Оптимизация ведения беременности с доброкачественными опухолями яичников
На правах рукописи
Буев юрий евгеньевич
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уфа – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Зильбер Марина Юрьевна
Официальные оппоненты:
Кулавский Василий Агеевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ИПО
Пушкарев Василий Александрович, доктор медицинских наук, ГБУЗ “Республиканский клинический онкологический диспансер” Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, заведующий гинекологическим
отделением.
Ведущая организация: ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.
Защита состоится «_____» июня 2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.006.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 96).
Автореферат разослан «_____» мая 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор Валеев Марат Мазгарович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) – одна из актуальных проблем современной репродуктологии, которая занимает второе место среди всех опухолей женских половых органов. Социальная и медицинская значимость рассматриваемой патологии связана с увеличением частоты данной патологии у женщин репродуктивного возраста за 10 лет с 6 до 25% (по данным Мананниковой Т.Н., 2001). Взаимосвязь доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с беременностью, может, с одной стороны провоцировать развитие тяжелых осложнений, обусловленных собственно опухолевым процессом (разрыв капсулы кисты, перекрут кисты яичника, возможность малигнизации), с другой стороны оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (компрессия органов малого таза, механическое препятствие в родах для плода, наличие перманентной угрозы прерывания беременности, преждевременные роды). В 11 – 15% доброкачественные опухоли яичников формируют основные показания к оперативному лечению, что, безусловно, влияет на репродуктивный потенциал женщины. Доброкачественные опухоли яичников при беременности наблюдаются в 3-5 раз чаще чем злокачественные (Адамян Л.В. 2008). При отсутствии клинической симптоматики нередко диагноз впервые устанавливается при постановки беременной на учет, либо при выполнении ультразвукового скрининга в первом триместре беременности (Адамян Л.В., Мурашко Л.Е. 2008). Вопрос о целесообразности планового лечения ДОЯ во время беременности остается на сегодня обсуждаемым и дискуссионным.
Чётких данных о специфических факторах, провоцирующих развитие доброкачественных образований яичников при беременности, не выделено. Большинство опухолей не связано с развитием беременности, но могут возникать как во время беременности, так и в послеродовом периоде. Частота возникновения колеблется от 2,2 до 5%. Часто патологические изменения в яичниках предшествуют наступлению беременности. Теоретически, иммунодепрессия, развивающаяся во время беременности, может способствовать возникновению и развитию опухолей яичников. В ряде исследований показано, что с наступлением беременности, особенно во второй ее половине, для большинства женщин потенциальную опасность представляют доброкачественные образования яичников больших размеров, которые могут вызывать перекрут или разрыв капсулы яичника. С другой стороны анализ течения беременности у женщин показал увеличение частоты угрозы прерывания беременности в I и во II триместре беременности, сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода.
Но именно при беременности, оперативное лечение доброкачественных образований яичников в совокупности с другими факторами, может сформировать различные гестационные осложнения, влияя на перинатальные исходы. Возможность диагностики и коррекции данного патологического состояния во время беременности до конца не изучены и исход беременности во многом зависит от разработки новых и совершенствования существующих методов диагностики заболевания, профилактики, эффективности проводимого лечения в критические сроки беременности и прогнозирования перинатального исхода.
В связи с этим углубленное изучение факторов, влияющих на развитие перинатальных осложнений у беременных с доброкачественными образованиями яичников, их прогноз и профилактика приобретают важное медицинское и социальное значение.
На сегодняшний день исследователями определен ряд факторов, повышающих риск развития осложнений у беременных с доброкачественными образованиями яичников. Систематизировав и рассмотрев эти факторы, можно создать модель прогнозирования перинатальных исходов, что представляет интерес как для практикующего акушера-гинеколога и для органов здравоохранения, определяя цель нашей работы.
Цель исследования. Улучшить перинатальные исходы путем оптимизации алгоритма ведения беременных с доброкачественными опухолями яичников, в зависимости от сроков проведенного оперативного лечения, на основании выявления прогностических факторов риска развития гестационных осложнений
Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, в зависимости от сроков оперативного лечения.
2. Дать оценку перинатальных исходов при доброкачественных опухолях яичников, в зависимости от сроков оперативного лечения.
3. Составить правило прогноза перинатального благополучия, на основании выделения факторов риска развития перинатальных осложнений при беременности у пациенток, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников.
4. Разработать и внедрить в акушерскую практику дифференцированный алгоритм наблюдения беременных, перенесших оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолей яичников во время настоящей беременности, либо в анамнезе, с учетом варианта прогноза перинатального исхода.
