Оценка прочности длинных костей у больных хроническим остеомиелитом (экспериментально-клиническое исследование)
На правах рукописи
Стан Евгений Андреевич
ОЦЕНКА ПРОЧНОСТИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
(Экспериментально-клиническое исследование)
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Липатов Константин Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович
доктор медицинских наук Борисов Игорь Викторович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «____»____________________2011 г.
в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»______________2011г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович
Актуальность проблемы
Несмотря на постоянное совершенствование методов современной медицины, хронический остеомиелит остается одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата человека. Это связано с постоянным ростом дорожно-транспортных происшествий, военных конфликтов, с неблагоприятными факторами, вызывающими нарушения в иммунной системе, изменением микрофлоры, способной вызвать нагноение (Борисов И. В., 2007; Perron A. D. et. al., 2003).
Наиболее тяжелым осложнением при лечении переломов длинных костей является развитие хронического посттравматического остеомиелита. С одной стороны, это обусловлено значительной частотой открытых переломов с обширными повреждениями мягких тканей и микробным загрязнением раны, с другой – осложнениями при хирургическом лечении переломов (Амирасланов Ю. А. и др., 2006; Biharisingh V. J. et. al., 2004; Breugem C. C. et. al., 2006).
Остеомиелит – воспалительный процесс костной ткани, который характеризуется ее деструктивными изменениями. Наряду с процессами разрушения костной ткани идет и костеобразование. Все это в совокупности приводит к существенным изменениям структуры костной ткани (Абаев Ю. К. и соавт., 2004; Bowen T. R. et al., 2005).
Остеомиелитические процессы, нарушая и изменяя структуру кости, приводят к снижению ее функциональной способности. Возникает угроза патологических переломов при небольшой механической нагрузке, что зачастую приводит к высокой инвалидизации больных и наносит большой ущерб обществу (Матузов С. А., 1997; Малышев Е. С. и соавт., 2001; Girschick H. J. et. al., 2007).
В отечественной и зарубежной литературе не подвергается сомнению факт, что основным методом лечения хронического остеомиелита является хирургический (Кармазановский Г. Г., 1995; Гостищев В. К. и соавт., 1999; Амирасланов Ю. А. и соавт., 2000; Bevin C. R. et al., 2008). Сам хирургический доступ к остеомиелитическому очагу (при эндостальных локализациях) нередко сопровождается резекцией участка здоровой кости (трепанационное окно, ладьевидное уплощение) (Escarpanter J. C. et. al. 1997; Кудрявцев П. А. и соавт., 2005). Это дополнительный фактор, влияющий на функциональную пригодность кости.
После проведения хирургического вмешательства костная ткань отчасти регенерирует, это с течением лет приводит к увеличению костной массы в зоне хирургического вмешательства и соответственно большей устойчивости кости к механическим нагрузкам (Денисов-Никольский Ю. И. и др., 2003; Kumar K. et. al., 2007).
К сожалению, данные литературы, касающиеся изучения прочностных характеристик костей у больных с остеомиелитом, скудны и неоднозначны. Еще меньше литературных материалов посвящено изучению регенерации костной ткани в очаге в различные сроки после операции.
Все это в совокупности и определило необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования
Изучить влияние патологического процесса и хирургического вмешательства на прочностные характеристики длинных костей у больных хроническим остеомиелитом.
Задачи исследования
- В эксперименте изучить прочностные характеристики длинных костей в зависимости от типа и локализации хирургической трепанации, а так же характера прилагаемой механической нагрузки.
- С помощью метода рентгеновской двуэнергетической абсорбциометрии изучить минеральную плотность кости в очаге остеомиелита, а так же изменение плотности кости после проведенного хирургического вмешательства.
- С помощью мультиспиральной компьютерной томографии изучить процесс регенерации костной ткани после выполненного хирургического вмешательства в различные строки послеоперационного периода.
- Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей.
Научная новизна
Впервые проведено экспериментальное исследование прочностных характеристик длинной кости в зависимости от типа и локализации хирургической трепанации.
Впервые с помощью метода рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии выполнено изучение минеральной плотности костной ткани в очаге остеомиелита и ее изменение после проведенного оперативного вмешательства.
С помощью мультиспиральной компьютерной томографии изучена регенерация костной ткани в зоне проведенного хирургического вмешательства.
