Изменения агрегационных свойств тромбоцитов при остром панкреатите и их коррекция
На правах рукописи
БРОМБЕРГ
Борис Борисович
ИЗМЕНЕНИЯ АГРЕГАЦИОННЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ
ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
14.03.03 – патологическая физиология
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 2011
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Научные руководители:
заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор Киричук Вячеслав Федорович
доктор медицинских наук профессор Тулупов Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович
доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «22» марта 2011 г. в 12:00 час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан «_____» февраля 2011 г.
Учёный секретарь совета
доктор медицинских наук профессор А.В. Дергунов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм. В настоящее время острый панкреатит среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости находится на третьем месте после острого аппендицита и острого холецистита. Доля деструктивных форм острого панкреатита составляет от 10-30%, а летальность при них достигает 60-80% [Buchler M.W., 2000; Савельев В.С., 2001; Курыгин А.А. и соавт., 2009; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010]. В связи с этим научные исследования, касающиеся диагностики и тактики лечения острого панкреатита, являются актуальными на сегодняшний день.
Установлено, что изменения микроциркуляции в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, являются важным аспектом патогенеза этого заболевания. Ангиоспазм, венозный застой, микротромбозы, интерстициальный отек и гипоксия вызывают первичное повреждение панкреоцитов и приводят к развитию ишемического острого панкреатита. Гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания [Богер М.М., 1984; Атанов Ю.П., 1993].
Развитие нарушений микроциркуляции является основой развития локального воспаления и неотъемлемым спутником процесса системной воспалительной реакции, которая является одним из проявлений острого панкреатита. Важную роль в формировании комплекса сосудистых реакций играет тромбоцитарное звено системы гемостаза. Однако его нарушения при данной патологии до настоящего времени изучены недостаточно полно.
В патогенезе острого панкреатита важное значение имеет избыточное образование свободнорадикальных соединений. Радикальные формы кислорода, имеющие адаптационное значение в начальный период болезни, обладают выраженным токсическим и прямым деструктивным действием по мере прогрессирования острого панкреатита. Применение препаратов, снижающих выраженность свободнорадикальных реакций, является патогенетически обоснованным. Многие современные препараты, наряду с основным фармакологическим действием, обладают и антиоксидантными свойствами, тем не менее количество доказанных эффективных антиоксидантов не велико [Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Шанин Ю.Н. и соавт., 2003; Abu-Zidan F.M. et al., 2000].
Мембранные белки тромбоцитов опосредуют действие всех биохимических агентов, активирующих тромбоциты или ингибирующих их активность. Они играют ключевую роль в осуществлении двух главных реакций тромбоцитов - адгезии и агрегации. Большинство из них являются гликопротеидами [Бышевский А.Ш. и соавт., 1996; Beiso P. et al, 1990].
Повышение активации тромбоцитов у больных острым панкреатитом на сегодняшний день не вызывает сомнений. Однако у больных наряду с повышением агрегации тромбоцитов установлено и снижение агрегационного ответа в зависимости от стадии развития заболевания [Панченко Е.П., 1987; Киричук В.Ф., 2010; Terres W. et al., 1988]. Около 30% больных имеет либо нормальный, либо ниже нормы статус тромбоцитов, поэтому тактика антитромботической и тромболитической терапии больных острым панкреатитом должна быть строго индивидуальной с целью избегания геморрагических осложнений.
Известно, что развитие острого панкреатита сопровождается гиперкоагуляционными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания [Савельев В.С. и соавт., 2001].
Однако особый интерес представляет изучение изменений агрегационной активности тромбоцитов во взаимосвязи с показателями системной воспалительной реакции.
Несмотря на уже имеющиеся сведения о нарушениях в системе гемостаза, в широкой клинической практике отсутствуют общепринятые схемы их медикаментозной коррекции, четко не определены сроки и длительность такой терапии.
Изучение изменений агрегационной активности тромбоцитов при остром панкреатите различной тяжести представляет интерес как для теории - углубления знаний о тонких механизмах патогенеза заболевания, так и для практической медицины, обеспечивая большую точность и «патогенетичность» проводимого лечения.
Таким образом, исследование агрегационной активности тромбоцитов при остром панкреатите различной тяжести во взаимосвязи с выраженностью эндотоксикоза, системной воспалительной реакции представляет собой актуальную проблему.
Цель исследования – изучить особенности структурно-функциональных нарушений тромбоцитов у больных острым панкреатитом, возможности их коррекции при помощи антиоксидантов и использования для прогнозирования исхода заболевания.
Задачи исследования:
- Изучить динамику изменения агрегационной и адгезивной функции тромбоцитов у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения и исходов заболевания.
- Исследовать влияние ферментемии, эндотоксемии, гипоксии и обменных расстройств на патогенез нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите.
- Оценить взаимосвязь нарушений функциональной активности тромбоцитов и изменений углеводного компонента их гликопротеиновых рецепторов у больных острым панкреатитом различной степени тяжести.
- Определить возможности коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите при помощи антиоксидантов.
- На основании оценки изменений агрегационных свойств тромбоцитов разработать прогностические критерии исхода острого панкреатита.
Научная новизна. С использованием рутинных индукторов агрегации, адгезии и новых гистохимических реагентов – лектинов изучена роль изменений состава гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в патогенезе микроциркуляторных нарушений при остром панкреатите в зависимости от тяжести течения и исходов заболевания. С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается выраженная дисрегуляция тромбоцитов, характеризующаяся разнонаправленными изменениям содержания в их гликопротеиновых интегринах b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. Функциональные нарушения обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и агглютинации. Доказана целесообразность использования антиоксидантов для восстановления функциональной активности тромбоцитов, оценена клиническая значимость изменений состава углеводного компонента и изменений функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите. Разработана методика прогноза и диагностики тяжести острого панкреатита.
