WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Лазерная конфокальная микроскопия в диагностике и оценке эффективности методов лечения базальноклеточного рака кожи

На правах рукописи

ИНДИЛОВА НАТАЛЬЯ ИЛЬГИЗАРОВНА

ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ МИКРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

14.01.10 – Кожные и венерические болезни

14.03.03 – Патологическая физиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук








Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Сергей Борисович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

Доктор медицинских наук, профессор Пирожков Сергей Викторович


Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится «____» ____________2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д-208.040.10. при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. М.Трубецкая, дом 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан "____" ________________ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования кожи занимают одно из лидирующих мест в общей структуре выявляемых опухолей. Важным фактом является то, что опухоли кожи являются часто встречаемыми в социально-активной и социально-востребованной группе населения в возрасте 30-59 лет – 9,7% (третье место в структуре заболеваемости в данной возрастной категории) (Чиссов В.И. и соавторы, 2010). Среди диагностируемых опухолей превалирует базальноклеточный рак кожи, доля которого в структуре немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи составляет порядка 80% (Weinstock M.A. et al., 2003, Снарская Е.С. и др., 2003, Coebergh J.W. et al., 2003). Особенностями базалиомы являются длительное течение с излюбленной локализацией на открытых участках кожного покрова с преобладанием на таких социально-значимых областях, как нос, лобно-височная область и другие зоны. Последние исследования показали частую встречаемость длительно существующих базалиом – от 6 до 12 лет. Таким образом, базалиома кожи является важной медико-социальной проблемой. Поэтому важным становится своевременная диагностика с высокой степенью достоверности, позволяющая сократить число запущенных случаев, а значит и снизить риск глубокой инвазии и рецидива опухоли, тем самым улучшая качество жизни пациентов после проведенного лечения.

Современная диагностика опухолей кожи представлена классическими методами – цитологический и патоморфологический, а также неинвазивными методами. Спектр неинвазивных методов диагностики базалиомы в настоящее время представлен ультразвуковым исследованием, когерентной томографией, дерматоскопией. Данные методики обладают определенными преимуществами и недостатками, но имеют практическое значение. Так, оптическая когерентная томография позволяет определять периферические границы и глубину инвазии опухоли до 1,5 мм, оценить структуру слоев кожи, объемных образований. Однако метод не позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей кожи, т.е. верифицировать отдельные нозологии, поскольку эти процессы по данным оптической когерентной томографии имеют сходные признаки.

С помощью ультразвукового исследования можно определить как размеры, так и более глубокую инвазию новообразования. Данный метод позволяет определить оптимальный объем вмешательства для полноценного лечения опухоли и проводить контроль проведенной терапии, а также выявить метастазы. Вместе с тем, этот метод имеет ограничения при проведении верификации новообразования, т.к. не проводится оценка патоморфологической картины изучаемого элемента.

Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) позволяет проводить дифференциальную диагностику дерматозов и новообразований, основывающуюся на характерных признаках преимущественно сосудистого и пигментного происхождения, что вносит определенные ограничения для верификации патологических процессов с отсутствием или невыраженной степенью данных патоморфологических изменений.

Инновационным методом диагностики кожи является конфокальная лазерная сканирующая микроскопия - единственный из существующих на данный момент неинвазивных методов диагностики с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии. Данный метод является незаменимым при верификации опухолей, локализующихся на лице и других открытых участках тела, где проведение диагностических биопсий потребует соблюдения эстетических норм, что во многих случаях не является возможным. С помощью конфокальной микроскопии проводится послойное изучение горизонтальных плоскостей ткани до 5 мкм с возможностью оценки толщины и архитектоники каждого слоя кожи, анализа их клеточного состава, васкуляризации сосочковой дермы, площади распространения и степени инвазии опухолевого конгломерата до верхних уровней сетчатого слоя дермы. Метод позволяет без нарушения кожных покровов непосредственно на приеме выявить характерные патоморфологические признаки базальноклеточного рака кожи и его гистологический тип, что значительно облегчает верификацию этой опухоли кожи и, соответственно, позволяет оперативно определять дальнейшую тактику ведения пациента.