Практическая значимость
При хирургическом лечении больных с очаговой или медуллярной формой хронического остеомиелита длинных костей трепанацией выбора является щелевидная трепанация шириной 10 мм и длинной соответствующей протяженности патологического процесса.
В подавляющем большинстве случаев, у пациентов с хроническим остеомиелитом длинной кости минеральная плотность костной ткани в остеомиелитическом очаге выше минеральной плотности симметричного фрагмента, что свидетельствует о низкой вероятности патологического перелома.
Проведенное оперативное вмешательство в виде щелевидной трепанации, остеонекрсеквестрэктомии длинной кости не значительно снижает минеральную плотность костной ткани в очаге операции, причем зачастую минеральная плотность кости в зоне подверженной оперативному вмешательству остается выше, чем в симметричном здоровом фрагменте.
Большинство пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей после проведенного оперативного вмешательства в виде трепанации длинной кости, остеонекрэктомии не нуждаются в длительной иммобилизации и ограничении нагрузки на прооперированную конечность, что существенно сокращает сроки временной нетрудоспособности.
Положения, выносимые на защиту
- Щелевидная трепанация длинной кости значительно меньше снижает устойчивость длинной кости к механической нагрузке чем ее ладьевидное уплощение.
- У подавляющего большинства больных (90,5%) хроническим остеомиелитом длинных костей минеральная прочность костной ткани выше, чем на аналогичном участке здоровой стороны.
- В результате нанесения щелевидной трепанации минеральная плотность кости и ее прочностные характеристики уменьшаются незначительно, оставаясь в целом выше, чем в симметричном участке здоровой конечности.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, апрель, 2010); опубликованы в журналах «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» (№3, 2008) и «Хирургия» (№2 и №6, 2010); представлены в виде тезисов: «Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского» (Т.4.-№2, 2009); на следующих научно-приктических конференциях: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения» (Тверь, 2008), V Конференция молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).
Внедрение результатов работы
Разработанные методы диагностики хронического остеомиелита длинных костей в предоперационном периоде, выбор типа хирургической трепанации длинной кости, а также определение показаний к необходимости и длительности иммобилизации пораженной конечности в послеоперационном периоде внедрены в практику работы кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, перечень которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 104 отечественных и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 37 рисунками.
- Экпериментальное обоснование выбора типа хирургической трепанации при доступе к внутрикостному очагу
В экспериментальной части нашего исследования проводилось изучение влияния типа хирургической трепанации на прочностные характеристики длинной кости.
В качестве объектов исследования были выбраны большеберцовые кости человека. Для проведения эксперимента было заготовлено 36 большеберцовых костей, из которых было изготовлено 36 опытных образцов. Все опытные образцы были распределены на 4 группы.
В первой группе (n = 9) в центральной части диафиза наносилось трепанационное окно размерами 100 мм х 10 мм.
Во второй группе (n = 9) наносилось аналогичное трепанационное окно, но в диафизарно-метафизарной части проксимального отдела кости.
В третьей группе (n = 9) в центральной части диафиза выполнялось ладьевидное уплощение длиной 100 мм (т. е. производилась резекция половины диаметра кости на расстоянии 100 мм).
В четвертой (контрольной) группе (n = 9) кость оставалась без трепанации.
В ходе эксперимента по 3 образца из каждой группы были подвергнуты трем различным вариантам физических нагрузок: по оси кости, ротационной нагрузке вокруг продольной оси кости, поперечной нагрузке (рис. 1).
Рис. 1. Схема эксперимента.
Исследования проводились в лаборатории ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова на испытательной машине «ZWICK – 1464» (Германия). Показатели датчиков в процессе испытаний фиксировались на специальном бумажном носителе в виде диаграмм испытания.
В ходе первой серии эксперимента по 3 образца из каждой группы подвергались осевой нагрузке. Характер деструкции экспериментальных образцов был различен. Кости из III группы с ладьевидным уплощением при достижении определенного уровня нагрузки разрушались в зоне трепанации. Препараты из IV группы (контрольная группа без трепанаций) медленно разрушались в месте соприкосновения дистальной части кости с опорной площадкой. Характер разрушения препаратов из первой и второй групп был двояким. 1 образец из первой группы (диафизарная трепанация) и 2 образца из второй группы (диафизарно-метафизарная трепанация) разрушались подобно костям без трепанации, т. е. в месте соприкосновения с опорной площадкой. А 2 препарата из первой группы и 1 из второй – подобно
образцам с ладьевидным уплощением, надламывались в месте трепанации, но при большей силе нагрузки.
