WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинические особенности периферических обонятельных расстройств

На правах рукописи

Савватеева Дарья Михайловна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБОНЯТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович

Ведущая организация:

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится « »_________2011 г. в ___ на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « »_______________ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина

Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Расстройства обоняния в настоящее время достаточно широко распространены (Brmerson A. et al., 2004; Hummel T. et al., 2006). К примеру, в США жалобы на нарушения обоняния и вкуса являются причиной более чем 200000 визитов к врачам в год, что определяется распространенностью этих патологий, составляющей в популяции от 1 до 2% (Blomqvist E. et al, 2004; Davidson T. et al., 1997).

Расстройства обоняния приводят к нарушению биологической роли обонятельных сигналов: аттрактантов, репеллентов, феромонов. Становится невозможным выполнение пахучими веществами сигнальной функция: пищевой, половой, охранительной, ориентировочной. Утрачивается возможность положительного влияния «приятных» запахов на эмоциональное состояние и работоспособность человека. Потеря обоняния опасна для одиноких пожилых людей, в том числе из-за утраты способности распознавать запах меркаптанов, что увеличивает уровень риска при использовании бытовых газовых приборов. Для людей некоторых специальностей (дегустатор, парфюмер, повар) снижение обоняния может означать потерю работы и социальную дезадаптацию (Овчинников Ю.М. и др., 1999; Marino-Sanchez F. et al, 2010).

Нарушение обоняния может быть первым симптомом, свидетельствующем о серьезном заболевании головного мозга, таком как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона (Httenbrink K. et al., 1995). Основные же клинические проявления этих заболеваний могут развиваться несколькими годами или даже десятилетиями позднее.

Расстройство обоняния, возникшее после хирургического вмешательства на структурах полости носа или околоносовых пазух (ОНП), может стать причиной конфликта пациента с врачом и даже судебного иска, особенно в том случае, если документальное подтверждение нарушения обоняния, предшествовавшего операции, отсутствовало (Basile N. et al., 2009).

Пациенты, в течение многих лет страдающие затруднением носового дыхания и заложенностью носа, также часто жалуются на снижение или отсутствие обоняния. Прогнозирование возможности восстановления обоняния после хирургического или медикаментозного лечения – важный момент работы практического врача.

Вопрос совершенствования диагностики обонятельных расстройств и визуализации структур обонятельного анализатора до сих пор остается открытым. Одним из новых направлений, который стал применяться с конца 1990-х годов, является цифровая объемная томография (ЦОТ), являющаяся относительно новым лучевым методом диагностики костных структур. Интересным кажется ее использование для визуализации обонятельной щели, верхней носовой раковины, конфигурации обонятельного желобка (ОЖ).

Цель работы:

Совершенствование методов лечения периферических обонятельных расстройств у пациентов с заболеваниями носа и ОНП.

Задачи исследования:

  1. Сопоставить распространенность жалоб на снижение обоняния и частоту выявления нарушений обонятельной функции по данным ольфактометрии у пациентов с различными заболеваниями носа и ОНП: полипозным риносинуситом (ПРС), искривлением перегородки носа (ИПН) и острым риносинуситом (ОРС);
  2. Исследовать возможности метода ЦОТ для визуализации структур обонятельного анализатора;
  3. Изучить влияние септопластики на состояние обонятельной функции у пациентов с ИПН;
  4. Оценить воздействие адъювантной терапии фитопрепаратом Синупрет на динамику восстановления обоняния у больных ОРС;
  5. Исследовать динамику восстановления обонятельной функции у пациентов с ПРС на фоне медикаментозной терапии и в различные сроки после хирургического лечения.

Научная новизна:

Впервые изучена распространенность обонятельных расстройств у больных с ОРС, проанализирована структура дизосмий при этом заболевании, а также исследована динамика обонятельной функции на фоне лечения. Впервые для визуализации структур обонятельного анализатора использован метод ЦОТ и оценена информативность данного метода исследования. Объективно доказано, что выполнение септопластики у пациентов с ИПН способствует улучшению обонятельной функции. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения у больных ПРС в плане их воздействия на обонятельную функцию.