Цель исследования: Разработка прижизненной диагностики базальноклеточного рака кожи с помощью метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Задачи исследования

  1. Изучить с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии морфологическую структуру эпидермиса и дермы неизмененной кожи и при базальноклеточном раке;
  2. Провести сравнительную оценку данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и патоморфологического исследования;
  3. Разработать критерии диагностики базальноклеточного рака кожи с помощью метода конфокальной лазерной микроскопии;
  4. Разработать режим мониторинга больных базальноклеточным раком кожи после лечения с использованием конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Научная новизна

Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи при базальноклеточном раке кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, выявлены и описаны диагностические признаки этой нозологии по данным этого метода.

Впервые проведена оценка эффективности метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в диагностике БКРК на основании показателей практической ценности диагностических критериев базалиомы, объединенных в диагностический паттерн данной нозологии.

Впервые определена взаимосвязь данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии с данными патоморфологического исследования, на основании чего становится возможным определить гистологический тип базальноклеточного рака кожи in vivo.

Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при базальноклеточном раке кожи после терапии, установлены особенности морфологической картины в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.

Практическая значимость

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет на основании определенного морфологического паттерна базальноклеточного рака кожи с высокой достоверностью верифицировать данную опухоль.

На основании данных конфокальной сканирующей лазерной микроскопии возможно определение гистологического типа базальноклеточного рака кожи in vivo, что имеет практическое значение, т.к. позволяет выбрать оптимальную схему терапии.

Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может рассматриваться как важный этап верифицирования опухолей в качестве неинвазивного метода прижизненной диагностики новообразований кожи, а также метода мониторинга для оценки эффективности проведенной терапии и раннего выявления рецидива опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет в режиме реального времени без нарушения целостности кожного покрова выявлять изменения морфологической картины нормальной кожи, в том числе специфические признаки базальноклеточного рака кожи;
  2. Данные КЛСМ коррелируют с данными гистологического исследования, позволяя достоверно определить патоморфологическую структуру БКРК и его гистологический тип, влияющий на выбор метода и объема терапии;
  3. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия рекомендуется для прижизненной диагностики БКРК как один из этапов неинвазивной верификации опухоли, в том числе в режиме скрининговых исследований, а также для объективной оценки эффективности лечения и выявления рецидивов.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II Форуме Медицины и Красоты (Москва, 24-26 ноября 2009 г.), XXVI Рахмановских чтениях (Москва, 28-29 января 2010г.), Симпозиуме Национального Альянса Дерматологов и Косметологов (Ростов-на-Дону, 18-19 февраля 2010г.), III Форуме Медицины и Красоты (Москва, 8-11 декабря 2010г.).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 169 источников (43 отечественного и 126 иностранных). Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 16 таблицами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования





Клинические исследования. В исследование включено 94 пациента в возрасте от 33 до 89 лет с предварительным диагнозом: «Базальноклеточный рак кожи?», направляемые врачами разных специальностей (дерматологи, онкологи, терапевты и др.). Всем этим пациентам проводилась оценка морфологической структуры опухоли кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, а также патоморфологическое исследование для окончательной постановки диагноза. Всего обследовано 188 патологических элемента, из которых верифицировано 134 случая базальноклеточного рака кожи (см. рис.1), по результатам чего общая группа была разделена на две группы: группу с базалиомой и группу с другими новообразованиями.

 Соотношение локализации БКРК и локализации общего количества-0

Рисунок 1. Соотношение локализации БКРК и локализации общего количества исследованных новообразований.

Группа с окончательным диагнозом: «Базальноклеточный рак кожи» включала 64 пациента в возрасте от 33 до 86 лет (средний возраст – 61,2 ± 13,5 лет). Отмечается преобладание доли женщин в основной группе исследовании (62,5%) по сравнению с мужчинами (37,5%) (см. рис.2). Психологические особенности женской группы обуславливают более раннее обращение к врачам, а также высокую значимость и прерогативное предпочтение неинвазивных методик обследования опухолей кожи.

