Влияние психо-эмоционального состояния беременной и дородовой медико-психологической подготовки на течение беременности и исход родов

На правах рукописи

ЛОХИНА

Елена Владимировна

ВЛИЯНИЕ ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННОЙ И ДОРОДОВОЙ

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иваново 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский

институт материнства и детства

имени В.Н. Городкова» Минздрава России Борзова Надежда Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО "Ижевская государственная

медицинская академия"

Минздрава России Тетелютина Фаина Константиновна

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____» сентября 2013 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Автореферат разослан « » августа 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А.Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Важнейшей проблемой акушерства является охрана здоровья матери и ребенка, профилактика осложнений беременности и родов, разработка и внедрение новых передовых технологий в области охраны здоровья женщин и новорожденных детей (Кулаков В.И., 2002; Сухих Т.Г., 2009; Фролова О.Г., 2003). Одним из основных направлений реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» является усиление профилактической направленности здравоохранения, включающее формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к сохранению своего здоровья (Медведев Д.А., 2008). Ранняя диагностика, прогнозирование возможных осложнений беременности и предстоящих родов, выбор рациональной тактики ведения беременности, проведение профилактических мероприятий и выбор метода родоразрешения включены в понятие «безопасного материнства» (Серов В.Н., Кулаков В.И., 2007). В новом Федеральном законе «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ в статье 12 проблемы профилактики определены важнейшим приоритетом в сфере охраны здоровья.

В результате совершенствования ведения беременности и технологий родоразрешения, внедрения в акушерскую практику новейших диагностических приборов и методик в последнее десятилетие наметилась тенденция к снижению числа осложнений беременности и родов, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности (Абрамченко В.В., 2007; Сухих Г.Т., 2012). Однако, наблюдая за беременной, акушеры-гинекологи не всегда учитывают психологические аспекты состояния беременной: психо-эмоциональный статус, с которым женщина входит в беременность и его изменение в процессе гестации, её отношение к беременности, предстоящим родам и к ребенку, взаимоотношения в семье, на работе. По данным клинических психологов и психотерапевтов именно психологические проблемы лежат в основе многих соматических заболеваний и могут явиться этиологическим фактором возникновения акушерских осложнений (Захаров А.И., 1998; Коваленко Н.П., 2005; Абрамченко В.В., 2003; Добряков И.В., 2005; Birndorf C.A., Madden A., 2001 и др.).

Эмоциональное состояние женщины, ее контакт с ребенком, психологический комфорт в семье являются такими же факторами сохранения здоровья матери и формирования соматического и душевного здоровья ребенка, как и те показатели, которые находятся в зоне пристального внимания медиков (Добряков И.В., 2010; Захаров А.И., 1998; Коваленко Н.П., 2005; Ланцбург М.Е., 2005; Apter G., Devouche E., 2011; Blair M.M., Glynn L.M., 2011). Исходя из концепции единства психического и соматического в человеке, ухудшение психологического состояния будущей матери способно оказывать влияние на течение и исход гестационного процесса, на состояние плода и новорожденного (Александер Ф., 2002; Батуев А.С., 2007; Евтушенко И.Д., Радионченко А.А., 2003; Малкина - Пых И.Г., 2005; Соколова О.А., Сергиенко Е.А., 2007; Чумакова Г.Н.,  Щукина Е.Г., 2006 и др.).

Очевидно, что актуален вопрос о необходимости ведения беременности и подготовки к родам комплексно: с медицинской и с психологической точки зрения, с учетом психо-эмоционального статуса женщины, личностных, социальных и семейных особенностей, учитывая закономерности медицинской психологии (Абрамченко В.В., 2001; Коваленко Н.П., 2004; Добряков И.В.,2005; Сорокина Т.Т., 2003; Чернуха Е.А., 2003; Eros E., 2011; Jomeen J. 2004 и др.). Ведущая роль в разрешении данной ситуации, по нашему мнению, принадлежит психопрофилактическим занятиям по подготовке беременных к родам.

В нашей стране более пятидесяти лет существует система психопрофилактической подготовки беременных к родам, разработанная профессором И.З. Вельвовским (1963), рассчитанная на активное и дисциплинированное поведение женщины в родах. Актуальной проблемой становится совершенствование имеющихся методик психопрофилактической подготовки беременных к родам, которые позволят улучшить состояние беременных женщин, обеспечить оптимальное течение беременности и родов, снизить процент осложнений в них, улучшить здоровье детей (Абрамченко В.В., Коваленко Н.П., 2004; Брехман Г.И., 1998; Знаменская С.И., 2007; Лысенко О.В., 2004; Сорокина Т.Т., 2003; Consoni E.B., Calderon I.M., 2010; Svensson J., 2009).