Научно-практическая значимость:

Внедрение новых схем лечения обонятельных расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Расстройства обоняния по данным ольфактометрии выявляются у большинства пациентов с заболеваниями носа и ОНП, несмотря на то, что жалобы на снижение обоняния эти больные предъявляют редко.
  2. ЦОТ является эффективным информативным методом визуализации структур обонятельного анализатора.
  3. Септопластика не только улучшает носовое дыхание, но и оказывает положительное влияние на основные параметры обонятельной функции.
  4. При ПРС хирургическое лечение не оказывает дополнительного эффекта в плане улучшения обонятельной функции, если выполняется после курса системной кортикостероидной терапии.

Внедрение в практику. Алгоритм обследования и лечения больных с обонятельными расстройствами используется в практике клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы проведена 15 апреля 2011 года (пр. № 14) на научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Rhinodays» в г. Марбург, Германия (январь 2009), VIII Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбург (июнь 2009), Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2010), XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов в г. Санкт-Петербург (май 2010), Ежегодной конференции Российского общества ринологов в г. Ярославль (сентябрь 2010), Заседании Московского общества оториноларингологов в г. Москва (январь 2011), на XXXIII конференции молодых ученых МГМСУ (февраль 2011), а также на IX Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов в г. Казань (июнь 2011).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна – в цитируемом зарубежном журнале.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 116 источников, в том числе 19 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В первую часть исследования было включено 120 пациентов (55 мужчин и 65 женщин) в возрасте от 18 до 73 лет, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова с февраля 2009 по март 2011 г. Средний возраст пациентов составил 36,3±14,6 лет.

Во вторую часть исследования было включено 111 пациентов (60 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 16 до 84 лет, которые находились на амбулаторном или стационарном лечении в Университетской клинике болезней уха, горла и носа, хирургии головы и шеи г. Марбург, Германия, с апреля по ноябрь 2008 г. Средний возраст пациентов составил 42,5±18,1 лет.

Всем пациентам, включенным в первую часть исследования, проводился стандартный оториноларингологический осмотр, включающий переднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Кроме того, проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, исследование обоняния при помощи 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и методом «Сниффинг стикс тест», расширенный вариант (ССТ).

Все пациенты в зависимости от нозологии были поделены на 3 группы:

  1. пациенты с ИПН – 40 человек;
  2. пациенты с ПРС – 40 человек;
  3. пациенты с ОРС – 40 человек.

Пациентам с ИПН выполнялась септопластика с коррекцией нижних носовых раковин. Исследование обоняния проводилось им до операции, через 1 месяц и 4 месяца после операции. Пациенты с ПРС были разделены на две подгруппы по 20 человек: пациентам первой подгруппы проводилась системная глюкокортикостероидная терапия (дексазон 8 мг в/м * 2 р/д с постепенным снижением дозы в течение 10 дней вплоть до полной отмены), пациентам второй подгруппы – эндоскопическая полисинусотомия, после чего всем пациентам этой группы назначались интраназальные глюкокортикостероиды (назонекс по 2 дозы 2 раза в сутки в каждую половину носа) на срок минимум 6 месяцев. Исследование обоняния проводилось пациентам этой группы до начала лечения, на 10-14-е сутки от начала лечения, а также через 4 месяца после начала лечения. Пациенты с ОРС также были разделены на две подгруппы по 20 человек – основную и контрольную; всем им проводился двухнедельный курс лечения, который включал сосудосуживающие препараты и ирригационную терапию, пациенты основной подгруппы дополнительно получали фитотерапию. Исследование обоняния проводилось пациентам этой группы до начала лечения, на 7-е и 14-е сутки от начала лечения.

