятся только в специализированных клиниках.
Вариантом данного метода является метод открытой безгазовой трансанальной эндохирургии. Он обладает всеми остальными достоинствами метода ТЭМ, кроме стереоскопического увеличения и газовой инсуффляции, более прост как для обучения, так и для использования в связи с большей свободой манипуляции инструментами через открытый канал ректоскопа. Выполняя открытую безгазовую трансанальную эндохирургическую операцию имеется возможность использовать некоторые специфические приёмы, такие как наложение на основание опухоли эндоскопической петли, что обеспечивает гемостаз и тракцию за основание опухоли, отсечение экзофитного компонента опухоли для лучшей визуализации основания, более простое ушивание раневого дефекта стенки кишки. К преимуществам метода следует отнести и меньшую, по сравнению с необходимым набором инструментов для ТЭМ, стоимость оборудования и возможность его частичной унификации с имеющимся инструментарием для выполнения стандартных лапароскопических трансабдоминальных оперативных вмешательств [Воробьев Г.И., с соав., 2005., Araki Y., 2003., Nakagoe Т., 2003].
Следует отметить, что вопросы лечения больных с крупными аденомами прямой кишки в современной специальной литературе освещены недостаточно широко. Все вышеописанные хирургические методики применяются в лечении больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки без учета размеров аденом. Хирургическая тактика в отношении этих пациентов до настоящего времени четко не определена, не проводился сравнительный анализ различных миниинвазивных методик у данной категории пациентов. Эти обстоятельства делают проблему лечения больных с крупными аденомами прямой кишки весьма актуальной.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с крупными аденомами прямой кишки.
Задачи исследования.
1. Разработать тактические аспекты выполнения трансанальных эндохирургических вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки.
2. Оптимизировать тактику ведения послеоперационного периода у пациентов, перенесших трансанальные эндохирургические операции.
3. Сравнить непосредственные результаты лечения больных, которым были выполнены эндоскопические электроэксцизии, трансанальные иссечения и трансанальные эндохирургические удаления крупных аденом прямой кишки.
4. Изучить частоту рецидивов после выполнения миниинвазивных вмешательств у пациентов с крупными аденомами прямой кишки и проанализировать влияние различных факторов на их возникновение.
5. Определить показания и противопоказания к применению метода трансанальной эндохирургии при крупных аденомах прямой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Метод трансанального эндохирургического удаления крупных аденом прямой кишки позволяет удалить новообразование, располагающееся практически во всех отделах органа (нижне-, средне-ампулярном отделах, и в верхне-ампулярном отделе по задней полуокружности) с соблюдением адекватных границ резекции стенки кишки.
2. Метод трансанальной эндохирургии по сравнению с трансанальными иссечениями характеризуется небольшим количеством осложнений (2,7% и 11,9%, соответственно), незначительной частотой рецидивирования (7,6% и 20,3%) и не дискредитирует результаты лечения.
3. Несмотря на большую продолжительность операции (58±14 минут при трансанальной эндохирургии и 15±8,5 минут при эндоскопическом удалении), трансанальное эндохирургическое удаление крупных аденом прямой кишки по сравнению с эндоскопическими электроэксцизиями более эффективно вследствие минимизации числа рецидивов заболевания (7,6% и 17,9%, соответственно).
4. У пациентов с аденомами на суженных основаниях могут быть с успехом применены все предлагаемые методики миниинвазивного лечения. При наличии гигантских аденом, когда невозможна визуализация и разметка границ опухоли, а также циркулярных новообразованиях, следует отдавать предпочтение трансабдоминальным хирургическим вмешательствам. При стелющихся и мультифокальных аденомах прямой кишки трансанальная эндохирургия является операцией выбора.
Практическое значение.
Определены показания и противопоказания к использованию методики трансанальной хирургии, эндоскопическому удалению и трансанальному иссечению крупных доброкачественных новообразований прямой кишки.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздравсоцразвития РФ, Московского колопроктологического центра на базе ГКБ № 24, отделение колопроктологии РНЦХ, колопроктологических отделений г. Уфы и г. Рязани. Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре Колопроктологии РМАПО, на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции с участием отделения онкопроктологии, отделения хирургии ободочной кишки и отделения эндоскопии 20 июля 2011 года.
Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции ГНЦК, 2010 г., а также на многочисленных отечественных и международных форумах колопроктологов и онкологов: на 6 съезде онкологов России в г. Краснодаре, 2008 г; на 7 съезде онкологов России в г. Москве 2009 г.; на Европейских съездах колопроктологов в г. Нанте, Франция, 2008 г, и г. Сорренто, Италия, 2010 г; на 20 Всемирном онкологическом конгрессе в г. Женева, Швейцария, 2008 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, новая медицинская технология, 3 тезисов в отечественных и зарубежных сборниках.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на русском языке, на 120 страницах машинописного текста Times New Roman № 14 (Microsoft Word), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 39 таблицами. Указатель литературы содержит 120 источников, из которых 37 отечественных и 83 иностранных авторов.
Содержание работы.
Материал диссертационного исследования составили 378 больных с крупными первичными доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки, размер которых составлял 3 см и более. Пациенты оперированы в ГНЦК с 1999 по 2009 гг. включительно. Им были выполнены различные миниинвазивные вмешательства.
Основную группу составили 146 (38,6%) пациентов, которым были произведены трансанальные эндохирургические операции. В группе было 64 (43,8%) мужчины и 82 (56,2%) женщины в возрасте от 22 до 85 лет, средний возраст – 63,5 ± 7,5 лет.
В 1-ю контрольную группу вошли 59 (15,6%) больных, которым были выполнены трансанальные иссечения крупных аденом прямой кишки. Было 24 (40,7%) мужчины и 35 (59,3%) женщин в возрасте от 26 до 80 лет, средний возраст составил 60,5 ± 9,3 лет.
Во 2-ю контрольную группу были включены 173 (45,8%) больных с крупными аденомами прямой кишки, которые были удалены эндоскопически. В группе было 77 (45,5%) мужчин и 96 (54,5%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст – 65,5 ± 5,0 лет.
Всем пациентам с крупными аденомами прямой кишки проводился комплекс исследований, который включал в себя лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы, трансректальное ультразвуковое исследование и УЗИ органов брюшной полости и малого таза, физиологическое исследование функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата (ЗАПК), а также морфологический метод, который применялся до операции и после удаления новообразования прямой кишки.
Больные исследуемых групп были сопоставимы по полу и возрасту, размерам доброкачественных новообразований, форме роста аденом, локализации их по той или иной стенке прямой кишки, а также по гистологической структуре.
В основной группе у 143 (97,9%) пациентов применялась перидуральная анестезия с внутривенным потенцированием, в 3 (2,1%) наблюдениях использовалось внутривенное обезболивание с интубацией и искусственной вентиляцией легких.
Основными этапами трансанальных эндохирургических операций являлись: установка операционного ректосокопа и ревизия; маркировка границ удаления опухоли (в последние годы применяется метод предоперационной эндоскопической разметки границ удаления опухолей с помощью аргон-плазменной коагуляции); рассечение стенки кишки, мобилизация и удаление новообразования; ушивание дефекта кишечной стенки. У 93 (63,7%) больных новообразования прямой кишки были удалены одним блоком, в 53 (36,3%) случаях – с помощью метода фрагментации. Фрагментарное удаление опухолей прямой кишки наиболее часто производилось у пациентов с мультифокальными и стелющимися аденомами, относительно редко – при узловом характере роста крупных аденом.
У 57 (39,1%) больных было произведено полностенное удаление аденомы, в пределах мышечного слоя опухоль иссекалась у 50 (34,2%) пациентов, в пределах подслизистого слоя крупные доброкачественные новообразования прямой кишки были удалены в 39 (26,7%) наблюдениях. Полное ушивание дефекта стенки прямой кишки после удаления опухоли производилось у 102 (69,9%) пациентов, частичное ушивание выполнено у 11 (7,5%) больных. В 33 (22,6%) случаях дефект кишечной стенки не ушивался.