Методика «Гимнастика Мозга» (Brain Gym) представляет собой начальную ступень Образовательной Кинесиологии, в основе которой лежат современные знания о строении и функционировании головного мозга, о связи движений тела и работы мозга. Методика представляет собой очень простые психофизиологические упражнения, выполняя которые мозг и тело человека приводятся в сбалансированное состояние, устанавливается гармоничная связь между мышлением (интеллект), эмоциями (чувства) и телом. Это дает возможность человеку снять стресс, улучшить эмоциональное состояния и эффективнее усваивать информацию. Метод применяется для повышения способности к обучению детей за рубежом (P. Dennison, 1985,1987; C. Hannaford, 1995) и отечественными специалистами в психолого-педагогической практике (Масгутова С.К., Гончарова С.М., 1998, Липатова Т. В., 2008, Сазонов В.Ф., 2010), находит применение и в медицине – в неврологии (Кудрявцева Г. Ю., 2005).

Психофизиологические упражнения из данной методики были адаптированы нами для работы с беременными женщинами и впервые использованы в программе медико-психологической подготовки беременных к родам, начиная с ранних сроков гестации.

Цель исследования: Разработать программу дородового медико-психологического сопровождения беременных с использованием психофизиологических упражнений методики «Гимнастика Мозга» и оценить её эффективность с целью улучшения течения беременности и родов.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности психо-эмоционального статуса беременных в ранние сроки гестации.

2. Выявить влияние медико-психологической подготовки беременной с использованием психофизиологических упражнений на психо-эмоциональный статус беременных.

3. Оценить характер воздействия исходного психо-эмоционального статуса и медико-психологической работы с беременной с использованием психофизиологических упражнений на течение гестационного процесса.

4. Выявить особенности течения родов и состояние новорожденного в зависимости проведенной медико-психологической работы с ней.

5. Провести сравнительную оценку влияния на течение беременности и исход родов медико-психологической подготовки с использованием психофизиологических упражнений в зависимости от длительности ее проведения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые разработана программа медико-психологического сопровождения беременных и подготовки к родам с использованием психофизиологических упражнений «Гимнастика мозга».

2. Впервые показана эффективность использования психофизиологических упражнений в программе медико-психологического сопровождения беременных и подготовки к родам для коррекции психо-эмоционального статуса женщины, улучшения течения беременности, родов и состояния новорожденного.

Практическая значимость исследования.

1. Использование программы дородового медико-психологического сопровождения беременных с использованием психофизиологических упражнений, начиная с ранних сроков гестации, улучшает психо-эмоциональное состояние беременной, способствует формированию оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты, улучшает течение беременности и родов.

2. Внедрение в практику акушера-гинеколога психологических тестов в комплексной оценке состояния беременной обеспечивает индивидуальный подход к беременной с учетом её психо-эмоционального состояния, позволяет более точно выделить группы риска по развитию акушерской патологии во время беременности и в родах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная медико-психологическая работа с беременной с использованием психофизиологических упражнений, начиная с ранних сроков гестации, способствует положительной динамике психологического состояния женщин, что выражается в снижении уровня тревожности и формировании благополучных типов психологического компонента гестационной доминанты.

2. Дородовое медико-психологическое сопровождение беременных с использованием психофизиологических упражнений снижает частоту акушерской патологии во время беременности, способствует улучшению исхода родов и состояния новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику.

Программа дородовой медико-психологической подготовки беременных к родам прошла предрегистрационные испытания в ГБУЗ НО «Женская консультация №20 Городской центр планирования семьи и репродукции Сормовского района» г. Нижнего Новгорода, а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

Личное участие автора.

Автором разработана и проводится программа дородовой медико-психологической подготовки беременных к родам с использованием психофизиологических упражнений. Лично проводилось психологическое тестирование в группах, набор материала для исследования, заполнялись индивидуальные карты наблюдений. По материалам медицинской документации (индивидуальные карты беременной и родильницы, карты новорожденных) произведена систематизация, осуществлялся анализ течения беременности, родов, состояния новорожденных, а также статистико-математическая обработка полученных данных.

Апробация работы.

Итоги работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (2013), заседаниях Областного научно-практического общества акушеров-гинекологов (2007 - 2011), на XII медицинском форуме «Неделя женского здоровья - 2011» (г. Нижний Новгород, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 3 в рецензируемых журналах, включенных в перечень журналов рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста (без списка литературы) и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики беременных и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 104 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

С целью выполнения поставленных в работе задач нами было обследовано 150 женщин, которые были разделены на 3 группы:

1 группа – 50 беременных, состоящих на учете по беременности и посещающие специальные медико-психологические тренинги для беременных с ранних сроков беременности (прошли занятия 2 циклов на маленьких и больших сроках).

2 группа – 50 беременных, состоящих на учете по беременности и посещающие специальные медико-психологические тренинги только в сроке после 30 недель беременности.

3 группа – 50 беременных, состоящих на учете по беременности, но не прошедшие дородовую медико- психологическую подготовку.

Все беременные, участвующие в исследовании, наблюдались участковыми врачами акушерами-гинекологами ГБУЗ НО «Женская консультация №20 ГЦ ПЛАСИР» г. Нижнего Новгорода и обследовались в динамике гестации по стандартам, общепринятым в акушерстве (приказ № 808н от 2.02.2003) и стандартам, оказания акушерско-гинекологической помощи на территории Нижегородской области. После взятия на учет беременным рекомендовалось посещение медико-психологических тренингов с включением психофизиологических упражнений, проводимых на базе данного учреждения.