Во второй серии эксперимента по 3 образца из каждой группы подвергались ротационной нагрузке вокруг продольной оси. Характер деструкции препаратов в этом случае также был различен. Препараты из III группы (с ладьевидным уплощением), как и в первом эксперименте, разрушались в месте трепанации. Образцы из IV группы (без трепанации) разрушались с одного из концов в месте фиксации трехкулачковыми захватами, при этом происходило сглаживание углов и бугристостей. Деструкция костей с трепанационными окнами из I и II групп происходила по-разному. Часть препаратов – подобно контрольной группе, другие – аналогично костям с ладьевидным уплощением разрушались в месте трепанации, однако при большей силе ротации.
В третий серии эксперимента также по 3 кости из каждой группы были подвергнуты поперечной (относительно оси конечности) нагрузке на базе 200 мм.
В этом случае, в противовес первым двум сериям эксперимента, отмечался лишь один тип деструкции препаратов из всех групп. Все образцы при достижении определенной силы нагрузки надламывались и разрушались. Линия излома начиналась от точки соприкосновения кости с верхней центральной опорой и по диагонали проходила через весь диаметр диафиза.
Проведенное экспериментальное исследование показало, что Щелевидная трепанация длинной кости значительно меньше снижает устойчивость длинной кости к механической нагрузке, чем ее ладьевидное уплощение, что дает возможность ее приоритетного использования в клинической практике.
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Основой клинической части исследований послужил анализ лечения 282 пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей. Возраст исследуемых больных остеомиелитом варьировал от 16 до 85 лет, причем большую часть пациентов в нашем исследовании составляли лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет) – 222 (78,7%) больных. Различия по полу среди пациентов были следующими: 81 (28,7%) женщин и 201 (71,3%) мужчины.
У подавляющего большинства больных (267 – 94,7%), на момент поступления в клинику, давность заболевания составляла более 1 года и течение приобрело рецидивирующий характер с неоднократными безуспешными оперативными вмешательствами.
83% пациентов (234) до поступления в наш стационар, ранее подвергались оперативному лечению по поводу хронического остеомиелита в других стационарах. 78,2% из них (183 пациента) выполнялось лишь паллиативное оперативное вмешательство (вскрытие и дренирование параоссальных флегмон) и лишь у 51 пациента (21,8%) были попытки выполнения остеонекрэктомии. Однако, в связи с неадекватной хирургической обработкой остеомиелитического очага наступил рецидив заболевания.
Большая часть больных – 122 (43,3%) госпитализированы по поводу гематогенного остеомиелита (таблица 1). У всех из них имелась клиническая и рентгенологическая картина хронического процесса после перенесенного ранее острого гематогенного остеомиелита.
У 114 (40,4%) больных отмечались последствия тяжелых травм конечностей, которые осложнились развитием остеомиелита. У 22 (7,8%) хронический остеомиелит развился после оперативного лечения переломов длинных костей, у 13 (4,6%) – после эндопротезирования тазобедренных суставов.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от происхождения остеомиелита
| Этиология остеомиелита | Количество больных (%) |
| Хронический гематогенный остеомиелит | 122 (43,3%) |
| Хронический посттравматический остеомиелит - дорожно-транспортные происшествия - бытовые травмы - травмы на производстве - огнестрельные ранения мирного времени | 114 (40,4%) 63 (22,3%) 42 (14,9%) 4 (1,4%) 5 (1,8%) |
| Контактный остеомиелит | 9 (3,2%) |
| Послеоперационный остеомиелит - после оперативного лечения переломов длинных костей - после эндопротезирования тазобедренных суставов | 35 (12,4%) 22 (7,8%) 13 (4,6%) |
| Другие причины | 2 (0,7%) |
| Всего | 282 (100%) |
В подавляющем большинстве случаев – 245 (86,9%) остеомиелитический процесс локализовался в костях нижних конечностей (таблица 2). Из них 109 (38,6%) составило поражение бедренной кости и 133 (47,2%) случая составило поражение большеберцовой кости. В 37 (13,1%) случаях поражались верхние конечности. 3 (1,06%) – лучевая кость и 31 (10,0%) – плечевая кость.