5. Оценить эффективность разработанного алгоритма ведения беременности с доброкачественными опухолями яичников для практического акушерства.
Научная новизна работы. Впервые определены различия течения беременности и родов у женщин в зависимости от сроков оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников.
Впервые, на основании выделения факторов риска развития перинатальных исходов применен метод математического прогнозирования развития перинатальных исходов у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, в зависимости от сроков оперативного лечения.
Оптимизированы практические рекомендации по ведению беременности с доброкачественными опухолями яичников, перенесших оперативное лечение во время настоящей беременности, либо в анамнезе.
Практическая значимость работы. Применение метода многофакторного анализа прогнозирования перинатальных исходов при доброкачественных опухолях яичников позволило на практике разделить беременных на группы по предполагаемым осложнениям, что обусловило возможность разработать алгоритм наблюдения и ведения беременности у пациенток с рассматриваемой патологией в зависимости от сроков проведенного оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При беременности, у пациенток с доброкачественными опухолями яичников имеются разноплановые гестационные осложнения, зависящие от сроков оперативного лечения.
2. Оценка тяжести перинатальных исходов, позволила выделить факторы риска перинатальных осложнений, реализованных в составлении решающего правила математического прогнозирования.
3. Предложенный прогностический алгоритм ведения беременных с доброкачественными опухолями яичников, позволил снизить тяжелые перинатальные исходы и улучшить раннюю адаптацию новорожденных.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в практику амбулаторно-поликлинической службы МБУ ЦГКБ № 24, гинекологических отделений МБУ ЦГКБ № 24, МБУ ЦГКБ №6 (г. Екатеринбург). Основные положения нашего исследования используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Екатеринбург, 2012); в работе XI Всероссийского научного форума “Мать и дитя 28 сентября-1 октября 2010”, г. Москва; итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГБОУ ВПО УГМА и ФГУ НИИ ОММ “Успешная репродукция – путь от врача к пациенту 2011”, г. Екатеринбург; на XII Всероссийском научном форуме Мать и дитя 27-30 сентября 2011, г. Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ: журнальные статьи – 3 (в том числе 3 – в журналах, входящих в рекомендованный ВАК перечень научных изданий).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 213 источников в том числе – 92 отечественных и 121 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. На базе гинекологического отделения МБУ ЦГКБ №24 и женской консультации МУ ЦГКБ №24 города Екатеринбурга, для достижения поставленной цели и решения задач исследования, нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 150 беременных: из них 100 пациенток составили основную группу и 50 здоровых беременных. В период с января 2005 года по декабрь 2011 года, для разработки и обоснования оптимизированного подхода к ведению беременности у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, проводилось проспективное исследование в двух направлениях.
В ходе первого направления исследования осуществлён анализ прегравидарного фона, течения беременности, особенностей становления и развития плацентарной системы, диагностики инфекционного спектра, течения родов, состояния новорожденных у беременных обследуемых групп. Полученные данные позволили выявить особенности гестационного процесса, присущие беременным с доброкачественными опухолями яичников
В рамках второго направления исследования, у новорожденных от женщин с доброкачественными опухолями яичников проведен анализ причин развития перинатальных осложнений, путем выделения и оценки «ведущих»
факторов.
На заключительном этапе второго направления, опираясь на полученные в ходе предыдущих исследований данные, были оптимизированы мероприятия по профилактике тяжелых перинатальных исходов у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы:
I группа – основная (n=50), беременные с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, которые были оперированы во время беременности;
II группа – группа сравнения (n = 50) - беременные с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников которые имели оперативное лечение в анамнезе;
III группа – контрольная (n =50) - здоровые беременные с физиологическим течением гестации и без клинических и лабораторных признаков доброкачественных опухолей яичников, аналогичного паритета беременностей.
Критериями включения пациенток в исследование явилось наличие в настоящее время и в анамнезе доброкачественных опухолей (гистологическое подтверждение), первая одноплодная беременность, беременность, наступившая без применения методов ВРТ, плановое оперативное лечение (до или во время беременности), фертильность мужа, возраст беременных от 18 до 35 лет. Критерии исключения: многоплодная беременность, беременность, наступившая после ВРТ, злокачественные опухоли яичников, возраст женщины старше 35 лет, миома матки больших размеров.