Среди них проведено анкетирование, тестирование, работа по психопрофилактической подготовке к родам, наблюдение за течением беременности, родов, а затем анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденного.

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 39 лет (средний возраст - 27,26±3,64 года в 1 группе, 27,78±4,82 года в 2 группе и 26,40±3,46 года в контрольной группе). Подготовке к родам уделяли большее внимание беременные с высшим образованием (р<0,001). По роду занятий и отношению к браку женщины основных и контрольной групп не отличались (р>0,05). Среди беременных, посещавших занятия, были преимущественно первородящие (р<0,01), что вполне закономерно, т.к. это новое состояния для каждой женщины. Все беременные, как в 1 основной, так и в контрольной группах, встали на учет в женскую консультацию в ранние сроки (до 12 недель). Во 2 основной группе 88% беременных рано обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

По гинекологическим заболеваниям и характеру экстрагенитальной патологии пациентки сопоставимы (р>0,05).

В формировании групп использование специальных методов выборки не применялось. Набор в группу осуществлялся путем случайной записи беременных по сроку в соответствующую группу. Работа в 1-ой группе (в сроке до 12-14 недель) продолжалась течении 8 недель 1 раз в неделю по 2 часа (8 занятий) и затем с 30 недель в течение 6 недель 2 раза в неделю по 2,5 часа. Во 2-ой группе (в сроке после 30 недель) беременные занимались в течение 6 недель 2 раза в неделю по 2,5 часа (12 занятий).

Программа занятий была разработана врачом акушером-гинекологом. В работе использовались современные знания по акушерству, психологии, педагогике. Программа занятий предусматривала работу с беременными I и II половины беременности в группах численностью не более 12-15 человек.

В комплекс подготовки были включены специально подобранные психофизиологические упражнения из методики «Гимнастика мозга». Психофизиологические упражнения нормализуют работу головного мозга, помогают снять стресс, улучшить эмоциональное состояние беременных. На работу по методикам имеются международные сертификаты.

Основным требованием методики «Гимнастика мозга» является точность выполнения специальных движений и приемов. При этом их воздействие имеет как немедленный, так и накапливающийся эффект, способствующий повышению умственной работоспособности и оптимизации интеллектуальных процессов. Упражнения могут применяться как в виде целостного комплекса, так и по отдельности, а также в любых сочетаниях друг с другом. Проводятся упражнения в игровой форме, что помогает беременным дополнительно отвлечься, расслабиться. Противопоказаний для выполнения этих упражнений по состоянию здоровья и течению беременности нет. Результативность занятий зависит от систематической и кропотливой работы самой беременной.

Психофизиологические упражнения представлены 4 группами:

1 группа - движения, пересекающие среднюю линию тела.

2 группа - это упражнения, растягивающие мышцы тела.

3 группа - упражнения, энергетизирующие тело, т.е. обеспечивающие необходимую скорость и интенсивность протекания нервных процессов.

4 группа - это позовые упражнения, которые способствуют углублению позитивного отношения, за счет влияния на эмоциональную и лимбическую систему. Они снимают стресс, способствуя успешному учению.

Для оценки психологического состояния беременной в исследовании применялся тест Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина и клинико-психологический метод определения типа психологического компонента гестационной доминанты И. В. Добрякова «Тест отношений беременной» (ТОБ). Беременные основной группы тестировались на первом и последнем занятии, в контрольной - тестирование проводилось на первом занятии и в конце беременности в сроке 36-39 недель при очередном посещении участкового врача.

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0. Оценка достоверности результатов осуществлялась с применением t-критерия Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Рассматривая психологическое состояние беременных в ранние сроки гестации, нами была оценена тревожность. При сравнении показателей тревожности беременных в ранние сроки гестации, оказалось, что уровень тревожности как личностной (ЛТ), так ситуационной (СТ) практически одинаков в обеих группах пациенток (р>0,05), причем преимущественно встречалась умеренная ЛТ и умеренная СТ. Интересно отметить, что в обеих группах в структуре ЛТ высокий уровень преобладал над низким в 2 раза (р<0,01), и напротив в структуре СТ низкий уровень преобладал над высоким в 5 раз (р=0,015). Таким образом, очевидно, что именно личностная тревожность является ведущим фактором, определяющим течение беременности.

В третьем триместре беременности выявлен более высокий уровень ЛТ у женщин, начавших подготовку к родам в 30 недель в сравнении с беременными, которые не проходили ранее психологическую подготовку и с уровнем тревожности в начале срока гестации (р<0,01). Проблема повышения тревожности у беременных накануне родов отмечается многими учеными, такими как В.В.Абрамченко (2001), В.И. Брутман, Г.Г.Филипповой (2002), В.В.Васильевой В.В. Авруцкой (2008), А.Е.Волковым (1995), К.С.Карташовой, И.Л.Шелеховым (2010), Е. Ф. Комаровой (2002) и другими.

В нашем исследовании во всех группах высокий уровень ЛТ над низким, причем во 2 основной группе он был выше в 7 раз (р<0,001), в контрольной – в 5 раз (р<0,001), а в ранние сроки гестации - в 2,4 раза (р<0,01). При изучении эмоционального реагирования женщин в динамике физиологической беременности Волковым А.Е. (1995) был также обнаружен возрастающий по мере роста срока беременности уровень ЛТ.