В 1-й контрольной группе основными этапами операции являлись: установка ректального зеркала; разметка границ удаления; рассечение стенки кишки, мобилизация опухоли; удаление новообразования, обработка раневого дефекта; ушивание послеоперационного дефекта кишечной стенки. У 37 (62,7%) больных крупные аденомы были удалены одним блоком, а в 22 (37,3%) наблюдениях – с помощью метода фрагментации. Полностенное иссечение опухоли было выполнено у 11 (18,6%) пациентов, в пределах мышечного слоя – у 29 (49,2%) больных, в пределах подслизистого слоя – в 19 (32,2%) случаях. Полное восстановление целостности стенки кишки было выполнено у 52 (88,1%) пациентов, частичное ушивание дефекта произведено у 3 (5,1%) больных, в 2 (3,4%) случаях послеоперационная рана не ушивалась.
Основными этапами эндоскопического удаления крупных аденом прямой кишки являлись: наложение коагуляционной петли эндоскопа на основание опухоли; затягивание ее на основании новообразования; коагуляция и удаление препарата. У 124 (71,7%) больных опухоль удалялась одномоментно единым блоком, в 35 (20,2%) случаях производилось фрагментарное удаление аденомы по частям в течение одной процедуры, у 14 (8,1%) пациентов новообразование удалялось в несколько этапов.
Оценка непосредственных результатов лечения больных с крупными аденомами прямой кишки проводилась с учетов следующих показателей:
- Продолжительность оперативного вмешательства.
- Интраоперационная кровопотеря (в основной и 1-й контрольной группе).
- Число и характер послеоперационных осложнений.
- Средний койко-день.
В основной группе минимальное время операции составило 20 минут, максимальное – 95,0 минут, среднее время – 58,0 ± 14,0 минут. В 1-й контрольной группе минимальная продолжительность трансанальных иссечений была 10,0 минут, максимальная – 90,0 минут, среднее время – 47,0 ± 18,0 минут. Во 2-й контрольной группе длительность удаления аденом была наименьшей (минимальная – 5,0 минут, максимальная – 50,0 минут, среднее время – 15,0 ± 8,5 минут). При сравнении продолжительности оперативных вмешательств между основной и 1-й контрольной группой статистически достоверные отличия отсутствовали (р = 0,2). Длительность операций в основной группе была достоверно продолжительнее эндоскопических электроэксцизий (р = 0,001).
В основной группе факторами, влияющими на продолжительность оперативного вмешательства, являлись характер роста аденомы и ее размеры. Наименьшая длительность трансанального эндохирургического вмешательства была у больных с аденомами на суженном основании – 32,0 ± 12,0 минут. Наибольшая продолжительность операции наблюдалась при удалении стелющихся и мультифокальных новообразований прямой кишки – 65,0 ± 18,0 и 69,0 ± 22,5 минут, соответственно. При размерах аденом от 3 до 4 см длительность вмешательства была 44,0 ± 10,0, при размерах опухолей от 4 до 5 см – 57,0 ± 12,0, при новообразованиях более 5 см – 69,0 ± 14,5 минут. В контрольных группах отмечалась аналогичная зависимость. При сравнении средней продолжительности оперативных вмешательств во всех исследуемых группах были выявлены статистически достоверные различия между больными, у которых размеры аденом варьировали от 3 см до 4 см, и пациентами с новообразованиями от 5 см и более.
Оценка интраоперационной кровопотери проводилась в основной и 1-й контрольной группе. При трансанальных эндохирургических операциях минимальная кровопотеря составила 2,0 мл, максимальная – 120,0 мл, средняя – 23,0 ± 15,0 мл. При трансанальных иссечениях минимальная кровопотеря была 5,0 мл, максимальная – 170,0 мл, средняя – 45,0 ± 25,0 мл. При сравнении показателей выявлены статистически достоверные различия (р = 0,01). В основной группе на объем кровопотери влияли размеры опухоли и характер его роста. Наибольшая интраоперационная кровопотеря наблюдалась у пациентов с многоочаговыми или стелющимися аденомами, размеры которых были более 5 см. В 1-й контрольной группе, кроме характера роста и размеров опухоли, на объем кровопотери влияло также расстояние от дистального края аденомы до зубчатой линии – чем выше располагалась опухоль, тем больше была кровопотеря.
Ни в одной из исследуемых групп не было отмечено возникновения интраоперационных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством или с проведением анестезии. Также не было зарегистрировано развития гнойно-воспалительных осложнений, как в основной группе, так и в контрольных группах. Это было достигнуто за счет выполнения следующих мероприятий:
1. Соблюдение правил асептики и антисептики (обработка 10% раствором бетадина просвета прямой кишки до операции и раневого дефекта с линией швов раны; ежедневные микроклизмы с 1% раствором диоксидина или 10% раствором бетадина в раннем послеоперационном периоде в течение 5 дней).