 Гендерное распределение пациентов с базальноклеточным раком кожи-1

Рисунок 2. Гендерное распределение пациентов с базальноклеточным раком кожи по возрастным группам.

Пик обращаемости по поводу новообразований приходится на возрастной период от 51 до 70 лет. Учитывая возрастные особенности пациентов, среди соматической патологии превалируют заболевания сердечнососудистой системы, что имело значение для дальнейшего выбора метода лечения.

Средняя продолжительность существования опухоли составляет 42,4 месяца, при этом минимальный срок составлял 1 месяц, а максимальный - 276 месяцев (более 23 лет). Наиболее частая длительность существования опухоли составляет 12 месяцев, т.е. в группе наблюдения базальноклеточный рак кожи выявлялся в первый год развития, что отражает характерную тенденцию для этой нозологии к относительно длительному бессимптомному развитию.

Преимущественной локализацией базальноклеточного рака кожи в рамках нашего исследования являлась область головы (77 %) по сравнению с другими областями: передняя поверхность туловища – 8%, спина – 8%, верхние конечности – 5%, нижние конечности – 2%. Распределение элементов в области головы по зонам представлено на рисунке 3.

 Локализация базальноклеточного рака кожи на голове. Клиническая-2

Рисунок 3. Локализация базальноклеточного рака кожи на голове.

Клиническая картина БКРК была представлена следующими формами: поверхностная (37,5% случаев), нодулярная (57,8% случаев) и склеродермоподобная (4,7% случаев). Случаи выявления склеродермоподобной базалиомы кожи были зафиксированы только в области лица и характеризовались прогрессирующим неблагоприятным течением.

По данным патоморфологического исследования преобладал солидный тип базальноклеточного рака кожи (47%) по сравнению с поверхностным мультицентрическим (25,4%), солидно-аденоидным (14,2%) и аденоидным (9,7%) типами. Наличие склеродермоподобного типа, а также солидно-аденоидного типа с участками морфеа встречалось соответственно в 3% и 0,7% случаях наблюдения.

В группу с другими новообразованиями были включены 30 пациентов в возрасте от 43 до 89 лет (средний возраст – 65,2 ± 13 лет), из которых - 14 женщин и 16 мужчин. В данной группе диагностированы следующие нозологии: актинический кератоз (46,67%), себорейный кератоз (23,33%), невусы (20%), меланома (6,67%), миобластома Абрикосова (3,33%).

В обеих группах диагностика проводилась на основании исследования имеющихся элементов с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и последующего патоморфологического исследования.

Методы лечения. Преимущественным методом удаления базалиомы кожи была деструкция элементов с помощью жидкого азота (криодеструкция) – 49% (31 пациент). Лазерное и хирургическое иссечение были проведены в 11 (17%) и 22 (34%) случаях соответственно. В ходе дальнейшего наблюдения после проведения терапии отмечалось 5 случаев (7,8%) рецидива БКРК в том же очаге в течение первых 6 месяцев после удаления. В 59 случаях (92,2%) отмечался благополучный исход, т.е. отсутствие характерных для БКРК критериев по данным КЛСМ, в течение 12 месяцев после применения того или иного метода удаления опухоли. Случаи возникновения БКРК иной локализации в течение 12 месяцев после эксцизии опухолевого элемента не наблюдались.