Практическая значимость работы. Изменение состава углеводной детерминанты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при остром панкреатите в нарушении внутрисосудистого компонента микроциркуляции дает возможность использовать в клинической практике как дополнительный тест для определения степени тяжести течения и исходов заболевания. Использование антиоксидантов при лечении острого панкреатита восстанавливает расстройства микроциркуляции и положительно влияет на процесс агрегации тромбоцитов. Изменение показателей максимальной степени и максимальной скорости агрегации является критерием прогноза исхода заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
- В начале развития острого панкреатита функциональная активность тромбоцитов сопровождается преимущественно процессами гиперагрегации и повышением адгезии к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, развитии эндотоксикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение активности тромбоцитов.
- При нетяжелом панкреатите имеется сильная корреляционная связь между всеми показателями агрегации тромбоцитов и уровнем фибриногена, а также между временем достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов и уровнями глюкозы, мочевины, активности амилазы крови и протромбиновым индексом. Изменения агрегационной активности тромбоцитов при тяжелом течении острого панкреатита связаны с развитием почечной, печеночной недостаточности и тромбоцитопатией. У больных с летальным исходом заболевания выявлена сильная положительная корреляция показателей агрегации тромбоцитов с показателями эндогенной интоксикации.
- С увеличением тяжести острого панкреатита наблюдается существенная дисрегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризующаяся разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и адгезии.
- Нарушения функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в программу комплексного интенсивного лечения антиоксидантов, нормализующих кислотный состав углеводных детерминант гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и восстанавливающих их нарушенную функцию.
- Снижение показателя максимальной степени агрегации тромбоцитов более чем на 30%, а также замедление максимальной скорости агрегации более чем на 100 %/мин с 3-х суток заболевания указывает на возможность диагностики летального исхода с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном замедлении скорости и снижении степени тромбоцитарной агрегации точность прогнозирования летального исхода составляет 93%.
Реализация результатов работы. Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, а также на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 города Саратова, Саратовского областного онкологического диспансера, больницы скорой медицинской помощи города Энгельса.
Материалы диссертации используются при проведении семинаров и лекций в учебном процессе с интернами и ординаторами 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, кафедры нормальной физиологии человека Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация и публикация результатов работы. Основные материалы доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», (Москва, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», (Санкт-Петербург, 2009 г.), II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009 г.), ежегодной научно-практической конференции военно-научного общества слушателей и молодых ученых Саратовского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования», (Саратов, 2008 г., 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 «Актуальные вопросы хирургии», (Курск, 2009 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 5 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 153 отечественных и 103 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика клинических наблюдений
Основу работы составил анализ результатов обследования 174 больных и практически здоровых людей. Все больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 74 пациента с острым тяжелым панкреатитом, вторую – 70 больных с нетяжелым (легким) панкреатитом; группу сравнения – 30 практически здоровых.
Исследование проводилось в период с 2006 года по 2010 год. Работа проводилась на базе отделения неотложной хирургии клиники Саратовского военно-медицинского института, в 1 хирургическом отделении МУЗ 2-я городская клиническая больницы им. В.И. Разумовского города Саратова, МУЗ Больница скорой медицинской помощи города Энгельса и в панкреатохирургической клинике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
В соответствии с задачами работы руководствовались классификациями острого панкреатита Атланта (1992) и А.Д. Толстого (1997). Использована классификация острого панкреатита, принятая на IX Всероссийском съезде хирургов (2001).
Одновременно с диагностикой острого панкреатита с применением критериев, предложенных А.Д. Толстым, В.Б. Красногоровым, А.А. Курыгиным (2004), определяли тяжесть заболевания (тяжёлый или нетяжёлый).
Фазы течения острого панкреатита и соответствующие им клинические формы выделяли на основании протоколов диагностики и лечения этого заболевания, разработанных в СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (2004).
В качестве критериев отбора больных для исследования использованы данные, подтверждающие диагноз острого панкреатита, данные анамнеза и объективного исследования, УЗИ (наблюдающееся в динамике увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности, неровность и нечеткость контуров поджелудочной железы), лабораторных исследований (гиперамилаземия, гиперамилазурия, высокая активность амилазы ферментативного экссудата) и результаты спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Из исследования исключались пациенты:
- В возрасте моложе 18 и старше 70 лет;
- Больные с послеоперационным и посттравматическим панкреатитом, а также острым панкреатитом при отравлении токсическими веществами.
- Поступившие в стационар позднее 5-х суток с момента начала заболевания;
- Имеющие тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая и крайне тяжелая анемия, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, сахарный диабет, терминальная стадия печеночной недостаточности и т.п.);
- Принимающие антиагреганты.
Все больные получали комплексное лечение в условиях реаниматологических и специализированных хирургических отделений. Оно включало проведение антисекреторной, антиферментной, дезинтоксикационной, антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, кардиотонизирующей, антигипоксической терапии, энтерального, парентерального и комбинированного диетического питания, физиотерапию.
По данным эпидемиологического анализа исследуемой совокупности острый панкреатит у мужчин встречался чаще в трудоспособном возрасте, причем по мере старения пациентов наблюдалась тенденция к утяжелению панкреатита, как у мужчин, так и у женщин. У женщин острый панкреатит развивался чаще в возрасте старше 60 лет. Нетяжелый острый панкреатит чаще встречался у женщин, тяжелый острый панкреатит – у мужчин.
Наибольшее значение среди причин острого панкреатита в обследованной совокупности больных имели злоупотребление алкоголем и нарушения желчевыведения (74,31%). Основной причиной острого панкреатита у мужчин являлось употребление алкоголя, в то время как у женщин – нарушения желчевыведения: билиарный панкреатит у мужчин встречался более чем в 4 раза реже, чем у женщин, а алкогольный панкреатит у женщин – более чем в 5 раз реже, чем у мужчин.
В обследованной совокупности острый панкреатит чаще всего сочетался с ишемической болезнью сердца, реже с заболеваниями ЖКТ и наименее редко с сахарным диабетом. При этом обнаружена положительная взаимосвязь тяжести течения заболевания с ростом частоты сопутствующей патологии. Для женщин была характерна ассоциация с одной из нозологических форм, а для мужчин – более редкое наличие сопутствующей патологии вообще или сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.
