Медико-социальное обеспечение подростков с хроническими заболеваниями, получающих начальное профессиональное образование
На правах рукописи
БУБНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,
ПОЛУЧАЮЩИХ НАЧАЛЬНОЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение
14.00.07 - Гигиена
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Гусева Наталия Константиновна
доктор медицинских наук,
профессор Матвеева Нина Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Королик Виктор Вячеславович
доктор медицинских наук,
профессор Алексеева Вера Михайловна
Ведущая организация:
Российская академия медицинских наук ГУ Научный центр здоровья детей
Защита состоится «15» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан «12» мая 2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.С. Полунин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Актуальность разработки методов и принципов медико-социального обеспечения подростков с хронической патологией обусловлена значительным снижением численности трудоспособного населения и негативными сдвигами в состоянии здоровья детей и подростков в России на протяжении последних десятилетий, вследствие чего сохранение здоровья становится первоочередной, крайне важной социальной общегосударственной задачей профилактической медицины (Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2006г., 2008г.; Ларионова В.С., Сырников Н.К., 2001г., 2006г.; Лавров Д.И., Сивуха Т.А.с соавторами, 2005г.)
По данным официальной статистики, за последние 5 лет общая заболеваемость детей подросткового возраста увеличилась на 24,1%. Негативные изменения в состоянии здоровья детей привели к неблагоприятным медико-социальным последствиям – ограничению в выборе профессии по состоянию здоровья (у 20-50% подростков), снижению годности к службе в армии (у 35% юношей), росту детской инвалидности (Пивоваров Ю.П., Королик В.В., Зиневич Л.С., 2006г.; Рудова О.Б., 2005г; Стаборина Е.М., Каменев К.А., Щебетаха В.О., 2007г.; Решетников А.В., 2000г.; Ядов В.А., 2000г.; Гаудис Э., 1999г.; Petrie A., Sabin C., 2003;. Carey R.J, Seibert J.H., Posavae E.M., 2008; Hogan F., Dobson C., Haynie B., 2006; Rencer C., Rencer U., Volk U., 2004).
Значительную роль в ухудшении здоровья подростков играет система образования, не учитывающая функциональных возможностей учащихся, низкий уровень санитарно-гигиенического благополучия образовательных учреждений, снижение двигательной активности детей, нарушение режима дня подростков (Шубочкина Е.И., Молчанова С.С., Куликова А.В., 2004г.; Стаборина Е.М. и др., 2003г., Эйсенк Х.Ю., М., 2005г.)
Медико-социальное обеспечение подростков с хронической патологией имеет особое значение и требует современных комплексных методов, учитывающих их состояние здоровья и уровень медико-социальной защиты, в том числе на этапе начального профессионального образования (Осадчих А.И. с соавторами, 1999г., Свистунов Е.В. 2002г.; Мазурина Т.Ф., 2005г., Андреева О.С., Бублик В.И., 2002г.)
Образование предусматривает обеспечение готовности личности к самоопределению и самореализации в основных сферах жизнедеятельности: трудовой, общественно-политической, культурно-досуговой, семейно-бытовой. В процессе образования развиваются способности к самореализации в социуме, формированию среды общения, осуществляется подготовка к самостоятельной и ответственной деятельности в различных сферах, происходит обучение досугу (Свистунов Е.Г., 2003г.; Вишневский В.А., 2003г.; Докшин В.В., Сарапулов А.А., 2005г.)
Поэтому на этапе образовательного процесса подросткам с хроническими заболеваниями необходима комплексная медико-социальная реадаптация, что способствует их профессионально-производственной адаптации и рациональному трудоустройству в будущем (Шардаков А.В., 2005г., Е.Ю. Рождественская, В.В. Семенов, А.В. Стрельникова, А.Н. Андреева, 2007г., В.В. Миняев, К.Н. Вишников, 2002г.)
Однако в доступной литературе отсутствуют единые методические подходы и формы организации мероприятий по оптимизации медико-социального обеспечения и повышению уровня медико-социальной адаптации подростков с тяжёлыми хроническими заболеваниями в процессе их обучения, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Обоснование мероприятий по совершенствованию медико-социального обеспечения подростков с хронической патологией на основании сравнительного анализа разных систем начального профессионального образования.
Задачи исследования
- Изучить потребности подростков с хронической патологией в повышении уровня медико-социальной адаптации на этапе получения начального профессионального образования.
- Провести комплексную оценку состояния здоровья учащихся специализированного и профессиональных училищ с коррекционными группами.
- Изучить гигиенические условия, режим обучения и существующие модели организации медико-социального обеспечения учащихся с хронической патологией в период профессионального образования.
- Разработать и обосновать пути оптимизации медико-социального обеспечения учащихся с хроническими заболеваниями на этапе начального профессионального образования.
Научная новизна
Впервые выявлены существенные различия в медико-социальной адаптации между учащимися с хронической патологией в специализированных профессиональных училищах и училищах с коррекционными группами, на основе оценки уровня их реабилитационного потенциала.
Комплексное исследование санитарно-гигиенических условий обучения, системы мероприятий медико-социальной реабилитации учащихся с хронической патологией в специализированных и профессиональных училищах с коррекционными группами, позволило определить необходимость оптимизации условий медико-социального обеспечения подростков с учётом медико-социальных потребностей, морфофункциональных и психологических особенностей.
Определена потребность в мероприятиях восстановительной медицины, с учётом ведущей и сопутствующей патологии.