У 63 (22,3%) пациентов определялось изолированное поражение диафиза длинной кости, в 205 (72,7%) случаях имелось поражение метафиза с переходом в диафиз. В 14 (4,96%) случаях имелось субтотальное поражение длинной кости.
С гнойными свищами различной длительности существования были госпитализированы 99 (35,1%) пациентов. Небольшие гнойные раны имелись у 48 (17,0%) больных.
Таблица 2
Локализация хронического остеомиелита длинных костей
| Локализация поражения | Число наблюдений (%) |
| Кости нижней конечности | 245 (86,9%) |
| - Большеберцовая | 133 (47,2%) |
| - Бедренная | 109 (38,6%) |
| - Обе берцовые | 1 (0,4%) |
| - Малоберцовая | 2 (0,7%) |
| Кости верхней конечности | 37 (13,1%) |
| - Плечевая | 31 (11,0%) |
| - Обе кости предплечья | 2 (0,7%) |
| - Локтевая | 1 (0,4%) |
| - Лучевая | 3 (1,0%) |
| Всего | 282 (100%) |
Подавляющее большинство больных 175 (62,0%) были прооперированы (таблица 3). У 69 (24,5%) больных в экстренном порядке произведено вскрытие параоссальной флегмоны. 93 (33,0%) пациента после предоперационной подготовки и дообследования были подвергнуты условно-радикальному лечению – трепанации кости и остеонекрсеквестрэктомии. 13 (4,6%) поступивших больных были подвергнуты радикальному оперативному вмешательству (сегментарная резекция участка диафиза длинной кости, ампутация конечности, резекция ложного сустава длинных костей). 107 (38%) больных по различным причинам не были прооперированы.
Из 93 пациентов, подвергнутых условно-радикальному хирургическому вмешательству (трепанации кости и остеонекрсеквестрэктомии), 14 (15,1% от подвергнутых оперативному лечению) в течение первого года после проведенного лечения вновь обратились за медицинской помощью в связи с рецидивом заболевания.
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства
| Вид оперативного вмешательства | Количество больных (%) |
| Паллиативное оперативное вмешательство (вскрытие параоссальной флегмоны) | 69 (24,4%) |
| Радикальное оперативное вмешательство - сегментарная резекция участка диафиза длинной кости - резекция ложного сустава длинных костей - ампутация конечности | 13 (4,6%) 6 (2,1%) 5 (1,8%) 2 (0,7%) |
| Условно-радикальное оперативное вмешательство (трепанация длинной кости, остеонекрэктомия) | 93 (33,0%) |
| Не оперированы | 107 (38,0%) |
| Всего | 282 (100%) |
Из всех пролеченных больных у 264 (93,6%) в посеве раневого отделяемого или отделяемого из свища был высеян возбудитель. В 201 (71,3%) случаях был выделен S. аureus (из них в 19 – 6,7% случаев ORSA). В 31 (11%) случае в посеве выделен S. epidermidis. И суммарно 32 (11,3%) случая составили: Acinetobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella spp.; Proteus spp. и E. coli.
Особенностью пролеченных нами пациентов явился факт наличия сопутствующих заболеваний у существенной их части – 99 (35,1%), причем у 25 (8,9%) из них имели место два и более конкурирующие заболевания различных систем и органов.
Чаще всего у исследуемых больных встречались заболевания сердечно-сосудистой системы – 43 пациента (15,2%) и заболевания легких 26 пациентов (9,2%).
Наряду с клиническими обследованиями больных нами были использованы следующие инструментальные методы: обзорная рентгенография, фистулография, компьютерная томография, двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с последующей компьютерной обработкой полученных результатов, а также анкетирование больных в отдаленном послеоперационном периоде.
- Результаты лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей
Тактику хирургического вмешательства при хроническом остеомиелите длинных костей определял характер, распространенность и локализация остеомиелитического процесса, состояние окружающих очаг мягких тканей, а также согласие самого пациента. В связи с этим хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей можно условно разделить на 3 вида оперативного вмешательства: паллиативные операции, радикальные операции и условно радикальные операции.
Паллиативное оперативное вмешательство было выполнено 69 (24,4%) пациентам. Этим больным в экстренном порядке произведено вскрытие и дренирование гнойника. В послеоперационном периоде выполнялись ежедневные санации гнойной полости антисептиками. После купирования воспалительных явлений в области пораженного сегмента конечности, очищения послеоперационной раны пациент выписывался с рекомендациями консультации через 2 месяца для решения вопроса о выполнении условно радикального оперативного вмешательства.
