Оценка стоматологического статуса у пациентов с остеопорозом i типа и кардиоваскулярной патологией
На правах рукописи
БУРДУЛИ Владимир Николаевич
Оценка стоматологического статуса у пациентов
с остеопорозом I типа и кардиоваскулярной патологией
14.00.21 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, доцент НАУМОВ Антон Вячеславович
Официальные оппоненты:
заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор,
МАКСИМОВСКИЙ Юрий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор,
ОЛЕСОВА Валентина Николаевна
Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ)».
Защита состоится «____» ___________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4, 127473, Москва ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Зоткина М.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Заболевания пародонта остаются самой распространенной стоматологической патологией, причем встречаемость среднетяжелых и тяжелых форм хронического генерализованного пародонтита (ХГП) наблюдается у 40% взрослого населения, а симптомы поражения пародонтального комплекса (болезненность, припухлость, кровоточивость десны) отмечают более 75% (Kim J., Amar S., 2006).
Общепринятым патогенезом заболеваний пародонта – являются воспалительно-деструктивные изменения пародонтального комплекса в ответ на бактериальные инвазии (Loesche W.J., Grossman N.S., 2001). Однако известно, что степень патологических изменений пародонтального комплекса является крайне вариабельной, даже при идентичном спектре бактериальных агентов. Это привело к появлению понятия о сбалансированности факторов бактериальной агрессии и резервных возможностей. Степень резервных возможностей организма, вероятно, и определяет степень патологических изменений пародонта. Резкое увеличение числа пациентов с ХГП связывают с увеличением продолжительности жизни популяции с одновременным снижением фертильности, что и определяет перспективу патоморфоза большинства заболеваний. Лавинообразное нарастание сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) открыло новые представления о качестве медицинской помощи в начале 21 века (Amar S., Han X., 2003), в т.ч. и пациентам с заболеваниями тканей пародонта.
Не маловажное значение в патогенезе ХГП сегодня уделяют и системному поражению костной ткани – остеопорозу. Работы Wactawski-Wende J., Grossi S.G., Trevisan M., Genco R.J., Tezal M., Dunford R.G. (1985-2008) продемонстрировали значимые клинические и патогенетические взаимосвязи ХГП и остеопоретических изменений в периферическом скелете (термин периферический используется для подчеркивания изменений в костях НЕ лицевого скелета).
Однако, известные литературные данные, к сожалению, до сих пор не нашли отражения в повседневной стоматологической практике при оказании помощи больным с ХГП. Вероятно, это связано с не полным пониманием практическими врачами патогенетического воздействия ССЗ и системной потери минеральной плотности кости (МПК, BMD) на изменения пародонтального комплекса, и требует дополнительных изучений.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний тканей пародонта у женщин в период постменопаузы с системным остеопорозом и кардиоваскулярной патологией.
Задачи исследования
- Изучить стоматологический статус и состояние пародонтального комплекса у женщин в постменопаузальный период в зависимости от коморбидной патологии, включающей сердечно - сосудистые заболевания и остеопороз.
- Определить встречаемость и структуру хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе в зависимости от коморбидной патологии, включающей сердечно - сосудистые заболевания и остеопороз.
- Оценить роль системной потери минеральной плотности кости в нарастании тяжести хронического генерализованного пародонтита.
- Выявить взаимосвязь тяжести хронического генерализованного пародонтита, потери минеральной плотности кости и степени нарушения тканевого кровотока в пародонте у женщин в постменопаузе с коморбидными заболеваниями.
Научная новизна
Впервые в рамках исследования был проанализирован стоматологический статус и состояние пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе, разделенных на группы в зависимости от коморбидности. Было определено, что наличие остеопороза сопровождается нарастанием тяжести поражения пародонта, а присоединение ССЗ приводит к появлению дополнительных патологических изменений в пародонте, индекс PI: 2,2 – 3,8 – 4,6, соответственно.
Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи пародонтального индекса и МПК показал, что при наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время, как у пациентов без остеопороза, тяжесть поражение пародонта пропорционально степени потери МПК.
Мы выявили, что при сходной степени потери МПК в периферическом скелете у пациенток с ССЗ оптическая плотность костной ткани челюсти достоверно ниже, чем у пациенток без таковых – 171,3 и 194,7, р<0,05 – соответственно.