Впервые оптимизирована существующая модель медико-социального обеспечения в специализированном училище-интернате.
Впервые разработаны критерии оценки реабилитационного потенциала больных подростков, учащихся профессиональных училищ и оптимизирована шкала медико-социальной адаптации.
Впервые применены показатели реабилитационного потенциала и медико-социальной адаптации как критерии эффективности проведённых мероприятий.
Практическая значимость
По результатам медико-социальных и клинических исследований осуществлён углублённый анализ контингента подростков с хроническими заболеваниями, который позволил разработать и внедрить модель комплексной системы медико-социального обеспечения подростков, а так же рекомендовать систему оценки реабилитационного потенциала на основе анализа показателей здоровья, медико-социальных последствий болезни, социально-психологических особенностей учащихся, уровня их физического развития и профессиональных возможностей.
Внедрение результатов в практику
- Информационно-методическое письмо «Организация медико-социальной реабилитации подростков с нарушениями здоровья на этапе профессионального образования», 10с. (Утверждено Государственным учреждением здравоохранения Нижегородской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей», 10 марта 2009г.).
- Порядок проведения медико-социальной реабилитации инвалидов в профессиональных училищах-интернатах для инвалидов, 3с. (Утверждено Приказом директора департамента социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области, 10 ноября 2008г.; директором ГОУНПО НПУИИ, 12 февраля 2009г.; директором ГОУНПО РПУИИ, 02 марта 2009г.).
- Рекомендации по организации медико-социальной реабилитации подростков, имеющих отклонения в развитии, получающих профессиональную подготовку в государственных образовательных учреждениях начального и профессионального образования, 9с. (Утверждено Министерством образования Нижегородской области, 17 февраля 2009г.)
- Методика оценки реабилитационного потенциала (Утверждено директором ГСУ Городецкий ПНИ, 22 декабря 2009г.)
- Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития»
Положения, выносимые на защиту
Система медико-социального обеспечения подростков с хроническими заболеваниями на базе специализированного профессионального училища, как вариант обеспечения оптимальных условий для реализации медико-социальных возможностей подростка.
Количественная оценка реабилитационного потенциала с учётом медико-социальных последствий болезни, социально-психологических особенностей учащихся, уровня их морфофункционального и физического развития, профессиональных возможностей, позволяющая объективно определить эффективность медико-социальных и реабилитационно-восстановительных мероприятий.
Обоснованная модель комплексной системы медико-социальной адаптации подростков с хроническими заболеваниями, как необходимый компонент реабилитационно-бразовательной среды учреждения начального профессионального образования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных и республиканских научно-практических конференциях: «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 13 декабря 2006г.), «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 16-17 апреля 2008г.), «Современное состояние рынка труда для инвалидов в Нижегородской области» (Н.Новгород, 21 октября 2007г.), «Проблемы профилактики детской инвалидности и социальной защиты детей-инвалидов» (Н.Новгород, 21 февраля 2008г.), заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения» (Н.Новгород, 21 января 2009г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (8 – в центральной печати), в том числе 2 учебно-методических пособия.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, приложений. В работе 41 таблицы, 12 рисунков. Библиография содержит 291 наименований работ отечественных и 83 работы зарубежных авторов.
Содержание работы
Общая характеристика материала и методов исследования
Программа комплексного медико-социального исследования, проведённого в г.Н.Новгороде (2003-2008гг.) на базе Нижегородского училища-интерната для инвалидов (НПУИИ) и профессиональных училищ (ПУ) № 28, 39, 54г. Н.Новгорода состояла из 3 этапов (табл.1). На базе НПУИИ был разработан и реализован организационный эксперимент.
Таблица 1
Этапы исследования, методы наблюдения и объёмы анализируемых данных
| Этапы исследования | Методы изучения | Объём наблюдения | Первичные документы | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||
| |||||||||
| Методы выкопировки, сплошной и случайной выборки, статистической обработки материала, расчёт показателей и табличная сводка | Среднее число освидетельствованных ежегодно составило 42216; 200 единиц наблюдения |
| ||||||
| |||||||||
| Выкопировка из карт реабилитации, мед карт ф-025/у, индивидуальных журналов работы психолога и социального педагога, журналов теоретического и производственного обучения; методы сплошной выборки, экспертной оценки данных статистические; санитарно-гигиеническое обследование учреждений; антропометрический метод с оценкой физического развития по центильным шкалам. Оценка заболеваемости по МКБ-10 | 411 учащихся специализированного ПУ; 234 учащихся коррекционных групп обычных ПУ, имеющих ограничение способности к обучению в связи с тяжёлой хронической патологией |
| ||||||
| III. Оптимизация системы медико-социального обеспечения подростков с хроническими заболеваниями на этапе профессионального обучения | |||||||||
| 3.1. Внедрение модели комплексной системы медико-социального обеспечения в практическую работу образовательных учреждений | метод организационного эксперимента | 645 подростков, имеющих ограничения способности к обучению в связи с хроническим заболеванием | Данные анализа 2 этапа исследования, статистический отчёт о результатах организационного эксперимента | ||||||
8
Оценку показателей санитарно-гигиенических условий обучения в учреждениях провели на соответствие действующим санитарно-гигиеническим регламентам (СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования»).
Исследовали уровень физического развития учащихся с применением унифицированного антропометрического метода, с оценкой показателей на основе центильного метода.
