Прогнозирование и лечение задержки внутриутробного роста плода при сочетании гестоза и анемии
На правах рукописи
Исаева Зубалжат Исаевна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕСТОЗА И АНЕМИИ
14.01.01- «Акушерство и гинекология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иваново – 2012
Работа выполнена в Государственном учреждении «Дагестанский научный центр» Российской академии медицинских наук
Научный руководитель:
член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Омаров Султан-Мурад Асланович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
(ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова»
Минздравсоцразвития России) Борзова Надежда Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России) Цахилова Светлана Григорьевна
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2012г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
Автореферат разослан «___»______________2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Панова И.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Задержка внутриутробного роста плода является одним из частых осложнений беременности, которое приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. Частота задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) колеблется в пределах 4,5 – 39% [Радзинский В.Е. и соавт. 2003; Савельева Г.М. и соавт., 2007; Макаров О.В. и соавт., 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Игнатко И.В. и соавт., 2003; Сотникова Н.Ю. и соавт., 2006], а структуре перинатальной заболеваемости ей принадлежит ведущее место. Смертность новорожденных в этой группе в 8-10 раз выше, чем среди новорожденных с нормальными показателями физического развития. Кроме того, в последующие годы жизни эта патология сказывается на развитии и здоровье взрослого человека. Все это определяет социальное значение проблемы [Ley D. et al, 2006; Bang A.T., Baitule S.B., Reddy H.M. 2005; Керимова З.М. 2002].
Общеизвестно, что различные осложнения беременности оказывают непосредственное влияние на увеличение частоты ЗВРП. [Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Серов В.Н., 2006].
Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности, как у матери, так и у плода.
Частота гестоза составляет 7-23% среди всех беременных, причём повсеместно отмечается неуклонный рост этой серьёзной патологии, а особенно её тяжёлых форм с осложнённым течением. Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с ухудшением качества жизни и индекса здоровья женщин [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Фролов О.В., 2002].
К одним из наиболее частых причин ЗВРП следует отнести также и железодефицитную анемию. Анемия осложняет течение беременности и родов, и в зависимости от тяжести в 40-50% случаев к ней присоединяется гестоз. Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременных на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания, преждевременных родов и гестоза [Мурашко Л.Е. с соавт., 2002; Сопоева Ж.А. с соавт, 2002, 2003]. Частота этой патологии колеблется от 81 до 90% у беременных. [Серов В.В. с соавт., 2011, Городецкий В.В., Годулян О.В., 2005].
Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов прогнозирования, профилактики и лечения акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Цель исследования
Разработка прогностических критериев развития задержки внутриутробного роста плода при беременности, осложненной гестозом и анемией, и оценка эффективности комплексной терапии при сочетанной патологии.
Задачи исследования
- Изучить течение беременности и перинатальные исходы у беременных с задержкой внутриутробного роста плода при сочетании гестоза и анемии.
- Оценить состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с задержкой внутриутробного роста плода при сочетании гестоза и анемии.
- Разработать прогностические критерии риска развития задержки внутриутробного роста плода, при сочетании гестоза и анемии.
- Оценить эффективность применения длительного перидурального блока в комплексной терапии ЗВРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сочетанием гестоза, анемии и задержки внутриутробного роста плода.
Разработана прогностическая шкала развития задержки внутриутробного роста плода при беременности, осложненной гестозом и анемией, определена частота развития плацентарной недостаточности, частота ЗВРП, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов при сочетанной патологии.
Дано научное обоснование целесообразности применения длительного перидурального блока у беременных при сочетании гестоза с анемией и с задержкой внутриутробного роста плода, который способствует нормализации гемодинамики в фетоплацентарном комплексе.
Практическая значимость
Разработаны прогностические критерии ЗВРП при беременности, осложненной гестозом и анемией, для выделения групп высокого риска по данной патологии.
Разработана методика применения и показана эффективность длительного перидурального блока в комплексной терапии гестоза и задержки внутриутробного роста плода.
Положения, выносимые на защиту:
- Беременные с сочетанием гестоза и анемии относятся к группе высокого перинатального риска, что обусловлено высокой частотой развития хронической плацентарной недостаточности -86,9%, ЗВРП -67,2%, преждевременных родов -32,7%.
- Развитие задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии можно прогнозировать на основании выделенных факторов риска. К факторам риска относятся: первые роды, интергенетический интервал 1 год и менее, тяжелый гестоз при предыдущей беременности, отягощенный гинекологический анамнез, привычная потеря беременности и угроза прерывания беременности при настоящей беременности, многоплодие, наличие послеоперационного рубца на матке, степень тяжести анемии и тяжесть гестоза при настоящей беременности.