Было выявлено, что у пациенток с ССЗ и остеопорозом отмечаются худшие показатели тканевого кровотока в пародонте. Индексы, характеризующие упруго-эластические свойства сосудов и периферическое сопротивление кровотоку оказались достоверно более тяжелыми у пациенток в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом в сравнении с пациентками без ССЗ и без ССЗ и без остеопороза.
Практическая значимость.
Выявлено, что кровоточивость десен и болевые ощущения отмечаются у 88,6% и 65,7% женщин в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом, в то время как при отсутствии этих заболеваний данные симптомы встречаются лишь у 26% и 34% женщин, соответственно, р<0,05 во всех случаях.
ХГП тяжелой степени также чаще диагностировался у пациенток с сочетанием ССЗ и остеопорозом – 47,1% против 8% (р<0,05) у пациенток без ССЗ и без остеопороза.
Важным аспектом исследования является организация обследования пациенток с заболеваниями пародонта в кабинете функциональной диагностики, в котором имеется возможность диагностики системной потери МПК и УЗДГ исследования тканевого кровотока в пародонте, на базе стоматологической клиники.
В рамках исследования выявлено снижение линейных и объемных характеристик тканевого кровотока в пародонте у пациенток с ССЗ против пациентов без таковых. Получены достоверные данные по критериями: Vas, Vam, Vd, Qas, Qam.
В целом в исследование продемонстрировано, что нарастание потери МПК скелета, нарушения микроциркуляции при наличии ССЗ – определяют нарастание тяжести поражения пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе.
Основные положения, выносимые на защиту
- Нарастание системной потери МПК приводит к прогрессированию поражения пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе.
- При наличии остеопороза и ССЗ у женщин в постменопаузе степень поражения пародонта практически не зависит от степени потери МПК периферического скелета.
- Нарушения микроциркуляции пародонта у женщин в постменопаузе с ССЗ более выражены, чем у женщин без таковых
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 185 пациенток в постменопаузе периоде с отбором в группы обследования в соответствии с разработанными критериями включения и исключения; осуществил стоматологическую санацию у всех, включенных в исследование пациенток. Автор самостоятельно выполнял специальные методики в исследование: костную денситометрию, УЗДГ исследование микроциркуляции. Автор самостоятельно анализировал материал и проводил статистическую обработку полученных данных.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Курляндского В.Ю. (Тель-Авив, 2008), молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ 20 марта 2009 года (протокол №9).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ САО и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, в учебный процесс студентами, интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических подразделений.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 2 печатных работы, в том числе 1 в журнале, из перечня ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 27 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 5 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
Согласно критериям включения и исключения в исследование было включено 185 женщин в период перименопаузы, средний возраст которых составил 56,7±5,8 лет, разделенных на три группы.
Основным критерием включения женщин в исследование была гипоэстрогения – содержание эстрадиола в плазме крови менее 43,99 пг/мл.
В I группу (n=50) – включены женщины без анамнестических указаний на кардиоваскулярную патологию и остеопороз. В результате комплексного клинико – инструментального обследований также не выявлены сердечно – сосудистые болезни, на костной денситометрии не выявлена потеря костной ткани, оцененная по Т – критерию, не превышала (-1,1) SD.
Во II группу (n=65) – вошли женщины без анамнестических указаний на кардиоваскулярную патологию. В результате комплексного клинико – инструментального обследований также не выявлены сердечно – сосудистые болезни. Однако, женщины имели более 2 факторов риска остеопороза, а по показателям костной денситометрии диагностирован остеопороз (Т – критерий менее (-2,5) SD).
В III группу (n=70) – введены женщины с известными кардиоваскулярными заболеваниями и диагностированным остеопорозом по данным костной денситометрии.
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Из исследования исключали пациенток: с остеоартритами, болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, хронической диареей в результате панкреатической недостаточности, алиментарной дистрофией, ожирением более II степени, заболеваниями щитовидной железы.
Таблица 1.