Исследование морфологической структуры новообразования методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии проводилось на аппарате Vivascope 1500 (Lucid Inc., США). Изучалось строение неизмененной кожи в областях, симметричных локализации новообразований, с целью определения основных критериев здоровой кожи. Исследование новообразований проводилось в 4 этапа: неинвазивная верификация новообразований, через 4 недели после удаления базалиомы кожи при условии полноценной эпителизации зоны оперативного вмешательства, а также через 6 и 12 месяцев. Программное обеспечение аппарата позволяло проводить исследование структуры слоев кожи в нескольких режимах: получение мозаичных изображений области исследования (2-4 * 2-4 мм) на одном уровне сканирования – для выявления наличия специфических признаков образования в исследуемой зоне, а также при послойном сканировании – для оценки клеточного состава элемента по мере погружения в более глубокие слои кожи; получение изображения одного участка кожи (0,5 * 0,5 мм) с возможностью детального изучения его морфологической структуры; в режиме видеосканирования оценивались изменения сосудистого рисунка и кровотока изучаемой области. Данные исследования архивировались на каждом этапе получения, и в дальнейшем проводилось их оценка и сравнение для выявления патоморфологических особенностей слоев кожи в динамике наблюдения.

Исследование морфологической структуры новообразования гистологическим методом. Данный метод применялся в обеих группах наблюдения для окончательной верификации исследуемых новообразований после их удаления, в том числе для установления гистологического типа базальноклеточного рака кожи.

Статистическая обработка. Полученные результаты были обработаны с использованием программы MS Exsel 1997 в среде Windows Vista, программы SPSS 13.0.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования неизмененной кожи методом конфокальной сканирующей микроскопии. Были изучены и описаны основные признаки неизмененной кожи по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Изображение рогового слоя представлено неоднородным слоем, состоящим из тесно расположенных полигональных клеток, которые визуализируются как яркие, от белого до светло-серого цвета образования по мере погружения вглубь кожи. При сканировании возможно получение изображений дерматоглифики – темных линий различной ширины и интенсивности в зависимости от глубины, проходящих радиально по всей поверхности сканируемой области. Также при сканировании визуализируются устья волосяных фолликулов с исходящими из их центра волосяным стрежнем, а также выводные протоки сальных желез (рис.4, а, и).

Рисунок 4. КЛСМ – снимки неизмененной кожи:

а) роговой слой (белые стрелки – линии дерматоглифики, черные стрелки – устья фолликулов);

б) уровень перехода нижних слоев рогового слоя в верхние слои зернистого слоя;

в) зернистый слой; г) шиповатый слой;

д) эпидермо-дермальные соединения (белые стрелки);

е) сосочковая дерма (белые треугольники – островки из клеток шиповатого и базального слоев эпидермиса, белые звездочки – дермальные сосочки, белые стрелки – капилляры сосочков дермы);

ж) нижний уровень сосочковой дермы (белые стрелки – волокна коллагена, черные звездочки – просветы сосудов);

з) сетчатая дерма (белые стрелки – волокна коллагена, белые звездочки – просветы сосудов);

и) волосяной фолликул (белая стрелка); в центре – сечение стержня волоса.

Зернистый слой представлен совокупностью клеток с сотоподобной структурой, что является одним признаком неизмененного эпидермиса (рис.4,б). Клетки этого слоя представлены полигональными структурами с крупными ядрами со светлым ободком цитоплазмы с включениями.

Клетки шиповатого слоя визуализируются с относительно большим объемом цитоплазмы с однородной структурой без включений (рис.4, г). Весь слой имеет компактное строение, клетки достаточно плотно прилежат друг к другу, продолжая формировать правильное сотоподобное строение.

По мере углубления сканирования определяются кольцевидные структуры с яркими светлыми нимбами – эпидермо-дермальные соединения (рис.4, д). Самые яркие клетки данных структур – базалиоциты – имеют округлую или слегка вытянутую форму с очень мелким ядром и яркой светлой цитоплазмой. Эпидермо-дермальные соединения имеют округлую или овальную форму с полноценным замыканием круга слоем высокорефрактерных клеток на базальной мембране, что является важным признаком неизмененной кожи.

Слой сосочковой дермы представлен участками более темного цвета. По мере углубления сканирования этого слоя иногда возможно визуализировать компоненты сосудистого сплетения, т.е. сосуды с большим диаметром, чем в дермальных сосочках. На нижних сечениях сосочковой дермы хорошо определяются коллагеновые волокна, представленные светлыми нитевидными перекрещивающимися структурами (рис.4, е, ж).