- Применение длительного перидурального блока в комплексе лечения задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии, способствует улучшению показателей гемодинамики в фетоплацентарном комплексе, перинатальных исходов и пролонгированию беременности.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА. Результаты исследования (шкала прогнозирования развития ЗВРП и метод применения длительного перидурального блока в комплексе лечения гестоза и ЗВРП у беременных с сочетанием гестоза с анемией) прошли предрегистрационные испытания в клинической практике республиканского родильного дома №3 РКБ РД.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ДНЦ РАМН (№29) 22.09.2011г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, включенном в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных. Планирование этапов диссертационной работы, выбор методов исследования, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из ведения, обзора литературы, глав собственных исследований и заключения, посвященного обсуждению результатов собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 10 рисунками.
Библиографический указатель содержит 212 источника, из них – 152 отечественных и 60 – зарубежных авторов.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа в родильном доме Республиканской клинической больницы г. Махачкалы Республики Дагестан с 2007 по 2010 год. Под непосредственным наблюдением находилось 260 беременных женщин в третьем триместре. На первом этапе исследования были изучены особенности течения беременности на трех групп: основную группу составили 110 беременных с сочетанием гестоза и анемии; I контрольную группу - 50 беременных с гестозом; II контрольную группу - 50 беременных с анемией. На втором этапе исследования проводилась оценка эффективности комплексного лечения задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии. С этой целью были выделены: группа воздействия – беременные с диагностированной ЗВРП и сочетанием гестоза и анемии (n=74), которые получали комплексное лечение, включающее применение длительного перидурального блока. И группа сравнения – беременные с диагностированной ЗВРП и сочетанием гестоза и анемии (n=50), которые получали традиционную терапию без применения длительного перидурального блока.
Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования. Проводилось общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Проведен анализ течения настоящей беременности по триместрам: наличие раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, длительность и тяжесть гестоза, наличие и тяжесть экстрагенитальной патологии. Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Гоек в модификации Савельевой (1999). Диагноз анемии выставлялся на основании анализа гемограммы: концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, содержания сывороточного железа, общей железо-связывающей способности сыворотки крови, концентрации в ней ферритина. Диагноз задержки внутриутробного роста плода устанавливался на основании результатов клинических, функциональных и лабораторных исследований и подтвержденный рождением новорожденного с задержкой внутриутробного роста. При этом степень тяжести ЗВРП определялась выраженностью отставания биометрических параметров при ультразвуковой фетометрии. В зависимости от пропорциональности отставания биометрических параметров выделяли симметричную и асимметричную форму синдрома задержки роста плода. Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод, кардиотокографии и определение уровня плацентарных гормонов (эстриола и плацентарного лактогена) по стандартным методикам. Состояние новорожденных оценивали на 1 – ой и 5 - ой минуте после рождения по шкале Апгар, определяли массу, длину тела, окружность головки и груди с использованием региональных оценочных процентильных таблиц физического развития новорожденного [Эсетов М.А., 1999]. Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с неонатологом.
Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвукового аппарата «Алока 1700» (Япония), сканирующего в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Допплера (3.5 мегагерц). Все исследования проводились в динамике.
Обследованные беременные получали общепринятое лечение гестоза и анемии в течение 10-12 дней. Комплекс лечебных мероприятий включал: охранительный режим, коррекцию экстрагенитальной патологии, седативные препараты, внутривенное введение сернокислой магнезии, дезагреганты, фраксипарин, инфузионную терапию, гипотензивные препараты. Группе воздействия дополнительно к терапии гестоза и ЗВРП в комплекс мероприятий было включено проведение длительного перидурального блока.
Длительный перидуральный блок (ДПБ) проводился, при обязательном условии наличия сосудистого доступа, мониторинга состояния беременной (АД, пульс, диурез) и внутриутробного плода, на фоне седативной и инфузионной терапии и профилактики гнойно – септических осложнений, по стандартной методике: в положении лежа на левом боку, пунктировали перидуральное пространство на уровне L2 – L4, устанавливали катетер на 72 часа и вводили 10 мл раствора бупивакаина до 3 – 4 раз в сутки. Терапию начинали с установки длительного перидурального блока, добиваясь нормализации общих гемодинамических показателей и гемодинамики в фетоплацентарном комплексе. При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза и ЗВРП терапия продолжалась до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов. При отсутствии эффекта от лечения и ухудшения состояния беременной или внутриутробного плода производилось экстренное досрочное родоразрешение.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала – Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала «Биостат» с использованием методов непараметрической статистики. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты исследования
Анализ акушерского анамнеза и исходов предыдущих беременностей показал, что у обследованных женщин с сочетанием гестоза и анемии высокая частота осложнений. Наиболее часто при предыдущей беременности у обследованных женщин встречался гестоз, который наблюдался у 33,6% женщин в основной группе, в контрольных 1 и 2 – у 26% (p>0,05) и 8% (p<0,05) соответственно по сравнению с основной группой. Угроза прерывания беременности в анамнезе отмечена в основной группе у 32 (29,1%) женщин, в контрольных -1 и 2-ой группе – у 14 (28,0%) и 11 (22,0%) женщин соответственно, самопроизвольных абортов – у 26,3%, 24,0% и 18,0% пациенток соответственно (p>0,05 в обоих случаях). Многоплодная беременность в анамнезе встречалась в основной группе у двоих беременных, что составило 1,8%, в контрольных группах – по одному случаю (по 2,0%). Рождение детей с внутриутробной задержкой роста в анамнезе отмечено в основной группе у 35 (31,8%) женщин, в контрольной 1 - у 14 (28,0%) (p>0,05 в обоих случаях по сравнению с основной группой женщин). В контрольной 2 группе ЗВРП в анамнезе у обследованных женщин встречалась достоверно реже и составило 14,0% (7 пациенток) (р<0,05).