Клиническая характеристика групп
| I группа (n=50) | II группа (n=65) | III группа (n=70) | |
| Средний возраст, годы | 54,3±3,7 | 55,1±6,8* | 55,8±4,7* |
| ИМТ, кг/м | 26,7±2,3 | 24,8±3,6* | 25,2±4,1* |
| Остеопороз | - | 100% | 100 % |
| Т – критерий, SD | -1,4±0,3 | -2,8±0,4 | -2,9±0,4* |
| Артериальная гипертония | - | - | 100 % |
| ИБС. Стенокардия напряжения | - | - | 38 (54,3%) |
| ИБС. Постинфарктный кардиосклероз | - | - | 11 (15,7%) |
| Общий холестерин, моль/л | 5,1±0,7 | 5,3±1,2 | 6,7±2,3** |
Примечание: * - р>0,05, ** - р<0,05
Как видно из табл.1, группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ). В группах не отмечалось достоверных отличий по количеству анамнестических указаний на хронический гастрит (I – 28%; II – 32,3%; III – 31,4%), а также оперативных пособий по поводу калькулезного холецистита (I – 16%; II – 18,5%; III – 22,9%). Пациентки II и III группы были сопоставимы по средним значениям потери МПК.
Ни у одной женщины в группах не было хирургических пособий по поводу гинекологических заболеваний, на момент исследования таковые не диагностировались.
В III группе достоверно был выше уровень общего холестерина крови.
Следует особо обратить внимание, что женщины всех групп были сопоставимы по социальному статусу, отношению к своему здоровью. Все проходили обследование у врача-стоматолога не менее 2 раз в год. Индивидуальный уровень гигиены был сопоставим и в среднем соответствовал чистке зубов профессиональными зубными пастами не менее 2 раз в день.
До включения в исследование все пациентки был осмотрены врачом-терапевтом. Пациентам всех групп проводилось суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровня глюкозы, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОН.
Костная денситометрия проводилась методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии дистального отдела предплечья на аппарате DTX 200, Osteometr, Дания, в лаборатории остеопороза кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ. Определялось абсолютное значение минеральной плотности кости (BMD), рассчитывался Т – критерий в ультрадистальном, дистальном отделе и средней трети предплечья, к анализу принималось усредненное значение.
Критериями остеопороза были общеприняты, и соответствуют рекомендациям ВОЗ (1999 г.) – Т - критерий менее (-2,5) SD.
Для оценки гормонального статуса у всех пациентов определяли содержание общего эстрадиола, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) – наборами DAKO (Дания).
В первой части работы всем пациенткам был проведен стандартный стоматологический осмотр, который включал определение:
- показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ;
- частоты встречаемости и структуры не кариозных поражений твердых тканей зубов;
- структуры поражения слизистой оболочки рта;
- оценку гигиенического состояния полости рта посредством индекса ИГР-У (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964);
- пародонтального индекс – PI (A.Russell, 1956);
- индекса кровоточивости десен (PBI, Muhlemann H.P., 1971);
- папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА, Parma C., 1960).
Все полученные результаты регистрировали в истории болезни стоматологического больного (форма 043/у) и специально разработанной индивидуальной карте пациента.
Из дополнительных методов обследования использовали компьютерную радиовизиографию на аппарате Trofy, Франция.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m), коэффициента Стьюдента T и вероятности различий при р<0,05.
Результаты собственных исследований
Анализ жалоб пациенток продемонстрировал нарастание частоты встречаемости от I до III группы (табл. 2).
Таблица 2.
Жалобы пациентов
Жалобы | Группа | ||
| I (n=50) | II (n=65) | III (n=70) | |
| Кровоточивость десны | 13 (26%) | 43 (66,2%) | 62 (88,6%) |
| Болевые ощущения (при пережевывании пищи, чистке зубов) | 17 (34%) | 31 (47,7%) | 46 (65,7%) |
| Подвижность зубов | 11 (22%) | 29 (44,6%) | 44 (62,9%) |
| Сухость в полости рта | 18 (36%) | 34 (52,3%) | 58 (82,9%) |
| Жжение языка | 9 (18,0%) | 16 (24,6%) | 25 (35,7%) |
| Запах изо рта | 24 (48,0%) | 36 (55,4%) | 43(86,0%) |
Так, на кровоточивость десны предъявляли жалобы 26% пациенток I группы, 66,2% пациенток – II и 88,6% в III группе. Подвижность зубов отмечали 22%, 44,6% и 62,9% пациенток, соответственно по группам.