Для определения уровня реабилитационного потенциала использовали методику комплексной оценки степени и характера нарушений здоровья, а также возможности реабилитации подростка с хронической патологией с учётом конкретного этапа реабилитационного процесса.
- Оценка реабилитационного статуса больного по принятой шкале показателей (медико-социальные последствия болезни, физическое развитие, социально-психологический статус, эмоциональная устойчивость, уровень тревожности, профессионально важные качества).
- Разделение изучаемых показателей на позитивные и негативные по характеру влияния их на уровень реабилитационного потенциала.
- Группировка позитивных и негативных показателей по медицинским, социальным, психологическим, физическим и профессиональным критериям.
- Разработка критериев шкалы для оценки каждого показателя реабилитационного потенциала.
Проведена экспертная оценка всех показателей в баллах и рассчитан реабилитационный потенциал (РП) путём суммации позитивных и вычитания негативных показателей:
А – характер социально-психологического, социально-экономического статуса учащегося (СП,Э) и медико-социальными последствиями болезни (МСПБ);
В – уровень эмоциональной устойчивости (ЭУ) и тревожность учащегося (Тр);
С – уровень физического развития (УФР);
Д – уровень развития профессионально-важных качеств и знаний (ПВК).
РП = А+В+С+Д=(СП,Э-МСПБ) +(ЭУ-Тр)+(УФР)+(ПВК)
9
Оценка уровня медико-социальной адаптации проводилась по методике Крупа Т., Пакера Т. (1998г.), на основе анализа процессов жизнедеятельности: самообслуживания, медицинской активности, продуктивной и досуговой деятельности, общения, самосознания.
Организационный эксперимент включал: разработку качественного регламента медико-социальной службы, определение функциональных схем работы специалистов, внедрение современных методик и алгоритмов медико-социальной работы.
Результаты исследований
Изучение заболеваемости, приводящей к инвалидности у подростков в период с 2003 по 2007гг., показало, что увеличивается количество подростков с хронической патологией в 1,5 раза. Основной инвалидизирующей патологией в детском возрасте являются: психические расстройства со средним темпом прироста 15,56% ежегодно (с 51,5 до 75,0). Врождённые аномалии развития имели тенденцию к снижению (с 34,0 до 32,4), средний темп убыли 2,3% ежегодно, болезни эндокринной системы имели тенденцию к росту (с 10,2 до 11,4), средний темп прироста 6,4% ежегодно, болезни костно-мышечной системы имели тенденцию к снижению (с 10,1 до 8,7), средний темп убыли 2,8% ежегодно. Рост детской инвалидности от психических расстройств свидетельствует о распространённости тяжёлой инвалидизирующей патологии и высокой потребности детей в социальной защите.
Возрос контингент инвалидов-подростков (в 2,3 раза) и инвалидов молодого возраста (в 3,9 раз), имеющих ограничения трудоспособности и нуждающихся в обучении. Число рекомендаций по профессиональному этапу реабилитации возросло в пять раз, по профессиональному обучению и переобучению в 2 раза, число рекомендаций по социальному этапу реабилитации у детей-инвалидов и подростков в 1,5 раза (p<0,05). При высокой потребности в профессиональном обучении у подростков с тяжёлыми хроническими заболеваниями имеется много социальных проблем, которые приводят к низким показателям трудоустройства выпускников. В целом исследование выявило низкий уровень медико-социальной адаптации подростков-инвалидов и учащихся с отклонениями в развитии (96% учащихся НПУИИ и 80% учащихся обычных ПУ (p<0,05), что связано с низкой социально-психологической готовностью выпускников к дальнейшей интеграции в общество.
Это свидетельствует о необходимости сочетания мероприятий восстановительной терапии с элементами социального тренинга подростков с хронической патологией на всех этапах реабилитационного процесса, который должен осуществляться на фоне адекватного лечения и под наблюдением врача, что будет способствовать выработке навыков профессионального поведения, общения и повышения уровня трудоспособности и адаптации к труду.
Провели сравнение санитарно-гигиенических условий и режима обучения, данных медико-социального обеспечения учащихся Нижегородского профессионального училища-интерната для инвалидов (основная группа - 411 единиц наблюдения) и учащихся профессиональных училищ № 28, 54, 39 (контрольная - 234 единицы наблюдения).
Специализированное училище-интернат имеет благоустроенный земельный участок (2га), лучшую планировку здания, более соответствующую возможностям подросткового организма учебную недельную нагрузку (36часов, 1 смена) и адекватные физиологическим потребностям рационы питания. Однако санитарно-гигиенические условия данного учреждения реализованы в приспособленном здании, в связи с чем имеют место, недостаточные площади учебных помещений (85%), уровни естественного освещения в некоторых классных комнатах (270-300лк), отсутствие спортивного и актового зала, переуплотнение проживающих в общежитие и комнатах общежития, не всегда выполнялись нормы питания для детей сирот и приравненных к ним.
Учебная среда ПУ № 28 мало приспособлена к специфике профессионального обучения: отсутствие озеленения участка, неблагоприятная для здоровья учащихся планировка здания, заниженные искусственные (200-300лк) и естественные освещения учебных помещений, отсутствие организованного питания учащихся, отсутствие общежития.
Для ПУ № 39 были характерны благоприятная ориентация учебных помещений, благоприятная недельная учебная нагрузка (36часов, 1 смена), но выявлены заниженные уровни искусственной освещённости во всех учебных помещениях (250-300лк), обеспеченность мастерами производственного обучения только на 75%.