Сетчатый слой дермы можно визуализировать при хорошей проводящей способности эпидермиса и значительном его истончении на глубине сканирования ниже 120-150 мкм. На уровне перехода сосочкового в сетчатый слой в ряде случаев визуализировались сосуды с большим диаметром, чем на более высоких сечениях сканирования. Коллагеновые волокна более толстые и расположены, как правило, в виде пучков однонаправленным расположением (рис.4, з).

Результаты исследования базальноклеточного рака кожи методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Были изучены и описаны основные признаки базальноклеточного рака кожи по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Базальноклеточный рак кожи имеет характерные особенности строения, которые хорошо визуализируются при проведении конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Выявляемые признаки имеют четкую корреляцию с данными патоморфологического исследования.

При конфокальной микроскопии патоморфологическая картина БКРК представлена в полном объеме, т.е. при сканировании обнаруживаются все характерные гистологические признаки. Морфологический паттерн, или комплекс специфических критериев базальноклеточного рака кожи, по данным КЛСМ представлен следующими признаками, отражающими изменения всех структур кожи (табл.1).

Таблица 1.

Патоморфологические признаки базальноклеточного рака кожи

Специфичные признаки
Базалиоидные клетки
  • Наличие скоплений крупных веретенообразных ядер
  • Поляризация удлиненных ядер в одном направлении
Изменение стромы
  • Инфильтрация стромы воспалительными клетками
  • Повышение васкуляризации
  • Отделение опухолевых гнезд от перитуморальной стромы узкой полосой с низкой рефрактерностью
  • Фиброзирование перитуморальной стромы
Сосудистый компонент
  • Увеличение количества и диаметра сосудов дермы
  • Изменение скорости кровотока в сосудах
Другие изменения
  • Нарушение архитектоники слоев
  • Клеточный плеоморфизм эпидермиса

При конфокальной лазерной сканирующей микроскопии определяющим признаком базальноклеточного рака кожи является наличие специфичных базалиоидных клеток, которые представлены структурами овальной или вытянутой формы с одновекторной ориентацией и имеют следующие типы расположения:

- «палисадник» - скопление располагающихся параллельно друг другу клеток, как правило, по периферии опухолевого конгломерата (рис.5, а);

- «поток» - скопление характерных вытянутых клеток, ориентированных строго в одном направлении без формирования монослоев (рис.5, б).

Воспалительная инфильтрация стромы выполнена крупными высоко рефрактерными клетками округлой формы, располагающимися по периферии области с базалиоидными клетками (рис.5, в).

В строме обнаруживаются явления васкуляризации, представленные значительным количеством сосудов с большим диаметром, чем в неизмененной коже (рис.5, г, д). Такие сосуды наиболее часто встречаются в непосредственной близости от опухолевого конгломерата. Также в режиме реального видео-сканирования отмечается повышенная скорость кровотока в дилятированных сосудах.

Фиброзирование стромы является нечастым признаком (рис.5, е), но при его обнаружении с высокой частотой указывает на наличие базалиоидных пролифератов. Этот процесс представлен наличием скопления в строме тонких деликатных перекрещивающихся волокон.

Со стороны слоев эпидермиса отмечается нарушение общего рисунка каждого сечения (рис.5,ж), а именно потеря правильной сотоподобной архитектоники. Помимо этого, отмечается вариабельность размеров ядер кератиноцитов, утолщение межклеточных пространств.

Весь комплекс диагностических признаков базальноклеточного рака кожи представлен на рис.5,з.

