Организационно- правовые и экономические аспекты проведения дополнительной диспансеризации в государственном амбулаторно-поликлиническом учреждении

На правах рукописи

ШАСТИН

Иннокентий Всеволодович

ОРГАНИЗАЦИОННО- ПРАВОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александрова Оксана Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна

( )

(

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет Росздрава)

Защита диссертации состоится «___»___________2010 года в _____ часов на заседании специализированного Диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «____»________________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор мед. наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На фоне негативных тенденций в формировании демографической ситуации, роста общей и первичной заболеваемости населения, особого внимания заслуживают опережающие темпы роста смертности лиц трудоспособного возраста по сравнению с населением в целом (Щепин О.П., 2006; Белов В.Б., Роговина А.Г., 2007). Данная ситуация требует активного вмешательства со стороны государства, что нашло отражение в принятии Национального проекта в сфере здравоохранения. Программа дополнительной диспансеризации работающего населения (ДД), являясь одним из основных направлений Национального проекта «Здоровье», направлена на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, в том числе социально значимых (сахарного диабета, туберкулеза, онкологических, сердечно-сосудистых, заболеваний опорно-двигательного аппарата и других).

Принципиальное значение для функционирования системы здравоохранения и успешной реализации Национального проекта имеет факт законодательного регулирования вопросов обеспечения граждан медицинской помощью в современных условиях. Не менее важным представляется рациональное использование ресурсов, в том числе и финансовых средств, выделяемых на здравоохранение в целом для решения приоритетных задач.

Реализация программы ставит вопрос о переходе государственных и муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений на новые методики массовых медицинских осмотров, об изменениях нормативной базы и совершенствовании статистической информации. С учетом многолетнего отхода от принципов профилактической медицины при планировании проведения ДД в масштабах всей страны следует также учитывать материально-технические, финансовые и кадровые возможности. Введение активной диспансеризации должно привести к снижению показателей смертности и инвалидности населения, снижению экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала страны, так как затраты на лечение в 14 раз превышают затраты на профилактическую работу (Лебедева И.В., 2005).

Опыт применения диспансерного метода в здравоохранении страны должен быть возрожден на качественно новом уровне с применением адекватной нормативно-правовой базы, новых технологий, экономического обоснования, рационального планирования с учетом современных социально-экономических условий. Немногочисленные исследования проблем ДД не позволили установить значимость и влияние на работу амбулаторно-поликлинических учреждений экономических и нормативно-правовых аспектов (Честикова Е.В., 2008; Бурлаков С.Д., 2007).

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения научного исследования.

Цель исследования заключается в научном обосновании рекомендаций по улучшению организационно-правового и экономического обеспечения деятельности государственного амбулаторно-поликлинического учреждения г. Москвы при проведении дополнительной диспансеризации (ДД) работающего контингента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современное состояние диспансеризации работающего населения и его проблемы по данным литературы.
2. Провести сравнительный анализ нормативно-правового обеспечения ДД в динамике с 2006 по 2009 год, его влияние на организацию и деятельность поликлиники.
3. Изучить отношение контингента, подлежащего ДД, к собственному здоровью и необходимости прохождения ДД, а также мнение руководителей организаций о значимости диспансеризации.
4. Выявить проблемы организации ДД на основе анализа процесса взаимодействия всех его участников: пациентов, работодателя, врачей, администрации поликлиники.
5. Изучить экономические затраты на проведение одного законченного случая ДД, роль организационно-нормативного обеспечения в финансово-экономической устойчивости поликлиники и выявить проблемы экономического характера.
6. Разработать комплекс рекомендаций правового, организационного и экономического характера по проведению ДД, направленных на повышение ее качества и результативности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за ряд лет:

• проведен анализ нормативно-правовой базы диспансеризации и в том числе ДД в рамках национального проекта «Здоровье»;
• изучено мнение работодателей и работающих о необходимости и значимости ДД и выявлены проблемы организации ДД работающего населения в городской поликлинике;
• проведен сравнительный анализ различных алгоритмов организации ДД работающих граждан, прикрепленных к поликлинике и работающих в организациях на территории района;
• изучены экономические затраты на проведение одного законченного случая ДД и возникшие экономические издержки;
• обоснован и разработан комплекс рекомендаций организационно-правового и экономического характера для улучшения качества и эффективности ДД.

