Рецидивирующая и самостоятельно расправляющаяся инвагинация кишечника у детей
На правах рукописи
БУТАКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ И САМОСТОЯТЕЛЬНО РАСПРАВЛЯЮЩАЯСЯ
ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
14.01.19 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Губов Юрий Прокопьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Гераськин Алексей Вячеславович
доктор медицинских наук,
профессор Поддубный Игорь Витальевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Защита состоится «25 » апреля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997,г. Москва, ул. Островитянова,д.1.
Автореферат разослан «22» марта 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна
Актуальность исследования. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости инвагинация кишечника у детей занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, и первое место (70-80%) от всех видов приобретенной кишечной непроходимости. Наиболее часто заболевание возникает у детей грудного возраста и преимущественно поражает мальчиков (Подкаменев В.В.,2009; Акжигитов Г.Н.2009).
В течение длительного периода изучения инвагинации кишечника, благодаря исследованиям отечественных и зарубежных хирургов, (Рошаль Л.М.,1969; Беляев М.К.,2003; Baracchini A.,1995) было достигнуто существенное улучшение эффективности диагностики, обосновано и доказано преимущество консервативного лечения этого заболевания по сравнению с хирургическим лечением. В последние десятилетия дальнейшее укрепление приоритета методов консервативного расправления инвагинации кишечника и сокращение оперативных вмешательств обусловлено внедрением в практику УЗИ и эндоскопической хирургии, что привело к снижению летальности до 0,5 – 1% (Агаев Г.Х.,2000;Гераськин А.В.,2009).
Вместе с тем, остаются неопределенными важные, с научной и практической точки зрения вопросы, касающиеся выбора хирургической тактики при рецидивирующем варианте течения кишечной инвагинации, который встречается с частотой от 1,5 до 12,0 % от общего числа больных с этим заболеванием (Беляев М.К., 2006; Романовский И.В., 1987; Подкаменев В.В.,1997; Champoux A.N.,1990; Ein S.H.,1991).
В современных условиях, в связи с совершенствованием диагностики, раннее поступление больных в стационар, сопровождается учащением числа наблюдений самостоятельно расправляющихся внедрений, сопровождающихся типичной симптоматикой инвагинации кишечника. Между тем, сведения о расшифровке природы и данные о клиническом значении этого феномена и его отличии от давно известных практике транзиторных (физиологических) внедрений в литературе отсутствуют.
Очевидно, что ответ на вышеизложенные вопросы, следует искать в особенностях патогенеза инвагинации. Однако, после опубликования классической работы М.М. Дитерихса (1913) о механизме развития внедрений и единичных исследований, посвященных патогенезу инвагинации кишечника, трактовка возникновения и формирования инвагинации практически остается неизменной (Сащикова В.Г.,1969, Подкаменев В.В., 2009).
Между тем, некоторые тезисы этой теории противоречат современным положениям анатомии и физиологии кишечника (Гайтон А.Х., Холл Д.Э., 2008) и не позволяют более точно интерпретировать природу возникновения внедрений.
В настоящее время на смену рентгенологическим методам диагностики и контроля эффективности расправления кишечной инвагинации в клиническую практику внедрены и получили общее признание ультразвуковые исследования (Дворяковский И.В.,1997;Ершова Н.Г.,2007; Васильев Ю.А., 2010; Kenney I.Y.,1990), широко применяется эндоскопическая хирургия (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., 2000). Вместе с тем, значение этих методов при распознавании рецидивирующих и самостоятельно расправляющихся инвагинаций освещено недостаточно.
Вышеизложенные предпосылки и явились основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования: Уточнение этиопатогенеза, оптимизация диагностики и лечения вариантов течения инвагинации кишечника у детей.
Задачи исследования:
- Уточнить механизм формирования внедрений, исходя из современных положений анатомии и физиологии кишечника, и разработать классификацию инвагинации кишечника у детей.
- Изучить эпидемиологию и особенности клинического течения вариантов инвагинации кишечника, согласно разработанной классификации.
- Разработать алгоритм диагностических мероприятий и лечебную тактику при рецидивирующей и самостоятельно расправляющейся инвагинации кишечника у детей.
- Провести сравнительный анализ результатов лечения инвагинации кишечника и вариантов ее течения на основании собственного клинического материала.
Научная новизна исследования:
- Создана оригинальная концепция механизма формирования инвагинации кишечника и на её основе разработана классификация данной патологии у детей.
2. Впервые изучены эпидемиология и особенности клинического течения рецидивирующего и самостоятельно расправляющихся вариантов кишечной инвагинации у детей.
3. Разработан алгоритм лечебно-диагностических действий при инвагинации кишечника, при различных вариантах её клинического течения.
Практическая значимость:
- Установлено, что разработанная этиопатогенетическая концепция инвагинации кишечника, достаточно полно объясняет механизм формирования внедрений и варианты их течения.
2. Определено, что возникновение рецидивирующих и самостоятельно расправляющихся инвагинаций зависит от возрастных особенностей и преморбидного состояния детей.
3. Установлено, что природа и клиническое течение рецидивирующей инвагинации у детей обусловлена возрастной морфо-функциональной незрелостью илеоцекального отдела кишечника.
4. Доказано, что самостоятельно расправляющаяся инвагинация является компенсированной формой функциональных расстройств кишечника различной природы.
5. Выявлено, что применение предложенной классификации позволяет более четко определять варианты течения инвагинации кишечника, а сама классификация не противоречит международной классификации болезней.