2. Проведение системной антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде в течение 3 – 5 дней.
3. Медикаментозная задержка стула в раннем послеоперационном периоде (применение иммодиума в течение первых 3 дней, стол 0 в первые 2 дня после операции и энтеральное питание в последующие 3 дня).
Послеоперационные осложнения развились во всех исследуемых группах (табл.1).
Таблица 1
Частота и характер послеоперационных осложнений в исследуемых группах
| Характер осложнений | Основная группа | 1-я контрольная группа | 2-я контрольная группа |
| Кровотечение в раннем п/о периоде | 2 (1,4%) | 4 (6,8%) | 4 (2,3%) |
| Задержка мочеиспускания | 2 (1,4%) | 3 (5,1%) | - |
| ВСЕГО: | 4 (2,8%)* | 7 (11,9%)* | 4 (2,3%) |
Примечание. * имеются статистически достоверные отличия между показателями.
Сравнение частоты послеоперационных осложнений показало, что их количество было достоверно выше при трансанальных иссечениях (р = 0,03). Показатели в основной и 2-й контрольной группах не имели значительных различий (р = 0,8). Таким образом, все представленные миниинвазивные методы удаления крупных аденом прямой кишки сопровождаются невысоким уровнем послеоперационных осложнений. Послеоперационной летальности в исследуемых группах отмечено не было.
Нарушение функции ЗАПК было отмечено у 1 (0,7%) больного основной группы и у 2 (3,4%) пациентов 1-й контрольной группы. Во всех случаях они были купированы с помощью консервативных мероприятий.
В основной группе минимальный и максимальный послеоперационные койко-дни составили 2 и 17 дней, средний койко-день – 7,0 ± 4,0 дней. В 1-й контрольной группе аналогичные показатели составили 3 – 18 дней, средний койко-день – 8,5 ± 5,5 дней. После эндоскопических электроэксцизий койко-день составил 2 – 27 дней, средний койко-день – 6,0 ± 2,5 дней. Статистически достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было.
Число развившихся рецидивов аденом у больных, перенесших малоинвазивные хирургические вмешательства, являлось основным критерием эффективности метода проведенного лечения.
Больные исследуемых групп прослежены в сроки от 6 до 115 месяцев, среднее время наблюдения составило 52,5 ± 18,5 месяцев. Наиболее часто рецидивы аденом диагностировались во всех исследуемых группах в период наблюдения от 6 до 12 месяцев после операции.
Рецидивы заболевания возникли у 11 (7,6%) пациентов основной группы, у 12 (20,3%) больных 1-й контрольной группы и в 31 (17,9%) наблюдении во 2-й контрольной группе. Таким образом, установлено, что применение трансанальной эндохирургии приводит к статистически значимому снижению числа рецидивов как при сравнении с трансанальными иссечениями (р = 0,006), так и с эндоскопическими электроэксцизиями (р = 0,008) (табл. 2).
Таблица 2
Частота рецидивов аденом в исследуемых группах больных
| Исследуемые группы пациентов | Число больных | Число рецидивов |
| Основная группа | 146 (100,0%) | 11 (7,6%)*; ** |
| 1-я контрольная группа | 59 (100,0%) | 12 (20,3%)* |
| 2-я контрольная группа | 173 (100,0%) | 31 (17,9%)** |
Примечание. Значимость различий (P<0,05) при сравнении показателей: * - между основной и 1-й контрольной группой: ** - между основной и 2-й контрольной группой.
При изучении влияния различных факторов на частоту возникновения рецидивов заболевания в каждой из исследуемых групп учитывались следующие показатели: пол и возраст больных, расположение опухоли на той или иной стенке прямой кишки, расстояние дистального полюса аденомы от зубчатой линии, размеры опухоли, характер роста аденомы, гистологическая структура новообразования и степень его дисплазии. Также изучалось значение особенностей выполнения хирургических вмешательств – глубина иссечения новообразования и удаление опухоли одним блоком или методом фрагментации.