У 81 больного острым панкреатитом встречались различные осложнения. Одно осложнение отмечено у 20 человек, у 61 больного – два и более осложнений. Наиболее частыми осложнениями были парапанкреатический инфильтрат, панкреатогенный абсцесс и сепсис. Среди основных причин смерти больных острым панкреатитом отмечены сепсис (40,9%), ЖКТ кровотечения (13%) и перитонит (11%).
Самый высокий уровень летальности наблюдался в возрастных группах мужчин старше 40 лет (от 40 до 60%), у женщин – в возрасте 41-50 лет (50%). У мужчин наибольшая частота летальности приходилась на фазу секвестрации (45,8%), наименьшая – на ферментативную фазу (16,6%). У женщин зависимости уровня летальности от фазы заболевания не выявлено.
Методы исследования
Решение поставленных задач осуществлено на основе анализа данных клинических, лабораторных, функциональных, лучевых и инструментальных проведенных на различных этапах лечения. Состояние больных контролировали с учетом жалоб, данных классического физикального обследования, термометрии тела, оценки гидробаланса и т.д.
Забор крови для определения исследуемых показателей проводили больным острым панкреатитом в периоды с 1 по 2 сутки, с 3 по 5 сутки, с 6 по 14 сутки и с 15 суток по 3 месяц заболевания, т.е. на всех этапах развития острого панкреатита, учитывая период реабилитации.
Рутинные лабораторные методы исследования включали клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Лабораторные исследования содержали общий анализ крови с расчетом ЛИИ, также изучались биохимические показатели крови: -амилазы, общего и прямого билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, электролитов крови, среднемолекулярных пептидов – методом осмометрии по Н.И. Габриелян (1981). Также всем больным выполнялся общий анализ мочи и оценивался уровень в ней амилазы. Оценивали показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови. Биохимические исследования крови проводили с помощью аппарата Express 550 фирмы "Ciba-Corning". При обследовании больных использовали также рутинные лучевые рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости. В качестве одного из наиболее информативных неинвазивных методов привлекалось УЗИ органов брюшной полости. УЗИ проводилось у всех больных на аппаратах «Logic 200», «Logic 400», «Aloka SSD-260». Спиральную компьютерную томографию выполняли аппаратом Siemens Somatom AR. Немаловажное место занимали эндоскопические методы диагностики. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли при помощи аппарата «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой. Инструментальные исследования включали видеолапароскопию эндовидеохирургическим оборудованием «Азимут» или «Storz». Лапароцентез произведен 53 больным с посевом на микрофлору, определением уровня амилазы полученного перитонеального экссудата.
Также исследовалось коагуляционное звено системы гемостаза. Использовались общепринятые коагуляционные тесты и методы, характеризующие образование протромбиназы и тромбина.
Определение протромбинового времени проводили по методу A.J. Quick (1966), тромбинового времени свертывания – по методу Biggs и Macfarlane (1962), активированное частичное тромбопластиновое (АЧТВ) с помощью реактивов фирмы «технология стандарт» (г. Барнаул), содержание фибриногена в плазме – по Р.А. Рутберг (1961).
Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивали по функциональной активности тромбоцитов. Агрегацию тромбоцитов исследовали методом З.А. Габбасова (1989). Методика определения разработана в клиническом научном центре АМН РФ, при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230 LTD», сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Метод основан на создании потока тромбоцитов через оптический канал прибора и статистическом анализе флуктуации светопропускания, вызванных случайными изменениями числа частиц в канале. Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна среднему радиусу и размеру микроагрегатов и использовалась нами для исследования кинетики агрегации. Метод отличается от классического метода Борна (1962) в модификации О’Брайена (1966) более высокой чувствительностью.
Данный метод изучения агрегации тромбоцитов достаточно физиологичен, так как тромбоциты находятся в своей естественной среде – плазме крови, в которой сохраняются основные компоненты системы гемостаза, оказывающих в условиях целостного организма влияние на процесс их агрегации.
Функциональную активность тромбоцитов определяли в богатой тромбоцитами плазме крови. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования стабилизированной крови. В качестве индукторов агрегации тромбоцитов использовали АДФ, коллаген, ристоцетин и растительные лектины: конканавалин А (Соn А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитогемагглютинин Р - РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл тромбоцитов после минутного термостатирования при 37,0 С добавляли Соn А, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл [Лахтин В.М., 1995; Самаль А.Б., Тимошенко А.В., Лойко Е.Н. и соавт., 1998], АДФ в концентрации составляла 0,1 мг/мл, коллагена - 2 мг/мл, ристоцетина - 15мг/мл соответственно.
С целью наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов были выбраны лектины с различной углеводной специфичностью. Так, РНА-Р взаимодействует почти со всеми углеводными компонентами гликопротеиновых рецепторов, хотя преимущественно он связывается с участками b-D-галактозы. WGA специфически реагирует с N-ацетил-D-глюкозамином, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой, Con А – с манозасодержащими участками [Хомутовский О.А., Луцик М.Д., Передерий О.Ф., 1986; Лахтин В.М., 1995].
Агрегацию тромбоцитов исследовали при стандартных условиях термостатирования 37,0 С и скорости перемешивания магнитной мешалкой 800 об/мин. Индуктор добавляли на 30-й секунде исследования. Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 15 мин.
При исследовании влияния антиоксидантов на функциональную активность тромбоцитов использована эта же методика. Отличие заключалось в том, что перед проведением исследования на агрегометре по 1 мл отобранной плазмы помещались в три пробирки. В первую пробирку добавляли 100 мкл Реамберина, во вторую 2 мкл Цитофлавина, а в третью – 50 мкл раствора NaCI 0,9%. После осуществлялась инкубация в термостате в течение 1 часа при температуре 37,0 С. Агрегацию и адгезию тромбоцитов плазмы с указанными антиоксидантами индуцировали АДФ.