В ПУ № 54 отмечено значительное превышение фактического числа учащихся над проектной вместимостью (140% от нормы), отсутствие собственного актового и спортивного зала и, как следствие, спортивные мероприятия проводятся в близлежащем городском спортивном комплексе, общежитие расположено в отдельно стоящем здании, вместимость достаточна; отсутствует организованное питание учащихся.
Таким образом, санитарно-гигиенических условий обучения в исследуемых учреждениях носят «мозаичный» характер и не позволяют по описанию отдельных параметров выделить учреждения с благоприятными и неблагоприятными условиями.
Для решения вопроса о предупреждении возможных негативных последствий раннего контакта подростков с комплексом профессионально-производственных факторов, создания предпосылок для последующей успешной социально-трудовой адаптации выпускников изучалась рациональность чередования теоретических и производственных занятий в данных учреждениях. Во всех исследуемых учреждениях характер распределения дней производственного и теоретического обучения имел следующие режимные недостатки (СанПин 2.4.6.664-97 "Гигиенические критерии допустимых условий и видов работ для профессионального обучения и труда подростков»):
- в ПУ № 54, 28 на 1-м году производственное обучение проводилось в понедельник, пятницу;
- в ПУ 39 на 1-м году обучения использовались сдвоенные производственные дни;
- в училище-интернате производственная практика на 1-м и 2-м курсах обучения проводилась в пятницу и субботу.
Сравнительный анализ выявил, что контингент основной группы более молодой (58,3±2,4% лиц до 18 лет), с менее выраженными ограничениями к обучению (ограничения 1 степени у 66,9% основной группы, тогда как 55,0% контрольной группы имеют ограничения 2 степени). Это связано с тем, что учащиеся контрольной группы являются выпускниками коррекционных школ, имеют неврологическую 18,3±1,92% и психическую патологию, в том числе умственную отсталость лёгкой степени 38,6±1,96% и олигофрению в степени дебильности 43,1±1,96%, что оказывает существенное влияние на их способность к обучению. Контингент обучающихся основной группы более тяжёлый по медико-социальным последствиям заболеваний (83% - инвалиды, из них 12,3% - тяжёлые). Основной инвалидизирующей патологией учащихся спецучилища являются болезни нервной системы (59,8±3,4%), из них с эпилепсией 58,6%; с ДЦП - 29,4%; с резидуальными энцефалопатиями - 10,9% и прочие – 1,1%. Учащиеся с различной общесоматической патологией составляют 27,9±4,6% (болезни органов дыхания, системы кровообращения, зрения, костно-мышечной системы, крови и т.п.), которые трудно адаптируются к условиям обычных учебных заведений. Учащиеся с психической патологией составляют 12,2±4,3% (p<0,05) (рис. 1).
Рисунок 1. Структура заболеваемости ведущих нозологий учащихся основной и контрольной групп
Для формирования представлений о состоянии здоровья учащихся, получающих начальное профессиональное образование изучали морфофункциональное состояние подростков и сравнили с эталонной группой подростков того же возраста г. Н. Новгорода.
Варианты отклонений в физическом развитии оказались специфическими в сравнении с эталонной группой, а так же у учащихся основной и контрольной групп. Среди подростков основной группы было существенно больше лиц с низкой МТ, а так же со сниженной и низкими значениями ДТ при разных соотношениях с МТ. Обращает внимание наличие подростков с высокой ДТ, как в основной, так и в контрольных группах по сравнению с эталоном.
Самая малочисленная группа учащихся имеющих нормальное физическое развитие определена в училище-интернате (каждый четвёртый), это объясняется тем, что среди подростков основной группы больше всего подростков имеющих группу инвалидности 83,4±2,2%. Отклонения физического развития среди подростков училища-интерната отличаются от таковых у подростков контрольной группы.
Таблица 2
Распределение учащихся по группам физического развития в (%) от общего числа обследуемых
| № | Группа физического развития | Основная группа | Контрольная группа | Юноши | Девушки | Всего | Эталон | ||
| Нормальное физическое развитие | 22,3 | 35,1 | 27,3 | 36,3 | 32,1 | 69,6 | |||
| Отклонения в развитии | |||||||||
| Повышенная МТ при нормальном значении ДТ | 3,1 | 5,6 | 2,8 | 5,8 | 4,7 | 6,1 | |||
| Высокая МТ при нормальном значении ДТ | 6,7 | 11,4 | 14,7 | 16,8 | 13,8 | 2,6 | |||
| Сниженная МТ при нормальном значении ДТ | 4,2 | 3,1 | 3,6 | 2,2 | 2,7 | 6,1 | |||
| Низкая МТ при нормальном значении ДТ | 12,2 | 1,1 | 2,6 | 1,2 | 1,6 | 2,6 | |||
| Сниженная ДТ при нормальном значении МТ | 6,5 | 6,6 | 5,4 | 6,2 | 6,9 | 3,6 | |||
| Сниженная ДТ при повышенной и высокой МТ | 9,2 | 6,4 | 4,4 | 7,7 | 7,1 | 0,7 | |||
| Сниженная ДТ при пониженной и низкой МТ | 10,1 | 2,1 | 3,2 | 6,4 | 5,5 | 0,7 | |||
| Высокая ДТ при любом значении МТ | 12,3 | 18,3 | 18,9 | 7,2 | 15,3 | 3,0 | |||
| Низкая ДТТ при любом значении МТ | 13,4 | 10,3 | 17,1 | 10,2 | 10,3 | 3,0 | |||
| ИТОГО | 168чел. | 234чел. | 183чел. | 219чел. | 402чел. | ||||
| 100,0 | |||||||||
Другой особенностью физического развития подростков являются показатели динамометрии. Показатели распределения динамометрии правой кисти в обеих группах резко отличались от типичного центильного распределения. Особенностью физического развития является достоверное увеличение подростков со сниженной мышечной силой, особенно выраженное в основной группе исследуемых (рис. 2). В основной группе исследуемых выявлена левосторонняя ассиметрия, поскольку одна треть обследованных подростков (33,1±1,1%) имели низкие и очень низкие показатели динамометрии, т.е. выраженное снижение мышечной силы.