Научно-практическая значимость исследования

По результатам исследования были сформулированы основные причины, обусловившие отказы от проведения ДД работающих граждан в городской поликлинике, наличие незавершенных случаев ДД, роль и значимость информационной базы в проведении ДД, что связано с несовершенством законодательной и организационно-правовой основы.

Установлена связь экономических издержек и безвозвратных потерь по ДД в территориальной поликлинике с изменениями и дополнениями нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию и проведение ДД, и обоснованы научно-практические рекомендации.

Разработаны пути совершенствования нормативно-правовой базы, улучшения вопросов планирования проведения диспансеризации в масштабах административного округа, улучшения результативности проведения ДД без снижения качества первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, в работе территориальных поликлиник города Москвы, в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова, а также на кафедрах факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова: кафедре социологии медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования, кафедре основ законодательства в здравоохранении.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

• Совете СНО и совете молодых ученых Красноярского государственного медицинского университета «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2008 г.);
• I Российском Конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2009 г.);
• Х Международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009 г.);

Результаты проведенной научно-исследовательской работы заслушаны на совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова, кафедры основ законодательства в здравоохранении ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора в получении научных результатов заключается в том, что автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учетных документов (анкеты, карты хронометража), набор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка, составление таблиц), обобщение и анализ результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях реформирования отечественного здравоохранения, его профилактической направленности необходимо оптимальное сочетание организационной, нормативно-правовой и экономической составляющих процесса ДД работающего населения.
2. Оптимальная организация ДД работающего населения в государственном амбулаторно-поликлиническом учреждении зависит от всех его участников: пациента, руководителя организации, направляющего сотрудника на диспансеризацию, медицинских работников поликлиники и формирования общественного мнения, направленного на результат.
3. Совершенствование нормативно-правовой базы и своевременность предоставления инструктивных материалов по ДД работающих граждан необходимо для оптимизации организации проведения ДД в государственном амбулаторно-поликлиническом учреждении.
4. Несбалансированность фактических и нормативных затрат на проведение одного диспансерного случая, обосновывает необходимость оптимизации организации диспансеризации, рационального использования материальных, кадровых и финансовых ресурсов.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 в периодических изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 276 источников (251 отечественных и 22 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна, практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, личный вклад автора, представлены уровни апробации и внедрения результатов работы в практику, публикации, объем и структура диссертации.

В I главе представлен анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов по проблемам диспансеризации работающего населения. В работах недостаточно отражены экономические вопросы, роль и значимость нормативно-правовой базы для организации ДД в муниципальных поликлиниках. Этот факт подтверждает актуальность научного поиска, так как имеющаяся информация носит фрагментарный характер.

Материалы и методы исследования изложены во II главе работы. Исследование охватывало период с 2006 по 2009 год, проводилось в Москве на базах Государственного учреждения здравоохранения городской поликлиники № 92 Управления здравоохранения Центрального административного округа и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Для решения поставленных задач была разработана программа исследования, состоявшая из 5 этапов (табл. 1). Комплексная методика научного исследования включала аналитический, графоаналитический, социологический, статистический методы, контент-анализ, хронометраж, организационный эксперимент.

С целью изучения мнения об организации и удовлетворенности проведением ДД было проведено анонимное анкетирование 220 граждан, работающих в организациях различных организационно-правовых форм. Анкета предназначалась для опроса работающих, прошедших ДД на базе поликлиники, и содержала три блока вопросов: общие вопросы (пол, возраст, состояние здоровья), информированность о дополнительной диспансеризации, мнение о качестве организации диспансеризации на базе поликлиники, а также необходимости и значимости ДД.