При помощи IBM-совместимого компьютера и специализированной MS-Windows-cовместимой программы «Aggd» производилась запись кривых, отражающих процесс, индуцируемой различными лектинами агрегации – агрегатограммы, которые и подвергались последующему анализу.
За начальный (нулевой) уровень агрегации принималось светопропускание обедненной тромбоцитами плазмы. Калибровка прибора проводилась заново для каждого образца крови.
Специализированная MS-Windows-cовместимая программа «Aggr» (НПФ «Биола», Россия) позволяла определять две группы показателей:
а) характеризующие изменение светопропускания ОТП (собственно агрегацию):
- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значений степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с), (%);
- максимальная степень агрегации (%);
- максимальное время агрегации (с);
- максимальная скорость агрегации (у.е.);
- начальная скорость агрегации (у.е.);
б) характеризующие изменение среднего размера тромбоцитарных агрегатов:
- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значения степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с) (%);
- максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов (%);
- время достижения максимального радиуса (с);
- максимальная скорость агрегации (у.е.).
В работе оценено влияние на агрегацию и адгезию тромбоцитов больных острым панкреатитом некоторых широко использующихся в клинической практике антиоксидантов (Цитофлавин, Реамберин).
Для обследовании 144 больных острым панкреатитом и 30 здоровых лиц было проведено 4880 специальных лабораторных и инструментальных исследований, что позволяет говорить о достоверности и репрезентативности полученных в настоящем исследовании результатов.
Статистический анализ полученных результатов
Для анализа клинического материала создана электронная база данных (программа Microsoft Access 2000 9.0.3821 SR-1), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней и протоколов вскрытий 144 пациентов.
В ходе статистической обработки результатов исследования применяли критерий Стьюдента для независимых и связанных совокупнсотей. Также использовался одно- и многофакторный дисперсионный анализ, критерий 2, методы корреляционного (коэффициенты линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена), множественного регрессионного и дискриминантного анализа. Для обработки непараметрических данных использовали тест Kruskall-Wallis (множественные сравнения несвязанных величин), тест Вилкоксона (для связанных выборок), тест Манна-Уитни (для несвязанных выборок).
Анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинико-лабораторные, биохимические показатели крови и состояние гемодинамики у больных острым панкреатитом
У больных острым нетяжелым панкреатитом имели место умеренно выраженная интоксикация, проявляющаяся субфебрилитетом, умеренным лейкоцитозом, минимальными значениями ЛИИ. Отсутствие повышения уровня МСМ и протеинурии говорило о развитии компенсированного эндотоксикоза.
При остром тяжелом панкреатите отмечались выраженные гиперферментемия, эндотоксемия, гипоксия, анемия, гипопротеинемия, почечно-печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение толерантности к углеводам, уменьшение суспензионной стабильности крови. Кроме этого у этих больных развивался синдром гиперкоагуляции крови в начале заболевания, который сменялся в последующих фазах гипокоагуляционными изменениями.
2. Функциональная активность тромбоцитов при остром панкреатите
В результате исследования функциональной активности тромбоцитов у больных нетяжелым острым панкреатитом в первые пять суток заболевания при индукции АДФ отмечалась умеренно выраженная гипоагрегация, протекающая на фоне диссоциации между динамическими и кинетическими показателями агрегатограммы. При индуцировании агрегации коллагеном отмечалась тенденция к повышению агрегационной способности тромбоцитов, на фоне диссоциации динамических показателей агрегации. Ристоцетин-индуцированная агглютинация выявляла пониженную адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. В течение второй недели при нетяжелом остром панкреатите при индукции тромбоцитов АДФ происходило полное восстановление значений динамических показателей агрегационной функции тромбоцитов, однако величина кинетических показателей восстанавливались частично. Коллаген-индуцированная агрегация к концу 14х суток выявляла повышение агрегационной способности тромбоцитов. Это видно по возрастанию динамических показателей агрегации. Однако полного восстановления адгезивной способности тромбоцитов не происходило.
У больных тяжелым острым панкреатитом анализ агрегации, вызванной различными индукторами, показал выраженные нарушения функций тромбоцитов. Так, в ферментативной фазе, в первые двое суток острого тяжелого панкреатита при индукции агрегации тромбоцитов АДФ отмечалось возрастание динамических и снижение значений кинетических показателей, что говорит о процессах гипероагрегации тромбоцитов. Коллаген-индуцированные изменения, также характеризовались гиперагрегацией, что видно по резкому увеличению динамических и снижению значений кинетических показателей. Процессы агглютинации в эту фазу заболевания снижались. В реактивной фазе тяжелого острого панкреатита АДФ-индуцированная агрегация свидетельствовала об относительной нормализации показателей агрегации тромбоцитов. Показатели коллаген-индуцированной агрегации частично нормализовались, что сопровождалось снижением динамических и возрастанию кинетических показателей агрегатограммы. Ристоцетин-индуцированная адгезия характеризовалась значительными нарушениями, что сопровождалось резким снижением значений динамических и кинетических показателей агрегации тромбоцитов. В фазе септической и асептической секвестрации величина динамических показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижались, а кинетические существенно не изменялись по сравнению с показателями в реактивной фазе. Восстановления агрегации тромбоцитов не происходило. По сравнению с контрольной группой функциональная активность тромбоцитов больных тяжелым острым панкреатитом была достоверно снижена. Коллаген-индуцированная агрегация в эту фазу заболевания практически нормализовалась и незначительно отличалась от группы контроля. Адгезивная способность тромбоцитов восстанавливается только за счет временных показателей. Динамические показатели адгезии ещё больше снижаются по сравнению с реактивной фазой.
Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о том, что нарушения агрегации тромбоцитов при тяжелом панкреатите связаны с действием ряда факторов, способных влиять на функциональное состояние углеводородных детерминант рецепторного аппарата тромбоцитов и изменять функциональные особенности самих тромбоцитов, что приводит к разнонаправленному изменению как кинетических, так и динамических показателей агрегатограммы. В развитии агрегационных нарушений тромбоцитов большую роль играет синдром эндотоксемии. Предиктором его является увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней молекулярной массы, уровня бела в моче, а так же обменные нарушения, определяемые по значительно повышенной концентрации непрямого билирубина, которые оказываются тесно связанными с изменениями большинства показателей агрегатограммы
Из представленных данных видно, что наиболее выраженные нарушения агрегационной функции тромбоцитов имеются в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с летальным исходом. Показатели агрегации тромбоцитов, у которых синдром эндотоксикоза был наиболее выраженным приведены в табл. 1.
Таблица 1
Корреляция основных биохимических показателей крови АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных тяжелым панкреатитом с летальным исходом
| Показатели | МстА, % | ВДМСтА, с | МскА, %/мин | ВДМСкА, с |
| Гемоглобин, г/л | r=0,47 p=0,29 | r=-0,84 p=0,02 | r=0,74 p=0,056 | r=-0,6 p=0,16 |
| Эритроциты, 10х12/л | r=0,59 p=0,16 | r=-0,39 p=0,39 | r=0,7 p=0,08 | r=-0,14 p=0,8 |
| Гематокрит, % | r=-0,86 p=0,01 | r=-0,4 p=0,37 | r=-0,7 p=0,08 | r=-0,68 p=0,09 |
| Общий белок, г/л | r=0,25 p=0,59 | r=-0,94 p=0,001 | r=0,56 p=0,19 | r=-0,77 p=0,045 |
| Продолжение табл. 1 | ||||
| Показатели | МстА, % | ВДМСтА, с | МскА, %/мин | ВДМСкА, с |
| Непрямой билирубин, ммоль/л | r=-0,23 p=0,61 | r=0,78 p=0,04 | r=-0,49 p=0,26 | r=0,62 p=0,13 |
| Общий билирубин, ммоль/л | r=-0,22 p=0,64 | r=0,95 p=0,001 | r=-0,53 p=0,22 | r=0,78 p=0,04 |
| Глюкоза, ммоль/л | r=0,05 p=0,9 | r=-0,22 p=0,63 | r=0,13 p=0,79 | r=-0,18 p=0,69 |
| АЛТ, ммоль/л | r=0,03 p=0,96 | r=-0,9 p=0,001 | r=0,35 p=0,45 | r=-0,85 p=0,02 |
| АСТ, ммоль/л | r=0,48 p=0,28 | r=-0,36 p=0,43 | r=0,58 p=0,17 | r=-0,15 p=0,74 |
| Амилаза крови, Ед/л | r=-0,13 p=0,78 | r=-0,94 p=0,002 | r=0,19 p=0,68 | r=-0,9 p=0,006 |
| Мочевина, ммоль/л | r=-0,38 p=0,4 | r=0,87 p=0,01 | r=-0,66 p=0,1 | r=0,65 p=0,11 |
| Креатинин, мкмоль/л | r=-0,45 p=0,3 | r=-0,85 p=0,02 | r=-0,15 p=0,75 | r=-0,93 p=0,002 |
| АД систолическое, мм. рт. ст. | r=0,37 p=0,4 | r=0,9 p=0,004 | r=0,05 p=0,9 | r=0,9 p=0,001 |
| АД диастолическое, мм. рт. ст. | r=0,13 p=0,79 | r=0,92 p=0,001 | r=-0,21 p=0,65 | r=0,93 p=0,002 |
| Пульсовое давление, мм. рт. ст. | r=0,26 p=0,57 | r=0,73 p=0,06 | r=0,005 p=0,99 | r=0,75 p=0,05 |
| ЧСС в мин | r=-0,78 p=0,04 | r=-0,6 p=0,16 | r=-0,55 p=0,2 | r=-0,82 p=0,02 |
| Минутный объем крови, л/мин | r=-0,3 p=0,45 | r=0,23 p=0,6 | r=-0,41 p=0,36 | r=0,08 p=0,86 |
| Тромбоциты,10х9/л | r=0,75 p=0,05 | r=-0,59 p=0,17 | r=0,93 p=0,003 | r=-0,26 p=0,6 |
| ПТИ, % | r=0,29 p=0,52 | r=-0,89 p=0,007 | r=0,59 p=0,17 | r=-0,7 p=0,08 |
| Фибриноген, г/л | r=-0,89 p=0,007 | r=-0,46 p=0,3 | r=-0,7 p=0,08 | r=-0,74 p=0,06 |
| МНО | r=-0,79 p=0,03 | r=0,006 p=0,99 | r=-0,77 p=0,045 | r=-0,28 p=0,5 |
| Аксиллярная температура, °С | r=-0,69 p=0,08 | r=-0,7 p=0,07 | r=-0,4 p=0,3 | r=-0,9 p=0,006 |
| ЧДД в мин | r=-0,9 p=0,004 | r=-0,47 p=0,29 | r=-0,7 p=0,07 | r=-0,7 p=0,049 |
| Лейкоциты крови, х109/л | r=0,46 p=0,3 | r=-0,26 p=0,6 | r=0,5 p=0,2 | r=-0,07 p=0,9 |
| ЛИИ, усл. ед. | r=0,28 p=0,55 | r=0,63 p=0,13 | r=0,06 p=0,9 | r=0,67 p=0,1 |
| МСМ-м | r=-0,8 p=0,02 | r=-0,6 p=0,1 | r=-0,6 p=0,17 | r=-0,86 p=0,01 |
| МСМ-в, усл.ед. | r=-0,61 p=0,05 | r=-0,09 p=0,8 | r=-0,92 p=0,003 | r=-0,44 p=0,32 |
| МСМ-п | r=-0,73 p=0,06 | r=-0,7 p=0,06 | r=-0,46 p=0,301 | r=-0,93 p=0,003 |
| Белок мочи, г/л | r=-0,67 p=0,09 | r=0,03 p=0,95 | r=-0,66 p=0,1 | r=-0,22 p=0,6 |
Оценить функциональную активность тромбоцитов в фазе секвестрации представляет сложность, так как больные с тяжелым острым панкреатитом часто подвергаются оперативным вмешательствам, которые, в свою очередь, сопровождаются кровопотерей, различными послеоперационными осложнениями, влияющими на гемостаз. Для лечения таких больных используется нестандартная лечебная тактика с фармакологическими препаратами, оказывающих специфическое влияние на функциональную активность тромбоцитов.