Рисунок 2. Распределение подростков основной и контрольной групп
по показателям динамометрии
Исследование показателей артериального давления привёло к следующим результатам: низкие показатели систолического артериального давления чаще фиксировались в основной группе - 20,3±1,7% подростков, высокие показатели в контрольной группе исследуемых – 9,6±2,1%; высокие показатели диастолического артериального давления чаще фиксировали среди подростков контрольной группы - 14,1±1,8%.
Следовательно, специфика морфофункционального статуса подростков, как результат тяжёлых хронических заболеваний, должен быть принят при оценке реабилитационного потенциала.
Полученные данные морфофункционального статуса подростков изучаемых групп оцениваются как проявление астенического синдрома, который сопровождается ослаблением защитных сил организма, снижением работоспособности и физической выносливости, что не может отражаться на уровне реабилитационного потенциала данных учащихся.
Для решения вопроса о влиянии медицинских, биологических и социальных факторов, а также возраста обучающихся на уровень реабилитационного потенциала проводился корреляционный анализ. Оценивая его результаты можно утверждать:
- между уровнем реабилитационного потенциала и социально-психологическим и социально-экономическим статусом, медико-социальными последствиями болезни, эмоциональной устойчивостью, уровнем тревожности, ПВК учащихся существует прямая, сильная связь (при xy = 0,989, p <0,05);
- между уровнем реабилитационного потенциала и уровнем физического развития учащихся существует прямая, средняя связь, (при xy = 0,684, p <0,05);
- между уровнем реабилитационного потенциала и возрастом учащихся существует прямая, слабая связь (при xy = 0,126, p<0,05 ).
При изучении суммарного влияния (табл. 3) группы показателей А (социально-психологический, медико-социальные последствия болезни) и В (эмоциональная устойчивость и уровень тревожности) на уровень реабилитационного потенциала методом дисперсионного многофакторного анализа установлено, что доля влияния показателя А больше (утяжеление последствий заболевания приводит к снижению социальных показателей и как следствие к снижению уровня реабилитационного потенциала) (p<0,05), чем доля влияния показателя В (при повышении уровня эмоциональной устойчивости снижается уровень тревожности).
При оценке суммарного влияния группы показателей С (физическое развитие) и Д (ПВК) на уровень реабилитационного потенциала выявлено, что доля влияния ПВК и доля влияния физического развития учащихся практически одинакова (p<0,05), а следовательно уровень ПВК зависит от уровня физического развития учащегося.
Таблица 3
Влияние различных факторов на уровень реабилитационного потенциала
инвалидов-учащихся профессиональных училищ (в % к итогу)
| Группы факторов | Наименование факторов | Доля влияния фактора | ВСЕГО |
| А | социально-психологический, медико-социальные последствия болезни | 77,72 | 100,0 |
| В | эмоциональная устойчивость и уровень тревожности | 22,28 | |
| С | физическое развитие | 42,18 | 100,0 |
| Д | профессионально важные качества | 57,82 |
В обычных профессиональных училищах доля учащихся с высоким и средним реабилитационным потенциалом выше (81%), чем в спецучилище (72%, p<0,05), а лица с минимальным уровнем реабилитационного потенциала отсутствуют. В училище-интернате высока доля учащихся с низким и минимально низким уровнем реабилитационного потенциала (11% и 18% обследованных), что связано с наличием выраженных медико-социальных последствий болезни у 72±3,4% учащихся (p<0,05), а также большой долей лиц с низким уровнем эмоциональной устойчивости 85,3±2,7%, (p<0,005). В контрольной группе выраженные медико-социальные последствия болезни только у 10±1,96% учащихся (p<0,05).
Кроме основной патологии у исследуемых имеются сопутствующие хронические заболевания. Подросток, имеющий статус инвалида по основному заболеванию относится к 5 группе здоровья, но для успешного обучения необходима профилактика обострений не только ведущей патологии, но и сопутствующих заболеваний, а так же повышения резистентности организма учащихся.
Частота встречаемости сопутствующей патологии в контрольной группе (140,5 на 100 обследованных) выше, чем в основной (137,2; p<0,05), что можно объяснить более низким качеством жизни данных подростков контрольной группы (материальные условия, психологический климат в семье и т.д.), большей распространенностью поведенческих факторов риска (курение, употребление алкоголя и др.), а также проявлением асоциального поведения (рис. 3).
Рисунок 3. Сопутствующая патология подростков
Динамика реабилитационного потенциала и медико-социальной адаптации учащихся зависит как от особенностей обучающихся, так и организации процесса медико-социального обеспечения в образовательных учреждениях.