Особенностью этой группы операций является то, что проведенное лечение не направлено на устранение имеющегося внутрикостного инфекционного очага и не приводит к выздоровлению пациента, а направлено на ликвидацию осложнений и препятствует генерализации инфекционного процесса.
Радикальное оперативное вмешательство было выполнено 13 (4,6%) пациентам. В 6 (2,1%) случаях выполнена сегментарная резекция участка диафиза длинной кости в связи с посттравматическим остеомиелитическим поражением. 5 (1,8%) пациентам выполнена резекция ложных суставов длинных костей. Ампутация конечности произведена 2 (0,7%) пациентам. Особенностью радикальных оперативных вмешательств при остеомиелите является то, что в результате проведенного лечения происходит полное удаление очага поражения в пределах здоровых тканей вплоть до полного удаления органа, что практически исключает рецидив остеомиелита, однако, зачастую приводит к инвалидизации пациента.
Условно радикальное оперативное вмешательство (трепанация длинной кости, остеонекрэктомия) было выполнено 93 (33,0%) пациентам. Основными показаниями к выполнению условно радикального оперативного лечения было наличие секвестрации участка кости, подвергшегося некрозу в результате ранее перенесенного острого гематогенного остеомиелита или травматического повреждения кости, располагающегося в полости кости или в мягких тканях; образование единичной или множественной остеомиелитических гнойных полостей; функционирование гнойных свищей; формирование трофических язв с прилежащей остеомиелитически измененной костью, частые рецидивы заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции конечности. К наиболее важным признакам для установления показаний к хирургическому вмешательству мы относили наличие секвестрации кости, образование остеомиелитических полостей, формирование гнойных свищей.
В основе используемого нами условно радикального лечение хронического остеомиелита лежит 3 составляющих главных лечебных метода: 1) ликвидация хирургическим методом всех секвестров и гнойно-некротических очагов; 2) санация и вакуумное дренирование послеоперационной костной полости; 3) рациональная антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляции в остеомиелитическом очаге.
При условно-радикальном хирургическом лечении хронического остеомиелита производится удаление всех секвестров, широкое вскрытие всех остеомиелитических очагов (полостей), удаление всех участков остеонекрозов с внутренних стенок костных полостей, а также всех инфицированных грануляций и гнойного детрита, ликвидация тем или другим способом всех гнойных свищей и инфицированных очагов в мягких тканях в области остеомиелитического процесса. По нашему мнению, оптимальным доступом к внутрикостному остеомиелитическому очагу можно считать создание длинных овальных трепанационных отверстий шириной 8-10 мм. Причем в зависимости от результатов ревизии дефект может быть продольно расширен до необходимой длинны без существенного нарушения функции конечности.
С целью снижения нагрузки на конечность применялась иммобилизация гипсовой лонгетой или ограничение физической нагрузки на прооперированную конечность. Длительность иммобилизации гипсовой лонгетой в первую очередь зависела от размеров трепанационного дефекта и объема выполненной остеонекрэктомии.
В нашем исследовании главным показателем успешно проведенного условно радикального хирургического лечения хронического остеомиелита считалось стойкое заживление послеоперационной раны, отсутствие свищей и соответствующая рентгенологическая картина (отсутствие секвестров) в течение контрольного времени (2 года), во время которого не наблюдалось обострения остеомиелитического процесса.
Большинство пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (82,7% - 72) не предъявляли жалоб со стороны прооперированной конечности. 10 пациентов (11,5%) периодически беспокоят умеренные боли в зоне операции. Свищи имеются у 3 (3,4%) больных. У 2 пациентов (2,3%) имеются явления лимфовенозной недостаточности прооперированной конечности. Полное сохранение функции конечности отмечает 71 (81,6%) пациент. У 16 (18,4%) больных имеются функциональные ограничения прооперированной конечности. Так 6 из них (6,9%) пользуются костылями, 7 (8%) – палочкой и 3 (3,4%) используют ортезы. На момент исследования менее четверти пациентов (22 – 23,6%), которым выполнена остеонекрэктомия находились на инвалидности, причем 6 (6,4%) человек из них имели инвалидность по поводу другого заболевания или по сумме заболеваний. Количество пациентов, находящихся на инвалидности, после выполненных паллиативных или радикальных операций, а также среди не оперированных пациентов было значительно выше.