3. Механизмы формирования тромбоцитарных нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевания
Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что нарушение агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов у больных острым панкреатитом обусловлены изменением их состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов.
При изучении механизмов формирования тромбоцитарных нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевания установлено, что при нетяжелом остром панкреатите в первые пять суток заболевания в углеводной детерминанте ГП тромбоцитов уменьшается содержание bD-галактозы, маннозы и возрастает содержание N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Во вторую неделю заболевания отмечается неполное восстановление содержания bD-галактозы, частичное увеличение маннозы и уменьшение N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.
При тяжелом остром панкреатите в ферментативной фазе заболевания усилен процесс агрегации тромбоцитов за счет повышения содержания b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы в ГП мембран тромбоцитов. В реактивной фазе снижается содержание b-D-галактозы, происходит относительная стабилизация содержания маннозы, при этом уровень N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты оставался неизменным. В фазе секвестрации отмечено неполное восстановление нарушенной агрегации тромбоцитов за счет снижения содержания b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, частичной нормализации содержания маннозы.
При тяжелом остром панкреатите c летальным исходом в ферментативной фазе в ГП тромбоцитов уменьшается содержание b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. В реактивной фазе происходит стабилизация содержания b-D-галактозы, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты по сравнению с ферментативной фазой и частичное восстановление уровня маннозы в углеводной детерминанте ГП мембран тромбоцитов.
Динамика показателей фитогемаглютинин Р-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом отражена в таблице 2.
Таблица 2
Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной фитогемагглютинином Р, у больных острым тяжелым панкреатитом (х±)
| Показатели агрегации | Контроль (n=30) | Сроки исследования | ||
| 1-5 сут. | 6-14 сут. | 15 сут.-3 мес. | ||
| Максимальная степень агрегации, % | 32,6±1,2 | 58,9±3,4a | 9,7±1,5a;b | 3,5±0,9a;b |
| Время достижения максимальной степени агрегации, с | 260,0±14,3 | 300,0±7,3a | 282,7±3,3 | 540,0±10,5a;b |
| Максимальная скорость агрегации, %/мин | 18,9±0,9 | 47,3±3,7a | 20,0±1,1b | 90,0±7,3a;b |
| Время достижения максимальной скорости агрегации, с | 57,3±1,4 | 30,5±2,3a | 4,2±0,7a;b | 690±10,1a;b |
Примечание: a - р<0,05 по сравнению с контролем.
b - p<0,05 по сравнению со значением в 1-5 сутки.
c - p<0,05 по сравнению со значением в 6-14 сутки.
Из данных табл. 2 следует, что при использовании в качестве агреганта фитогемаглютинина Р (РНА-Р) в дозе 32 мкг/мл максимальная степень агрегации тромбоцитов статистически достоверно (р<0,05) увеличивалась в ферментативной фазе заболевания на 80%. Время достижения максимальной степени агрегации возрастало на 15% по сравнению с контрольными данными. Одновременно происходило увеличение в первые пять суток заболевания максимальной скорости агрегации в 2,5 раза по сравнению с данными контрольной группы. При этом происходило статистически достоверное (р<0,05), снижение времени достижения максимальной скорости агрегации на 48%. Представленные данные свидетельствуют о том, что в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита происходит усиление процесса агрегации тромбоцитов. Это обусловлено увеличением содержания b-D-галактозы в составе гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов. В реактивной фазе наблюдали снижение (в 6 раз) максимальной степени агрегации тромбоцитов по сравнению со значением в первые пять суток заболевания. Время достижения максимальной степени агрегации статистически достоверно не изменялось как по сравнению с ферментативной фазой, так и группой контроля. Максимальная скорость агрегации соответствовала данным группы контроля. Также происходило дальнейшее укорочение до 4,2±0,7 с времени достижения максимальной скорости агрегации. В реактивную фазу тяжелого острого панкреатита, соответствующую второй неделе заболевания, не происходило восстановления нарушенной агрегационной способности тромбоцитов с использованием фитогемаглютинина Р. Имеется наличие статистически достоверных сдвигов в исследуемых показателях агрегации тромбоцитов между группами больных в ферментативной и реактивной фазе у больных тяжелым острым панкреатитом. Это свидетельствует о том, что в реактивную фазу при тяжелом остром панкреатите в гликопротеиновых рецепторах тромбоцитов происходит снижение содержания b-D-галактозы. В фазу асептической и септической секвестрации максимальная степень агрегации тромбоцитов снижена на 63% по сравнению с реактивной фазой и особенно с данными практически здоровых лиц. Отмечалось двукратное возрастание времени достижения максимальной степени агрегации по сравнению с данными в реактивной фазе и контрольным значением. Максимальная скорость агрегации возрастала в 4,8 раза по сравнению с контрольным значением. Регистрировалось значительное возрастание времени достижения максимальной скорости агрегации.
Представленные данные свидетельствую о том, что в фазе асептической и септической секвестрации, начиная с 3й недели и до 2 – 3 месяцев заболевания, происходит снижение содержания b-D-галактозы в гликопротеиновых рецепторах тромбоцитов, что особенно отражается на максимальной степени агрегации, времени достижения максимальной степени агрегации и времени достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов.
Анализ клинико-лабораторной картины заболевания и динамики проявлений эндогенной интоксикации с показателями агрегации тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом с летальным исходом выявил сильную положительную корреляцию показателей гемодинамических, коагуляционных и эндогенной интоксикации с показателями агрегации тромбоцитов. Это указывает на патогенетическую связь выявленных изменений лектин-индуцированной агрегации и выраженности эндотоксикоза у больных тяжелым панкреатитом с летальным исходом.