Всем пациентам из второй части исследования была проведена цифровая объемная томография, а также скрининговый опрос относительно их обонятельной функции, в ходе которого использовалась 10-балльная ВАШ. Пациенты с обтурирующими полипами полости носа и пациенты, перенесшие расширенные операции с нарушением архитектоники полости носа, в том числе с отсутствием средних носовых раковин, были исключены из исследования.

В исследовании использовался цифровой объемный томограф Accu-I-tomo F17 (Morita, Kyoto, Japan). Во время исследования пациент находился в специальном кресле, а его голова была фиксирована между генератором рентгеновских лучей и вращающимся детектором. Поле исследования (в данном случае область носа и ОНП) маркировалось при помощи лазерных лучей. В нашем исследовании длина горизонтальной пластинки решетчатой кости измерялась на сагиттальном срезе от переднего края петушиного гребня до его заднего края. Ширина ОЖ измерялась как расстояние от петушиного гребня до латеральной стенки полости носа. Ширина и глубина ОЖ определялись в трех точках: в передней трети – 1-2 мм кзади от переднего края петушиного гребня; в задней трети – 1-2 мм кпереди от заднего края петушиного гребня; в средней трети – на середине расстояния между первыми двумя точками. Объем верхней носовой раковины измерялся путем умножения ее длины на ширину и высоту. Ширина обонятельной щели определялась как расстояние между верхним отделом средней носовой раковины и/или верхней носовой раковиной и перегородкой носа.

Результаты исследования

В группе пациентов с ИПН перед началом лечения (визит 0) жалобы на снижение обоняния предъявляли 23 пациента (57,5%), на отсутствие обоняния – один пациент (2,5%), то есть в общей сложности 60% пациентов отметили, что их обоняние нарушено. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 7,3±2,3 балла. По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние было выявлено у 10 пациентов (25%), аносмия – у одного пациента (2,5%), гипосмия выявлена у 29 пациентов (72,5%), причем у восьми пациентов из последних (20%) была диагностирована гипосмия по кондуктивному типу и у 21 пациента (52,5%) – гипосмия по смешанному типу. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния – 4,6±2,1 баллов, различение запахов – 11,3±2,6 баллов, идентификация запахов - 11,6±2,3 баллов, ОИО – 27,6±5,3 баллов.

Через один месяц после операции (визит 1) 19 (48%) пациентов, по данным ВАШ, отметили, что их обоняние снижено, а 21 (52%) оценили свое обоняние как хорошее. Никто из пациентов не жаловался на отсутствие обоняния. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 7,7±2,0 балла (p=0,1). По данным ССТ, через один месяц после септопластики у 22 (56%) пациентов диагностирована гипосмия, из них у 9 (24%) из них обоняние было снижено по кондуктивному типу и у 13 (32%) - смешанному. Аносмия не была выявлена ни в одном случае. У 18 (44%) пациентов обоняние находилось в пределах возрастной нормы. Средние значения основных параметров обонятельной функции через один месяц после операции были следующими: порог обоняния составил 5,8±1,6 баллов (р=0,000, p<0,01), различение запахов – 11,8±2,1 баллов (р=0,19), идентификация запахов – 11,9±1,9 баллов (р=0,12), ОИО – 29,5±4,4 баллов (р=0,001, p<0,01). Таким образом, отмечено достоверное улучшение функции обоняния по порогу обоняния и общему индексу обоняния.

Через четыре месяца после операции (визит 2), по данным ВАШ, только 13 (33%) пациентов пожаловались на гипосмию и никто не жаловался на аносмию. Нормальное обоняние отметили 27 (67%) пациентов (рис. 15). Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 8,0±1,8 балла (р=0,004, р<0,01), то есть отмечено достоверное улучшение обонятельной функции по ВАШ по сравнению с ее исходным значением (до начала лечения). В результате проведенного ССТ получены следующие данные: у 29 (72,5%) пациентов выявлено нормальное обоняние, у 11 (27,5%) - гипосмия, из них у только у 2 (5%) по кондуктивному типу и у 9 (22,5%) - по смешанному. Ни одного случая аносмии не отмечено.