В основной группе пол и возраст пациентов, локализация аденомы на той или иной стенке прямой кишки, расстояние от дистального полюса аденомы до зубчатой линии не являлись определяющими показателями, от которых зависела бы частота развития рецидивов. Гистологическая структура новообразования и степень дисплазии аденом также не оказывали влияния на частоту возникновения рецидивов заболевания. Основными факторами, влияющими на развитие рецидивов, являлись размеры новообразования прямой кишки и характер роста аденомы.
При крупных аденомах прямой кишки размером от 5 см. и более рецидивы заболевания наблюдались достоверно чаще по сравнению с пациентами, у которых размеры опухоли были от 3 до 4 см. (р = 0,001). По сравнению с больными, у которых размер опухоли варьировал от 4 до 5 см. также были получены статистически достоверные различия (р = 0,006).
У пациентов, оперированных по поводу крупных стелющихся аденом прямой кишки, рецидивы возникали достоверно чаще, чем при узловых новообразованиях на широком основании (р = 0,001). После операций по поводу опухолей с мультифокальным ростом рецидивы также диагностировались достоверно чаще, чем при узловых формах (р = 0,0005). Статистически достоверные различия между числом рецидивов после удаления стелющихся и многоочаговых крупных аденом получены не были (р = 0,69) (табл. 3).
Таблица 3
Факторы, влияющие на развитие рецидивов аденом (размеры новообразований и характер роста аденом) в основной группе
| Анализируемые факторы | Число больных | Число рецидивов | |
| Размеры аденом | От 3 до 4 см | 67 | 1 (1,5%) |
| От 4 до 5 см | 47 | 3 (6,4%) | |
| 5 см и более | 32 | 7 (21,9%) | |
| Характер роста аденом | Узловая на суженном основании | 32 | - |
| Узловая на широком основании | 56 | 1 (1,8%) | |
| Стелющаяся | 39 | 6 (15,4%) | |
| Многоочаговая | 19 | 4 (21,1%) | |
При изучении влияния на частоту рецидивов глубины иссечения кишечной стенки и метода удаления новообразования – одним блоком или с помощью фрагментации – было установлено, что ни один из этих факторов на частоту рецидивов аденом влияния не оказал (Р > 0,05).
У больных 1-й контрольной группы не было выявлено достоверной значимости таких показателей, как пол и возраст пациентов, расположение аденомы на той или иной стенке прямой кишки, гистологической структуры новообразования и степени его дисплазии. На частоту рецидивов у больных, перенесших трансанальные иссечения крупных аденом прямой кишки, достоверное влияние оказывали следующие факторы:
- Размеры новообразования.
- Характер роста аденом.
- Расстояние от дистального полюса аденомы до зубчатой линии.
- Метод удаления опухоли (одним блоком или фрагментацией).
Аденомы с размерами 5 см и более рецидивировали значительно чаще опухолей размерами от 4 до 5 см (р = 0,001) и новообразований размерами от 3 до 4 см (р = 0,0001). При размерах опухолей от 3 до 4 см и от 4 до 5 см также имелись статистически достоверные различия в количестве рецидивов (р = 0,03).
Трансанальное иссечение стелющихся и мультифокальным аденом сопровождалось высоким уровнем рецидивов – 41,2% и 42,9%, соответственно. По сравнению с количеством рецидивов после аналогичного удаления узловых новообразований на широком основании имеются статистически достоверные различия (р = 0,0015 и р = 0,0012). Между числом рецидивов после удаления стелющихся или многоочаговых крупных аденом статистически достоверные различия отсутствовали (р = 0,92).
Выявлена статистически достоверная зависимость между числом рецидивов и расстоянием от дистального края аденомы до зубчатой линии. Было установлено, что чем проксимальнее располагался дистальный полюс опухоли, тем чаще развивались рецидивы.
При удалении препарата одним блоком число рецидивов было значительно меньше по сравнению с фрагментацией опухоли, при этом различия оказались статистически достоверными (р = 0,003).
Такой фактор, как глубина иссечения кишечной стенки, не привел к значимым различиям. При иссечении опухолей в пределах подслизистого слоя рецидивы возникли у 4 (21,1%) из 19 больных. Удаление аденом в пределах мышечного слоя привело к развитию рецидивов у 6 (20,7%) из 29 пациентов. После полнослойной резекции стенки прямой кишки возврат заболевания был зарегистрирован у 2 (18,2%) из 11 больных (Р > 0,05).