Анализ других аспектов стоматологического статуса не выявил достоверных отличий в группах встречаемости следующих симптомов: лейкоплакия, гипертрофия околоушных слюнных желез, снижение функции слюнных желез (табл. 3).
Незначительные отличия были выявлены в встречаемости отклонений язычка, у пациенток III группы данный симптом отмечался в 18,5% случаях, вероятно обусловленный наличием ишемических изменений у сосудистых больных.
Таблица 3.
Некоторые аспекты стоматологического статуса в группах
Стоматологические заболевания | Группа | |||
| I (n=50) | II (n=65) | III (n=70) | ||
| Рецидивирующий афтозный стоматит | 7,0 (14%) | 11,0 (16,9%) | 17,0 (24,3%) | |
| Лейкоплакия | 1,0 (2%) | 1,0 (1,5%) | 2,0 (2,9%) | |
| Эксфолиативный хейлит | 6,0 (12%) | 4,0 (6,2%) | 12,0 (17,1%) | |
| Хронические трещины губ | 3,0 (6%) | 6,0 (9,2%) | 11,0 (15,7%) | |
| Гипертрофия околоушных слюнных желез | 4 (8%) | 5,0 (7,7%) | 6,0 (8,6%) | |
| Снижение функции околоушных слюнных желез | 21 (42%) | 38 (58,5%) | 61 (87,1%) | |
| Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка | 5,0 (10%) | 11,0 (16,9%) | 22,0 (31,4%)* | |
| Отклонение язычка | 4,0 (8%) | 7,0 (10,8%) | 13,0 (18,5%) | |
| Индекс КПУ | 11,4±5,4 | 15,6±4,5* | 18,7±6,2* | |
| Количество отсутствующих зубов | 3,2±1,7 | 5,4±2,3* | 9,4±3,7* | |
Примечание* * - р<0,05
При этом, констатированы отличия в группах частоты рецидивирующего афтозного стоматита (14%, 16,9%, 24,3% в I, II и III группе, соответственно), наличия атрофии нитевидных сосочков (10%, 16,9% и 31,4%, соответственно), хронических трещин губ, не кариозных поражений зубов.
Достоверные отличия получены по индексу КПУ (11,4, 15,6 и 18,7 в I, II и III группе, соответственно) и среднему количеству отсутствующих зубов (3,2, 5,4 и 9,4 в I, II и III группе, соответственно).
В структуре не кариозных поражений зубов у пациентов III группы превалировали эрозия зубов (72,9%), патологическая стертость (65,7%), что достоверно отличалось от таковых показателей в I и II группах (табл. 4).
Наибольшие отличия получены по встречаемости эрозий зубов, одним из факторов которых, вероятно, является процесс системной деминерализации.
Таблица № 4.
Структура не кариозных поражений зубов в группах
| ПАТОЛОГИЯ | I группа (n=50) | II группа (n=65) | III группа (n=70) |
| Эрозии зубов | 13(26%) | 34 (52,3%) | 51 (72,9%)* |
| Сломанные зубы | 3 (6%) | 7 (10,8%) | 13 (18,6%) |
| Патологическая стертость зубов | 12 (24%) | 19 (29,2%) | 46 (65,7%)* |
Примечание* - р<0,05
Индексная оценка стоматологического статуса также выявила отличия по индексам PBI и PMA, в то время как, не выявлено достоверных отличий по индексу ИГР-У (табл. 5). С одной стороны, это свидетельствует о схожем уровне индивидуальной гигиены в группах, с другой – о более тяжелом поражении пародонтального комплекса во II и III группах в сравнении с I.
Таблица №5
Некоторые стоматологические индексы в группах.
| ИНДЕКСЫ | I группа (n=50) | II группа (n=65) | III группа (n=70) |
| Индекс ИГР-У (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964) | 1,21+0,02 | 1,20+0,03 | 1,23+0,03 |
| Индекс кровоточивости десен (PBI, Muhlemann H.P., 1971) | 2,1±0,3 | 2,8±0,7 | 3,6±1,1 |
| Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА, Parma C., 1960). | 38,7±9,6% | 53,4±11,3 % | 64,8±8,6% |
* р<0,05
У всех женщин в I, II и III групп были отмечены кариозные изменения (табл. 6). Однако интенсивность кариеса была разной. В III группе показатель интенсивности достоверно отличался от такового в I, 11,5±0,2 и 6,0±0,3, р<0,05, соответственно.