Метод конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволяет получать изображения с разрешением, приближающимся к классическому гистологическому исследованию. Выявленные конфокальные признаки

Рисунок 5. КЛСМ - снимки базальноклеточного рака кожи:

а) базалиоидные клетки, расположенные по типу «палисадника» - белый пунктир (черные стрелки – расширенные капилляры);

б) базалиоидные клетки, расположенные по типу «потока» (белые стрелки);

в) воспалительная инфильтрация перитуморальной стромы - белые стрелки (черные стрелки – дендритные клетки);

г) расширенные сосуды на уровне сканирования нижних сечений шиповатого слоя, внутри сосудистых структур – форменные элементы крови;

д) расширенные извитые сосуды на уровне сканирования зернистого слоя;

е) фиброзирование перитуморальной стромы (черные стрелки – коллагеновые волокна, белая стрелка – волосяной фолликул);

ж) нарушение архитектоники поверхностных слоев эпидермиса над очагом базальноклеточного рака;

з) комплекс признаков базальноклеточного рака кожи: белый пунктир – очаг базалиоидных клеток, черный пунктир – расширенные сосуды, белые стрелки – воспалительная инфильтрация перитуморальной стромы.

базалиомы имеют четкую корреляцию с характерной гистологической картиной данной нозологии. Были определены и описаны характерные признаки для следующих типов базальноклеточного рака кожи, верифицируемых в рамках нашего исследования: солидный, солидно-аденоидный, поверхностный мультицентрический, инфильтративный. Каждый тип обладает характерным злокачественным потенциалом, что учитывается при выборе тактики ведения пациента и определении метода и объема деструкции опухолевого элемента.

Конфокальная картина после проведенного лечения в случаях благоприятного исхода характеризовалась динамическим уменьшением выраженности воспалительных явлений. При рецидивах базалиомы уже на 4-8 неделях наблюдения по данным конфокальной микроскопии на фоне воспалительной инфильтрации и явлений локального фиброзирования определялись зоны со скоплением характерных базалиоидных клеток. Клиническая картина в данных случаях была представлена умеренным отеком на фоне незначительной гиперемии без формирования первичных элементов, характерных для базалиомы.

При сравнении эффективности методов лечения и характерного для каждого послеоперационного периода, на основании накопленных данных, можно говорить о менее выраженной воспалительной реакции при применении криодеструкции с более быстрой репарацией тканей. В случае применения лазеродеструкции и хирургического иссечения регенеративные и репаративные процессы имели относительно идентичную картину, отличие составляло только площадь и степень выраженности фиксируемых изменений в зависимости от выбранного метода удаления опухоли и глубины вмешательства.

Для оценки эффективности и практической ценности конфокальной лазерной сканирующей микроскопии как диагностического метода были проведены расчеты операционных характеристик для каждого отдельного критерия базальноклеточного рака кожи (табл.2).

Исходя из полученных данных, сочетание наиболее высоких показателей чувствительности и специфичности отмечаются у следующих критериев: БК, ПБК, ВАСК. Так, чувствительность данных критериев составляет: БК – 93,75%, ПБК – 90,63%, ВАСК – 73,44%. Соответственно, специфичность критериев имеет следующие значения: БК - 90%, ПБК – 80%, ВАСК – 76,67%.

Таблица 2

Характеристики КЛСМ – критериев базальноклеточного рака кожи

БК ПБК ИНФ ВАСК УКС ФС
ДЧ 93,75% 90,63% 67,19% 73,44% 43,75% 67,19%
ДС 90,00% 80,00% 56,67% 76,67% 86,67% 60,00%
ПЦПР 95,24% 90,63% 76,79% 87,04% 87,50% 78,18%
ПЦОР 87,10% 80,00% 44,74% 57,50% 41,94% 46,15%

Для скрининговых тестов более важными показателем является специфичность, т.е. способность теста исключать ложноположительные результаты. В нашем исследовании наиболее высокие показатели специфичности получены у критериев БК и УКС (90% и 86,76% соответственно). Данные критерии коррелируют с признаками ПБК и ВАСК, что в целом отражает высокую диагностическую ценность метода конфокальной микроскопии для скрининга базальноклеточного рака кожи.

Показатели потенциальной ценности положительного и отрицательного результатов отражают практическую значимость конфокальной лазерной микроскопии. Наиболее значимыми критериями по данным показателям являются БК, ПБК и ВАСК, т.е. эти критерии служили определяющими признаками при верификации базалиомы, что в дальнейшем было подтверждено положительными результатами гистологического исследования.