Рис. 2. Среднее значения МПК у всех больных на здоровом и пораженном сегментах.
В ходе нашего исследования мы с помощью метода двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате «Prodigy Vision» компании GE LUNAR определяли минеральную плотность костной ткани в очаге хронического остеомиелита в сравнении с аналогичным участком здоровой стороны. Таким образом, в настоящее исследование было включено 54 пациента. У 50 из них (92,6%) минеральная плотность кости в остеомиелитическом очаге оказалась на 38,1±13,4% (p<0,05) выше, чем на аналогичном участке здоровой стороны и лишь у 4-х пациентов (7,4%) плотность в остеомиелитическом очаге оказалась на 11,8±6,2% (p>0,05) ниже здорового аналога с другой стороны. Среднее значение минеральной плотности костной ткани у всех обследованных пациентов в пораженном фрагменте кости составило 1,62 г/см2 (рис. 2), что на 30,6%±12,4% (p<0,05) выше, чем аналогичный показатель у всех обследованных пациентов в здоровом сегменте (1,24 г/см2).
Рис. 3. Средние значения МПК у всех прооперированных больных на здоровом и пораженном сегментах.
Пациенты, у которых имелось эндостальное поражение длинных костей, подвергались оперативному вмешательству (трепанация длинной кости, остеонекрэктомия). Таким образом, оперативное лечение было выполнено 22 пациентам, причем у 21 из них, минеральная плотность кости в патологическом очаге была в среднем на 41,2±9,3% больше, чем в аналогичном сегменте здоровой стороны. В раннем послеоперационном периоде после заживления раны у этих больных вновь было произведено измерение минеральной плотности кости и выявлено, что у 18 из них, даже после оперативного лечения, в изученных участках длинных костей минеральная плотность оставалась в среднем на 29,5±7,8% (p<0,05) больше, чем в симметричной зоне (рис. 3). И лишь у трех пациентов МПК после оперативного лечения практически не отличалась (р>0,05) от симметричного аналога. При этом, у этих пациентов, в связи с распространенностью патологического процесса производилась обширная остеонекрэктомия, а минеральная плотность кости в области постнекрэктомической полости уменьшилась более чем в 1,5 раза (на 54,2±3,2% (p>0,05)).
Рис. 4. Средние значения рентгеновской плотности тканей в центре остеомиелитической постнекрэктомической полости в различные сроки послеоперационного периода.
Кроме этого, мы с помощью КТ определяли плотность тканей в остеомиелитической постнекрэктомической полости у прооперированных больных в различные сроки послеоперационного периода (2 месяца; 1 год; 2,5 года; 5 лет). В ходе нашего исследования, нами были получены следующие результаты (рис. 4). Через 2 месяца после оперативного лечения рентгеновская плотность тканей в центре остеомиелитической постнекрэктомической полости составляла от 8,9 ед. Н., до 24,0 ед. Н. Среднее значение составило 18,9 ед. Н. Через 1 год после оперативного лечения рентгеновская плотность тканей в центре остеомиелитической постнекрэктомической полости составляла от 52,5 ед. Н., до 71,8 ед. Н. Среднее значение составило 61,2 ед. Н., что соответствует плотности мышечной ткани. Через 2,5 года после оперативного лечения рентгеновская плотность тканей в центре остеомиелитической постнекрэктомической полости составляла от 80,7 ед. Н., до 120 ед. Н. Среднее значение составило 100,4 ед. Н. Среднее значение рентгеновской плотности тканей в центре остеомиелитической постнекрэктомической полости через 5 лет после операции составляла 178,0 единиц Хаунсфилда, что соответствует плотности губчатой костной ткани.
В ходе проведенного исследования было выявлено, что через 2 месяца после оперативного лечения рентгеновская плотность ткани в центре постнекрэктомической полости соответствует плотности здорового костного мозга; через 5 лет после оперативного лечения рентгеновская плотность ткани в центре постнекрэктомической полости соответствует плотности губчатой кости; в течение 5-ти лет после оперативного лечения имеется четкая тенденция к нарастанию плотности ткани в постнекрэктомической полости; увеличение плотности тканей в постнекрэктомической полости длинной кости свидетельствует об улучшении прочностных характеристик длинной кости в послеоперационном периоде за счет репаративной регенерации.