Средние значения основных параметров обонятельной функции через 4 месяца после хирургического лечения были следующими: порог обоняния – 6,3±1,6 баллов (р=0,000, p<0,01), различение запахов – 11,8±1,9 баллов (р=0,1), идентификация запахов – 12,1±2,2 баллов (р=0,02, p<0,05), ОИО – 30,3±5,0 баллов (р=0,000, p<0,01). Таким образом, отмечено дальнейшее достоверное улучшение функции обоняния по трем из четырех основных параметров (порог обоняния, идентификация запахов, ОИО) (рис. 1).

 Динамика изменения основных параметров обонятельной функции (порог-0

Рис. 1. Динамика изменения основных параметров обонятельной функции (порог обоняния, различение, идентификация запахов) до и после септопластики. **р<0,05, *р<0,01.

 Динамика изменения общего индекса обоняния до и после септопластики.-1

Рис. 2. Динамика изменения общего индекса обоняния до и после септопластики. *р<0,01, **р<0,05.

В группе пациентов с ПРС перед началом лечения (визит 0) жалобы на снижение обоняния предъявляли 11 пациентов (27,5%), на отсутствие обоняния – 29 пациентов (72,5%), то есть все пациенты отметили, что их обоняние нарушено. Жалоба на снижение обоняния у всех пациентов была в числе ведущих. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 1,4±2,5 балла. По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия – у 34 пациентов (84,3%), гипосмия диагностирована у шести пациентов, причем у всех по смешанному типу (15,7%). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния – 0,6±1,2 балла, различение запахов – 2,0±3,6 баллов, идентификация запахов – 2,9±4,2 балла, ОИО – 5,6±8,5 баллов. Таким образом, у всех пациентов этой группы отмечалось выраженное снижение обонятельной функции, вплоть до полного ее отсутствия.

При разделении пациентов на подгруппы средние исходные значения основных параметров обонятельной функции были следующими:

Пациенты первой подгруппы (получавшие ГКС терапию по описанной выше схеме с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции были следующими: порог обоняния – 0,8±1,7 балла, различение запахов – 1,2±2,6 баллов, идентификация запахов – 0,8±1,6 балла, ОИО – 2,3±3,5 баллов. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 0,7±1,7 балла.

Пациенты второй подгруппы (эндоскопическая полисинусотомия с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции были следующими: порог обоняния – 0,7±1,3 балла, различение запахов – 2,3±3,9 баллов, идентификация запахов – 1,5±4,7 балла, ОИО – 2,8±9,6 баллов. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 1,6±2,7 балла.

Во время первого контрольного визита (визит 1) практически все пациенты обеих подгрупп отметили существенное улучшение обонятельной функции. Восстановление обоняния до нормы, по данным ВАШ, отметило четыре (10%) пациента, снижение обоняния, хотя и значительно менее выраженное, чем до начала лечения, продолжали отмечать 34 (85%) пациента, а двое (5%) больных жаловались на отсутствие обоняния. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции в среднем составила 6,4±2,5 баллов (р=0,000, p<0,01). Тем не менее, по результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние было выявлено только у трех (7,5%) человек, аносмия – у 10 (25%) пациентов, гипосмия диагностирована у 27 (67,5%) пациентов, причем у всех по смешанному типу. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния – 2,4±1,9 балла (р=0,000, p<0,01), различение запахов – 7,8±3,9 баллов (р=0,000, p<0,01), идентификация запахов – 8,1±3,6 балла (р=0,000, p<0,01), ОИО – 18,3±8,4 баллов (р=0,000, p<0,01). Таким образом, у пациентов этой группы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

Пациенты первой подгруппы: По данным ВАШ, оценка обонятельной функции при первом визите после окончания десятидневного курса лечения составила 6,6±2,3 баллов (p=0,007, p<0,01). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния –3,1±2,1 балла (р=0,01, p<0,05), различение запахов – 7,1±3,6 баллов (p=0,01, p<0,05), идентификация запахов – 8,4±3,0 балла (р=0,01, p<0,05), ОИО – 18,6±6,9 (р=0,01, p<0,05) баллов. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