6. Установлено, что разработанный алгоритм диагностики и лечения рецидивирующей кишечной инвагинации позволяет определять оптимальную хирургическую тактику при данном варианте течения инвагинации кишечника.
Положения, выносимые на защиту:
- Первичная инвагинация кишечника является острым функциональным расстройством, которое возникает не в результате дискоординации моторики продольных и круговых мышц кишечника, а вследствие прерывания и последующего восстановления естественной перистальтики.
- В клинической практике следует различать острую и рецидивирующую инвагинации, которые возникают вследствие декомпенсированных функциональных расстройств кишечника (кроме органических причин), и компенсированные, самостоятельно расправляющиеся внедрения.
3. Лечение неосложненной рецидивирующей инвагинации (кроме органической природы) должно осуществляться консервативными методами, критерием несостоятельности которых, помимо ультразвукового исследования, является диагностическая лапароскопия.
4. В связи с возможным самостоятельным расправлением внедрений, при раннем до 8 часов от начала заболевания поступлении больных с острой кишечной инвагинацией, для предотвращения напрасных и не безопасных для здоровья ребенка вмешательств показано применение спазмолитических лекарственных препаратов и динамическое наблюдение в течение 3-4 часов с последующим контролем ультразвукового исследования.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Ярославской, Вологодской областных детских больниц и детской городской больницы г.Череповца.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы:
Апробация работы проведена 03.12.2010 г. на совместном заседании коллектива сотрудников кафедр детской хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, хирургии ФПДО ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 публикации в рецензируемых изданиях ВАК РФ. Результаты исследования доложены на Российском симпозиуме детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей» (Ставрополь,2009г), заседании Ярославского областного научного общества хирургов (2009г), заседаниях и конференциях Вологодского областного общества хирургов и детских хирургов (2007-2009 г.г), а также конференции хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (2010г).
Объем и структура работы:
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 105 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 103 источника, из них 78 отечественных и 25 иностранных. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 3 диаграммами, 2 схемами и 7 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основу настоящего исследования составили 713 пациентов с инвагинацией кишечника, которые находились на стационарном лечении в хирургических отделениях Ярославской областной детской клинической больницы, Вологодской областной и Череповецкой городской детских больницах за период с 1996 по 2008 г.г. Изучение патогенеза самостоятельно расправляющихся внедрений выполнено в отдельной серии наблюдений 118 больных инвагинацией кишечника, которые находились с 2006 по 2009 г.г. в Ярославской областной детской клинической больнице.
Сбор общих сведений о клиническом материале проводился проспективно при проведении автором клинических осмотров и лечении больных, либо ретроспективно путем выкипировки данных из первичных медицинских документов в соответствии с разработанной регистрационной формой. В отличие от взрослых, у которых инвагинация кишечника в структуре острой кишечной непроходимости встречается от 1 до 2%, в детском возрасте заболевание встречается значительно чаще, в наших наблюдениях она составила 72,0 %, что приближается к соответствующим данным Рошаля Л.М,1969, Подкаменева В.В.,2009, которые составляют от 60,0 до 80,0%.
Таблица 1
Распределение больных с инвагинацией кишечника в зависимости от возраста.
| возраст | количество больных | |
| абсолютное число | % | |
| до 1 года | 460 | 64,5 |
| от 1 до 3 лет | 171 | 24,0 |
| от 3 до 7 лет | 65 | 9,1 |
| старше 7 лет | 17 | 2,4 |
| всего | 713 | 100 |
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что они практически полностью соответствуют сведениям других авторов. Так, большую часть больных 460 (64,5%) составляли дети в возрасте до 1 года, и лишь в 253 (35,5%) случаев заболевание наблюдалось у пациентов раннего, дошкольного и школьного возраста. Мальчиков было 500 (70,1%), девочек 213 (29,9%). Данный факт не исключает, что преобладание мальчиков по сравнению с девочками связан с неравномерным развитием у них пищеварительного тракта (гетерохрония пола).
Сроки госпитализации больных с момента появления первых признаков инвагинации кишечника, как и других заболеваний, во многом определяют выбор метода лечения и соответственно влияют на его исходы. Из числа наблюдавшихся больных 564 (79,1 %) были госпитализированы в сроки до 24 часов. Отметим, что из 149 (20,9%) детей, поступивших на лечение позднее суток от начала заболевания, 83 больных (55,7%) были доставлены из районов области и, естественно, что на их своевременную госпитализацию влияли организационные причины, связанные с транспортировкой этих больных.
Диагностические ошибки на догоспитальном этапе распознавания инвагинации кишечника отмечены в 413 (58,0%) случаях.
Влияние провоцирующих факторов на возникновение первичной инвагинации кишечника в зависимости от возраста пациентов нам, как и другим авторам, установить не удалось (Агаев Г.Х.,2000, Акинфиев А.В.,2009,Беляев М.К.,2003). Исключение составляли дети грудного возраста, у которых нарушения кормления в периоды прикорма и докорма были отмечены у 213 детей (46,3%).Таким образом, наши данные значительно ниже наблюдений Подкаменева В.В.,2009г, который констатировал нарушение режима кормления у детей этого возраста в качестве провоцирующей причины КИ в 74,4% случаев. Это процентное несоответствие провоцирующих факторов может быть объяснено широким распространением практики грудного вскармливания, а также внедрением в питании младенцев нутритивных питательных смесей.