Все беременные были обследованы, в соответствии с Приказами МЗиСР РФ, от 10 февраля 2003 года № 50, Порядком организации акушерско-гинекологической помощи от 02.10.09 года № 808 и региональными стандартами ведения беременных. Используемые нами в работе методы включали: клинические, биохимические, гемостазиологические, иммунологические, гормональные, морфологические (интаоперационное и плановое). Эндоскопические методы – лапароскопические вмешательства осуществлялись в оптимальном сроке 16-18 недель гестации на аппаратуре фирмы Кarl Storz (Германия). Продолжительность лапароскопических операции составила 35,02±2,8 мин. Анализ состояния здоровья новорожденных осуществлялся с участием врачей неонатолога и педиатра.
Рис. 1. Дизайн исследования
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel». Для определения информативности показателей расчет коэффициентов, проводился с помощью прикладной программы КВАЗАР. Для проведения дискриминантного анализа применялся пакет прикладных программ Statistica.6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам анализа первичной медицинской документации была проведена оценка возраста, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, внутриутробного состояния плода, родов и новорожденных. Все беременные обследованных групп были сопоставимы паритету беременности, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза.
Возраст беременных в основной группе и группе сравнения колебался от 23 до 37 лет и составил в среднем 29,7±1,3 года.
Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствовал о невысокой частоте воспалительной патологии гениталий (хронический аднексит, эндометрит) 14% у пациенток I группы, 12% у пациенток II группы, в группе контроля данной патологии не встречалось, что не имело статистически значимых различий.
При обобщении результатов течения I триместра беременности при ДОЯ, нами была выявлена высокая частота акушерских осложнений. Ведущим осложнением беременности I триместра в исследуемых группах является угрожающий выкидыш, который диагностирован у 39 (78%) беременных I группы, у 26 (52%) во II группе, (р1,2>0,05), во много раз превышая показатель группы контроля 2 (4%) (р1,3< 0,001; р2,3< 0,001). Перманентная угроза прерывания беременности среди пациенток I и II групп - 12 (24%) случаев, по сравнению с 5 (10%) во II группе, где р1,2< 0,05, р1,3 <0,001, в группе контроля данная ситуация не регистрировалась. Развитие угрозы невынашивания при беременности сопровождающейся ДОЯ во время нее, может быть обусловлено развитием недостаточности желтого тела, что приводит к нарушению секреторной трансформации эндометрия на фоне снижения овариального резерва, после оперативного лечения с последующим нарушением процесса имплантации и развития эмбриона. Лечение и реабилитацию в условиях стационара дневного пребывания по поводу анемии, токсикоза I половины беременности получили 17 (34%) беременных I группы, 19 (38%) из II группы и 6 (12%) беременных из группы контроля, р1,2< 0,05; р1,3< 0,05, p2,3< 0,05.
Во II триместре снижение частоты угрожающего выкидыша не отмечалось по сравнению с показателями I триместра, однако достоверно чаще угрожающий выкидыш продолжает регистрироваться у беременных I группы. Истмико-цервикальная недостаточность была зарегистрирована у 2 (4%) в I группе, во II группе у 3 (6%), (р1,2>0,05), в группе контроля не встречалась. Всем нуждавшимся пациенткам была проведена хирургическая коррекция ИЦН. Раннее начало гестоза было диагностировано у 7 (14%) беременных I группы, у 5 (10%) II группы, и только у 1 (2 %) в группе контроля (р1,2> 0,05, р1,3 <0,001, р2,3 <0,001). В то же время, госпитализировано в отделение патологии беременных было лишь 5 (10%) беременных I группы, 2 (4%) из II группы (р1,2> 0,05). Остальные беременные прошли лечение по поводу гестоза в условиях дневного стационара.
При обследовании в I и II триместре, по данным эхографического исследования у всех пациенток основной группы были выявлены ДОЯ. В соответствии с показаниями для планового оперативного лечения (отсутствие эффекта от консервативного лечения рецидивирующего болевого синдрома в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности, двусторонняя локализация ДОЯ, рост образования в динамике по данным УЗИ, размер образования более 10 см), была проведена хирургическая коррекция с лапароскопическим доступом в оптимальные сроки гестации – 16,3±0,2 нед.
По результату гистологического исследования удаленных ДОЯ соответственно встретились зрелая тератома 12 (24%), серозные цистаденомы 16 (32%), киста желтого тела 10 (20%), эндометриоидная киста 9 (18%), недифференцированное опухолевое образование 3 (6%).
Осложнениями III триместра явился гестоз различной степени тяжести с преобладанием гипертензии у беременных I группы в 9 (18%) случаев, во II группе 7 (14%).
