WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Влияние вегетативной нервной системы на развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом

На правах рукописи

ГОРНОСТАЕВА

Екатерина Юрьевна

ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.29 - нефрология

14.01.11 нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Научный руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Шилов Евгений Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Шварков Сергей Борисович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Козловская Лидия Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Савинов Алексей Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава"

Защита состоится « » 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991 Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Необходимость изучения метаболического синдрома (МС) обусловлена его высокой распространенностью, приобретающей в настоящее время характер эпидемии в том числе в России [Athyros V.G. et al., 2004; Vidal J. et al., 2005; Аметов А.С. и соавт., 2006; Маколкин В.И. и соавт., 2007], а также разнообразием поражения внутренних органов [Ford E.S., 2005; Ervin R.B., 2009]. МС патогенетически связан с хронической болезнью почек (ХБП), которая нередко определяет качество жизни и прогноз больных МС [Reisin E., 2001; Гордеев А.В., 2002; Chen J. et al., 2004; Kurella M. et al., 2005]. По данным эпидемиологических исследований последних лет [Tomaszewski M. et al., 2007; Новикова М.С. и соавт., 2007; Porrini et al., 2009] было установлено, что почки вовлекаются в патологический процесс на ранней стадии развития МС, посредством ассоциации увеличенной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (гиперфильтрациb) c инсулинорезистентностью. Гиперфильтрация является фактором риска почечного поражения у больных МС, и, при переходе через стадию нормофильтрации в гипофильтрацию, может вести к хронической почечной недостаточности [Новикова М.С., 2007]. Раннее выявление маркеров поражения почек у больных МС позволит предупредить прогрессирование ХБП и улучшить почечный прогноз.

Установлено, что дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС), а именно повышение тонуса симпатического отдела, предшествует инсулинорезистентности и, соответственно, формированию МС [Julius S. et al., 1990; Esler M. et al., 2001]. На фоне гиперактивности симпатической нервной системы (СНС) в почках усиливается задержка натрия, жидкости, изменяется гемодинамика, увеличивается выделение ренина с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что сопровождается развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрацией [Оганов Р.Г. и соавт., 1998].

Так как дисбаланс ВНС, характеризующийся в том числе эмоционально-аффективными нарушениями (тревожно-депрессивные расстройства), является одним из патогенетических механизмов МС и, возможно, фактором риска развития и прогрессирования почечной патологии при данном заболевании, представляется актуальным изучить состояние ВНС у больных МС для разработки новых подходов к диагностике и лечению самой ранней стадии ХБП.

Цель исследования: Оценить влияние вегетативной нервной системы на развитие поражения почек у больных метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

  1. Оценить распространенность маркеров поражения почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурии (МАУ) у больных МС.
  2. Выявить признаки дисбаланса вегетативной нервной системы (вариабельность сердечного ритма, параметры выявляемые анкетированием) у больных метаболическим синдромом и ХБП.
  3. Определить связь гиперсимпатикотонии с гиперфильтрацией, как раннего маркера поражения почек у больных МС, и факторами риска развития нефропатии (абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией).
  4. Изучить взаимосвязь между метаболическими, вегетативными и эмоционально-аффективными (тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна) показателями и маркерами поражения почек у больных МС.
  5. Выделить наиболее простой и информативный скрининг-тест для оценки эмоционально-аффективного состояния у больных МС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна результатов

Впервые проведено комплексное клинико-психо-физиологическое обследование больных метаболическим синдромом для определения состояния вегетативной нервной системы. Впервые выявлено, что дисрегуляция вегетативной нервной системы ассоциирована с формированием нефропатии и прогрессированием поражения почек у больных МС.

Практическая значимость

Результаты работы могут послужить основой для разработки дополнительных диагностических алгоритмов с включением обследования состояния вегетативной нервной системы у больных МС.