Согласно, разработанной нами патогенетической классификации, в зависимости от причины заболевания в наших наблюдениях преимущественно (98,7%) наблюдалась первичная инвагинация, которая констатирована у 704 детей, в то время как вторичная КИ, была установлена лишь у 9 (1,3%) пациентов. Эти данные, касающиеся вторичной (механической) КИ, несколько ниже наблюдений Баирова Г.А.,1974, Староверовой Г.А.,2007,Сафронова А.Г.,1987 и других авторов, согласно которым вторичная КИ встречается от 4,0 до 23,6% случаев от общего числа больных КИ.
При анализе частоты локализаций инвагинации кишечника, установлено, что, как и по данным других авторов (Староверовой Г.А.,2007, Беляев М.К.,2003), в наших наблюдениях преобладали илео-цекальные (включая слепоободочные) внедрения - 690 (96,8%) детей, реже встречалась тонко-тонкокишечная инвагинация - 14 (2,0%) пациентов и толсто-толстокишечная локализация, что составило 8 (1,1%), и лишь у одного (0,1%) ребенка выявлен комбинированный вид кишечного внедрения.
В зависимости от характера течения установлено, что острое течение КИ зарегистрировано у 672 (94,2%) больных, хронической инвагинации кишечника не было. Рецидивирующее течение инвагинации констатировано у 41 из 713 (5,8%), находившихся под нашим наблюдением больных.
Таким образом, анализ клинического материала свидетельствует о том, что в целом, характеристика, наблюдавшихся нами больных с инвагинацией кишечника, не противоречили данным авторов (Подкаменев В.В.,1986, Беляев М.К.,2007, Агаев Г.Х.,2000), которые исследовали эту проблему.
Методы исследования:
Методы клинического обследования больных базировались на сборе анамнеза жизни, перенесенных заболеваний, данных физикального обследования, включая пальпацию живота, лабораторных исследований (анализы крови, мочи), электрокардиограммы, а также результатах дополнительных методов: ультразвукового, рентгенологического исследования и, при необходимости, диагностической лапароскопии.
Методы первичной диагностики инвагинации кишечника и контроля после её устранения в зависимости от оснащения лечебных учреждений были различными. В 90 годах прошлого столетия диагноз инвагинации кишечника, помимо клинических данных, подтверждали обзорной рентгенографией или рентгеноскопией кишечника в момент консервативного расправления инвагината. Эффективность лечения оценивали на основании последующего динамического наблюдения за поведением ребёнка до появления самостоятельного стула.
В последнее десятилетие основным методом диагностики инвагинации кишечника и контроля её устранения преимущественно являлась ультразвуковая сонография, которую обычно выполняли непосредственно после расправления внедрения и через 12-24 часа. При этом использовались аппараты AQUSON 128/XP и SIEMENS Sonoline G 60 S с линейными датчиками с частотой 7 и 10 мгц и микроконвексными с частотой 5 и 7. Доплерографическое исследование выполняли на аппаратах AQUSON 128/XP и General Electric Vivin 3 по общепризнанным методикам.
В сомнительных случаях, и при повторяющихся эпизодах инвагинации кишечника с целью уточнения причины рецидивов прибегали к ирригографии и лапароскопии.
Методика консервативного расправления заключалась в следующем: после клинического обследования, обзорной рентгенограммы брюшной полости, ультразвукового исследования, проводили премедекацию больного внутримышечным введением раствора анальгетика (промедол, анальгин) и спазмолитика (атропин, но-шпа) в возрастной дозировке. Манипуляцию расправления инвагината осуществляли в рентгеновском кабинете под аппаратно-масочным наркозом «открытым» или «закрытым» способами, при этом выполняли не более трех попыток. При безуспешности консервативного метода лечения, а также при неясной клинической картине, данных ультразвукового исследования прибегали к классической лапаротомии или лапароскопической дезинвагинации под интубационным наркозом. В работе использовали видеолапароскопическое оборудование и инструменты фирмы «Karl Storz». При этом диагностическая или лечебная лапароскопия осуществлялась по методике, разработанной Дроновым А.Ф., Поддубным И.В.,1999.
Статистическая обработка материала:
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием рекомендованными статистическими методиками (Гланц С., 99, Платонов О.Ю, 00г.) с помощью прикладного статистистического пакета Statistika 5.5.(Реброва О.Ю, 2002). Для дихотомических данных приведены абсолютные числа больных, оценке долей в процентах, доверительный интервал. Для непрерывных величин производился расчет выборной средней. Достоверность различий относительных частот признака в двух группа оценивалось с помощью критерия X2.При р<0,05 связь между признаками считалась статистически значимой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Концепция механизма возникновения инвагинации кишечника
Современные литературные данные о строении мышечных слоев стенки и физиологии кишечника, позволяют по иному рассматривать механизм перистальтики (Сорока В.Г.,1972, Гайтон А.Х.,Холл Д.Э.,2008). Поскольку строение мышечных волокон циркулярного слоя состоит не из замкнутых колец, как считали ранее, а имеет вид спирали, то в момент перистальтики, эфферентный потенциал, вызывает последовательное сокращение колец спирали и,соответственно, уменьшение просвета перистальтирующего участка кишки, создавая эффект работы шнека. В целом, это создает условия для продвижения кишечного содержимого строго в одном направлении от проксимальных отделов пищеварительного канала к дистальным. Одновременно, по мере приближения перистальтической волны, в стенке воспринимающей кишки происходит синхронное расслабление циркулярной и сокращение продольной мускулатуры. Это приводит к увеличению внутриполостного объема кишки и перепаду отрицательного давления, которое усиливает пропульсацию химуса из приводящей кишки за счет присасывания.