Общая прибавка веса за беременность в исследуемых группах имела статистические различия, так она в I группе составила 12,1± 0,6 кг, во II группе 13,4 ± 0,5 кг, в контрольной группе 9,5±0,8 кг, где р 1,2 < 0,05, р 1,3 < 0,03, р 2,3 < 0,001.
При анализе данных для прогнозирования риска было отмечено, что различные факторы риска оказывают неодинаковое влияние на уровень перинатальной заболеваемости. Для выявления и оценки факторов риска развития антенатальных и интранатальных осложнений у пациенток с ДОЯ нами был использован специфический анализ с построением решающего правила на основе реализованных в программе КВАЗАР алгоритмов обучения с учетом информативности признака.
На основании приоритетных факторов риска и математических вычислений с помощью метода дискриминантного анализа нами была составлена таблица «Прогностические факторы риска и сравнительная информативность признаков по развитию перинатальных осложнений у беременных с доброкачественными опухолями яичников», включающая четырнадцать «ведущих» признаков развития осложнений течения гестации с доброкачественными опухолями яичников. Все новорожденные от матерей с ДОЯ были разделены на три группы по перинатальному исходу: I группа - с низкой степенью вероятности развития осложнений, II группа - группа с высокой степенью вероятности развития осложнений.
Итоговый алгоритм прогноза благоприятного (неблагоприятного) исхода для каждой конкретной пациентки основной группы с учётом, выявленных факторов риска выглядит следующим образом:
Дискриминантная функция: F1 = Кi*Хi
F1= -3,476+4,91*pr1+2,738*pr2-0,310*pr3+0,751*pr4-0,018*pr5 (1),
Где F1 – прогноз по развитию перинатальных осложнений в основной группе;
Кi – дискриминантный коэффициент;
Xi – независимая переменная;
pr1 - оперативное лечение по поводу ДОЯ во время II триместра беременности;
pr2 - наличие яичникового образования больших размеров (от 10 до 15см);
pr3 - нарушение маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии в сроке 16-36 недель;
pr4 - проявление тромбофилии;
pr5 – соотношение уровня эстриола к прогестерону
Если F1 0, исход данной беременности прогнозируется, как благоприятный, то есть ожидается рождение ребенка с физиологической адаптацией после его рождения.
Если F1 0, исход данной беременности прогнозируется, как неблагоприятный. Чувствительность алгоритма неблагоприятного исхода 90,1%, специфичность 100%, эффективность 95%. Уровень значимости отличий совокупности признаков, по которым оценивается исход: р< 0,0001.
В данном случае ситуацию неблагоприятного перинатального исхода мы рассматриваем как внутриутробное и постнатальное состояние плода: СЗРП, хроническую гипоксию, так и рождение ребенка в асфиксии, с гипотрофией, морфофункциональной незрелостью, отклонениями в неврологическом статусе, аномалиями развития, нарушения ранней постнатальной адаптации.
Итоговый алгоритм прогноза благоприятного (неблагоприятного) исхода для каждой конкретной пациентки группы сравнения выглядит следующим образом: Дискриминантная функция: F2 = Кi*Хi
F2= -3,476+4,91*pr1+2,738*pr2-0,310*pr3+0,751*pr4-0,018*pr5 (1),
Где F2 – прогноз по развитию перинатальных осложнений в группе
сравнения;
Кi – дискриминантный коэффициент;
Xi – независимая переменная;
pr1 - перманентная угроза прерывания беременности;
pr2 - тяжесть течения гестоза;
pr3 - нарушение маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии в сроке 28-36 недель;
pr4 - активация вирусно-бактериальной инфекции (в том числе ОРВИ);
pr5 - оперативное лечение по поводу ДОЯ до настоящей беременности
Если F2 0, исход данной беременности прогнозируется, как благоприятный, то есть ожидается рождение ребенка с физиологической адаптацией после его рождения.
Если F2 0, исход данной беременности прогнозируется, как неблагоприятный. Чувствительность алгоритма неблагоприятного исхода 93,3%, специфичность 89,7%, эффективность 90%. Уровень значимости отличий совокупности признаков, по которым оценивается исход: р< 0,0001.
Таким образом, многофакторный анализ причин развития осложнений беременности у пациенток с ДОЯ показал, что ведущим фактором в развитии неблагоприятных исходов является оперативное лечение в II триместре (основная группа) по поводу ДОЯ во время беременности. В группе сравнения было отмечено большее влияние на перинатальные исходы неспецифических факторов, таких как перманентная угроза прерывания беременности, тяжесть течения гестоза, нарушение маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии в сроке 28-36 недель, активация вирусно-бактериальной инфекции (в том числе ОРВИ), оперативное лечение, по поводу ДОЯ до настоящей беременности.