Формы обучения различны (табл. 4, 5):
- В училище-интернате имеется реабилитационное отделение, в котором под руководством врача осуществляется поддерживающая терапия, направленная на повышение уровня медико-социальной адаптации, разработаны чёткие критерии формирования реабилитационных групп, определена структура внутриучрежденческих программ реабилитации в соответствии с потребностями учащихся, сформированы рациональные реабилитационные маршруты.
Таблица 4
Варианты внутриучрежденческих маршрутов реабилитации
учащихся основной группы
| Варианты маршрутов № групп и подгрупп | Примеры программ, обеспечивающих вид маршрута медико-социальной адаптации учащихся основной группы |
| Группа № 1 | Профессия – оператор ЭВМ |
| Подгруппа № 1 | (Кабинет фитолечения) (ЛФК) (массаж) (кабинет психолога) (кабинет ФТЛ) (процедурный кабинет) (библеотека) (кабинет релаксации) |
| Подруппа № 2 | (ЛФК) (процедурный кабинет) (кабинет психолога) (кабинет фитолечения) (танцевальный кружок) (социальная гостиная) (библиотека) |
| Подгруппа № 3 | (Профессиональное обучение) (социальная гостиная) (кабинет фитолечения) (библиотека) (театр-студия) |
- В обычных училищах реабилитационная работа сведена к профессиональной подготовке и коррекции досуговой деятельности. Отсутствует комплексная медико-социальная и психологическая подготовка больных подростков к дальнейшему трудоустройству и профессиональной деятельности. Вся работа проводится без контроля врача и сведена к минимальной психологической диагностике для нужд педагогов этих учреждений и проведению культурно-развлекательных мероприятий. В связи с этим в учреждениях отсутствуют чёткие критерии формирования реабилитационных групп, адекватная потребностям учащихся структура реабилитационных программ и маршрутов.
Таблица 5
Варианты внутриучрежденческих маршрутов реабилитации
учащихся контрольной группы
| Варианты маршрутов № групп | Примеры программ, обеспечивающих вид маршрута медико-социальной адаптации учащихся контрольной группы |
| Группа № 1 | Профессия – швея |
| (Профессиональное обучение) (кабинет психолога) (музыкальный кружок) | |
| Группа № 5 | Профессия – штукатур - маляр |
| (Профессиональное обучение) (кабинет психолога) (кабинет социального педагога) (занятия в тренажёрном зале) |
Имеющаяся система реабилитации наиболее эффективна в училище-интернате, т.к. позволяет улучшить медико-социальный и медико-психологический статус более тяжёлого контингента больных и инвалидов за счёт регулярных занятий с медицинскими психологами и социальными педагогами; повысить уровень эмоциональной устойчивости, снизить уровень тревожности, обеспечить положительную динамику реабилитационного потенциала и, в целом, увеличить уровень медико-социальной адаптации учащихся основной группы.
Однако можно ли взять систему реабилитации в училище-интернате за оптимальную модель организации, вызывает сомнение. Выделение мероприятий по медико-социальной реабилитации в рамках отдельного блока снижает возможности формирования адекватной реабилитационно-образовательной среды для больных и инвалидов и, следовательно, результативность реабилитационного воздействия.
С целью поиска путей совершенствования системы медико-социального обеспечения в училище-интернате для инвалидов организовали экспериментальную апробацию оптимизированной системы мероприятий по медико-социальному обеспечению инвалида в процессе обучения.
Условия эксперимента включали:
- Внедрение в работу всего коллектива учреждения нового регламента по медико-социальной реабилитации подростка с хронической патологией, в соответствии с которым мероприятия по увеличению медицинской активности учащегося, оптимизации медико-психологического воздействия на уровень его общения, навыков продуктивной деятельности, самосознание больного подростка подчиняются работе медико-реабилитационной комиссии, а так же вводятся в работу всех структур учреждения и должностные инструкции персонала.
- Введение должностей социальных педагогов, которые до того были в структуре социально-педагогического блока, в штатное расписание социальных педагогов реабилитационного отделения.
- Дополнение внутриучрежденческого маршрута реабилитации учащихся этапом «Социальная гостиная», где врачи, медицинские психологи социальные педагоги, и другие специалисты диагностировали и решали внутрисемейные, социальные, юридические проблемы.
- Внедрение в образовательный процесс циклов медико-психологического и социально-профессионального образования, где инвалиды обучаются вопросам маркетинга профессий и самопрезентации, необходимым для дальнейшего трудоустройства, с учётом их патологии.
- Расширение сферы деятельности медицинских психологов за счёт использования новых методов психологического тестирования и коррекции.
Комплекс мероприятий по медико-социальному обеспечению в училище-интернате для инвалидов был интегрирован в процесс профессионального обучения, досуговую и другую деятельность учащихся, и определил направленность всего образовательного процесса. Система медико-социального обеспечения подростков в училище-интернате, существенно изменилась (рис.4).