Исходя из вышеизложенного, суть механизма возникновения инвагинации кишечника, по нашему мнению, заключается в следующем. Региональные функциональные расстройства кровообращения различного генеза приводят к нарушениями метаболизма ацетилхолина, гормонов и,соответственно, снижению компенсаторных возможностей энтеральной нервной системы, регулирующей моторику кишечника (Подкаменев В.В.,1986,Сащикова В.Г.,1969). В этих условиях внезапные или постоянные (на почве органической патологии и проч.) воздействия, исходящие от внутренних или внешних рефлекторных раздражителей, более легко приводят к прерыванию межмышечного рефлекса на том или ином участке кишечника. В ответ на прерывание импульсации, в зависимости от исходного состояния энтеральной нервной системы и силы раздражителя, возникает различное по степени выраженности тоническое сокращение мышц, и удлинение участка киши, который внедряется в воспринимающую кишку. Одновременно, продольные мышцы этой кишки, которые находились в фазе естественного сокращения, в сочетании с пониженным внутриполостным давлением окончательно сдвигают ее на сокращенный участок и поглощают его, формируя потенциальное внедрение, обычно не превышающее 2-3 см.
(Дитерихс М.М.,1913).Дальнейшая судьба возникшего внедрения зависит от места и времени восстановления перистальтики кишечника. При кратковременном тоническом сокращении мышц перистальтика возникает в приводящей кишке. Ее волна, встретив внедрение, запускает механизм антиперистальтики, которая постепенно выводит внедрение из зоны ущемления. И, наоборот, при длительном по времени сокращении участка кишки вследствие нарастающего отека инвагината, механизм антиперистальтики в устранении внедрения оказывается неэффективным. В этих условиях восстанавливается естественная перистальтика в воспринимающей кишке. Ее циркулярная мускулатура, опираясь на потенциальное внедрение, с каждой волной, подобно реверсу, сдвигает, подворачивая внутрь стенку воспринимающей кишки (влагалище) в обратном направлении на приводящую кишку, антиперистальтика которой в определенной мере также может способствовать прогрессированию инвагинации. Следовательно, исходя из представленной трактовки, механизм самостоятельно расправляющегося внедрения и возникновение инвагинации кишечника следует рассматривать как две стороны одного процесса – тонического сокращения мышц участка кишки. Вместе с тем, если самостоятельно расправляющееся внедрение относится к компенсированным функциональным расстройствам кишечника, то инвагинация кишечника свидетельствует о декомпенсации и утрате его мышечных слоев способности к восстановлению проходимости кишечника физиологическим путем.
РАЗДРАЖИТЕЛЬ
ПЕРИСТАЛЬТИКА
СПАЗМ
АНТИПЕРИСТАТЕЛЬТИКА
ЭФФЕКТИВНАЯ НЕЭФФЕКТИВНАЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРИСТАЛЬТИКА
РАСПРАВЛЯЮЩАЯСЯ ОТВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ
ИНВАГИНАЦИЯ
КИШЕЧНИКА
ИНВАГИНАЦИЯ
КИШЕЧНИКА
Схема 1. Механизм возникновения инвагинации кишечника.
Клинико-патогенетическая классификация инвагинации кишечника.
Новый взгляд на патогенез инвагинации кишечника, послужил основанием для создания соответствующей клинико-патогенетической классификации этого заболевания, как частного варианта непроходимости кишечника, которая не противоречит Международной классификации болезней нозологической единицы (МКБ).
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ
ПО ГЕНЕЗУ:
ПЕРВИЧНАЯ: а) Функциональная; б) Морфо – функциональная (илео-цекальная).
ВТОРИЧНАЯ : а) На почве пороков развития, опухолей; б) Заболеваний кишечника (тромбоцитопеническая пурпура, терминальный илеит и др.)
ПО ВИДУ ВНЕДРЕНИЯ: а) Тонко – тонкокишечная; б) Илеоцекальная (включая слепо-ободочную); в) Толсто – толстокишечная; Г) Комбинированная.
ПО ТЕЧЕНИЮ:
а) Острая: неосложненная, осложенная (некроз кишки, перитонит).
б) Рецидивирующая: ранняя, поздняя.
в) Самостоятельно расправляющаяся (абортивная инвагинация).
г) Хроническая.
«Первичная» инвагинация, по сути, является декомпенсацией функциональных расстройств кишечника, возникающих под влиянием различных рефлекторных раздражителей. В «первичной» инвагинации, исходя из особенностей возникновения внедрений, выделены два варианта заболевания - «функциональная», которая наблюдается при тонкокишечной и толстокишечной инвагинациях, и «морфо-функциональная», к которой отнесены илеоцекальные и слепо-ободочные инвагинации.
В отличие от «функциональной» инвагинации кишечника, механизм возникновения «морфофункциональных» внедрений, которые одинаково часто встречаются, как у детей, так и у взрослых, помимо нарушений моторики, обусловлен сложным анатомическим строением илеоцекального отдела кишечника, и тесными связями его регуляторного аппарата со всеми органами желудочно-кишечного тракта, любые отклонения в работе которых могут оказывать рефлекторные влияния на его функцию. У взрослых больных возникновение илеоцекальных и слепо-ободочных внедрений обусловлено дискоординацией деятельности баугиниевой заслонки и приводящего отдела подвздошной кишки. У детей большое влияние на частоту возникновения этого варианта инвагинации кишечника оказывают незрелый регуляторный аппарат, и продолжающий анатомическое развитие илеоцекальный отдел кишечника, особенно впадение под прямым углом подвздошной кишки в слепую.