В процессе изучения течения настоящей беременности и родов выявлено большое количество осложнений, что объясняется нарушением адаптационных механизмов на фоне экстрагенитальной патологии и более ранним срывом компенсаторно – приспособительных реакций. Первое место среди осложнений беременности у женщин с сочетанием гестоза и анемии занимает плацентарная недостаточность – 86,9% (в основной группе), в контрольной-1 – у 64,0% (p>0,05) и в контрольной - 2 группе – у 42,0% обследованных женщин (p<0,05 по сравнению с группой контроля).
При настоящей беременности отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности – у 48 (43,6%) пациенток в основной группе, и в контрольных-1 и 2 – у 21 (42,0%) и у 18 (36,0%) (р>0,05 по сравнению с основной группой в обоих случаях). Задержка внутриутробного роста плода в основной группе выявлена у 74 (67,2%), в контрольной 1 группе – у 21 (42,0%) и контрольной 2 – у 9 (18,0%) обследованных беременных (p<0,05 в обоих случаях по сравнению с основной группой). Задержка внутриутробного роста плода патогенетически обусловлена плацентарной недостаточностью, которая часто формируется у женщин гестозом и с экстрагенитальной патологией (Сидорова И.С. и соавт., 1998; Радзинский В.Е. и соавт., 1999; Серов В.Н., 2002; Боровкова Е.И., 2006).
При анализе течения беременности у женщин с ЗВРП выявлено, что во всех случаях имеются различные осложнения. Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 31 (41,8%) обследованных беременных с ЗВРП в основной группе, в контрольной 1 группе – у 12 (44,3%) и контрольной 2 группе – у 5 (55,5%) без достоверной разницы между группами. Согласно полученным данным, наиболее часто встречающимся осложнением при предыдущих беременностей во всех группах, были невынашивание беременности (40,5%, 29,6%, 44,4% соответственно) без достоверных различий между группами, гестоз (17,5% в основной группе, 11,5% в контрольной 1 группе, 0% в контрольной 2), гипотрофия плода (8,1%, 14,8%, 11,1% соответственно). Отягощенный гинекологический анамнез отмечен у 22 (29,7%) женщин основной группы, у 8 (26,9%) и 2 (22,2%) контрольных 1 и 2 групп соответственно. Таким образом, большое количество беременных имели угрозу прерывания беременности в поздние сроки, плацентарную недостаточность при предыдущей беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез.
Первые роды предстояли 42 (56,7%) обследованным женщинам в основной группе и в контрольных 1 и 2 – 12 (57,1%) и 5 (55,5%) соответственно без достоверных различий между группами.
Интергенетический интервал менее 1 года встречался чаще у беременных с анемией и составил в основной группе 25%, в контрольной 1 группе – 16,6%, в контрольной 2 группе – 75% (р<0,05). Интергенетический интервал более трех лет встречался достоверно чаще у обследованных беременных с «чистым» гестозом в контрольной 1 группе– 66,6%, основной группе – 15,5% случаев, контрольной 2 – 0% (р <0,05).
Гестоз легкой степени наблюдался у женщин с ЗВРП в основной группе в 36,4%, гестоз средней степени – в 45,9% и тяжелой степени – в 17,5% случаев, в контрольной - 1 группе соответственно – в 28,6%, 38,1% и 33,3% случаев, без достоверной разницы между группами (р>0,05). Мы обратили внимание на многообразие и атипичность клинических проявлений гестоза на фоне тяжелой анемии, его раннее начало и резистентность к проводимой терапии.
Анемия легкой степени в основной группе при настоящей беременности отмечена у 39 (52,7%), анемия средней степени – 27 (36,4%), анемия тяжелой степени – 8 (10,8%) пациенток. В контрольной 2 группе у беременных с ЗВРП по степени тяжести анемия распределилась следующим образом: легкой степени – у 11,1%, средней степени – у 66,7%, тяжелой степени – у 22,2%. У беременных с задержкой внутриутробного роста плода в контрольной 2 группе анемия легкой степени встречалась достоверно реже, чем в основной (р<0,05).