У пациентов 2-й контрольной группы не повлияли на число рецидивов аденом пол и возраст, высота расположения опухолей от зубчатой линии, их гистологическая структура и степень дисплазии. Достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов заболевания оказывали размеры новообразований, характер их роста, а также методика удаления аденом – одним блоком или с помощью фрагментации.
При крупных опухолях от 5 см и более число рецидивов резко возрастало по сравнению с меньшими размерами новообразований (78,3% против 10,7% и 6,1%). У пациентов с узловыми аденомами рецидивы возникли в 4,5% случаях при суженном основании опухоли и в 10,4% - при узловых опухолях на широком основании, при стелющихся аденомах – в 28,8% наблюдений, при мультифокальных новообразованиях – у 50,0% пациентов. После удаления крупных аденом одним блоком рецидивы во 2-й контрольной группе были зарегистрированы у 18 (14,5%) больных, а после фрагментации опухоли – у 13 (26,5%) пациентов (р = 0,034).
Таким образом, размеры крупных аденом и характер их роста во всех исследуемых группах играли статистически достоверную роль в отношении возникновения рецидивов заболевания. Пол и возраст больных, локализация аденом на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая структура опухолей и степень их дисплазии влияния на частоту возникновения рецидивов не оказывали, не зависимо от методики предпринятого лечения. Высота расположения крупных аденом, а также метод их удаления (одним блоком или с помощью фрагментации) в различных исследуемых группах пациентов играли ту или иную роль в отношении влияния на частоту случаев возврата заболевания.
По поводу развившихся рецидивов заболевания в основной группе 5 пациентам выполнены повторные трансанальные эндохирургические операции, 1 – трансанальное иссечение рецидива опухоли, 3 – удаление рецидивной опухоли через колоноскоп, 1 – низкая передняя резекция прямой кишки и 1 больному – брюшно-анальная резекция прямой кишки.
После возникновения рецидивов в 1-й контрольной группе у 8 пациентов было произведено повторно трансанальное иссечение рецидивной аденомы, у 2 больных – трансанальное эндохирургическое удаление, в 1 случае – брюшно-анальная резекция прямой кишки и в 1 наблюдении – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
При рецидивах, развившихся после эндоскопического удаления крупных аденом прямой кишки, повторные электроэксцизии через колоноскоп были выполнены у 18 больных, трансанальное иссечение – у 3 пациентов, трансанальная эндохирургическая операция – у 6 больных, низкая передняя резекция прямой кишки – в 3 случаях, брюшно-анальная резекция прямой кишки – в 1 наблюдении.
Признаки малигнизации рецидивных новообразований были выявлены при гистологическом исследовании удаленных препаратов в 2 (18,2%) из 11 наблюдений в основной группе, у 2 (16,7%) из 12 больных 1-й контрольной группы и у 4 (12,9%) из 31 пациента – во 2-й контрольной группе.
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что только у 8 (2,1%) из 378 больных с крупными аденомами прямой кишки, вошедших в исследование, итогом лечения явились полостные хирургические вмешательства. У 370 (97,9%) пациентов лечение было ограничено органосберегающими миниинвазивными методиками, наиболее эффективной из которых является трансанальное эндохирургическое удаление опухолей.
ВЫВОДЫ
- Глубина иссечения опухоли, способ ее удаления (единым блоком или методом фрагментации), а также необходимость ушивания раневого дефекта зависят от двух факторов: размеров новообразования и характера роста аденомы. Такие факторы, как высота расположения опухоли, локализация ее на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая структура аденомы на определение хирургической тактики существенного влияния не оказывают.
- Проведение комплекса мероприятий в раннем послеоперационном периоде, включающего микроклизмы с антисептиками, антибактериальную терапию, медикаментозную задержку стула позволяет избежать развития гнойно-воспалительных осложнений.
- Метод трансанальной эндохирургии по сравнению с трансанальными иссечениями имеет статистически достоверные различия по количеству послеоперационных осложнений (2,8% и 11,9%, соответственно, р = 0,03). По этому показателю он не отличается от эндоскопических удалений аденом (2,8% и 2,3%, соответственно, р = 0,8).