Пациенты второй подгруппы: по данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила в этой подгруппе 6,4±2,6 баллов (p=0,000, p<0,01). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния – 2,1±1,7 балла (р=0,000, p<0,01), различение запахов – 8,0±4,1 баллов (р=0,000, p<0,01), идентификация запахов – 8,1±3,9 балла (р=0,000, p<0,01), ОИО – 18,2±9,0 (р=0,000, p<0,01) баллов. Таким образом, у всех пациентов этой подгруппы также отмечалось достоверное, по сравнению с исходным уровнем, улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

При сравнении полученных результатов статистически достоверных различий между исследуемыми подгруппами в динамике основных параметров обонятельной функции в указанные сроки получено не было.

Во время второго контрольного визита (визит 2) 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние осталось приблизительно на таком же уровне, на каком было во время первого визита. 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние ухудшилось. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила 5,4±2,5 баллов (p=0,003, p<0,01), то есть обоняние достоверно ухудшилось.

Четыре (10%) пациента продолжали считать, что их обоняние находится в пределах нормы, 32 (80%) человека отметили, что обоняние снижено, еще четыре (10%) - что оно практически отсутствует.

По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия – у 15 (37,5)% пациентов, гипосмия диагностирована у 25 (62,5%) пациентов, причем у всех по смешанному типу.

Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния – 2,1±1,7 балла (р=0,2), различение запахов – 7,4±3,8 баллов (р=0,1), идентификация запахов – 7,0±3,2 балла (р=0,004, p<0,01), ОИО – 16,6±7,7 баллов (р=0,01, p<0,05). Таким образом, отмечено достоверное ухудшение обоняния по идентификации запахов и ОИО, по сравнению с показателями обонятельной функции при визите 1, в то время как порог обоняния и различение запахов сохранились на прежнем уровне (рис. 5, 6).

Пациенты первой подгруппы: По данным ВАШ, оценка обонятельной функции на втором визите (через 4 месяца от на чала системной ГКС терапии) составила 4,7±3,3 баллов (p=0,04, p<0,05), то есть отмечено достоверное ухудшение обоняния по ВАШ, по сравнению с визитом 1. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния –2,3±2,0 балла (р=0,1), различение запахов – 5,7±3,9 баллов (p=0,1), идентификация запахов – 5,7±2,8 балла (р=0,02, p<0,05), ОИО – 13,7±7,8 (р=0,07) баллов. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное ухудшение идентификации запахов; изменение остальных параметров, по сравнению с визитом 1, было статистически недостоверным.

Пациенты второй подгруппы: по данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила в этой подгруппе 5,7±2,1 баллов (p=0,02, p<0,05) (рис. 3).

 Динамика изменения ВАШ в исследуемых подгруппах до и после лечения-2

Рис. 3. Динамика изменения ВАШ в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * p<0,01

Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния – 2,0±1,6 балла (р=0,8) (рис. 4), различение запахов – 8,0±3,6 баллов (р=0,3) (рис. 5), идентификация запахов – 7,6±3,2 балла (р=0,06) (рис. 6), ОИО – 17,7±7,5 (р=0,06) (рис. 7) баллов. Таким образом, по данным ССТ, у пациентов этой подгруппы не произошло достоверного ухудшения обонятельной функции за истекшие три месяца после визита 1, несмотря на то что по ВАШ ухудшение обонятельной функции было зарегистрировано.