Мы отметили, что в третьем триместре, как и в ранние сроки, в структуре тревожности преобладали случаи, когда ЛТ превышала СТ. Данный факт позволяет предположить, что именно ЛТ является мотивацией посещения беременными занятий по подготовке к родам ближе к родам, и в практике действительно, группы для занятий с беременными в больших сроках (после 30 недель) набираются быстрее, чем в начале беременности.

Уровень СТ в 30 недель в сравнении с начальными сроками гестации также оказался более высоким (р=0,03), а в сроке 36-39 недель (в контрольной группе) отмечено ещё большее нарастание СТ (р<0,001). В структуре СТ во 2 основной группе низкий уровень оказался выше высокого в 2 раза (р<0,01), а в группе беременных непосещающих занятия наоборот, высокая ситуационная тревожность оказалась выше низкой в 2 раза (р<0,01). В сравнении с ранними сроками беременности низкая ситуационная тревожность была выше высокого уровня в 5 раз (р<0,001).

Определение типа психологического компонента гестационной доминанты (ПТГД) с использованием клинико-психологического метода И. В. Добрякова «Тест отношений беременной» предполагает выделение пяти типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный.

В настоящем исследовании при оценке формирования ПКГД у беременных в ранние сроки гестации выявлено, что чистые типы ПКГД практически не встречались. В связи с этим была предпринята попытка выявить у обследуемых беременных преобладание утверждений, характеризующих преиму­щественно те или иные признаки типа ПКГД (оптимального, гипогестогнозического, эйфорического, тревожного или депрессивного) и затем разделить их на 2 группы по предполагаемому прогнозу течения беременности: благополучные и неблагополучные. Мы полагали, что преобладание оптимального компонента создает благоприятные условия для благополучного течения беременности, и наоборот, наличие тревожного компонента формирует предпосылки для развития тех или иных осложнений во время беременности и в родах. В доступной литературе аналогичного разделения на группы мы не встретили. Рабовалюк Л.Н. (2012), на основании теста И.В.Добрякова, предлагает выделять четыре группы для дифференциации степени риска: группа преимущественно оптимального типа ПКГД (несущественного риска), минимального риска, умеренного риска и значительного риска. В зависимости от этого осуществлять работу с беременными: индивидуально или в группе, выделить беременных, нуждающихся в коррекционной работе и мероприятиях по оптимизации типов ПКГД, либо нет. Выделение именно двух групп, предложенное в собственном исследовании, на наш взгляд более удобно в практическом использовании в плане выделения группы беременных с неблагополучным прогнозом течения гестационного процесса и необходимости дополнительной психологической коррекции.

Нами выявлено, что исходная частота вариантов ПКГД на ранних сроках гестации оказалась практически одинаковой у всех беременных в основной и контрольной группах (р>0,05). Рассматривая распространенность благополучных и неблагополучных вариантов ПКГД, можно отметить одинаковую встречаемость тех и других (р>0,05). В структуре благополучных вариантов в основной и контрольной группе было больше беременных с оптимально-эйфорическим типом ПКГД (66,6% и 68,0% соответственно) (р<0,01). В структуре неблагополучных вариантов, как в основной, так и в контрольной группе, чаще встречался оптимально-тревожный тип ПКГД (42,3% и 48,0% соответственно) (р<0,01).

Формирование ПКГД у беременных в третьем триместре беременности выявило свои особенности: преобладали неблагополучные варианты, причем в контрольной группе в сроке 36-39 недель в 2 раза (р=0,005), а в группе беременных начавших подготовку к родам в 30 недель в 1,5 раза (р<0,01) по сравнению с ранними сроками гестации. В основных группах преимущественно встречались смешанные типы с преобладанием оптимального компонента 43,3% в 1 основной и 58,8% во 2 основной группе. Это те ситуации, когда в тесте при преобладании оптимального, обязательно был один балл по тревожному компоненту ПКГД, т.е. тревога присутствовала, хотя и не являлась доминирующей. В контрольной группе преобладали оптимально-тревожные типы ПКГД (42,3%), где 5 и более баллов по оптимальному и 4 и менее баллов по тревожному компоненту ПКГД. Оптимально-тревожное формирование ПКГД, по-видимому, дает меньшее проявление тревожности.

Мы изучили взаимосвязь уровня тревожности беременной и типа ПКГД. Интересно отметить, что при высоком уровне ЛТ как в основной, так и в контрольной группе в ранние сроки гестации, преобладали неблагополучные типы ПКГД. В третьем триместре при высоком уровне ЛТ также преобладали неблагополучные типы ПКГД, но в сравнении с ранними сроками выявлялись и типы с депрессивными переживаниями. Низкий уровень тревожности в ранние сроки, сочетался с благополучными вариантами ПКГД, и, напротив, в группе, начавших подготовку к родам с 30 недель при низком уровне тревожности благополучные варианты ПКГД не встречались. При умеренной тревожности в ранние сроки гестации и с сроке 30 недель частота благополучных и неблагополучных вариантов ПКГД была одинаковой, а у женщин, непосещавших занятия во время беременности, в сроке гестации 36- 39 недель в 2 раза чаще были выявлены неблагополучные варианты (р<0,01). Данное наблюдение подтверждает необходимость проведения медико-психологических занятий во время беременности для коррекции психо-эмоционального состояния женщины.