На увеличение частоты задержки внутриутробного роста плода оказывает влияние тяжесть осложнений и сопутствующей патологии. Задержка внутриутробного роста плода при гестозе легкой степени отмечена у 57,4%, при гестозе средней степени – у 76,0% и гестозе тяжелой степени – у 76,5% обследованных женщин. В контрольной 1 группе – у 36,8%, 56,2% и 73,3% пациенток соответственно. В основной группе у беременных с анемией легкой степени задержка внутриутробного роста плода встречалась в 62,9%, с анемией средней степени – в 71,0%, с анемией тяжелой степени – в 80,0% случаев. В контрольной 2 группе при анемии легкой степени задержка внутриутробного роста плода диагностирована у 3,6% обследованных женщин, при анемии средней степени – у 35,2%, при анемии тяжелой степени – у 40% (р<0,05).
Для установления причинно-следственных связей возникновения ЗВРП при сочетании гестоза и анемии и значимости отдельных факторов риска производилось вычисление коэффициента ассоциации по Кендал-Тау. При нахождении коэффициента ассоциации в интервале от 0 до 0,3 указывало на слабую связь между рассматриваемыми признаками, в интервале от 0,3 до 0,65 на существенную связь и от 0,65 до 1 – на сильную связь. Результаты нашего исследования указывают на наличие существенной связи между развитием ЗВРП и тяжестью и длительностью гестоза. Имеется существенная связь между развитием задержки внутриутробного роста плода и преждевременными родами в анамнезе, угрозой прерывания при настоящей беременности, наличием послеоперационного рубца на матке и раннего гестоза.
Для выделения значимых диагностических критериев, и оценки степени индивидуального риска по развитию задержки внутриутробного роста плода производился дискриминантный анализ факторов риска в обследованных группах. Подсчитывались коэффициенты риска и шансы развития ЗВРП при наличии и при отсутствии фактора риска, при этом производилось поэтапное исключение факторов риска, вклад которых был наименьшим в развитии задержки внутриутробного роста плода. Были выделены наиболее значимые факторы риска по развитию ЗВРП при сочетании гестоза и анемии.
Вероятность правильного прогноза задержки внутриутробного роста плода по полученным результатам равна 72,8%, вероятность правильного прогноза отсутствия ЗВРП равна 84,1%, общая вероятность правильности прогноза равна 78,6%.
Согласно полученным данным сочетание гестоза и анемии повышает риск возникновение акушерских осложнений и ухудшает перинатальные исходы. Это обусловлено развитием в более ранние сроки фетоплацентарной недостаточности, чем при изолированных формах патологии, а также развитием других осложнений беременности – угрозы прерывания беременности (43,6%), преждевременных родов (32,7%). Имеется прямая зависимость частоты ЗВРП от тяжести сочетанной патологии. У первородящих при сочетании гестоза с анемией шанс развития ЗВРП выше, чем у повторнородящих. Интергенетический интервал более двух лет не оказывал влияние на увеличение частоты ЗВРП. Полученные результаты исследования позволили нам разработать прогностическую шкалу по развитию задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии.
Прогностически значимыми факторами риска по развитию задержки внутриутробного роста плода, по нашим данным, являются: первородящие – 2 балла; интергенетический интервал 1 год и менее – 1 балл; гестоз при предыдущей беременности – 1 балл; отягощенный гинекологический анамнез – 1 балл; угроза прерывания беременности при настоящей беременности – 1 балл; привычная потеря беременности – 1 балл; многоплодие – 1 балл, рубец на матке после кесарева сечения – 1балл; гестоз степени – 1 балл; гестоз степени – 2 балла; гестоз степени – 3 балла; анемия легкой степени – 1 балл; анемия средней степени – 2 балла; анемия тяжелой степени – 3 балла. При сумме баллов 6 и более в 72,8% случаев развивается задержка внутриутробного роста плода, что позволяет нам отнести их в группу высокого риска по развитию ЗВРП и своевременно проводит курсы профилактики и лечения плацентарной недостаточности и ЗВРП.
Для оценки эффективности предложенного нами комплексного лечения задержки внутриутробного роста плода был проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 124 женщин с сочетанием гестоза и анемии. Из них были выделены 2 группы (II этап исследования): группа воздействия – 74 беременных с сочетанием гестоза и анемии, получившие разработанную нами комплексную терапию, включающую применение в пренатальном периоде длительного перидурального блока и группа сравнения – 50 беременных с сочетанием гестоза и анемии, получившие традиционную терапию без применения ДПБ.