«Вторичная» инвагинация кишечника, по сути, является осложнением пороков развития, опухолей и заболеваний кишечника воспалительной и другой природы.
Мы рассматриваем «рецидивирующую инвагинацию», как отдельный вариант течения инвагинации кишечника, эпизоды которой возникают через различные промежутки времени после каждого достоверно устраненного внедрения.
К «самостоятельно расправляющейся » отнесены внедрения, которые, в отличие от «транзиторной» (физиологической) инвагинации, сопровождаются типичной клиникой заболевания.
Особенности клиники и течения рецидивирующей инвагинации кишечника.
Из числа 598 больных, находившихся под наблюдением после консервативного расправления первичной функциональной инвагинации кишечника, в дальнейшем у 41 ребенка (6,9%) возникли различные по срокам возникновения и исходам рецидивы инвагинации. Все дети с рецидивирующей инвагинацией кишечника, в зависимости от возраста пациентов, срока возникновения и исхода заболевания были подразделены на две подгруппы (таблица 2).
Таблица 2
Распределение больных с острой и рецидивирующей инвагинацией кишечника в зависимости от пола и возраста ребенка.
| Течение заболевания | Количество больных детей | Возраст детей | Пол детей | ||||||||||||
| До 1 года | Старше 1 года | Девочки | Мальчики | ||||||||||||
| Абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс | % | ||||||
| Острая КИ | 557 | 93,1 | 349 | 62,7 | 208 | 37,3 | 166 | 29,8 | 391 | 70,2 | |||||
| Ранняя РИ | 7 | 1,2 | 7 | 1,8 | 0 | 0 | 1 | 0,6 | 6 | 1,4 | |||||
| р <0,01 | р< 0,01 | ||||||||||||||
| Поздняя РИ | 34 | 5,7 | 27 | 7,1 | 7 | 3,3 | 11 | 6,2 | 23 | 5,5 | |||||
| р <0,05 | р <0,01 | ||||||||||||||
| Всего: больных с КИ Больных с РИ | 598 | 100,0 | 383 | 66,2 | 215 | 33,8 | 178 | 29,8 | 420 | 70,2 | |||||
| 41 | 6,9 | 34 | 8,9 | 7 | 3,3 | 12 | 6,7 | 29 | 6,9 | ||||||
| р <0,01 | р<0,01 | ||||||||||||||
В первую подгруппу больных с «ранними» рецидивами включены 7(1,2 %) детей в возрасте до 1 года, у которых заболевание возникло повторно в течение первых 3 суток после консервативного лечения инвагинации кишечника.
В подгруппе больных с «ранней» рецидивирующей инвагинацией все 7 детей были грудного возраста, и среди них преобладали мальчики по отношению к девочкам как 6:1. Время, прошедшее с момента заболевания до поступления больных в стационар, не превышало 24 часов. При консервативном расправлении инвагинации особых затруднений не возникало, что позволяло оценить эти наблюдения как илеоцекальные инвагинации. Тем не менее, обычно в течение первых 3 суток после устранения непроходимости на фоне полного здоровья, у детей вновь возникли симптомы кишечной непроходимости, которые затем, после консервативного лечения не повторялись. Подобное течение «ранней» рецидивирующей инвагинацией свидетельствует о том, что причинами возникновения рецидивов, могли быть сохранившиеся после первого эпизода заболевания отечные стенки вовлеченной в процесс кишки и увеличенные лимфатические узлы. Этот факт, в определенной мере, сближает механизм возникновения данного варианта рецидивирующего течения с патогенезом «вторичной» кишечной инвагинации.
Наибольший практический интерес в уточнении патогенеза и тактики лечения рецидивов инвагинации кишечника представляли результаты анализа подгруппы больных с «поздней» рецидивирующей инвагинацией, которая встречалась наиболее часто. При этом, помимо известных фактов (острое начало и типичная киника заболевания), были установлены некоторые существенные особенности свойственные данной патологии. Во-первых, прослеживалась отчетливая взаимосвязь между возрастом детей, количеством эпизодов и длительностью течения «поздней» рецидивирующей инвагинации кишечника. Так, её рецидивы, возникавшие в грудном возрасте, прекращались в течение первого года жизни ребёнка, при этом число эпизодов не превышало двух. В то время как рецидивирующая инвагинация у детей раннего возраста чаще сопровождалась многократными эпизодами заболевания, которые протекали более длительно с ремиссиями продолжительностью до 1 -2 и более месяцев и обычно прерывались до поступления ребёнка в школу. В клинической практике указанные особенности позволяют выделять два важных для прогноза варианта течения «поздней» рецидивирующей инвагинации кишечника: благоприятный - возникающий и исчезающий в грудном возрасте, и другой – более «злокачественный», который наблюдается у детей старших возрастных групп, и характеризуется продолжительными ремиссиями и более длительным течением этого варианта инвагинации кишечника.
Другой особенностью «поздней» рецидивирующей инвагинации являлось то, что, несмотря на численное превосходство мальчиков перед девочками, при сопоставлении с общим количеством детей с инвагинацией кишечника установлено, что она чаще возникала у девочек – 6,2% и 5,5% у мальчиков. И, наконец, при сопоставлении заболеваемости мальчиков и девочек в подгруппах больных с «ранними» и «поздними» рецидивами установлено, что рецидивирующая инвагинация, в отличие от острой инвагинации кишечника, возникала практически одинаково, как у тех – 6,9%, так и у других– 6,7%.