Для оценки влияния медико-психологической работы с беременной с использованием психофизиологических упражнений на уровень тревожности мы сравнили исходный уровень тревожности у беременных до начала занятий и после их завершения в основных группах и в сроке 36-39 недель в контрольной группе. Оказалось, что женщины в начале беременности и в сроке 30 недель пришли на занятия с разным уровнем тревожности. Так в группе беременных, начавших подготовку в сроке 30 недель, установлен более высокий уровень тревожности (р<0,01). Можно предположить, что повышение уровня тревожности в третьем триместре является одним из факторов побуждающих беременную обратиться за психологической поддержкой накануне родов и начать посещение специальных курсов по подготовке к родам.

Повторное тестирование после завершения занятий в основных группах и в сроке 36-39 недель беременности в контрольной группе выявило снижение высокой СТ в обеих основных группах: в 2,5 раза в 1 основной (р<0,05) и в 4 раза в 2 основной группе (р<0,01), что доказывает важность и преимущество медико-психологической подготовки к родам с использованием психофизиологических упражнений. Меньшее снижение уровня тревожности в 1 основной группе в сравнении со 2 основной обусловлено тем, что у беременных в сроке 30 недель тревожность была изначально выше, в связи, с чем положительная динамика имеет более ярку картину. У беременных, непосещавших медико-психологические тренинги, произошло повышение уровня СТ в 3 раза (р<0,01).

Интересна динамика средних показателей тревожности беременных по тесту Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина в процессе работы с беременными и в процессе гестации. До начала занятий средний уровень ЛТ и СТ в всех группах были сопоставимы, причем средний уровень ЛТ выше, чем СТ в всех группах (р<0,001). Повторное тестирование после завершения занятий выявило изменение показателей тревожности. Так в основных группах отмечено снижение, а в контрольной - повышение средних показателей ЛТ и СТ, причем средний уровень ЛТ преобладал над СТ. Средний уровень ЛТ после завершения занятий в основных группах достоверно снизился: в 1 основной группе с 40,92±7,39 до 39,50±7,27 балла (р=0,002) и во 2 группе с 42,66±8,93 до 40,17±6,91балла (р<0,001). А в контрольной группе напротив, этот показатель увеличился с 40,57±7,53 до 42,45±7,49 балла (р<0,01). Хотя ЛТ считается постоянной чертой личности, в нашем наблюдении у беременных контрольной группы отмечено увеличение ЛТ, что, по-видимому, можно объяснить тем, что некоторые пограничные показатели умеренной тревоги стали выше и попали в категорию высокой тревожности. По-видимому, к этому привело и повышение показателей СТ. По нашим наблюдениям после проведения занятий имелась тенденция к снижению СТ в основных группах, а в контрольной группе напротив выявлено статистически значимое нарастание этого показателя с 33,02±8,76 до 39,36±10,04 балла (р<0,001).

Определяя изменение типов ПКГД, полученных по тесту И. В. Добрякова, следует отметить положительную динамику благополучных типов ПКГД после проведенных занятий в основных группах. Так в 1 основной группе к окончанию работы этот показатель вырос в 1,625 раза (р<0,001), во 2 основной группе увеличился в 1,4 раза (р<0,01). Следует отметить, что в структуре благополучных вариантов ПКГД в обеих основных группах после окончания занятий преобладали преимущественно оптимальный и оптимально-эйфорический типы (р<0,01), что на наш взгляд должно обеспечить благополучный прогноз течения родов. Соответственно количество неблагополучных вариантов ПКГД в обеих основных группах уменьшились в 1 основной в 2,36 раза (р<0,001) и во 2 основной в 1,36 раза (р<0,01).

В контрольной группе в конце беременности ситуация оказалась противоположной – количество благополучных вариантов ПКГД снизилось в 2,5 раза (р<0,01), а неблагополучные варианты ПКГД выросли в 1,36 раза (р<0,01). Следует отметить, что в структуре неблагополучных вариантов ПКГД значительно увеличилось (р<0,001) число смешанных типов ПКГД, где обязательно присутствовал один балл по тревожному типу ПКГД, т.е. психологическое состояние беременных было разнохарактерным с тенденцией усиления тревожности. Имелась тенденция к увеличению числа типов с депрессивными переживаниями.

Наши исследования показали, что при использовании психофизиологических упражнений с ранних сроков гестации беременность в 2 раза реже осложняется угрозой прерывания (р<0,001). Следует отметить, что при высоком уровне ЛТ в контрольной группе угроза прерывания оказалась чаще в 1,5 раза в сравнении с женщинами с умеренной тревожностью (соответственно 36,4% и 24,2% случаев - р<0,001). Полученные наблюдения согласуются с мнением В.М. Русалова, Л.М. Рудиной (2003), К.Д. Хломова, С.Н. Ениколопова (2007), которые также утверждают, что возрастание уровня тревожности увеличивает вероятность угрозы прерывания беременности.