В группу исследования отбирались беременные с сочетанием гестоза с анемией и с диагностированной задержкой внутриутробного роста плода, данные группы были сопоставимы по тяжести гестоза и ЗВРП. Наша клиника имеет опыт применения длительной перидуральной анестезии в комплексной терапии гестоза [Исламова М.Р., Омаров С.-М.А., 2005]. В настоящем исследовании в лечении ЗВРП и гестоза был использован метод ДПБ в пренатальном периоде, с оценкой состояния внутриутробного плода в динамике лечения, при помощи современных методов пренатальной диагностики. Критерием эффективности лечения являлось улучшение общего состояния беременной, нормализация общей и фетоплацентарной гемодинамики, данных лабораторных исследований, положительная динамика физических параметров плода и его функционального состояния по данным УЗИ фетометрии, кардиотокографии, допплерометрии маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока и гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременной. Таким образом, сущность предложенной системы заключается в комплексной и патогенетически обоснованной терапии гестоза и задержки внутриутробного роста плода, оптимизации тактики ведения и родоразрешения беременных с применением ДПБ.
Под влиянием проводимой терапии у 89,2% беременных группы воздействия отмечался клинический эффект: улучшалось самочувствие беременных, снижался уровень артериальной гипертензии (у 66,2% – до нормализации цифр АД). Улучшилась функция почек, нормализовался диурез, уменьшилась протеинурия. Аналогичные показатели в группе сравнения составили 74,0% (у 54% беременных – до нормализации цифр АД) (р<0,05). Однако у 10,8% женщин группы воздействия и у 26,0% женщин группы сравнения мы не наблюдали улучшения клинической картины гестоза на фоне проводимого лечения (p<0,05).
Ультразвуковая фетометрия у беременных с задержкой внутриутробного роста плода выявила отставание роста плода от гестационного срока от 2 до 4 недель, что проявлялось соответствующим уменьшением бипариетального размера и окружности головки, длины бедренной кости и, в большей степени среднего диаметра и окружности живота.
Для оценки состояния внутриутробного плода проводилось исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и средней мозговой артерии плода с определением систолодиастолического отношения и индекса резистентности. Изменения кровообращения в фетоплацентарном комплексе характеризовались повышением сосудистой резистентности разной локализации и прогрессировали в зависимости от степени тяжести гестоза и задержки роста плода [Тютюнник В.Л., 2005; Боровкова Е.И., 2006; Сотникова Н.Ю. и соавт., 2006; Медведев М.В. и соавт., 1998]. В группе воздействия у 21 (28,4%) беременных с задержкой внутриутробного роста плода I степени отмечено нарушение МППК: у 24,3% наблюдались изолированные нарушения гемодинамики в артерии пуповины и только у 4,1% беременных были нарушения кровотока в одной из маточных артерий и артерии пуповины. При наличии ЗВРП II степени нарушения МППК выявлены у 14 (18,9%) пациенток: у 5,4% наблюдались изолированные нарушения гемодинамики в артерии пуповины, у 13,5% обследованных женщин нарушения кровотока в одной из маточной артерий и артерии пуповины. При ЗВРП III степени у всех обследованных женщин наблюдались сочетанные нарушения кровотока в одной из маточных артерий и артерии пуповины, что составило 5,4%, от общей группы наблюдения. В группе сравнения аналогичные показатели выявлены соответственно у – 28,0%, 18,0%, 6,0% пациенток (p>0,05).
В целом нарушения кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины в обследованных группах выявлены у 39 (53,2%) женщин в группе воздействия и у 26 (52,0%) в группе сравнения (p>0,05). Нарушение кровотока в средней мозговой артерии плода происходило позднее, чем в артерии пуповины плода, и характеризовалось повышением диастолического кровотока, что выражалось в снижении численных значений индекса резистентности систолодиастолического соотношения. Снижение этого показателя отмечено у плодов с ЗВРП обследованных групп (СДО в группе воздействия составило 3,66+0,21, ИР – 0,67+0,04; в группе сравнения – СДО 3,65+0,09, ИР – 0,66+0,07) (p>0,05). Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка КТГ не превышала 6-7 баллов. Тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины КТГ в 50% случаев оценивалась как нормальная или удовлетворительная. С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем проведение кардиотокографии.
Таким образом, допплерометрическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).
Под действием длительного перидурального блока было отмечено достоверное снижение систолодиастолического отношения в маточной артерии и артерии пуповины. В группе воздействия до начала лечения СДО в маточной артерии составило 2,78±0,2, в артерии пуповины – 3,68±0,1, после лечения – СДО в маточной артерии – 2,12±0,03 (p<0,05), в артерии пуповины – 2,71±0,2 (p<0,05). В группе сравнения СДО в маточной артерии составляло до лечения 2,75±0,02, в артерии пуповины 3,68±0,2 и 2,24±0,02 и 3,01±0,02 после лечения (p>0,05) – в обеих группах. Это позволяет сделать вывод об улучшении плодово-плацентарного кровотока на фоне применения длительного перидурального блока, так как снижение этого показателя обусловлен повышением скорости кровотока, прежде всего в фазу диастолы, что ведет к повышению перфузионного давления и улучшению обменных процессов в плаценте.