В целом, вышеприведенные данные, косвенно свидетельствует о том, что в патогенезе «поздней» рецидивирующей инвагинацией ведущую роль играют функциональные нарушения моторики кишечника, обусловленные временной незрелостью регуляторных механизмов и анатомического строения илеоцекального отдела. Однако, если созревание регуляторных механизмов кишечника наиболее интенсивно происходит в течение первого года жизни ребёнка, то формирование анатомических структур илеоцекального отдела завершается позже - к 5-7 годам. В связи с тем, что вопросы, касающиеся тактики, диагностики и лечения детей с рецидивирующей инвагинацией кишечника в доступной литературе не получили однозначного решения, в практической деятельности мы использовали разработанный нами протокол по ведению этих больных, в основу которого, помимо литературных данных, были положен личный опыт, и изложенная выше трактовка патогенеза рецидивирующей инвагинации (Схема 2).
Схема 2.Алгоритм диагностических и лечебных действий при рецидиве инвагинации кишечника.
Исходя из того, что после консервативного расправления «ранней» рецидивирующей инвагинации, заболевание вновь не возникало, считали, что углублённое обследование выполнять не целесообразно, и ограничивались контрольным ультразвуковым сканированием. Детей с многократными рецидивами «поздней» рецидивирующей инвагинации кишечника после выписки из стационара передавали под диспансерное наблюдение. В дальнейшем, ни у одного из них органической патологии выявлено не было.
Особенности клинического течения самостоятельно расправляющихся внедрений.
Исходя из разработанной концепции, инвагинации кишечника острым функциональным расстройством, которое возникает под влиянием внешних или внутренних рефлекторных раздражителей. При этом в зависимости от силы раздражителя возникают незначительные до 2-3 см. компенсированные (бессимптомные) «транзиторные», «физиологические» самостоятельно расправляющиеся внедрения и прогрессирующие декомпенсированные внедрения – инвагинация кишечника. Между этими вариантами существует промежуточный вариант - самостоятельно расправляющееся внедрение, который сопровождается клинической картиной кишечной непроходимости. Это позволяет рассматривать самостоятельно расправляющееся внедрение и инвагинацию кишечника, как две стороны одного процесса.
В связи с тем, что в протокол обследования больных с инвагинацией кишечника диагностика и контроль расправления с помощью ультразвукового исследования, внедрен в одном из лечебных учреждений (г. Ярославль), нами в течение 2006-2009 годов было выполнено отдельное исследование, направленное на изучение феномена самостоятельно расправляющегося внедрения. За указанный период в клинику обратилось 118 больных в возрасте от 3 месяцев до 12лет, из которых 95 (80,5%) поступили в приемное отделение до 24 часов от начала заболевания с диагнозом кишечной инвагинации. Из 118 поступивших больных у 3 (2,5%) пациентов заболевание не было подтверждено в приемном отделении стационара. Между тем, у этих детей перед госпитализацией имелись клинические симптомы инвагинации кишечника, а по данным ультразвукового исследования в приемном отделении, определялись характерные признаки (утолщение стенки кишечника, увеличение регионарных брыжеечных лимфатических узлов и др.), свидетельствовавшие о перенесенном заболевании. Из числа 115 госпитализированных больных с подтвержденным диагнозом инвагинации кишечника, у 10 (8,5%) пациентов при выполнении сеансов консервативного лечения при нагнетании воздуха в толстый кишечник он относительно свободно проходил за баугиниевый клапан, а контрольные ультразвуковые исследования подтверждали предшествующую инвагинацию. Таким образом, из 118 пациентов с инвагинацией кишечника у 13 (11,0%) - было констатировано самостоятельно расправляющееся внедрение. Из них 11 детей были доставлены в клинику от 4 до 12 часов после начала заболевания.
Таблица 3
Распределение больных с самостоятельно расправляющимся внедрением
кишечника по возрасту и исходам заболевания.
| Возраст ребенка | Дети до 1 года | 1-3 года | 4-6 лет | 7-12 лет | Всего абс.,% |
| Самостоятельное расправление до поступления в стационар | - | 3 | - | - | 3(2,5)* |
| Самостоятельное расправление в стационарных условиях | 1 | 6 | 1 | 2 | 10(8,5)* |
| Консервативное расправление инвагинации | 37 | 30 | 19 | 2 | 88(83,8)* |
| Оперативное лечение | 11 | 3 | 2 | 1 | 17(16,2)** |
| Всего | 49/1 p0.01 | 42/9 p0.05 | 22/1 p0.05 | 5/2 p0.01 | 118/13 (100) |
*- Процент рассчитан по отношению к общему количеству больных.
**- Процент рассчитан по отношению к количеству больных грудного и дошкольного возраста.
Общий анализ 13 больных с самостоятельно расправляющимся внедрением не выявил существенных отклонений от известных фактов, касающихся клинической картины инвагинации кишечника. Вместе с тем, из 49 детей грудного возраста госпитализированных по поводу инвагинации кишечника самостоятельное расправление внедрения наблюдалось только у одного восьмимесячного ребенка с общей незрелостью нервной системы и гастро-эзофагальным рефлюксом. Редкое возникновение самостоятельно расправляющегося внедрения у детей в этом возрастном периоде обусловлено тем, что их незрелая энтеральная нервная система в ответ на пищевые и другие раздражители, как правило, реагирует длительными тоническими сокращениями стенок кишок и развитием острой инвагинации кишечника. Это позволяет считать, что самостоятельно расправляющееся внедрение не свойственно нормально развивающимся детям до одного года.