В результате изучения функциональной активности тромбоцитов, как одного из компонентов микроциркуляторного звена гемостаза, видно, что развитие острого панкреатита сопровождается преимущественно гиперагрегационными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания. Анализ полученных результатов свидетельствует о наличии существенных, статистически значимых различий активности тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с острым панкреатитом. При этом выраженность нарушений существенно зависела от тяжести состояния, развития эндотоксикоза и сепсиса. Проведенные исследования показывают взаимосвязь между изменениями агрегационной способности тромбоцитов, развитием эндотоксикоза, сепсиса и течением острого панкреатита, что может исследоваться для прогноза течений исхода заболевания.
4. Коррекция функциональных нарушений тромбоцитов при остром панкреатите антиоксидантами
Процессы пероксидации играют важную роль в формировании повреждений органов при остром панкреатите, что определяет необходимость включения в его комплексное лечение антиоксидантов. Установлено, что одним из факторов патогенеза тромбоцитарных нарушений является гипоксия, в связи с этим нами предпринята попытка коррекции сдвигов в функциональной активности тромбоцитов при помощи антигипоксантов различного механизма действия.
В табл. 3 представлены показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro.
Таблица 3
Изменение показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro (х±, n=20)
| Показатели агрегации | Проба | 1–5 сут. заболевания |
| Максимальная степень агрегации, % | До инкубации плазмы | 35,4±2,7 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 36,8±3,4 | |
| Плазма с Реамберином | 58,0±2,9 a;b | |
| Плазма с Цитофлавином | 47,0±2,4 | |
| Время достижения максимальной степени агрегации, с | До инкубации плазмы | 82,1±2,2 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 84,2±2,1 | |
| Плазма с Реамберином | 61,8±3,09a | |
| Плазма с Цитофлавином | 67,8±3,3a;b | |
| Максимальная скорость агрегации, %/мин | До инкубации плазмы | 22,3±3,7 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 25,2±1,6 | |
| Плазма с Реамберином | 36,0±1,6a | |
| Плазма с Цитофлавином | 26,7±1,3a;b | |
| Время достижения максимальной скорости агрегации, с | До инкубации плазмы | 29,2±1,9 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 28,6±0,84 | |
| Плазма с Реамберином | 36,7±1,1a | |
| Плазма с Цитофлавином | 38,8±1,14b |
Примечание: a - р<0,05 по сравнению с контролем (плазма+раствор NaCI 0,9%);
b - p<0,05 по сравнению с предыдущим значением в строке.
Полученные данные свидетельствуют о различной степени восстановления показателей агрегатограммы под влиянием указанных антиоксидантов. Так, максимальная степень агрегации тромбоцитов, время достижения максимальной степени агрегации частично нормализуются под действием обоих антиоксидантов. На максимальную скорость агрегации оказывает влияние только Реамберин, а на время достижения максимальной скорости агрегации антиоксиданты не оказывают существенного воздействия.
Несколько другие результаты нами получены у больных тяжелым острым панкреатитом.
Динамика показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами приведены в табл. 4.
Таблица 4
Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ,
у больных острым тяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro (х±, n=24)
| Показатели агрегации | Проба | 1–5 сут. заболевания |
| Максимальная степень агрегации, % | До инкубации плазмы | 31,2±3,4 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 30,2±1,1 | |
| Плазма с Реамберином | 44,5±1,7а | |
| Плазма с Цитофлавином | 35,7±1,0b | |
| Время достижения максимальной степени агрегации, с | До инкубации плазмы | 335±10,3 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 338,0±6,9 | |
| Плазма с Реамберином | 302,8±16,1b | |
| Плазма с Цитофлавином | 331,2±7,6b | |
| Максимальная скорость агрегации, %/мин | До инкубации плазмы | 25,4±3,1 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 27,9±2,1 | |
| Плазма с Реамберином | 33,9±1,4a | |
| Плазма с Цитофлавином | 27,2±0,9b | |
| Время достижения максимальной скорости агрегации, с | До инкубации плазмы | 135,4±13,6 |
| Плазма+раствор NaCI 0,9% | 136,8±1,14 | |
| Плазма с Реамберином | 100,8±0,84а | |
| Плазма с Цитофлавином | 122,4±6,1b |
Примечание: a - р<0,05 по сравнению с контролем (плазма+раствор NaCI 0,9%);
b - p<0,05 по сравнению с предыдущим значением в строке.
Видно, что антиоксиданты Реамберин и Цитофлавин являются адаптогенами, нормализующими нарушенные показатели агрегации тромбоцитов. В большинстве случаев они восстанавливают агрегацию и обеспечивают её коррекцию при остром тяжелом панкреатите.
При эндотоксикозе развиваются выраженные изменения в системе гемостаза, которые коррелируют с нарушениями функциональных свойств тромбоцитов. Применение препаратов Реамберина и Цитофлавина при эндогенной интоксикации панкреатогенного генеза через реализацию антигипоксического и антиоксидантного эффекта способствует коррекции внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, что еще раз подтверждает взаимосвязь нарушений в системе гемостаза и агрегации тромбоцитов при эндотоксикозе. Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое применение препаратов Реамберина и Цитофлавина в составе комплексного лечения острого панкреатита.
5. Оценка прогностической значимости тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите
В качестве критериев для прогноза исхода острого панкреатита был выбран показатели как наиболее чувствительные и информативные.
С целью разработки формализованного критерия прогноза исхода заболевания была использована логистическая регрессия и рассчитано уравнение.
Рассчитанное уравнение логистической регрессии характеризовалось значением критерия 2= 0,97; р=0,0084, значением функции потерь = 1,4.
Полученная зависимость имеет следующий вид:
Х = exp(53,3-2,4*МСтА+(1,2*МСкА))/(1+exp(53,3-2,4*МСтА+1,2*МСкА)).
Х принимает значения в диапазоне [0;1], где 0 – соответствует благоприятному исходу, 1 – смертельному исходу.