Кардиомониторное наблюдения за сердечной деятельностью внутриутробного плода выявило патологические отклонения базальной частоты сердечных сокращений в виде тахикардии, брадикардии, нарушения вариабельности сердечного ритма, появления децелераций, которые зарегистрированы при ЗВРП II и III степени. Снижение числа баллов при оценке КТГ зависело от тяжести гестоза и фонового заболевания, что указывает на отрицательное влияние экстрагенитального заболевания на состояние плода и новорожденного.
В 62 (83,7%) наблюдениях в группе воздействия оценка кардиотокограммы до лечения составила 8-9 баллов, что расценивалась как нормальный тип кардиотокограммы. У 9 (12,3%) беременных оценка КТГ составила 7-6 баллов, что было расценено как препатологический тип. У 3 (4,1%) беременных оценка кардиотокограммы составила 5 баллов – патологический тип. Распределение обследованных женщин группы сравнения при оценке КТГ достоверно не отличалось от таковой в группе воздействия, и составила у 39 (78,0%) беременных 8 – 9 баллов, у 9 (18,0%) – 7-6 баллов и у 2 (4,0%) – 5 баллов (p>0,05). Результаты исследования указывают, что выраженность патологических изменений на кардиотокограмме отражают степень тяжести гипоксии и внутриутробного страдания плода. У беременных с оценкой 5 баллов на фоне лечения не удалось добиться выраженного улучшения показателей КТГ. В группе воздействия на фоне лечения оценка КТГ 8-9 баллов зарегистрирована у 90,5% беременных с задержкой внутриутробного роста плода, у 6,7% беременных составила 6-7 баллов. У 2,7% беременных на фоне комплексного лечения не было улучшения, и они были экстренно досрочно родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с прогрессированием гестоза и нарушением состояния внутриутробного плода. У беременных группы сравнения оценка КТГ 8-9 баллов зарегистрирована в 80,0% случаев, у 12,0% беременных оценка КТГ составила 7-6 баллов, и у 8,0% беременных с ЗВРП II и III степени – 5 баллов.
Улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока привело к улучшению показателей гормонов фетоплацентарного комплекса. После проведенной терапии содержание эстриола и плацентарного лактогена достоверно увеличились у беременных группы воздействия. Концентрация эстриола в крови беременных обеих групп повысилась и составила в группе воздействия 109,4 нмоль/л (до лечения 85,3+1,9 нмоль/л) (p<0,05), в группе сравнения – 97,6 нмоль/л (до лечения 86,6+1,1нмоль/л) (p<0,05). После лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель беременности в группе воздействия 242,6±10,4 нмоль/л (до лечения 160,8+13,2 нмоль/л), что отличается от аналогичных показателей в группе сравнения – 218,8±10,8 нмоль/л (до лечения 162,4+14,2) (p<0,05), которое может свидетельствовать о мобилизации плацентарных резервов на фоне лечения.
Перинатальные исходы беременности при задержке внутриутробного роста плода определялись степенью тяжести данного синдрома, сопутствующими осложнениями беременности, наличием или отсутствием положительного эффекта от лечения, сроком и методом родоразрешения. Благоприятное влияние проводимой терапии сказалось на состоянии внутриутробного плода и способствовало улучшению показателей перинатальных исходов. При анализе течения родов было выявлено, что у женщин группы воздействия имело место снижение частоты оперативного родоразрешения. В группе воздействия роды завершились кесаревым сечением у 22,9%, в то время как у беременных группы сравнения данная операция произведена в 36,0% случаев (p<0,05). Положительный эффект связан с некоторым уменьшением тяжести гестоза и числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у группы сравнения.
Наибольший процент среди показаний к кесареву сечению приходится на резистентность гестоза к проводимой терапии в группе воздействия 10,8% и 22,0% в группе сравнения (p<0,05), из них по поводу преэклампсии операция кесарево сечение произведена у 2,7 % беременных группы воздействия и у 4,0% группы сравнения (p>0,05). Острая гипоксия плода явилась показанием к операции кесарева сечения в группе воздействия у 2,7% беременных, в группе сравнения – у 4,0% (p>0,05).