Это положение подтверждает явное преобладание самостоятельно расправляющихся внедрений у детей раннего возраста ( 9 или 7,6%) от общего количества больных, госпитализированных в клинику с инвагинацией кишечника, что косвенно свидетельствует о достаточной зрелости кишечника в данном возрасте и более адекватной его реакции на возрастающие по силе раздражители. Вследствие этого реже возникают длительные тонические сокращения, и чаще появляется адекватная антиперистальтика приводящей кишки, которая способствует расправлению внедрения. О достаточной зрелости регуляторного аппарата кишечника нормально развивающихся детей дошкольного и более старшего возраста также подтверждает отсутствие у них самостоятельно расправляющихся внедрений. Самостоятельные расправления в наших наблюдениях возникли у пациентов 4,11 и 12 лет, которые страдали гастро-дуоденальным, гастро-эзофагеальным рефлюксами и спастическим запором.
В целом, анализ результатов данной серии наблюдений позволяет прийти к важному для практики заключению, что при раннем (до 8 часов) от начала заболевания поступления больных с инвагинацией кишечника, в целях исключения небезопасных манипуляций целесообразно прибегать к применению лекарственных препаратов (атропин, промедол) в течение 3-4 часов, направленных на поддержку возможной самостоятельной дезинвагинации кишечника.
Лечение инвагинации кишечника у детей.
Разработанная модифицированная классификация инвагинации кишечника у детей способствовала правильному выбору тактики и методов лечения. Учитывая вышеизложенное, показаниями к консервативному лечению являлись:
1. Первичная инвагинация кишечника, неосложненная некрозом кишки и перитонитом, кроме тонко-тонкокишечной локализации инвагината.
2. Вторичная инвагинация кишечника на фоне системных и воспалительных заболеваний кишечника, неосложненная некрозом кишки и перитонитом.
3. Рецидивирующая инвагинация кишечника: ранняя и поздняя.
Из 713 больных с инвагинацией кишечника консервативное лечение оказалось эффективным у 598 (83,9%) детей, из которых 208 (37,3%) пациентов были старше 1 года. Высокий процент (79,1%) больных, поступивших до 24 часов от начала заболевания, свидетельствует о больших потенциальных возможностях консервативного лечения инвагинации кишечника до 24 часов от начала от начала появления первых симптомов заболевания.
Показаниями к оперативному лечению являлись:
- Неэффективность консервативного лечения инвагинации кишечника.
- Первичная инвагинация кишечника, осложненная некрозом и перитонитом,
- Тонко-тонкокишечная локализация инвагината.
- Вторичная инвагинация кишечника на фоне органической причины (пороки развития кишечника, опухоли кишечника).
При неэффективности пневмоколоноскопии прибегали к оперативному лечению, которое выполняли классической лапаротомией и лапароскопическим методом. Оперативные вмешательства выполнены 115(16,1%) больных. Из них79 (68,7%) составили дети грудного возраста и 36 (31,3%) пациенты старше одного года.
Классическая лапаротомия произведена 96 больным (1 группа), из которых у 81 (84,4%) пациента вмешательства завершились интраоперационной дезинвагинацией. Резекции кишечника с последующим наложением анастомозов выполнены 15 детям, в связи с некрозом участка кишки или наличием органических причин (дивертикул Меккеля, полип, удвоение подвздошной кишки). В раннем послеоперационном периоде у 7 больных этой группы констатированы осложнения: со стороны послеоперационной раны (4),несостоятельность анастомоза (2), ранняя спаечная кишечная непроходимость(1), потребовавшие повторных операций.
Лапароскопические оперативные вмешательства выполнены 19 (16,5%) больным (2 группа). Из них в 12 случаях осуществлена успешная дезинвагинация. Конверсия потребовалась в 7 наблюдениях: в связи с некрозом инвагината у *3 больных и трудностями лапароскопической дезинвагинации в 4 случаях. В целом, применение методики лапароскопической дезинвагинации позволило добиться в 63,2% случаев дезинвагинации, не прибегая к лапаротомии. Этот метод не сопровождался послеоперационными осложнениями и значительно улучшал течение послеоперационного периода у детей. В целом высокий процент (84,4%) интраоперационных дезинвагинаций, выполненных при оперативных вмешательствах в обеих группах, свидетельствует о потенциальных возможностях лапароскопического метода, который обладает несомненными преимуществами по сравнению с классической лапаротомией.
Независимо от вида оперативных вмешательств, рецидивов заболевания и летальных исходов не было (таблица 4).
Таблица 4
Виды и исход оперативного вмешательства.
| Вид оперативного вмешательства | Без резекции кишечника,абс., (%). | С резекцией кишечника, абс.,(%). | Послеоперационные 1 осложнения | Исход | ||
| Со стороны раны,абс., (%) | Со стороны брюшной полости,абс(%). | Выздо-ровле-ние,абс (%). | Леталь-ность, абс., (%). | |||
| 1.лапаро- томия | 81(84,4) | 15(15,6) | 4(4,2) | 3(3,1) | 96(83,5) | 0 |
| 2.лапаро- скопия | 16(84,2) | 3*(15,8) | 0 | 0 | 19(16,5) | 0 |
| Всего | 97(84,3) | 18(15,7) | 4(3,6) | 3 (2,6) | 115(100) | 0 |
ВЫВОДЫ:
- Инвагинация (внедрение) кишечника является следствием острых функциональных расстройств, которые возникают под влиянием различных причин. Патофизиологическими компонентами внедрения являются тоническое сокращение участка кишки, прерывание и восстановление перистальтики. Исходя из патогенеза, клиники и исходов внедрений, в практической деятельности следует различать: острую инвагинацию кишечника (первичную, вторичную), рецидивирующую, самостоятельно расправляющуюся и хроническую инвагинации.