У беременных, занимающихся по программе с использовании психофизиологических упражнений начиная с ранних сроков, нами выявлена значительно меньшая частота гестозов в 6,5 раза в сравнении с контрольной группой (р<0,001). Аналогичные данные получены В.В.Абрамченко, И.Б. Каплун (2000), А.Е.Волковым (2002), Н.И.Лазаревой (2006), О.А.Урусовой (2004), Т.Н.Шигабутдиновой (2007), Л.В. Ширинян (2006) при использовании в психопрофилактической подготовке беременных к родам других методик.

Известно, что необходимость госпитализации беременных женщин в связи с различными осложнениями гестационного процесса является дополнительным психотравмирующим фактором и усугубляет психо-эмоциональные нарушения при беременности, что отмечают И.В.Грандилевская (2004), Г.Г.Филиппова (2007), G. Fricchione (2004), P.L.Morris, R.J.Rolinson (1991), L.E.Ross (2006). В нашем исследовании для поведения лечения в связи с осложнениями процесса гестации беременные также госпитализировались в различные медицинские учреждения. При сравнении количества госпитализаций у обследованных беременных оказалось, что их частота в контрольной группе в 2 раза выше, чем в основной (р<0,001).

У беременных проходивших медико-психологическую подготовку к родам по предложенной программе по УЗИ в 3 триместре реже выявляются структурные изменения плаценты (всего у 18%, тогда как в контрольной группе в 54% случаев - р<0,001), реже при УЗ-доплерографии диагностированы нарушения маточно-плацентарного кровотока (р<0,01), реже имеют место внутриутробные страдания плода, регистрируемые на КТГ (р<0,001).

При анализе течения родов у женщин нами было выявлено, что у 100% женщин получивших подготовку по программе с использованием психофизиологических упражнений на протяжении всей беременности произошли своевременные роды, средняя продолжительность которых составила 7 час 46 мин., что не превышало физиологических пределов. Во 2 основной группе, если беременная начинала заниматься по предлагаемой программе с 30 недель, своевременными были 98% родов, и в 2% роды запоздалые. Средняя их продолжительность также была в физиологических пределах, но оказалась на 54 минуты длиннее, чем в 1 основной группе (р<0,05). Следует подчеркнуть, что общая продолжительность родов у рожениц основных групп была меньше за счет укорочения первого периода, причем у пациенток проходивших подготовку к родам с ранних сроков период раскрытия был значительно короче в сравнении с 2-ой основной группой (р<0,05).

Анализируя осложнения в родах у пациенток, нами установлено, что ни у одной из рожениц 1 основной группы не было слабости родовой деятельности. У женщин 2 основной группы в 38% случаев отмечена первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности, т.е. начав подготовку к родам после 30 недель, у женщин просто было недостаточно времени для физической и психологической готовности к родам. Слабость родовой деятельности и несвоевременное излитие вод соответственно требовали применения родовозбуждения и родоусиления у 23,0% женщин во 2 основной группе. Роженицам, прошедшим подготовку к родам на протяжении всей беременности, при несвоевременном излитии вод родовозбуждение и родоусиление не потребовалось. Владея методиками снятия психо-эмоционального напряжения, психофизиологической родостимуляции, они рожали самостоятельно без медикаментозного вмешательства. Травмы мягких тканей родовых путей (преимущественно незначительные) отмечены в 24% в обеих основных группах. Средняя кровопотеря в родах была физиологической в обеих основных группах и составила 151,5±36,7 мл в 1 основной и достоверно выше оказалась во 2 основной группе 173,2±54,0 (р=0,02).

Таким образом, течение родового процесса после подготовки с использованием психофизиологических упражнений можно оценить как благополучное, причем эффективность подготовки к родам зависит от длительности работы - предпочтительнее её начинать с ранних сроков гестации.

В контрольной группе роды произошли своевременно в 90% случаев, в 6% отмечались преждевременные роды, запоздалые составили 4%, что свидетельствует о несформированной родовой доминанте у этих пациенток. Продолжительность родов составила 9 час 19 мин., что не превышало физиологических пределов, но оказалась длиннее, чем в 1 основной группе на 1 час 33 минуты (р<0,01), причем за счет увеличения продолжительности первого периода (р<0,01). Данная ситуация обусловлена, по-видимому, напряжением роженицы, незнанием основных механизмов родового процесса, отсутствием физической тренированности, неумением преодолеть родовый стресс. У 32% женщин в контрольной группе отмечена первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности, в 1,25 раза чаще наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных (р<0,001), которые потребовали применения родовозбуждения и родоусиления у 23,0% женщин. Травмы мягких тканей родовых путей встретились также чаще в контрольной группе по сравнению с основными группами (р<0,001). В структуре родового травматизма преобладали значительные повреждения тканей родовых путей: разрывы промежности I и II степени и только в этой группе имели место разрывы шейки матки (в основных группах не встречались). Объем средней кровопотери был также в пределах физиологической нормы - 174,8±50,9 мл, но значительно больше, чем в 1 основной (151,5±36,7 мл) (р=0,02).