Таблица 1

Программа исследования

Этапы	Задачи исследования		Методы исследования	Единицы наблюдения и объем исследования		Источники информации
I.	1. Изучить современное состояние диспансеризации работающего населения и его проблемы по данным литературы. 2. Провести сравнительный анализ нормативно-правового обеспечения ДД в динамике с 2006 по 2009 год, его влияние на организацию и деятельность поликлиники.		Контент-анализ Аналитический	Отечественные (251) и зарубежные (22) источники по теме; Законы, нормативно-правовая база		Зарубежные и отечественные источники литературы Конституция РФ, Трудовой кодекс, Налоговое Законодательство, Постановления Правительства РФ, Приказы МЗ и СР РФ, ФОМС, управления здравоохранением Москвы и ЦАО. Информационные письма.
II.	3. Изучить отношение контингента, подлежащего ДД, к собственному здоровью и необходимости прохождения ДД, а также мнение руководителей организаций о значимости диспансеризации.		Социологический Аналитический Статистический	- Работающий гражданин, принимавший участие в анкетировании (220) - Руководитель организации, сотрудники которой проходили ДД (20)		Анкета работающего гражданина Анкета руководителя
III.	4. Выявить проблемы организации ДД на основе анализа процесса взаимодействия всех его участников: пациентов, работодателя, врачей, администрации поликлиники.		Статистический. Метод эксперт-ных оценок Социологический. Организационный эксперимент. Хронометраж	Законченный случай ДД работающего гражданина, всего - 1228 в 2008 году 461 в 2009 году Хронометраж рабочей смены		Учетная форма №025/у -04 Анкета работающего гражданина. Анкета руководителя Акты проверок Данные хронометража врачей-специалистов
IV.	5. Изучить экономические затраты на проведение одного законченного случая ДД, роль организационно-нормативного обеспечения в финансово-экономической устойчивости поликлиники и выявить проблемы экономического характера.		Статистический Аналитический Графоаналити-ческий	Каждый законченный и оплаченный случай ДД n=1689		Отчеты по финансовой деятельности, счета на оплату, реестры. Формы: № 12-Д-1; № 12-Д-1-09; № 12-Д-2-09, № 12-Д-3М;
V.	6. Разработать комплекс рекомендаций правового, организационного и экономического характера по проведению ДД, направленных на повышение ее качества и результативности.	Аналитический, Непосредственно-го наблюдения Статистический		Законченные случаи ДД n=1689	Уч. форма № 131/у-ДД;, Ф.отчета № 12-Д-2,, Уч. № 131/у-ДД-09, № 12-Д-2-09; № 025 у-ПЗ; др.отчеты

В соответствии с поставленной задачей на основании опроса прошедших ДД получены результаты субъективной оценки их собственного здоровья.

Накопление, обработка и анализ информации проводились с помощью статистических программ Microsoft Word и Excel. Cтатистический анализ полученного материала осуществлялся с помощью обобщающих показателей: средних и относительных величин с ошибками репрезентативности, определением достоверности разности результатов исследования по критерию «t» - Стьюдента.

В III главе работы изложен анализ правового обеспечения организации проведения ДД и результаты анкетирования лиц, прошедших ДД. В соответствии с нормативными документами поликлиника проводит ДД в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения работающему населению с 2006 года.

В ходе исследования изучен весь информативный блок правовых документов. Он направлен исключительно на отрасль здравоохранения. Отсутствуют процессуальные нормы, несущие гарантии исполнения ДД.

Был проведен сравнительный анализ основополагающих приказов Минздравсоцразвития РФ с 2006 года по 2009 год, регламентирующих проведение ДД (таблица 2). Вводимые ежегодно изменения и дополнения по порядку и объемам ДД, контингентам, условиям предоставления информации о работе и другим аспектам затрудняли работу лечебных учреждений и потребовали введения дополнительных организационных мероприятий после отсроченного издания региональных правовых актов (Приказов Департамента г. Москвы и Управления здравоохранением).

В 2009 году дополнено в документах еще одно условие: гражданам, отнесенным к III, IV, V группам здоровья, имеющим риски развития каких-либо заболеваний, в зависимости от выявленных факторов риска, составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий.

Таблица 2

Сравнительный анализ приказов Минздравсоцразвития РФ, регламентирующих проведение Дополнительной диспансеризации (ДД) за 2006-2009 гг.