Таким образом, проведенные исследования показали эффективность применяемого нами условно-радикального оперативного лечения хронического остеомиелита длинных костей. Перенесенное условно-радикальное оперативное вмешательство не ограничивает повседневную жизнедеятельность (работу, учебу, бытовую и общественную жизнь) у подавляющего числа пациентов пациентов.
Выводы
- Трепанационное отверстие длинной кости размерами 10 х 100 мм не приводит к существенному снижению ее функциональной способности.
- После выполнения хирургической трепанации больше всего страдает устойчивость длинной кости к ротационной нагрузке (на 32% при трепанации 100 мм х 10 мм и на 77,3% – при ладьевидном уплощении), а меньше всего – к поперечной нагрузке (на 27,2% при трепанации 100 мм х 10 мм и на 60% – при ладьевидном уплощении). Хирургическая трепанация снижает устойчивость длинной кости к осевой нагрузке на 32% при трепанации 100 мм х 10 мм и на 63% – при ладьевидном уплощении.
- Сегмент длинной кости, пораженный остеомиелитическим процессом, в целом, характеризуется повышенной минеральной плотностью костной ткани, а, следовательно, и повышенной прочностью кости в сравнении со здоровым симметричным фрагментом.
- Пациенты с низкой минеральной плотностью костной ткани в патологическом очаге относятся к группе риска возникновения патологического перелома после операции.
- В послеоперационном периоде возможна регенерация костной ткани и существенное уменьшение постнекрэктомической костной полости.
Практические рекомендации
- В ходе подготовки к оперативному лечению по поводу хронического остеомиелита длинной кости целесообразно выполнение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии остеомиелитического очага и симметричного фрагмента длинной кости. При значении минеральной плотности костной ткани в патологическом очаге равном или ниже симметричного аналога, пациент будет подвержен высокому риску патологического перелома в послеоперационном периоде.
- Пациенты, относящиеся к группе с высоким риском патологического перелома, в послеоперационном периоде нуждаются в длительной иммобилизации пораженной конечности и ограничении нагрузки на нее.
- Большинство больных хроническим остеомиелитом длинных костей не нуждаются в длительной иммобилизации или ограничении нагрузки на прооперированную.
- При медуллярном или очаговом хроническом остеомиелите длинной кости наиболее оптимальным доступом к патологическому очагу является щелевидная трепанация шириной до 10 мм и длиной соответствующей протяженности остеомиелитического очага.
Список работ, опубликованных по материалам диссертации
- Липатов К.В., Гаврюшенко Н.С., Стан Е.А. «Обоснование выбора типа хирургической трепанации длинной кости при лечении больных хроническим остеомиелитом» // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. М. 2008. №3. С. 62-66.
- Липатов К.В., Стан Е.А. «К вопросу о хирургическом лечении хронического остеомиелита длинных костей» // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Успенские чтения. Тверь. Выпуск 5. 2008. С.95-96.
- Липатов К.В., Рубин М.П., Стан Е.А. «Значение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в оценке минеральной плотности костной ткани у больных хроническим остеомиелитом длинных костей» // Мат. науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии», Орел. 2009. С.107-108.
- Хрупкин В.И., Липатов К.В., Писаренко Л.В., Стан Е.А. «Влияние хирургической трепанации на прочностные характеристики длинной кости» // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. М. 2009. Т.4. №2. С.213-214.
- Гостищев В.К., Липатов К.В., Стан Е.А. «Прогнозирование прочности длинных костей в хирургии хронического остеомиелита» // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. М. 2009. Т.4. №2. С.81-82.
- Липатов К.В., Бородин А.В., Маракуца Е.В., Стан Е.А., Хо Б.О. «К вопросу о лечении и профилактике контактного остеомиелита у пострадавших с отморожениями конечностей» // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. М. 2009. Т.4. №2. С.132-133.
- Гостищев В.К., Липатов К.В., Писаренко Л.В., Рубин М.П., Стан Е.А., Маракуца Е.В. «Прогнозирование изменений прочности длинных трубчатых костей в хирургии хронического остеомиелита» // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №2. С.4-6.
- Гостищев В.К., Липатов К.В., Бородин А.В., Маракуца Е.В., Стан Е.А., Хо Б.О. «Лечебная тактика при отморожениях» // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №6. С.10-15.