В последние годы отмечается возрастание частоты операции кесарева сечения - от 18-20% в родильных домах I-II уровня до 30-35% в перинатальных центрах (Савельева Г.М., 2007). В нашем исследовании у женщин, прошедших подготовку к родам с использованием психофизиологических упражнений частота кесарева сечения в 1-ой основной группе составила 10%, причем все показания были экстренными – клинически узкий таз. Во 2 основной группе частота кесарева сечения оказалась в 1,4 раза выше в сравнении с 1 основной группой и составила 14%. Следует отметить, что частота кесарева сечения в контрольной группе оказалась 24%, что превысила показатели в 1-ой основной (р<0,01) и 2 основной группе (р<0,01). Следует отметить, что в структуре показаний к оперативному родоразрешению в этой группе преобладали такие состояния, которые связаны с высоким психо-эмоциональным напряжением роженицы (упорная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции, поперечное, тазовое положения плода, гестоз средней степени тяжести).

Сотрудники родильных домов выше оценивали подготовленность к родам у рожениц из 1 основной группы: полная эффективность отмечена ими у 91,3% женщин, во 2основной группе - у 66,7% женщин, что статистически значимо различается с 1 основной группой (р<0,01). В контрольной же группе лишь у 29,2% рожениц отмечена полная подготовленность к родам, что статистически значимо различается с 1 основной (р<0,001) и со 2 основной группой (р<0,01). Эти данные подтверждают значимость подготовки к родам, особенно начиная с ранних сроков гестации.

Значительно раньше после родов выписывались из родильного дома пациентки основных групп: в 1-ой основной группе на 3-5 сутки выписаны 86% женщин и в 2-ой основной группе - 74% (р<0,01). 46% родильниц контрольной группы (сравнение с 1 основной группой - р<0,001) пребывали в родильном доме 6-10 дней, что в основном связано с высокой частотой оперативного родоразрешения.

Особенности пребывания и развития в утробе матери оказывают влияние на здоровье и последующее нервно-психическое развитие детей, о чем свидетельствуют многочисленные работы таких исследователей как А.С.Батуев (2000, 2007), Г.И.Брехман (1998), И.Д.Евтушенко, А.А.Радионченко (2003), Г.М.Савельева (1989), Blair M.M., Glynn L.M. (2011), Essex M.J., Kraemer H.C., Armstrong J.M. et al (2006) и другие.

В собственном исследовании мы установили более высокие оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни новорожденных в группах беременных, прошедших медико-психологическую подготовку. Средняя оценка по шкале Апгар при рождении детей в 1 основной группе оказалась выше, чем в группе, начавших такую подготовку после 30 недель, соответственно 8,74±0,60 и 8,46±0,64 балла (р=0,02). Средняя оценка по шкале Апгар детей на 5 минуте в 1 основной группе составило 8,74±0,60 балла, что достоверно выше, чем во 2 основной группе равное 8,45±0,64 балла (р=0,02).

В контрольной же группе оценка по Апгар была значительно ниже в сравнении с 1 основной группой: на 1 минуте новорожденные оценивались в среднем 7,38±1,02 балла (р=0,004) и на 5 минуте - 8,22±0,46 балла (р<0,001). В контрольной группе чаще встречалось рождение детей с оценкой по Апгар 5-6 баллов и даже в состоянии асфиксии с оценкой по Апгар 3-4 балла.

Особенно различалось в группах состояние детей на 5 минуте, оцененное по шкале Апгар 9-10 баллов: соответственно 64% - 1 основная группа, 40% - 2 основная группа и только 20% - контрольная группа. Таким образом, новорожденные, родившиеся от матерей подготовленных к родам при рождении имели изначально лучшие показатели здоровья.

В 1-ой основной группе в 2 раза реже имело место обвитие пуповиной - 14% (все обвития пуповиной нетугие) в сравнении со 2-ой основной группой, где обвитие встречалось в 26% (р=0,009). В контрольной группе данное осложнение отмечено в 3 раза чаще в сравнении с 1-ой основной группой (р=0,015), из них 16% двукратное и 2% трехкратное тугое обвитие вокруг шеи плода, что и явилось причиной низкой оценки состояния новорожденного при рождении.

ВЫВОДЫ

1. В ранние сроки беременности преимущественно встречается умеренная личностная и ситуационная тревожность. В структуре личностной тревожности высокий уровень преобладает над низким, а в ситуационной - чаще отмечается низкий уровень тревоги. Выявлена зависимость типов психологического компонента гестационной доминанты от уровня личностной тревожности: при низком уровне личностной тревоги преобладают благополучные типы психологического компонента гестационной доминанты, при высоком уровне - неблагополучные типы психологического компонента гестационной доминанты.

2. После проведенной подготовки к родам с использованием психофизиологических упражнений у беременных происходит снижение среднего уровня личностной и ситуационной тревожности. При отсутствии подготовки накануне родов выявлено нарастание уровня личностной и ситуационной тревожности. Отмечается положительная динамика благополучных типов психологического компонента гестационной доминанты, как в группе, начавших подготовку к родам с ранних сроков, так и у начавших подготовку к родам с 30 недель. Среди непосещавших занятия в конце беременности ситуация противоположная – количество благополучных вариантов психологического компонента гестационной доминанты снизилось, а неблагополучных - увеличилось.