Определен наиболее простой и информативный скрининг-тест для определения уровня депрессии у больных МС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных МС в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М.Тареева ПМГМУ им. И.М. Сеченова, включены в материалы лекционного курса для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова, отдела нефрологии НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 5 от 11.05.2010г). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней" (Москва, 2009г.), школе-семинаре "Современные методы изучения состояния вегетативной нервной системы" (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в отечественных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. У больных метаболическим синдромом уровень скорости клубочковой фильтрации и величина микроальбуминурии ассоциированы с числом компонентов метаболического синдрома.
  2. У больных метаболическим синдромом гиперактивация симпатического звена вегетативной нервной системы совпадает с развитием ранней стадии почечного поражения - гиперфильтрации. Гиперсимпатикотония - фактор риска развития хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом.
  3. У больных метаболическим синдромом параллельно с прогрессированием нефропатии ( снижением СКФ и нарастанием уровня МАУ) усиливаются психовегетативные нарушения, проявляющиеся дисбалансом в вегетативной нервной системе и тревожно-депрессивными расстройствами.
  4. "Госпитальную шкалу HADS" можно применять как скрининг - тест для выявления депрессии у больных МС.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 143 наименования (56 работ отечественных и 87 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 20 рисунками.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям: профессору Е.М.Шилову и профессору С.Б.Шваркову за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией, а также всему коллективу кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ, отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ, клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Автор особенно признателен коллективу кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ПМГМУ им. Сеченова (профессору Т.Е.Морозовой и А.В.Белобородовой) за помощь в проведении и анализе суточного мониторирования АД и ЭКГ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Обследовано 109 пациентов в возрасте от 25 до 70лет (средний возраст - 50,9 ± 11,1 лет). Условием включения в исследование было наличие МС, диагностированного по критериям "Международной федерации диабета" (IDF) 2005г.В исследование не включались больные с выраженным снижением СКФ < 30мл/мин, с первичными хроническими заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит или поражение почек при системных заболеваниях), с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, нарушениями ритма сердца, требующими назначения постоянной антиаритмической терапии, эндогенными психическими расстройствами.

Всем больным проводилось общеклиническое исследование (антропометрическое, биохимический анализ), определение МАУ методом иммунотурбодиметрии в разовой утренней порции мочи, расчет СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта с приведением на стандартную поверхность тела по формуле Дюбуа в соответствии с рекомендациями K/DOQI 2002г.

СКФ (Кокрофта-Голта) = [(140 – возраст) х вес] / (72 х креатинин сыворотки крови),

где СКФ в мл/мин, возраст в годах, вес в кг, а креатинин сыворотки крови в мг/дл.

У женщин полученный результат умножался на 0,85.

Так как при вычислении формулы не учитывается площадь поверхности тела (ППТ). Если не корректировать полученный результат на ППТ, то при избыточной массе тела, когда ППТ сильно отличается от «стандартного» размера – 1,73м2, получается непропорционально высокий результат абсолютной СКФ (мл/мин), который может ввести в заблуждение относительно состояния функции почек. Для сравнения с нормальными значениями клиренса креатинина необходимо знать рост, вычислить площадь поверхности тела (ППТ) по формуле Дюбуа – ППТ = 0,007184 х вес0,425 х рост0,725 (где вес в кг., а рост в см.) и стандартизировать СКФ к стандартной поверхности тела (1,73м2), составив пропорцию:

СКФ стандартизированная (СКФст) = [(СФК ф-ла Кокрофта-Голта) х 1,73] / ППТ [Stevens L.A., Coresh J., Greene T., Levey A.S.].

Полученные значения стандартизованной СКФ (СКФст) были разделены на повышенную СКФст (>110 мл/мин/1,73м2), нормальную СКФст (90 – 110 мл/мин/1,73м2) и сниженную СКФст (<90 мл/мин/1,73м2) [K/DOQI, 2002].

Специальные методы исследования состояния ВНС включали инструментальные и анкетирование.

С целью определения состояния автономной нервной системы всем пациентам проводилось исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в течении 24 часов с записью 5-ти мониторных отведений с помощью портативного кардиомонитора MT-200 фирмы Schiller (Швейцария) в течение 24 часов при обычной двигательной активности пациента, с оценкой следующих параметров: 1) стандартное отклонение всех нормальных R-R интервалов (SDNN, мс) - показатель общей вариабельности ритма сердца и отражающий общий тонус вегетативной нервной системы 2) стандартное отклонение средних NN, вычисленных за короткие промежутки времени (5-ти минутные), которое позволяет оценить изменения ЧСС цикличностью с периодом более 5 минут (SDANN, мс), что отражает активность симпатического отдела ВНС. 3) квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар кардиоинтервалов (rMSSD, мс) - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции (чем выше значение rMSSD, тем активнее звено парасимпатической регуляции) [Bigger GT, 2005]. Параметры ВСР оценивали за сутки, дневной и ночной периоды исследования.