	Приказ МЗСР РФ от 22.03.2006г. №188 (В соответствии с ПП РФ от 31.12.2005г. №868)	ПРИКАЗ МЗСР РФ от 17.01.2007г. №47 (В соответствии с ПП РФ от 30.12.2006г. №860)	ПРИКАЗ МЗСР РФ от 20.02.2008г. №80н (В соответствии с ПП РФ от 24.12.2007. №921)	ПРИКАЗ МЗСР РФ от 24.02.2009г. №67н (В соответствии с ПП РФ от 24.12.2007г. №921)
Порядок и объем проведения ДД	Полное представление порядка, алгоритмов и объемов мероприятий	Изменения и Дополнения: -маммография (для жен. населения 40лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочных желез	Изменения и Дополнения: По осмотрам: - урологом (для мужчин); - эндокринологом; Исследованиям: уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности триглицеридов сыворотки крови, онкомаркер СА-125 (женщинам после 40 лет), онкомаркер PSА (мужчинам после 40 лет)	Изменения и Дополнения: По исследованию: - общий белок, креатинин, мочевая кислота, билирубин, амилаза, онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 45 лет), онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет), цитологическое исследование мазка из цервикального канала
Контингент	Работающие в учреждениях бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет	Изменения: Работающие в учреждениях бюджетной сферы без ограничений в возрасте	Изменения: Все работающие граждане, застрахованные в системе ОМС
Учетно-отчетные формы	-Уч. форма N 025/у-04; N 131/у-ДД; -Формы отчета N 12-Д-1; - N 12-Д-2	Дополнены: -Уч. форма N 131/у-ДД-07 -Форма отчета N 12-Д-1-07	Изменена: -Форма отчета N 12-Д-1	Дополнены: -Уч. форма N 131/у-ДД-09 -Форма N 12-Д-1-09
Задачи Органов исполнительной власти субъектов РФ, ТФ ОМС	-Определить учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь для проведения ДД	Дополнены: условия для отбора ЛПУ	Дополнены: Определить организации, работники которых подлежат ДД в 2008-2009 годах, с составлением списков
Задачи ответственных исполнителей	Заключать договора с ТФОМС по финансированию расходов.	Дополнены: -представлять в МЗ и СР РФ результаты ДД по ф. N 12-Д-1-07 и N 12-Д-2-07	Дополнены : -представлять в МЗ и СР РФ результаты по ф. N 12-Д-1-08 и N 12-Д-2-08	Дополнены : -Согласовывать планы-гра-фики и время проведения ДД; Дополнены : -информировать руководителей организаций о сроках и времени проведения ДД, -представлять в МЗ и СР РФ по результатам ДД по ф. N 12-Д-1-09 и 12-Д-2-09
Нормы затрат на проведение ДД одного работающего	В 2006 году - 500 рублей. Порядок использования средств: -оплата труда медработников, участвующих в проведении ДД (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медсестер участковых врачей-терапевтов участковых, медсестер врачей общей (семейной) практики), и на приобретение расходных материалов.	Изменения: Увеличение норматива в 2007 году до 540 рублей. Дополнены: -требования к списку лиц на оплату труда по ДД: - регистр медработников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и на приобретение расходных материалов	Изменения: Увеличение норматива в 2008 году до 974 рублей. Порядок использования средств тот же	Изменения: Увеличение норматив затрат на в 2009 году – до1042 рубля. Порядок использования средств тот же
Результаты ДД	Определены группы здоровья: I группа – практически здоровые; II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий; III группа - граждане, нуждающиеся в дообследовании для уточнения (установления) диагноза. IV группа - граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в стационарных условиях. V группа – граждане с показаниями для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) мед. помощи		Изменения в определении требований: ко II группе здоровья- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, прочих рисков заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска. - к III группе - нуждающиеся в дообследо-вании при наличии уже имеющегося хронического заболевания	Изменения в определении требований: - к I группе – даются рекомендации по вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела, вреда курения; -к IV группе- нуждающиеся в дообследовании и лечении в условиях стационара заболеваний, направляются на плановую госпитализацию

В начале проведения ДД контроль за исполнением Приказов Минздравсоцразвития РФ был возложен на заместителя министра, а в 2006 году и на службу Росздравнадзора.

Анализ состава контингента, прошедшего ДД в 2008 году показал, что большинство из подлежавших диспансеризации составляли сотрудники организаций, расположенных в районе поликлиники (63,1%), а в 2009 году состав изменился: - основной контингент составили работающее население, прикрепленное к поликлинике (52,7%). Это связано с отказом ряда руководителей обеспечить прохождение сотрудниками ДД, а также разъяснением в документе (Письмо Минздравсоцразвития РФ от 07.10 2008 № 7694-ВС) о возможности каждого работающего гражданина пройти ежегодную ДД лишь один раз.

Большинство, из прошедших ДД в 2008-2009 годах, составили женщины (73,8%).

Выявлены существенные различия в оценке своего здоровья мужчин и женщин. Женщины чаще, чем мужчины оценивали свое здоровье на «хорошо», а удовлетворительную оценку - чаще отмечали мужчины (p<0,05).