3. Программа дородового медико-психологического сопровождения беременных с использованием психофизиологических упражнений благоприятно влияет на течение процесса гестации: беременность в 2 раза реже осложняется угрозой прерывания, гестозом в 6,5 раз. У беременных проходивших медико-психологическую подготовку к родам по предложенной программе реже выявляются нарушения по УЗИ (структурные изменения плаценты, нарушения МПК). Различные осложнения беременности реже требуют госпитализации.

4. Программа дородового медико-психологического сопровождения беременных с использованием психофизиологических упражнений благоприятно влияет на течение родового процесса: уменьшается общая продолжительность родов, в основном за счет укорочения первого периода, в родах отсутствует слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод встречается реже и не требует медикаментозного вмешательства. Значительно уменьшается кровопотеря в родах, реже используется оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

5. Использование психофизиологических упражнений в подготовке беременных к родам оказывает положительное влияние на состояние новорожденного, а именно отмечена более высокая оценка ребенка по шкале Апгар при рождении и на 5-ой минуте, а также сокращает сроки пребывания родильниц в родильном доме.

6. Программа дородового медико-психологического сопровождения беременных с включением психофизиологических упражнений наиболее эффективна при использовании с ранних сроков беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Психофизиологических упражнений методики «Гимнастика мозга» следует включать в программу медико-психологической подготовки беременных к родам с ранних сроков гестации, особенно беременным с повышенным уровнем тревожности.

2. Данная методика может использоваться в родовспомогательных учреждениях любого уровня (женские консультации, родильные дома, перинатальные центры), как на групповых занятиях, так и самостоятельно самой женщиной дома. Упражнения необходимо выполнять ежедневно от 2-х минут на каждое упражнение до 15-20 минут на весь комплекс, утром в качестве утренней гимнастики, вечером для улучшения сна, либо в любое другое время при стрессе. Упражнения могут применяться как в виде целостного комплекса, так и по отдельности, а также в любых сочетаниях друг с другом.

3. Наблюдение за беременностью необходимо вести с учетом психо-эмоционального состояния. Для комплексной оценки состояния беременной наряду с бальной системой оценки пренатальных факторов риска, следует включить психологические тесты (тест Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина и клинико-психологический метод определения типа ПКГД И. В. Добрякова). Это позволит адекватнее спрогнозировать течение процесса гестации, возможные осложнения во время беременности и в родах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

1. Лохина Е.В., Качалина Т.С. Влияние медико-психологической подготовки к родам по программе «Счастливое материнство» на психо-эмоциональное состояние женщины в период беременности // Медицинский альманах. – 2013. - №2. -С. 199-202.

2. Лохина Е.В. Особенности психо-эмоционального состояния беременных и формирование психологического компонента гестационной доминанты в третьем триместре беременности // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2; URL: http://www.science-education.ru/108-9058 (Дата обращения: 07.05.2013).

3. Лохина Е.В. Особенности родов и состояние новорожденного у беременных, прошедших подготовку к родам по программе медико-психологических тренингов «Счастливое материнство» // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3; URL: http://www.science-education.ru/109-9218 (Дата обращения: 23.05.2013).

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций.

4. Лохина Е.В. Особенности проведения медико-психологических тренингов «Счастливое материнство» по подготовке беременных к родам в Городском центре планирования семьи г. Нижнего Новгорода // Сборник посвященный 100-летию С.С.Добротина. Н.Новгород. – 2003. – С.26-30.

5. Лохина Е.В., Качалина Т.С. Влияние медико-психологической подготовки к родам по программе «Счастливое материнство» на течение родов // «Современная медицина: тенденции развития»: материалы международной заочной научно-практической конференции. (11 марта 2013г.) – Новосибирск: Изд. СибАК, 2013. –С.6-13.

6. Лохина Е.В., Качалина Т.С. Особенности психо-эмоционального состояния беременных и формирование психологического компонента гестационной доминанты на ранних сроках беременности // «Научная дискуссия: инновации в современном мире»: материалы X международной заочной научно-практической конференции. (12 марта 2013г.) – Москва: Изд. Международный центр науки и образования, 2013. – С.95-103.

7. Лохина Е.В. Опыт работы по программе медико-психологической подготовки беременных к родам в Городском центре планирования семьи г. Нижнего Новгорода // «Инновации в науке»: материалы XIX международной заочной научно-практической конференции. (22 апреля 2013г.) – Новосибирск: Изд. СибАК, 2013. – С.143-151.

8. Лохина Е.В. Влияние уровня личностной тревожности и медико-психологической подготовки беременных к родам по программе «Счастливое материнство» на течение беременности // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. Москва. – 2013. – №5. – С. 367-371.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КС – кесарево сечение

КТГ– кардио-токография плода

ЛТ – личностная тревожность

МПК – маточно-плацентарный кровоток

ОАГА – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ПКГД – психологический компонент гестационной доминанты

СТ – ситуационная тревожность

ТОБ – тест отношений беременной

УЗИ – ультразвуковая диагностика

ЦНС – центральная нервная система