Средний срок беременности к моменту родов не имел достоверной разницы и составил в группе воздействия 37,2±0,22 нед, в группе сравнения – 36,8±0,30 нед. Своевременными родами в группе воздействия завершилась беременность у 38 (51,3%) женщин, в сроке 35-36 недель – у 28 (37,8%) и в сроке до 34 недель – у 8 (10,8%). Аналогичный показатель в группе сравнения составил – 44,0%, 30,0% и 26,0%. В группе сравнения достоверно чаще наблюдались преждевременные роды в сроке беременности до 34 недели (p<0,05). Запоздалых родов в исследуемых группах не наблюдалось. В группе сравнения частота досрочного родоразрешения в 1,5 раза выше, чем в группе, получившей комплексную терапию с применением длительного перидурального блока, что указывает на эффективность терапии, которая позволила пролонгировать беременность до более благоприятного для плода срока.
Профилактическое лечение соматической патологии и осложнений течения беременности и родов положительно отразилась на состоянии плода и новорожденного у женщин группы воздействия. У новорожденных в группе воздействия средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,3±0,2 балла, на пятой минуте после рождения – 8,4±0,2 балла. В группе сравнения оценка по шкале Апгар оказалась несколько ниже и составила на первой минуте 6,6±0,4 балла, на пятой минуте – 7,6±0,4 балла. В группе воздействия со средней оценкой 8-9 баллов на первой минуте жизни родилось 55,4% новорожденных с ЗВРП, в группе сравнения – 48,0% (р<0,05). В состоянии тяжелой асфиксии родились двое новорожденных с ЗВРП в группе воздействия, что составило 2,7%, в группе сравнения – 12,0% (р<0,05). Средняя масса плодов с ЗВРП при рождении была ниже в группе сравнения, чем аналогичные показатели у беременных с гестозом и анемией, получившие комплексное лечение.
Среди различных осложнений у новорожденных с ЗВРП гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым, ее доля составила в группе воздействия 28,3%, в группе сравнения – 48,0% (р<0.05). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в 20,2%, и в 24,0% случаев соответственно (p>0,05). Продолжительность пребывания новорожденных в стационаре колебалась от 6 до 15 суток в группе воздействия и составила в среднем 9,14±0,78 дней. В группе сравнения - от 6 до 18 суток и составила 9,31 ±0,42 дней. Для дальнейшего лечения и выхаживания 23 (31,01%) новорожденных с задержкой внутриутробного роста в группе воздействия и 24 (48,0%) в группе сравнения были переведены в отделение патологии новорожденных (р<0,05).
Результаты исследования указывают на то, что беременность с задержкой внутриутробного роста плода относится к группе высокого перинатального риска. Состояние здоровья новорожденного находится в тесной зависимости от здоровья матери. Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у родильниц, получивших предложенную комплексную терапию с применением длительного перидурального блока.
В процессе проводимого лечения мы получили результаты, которые оценивали как «полный эффект» в том случае, если удавалось перевести выраженную ЗВРП в умеренную (отмечали прирост массы тела плода, улучшение показателей фетометрии), улучшения показателей допплерометрии, кардиотокографии и гормональной функции ФПК. «Частичным эффектом» считали те случаи, когда динамика этих показателей была несущественной, и «отсутствием эффекта» - когда отсутствовала положительная динамика или отмечалось ухудшение состояния внутриутробного плода на фоне проводимого лечения.
Результаты исследования указывают, что более благоприятные результаты получены в группе воздействия, которая получала комплексную терапию с применением длительного перидурального блока. У 37 (49,9%) женщин отмечен «полный эффект» при ЗВРП легкой и средней степени, у 29 (39,1%) обследованных женщин отмечен «частичный эффект» в ходе лечения. У 8 (10,8%) обследованных женщин в группе воздействия не наблюдался эффект от проведенного лечения. В группе сравнения аналогичные данные были следующие – 26,0%, 40,0% и 34% соответственно (p<0,05 по сравнению с группой воздействия). На эффективность терапии оказывало влияние и степень тяжести ЗВРП. При ЗВРП степени проведенное комплексное лечение было эффективным у 32 (60,3%) женщин группы воздействия, частичный эффект в ходе лечения достигнут у 21 (39,6%), отсутствие эффекта – ни у одной пациентки в группе воздействия. В группе сравнения лечение задержки внутриутробного роста плода было эффективным только при ЗВРП степени у 13 (37,1%), частичный эффект в ходе лечения отмечен у 16 (45,7%) пациенток и отсутствие эффекта – у 17,1% (p<0,05 по сравнению с группой воздействия). В группе воздействия при ЗВРП степени лечение было эффективным у 5 (29,4%) беременных с диагностированной ЗВРП, у 6 (35,29%) – отмечен «частичный эффект» в ходе лечения и отсутствие эффекта – у 6 (35,29%). В группе сравнения при ЗВРП степени ни в одном случае не было достигнуто полного эффекта от лечения, «частичный эффект» на фоне лечения наблюдался у 4 (33,3%) и отсутствовал эффект – у 8 (66,6%) беременных (p<0,05 по сравнению с группой воздействия). В группе воздействия у 2 (50,0%) беременных отмечен «частичный эффект» на фоне лечения и у 2 (50,0%) отсутствовал эффект от терапии, в группе сравнения во всех случаях ЗВРП тяжелой степени отсутствовал эффект от терапии.