- Острая инвагинация кишечника является декомпенсацией функциональных расстройств моторики кишечника различного генеза, которая при несвоевременной диагностике или неадекватном лечении завершается некрозом кишки. Этот вариант заболевания встречается в 94,2% от общего количества больных.
- Рецидивирующая инвагинация - вариант течения инвагинации кишечника в детском возрасте, обусловленный временной морфо - функциональной незрелостью его илеоцекального отдела, наблюдается после консервативного расправления внедрений в 6,9% от общего числа больных. Этот вариант непроходимости протекает в виде двух форм: «ранней» (1,2%), возникающей однократно в течение первых трех суток после консервативного устранения инвагинации и «поздней» (5,7%), повторяющийся неоднократно в отдаленные сроки после выписки больного из стационара и затем исчезающий самостоятельно в младшем школьном возрасте.
- Самостоятельно расправляющиеся внедрения (абортивная инвагинация) являются компенсированным функциональным расстройством кишечника, сопровождающимся типичными признаками острой инвагинации кишечника. Самостоятельные расправляющиеся внедрения встречаются в 11% от общего количества больных кишечной инвагинацией, преимущественно раннего возраста, госпитализированных в первые 8 часов от начала заболевания. В другие возрастные периоды причиной их возникновения являются неврологические и хронические заболевания пищеварительной системы
- В первые 6-12 часов от начала заболевания клиническая картина и данные ультразвукового исследования, независимо от вариантов течения инвагинации кишечника, не имеют существенных отличий.
- Во избежание осложнений (некроз кишки) в остром периоде поздней рецидивирующей инвагинации независимо от предшествовавших эпизодов хирургическая тактика аналогична при острой кишечной инвагинации. В «холодном» периоде – для исключения органической патологии целесообразно проведение дополнительных исследований (колоноскопия, лапароскопия, ирригография и др.) в соответствии с предлагаемым алгоритмом обследования.
- В связи с возможным самостоятельным расправлением инвагината, при раннем, до 8 часов, поступлении больных с острой кишечной инвагинацией, для предотвращения напрасных и небезопасных для здоровья ребенка вмешательств, показано применение спазмолитических лекарственных препаратов в течение 3-4 часов с последующим контролем ультразвукового исследования.
- Внедрение в клиническую практику модифицированной классификации, алгоритма обследования и врачебной тактики позволяют оптимизировать распознавание различных вариантов течения инвагинации кишечника и, тем самым, способствуют улучшению результатов лечения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Основным методом неосложненной первичной кишечной инвагинации, кроме тонкокишечной локализации, независимо от вариантов течения заболевания (острая, рецидивирующая, самостоятельно расправляющееся внедрение), является консервативное лечение. Оперативное вмешательство должно осуществляться при осложненном течении (некроз, перитонит) острой, рецидивирующей инвагинацией кишечника и хроническом течении данной патологии.
- Предлагаемая концепция механизма инвагинации и созданная классификация способствуют оптимальному выбору показаний к консервативному и оперативному методам лечения вариантов течения инвагинации кишечника.
- При выборе оптимальной тактики лечения больных с рецидивирующей инвагинацией целесообразно использовать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- В связи с возможным самостоятельным расправлением инвагината, при раннем, до 8 часов, поступления больных с острой кишечной инвагинацией, для предотвращения напрасных и небезопасных для здоровья ребенка вмешательств, показано применение спазмолитических лекарственных препаратов и наблюдение в течение 3-4 часов с последующим контролем ультразвукового исследования. При отсутствии эффекта следует консервативное расправление инвагината.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Ю.П. Губов, В.Н. Гогин, Ю.К. Балалаев, Н.А. Бутакова, А.В. Родичев, Н.А. Лаврова Опыт лечения инвагинации кишечника у детей //Альманах клинической медицины XXVII. Ярославль. 2008.
Стр.109-110.
- Ю.П. Губов, Ю.К. Балалаев, Н.А. Бутакова Тонко-тонкокишечная инвагинация у детей //Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Москва. 2008. №4. Стр.109-110.
- Ю.П. Губов, Н.А. Бутакова, Ю.К. Балалаев Опыт оперативного лечения инвагинации кишечника у детей.// Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва.2009. Стр.289-290.
- Ю.П. Губов, Н.А. Бутакова Классификация кишечной инвагинации //Медицинский вестник Северного Кавказа. Материалы Российского симпозиума детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей».Ставрополь.2009.№1. Стр.36.
- Н.А. Бутакова, Ю.П. Губов, В.Н. Гогин, Ю.К. Балалаев, А.В.Родичев К вопросу о рецидивирующей инвагинации кишечника у детей //Детская хирургия. 2011. №2. Стр.8-11.
- Ю.П. Губов, В.Н. Гогин, Н.А. Лаврова, Н.А. Бутакова Патогенез и практическое значение спонтанно расправляющихся внедрений в педиатрической практике//Детская хирургия. 2011. №2. Стр.11-14.