- Применение трансанальной эндохирургии в лечении крупных аденом прямой кишки позволяет снизить число рецидивов по отношению к трансанальному иссечению с 20,3% до 7,6% (р = 0,006) и в сравнении с эндоскопическими эксцизиями – с 17,9% до 7,6% (р = 0,008). На частоту рецидивов после использования эндохирургических вмешательств влияют размеры опухоли и анатомическая форма роста. После трансанальных иссечений, кроме вышеуказанных факторов, на развитие рецидивов оказывают влияние высота расположения аденомы и метод удаления опухоли (одним блоком или фрагментацией). После эндоскопических удалений значимыми факторами развития рецидивов аденом являются размеры новообразований, характер их роста, а также метод удаления аденом.
- Выполнение трансанальных эндохирургических операций показано при аденомах любой формы роста, расположенных в средне- и нижне-ампулярном отделах прямой кишки проксимальнее зубчатой линии на 1 см. Более низкое расположение дистального края опухоли является ограничением метода в связи с трудностями установки операционного ректоскопа. Относительным противопоказанием метода является расположение аденом по передней полуокружности прямой кишки во внутрибрюшной ее части из-за высокого риска развития внутрибрюшных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Диагностическая программа у пациентов с крупными аденомами прямой кишки должна включать пальцевое исследование прямой кишки, прицельную колоноскопию с множественной биопсией, проктографию и трансректальное ультразвуковое исследование.
- При стелющихся или мультифокальных аденомах целесообразно проведение предоперационной эндоскопической разметки для оптимизации границ удаления опухоли.
- При подозрении на малигнизацию новообразования метод трансанальной эндохирургии является наиболее предпочтительным. При этом необходимо производить эндоректальное удаление аденомы с соблюдением границ от края опухоли до линии резекции не менее 0,7 – 1 см, а резекцию стенки прямой кишки следует выполнять полнослойно.
- В послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие трансанальные эндохирургические вмешательства, нуждаются в проведении в течение как минимум 3 дней антибактериальной терапии, назначении микроклизм с 10% раствором бетадина, энтерального питания и лекарственной задержки стула.
- У пациентов с аденомами на суженных основаниях могут быть с успехом применены все предлагаемые методики миниинвазивного лечения. При наличии крупных аденом стелющегося или мультифокального характера предпочтение необходимо отдавать трансанальной эндохирургии вследствие возникновения большого числа рецидивов заболевания при выполнении других миниинвазивных вмешательств.
- При локализации крупных аденом в средне-ампулярном отделе прямой кишки трансанальная эндохирургия является методом выбора. При локализации опухоли на уровне зубчатой линии удаление новообразования следует производить с помощью трансанального иссечения. При расположении аденом в верхне-ампулярном отделе более оправдано рассматривать возможность их эндоскопического удаления.
- При наличии гигантских аденом, когда невозможна визуализация и разметка границ опухоли, а также циркулярных новообразованиях, следует отдавать предпочтение трансабдоминальным хирургическим вмешательствам.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Воробьев Г.И., Филон А.Ф., Пересада И.В., Челноков М.В. Эффективность трансанальной эндохирургии при крупных аденомах прямой кишки. Московский хирургический журнал, 2010, № 3, с. 7 – 11.
- Филон А.Ф., Пересада И.В., Челноков М.В. Выбор метода лечения крупных аденом прямой кишки. Колопроктология, 2011, № 2, с. 13 – 17.
- Воробьев Г.И., Филон А.Ф., Пересада И.В., Челноков М.В. Трансанальная эндомикрохирургичекая проктопластика в лечении новообразований прямой кишки. Новые медицинские технологии, 2008.
- Воробьев Г.И., Пересада И.В., Филон А.Ф., Челноков М.В. Эффективность трансанальной хирургии у больных с начальными стадиями рака прямой кишки. Материалы съезда онкологов России: тезисы докладов, Краснодар, 2008, с. 79.
- Vorobyov G., Filon A., Peresada I., Chelnokov M. Gasless transanal endosurgery for large rectal adenomas. Proktologia, 2008, suppl. 1, р. 154.
- Vorobyov G., Filon A., Moscalev А., Chelnokov M. Transanal endosurgery for large rectal adenomas. Colorectal Disease, 2008, suppl. 2, р. 21.