Нами были проведены расчеты операционных характеристик парных комбинаций конфокальных критериев базалиомы, а также для комбинации критериев с высоким диагностическим значением по данным ранее проведенных расчетов, т.е. (БК + ПБК + ВАСК), для оценки ее практической значимости.

а)

б)

Рисунок 6. Диаграммы сравнения операционных характеристик комбинаций критериев базальноклеточного рака кожи.

Сравнение диагностической чувствительности и специфичности каждой комбинации КЛСМ – критериев представлено на рис.6,а. Наибольшей диагностической ценностью обладают комбинации с высокими показателями чувствительности и специфичности. Таковыми являются следующие сочетания:

  • БК + ПБК, т.е. наличие однонаправленных базалиоидных клеток; чувствительность – 92,19%, специфичность – 85%;
  • БК + ВАСК, т.е. комбинация очагов базалиоидных клеток в зоне с расширенными сосудами; чувствительность – 83,59%, специфичность – 83,33%;
  • БК + ПБК + ВАСК, т.е. наличие очагов скопления однонаправленных базалиоидных клеток наряду с повышенной васкуляризацией этой зоны; чувствительность – 85,94%, специфичность – 82,22%.

Сравнение показателей потенциальной ценности положительного и отрицательного результата каждой комбинации КЛСМ – критериев представлено на рис.6,б. При оценке полученных данных комбинация БК + ПБК обладает значимыми показателями операционных характеристик: ПЦПР – 92,91%, ПЦОР – 83,61%, сопоставимые с показателями чувствительности и специфичности. Таким образом, определение данной комбинации являлась наиболее значимой для верификации БКРК при скрининге и мониторинге.

Для оценки диагностической точности конфокальных критериев были проведены расчеты и построены характеристические кривые (ROC-кривые). Полученные результаты можно расположить в следующем порядке по значимости критериев в зависимости от площади под кривой:

  • БК – площадь под кривой = 0,919 (р0,0001);
  • ПБК – площадь под кривой = 0,760 (р0,0001);
  • ВАСК – площадь под кривой = 0,751 (р0,0001);
  • ИНФ – площадь под кривой = 0,619 (р=0,063);
  • ФС – площадь под кривой = 0,636 (р=0,062).

Подводя итоги, при анализе полученных данных операционных характеристик, их сравнения, оценки характеристических кривых КЛСМ – критериев БКРК, наиболее ценными и высокоинформативными признаками являются БК, ПБК, ВАСК. По данным нашего исследования, эти критерии являются наиболее информативными при изучении морфологической картины базалиомы и могут быть включены в основу КЛСМ - паттерна базальноклеточного рака кожи.

Учитывая высокую чувствительность показателей, метод КЛСМ показан для неинвазивной диагностики и мониторинга при БКРК, позволяя прижизненно выявить и оценить данную нозологию, в том числе и рецидивы. Соответственно, метод может быть использован для сравнительной оценки эффективности применяемых методов лечения. Учитывая высокие показатели специфичности критериев морфологического паттерна БКРК, метод показан для скрининговых исследований пациентов в группах риска.