Расчет циркадного индекса ЧСС. Определялась частота сердечных сокращений (ЧСС) - усредненные значения за сутки, день и ночь. Вычислялся циркадный индекс (ЦИ) - отношение среднедневной частоты сердечных сокращений к средненочной. Данный показатель применялся для оценки функционального резерва сердечно-сосудистой системы, при величине ЦИ <1,2 "ригидный циркадный профиль" состояние рассматривалось как признак вегетативной денервации.

Cуточное мониторирование АД (СМАД). Анализировались следующие показатели: средние значения ДАД и САД за сутки (ДАДсут; САДсут), день (ДАДдн; САДдн) и ночь (ДАДн; САДн); суточный индекс (СИ) рассчитывался по формулам:

СИ САД = (САД(д.) - САД(н.)) / САД(д.) х 100%,

СИ ДАД = (ДАД(д.) - ДАД(н.)) / ДАД(д.) х 100%.

В зависимости от величины суточного индекса выделяли следующие типы суточных кривых: «dippers» (нормальный, физиологический тип ночного АД) - значения ночного снижения величин АД в пределах 10-20%; «non-dippers» (недостаточное снижение ночного АД) – менее 10% снижение ночного АД; «over-dippers» (чрезмерное снижение ночного АД) – снижение АД более 20-22% в ночные часы; «night peakers» (устойчивое повышение ночного АД – «ночная» гипертензия) – ночное АД повышается выше дневного АД, при этом суточный индекс менее 0% [Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А.; Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В.].

Анкетирование больных включало: клинический опросник симптомов и опросник для диагностики синдрома вегетативных нарушений.

Учитывая, что вегетативные нарушения являются психовегетативными проводилось исследование психической сферы с использованием анкет для выявление уровня тревоги и депрессии по данным Госпитальной шкалы HАDS и шкалы Депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D).

В связи с наличием тесной взаимосвязи расстройств сна и психовегетативных нарушений, в связи с чем уточняли характер его нарушений, используя анкету определения качества ночного сна, шкалу сонливости и скрининг-анкету синдрома апноэ сна.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических прикладных программ STATISTICA 6.0. При анализе показателей оценивали медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю интерквартильного размаха [ 25%, 75%], куда входили 50% всех полученных показателей. Для определения достоверности различия исследуемых показателей между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, корреляционный анализ проводился методом ранговой корреляции Спирмена. Для выявления самостоятельных независимых факторов, связанных с уровнем клубочковой фильтрации, проводился множественный линейный регрессионный анализ. При описании качественных признаков представлены проценты. Статистически значимыми считали различия при р<0,05; при 0,05<p<0,1 - тенденция к различию.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Учитывая последовательное изменение СКФ в развитии и прогрессировании почечного поражения у больных МС - с повышения СКФ (гиперфильтрация), на начальной стадии и переходом через стадию нормофильтрации к гипофильтрации и ХПН с параллельным нарастанием микроальбуминурии (МАУ) [Tomaszewski M. et al. 2007; Новикова М.С. и соавт. 2007; Porrini et al., 2009], все исследуемые больные были распределены на 4 группы (табл.1).

Таблица 1.

Критерии формирования групп больных МС включенных в исследование

без маркеров почечного поражения n= 31 гиперфильтрация n= 30 нормофильтрация n= 24 гипофильтрация n= 24
СКФ, мл/мин/1,73м2 110 - 90 >110 110 - 90 < 90
МАУ, мг/дл нет +/- >30 >30