Возраст, как фактор, также существенно влиял на оценку своего здоровья: в группе до 40 лет респонденты чаще отмечали свое здоровье как «хорошее», а после 40 лет – удовлетворительное (p<0,05).

Подавляющее большинство обследованных считали необходимым проходить диспансеризацию; существенных различий по полу и возрасту не установлено (р > 0,05). Таким образом, несмотря на различия в оценках своего здоровья, в подавляющем большинстве (97,2 ± 1,1%) имели положительное мнение о необходимости проведения ДД.

Было изучено мнение респондентов об ответственности за свое здоровье. Несмотря на различия в оценках своего здоровья отдельных контингентов, подавляющее большинство 97,2±1,1 на 100 опрошенных считало ответственным лично себя, 30,4±3,1% –государство и администрацию, в которой они работают. Роль государства более значима для женщин старше 40 лет (43,4±5,1%), чем для остальных респондентов. Не выявлено существенных различий в мнении об ответственности за сохранение своего здоровья у мужчин и женщин независимо от возраста (р>0,05). Это свидетельствует о понимании личной ответственности за сохранение своего здоровья всего контингента в целом.

42,7% опрошенных признают наличие хронических заболеваний, из них все 100% состоят на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях. Среди мужчин и женщин различие показателей частоты хронических заболеваний несущественно (р> 0,05). Но, показатели частоты хронической заболеваемости в анализируемых возрастных группах до 40 лет и после 40 лет различаются существенно (22,4 и 65,3 на 100 опрошенных) (p<0,05), что соответствует значимой роли возраста в формировании хронической патологии.

Посещаемость поликлиники от 1 до 3 раз в год у мужчин и женщин составила от 26,3±3 до 33±3 на 100 опрошенных. Не посещали поликлинику 11±2,1%; наибольший показатель отмечался у мужчин до 40 лет и составил 41±8,4%, у женщин до 40 лет – 33±7% (р>0,05). Эти данные коррелируют с данными, полученными ранее: лица до 40 лет чаще отмечали хорошую оценку своего здоровья, после 40 – удовлетворительную. Выявлены достоверные различия в посещаемости поликлиники в год в различных возрастных группах (p<0,05).

Был установлен низкий уровень информированности работающего населения о Национальном проекте в сфере здравоохранения. Основным источником (53,2 %) явилась информация от главного врача поликлиники (информационное письмо). В 30% случаев информацию о ДД работающий гражданин получил от своего руководства и лишь в 37% - из средств массовой информации, в том числе из Интернета. Более половины (52,3% опрошенных) считало обязательным ознакомление с основными нормативными документами по ДД. О необходимости ежегодно проходить ДД заявили 98,2% прошедших диспансеризацию. Поскольку руководители организаций являлись, так же как и работающие в этих организациях, основными участниками ДД, на следующем этапе исследования был проведен опрос руководителей различных организаций.

Результаты анкетирования всех 20 руководителей различных организаций показали их лучшую информированность о проводимом национальном проекте «Здоровье». О необходимости направления сотрудников на ДД в поликлинику заявило 55%.

Анализ данных о мотивации сотрудников для успешной реализации ДД выявил, что 70% опрошенных работодателей считали достаточными разъяснения и убеждения важности и необходимости ДД; материально поощряли бы сотрудников при наличии такой возможности 20%, издание приказов осуществили бы 10% руководителей. Только 55% руководителей считают необходимым для себя лично проходить ДД.

Организация проведения ДД и ее результаты представлены в IV главе.

Была проанализирована длительность затраченных дней на прохождение ДД работающими гражданами в зависимости от принадлежности контингента к трем различным алгоритмам.

Алгоритм № 1 – для граждан, работающих в организациях, расположенных в районе и не имеющих здравпунктов;

Алгоритм № 2 – для граждан, работающих в организациях, расположенных в районе и имеющих здравпункты;

Алгоритм № 3 – для работающих жителей района и работающего прикрепленного населения.

Таблица 3

Средняя продолжительность законченных случаев дополнительной диспансеризации в зависимости от алгоритма организации

Организация	Алгоритм 1	Алгоритм 2	Алгоритм 3
Средняя продолжительность случая (дни)	46,85	33,95	28,25

Наименьшая и более оптимальная продолжительность прохождения ДД у работающего населения, прикрепленного к поликлинике по территориальному принципу (алгоритм 3), а наибольшая (почти полтора месяца) – у работающих с отсутствием по месту работы здравпунктов.