Представленный способ прогнозирования перинатальных исходов у беременных, с ДОЯ в анамнезе или при настоящей беременности эффективен в применении со II триместра.
Разработанный нами прогноз пренатального состояния новорожденных с ДОЯ, в зависимости от сроков проведения оперативного лечения позволил сформулировать прогностический алгоритм наблюдения беременных с ДОЯ, представленный в приложении 1.
Для того чтобы оценить эффективность предложенного нами прогностического алгоритма, был проведен второй этап исследования. Проанализированы перинатальные исходы у 30 беременных, после оперативного лечения, по поводу ДОЯ во время беременности.
Основная группа - 1а, была представлена 15 беременными, прооперированных во время беременности по поводу доброкачественных опухолей яичников. В группе проведен полный комплекс прегравидарной подготовки, клинико–лабораторного обследования, ведение и лечения по разработанному нами алгоритму.
Группа 2а (сравнения) – 15 беременных с рассматриваемой патологией и не прошедших полного курса обследования и лечения согласно разработанного алгоритма.
Таким образом, анализ полученных нами данных позволяет предполагать, что проведение полного комплекса клинико-лабораторного обследования до и во время гестации, поэтапное ведение беременности с учётом наличия у пациентки ДОЯ и сроков оперативного лечения, привело к снижению частоты невынашивания беременности в 1,6 раза, улучшению неонатальной адаптации и качества здоровья новорожденных, за счет уменьшения выраженности симптомов дезадаптации в 2,2 раза, снизить гипотрофию новорожденных в 2,5 раза; уменьшить неонатальную инфекцию в 2,2 раза.
Выводы
- В ходе проведенного исследования выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, в зависимости от сроков оперативного лечения. В результате изучения особенностей течения беременности у пациенток с ДОЯ и ООЯ, выявлен высокий процент осложнений гестации, среди которых доминируют в 46%, 12% невынашивание и в 16%, 8% развитие плацентарной недостаточности по группам.
2. Оценены перинатальные исходы при доброкачественных опухолях яичников, в зависимости от сроков оперативного лечения. Оценка перинатальных исходов выявила патологические состояния новорожденных от матерей с ДОЯ: в 14% задержка роста по гипотрофическому варианту, в 12%, 6% гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, инфекции перинатального периода у 8% в основной группе
3. На основании выделения факторов риска развития перинатальных осложнений при беременности у пациенток, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников составлено правило прогноза перинатального благополучия. Факторами риска в развитии интранатальных и постнатальных осложнений для основной группы явились: оперативное лечение, по поводу ДОЯ во время II триместра беременности (pr1-0.904); наличие яичникового образования больших размеров (от 10 до 15см) (pr2-0.811); нарушение маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии в сроке 16-36 недель (pr3-0.570); проявление тромбофилии (pr4-0.470); соотношение уровня эстриола к прогестерону (pr5-0.437). Факторами риска в развитии интранатальных и постнатальных осложнений для группы сравнения явились: перманентная угроза прерывания беременности (pr1-0.937); тяжесть течения гестоза (pr2-0.678); нарушение маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии в сроке 28-36 недель (pr3-0.527); активация вирусно-бактериальной инфекции (в том числе ОРВИ) (pr4-0.223); оперативное лечение, по поводу ДОЯ до настоящей беременности (pr5-0.178)
4. Разработан и внедрен в акушерскую практику дифференцированный алгоритм наблюдения беременных, перенесших оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолей яичников во время настоящей беременности, либо в анамнезе, с учетом варианта прогноза перинатального исхода. Включает дифференцированный подход к тактике ведения беременности у пациенток
с ДОЯ.
5. Перинатальные исходы у беременных с ДОЯ прооперированных во время беременности и наблюдавшихся в соответствии с предложенным алгоритмом не отличались по показателям перинатальных исходов от соответственных показателей у беременных с физиологическим течением гестации, что свидетельствует об эффективности разработанного алгоритма ведения беременности с доброкачественными опухолями яичников.
Практические рекомендации
- Разработанный и предложенный нами прогностический алгоритм ведения беременности с ДОЯ рекомендуется со II триместра беременности и возможен в использовании как скрининговое исследование с данной патологией.