Результаты анализа полученного уравнения показывают возможность прогнозирования с 3-х суток заболевания летального исхода при снижении максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации более 100 %/мин с точностью соответственно 68 и 75%. Причем одновременное замедление скорости и снижение степени тромбоцитарной агрегации сопровождается летальным исходом при меньших величинах изменений, нежели, изменения указанных показателей в изолированном виде. Точность прогнозирования составляет 93%. Учитывая тесную связь показателей агрегации с состоянием организма, нормализация их значений будет сопровождаться уменьшением вероятности летального исхода.
ВЫВОДЫ
- Функциональная активность тромбоцитов в начале развития острого панкреатита сопровождается преимущественно процессами гиперагрегации и повышением агглютинации к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, при развитии эндотоксикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение функциональной активности тромбоцитов.
- С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается существенная дисрегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризуется разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и агглютинации.
- В основе механизма формирования тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите находится ферментемия, эндотоксемия, гипоксия и расстройства обменных процессов.
- Расстройства функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в состав комплексного лечения больных с указанной патологией антиоксидантов, нормализующих кислотный состав их гликопротеиновых рецепторов, восстанавливающих их нарушенную конформацию и, связанное с этим, восстановление нарушенных функций тромбоцитов.
- Характер нарушений функциональной активности тромбоцитов от изменения состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной тяжести может быть использован для прогноза исхода заболевания. С 3-х суток заболевания снижение максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же замедление максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин является неблагоприятным фактором. При одновременном изменении этих показателей летальный исход заболевания прогнозируется с точностью до 93%.
Практические рекомендации
- Лечение больных острым панкреатитом целесообразно проводить под контролем функциональных свойств тромбоцитов. Для выявления степени тяжести острого панкреатита необходимо исследовать состав углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов с использованием современных гистохимических методов и различных лектинов.
- Для коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите в качестве препаратов прямого воздействия с первых суток необходимо использовать синтетические антиоксиданты. Цитофлавин в объеме 20 мл на 200 – 400 мл 5 – 10 % раствора глюкозы 2 - 4 раза в сутки под контролем уровня глюкозы крови, или Реамберин 400–800 мл в сутки в зависимости от объема панкреонекроза. Скорость введения не более 90 капель/мин. Курс лечения составляет 7 суток.
- Тромбоцитарная агрегация с индукцией АДФ, коллагеном, ристоцетином и лектинами может использоваться для оценки тяжести течения и исхода острого панкреатита. При снижении максимальной степени агрегации тромбоцитов с 3-х суток заболевания более чем на 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин исход заболевания следует считать неблагоприятным с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном замедлении скорости и снижении степени тромбоцитарной агрегации можно прогнозировать летальный исход при деструктивном панкреатите с точностью 93%.
Публикации по теме диссертации.
- Система гемостаза у пациентов с острым панкреатитом / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, Б.Б Бромберг, А.А. Свирин // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования.- 2008.- С. 74-75.
- Показатели тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с острым панкреатитом / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, Б.Б. Бромберг, А.А. Свирин // IV Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2009 г. – С. 204.
- Бромберг, Б.Б. Характер нарушений в агрегации тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной степени тяжести / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин // Доклады академии Военных наук №2 (37). Саратов, 2009 г. – С. 106-110.
- Бромберг, Б.Б. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин // Саратовский научно-медицинский журнал № 3. Саратов, 2009 г. – С. 438-440.
- Бромберг, Б.Б. Патология тромбоцитарного гемостаза при остром панкреатите / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.Н. Долишний // Аспирантские чтения. Саратов, 2009 г. – С.66-69.
- Бромберг, Б.Б. Агрегация тромбоцитов и выбор оптимальных критериев нарушений их активности у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.С. Тарасенко // Анналы хирургии №3. Москва, 2009 г. – С. 48-51.
- Бромберг, Б.Б. Особенности тромбоцитарной агрегации у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин // Вестник российской военно-медицинской академии №1 (25). СПб, 2009 г. – С.715-716.
- Бромберг, Б.Б. Особенности изменения агрегационной функции тромбоцитов в динамике острого панкреатита / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.С. Тарасенко // Вестник хирургии №6. СПб., 2009 г. – С. 34-36.
- Бромберг, Б.Б. Особенности динамики показателей тромбоцитарной агрегации при остром панкреатите различной степени тяжести / Б.Б. Бромберг / II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». Пенза, 2009 г. – С 15-17.
- Бромберг, Б.Б. Некоторые особенности нарушения агрегационной функции тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин и др. // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1 «Актуальные вопросы хирургии». Курск, 2009 г. – С. 20-22.
- Бромберг, Б.Б. Некоторые особенности применения молекулярных зондов (лектинов) для оценки состояния тромбоцитарной агрегации у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Всероссийская научно-практическия конференция посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии». СПб., 2009. – С. 21-24.
- Киричук, В.Ф. Показатели системы гемостаза после операций при травме селезенки / Киричук В.Ф., Шапкин В.Г., Масляков В.В., Бромберг Б.Б. // Вестник хирургии № 4. Москва, 2008 г. – С. 48-52.
- Бромберг, Б.Б. Изменение функций тромбоцитов у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Всероссийская научно-практическия конференция посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии». СПб., 2009. – С. 24-25.
- Бромберг, Б.Б. Особенности интегриновых рецепторов тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Научная конференция с Международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». СПб., 2010. – С. 319-320.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВДМСтА – время достижения максимальной степени агрегации
ВДМСкА – время достижения максимальной скорости агрегации
МСтА – максимальная степень агрегации
МСкА – максимальная скорость агрегации
МСМ-в – содержание молекул средней массы в нефракционированной крови из центрального венозного русла
МСМ-м – содержание молекул средней массы в нефракционированной крови периферического микрососудистого русла
МСМ-пл содержание молекул средней массы в плазме венозной крови
ТНФ — фактор некроза опухоли альфа
Con A – конканавалин
PHA-P – лектин семян фасоли обыкновенной (фитогемагглютинин Р)
WGA – лектин зародыша пшеницы
2 – критерий Пирсона