В группу больных МС без маркеров почечного поражения (средняя СКФ 99 [91; 104] мл/мин/1,73м2) ) вошли 31 человек (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст 45 [37; 50] лет). Группу с гиперфильтрацией составили 30 больных (18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 46 [40; 50] лет, средняя СКФ - 120 [114; 135] мл/мин/1,73м2), в группу нормофильтрации (средняя СКФ 85 [81; 94] мл/мин/1,73м2) и диагностически значимой МАУ (средний показатель 46,5 [35,4; 56]) вошло 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин, средний возраст 54 [49; 57] лет и группу гипофильтрации (средняя СКФ 57 [51; 60]мл/мин/1,73м2) и МАУ (средний показатель 46 [30,5; 62]) составили 24 больных (14 мужчин и 10 женщин, средний возраст 63 [61; 69] лет. В группе больных МС с гиперфильтрацией (ГФ) и в группе без маркеров почечного поражения отмечено преобладание молодых пациентов, с наибольшими показателями ИМТ, ОТ, в группе с гипофильтрацией - больные более старшего возраста с наиболее выраженными липидными нарушениями, высокими показателями уровня гликемии, артериальной гипертензии. Больные с нормофильтрацией занимали промежуточное положение. Клиническая характеристика больных по группам представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клинико-лабораторные показатели в исследуемых группах больных МС

показатель без маркеров почечного поражения (n=31) гиперфильтрация (n=30) нормофильтрация (n=24) гипофильтрация (n=24) р
мужчины,абс.число(%) 17 (55%) 18 (60%) 15 (62%) 14 (58%)
женщины,абс.число(%) 14 (45%) 12 (40%) 9 (48%) 10 (42%)
возраст,лет 45 (37; 50) 46 (40; 50) 54 (49; 57) 63 (61; 69) <0,001
ИМТ, кг/м2 36 (31; 39) 38 (31; 41) 35 (30; 38) 31 (30; 34) <0,05
Объем талии,см мужчины 114 (107; 122) 117 (109; 127) 114 (107; 123) 112 (104; 119) <0,05
женщины 101 (91; 109) 115 (105; 121) 109 (88; 119) 102 (97; 110) <0,05

Гликемия,ммоль/л 5,4 (5,0; 5,8) 5,2 (4,8;5,7) 5,3 (4,9; 5,7) 5,7 (4,9; 6,1) 0,531
Триглицериды, мкмоль/л 2,0 (1,2; 2,9) 2,2 (1,4; 2,6) 2,4 (1,5; 2,6) 2,7 (1,4; 2,9) 0,472
ХС-ЛПВП 1,2 (0,1 1,3) 1,1 (0,9; 1,3) 1,04 (0,9; 1,4) 0,9 (0,78; 1,2) 0,053
САД(среднесуточное) мм.рт.ст. 139 (134; 144) 142 (133; 151) 142 (138; 151) 150 (142,5; 154) <0,05
ДАД(среднесуточное) мм.рт.ст. 92 (89; 97) 90 (87; 93) 91,5 (89,9; 97,8) 95 (93;105) <0,001
креатинин сыворотки, мг/дл 0,95 (0,95; 1,1) 0,81 (0,75; 0,9) 1,19 (1; 1,2) 1,38 (1,15; 1,5) <0,001
СКФ, мл/мин/1,73/м3 99 (91; 104) 120 (114; 135) 85 (81; 94) 57 (51; 60) <0,001
МАУ, мг/дл 5,2 (3,7; 8,4) 12,4 (10; 18,4) 46,5 (35,4; 56) 46 (30;62,5) <0,001

В таблице представлена медиана, в скобках-интерквартильный размах (25; 75 %).

Отмечено, что снижение СКФ от стадии гиперфильтрации к нормофильтрации и далее - к ХПН происходило параллельно с увеличением возраста больных (Рис. 1), что на первый взгляд отражает естественное возрастное снижение функции почек.

Рисунок 1 Распределение больных по возрасту в зависимости от СКФ.

В то же время, с помощью многофакторного регрессионного анализа удалось показать, что снижение СКФ связано не только с возрастом (р<0.05), но также, независимо от него, и с основным диагностическим критерием МС – окружностью талии (p<0.01), позволяя предполагать патогенетическую роль МС в снижении СКФ и развитии почечного поражения в целом (Рис. 2).

 Многофакторный линейный регрессионный анализ: связь возраста и-0

Рисунок 2. Многофакторный линейный регрессионный анализ: связь возраста и объема талии от скорости клубочковой фильтрации.

При определении числа диагностических критериев МС у исследуемых больных было выявлено, что у 41 (38%) присутствовали все 5 критериев МС, у 29 (26%) больных - 4, у 39 (36%) - 3 диагностических критерия МС.