Таблица 6
Распространенность и интенсивность кариеса в группах
Показатели | I группа (n=50) | II группа (n=65) | III группа (n=70) |
| Распространенность кариеса | 100 % | 100 % | 100 % |
| Интенсивность кариеса | 6,0+0,3 | 8,5+0,1 | 11,5 +0,2 |
Анализ пародонтального статуса также продемонстрировала существенные отличия в группах (рис. 1).
Рис. 1. Некоторые характеристики пародонтального статуса в группах.
Мы отметили, что у пациенток с остеопорозом отмечено достоверно большее поражение пародонтального комплекса. Так PI во II группе составил 3,8±0,8 против 2,2±0,7 у пациенток I группы, р<0,05.
Однако, у пациенток с сочетанием кардиоваскулярных заболеваний и остеопорозом поражение пародонтального комплекса было еще более тяжелым – PI – 4,6±1,2, р<0,05 в сравнении с I и II группой.
Примечание: * - р<0,05, в сравнении с I группой; ** - р<0,05 в сравнении с I и II группами)
Рис. 2. Структура тяжести ХГП в группах.
На основании клинических данных в I группе пациенток в 74 % случаях диагностирован ХГП легкой степени, тяжелой степени – в 8%. У пациенток с остеопорозом ХГП легкой степени диагностирован в 26,2%, тяжелой – в 33,8%. При сочетании кардиоваскулярной патологии и остеопороза – 18,6% и 47,1%, соответственно. Результаты статистически отличаются между пациентами всех групп (критерий: р<0,05).
Таким образом, у пациенток с клинико-лабораторными данными гипогонадизма в 26% случаев отмечается кровоточивость десен, в 22% случаев подвижность зубов, в среднем отмечается отсутствие 3,2 зубов, индекс КПУ составляет 11,4, PI – 2,2; ХГП легкой степени отмечается в 74% случаев. При наличии остеопороза у женщин с гипогонадизмом отмечается более тяжелое поражение пародонтального комплекса, здесь индекс PI – 3,8, а ХГП тяжелой степени отмечался у пациенток более, чем в трети случаев. Однако, при наличии кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза и гипогонадизма отмечается еще более тяжелое поражение пародонта, ХГП тяжелой степени диагностирован практически у половины пациенток. Следует предположить, что наличие системной потери МПК и сосудистая патология вносят дополнительный вклад в нарастание тяжести заболеваний пародонта.
Далее мы исследовали зависимость пародонтального индекса от степени потери МПК у пациенток.
Проведенный анализ на всех пациенток I, II и III группы выявил умеренную отрицательную корреляцию между значением BMD и пародонтальным индексом – r= -0,3; р=0,04 (рис. 3).
Рис. 3. Зависимость пародонтального индекса от минеральной плотности кости
Однако, в группе пациенток с остеопорозом мы выявили слабую корреляцию пародонтального индекса и минеральной плотности кости. В группе пациенток без остеопороза выявлена умеренная связь (табл. 4).
Таблица 4.
Корреляции BMD с пародонтальным индексом и глубиной
пародонтальных карманов в группах
| Показатели корреляции | Группа | |
| І | ІІ | |
| Корреляция между BMD и PI, r= (Spearman) | - 0,3 | - 0,2 |
| p= | 0,04 | 0,06 |
| Корреляция между BMD и глубиной пародонтальных карманов, r= (Spearman) | - 0,2 | -0,2 |
| p= | 0,06 | 0,1 |
На основании полученных данных можно констатировать: у пациенток с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациенток без такового. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время, как у пациентов без остеопороза, тяжесть поражение пародонта пропорционально степени потери МПК. С одной стороны, это свидетельствует о прогностическом значении заболеваний пародонта для развития остеопороза. С другой, наличие системного остеопороза или остеопении утяжеляет поражение пародонтального комплекса, и как минимум, свидетельствует о наличии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.