Путем хронометража установлена средняя продолжительность приема специалистами - терапевтом, гинекологом и офтальмологом для осмотра работающего с выделением затраченного времени на оформление медицинской документации. В среднем продолжительность приема пациента путем хронометражных наблюдений составила в 1,5-1,8 раза больше, чем заложено в тарифах ОМС.

Рис. 1. Оценка качества проведения дополнительной диспансеризации контингентами разного пола и возраста (на 100 опрошенных).

Мнение прошедших ДД о качестве проведения диспансеризации по данным анкет представлены на рис 1. Независимо от пола и возраста большинство респондентов оценили качество ДД на «хорошо».

Распределение обследуемых в 2008 году на 5 групп здоровья позволил установить следующие результаты проведенной ДД (рис.2).

Рис. 2. Распределение по группам здоровья работающего населения

прошедшего ДД в 2008 году (в процентах к итогу).

Три четверти (75%) прошедших ДД отнесены к 3 группе здоровья, а практически здоровые (1 группа) составила всего 14%.

В 5 главе изложены результаты экономического анализа проведения ДД, в т.ч. анализ полученных доходов и планирование мероприятий по проведению ДД работающих граждан.

Анализ структуры источников финансирования в 2006-2009 годах показал, что за весь изучаемый период основным преобладающим источником были средства, полученные при выполнении программы ОМС. На 2 месте – средства бюджета (от 14,6 до 20,4%). Третье место занимали доходы от оказания платных медицинских услуг. Доходы от проведения ДД работающего населения составили чуть более 2%.

Анализ нормативов финансовых средств на законченный случай ДД за весь период наблюдения выявил ежегодный рост суммы финансовых средств (с 500 до 1042 рублей), что явилось положительным моментом для оплаты труда сотрудников. Однако данный рост финансовых нормативов полностью не компенсировал затраты учреждения на проведение ДД (рис.3).

Рис. 3. Сравнительный анализ стоимости ДД мужчин и женщин

старше 45 лет в 2009 г.

Установлено фактическое превышение финансовых затрат на случай ДД у женщин старше 45 лет в сумме 233,7 рублей, в то время как у мужчин норматив превысил фактические расходы на 141,8 рублей, что свидетельствует о необходимости расчетов дифференцированных нормативов для мужчин и женщин старших возрастных групп.

В поликлинике, среднемесячная стоимость доплат к основной заработной плате непосредственных исполнителей за счет ДД составила в 2008 году 2799 руб. на врача и 2350 руб. на средний медперсонал.

Были просчитаны затраты на дополнительную документацию медицинских работников (учетно-отчетную медицинскую документацию на 1 законченный случай), которые составили 84 руб. на 1 законченный случай из расчета 30 мин. работы врача 11 разряда с учетом оплаты за стаж 30% и начислений на оплату труда 26,2%.

Анализ соотношения оплаченных случаев ДД к законченным случаям в 2008 и 2009 гг. показал наличие неоплаченных издержек в поликлинике в зависимости от причин их возникновения. Отсутствие оперативного доступа к единой базе работающих, ранее прошедших диспансеризацию в различных медучреждениях, а также информации об их намерениях проходить ДД не позволили поликлинике минимизировать необоснованные (неоплачиваемые) экономические издержки.

В заключении в обобщенном виде подводятся основные итоги диссертационной работы и возможность их использования в практическом здравоохранении.

ВЫводы

1. Анализ литературных источников по вопросам диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье» выявил ряд проблем, связанных с несовершенством нормативно-правовой основы организации дополнительной диспансеризации (ДД), что затрудняет проведение мероприятий, направленных на улучшение профилактики заболеваний и укрепления здоровья работающего населения.

2. Сравнительный анализ содержания нормативно-правовых актов Минздравсоцразвития РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы по характеристикам (порядок и объем ДД, контингент, перечень учетно-отчетной документации, норма затрат, результативность, контроль, задачи ответственных исполнителей) показал, что вводимые ежегодно изменения в правовые документы повлияли на работу лечебных учреждений. Отсутствие законодательных и нормативно-правовых актов, регламентирующих обязательство работающих проходить ДД, а руководителей – регулировать трудовые отношения, несвоевременность правовых актов требуют введения ежегодных дополнительных организационных мероприятий в поликлинике.