 Динамика изменения порога обоняния в исследуемых подгруппах до и-3

Рис. 4. Динамика изменения порога обоняния в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * p<0,01

 Динамика изменения различения запахов в исследуемых подгруппах до и-4

Рис. 5. Динамика изменения различения запахов в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * p<0,01, ** p<0,05

 Динамика изменения идентификации запахов в исследуемых подгруппах до-5

Рис. 6. Динамика изменения идентификации запахов в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * p<0,01, ** p<0,05

 Динамика изменения общего индекса обоняния в исследуемых подгруппах-6

Рис. 7. Динамика изменения общего индекса обоняния в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * p<0,01, ** p<0,05

В группе пациентов с ОРС на момент включения в исследование жалобы на нарушение обоняния предъявляли в общей сложности 34 пациента из 40, то есть 84,2%, при этом преобладали больные, отмечавшие незначительное снижение обоняния (68,4%). Наличие жалоб на снижение обоняния у всех пациентов было выявлено в ходе активного прицельного расспроса, то есть эта жалоба не была в числе ведущих. Выраженность нарушений обоняния по ВАШ как в основной, так и в контрольной группе в среднем составила 7,1±1,8 балла. По результатам ольфактометрии, нарушения обоняния выявлены у 29 пациентов (72,4%). У 22 из них (55,2%) была выявлена гипосмия по кондуктивному типу, то есть обоняние было снижено за счет периферического компонента, в то время как различение и идентификация запахов были не нарушены. У 7 больных (17,2%) обоняние было нарушено по смешанному типу.

Суммарная выраженность основных субъективных симптомов риносинусита по ВАШ (исключая нарушение обоняния) до лечения составила в основной группе 4,3±1,2 балла, в контрольной – 6,1±2,1 балла. На 14-й день выраженность субъективных симптомов заболевания в основной группе была 9,4±0,6 балла, в контрольной – 8,8±1,7 (р=0,03, р<0,05). Степень нарушения обоняния на 14-й день субъективно оценивалась пациентами основной группы на 9,0±0,7 баллов, а в контрольной группе - на 8,2±1,1 балла (р=0,5).

Порог обоняния в основной группе перед началом лечения составил 4,3±1,7, в контрольной – 4,2±1,8 (р=0,1). На 7-й день лечения порог обоняния в основной группе был 6,5±1,3, в контрольной – 6,0±1,2 (р=0,04, p<0,05). На 14-й день он составил 7,2±1,1 в основной группе и 6,5±1,1 – в контрольной (р=0,03, p<0,05) (рис. 8).

 Динамика порога обоняния у больных основной и контрольной групп. **-7

Рис. 8. Динамика порога обоняния у больных основной и контрольной групп. ** p<0,05.

Среднее значение показателя различения запахов перед началом лечения в основной группе составило 11,1±2,2, в контрольной группе - 11,4±1,9, на 14-й день лечения – 12,5±1,9 в основной группе и 12,5±2,0 – в контрольной (р=0,4). Показатель идентификации запахов до лечения равнялся 12,4±2,5 в основной группе и 12,0±2,0 – в контрольной (р=0,1). После лечения, на 14-й день, она составила 13,5±1,5 в основной группе и 13,2±1,2 – в контрольной (р=0,5).

ОИО составил перед началом лечения 27,6±4,1 в основной группе и 28,7±5,2 – в контрольной (р=0,56), а на 14-й день – 33,3±2,9 в основной группе и 32,1±3,1 – в контрольной (р=0,1).

Таким образом, проведенное исследование объективно подтвердило, что нарушение обоняния присутствует у подавляющего большинства больных с ОРС, хотя обычно эта жалоба не является ведущей и выявляется только при активном расспросе. Также четко прослеживается тенденция, подтверждающая эффективное воздействие Синупрета на объективные показатели, характеризующие функцию обоняния. Общая выраженность основных симптомов риносинусита по окончании курса лечения была также достоверно ниже в группе больных, получавших Синупрет. Субъективно оцениваемая пациентами выраженность нарушения обоняния на 14-й день исследования была также ниже у пациентов основной группы (9,0 баллов и 8,2 балла), однако эти различия не достигали статистической достоверности.