При этом следует закономерный вопрос: чем определяется нарастание тяжести ХГП при сочетании остеопороза и кардиоваскулярной патологией?
С помощью компьютерной радиовизиографии мы исследовали оптическую плотность костной ткани верхней и нижней челюсти. Средние суммирующие результаты представлены на рис. 4.
Рис. 4. Среднее значение оптической плотности костной ткани лицевого скелета при радиовизиографии в группах
Как видно из рис. 4, наибольшие значения оптической плотности констатированы в I группе (218,6±12,3 ед.). Это понятно, поскольку большинство пациенток имели легкую степень ХГП, в то время как во II и III группах эти показатели достоверно снижаются (р<0,05).
Однако, вопрос достоверных отличий оптической плотности костной ткани лицевого скелета у пациенток II и III групп – остается открытым.
Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Мы исследовали качественный и количественный состав микробной колонизации полости рта у пациентов всех групп.
Результаты, представленные в табл. 5, свидетельствуют, что суммарный показатель видового спектра микробиоценоза в логарифмическом выражении существенно не различается у пациенток всех групп. Следовательно, нельзя определить большую степень поражения пародонта у пациенток, какой либо из исследуемых групп бактериальной инвазией.
Таблица 5.
Характеристика микробной флоры полости рта в группах
Род, вид | Группа | ||
| I (n=50) | II (n=65) | III (n=70) | |
| Микробное число (lgCFU/ml) | |||
| Streptococcus sanguis | 6,0-8,0 | 6,0-8,0 | 7,0-8,0 |
| Streptococcus salivarius | 6,0-7,0 | 6,0-7,0 | 6,0-7,0 |
| Streptococcus milleri | 5,0-6,0 | 6,0-7,0 | 6,0-7,0 |
| Enterococcus spp. | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 |
| Actinomyces spp. в т.ч.: A.israelii | 4,0-5,0 | 4,0-5,0 | 5,0-6,0 |
| Fusobacterium spp. | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 |
| Prevotella oralis | 4,0-5,0 | 4,0-5,0 | 4,0-5,0 |
| Veillonella spp. | 4,0-5,0 | 4,0-5,0 | 5,0-6,0 |
| Corynebacterium spp. | 5,0-6,0 | ||
| Пародонтопатогенные виды, в т.ч.: Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Tannerella forsithia Candida spp. | 4,0-7,0 | 5,0-7,0 | 6,0-8,0 |
| Прочие виды, в т.ч. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosae Staphylococcus spp. Bacillus coagulans | 4,0-6,0 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 |
| Общая обсеменённость | 8,5+2,0 | 9,0±2,5 | 9,5±2,5 |
Примечание: p<0,05
Учитывая предыдущие результаты кафедральных исследований, известные литературные данные, следовало предположить, что при схожей системной потери МПК (во II группе Т-критерий (-2,8) SD, в III – (-2,9)) в костной ткани лицевого скелета, также должны быть схожие результаты радиовизиографии. Полученные достоверные отличия, еще раз подтверждают гипотезу о том, что нарастание тяжести поражения пародонта у лиц с сочетанием остеопороза и CCЗ нельзя объяснить лишь нарастанием потери МПК. Мы предположили, что у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями наличие атеросклеротического поражения, подтвержденное повышенным уровнем общего холестерина, имеет место и атеросклеротическое поражение сосудов пародонтального комплекса. При этом известно, что нарушения микроциркуляции при кардиоваскулярных заболеваниях являются системными, т.е. в той или иной степени развиваются во всех регионах организма. Атеросклеротическое поражение сосудов пародонтального комплекса должно сопровождаться снижением микроциркуляции, что, естественно, будет приводить к нарастанию патологических изменений в тканях пародонта.
Для подтверждения гипотезы мы провели допплерографическое исследование сосудов пародонтального комплекса. Результаты представлены в табл. 6, из которой явствует, что нами выявлены самые низкие показатели линейной и объемной скорости кровотока у пациентов с ССЗ. Полученные итоги подтверждают нашу гипотезу.
Таблица 6.