ВЫВОДЫ

  1. Преимущественная локализация базальноклеточного рака кожи на открытых участках кожи, в том числе прогностически неблагоприятных форм, выявление длительно существующих элементов определяют необходимость развития неинвазивных методов диагностики для своевременной верификации и подбора оптимального метода и объема лечения с учетом патоморфологических особенностей опухоли.
  2. По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при базальноклеточном раке кожи выявляются специфические критерии опухоли, коррелирующие с патоморфологическими признаками, что позволяет прижизненно не только верифицировать базалиому, но и определить ее гистологический тип, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента.
  3. При сравнении данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и гистологического исследования можно говорить о корреляции этих методов, т.к. при конфокальном сканировании были определены все основные специфические признаки базальноклеточного рака кожи, в том числе и особенности строения гистологических типов опухоли.
  4. Диагностические критерии базалиомы по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии имеют высокие показатели операционных характеристик, что доказывает информативность и диагностическую ценность метода при скрининге и мониторинге. В результате оценки операционных характеристик и характеристических кривых определены наиболее ценные диагностические критерии, включенные в морфологический паттерн базальноклеточного рака кожи.
  5. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет в режиме реального времени оценить эффективность проведенной терапии, а также выявлять рецидивы опухоли на ранних стадиях развития.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия является эффективным неинвазивным методом диагностики базальноклеточного рака кожи и его гистологических типов, позволяющим оперативно верифицировать опухоль и определить план обследования, а также оптимальный метод и объем терапии.
  2. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, данный метод может быть рекомендован как для скрининговых исследований в группах риска, так и при проведении профилактических осмотров.
  3. Учитывая высокую диагностическую ценность метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, данный метод может быть рекомендован для работы в режиме мониторинга после удаления опухолевого элемента для контроля качества лечения и для раннего выявления рецидива базальноклеточного рака кожи. Наиболее оптимальным будет являться следующий режим мониторинга базальноклеточного рака кожи: конфокальное сканирование проводится через 6-8 недель после удаления, далее - на 6 и 12 месяцах наблюдения, а затем ежегодно.
  4. Применение конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволяет провести диагностику базальноклеточного рака кожи в режиме, сокращающем временные и материальные затраты, что является актуальным преимуществом в рамках современного медицинского страхования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Т.С.Кузьмина, К.Л.Варданян, Е.А.Василевская, С.Б.Ткаченко, Н.Н.Потекаев, Н.И.Индилова / Сравнительная оценка световой и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии как методов для изучения морфофункционального состояния кожи // Клиническая дерматология и венерология. 2009.- № 1:23-27.
  2. А.И.Юрченко, Н.И. Индилова / Этиология и эпидемиология базальноклеточного рака кожи // Consilium medicum.– 2009. - №1: 19-24.
  3. Н.И.Индилова, Т.С.Кузьмина, Н.Н.Потекаев, С.Б.Ткаченко, А.А.Колобяков, Е.А.Королёва / Современные методы неинвазивной диагностики новообразований кожи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2010.- №1:.34-37.
  4. Н.И.Индилова, А.И.Юрченко, Т.С.Кузьмина, Н.Н.Потекаев, С.Б.Ткаченко, Л.В.Червонная, А.А.Колобяков / Современные возможности комплексной диагностики базальноклеточного рака кожи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2010.- №2:10-15.
  5. Н.И.Индилова, Н.Н.Потекаев, С.Б.Ткаченко, Т.С.Кузьмина, К.Л.Варданян, Г.И.Рехвиашвили / Неинвазивные методы диагностики базальноклеточного рака кожи // Вестник Национального Медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2010.- №1, т.5:123-126.
  6. Н.И.Индилова, А.М.Ахматова, И.В.Решетов, Н.Н.Потекаев/ Верификация пигментной опухоли кожи дифференциальная диагностика современными методами // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2010.- №4:31-34.
  7. С.Г.Агафонова, Н.И.Индилова, Е.В.Иванова, Д.В.Гуткин, С.Б.Ткаченко / Современные неинвазивные методы диагностики в дерматологии и дерматокосметологии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2010.- №4:41-45.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК БКРК ВАСК ИНФ КЛСМ ДС ДЧ ПБК ПЦПР ПЦОР УКС ФС Базалиоидные клетки Базальноклеточный рак кожи Васкуляризация перитуморальной стромы Инфильтрация воспалительная перитуморальной стромы Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия Диагностическая специфичность теста Диагностическая чувствительность теста Поляризация базалиоидных клеток Потенциальная ценность положительного результата Потенциальная ценность отрицательного результата Усиление кровотока в сосудах перитуморальной стромы Фиброзирование перитуморальной стромы


 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.