При проведении второй части исследования из 111 пациентов 54 (48,7%) отметили, что их обоняние находится в пределах нормы. 57 человек (51,3%) при прицельном опросе отметили, что их обоняние нарушено в той или иной степени. Из них 35% оценили свое обоняние как нарушенное в незначительной степени, 10% - как нарушенное в значительной степени и 6,3% - что обоняние отсутствует. Из проанализированных 111 томограмм в 22,5% случаев патологии со стороны полости носа и ОНП обнаружено не было. В остальных 77,5% случаев встречались различные патологические изменения: искривление перегородки носа (n=21 пациент), снижение пневматизации ОНП (n=19 пациентов), буллезно измененные средние носовые раковины (n=7 пациентов), кисты верхнечелюстных пазух (n=6 пациентов) и различные сочетания вышеуказанных патологических состояний (n=33 пациента). Длина горизонтальной пластинки решетчатой кости составляла в среднем 19,05 мм (варьируя от 7,35 мм до 31,32 мм). Ширина ОЖ справа возрастала от 2 мм в его передней трети, затем до 2,93 мм в средней трети и, наконец, до 3,16 мм в ее задней трети. Слева ширина ОЖ составляла (в направлении спереди назад) – 2,07 мм - 2,89 мм - 3,11 мм. Глубина ОЖ, напротив, уменьшалась в направлении спереди назад. Справа она составляла 5,38 мм (в передней трети), 5,47 мм (в средней трети) и 4,60 мм (в задней трети), а слева – 5,61 мм (в передней трети), 5,50 мм (в средней трети) и 4,39 мм (в задней трети). Ширина обонятельной щели составляла 0,96 мм (варьировала от 0 до 2,5 мм) с правой стороны и 0,89 мм (0-3,25) с левой. В среднем ширина обонятельной щели составила 1 мм. Не было обнаружено корреляции между жалобами на расстройство обоняния и шириной обонятельной щели, а также глубиной ОЖ (табл.1).

Таблица 1. Распределение пациентов по типу конфигурации обонятельного желобка по данным ЦОТ.

справа Слева средний результат
тип I по Керосу (%) 10,8 11,7 11,25
тип II по Керосу (%) 71,2 64,9 68,05
тип III по Керосу (%) 18,0 23,4 20,7

У 9 пациентов (в 8,1% случаев) была обнаружена выраженная асимметрия ОЖ (разница между уровнем локализации ситовидной пластинки решетчатой кости 2-3 мм).

Несмотря на то, что в нашем исследовании не было обнаружено корреляции между величиной различных обонятельных структур и степенью расстройства обонятельной функции, следует учесть, что пациентам этой группы не проводилось детальной оценки обонятельной функции. Кроме того, в эту группу входили пациенты с различными патологическими состояниями полости носа и ОНП или с отсутствием таковых, с одной стороны; в то же время, с другой стороны, пациенты с обтурирующими полипами в исследование не включались, так как в этом случае невозможно было провести измерение таких структур обонятельного анализатора, как обонятельная щель и верхняя носовая раковина.

Данные, полученные в результате настоящего исследования, практически полностью соответствуют данным, полученным Керосом на анатомическом материале. Частота встречаемости трех типов конфигурации ОЖ составила 11,25% (рис. 9), 68,05% (рис. 10) и 20,7% (рис. 11) соответственно. Было обнаружено различие в глубине и ширине ОЖ в его передней, средней и задней третях. Средняя ширина ОЖ в его передней трети составила 2,00 мм, варьируя от 0,75 мм до 3,50 мм, а в задней трети – 3,25 мм (от 1,27 до 5,51 мм). Длина горизонтальной пластинки составила в среднем 19,05 мм, варьируя от 7,35 до 31,32 мм. Полученные данные немного отличаются от результатов, полученных Керосом (не столь выраженное увеличение ширины ОЖ кзади, большая вариабельность длины ситовидной пластинки). Причина этого кроется в возможном различии измерений, проводимых на анатомическом препарате и с помощью лучевых методов, а также с систематическим выбором несколько иных точек измерений, однако эти различия несущественны. В связи с этим полученные данные, несомненно, демонстрируют высокую разрешающую способность цифрового объемного томографа и полностью подтверждают возможность его использования для визуализации различных структур обонятельного анализатора.