Характеристики кровотока в пародонтальном комплексе в группах
| Показатели | I группа | II группа | III группа |
| Vas, см/с | 0,896 | 0,849 | 0,620* |
| Vam, см/с | 0,275 | 0,186 | 0,124* |
| Vd, см/с | 4,307 | 3,582 | 3,032* |
| Qas, мл/мин | 0,422 | 0,389 | 0,293* |
| Qam, мл/мин | 0,129 | 0,09 | 0,059* |
Примечание: * - р<0,05 (в сравнении с I группой)
Примечание* - р<0,05 (в сравнении с I группой)
Рис. 5. Количественный анализ допплеровских кривых в группах
Если абстрагироваться от предположения об атеросклеротических нарушениях кровотока, то полученные нами данные, совпадают с данными Кречиной Е.К. и соавт. (2005) об изменении микроциркуляции у пациентов с поражением пародонта.
Количественный анализ допплеровских кривых (рис. 5) также демонстрирует снижение упруго-эластических свойств сосудов и повышение индекса периферического сопротивления в III группе, что также свидетельствует о значительных нарушениях микроциркуляции в этой группе.
Таким образом, следует признать нарастание изменений микроциркуляции тканевого кровотока в пародонте у пациенток в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом, что вероятно является фактором нарастания тяжести поражения пародонта.
Выводы
- У пациенток с клинико-лабораторными данными гипогонадизма в 26% случаев отмечается кровоточивость десен, в 22% случаев подвижность зубов, в среднем отмечается отсутствие 3,2 зубов, индекс КПУ составляет 11,4, PI – 2,2.
- Частота рецидивирующего афтозного стоматита составила 14%, 16,9%, 24,3% в I, II и III группе, соответственно, атрофии нитевидных сосочков - 10%, 16,9% и 31,4%, соответственно. В структуре не кариозных поражений зубов у пациентов III группы превалировали эрозия зубов (72,9%), патологическая стертость (65,7%), что достоверно отличалось от таковых показателей в I и II группах
- При наличии остеопороза у женщин с гипогонадизмом отмечается более тяжелое поражение тканей пародонта (PI – 3,8). При наличии кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза и гипогонадизма отмечается нарастание тяжести поражения пародонта (PI – 4,6), р<0,05 в сравнении с пациентками без остеопороза и ССЗ. У пациенток без коморбидной патологии в 74% случаях диагностирована легкая степень ХГП, а в 8% случаев – тяжелая степень; а при наличии остеопороза хронический генерализованный пародонтит легкой степени диагностирован в 26,2%, тяжелой – в 33,8%; при сочетании кардиоваскулярной патологии и остеопороза – 18,6% и 47,1%, соответственно (р<0,05).
- При наличии остеопороза поражение тканей пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время, как у пациентов без остеопороза, тяжесть поражение пародонта пропорционально степени потери минеральной плотности кости.
- Количественный анализ допплеровских кривых демонстрирует снижение упруго-эластических свойств сосудов (PI = 1,57) и повышение индекса периферического сопротивления (RI=1,594) у пациенток в постменопаузальный период с сочетанием остеопороза и сердечно – сосудистыми заболеваниями, что свидетельствует о значительных нарушениях тканевого кровотока в пародонте этой группы пациенток.
Практические рекомендации
- У всех пациенток в постменопаузальный период необходимо проводить скрининг заболеваний пародонта.
- При выявлении заболеваний пародонта и отсутствии анамнеза соматических заболеваний необходимо провести исследование тканевого кровотока пародонта и степени минерализации костной ткани лицевого скелета?. При выявлении патологических изменений необходимо уточнение наличия сердечно – сосудистых заболеваний и остеопороза.
- При планировании врачебного алгоритма стоматологического лечения заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальный период необходима консультация врача-терапевта для разработки адекватной медикаментозной тактики ведения ССЗ и остеопороза.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Бурдули В.Н. Взаимосвязь костной ткани в периферическом и лицевом скелете по данным морфометрических исследований.// Ж «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». – Т.15. – №2. – 2008. – С.74.
- Панин А.В., Козлова М. А., Бурдули В.Н.Современные методы диагностики и лечения остеопенического синдрома альвеолярной кости при ее атрофии у пациентов с эндокринопатиями.// Ж «Cathedra». – Т.8. - №1. – 2009. – С.19-24.