Выявлена обратная зависимость между числом признаков МС и СКФ, т.е. при увеличении числа критериев МС отмечено снижение СКФ и нарастание МАУ. При наличии 3 критериев МС средний уровень СКФ был 97,4 [103,2; 90,5] мл/мин/1,73м2, с увеличением количества признаков МС до 5 уровень СКФ составил 62,7 [81; 51] мл/мин/1,73м2 При увеличении критериев МС отмечено нарастание уровня МАУ. Так у больных с 5-ю критериями МС уровень МАУ 54,4 [39,3; 67,4] мг/дл, у больных с 4-мя - 35,3 [45,2; 51,8] и с 3-мя критериями - 16,1 [10; 25,7].

Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты подтверждают данных крупных клинических исследований [Chen J. et al., Kitiyakara C. et al., 2005] о связи тяжести МС с ХБП.

Вегетативные нарушения и гиперфильтрация у больных метаболическим синдромом

С целью выявления наиболее ранних факторов риска почечного поражения у больных МС, мы провели сравнительный анализ состояния вегетативной нервной системы в 2-х группах - без маркеров почечного поражения (нормофильтрация без МАУ) и у больных с гиперфильтрацией, рассматривая гиперфильтрацию как первую стадию поражения почек у больных МС. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 3), при этом достоверно различались по следующим признакам: объему талии (р=0,00), МАУ (р=0,00); уровню СКФ(р=0,00).

Таблица 3.

Клиническая характеристика групп больных МС без маркеров почечного поражения и с гиперфильтрацией

показатель без маркеров почечного поражения (n=31) гиперфильтрация (n=30) р
мужчины,абс.число(%) 17 (55%) 18 (60%)
женщины,абс.число(%) 14 (45%) 12 (40%)
Возраст,лет 45 (37; 50) 46 (40; 50) 0,52
ИМТ, кг/м2 36 (31; 39) 38 (31; 41) 0,32
Объем талии,см мужчины 114 (107; 122) 117 (109; 127) 0.00
женщины 101 (91; 109) 115 (105; 121) 0.00
гликемия,ммоль\л 5,4 (5,0; 5,8) 5,2 (4,8; 5,7) 0,16
Триглицериды, мкмоль\л 2,0 (1,2; 2,9) 2,2 (1,4; 2,6) 0,88
ХС-ЛПВП 1,2 (0,1; 1,3) 1,1 (0,9; 1,3) 0,16
САД(среднесуточное) мм.рт.ст. 139 (134; 144) 142 (133; 151) 0,15
ДАД(среднесуточное) мм.рт.ст. 92 (89; 97) 90 (87; 93) 0.098
СКФ, мл/мин/1,73м2 99 (91; 104) 120 (114; 135) 0.00
МАУ, мг/дл 5,2 (3,7; 8,4) 8,1 (3,5; 12,4) 0.00

В таблице представлена медиана, в скобках - интерквартильный размах [25-75 %]

Группа больных МС с гиперфильтрацией, при анализе циркадного индекса (ЦИ), характеризовалась его выраженным снижением (1,12 [1,1; 1,13]), в то время как в группе без маркеров почечного поражения показатели приближались к нормальным значениям (1,24 [1,2; 1,27]). Снижение ЦИ свидетельствует о вегетативной денервации, а именно о уменьшении парасимпатического ингибирующего влияния и повышении на этом фоне симпатического воздействия на сердечный ритм.

Выявлена обратная статистически достоверная связь между показателем циркадного индекса и ОТ (r= -0,36, p<0,05) - основным компонентом метаболического синдрома. Учитывая, что данные проведённых ранее исследований рассматривают абдоминальное ожирение как фактор риска развития гиперфильтрации, выявление данной связи свидетельствует о влиянии гиперсимпатикотонии как на развитие МС, так и на развитие гиперфильтрации.

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма выявили нарушения вегетативной регуляции за счет уменьшения парасимпатических влияний и повышения симпатической активности в обоих группах. Снижение временных показателей - SDNN и SDANN свидетельствуют об относительном преобладании симпатической активации, в то время снижение rMSSD отражает ослабление вагусных влияний. В группе больных МС с ГФ эти нарушения были наиболее выраженными, указывая на резкое преобладание активации СНС. (Рис.3).