Таким образом, ЗВРП тяжелой степени, по нашим данным, крайне резистентна к терапии и требует решения вопроса о родоразрешении с учетом гестационного возраста, функционального состояния плода в учреждении III уровня.
Представленные данные позволяют полагать, что предложенная нами схема комплексного лечения, направленная на нормализацию течения беременности у женщин с сочетанием гестоза и анемии, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике. И хотя не удается излечить гестоз и ЗВРП во всех случаях, под влиянием проводимой терапии удается приостановить прогрессирование гестоза, а также улучшить перинатальные исходы при задержке внутриутробного роста плода.
Профилактике ЗВРП с ранних сроков беременности подлежат беременные с сочетанной патологией из группы высокого риска. У всех беременных с гестозом и анемией необходимо проведение превентивной терапии со второго триместра беременности.
ВЫВОДЫ
- Сочетание осложнений беременности гестоза с анемией приводит к возникновению акушерских осложнений, частота хронической плацентарной недостаточности при этом состоянии составляет 86,9%, ЗВРП – 67,2%, преждевременных родов – 32,7%.
- Развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса у женщин с ЗВРП при сочетании гестоза с анемией происходит при нарушении гемодинамики в системе мать-плацента-плод, в большей степени за счет повышения периферической сосудистой резистентности в маточной артерии и артерии пуповины плода. На допплерограммах эти изменения выражаются в снижении диастолического кровотока в артерии пуповины.
- Наиболее значимыми факторами риска развития задержки внутриутробного роста плода при беременности с сочетанием анемии и гестоза являются: первые роды; интергенетический интервал менее 1 года; гестоз тяжелой степени при предыдущих родах; степень тяжести гестоза и анемии при настоящей беременности; угроза прерывания беременности; привычная потеря беременности; многоплодие; наличие послеоперационного рубца на матке.
- Использование длительного перидурального блока в лечении гестоза и ЗВРП позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до 32-34 недель, способствует улучшению показателей фетоплацентарного комплекса и нормализации гемодинамики в МППК.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Беременных женщин с сочетанием гестоза и анемии необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию задержки внутриутробного роста плода. К группе высокого риска относятся: первородяшие, беременные с гестозом при настоящей беременности, с тяжелым гестозом в анамнезе, интергенетическим интервалом 1 год и менее, с отягощенным гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания беременности при настоящей беременности, привычной потерей беременности, многоплодием, наличие послеоперационного рубца на матке. Для прогнозирования задержки внутриутробного роста плода у этой группы беременных, рекомендуется применение шкалы прогноза задержки внутриутробного роста плода. Этому контингенту пациенток необходимо проводить курсы профилактики плацентарной недостаточности и ЗВРП.
- У беременных с сочетанием гестоза с анемией и задержки внутриутробного роста плода в комплексе лечения возможно применение длительного перидурального блока, который проводится в учреждениях группы риска в палатах интенсивной терапии с участием акушера - гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:
- Исаева З.И. Прогнозирование риска развития задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии //Вестник новых медицинских технологии. - 2011. – Т. ХVIII, № 1 – С. 95-98.
Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:
- Исаева З.И. Эффективность применения длительного перидурального блока в комплексной терапии ЗВРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии // Медицина. Наука и Практика. - Махачкала - 2009.- №1.- С.44-46.
- Исаева З.И. Факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода при беременности, осложненной, сочетанием гестоза и анемией //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. 2010. – С. 87-88.
- Исаева З.И. Прогнозирование риска развития ЗВРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии //Медицина. Наука и Практика. - Махачкала. – 2010. - №1. - С. 31-43.
- Исаева З.И., Омаров С.-М.А. Прогнозирование и лечение задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетании гестоза с анемией //Махачкала «Типография ДНЦ». - 2011. - 136с.
- Исаева З.И. Применение длительного перидурального блока в комплексной терапии задержки внутриутробного роста плода при беременности, осложненной сочетанием гестоза и анемии //Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». Геленджик. 2011. – С. 69-71.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МППК - маточно-плацентарно-плодовый кровоток
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
КТГ - кардиотокография
ДПБ– длительный перидуральный блок
Э3 - эстриол
ПЛ - плацентарный лактоген
СДО - систолодиастолическое отношение
ИР - индекс резистентности
ЦНС - центральная нервная система
ФПК - фетоплацентарный комплекс