Рис. 9. Тип I конфигурации обонятельного желобка по Керосу.

Рис. 10. Тип II конфигурации обонятельного желобка по Керосу.

Рис. 11.Тип III конфигурации обонятельного желобка по Керосу.

ВЫВОДЫ

1.Жалобы на снижение обоняния предъявляют 60% опрошенных пациентов с ИПН, 84,2% с ОРС и 100% с ПРС. Однако при проведении ольфактометрии методом ССТ различные варианты дизосмии выявляются у 75%, 72,4% и 100% этих пациентов соответственно.

2.ЦОТ является ценным методом визуализации структур обонятельного анализатора, который позволяет оценить состояние обонятельной щели, ОЖ, верхней и средней носовых раковин, а также выявить тип строения ситовидной пластики, что может быть важным в плане планирования дальнейшего хирургического лечения. Не выявлено корреляции между размером обонятельной щели и обонятельной функцией.

3.Улучшение обонятельной функции после септопластики отмечено у 42% пациентов с ИПН, что свидетельствует об эффективности данного вида лечения не только в плане восстановления носового дыхания, но и в отношении имеющихся у данной группы пациентов обонятельных расстройств.

4.Добавление фитопрепарата (Синупрет) к стандартной терапии способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств у больных ОРС.

5.У пациентов с ПРС улучшение обонятельной функции наступает в 75% случаев в течение 10-14 дней после эндоскопической полисинусотомии или курса системной кортикостероидной терапии, однако до нормы обоняние восстанавливается только в 7,5% случаев. Обонятельная функция сохраняется в целом на этом уровне в течение последующих четырех месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Наличие обонятельных нарушений как по кондуктивному, так и по перцептивному типу во всех нозологических группах пациентов обосновывает необходимость проведения ольфактометрии, по возможности, всем пациентам ринологического профиля, и расширенной ольфактометрии – пациентам, от которых можно ожидать развития конфликта с врачом после лечения.

2.ЦОТ может быть рекомендована в качестве одного из наиболее информативных методов в комплексном предоперационном обследовании пациентов с заболеваниями носа и ОНП, которым планируется проведение хирургического вмешательства в области обонятельной щели.

3.Пациенты с ИПН, у которых было диагностировано расстройство обоняния по смешанному типу, должны быть предупреждены о невозможности полного восстановления обонятельной функции после септопластики.

4.Пациенты с необтурирующими полипами полости носа должны быть ориентированы на проведение курса системной глюкокортикостероидной терапии, а не на хирургическое лечение, так как нет достоверного различия между результатами консервативного лечения и эндоскопической полисинусотомии в течение, по крайней мере, первых 4 месяцев.

5.Добавление Синупрета к стандартной терапии ОРС способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств у пациентов с этим заболеванием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова С.В., Савватеева Д.М., Лопатин А.С. Расстройства обоняния и их коррекция// Вестник оториноларингологии 2007; 5: 66-70.

2. Савватеева Д.М., Чучуева Н.Д. Современные методы исследования обонятельного анализатора// Российская ринология 2009; 4: 38-42.

3. Савватеева Д.М., Лопатин А.С. Диагностика и лечение обонятельной дисфункции у больных острым риносинуситом// Российская ринология 2010; 2: 8-11.

4. Savvateeva D.M., Gldner C., Murthum T., Bien S., Teymoortash A., Werner J.A., Bremke M. Digital volume tomography (DVT) measurements of the olfactory cleft and olfactory fossa// Acta Otolaryngol. 2010 Mar; 130(3): 398-404.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ИГКС – интраназальные глюкокортикостероидные препараты

ИПН – искривление перегородки носа

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОЖ – обонятельный желобок

ОИО – общий индекс обоняния

ОЛ – обонятельная луковица

ОНП – околоносовые пазухи

ОРС – острый риносинусит

ПРС – полипозный риносинусит

ССТ – Сниффинг стикс тест

ЦОТ – цифровая объемная томография



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.