 Диаграммы распределения суточных показателей ВСР в двух группах-1

Рисунок 3. Диаграммы распределения суточных показателей ВСР в двух группах больных МС.

При анализе распределения больных по суточному индексу АД выявлено, что количество больных с non-dippers (недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время) и с night-peakers (стойкая ночная гипертензия - показатели ДАД и САД ночью существенно превосходят дневные) достоверно больше (%) в группе больных с МС и ГФ по сравнению с группой МС без маркеров почечного поражения (табл. 4).

Таблица 4.

Типы суточного профиля АД по данным суточного мониторирования АД

Типы изменения АД МС без маркеров почечного поражения(n=31) МС с гиперфильтрацией (n=30) p
САД Dippers, абс (%) 52% 37% <0.05
non-dippers, абс (%) 35% 47% <0.05
over-dippers, абс (%) 3,1% 0
night-peakers, абс (%) 9,9% 16% <0.05
ДАД Dippers, абс (%) 30% 52% <0,001
non-dippers, абс (%) 32% 43,3% <0,05
over-dippers, абс (%) 3,1% 6,7% <0,05
night-peakers, абс (%) 12.9% 20% <0,05

Выявленные изменения циркадного ритма АД свидетельствуют о нарушениях компенсаторно-адаптационных возможностей кардиоваскулярной системы в группе больных МС с ГФ.

Поскольку, повышенный уровень тревоги соответствует напряженности процессов адаптации и сопряжен с гиперсимпатикотонией мы провели анализ тревожного состояния, для оценки тяжести которого использовали "Госпитальную шкалу HADS" [ Zigmond A.S., Snaith R.P. 1983]. Установлено, что наиболее выраженный характер тревожного состояния был у больных МС с ГФ, с преобладанием тяжелой и среднетяжелой степени тревожности.

Выявлена прямая корреляционная связь между гиперсимпатикотонией и объёмом талии (рассматриваемый как основной критерий МС и одним из факторов риска почечного поражения у больных МС), а также ИМТ, СКФ, ДАД (средненочными цифрами), уровнем тревожности, циркадным индексом (Рис. 5).

 Ассоциация гиперсимпатикотонии и исследуемых признаков в группе-2

Рисунок 4. Ассоциация гиперсимпатикотонии и исследуемых признаков в группе больных метаболическим синдромом с гиперфильтрацией.

Тесная корреляция СКФ, окружности талии и параметра ВСР (SDANN), отражающего состояние симпатического отдела регуляции, может рассматриваться как доказательство патогенетической связи МС с гиперсимпатикотонией и её ролью в развитии гиперфильтрации (Рис. 6).

 Симпатикотония как фактор риска гиперфильтрации у больных-3

Рисунок 5. Симпатикотония как фактор риска гиперфильтрации у больных метаболическим синдромом.

Состояние вегетативной нервной системы у больных МС в зависимости от стадии почечного поражения (скорости клубочковой фильтрации).

Рассматривая вегетативный дисбаланс как возможное звено патогенеза в развитии поражения почек у больных МС, мы оценили состояние ВНС и психоэмоциональный статус в группах больных МС с гиперфильтрацией, нормофильтрацией и гипофильтрацией.

В группе больных МС с ГФ отмечено преобладание молодых пациентов, с наибольшими показателями ИМТ и ОТ. В группе с гипофильтрацией больные были более старшего возраста с наиболее выраженными липидными нарушениями, высокими показателями уровня гликемии, АГ. Больные МС с нормофильтрацией и диагностически значимым уровнем МАУ занимали промежуточное положение.

Результаты скрининг - анкеты (СВД - врач) показали, что в клинике больных МС с поражением почек одно из ведущих мест занимал синдром вегетативной дисфункции при этом, в группе больных МС с гипофильтрацией выявлялся несколько чаще, чем в группе с гиперфильтрацией 89% и 70% соответственно. При расчете общего балла анкеты наблюдалась аналогичная тенденция.