- При обнаружении доброкачественных опухолей во время беременности следует проводить оперативное лечение в оптимальные сроки гестации – 16-18 недель, с учетом показаний к оперативному лечению (отсутствие эффекта от консервативного лечения рецидивирующего болевого синдрома в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности, двусторонняя локализация ДОЯ, рост образования в динамике по данным УЗИ, размер образования более 10 см).
- После оперативного лечения, по поводу ДОЯ во время беременности, рекомендуется плановая госпитализация в отделение патологии беременных или дневной стационар, в сроке 20-24 нед., 28-30 нед., 32-34 нед., для диагностики, профилактики и коррекции плацентарной недостаточности и других возможных осложнений гестации. В сроке 35-36 недель должна проводиться комплексная оценка состояния плода и решение осроках и методе родоразрешения.
- При появлении признаков развития ургентных осложнений или быстрого роста ДОЯ, показано оперативное лечение в любом сроке беременности и любым хирургическим доступом.
Приложение 1. Прогностический алгоритм наблюдения беременных с ДОЯ в пренатальном периоде
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Буев Ю.Е. Диагностическое значение TGF-1 при вспомогательных репродуктивных технологиях и опухолевых процессах половых органов / С.В. Цыганенко, Ю.Е. Буев // Материалы 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием “Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения”. – Екатеринбург, 2010. - С.37-38.
2. Буев Ю.Е. Диагностическое значение ингибина-В при отягощенной беременности / С.В. Цыганенко, Ю.Е. Буев, О.С. Гребнева, Т.А. Меньшенина, Н.В. Коновалова // Материалы 68-я открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием “Актуальные вопросы современной медицины”. - Волгоград, 2010. - С. 240-241.
3. Буев Ю.Е. Опыт применения транексамовой кислоты в терапии отслоек плаценты второго триместра беременности / М.Ю. Зильбер, С.В. Цыганенко, Ю.Е. Буев, О.С. Гребнева, Н.В. Коновалова // Материалы итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УГМА и ФГУ НИИ ОММ “Успешная репродукция – путь от врача к пациенту”. - Екатеринбург, 2010. - С.198.
4. Буев Ю.Е Превентивная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников в программах ЭКО / М.Ю. Зильбер, С.В. Цыганенко, Ю.А. Журавлева, Ю.Е. Буев/ / Уральский медицинский журнал (онкология) №12 (77). – Екатеринбург, 2010. - С.60-63.
5. Буев Ю.Е TGF 1, как фактор диагностики плацентарной недостаточности / М.Ю. Зильбер, С.В. Цыганенко, Ю.Е. Буев, О.С. Гребнева, Н.В. Коновалова, Т.А. Меньшенина // Материалы XI Всероссийского научного форума “Мать и дитя”. - Москва, 2010. - С.76.
6. Буев Ю.Е Дифференцированный подход к назначению гормональной терапии на ранних сроках гестации после ЭКО и ПЭ / М.Ю. Зильбер, С.В. Цыганенко, Ю.Е. Буев // Уральский медицинский журнал (гинекология) №4 (82). – Екатеринбург, 2011. - С.50-53.
7. Буев Ю.Е Состояние фетоплацентарного комплекса при беременности осложненной доброкачественными яичниками / Ю.Е. Буев, М.Ю. Зильбер, А.А. Кротова // Уральский медицинский журнал (гинекология) №6 (98). – Екатеринбург, 2012. – С.100-104.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРД – аномалии родовой деятельности
АФП - альфа-фетопротеин
ВПГ – вирус простого герпеса
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ИР – индекс резистентности
ДМС – длительные маточные сокращения
ДОЯ – доброкачественные опухоли яичника
ДРД – дискоординация родовой деятельности
Е2 - эстриол
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
КВАЗАР – комплекс вычислительных алгоритмов для задач распознавания
КТГ – кардиотокография
ЛС – лапароскопия
МА – маточная артерия
МС – метаболический синдром
МФН – морфофункциональная незрелость
ООЯ – опухолевидное образование яичника
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ПА – артерия пуповины
ПГ – прогестерон
ПЛ – плацентарный лактоген
ППК – плодово-плацентарный коэффициент
ПЦР – полимеразно-цепная реакция
С/Д – систоло-диастолическое отношение
ФПН – фетоплацентарная недостаточность
БУЕВ
Юрий Евгеньевич
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ
14.01.01. – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Автореферат напечатан по решению профильной комиссии
ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России от 18.05.2012 г.
______________________________________________________________________________
Подписано в печать 18.05.2012 г. Формат 60х84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.
Заказ № 138. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России,
г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.