3. Несовершенство законодательных и подзаконных актов отразилось на общественном мнении о важности профилактической кампании и обусловило высокие показатели отказов работодателей (45%), случаев незавершенной ДД и увеличению информационно-агитационной деятельности руководителей поликлиники. Низкий процент информированности работающего населения о ДД (23,6 %) свидетельствует о недостаточной подготовке общественного мнения, прежде всего, средствами массовой информации. Основным источником информации (75%) для руководителей организаций являлись информационные материалы главного врача поликлиники, а для прошедших диспансеризацию – главные врачи ЛПУ (53,2%) и работодатели (30%). 98,2%, прошедших ДД считает необходимым проведение этого мероприятия и готовы к ней, а пятая часть (20%) работодателей - улучшение всей нормативно-правовой базы.

4. Подавляющее большинство опрошенных считает ответственным за собственное здоровье лично себя 97,2±1,1%; государство и администрацию организации 30,4±3,1%. Не выявлено существенных различий в мнении об ответственности за сохранение своего здоровья у мужчин и женщин независимо от возраста (p>0.05). К здоровью, как «капиталу» относятся положительно практически все респонденты (86,3±2,3%) без различий показателей по полу и возрасту.

Наличие хронических заболеваний отмечает 42,7% респондентов, гендерные различия показателей несущественные, но зависят от возраста.

5. Подавляющее большинство респондентов 85,4% считает хорошим качество проведенной диспансеризации, отметив бесплатность, быстроту, высокую квалификацию специалистов, доброжелательное отношение. Среди причин плохой оценки качества 8,5% прошедших диспансеризацию отметили: очереди, недостаточное внимание. Организационные проблемы проведения диспансеризации связаны с ежегодно меняющимся набором исследований и специалистов, определенных Приказами Минздравсоцразвития РФ. По мнению врачей поликлиники набор исследований должен быть унифицирован на все время проведения ДД и не включать малоинформативные исследования.

6. Выявлено, что увеличение документооборота при проведении дополнительной диспансеризации отразилось на времени приема специалистов, возрос объем работ административно-управленческого персонала и вспомогательных служб. По данным хронометража продолжительность приема отдельных специалистов возросла в 1,4-1,8 раза.

7. Анализ показателей результативности диспансеризации показал, что, несмотря на хорошую и удовлетворительную оценку своего здоровья, три четверти (75,8%) прошедших диспансеризацию отнесены к III группе здоровья. Практически здоровые (I группа) и группа риска (II группа) составили около 24%, что подтверждает высокую распространенность различных заболеваний среди работающих граждан.

8. Нескорректированные и неиндексированные в правовых документах нормативные затраты (1042 рубля) на случай ДД гражданина, а также необоснованные (неоплачиваемые) экономические издержки поликлиники за 2008-2009 годы по законченным случаям (более 200 тыс. рублей) по причине выявления «дубляжа», либо самостоятельного решения пациентов прекратить прохождение ДД влияют на финансовые расходы и устойчивость амбулаторно-поликлинических учреждений.

9. Анализ фактических затрат на диспансеризацию работающего контингента выявил необходимость дифференцированного подхода к расчетам нормативов в связи с различными программами обследования отдельных возрастно-половых категорий. Наибольшие затраты приходятся на группы женщин и мужчин старше 45 лет, соответственно: 1255,76 и 903, 22 рублей. Средняя стоимость фактических затрат – 1168,23 руб. что на 126,23 руб. или на 12,1 % выше норматива 1042 руб. С учетом преобладания женского контингента безвозвратные финансовые потери за первое полугодие 2009 года составили 36606,70 руб. Значительное увеличение документооборота в поликлинике, отразилось на нагрузке персонала и привело к дополнительным ресурсным затратам (в среднем 84 руб. на 1 законченный случай ДД).

10. Установлены финансовые безвозвратные потери поликлиники: в 2008 году - 104218 рублей, с тенденцией в 2009 году потерь к увеличению в связи с установленными в нормативно-правовых документах условий и порядка оплаты только законченных случаев ДД.

Практические рекомендации

Органам законодательной и исполнительной власти субъектов РФ:

- рассмотрение вопроса об обязательности прохождения диспансеризации работающими гражданами;

- внедрение ежегодной диспансеризации всего работающего населения;

- обратить внимание на возникающие противоречия между налоговым законодательством и нормативно-правовой базой дополнительной диспансеризации путем коррекции условий и возможности выделения оплачиваемых дней для прохождения ДД.