- Введены медико-социальные и психологические мероприятия повышающие уровень медицинской активности учащихся, медико-социальной адаптации на всех этапах образовательного и реабилитационного процесса, тогда как раньше эти мероприятия ограничивались консультацией врача с целью освобождения от учебного процесса и занятиями с психологом во время курса реабилитации (10 дней в течение одного учебного полугодия);
- Расширена компетенция специалистов (врачей, педагогов, мастеров, психологов и т.д.) в области решения проблем медико-социальной адаптации учащихся за счёт комплексного подхода к стабилизации показателей здоровья учащихся и активного использования методов медико-социальной реабилитации: увеличение частоты мероприятий восстановительной медицины, направленных на профилактику обострений основного заболевания и сопутствующей патологии, повышению резистентности организма; развитие коммуникативных и организаторских способностей во время производственного обучения и культурно-массовых мероприятий; формирование юридических и профессиональных знаний, умений и навыков, самопрезентации и маркетингу необходимых для трудоустройства, во время проведения реабилитационных мероприятий и производственной практики.
- Повышено качество учёта и контроля проведения мероприятий по медико-социальной адаптации. На 1-м экспертном уровне - динамический контроль за процессом медико-социальной реабилитации проводит врачебно-реабилитационная комиссия, на 2-м экспертном уровне педагогический совет проводит социально-педагогический патронаж учащихсягруппы риска, на 3-м организационном уровне экспертизу социально-реабилитационных мероприятий проводит заведующий реабилитационным отделением, на 4-м поддерживающем уровне экспертизу социальных мероприятий проводят реабилитационная комиссия совместно с педагогическим советом.
Создана качественно новая система медико-социальной и психологической реабилитации подростка, которая позволяет через повышение качества организации реабилитационного процесса прогнозировать снижение частоты обострений заболеваний, развитие способностей учащегося не только к самопрезентации и маркетингу рынка вакансий, но и к самостоятельной жизнедеятельности.
Рисунок 4. Схема мероприятий по оптимизации системы медико-социального обеспечения учащихся с хронической патологией
21
Результат проведённых мероприятий по повышению уровня медико-социальной адаптации учащихся спецучилища оценили по динамике уровня реабилитационного потенциала учащихся выпускных групп 1 и 3 года исследования, который выявил:
- увеличение доли учащихся с мало выраженными медико-социальными последствиями болезни на 7±3,2%, (p<0,05), за счёт проведённых мероприятий восстановительного лечения;
- увеличение доли учащихся с высоким уровнем социально-психологического статуса на 33±3,6%, (p<0,05), за счёт мероприятий направленных на постановку позитивных жизненных целей;
- увеличение доли учащихся с высоким уровнем развития профессионально важных качеств на 15±2,75%, (p<0,05);
- в целом величина реабилитационного потенциала увеличилась у 15±2,75% учащихся, (p<0,05), при этом доля лиц с высоким реабилитационным потенциалом увеличилась на 23±3,2%, (p<0,05), за счёт повышения уровня социальной адаптации.
Доля лиц с высоким уровнем медико-социальной адаптации возросла на 20±2,5% (p<0,05).
Такие показатели динамики реабилитационного потенциала и уровня социальной адаптации достигнуты за счёт:
- эффективно поддерживающей терапии основной и сопутствующей патологии в период обучения, повышения резистентности организма учащихся;
- коррекции социально-психологической реактивности у 25,1±0,75% учащихся (p<0,05) и формирования правильной позитивной оценки жизненных ситуаций; становления личности через приобретение профессии;
- нормализации уровня притязаний у 22,4±2,1% учащихся (p<0,05); формирования у исследуемых адекватных представлений об успешности работы по специальности и возможностях последующего трудоустройства по приобретаемой специальности;
- коррекции семейно-бытовых отношений у 9±2,3% учащихся (p<0,05); формирования у подростков представлений о структуре, функциях, задачах о жизненном цикле семьи, выявления внешних и внутренних ресурсов, позволяющих семье справиться с проблемами воспитания больного ребёнка, а также повышения реабилитационного потенциала исследуемых;
- более полного удовлетворения потребностей выпускников (доля удовлетворённых возросла на 17,4±3,4% (p<0,05). При этом больше увеличилась доля выпускников с удовлетворёнными межличностными потребностями (на 10,7%), потребностями в самовыражении (на 23,1%); у которых сформировали конкретные жизненные цели, способности восприятия себя как члена общества, определённого коллектива.
Выводы
- В последние годы фиксируется увеличение количества подростков с хронической патологией (с 2003 по 2007гг. в 1,5 раза). Потребность подростков с хронической патологией в медико-социальной реабилитации растёт, о чём свидетельствует низкий уровень медико-социальной адаптации у 96% учащихся основной группы и 80% учащихся контрольной группы.
- Контингент учащихся специализированного училища более тяжёлый по уровню реабилитационного потенциала и медико-социальным последствиям заболеваний: 83% учащихся являются инвалидами, из них 12,3% - тяжёлыми; 28,0% имеют низкий и минимально низкий уровень реабилитационного потенциала, 46,7±3,4% (p<0,05) имеют выраженные медико-социальные последствия болезни.
- У большинства подростков специализированного и обычных училищ 67,9±2,4% (p<0,05) выявлены различные отклонения в физическом развитии. Среди подростков основной группы было существенно больше лиц с низкой МТ 12,2±1,4%, а так же со сниженной и низкими значениями ДТ при разных соотношениях с МТ 15,7±1,8%. Обращает внимание наличие подростков с высокой ДТ, как в основной 12,3±1,3%, так и в контрольных группах 13,4±2,6% по сравнению с эталоном.
- Все учащиеся имеют сочетанную патологию, по которой большинство от 50,8±1,9% в контрольной до 78,6±2,1% в основной группе учащихся относятся к 4 группе здоровья, что определяет необходимость расширения полноты медицинских мероприятий в ходе профессионального обучения.