Данные временного анализа ВСР в группе с гиперфильтрацией характеризуются преобладанием симпатической активности ВНС над парасимпатической (SDNNср.сут - 80,5 (63,2; 87,2)мс, SDANNср.сут - 68 (60; 74)мс, RMSSDср.сут - 22,5 (20; 24)мс). В группе больных МС с нормофильтрацией отмечалась тенденция к снижению симпатических влияний с некоторым увеличением парасимпатического влияния (SDNNср.сут - 93 (81,3; 100,1)мс, SDANNср.сут - 78,5 (70,3; 92,3)мс, RMSSDср.сут - 33 (28; 36)мс), в группе с гипофильтрацией - (SDNNср.сут - 83,5 (78,3; 91,1)мс, SDANNср.сут - 70 (65; 81)мс, RMSSDср.сут - 32,6 (27,1; 34,1)мс: - гиперактивация симпатического отдела с усилением парасимпатической активности. Полученные данные свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе и срыве регуляции ВНС у больных МС в стадии гипофильтрации.

При изучении уровня тревоги и депрессии у исследуемых больных по "Госпитальной шкале HADS" отмечено, что максимальный уровень тревожного состояния определялся в группе больных с гиперфильтрацией, в то время как в группе больных с гипофильтрацией наблюдалось снижение уровня тревоги с параллельным увеличением степени депрессивного расстройства.

Таким образом, результаты проведенного исследования выявили выраженный дисбаланс ВНС, развивающийся у больных МС по мере прогрессирования почечного поражения. В начальной стадии - гиперфильтрации, в виде гиперсимпатикотонии, характеризующей стадию длительного напряжения адаптивно-регуляторных систем, с последующим рассогласованием функциональных связей и снижением адаптирующего влияния симпатического тонуса в группе гипофильтрации, свидетельствуя об истощении и срыве периферического звена вегетативной регуляции в данной группе больных.

Клинико-патогенетические взаимоотношения вегетативных, эмоционально-аффективных (тревога, депрессия) нарушений и метаболических показателей при ХБП установлены при изучении корреляционных связей отдельных параметров представленных на рисунке 6.

 Ассоциация вегетативных, эмоционально-аффективных и метаболических-4

Рисунок 6. Ассоциация вегетативных, эмоционально-аффективных и метаболических нарушений у больных МС с ХБП.

Установленные в исследовании особенности показателей характеризующих вегетативную регуляцию у больных МС в зависимости от стадии почечного поражения и их корреляционные взаимоотношения указывают на большое значение симпатической гиперактивности в развитии и прогрессировании почечного поражения при МС.

Определение возможности применения госпитальной анкеты HADS как информативного скрининг-теста для выявления депрессии у больных МС.

Учитывая частое развитие эмоционально-аффективных расстройств у больных МС, а так же выявленная в исследовании тенденция к изменению структуры тревога - депрессия по мере появления и нарастания признаков поражения почек, необходимо выбрать наиболее простой, доступный и информативный опросник для определения характера эмоционально-аффективных расстройств и возможного его использования в условиях поликлинического отделения. В настоящее время существует достаточное количество опросников для выявления тревожно-депрессивных расстройств. Мы провели сравнительную оценку двух анкет для выявления депрессии: Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и опросника CES-D. Главное отличие данных анкет - в количестве вопросов представленных пациенту (HADS - 7 вопросов, CES-D - 20 вопросов).

При сравнении результатов анкетирования получено достоверное совпадение общего балла уровня депрессивного расстройства по данным анкет как у всех больных МС, так и по группам (Рис. 7 ).

 Формы депрессивного расстройства при использование анкет HADS и-5

Рисунок 8. Формы депрессивного расстройства при использование анкет HADS и CES-D.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточной информативности "Госпитальной шкалы HADS", что позволяет её рекомендовать использовать её при эпидемиологических амбулаторных исследованиях, как наиболее простой анкеты для выявления депрессивного состояния.

Выводы:

  1. У 109 исследуемых больных метаболическим синдромом (МС) тяжесть почечного поражения (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышение уровня микроальбуминурии (МАУ)) нарастает параллельно с увеличением числа компонентов МС. При наличии 3-х компонентов - СКФ составила - 97,4 (103,2; 90,5) мл/мин/1,73м2, МАУ - 16,1 (10; 25,7) мг/дл, 4-х компонентов - СКФ - 76,7 (82,5; 60) мл/мин/1,73м2, МАУ - 35,3 (45,2; 51,8) мг/дл, всех компонентов – СКФ - 62,7 (81; 51) мл/мин/1,73м2,МАУ - 54,4 (39,3; 67,4) мг/дл (р< 0,05).
  2. Ранняя стадия почечного поражения у больных МС (гиперфильтрация) сопровождается признаками выраженной гиперсимпатикотонии, проявляющейся снижением показателей вариабельности сердечного ритма - SDNNср.сут - 80,5 (63,2; 87,2) мс и SDANN - 68 (60;74) мс (р<0,05) и нарастанием эмоционально-аффективных расстройств (тяжелой и средне-тяжелой степенью тревожностью).
  3. По мере прогрессирования почечного поражения от стадии гиперфильтрации к стадиям нормо- и гипофильтрации у больных МС нарастает вегетативный дисбаланс, проявляющийся изменениями в регуляции кардиодинамических показателей и эмоционально-аффективного статуса. У больных МС на стадии гипофильтрации в 75% отмечено нарушения всех звеньев регуляции: относительное преобладание симпатикотонии с ваготонией и нарастанием депрессивных расстройств (тяжелая степень и среднетяжелая степень депрессии у 15,8% больных).
  4. У больных МС снижение СКФ ассоциируется с метаболическими (глюкоза, ЛПВП и ДАД, р<0,001), эмоционально-аффективными (тревога, депрессия, р<0,05) и вегетативными нарушениями (уровень СВД, р<0,001).
  5. Данные, полученные при использовании классического опросника "CES-D" и простой "Госпитальной шкалы HADS", достоверно не различались, что позволяет рекомендовать использовать последнюю для скрининга депрессии при массовых обследованиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всем больным МС следует проводить исследование состояния вегетативной нервной системы с оценкой вариабельности сердечного ритма и психометрическим анализом для выявления психовегетативных нарушений как фактора риска развития ХБП.
  2. Активацию симпатического отдела ВНС можно рассматривать как фактор риска развития гиперфильтрации.
  3. Для выявления депрессивного расстройства, в качестве простого и информативного теста возможно использование "Госпитальной шкалы HADS".
  4. Для профилактики развития ХБП у больных МС на стадии гиперсимпатикотонии целесообразно назначение препаратов воздействующих на тревожно-депрессивные расстройства.

По теме диссертации опубликовано 6 работ:

  1. Горностаева Е.Ю., Акарачкова Е.С., Белобородова А.В., Шварков С.Б., Шилов Е.М. Вегетативный дисбаланс: возможный вклад в развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом // Антибиотики и химиотерапия. – 2009. – Т. 54. - № 3-4 (спецвыпуск). – С. 174-175.
  2. Горностаева Е.Ю., Акарачкова Е.С., Белобородова А.В., Шварков С.Б., Шилов Е.М. Психовегетативный дисбаланс: возможный вклад в развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом // Всероссийский конгресс нефрологов: материалы конгресса. – Нефрология. – 2009. - №13(3) – С.69.
  3. Горностаева Е.Ю., Шилов Е.М., Акарачкова Е.С., Шварков С.Б. Психовегетативный дисбаланс: возможный вклад в развитие хронической болезни почек у больных метаболическим синдромом // Научная конференция с международным участием "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней": тезисы. - М., 2009. - С28.
  4. Горностаева Е.Ю., Шилов Е.М., Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Белобородова А.В. Вегетативная дисфункция и хроническая болезнь почек при метаболическом синдроме: принципы терапии // Фарматека – 2009. – №194(20). – С. 44-48.
  5. Горностаева Е.Ю., Белобородова А.В. Вегетативные нарушения у больных метаболическим синдромом в сочетании с хронической болезнью почек // Итоговая научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин день»: тезисы. – М., 2010. – С.35-36.
  6. Горностаева Е.Ю., Новикова М.С., Белобородова А.В., Акарачкова Е.С., Шилов Е.М., Шварков С.Б. Вегетативный дисбаланс у больных метаболическим синдромом: роль в развитии гиперфильтрации раннего маркёра поражения почек // Терапевтический архив - 2010. - №6. - С.49-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГФ - гиперфильтрация

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

САД – систолическое артериальное давление

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СД - сахарный диабет

СИ - суточный индекс

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ХБП - хроническая болезнь почек

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЦИ - циркадный индекс

IDF - Международная федерация диабета

K/DOQI - Инициатива Качества Лечения Заболеваний Почек



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.