Министерству здравоохранения и социального развития РФ:

- совершенствовать нормативно-правовые акты по организации и проведению диспансеризации, для чего разработать единый порядок проведения ДД в рамках Национального проекта «Здоровье»;

- дифференцировать норму затрат на каждый случай ДД по половозрастному признаку с учетом существующих различий в стандарте исследований;

- предусмотреть увеличение нормы затрат на один законченный случай ДД с учетом сложившихся социально-экономических условий;

- оптимизировать набор учетно-отчетных форм проводимой ДД с целью снижения трудозатрат медицинского персонала на их заполнение, привести в соответствие норм нагрузки врачебного приема и норм времени при проведении ДД.

Органам исполнительной власти субъектов РФ:

- использование сведений, полученных при анализе результатов анкетирования работающих граждан при проведении массовых профилактических кампаний для принятия мер работодателями по повышению мотивации;

- усилить контроль за выполнением Приказа Минздравсоцразвития РФ в части составления работодателями поименных списков работников с указанием их даты рождения, профессии, должности и направлением их в учреждения здравоохранения для диспансеризации граждан.

Средствам массовой информации:

- с целью повышения эффективности и качества проводимой ДД регулярно информировать работающее население, руководителей организаций о задачах и важности Национального проекта «Здоровье» в том числе в части ДД работающих граждан.

Территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ОМС):

- внести в базовый договор ОМС между организацией и Территориальным фондом ОМС в обязанности сторон пункта о ежегодной диспансеризации работающих граждан;

- обеспечить доступ ЛПУ к единой информационной базе лиц, прошедших ДД с целью минимизировать экономические издержки медучреждения.

Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

- использовать полученные в ходе исследования данные для комплексной оценки состояния здоровья работающего населения, а также при планировании объемов оказания первичной медико-санитарной помощи.

- своевременно издавать локальные правовые акты с учетом изменяющейся нормативно-правовой базы ДД.

Государственным амбулаторно-поликлиническим учреждениям:

- использовать в работе разработанные в ходе исследования алгоритмы проведения ДД в зависимости от контингента лиц, проходящих диспансеризацию и особенностей территории расположения ЛПУ с выбором наиболее подходящего варианта в каждом конкретном случае.

- определить приоритет проведения ДД работающему населению, прикрепленному к поликлинике по территориальному признаку, что является обоснованным с точки зрения преемственности медицинской помощи и гарантий дальнейшей постановки пациентов с выявленной патологией на диспансерный учет, а также отсутствия дополнительных финансовых затрат учреждений.

Руководителям организаций любых организационно- правовых форм:

- активно содействовать в выполнении Национального проекта «Здоровье», не допуская отказов от проведения ДД.

- разработать меры повышения мотивации работающих граждан к участию в профилактических мероприятиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеева В.М., Шастин И.В. Правовые основы дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения // Медицинское право. – 2007. – № 4 (20). – С.6–9.
2. Алексеева В.М., Шастин И.В. Правовая регламентация дополнительной диспансеризации работающих граждан // Медицинское право. – 2009. –№2 (26). – С.23–26.
3. Шастин И.В. Проблемы дополнительной диспансеризации работающего населения // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – №3 (46). –С.22–25.
4. Шастин И.В. Анализ правовых аспектов дополнительной диспансеризации работающих граждан на примере изучения мнения работодателей // Вестник РУДН серия Медицина. –2009. – №4. – С. 187–193.
5. Шастин В.И. Некоторые правовые проблемы дополнительной диспансеризации работающего населения //Сборник тезисов Совета СНО и совета молодых ученых Красноярского государственного медицинского университета «Молодой организатор здравоохранения». – Красноярск, 2008. – С.362–364.
6. Шастин В.И. Оценка качества проведения дополнительной диспансеризации населения в государственном амбулаторно-поликлиническом учреждении // Материалы I Российского Конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников». Москва, 2009. – С. 81.
7. Шастин В.И. Анализ правовых аспектов дополнительной диспансеризации работающих граждан на примере мнения работодателей // Материалы Х международного конгресса «Здоровье и образование в ХХI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». Москва, 2009. – С.283.
8. Кучеренко В.З., Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г.. Шастин И.В. Стоимость законченного случая дополнительной диспансеризации работающего населения и экономические издержки поликлиники // Экономика здравоохранения. – 2010. – №2 (146). –С.52–57.