- Организация медико-социального обеспечения выше в училище-интернате, о чём свидетельствуют положительная динамика реабилитационного потенциала и уровня медико-социальной адаптации за период обучения (увеличение доли лиц с высоким реабилитационным потенциалом среди учащихся на 28,2% (p<0,05); доли учащихся с высокими показателями медико-социальной адаптации на 20% (p<0,05). У учащихся обычных ПУ положительной динамики реабилитационного потенциала и социальной адаптации не отмечено.
- Санитарно-гигиенические условия обучения в специализированном и обычных профессиональных училищах не удовлетворяют современные требования организации реабилитационно-образовательной среды, что оказывает негативное влияние на реализацию реабилитационных маршрутов и реабилитационных программ подростков с хронической патологией.
- Внедрение комплексной модели медико-социального обеспечения - учащихся училища-интерната позволило: повысить уровень реабилитационного потенциала у 75±2,75% (p<0,05) и уровень медико-социальной адаптации у 20±2,5% подростков (p<0,05); снизить частоту обострений ведущей, сопутствующей патологии и острых заболеваний во время обучения на 37,5% (p<0,05), тогда как эти показатели в обычных ПУ не претерпели существенных изменений, повысить уровень профессиональноважных качеств у 15±2,75% (p<0,01); повысить показатели трудоустройства после обучения на 5,9%.
Практические рекомендации
- Необходимо внедрение модели медико-социального обеспечения на этапе начального профессионального обучения подростков с хронической патологией в работу профессиональных училищ с коррекционными группами обучения.
- Использование методики комплексной оценки реабилитационного потенциала на этапе профессионального обучения, включающая оценку медико-социальных последствий болезни, физическое развитие учащихся, социально-психологического статуса и их ПВК, а так же оценка уровня медико-социальной адаптации возможно, как критерий эффективности проводимых реабилитационно-образовательных мероприятий.
- Внедрение методики формирования профессионально-реабилитационных групп подростков с хроническими заболеваниями, в работу учреждений и подразделений, занимающихся медико-социальной реабилитацией больных и инвалидов.
- Необходимо расширение сети учреждений профтехобразования, предусматривающее индивидуальные проекты строительства с полным набором помещений, достаточным по площадям и оборудованию соответствующим формированию реабилитационно-образовательной среды.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
- Бубнова Е.В., Гусева Н.К. Социальные аспекты реабилитации инвалидов, получающих начальное профессиональное образование на базе Нижегородского училища-интерната для инвалидов// Медико-социальная экспертиза и реабилитация № 1, 2008, с. 12- 14.
- Бубнова Е.В. О результатах исследования уровня социального потенциала инвалидов-учащихся специальных и общеобразовательных учреждений// Медико-социальная экспертиза и реабилитация № 2, 2008, с. 23- 25.
- Бубнова Е.В., Гусева Н.К. Вопросы медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 3, 2008, с.14-17.
- Бубнова Е.В. К вопросу о профессиональной реабилитации инвалидов// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 5, 2008, с.14-16.
- Бубнова Е.В. Социальный портрет семьи подростка-инвалида // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 6, 2008, с.12-15.
- Гусева Н.К., Соколов В.А., Бубнова Е.В., Соколов И.В. Рациональная организация клинико-экспертной работы путь к оптимизации амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения// Заместитель главного врача №6, 2008, с. 32-37.
- Бубнова Е.В., Гусева Н.К. Реабилитационный потенциал, как показатель качества реабилитационной помощи подросткам-инвалидам на этапе профессионального обучения// Материалы совместного заседания Научного совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» и Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 16-17 апреля 2008, с. 47-50.
- Гусева Н.К., Соколов В.А., Бубнова Е.В. Технологии регулирования отношений в учреждениях здравоохранения на основе норм медицинского права (на примере организации экспертной работы)// Материалы совместного заседания Научного совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» и Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 16-17 апреля 2008, с. 69-72.
Учебно-методические труды, опубликованные по теме диссертации
- Гусева Н.К., Соколов В.А., Доютова М.В., Красникова Л.И., Бубнова Е.В. Медико-социальная экспертиза: организация и технологии// Учебное пособие под общей редакцией Гусевой Н.К. – Н.Новгород: изд-во НижГМА, 2007 – 131с.
- Гусева Н.К., Соколов В.А., Бердутин В.А., Красникова Л.И., Бубнова Е.В. Технология последипломной подготовки специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью// Учебное пособие под общей редакцией Гусевой Н.К.– Н.Новгород: изд-во НижГМА, 2008 – 87с.
Список сокращений
БМСЭ – бюро медико-социальной экспертизы
ВОЗ – Всемирная Организация здравоохранения
ГОСУ – Государственное образовательное стационарное учреждение
ГСУ – Государственное стационарное учреждение
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДТ - длина тела
ДЦП – детский церебральный паралич
ИПР – индивидуальная программа реабилитации
МКБ – международная классификация болезней
МТ – масса тела
НПУИИ – Нижегородское профессиональное училище-интернат для инвалидов
ПВК – профессионально важные качества
ПНИ – психо-неврологический интернат
ПУ – профессиональные училища
РП – реабилитационный потенциал
СА – социальная адаптация
САД – систолическое артериальное давление
УБР – уровень биологического развития
ФГУ МСЭ – Федеральное государственное учреждение медико – социальной экспертизы
ФР – физическое развитие
