Медикализация как социальный процесс
На правах рукописи
БОЯЗИТОВА
Антонина Николаевна
МЕДИКАЛИЗАЦИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
14.00.52 – социология медицины
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград-2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор |
| НЕДОГОДА Сергей Владимирович | |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук |
| ЧЕРКАСОВА Анна Евгеньевна | |
| кандидат социологических наук, доцент | |
| ВОЛЧАНСКИЙ Михаил Евгеньевич | |
| Ведущая организация: | Северный государственный медицинский Университет |
Защита диссертации состоится 17 марта 2007 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « » __________ г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент Л.М. Медведева
Актуальность темы исследования. Национальный проект «Здоровье» предполагает повышение уровня медицинского обслуживания, населения как свою первостепенную задачу. Роль медицинских работников в этом процессе – приоритетная. Но его участниками также являются и пациенты, и фармацевтические работники, и страховые компании. При этом все они находятся в непростой ситуации, когда требование обязательной помощи любому в ней нуждающемуся приходит в противоречие с коммерциализацией сферы медицинских услуг. Наиболее четко это проявляется в сфере производства и потребления лекарственных средств. Потребление лекарств вообще принято называть медикализацией, хотя на самом деле медикализация связана с любым медицинским вмешательством, просто прием лекарственных средств – наиболее яркое и распространенное проявление такого вмешательства.
Для отечественной социологии медицины это понятие является достаточно новым, хотя само явление описано академиком РАМН А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины» (Москва, 2002). Важность проблемы состоит в том, что расширение медикализации усиливает функцию медицины как социального контроля. Повышение зависимости пациентов от врачей может создать социальные риски, к которым наше общество пока не готово. Но этот факт пока не учитывается в стратегии реформы здравоохранния. Более того, ухудшение качества медицинского обслуживания в сочетании с понижением профессионального статуса врача может провоцировать распространение явления, которое в западной социологии медицины именуется «медицинским империализмом».
Социология медицины вообще является одной из немногих дисциплин, которая занимается социальными рисками медикализации. Это относится как к зарубежным экспертам (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, M.Уайтхед, Д. Хантер и др.), так и к российским исследователям (Стародубов В.И., Шейман И.М., Семенов В.Ю. и др.). Их подходы, безусловно, актуальны и требуют дальнейшего развития.
Особое значение для исследования медикализации как социального явления представляют исследования в области политики здравоохранения М. Ремера, в которых описывается деятельность и особенности функционирования различных моделей здравоохранения с позиций политологии. Интересны и работы американского социолога медицины М.Филда, рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне
Так или иначе затрагивают вопросы медикализации и известные отечественные ученые, которые анализируют (и прогнозируют) реформы в области медицины и здравоохранения. Это, прежде всего, фундаментальные исследования в области социологии медицины академика РАМН А.В.Решетникова, исследования О.Щепина, Н.Стародубова, В.Филатова, Н.Кучеренко, Ю.Хрусталева, В.Власова и др. Их работы интересовали нас в той степени, в какой в них эксплицированы условия и возможности развертывания процесса медикализации в реформенный и постреформенный период. Особый интерес представляет исследование академика В.И.Петрова (в соавторстве) «Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в сфере обращения лекарственных средств» (М., 2006), в котором непосредственно рассматриваются процессы медикализации как потребления лекарственных средств (ЛС).
В целом же существует сильное расхождение в исследовательских приоритетах западных и российских социологов медицины. Если на Западе проблема медикализации считается очень острой, то у нас о ней пока упоминают редко. Термин «медицинский империализм» не встречается в нашей литературе вообще, а вопрос о возможности социального контроля со стороны медицины не обсуждается. Мы считаем, что такая позиция весьма опасна, тем более при тех условиях, в которые сейчас поставлены врачи. Социальные риски, связанные с медикализацией, со стихийными изменениями на рынке лекарств, могут приобрести национальный характер, поэтому необходимо выработать стратегию их предотвращения.
Цель исследования – определить соотношение пользы и риска в расширении медикализации в контексте реформирования отечественного здравоохранения, предложить методологию социального контроля этого процесса.
Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
- выяснить смысл процесса медикализации, его положительные и отрицательные стороны;
- дать характеристику основным агентам медикализации (врачи, фармфирмы, пациенты);
- проанализировать установки на медикализацию в западных моделях медицины;
- проследить установки врачей на медикализацию в России;
- описать поведение потребителей лекарственных средств как агентов медикализации;
- показать роль предоставителей фармацевтических услуг в этом процессе;
- эксплицировать социальную роль рекламы ЛС в расширении медикализации;
- определить методологические принципы регулирования медикализации на фармакоэпидемиологическом уровне.
Объект исследования – медицина как сфера социальной и профессиональной деятельности.
Предмет исследования – медикализация как социальный процесс.
Гипотеза исследования. Современная медицина обладает огромными возможностями не только в плане излечения болезней, но и в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников. Последние, по определению их профессиональной роли (Т.Парсонс) не могут причинить сознательный вред пациенту. Но приносимое ими благо может превратиться в зло, если количество медицинских вмешательств (из самых добрых побуждений) будет увеличиваться. Врачи могут присвоить функции социального контроля, что нарушит баланс социальных институтов в обществе. Пациенты, в рамках своей социальной роли больного, провоцируют расширение медицинских вмешательств. Деятельность фармацевтических фирм на рынке лекарств, подчиняющаяся коммерческим интересам, также не может способствовать рационализации числа медицинских вмешательств. Парадокс России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому в ходе реформы здравоохранения необходимо разработать и внедрить в практику механизмы профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотреть уже существующие основания для таких вмешательств.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в нашей литературе медикализация анализируется как социальное явление, непосредственно связанное с изменением качества медицинской помощи и подлежащее социальному контролю на основе фармакоэпидемиологических критериев.
Диссертант доказал, что медикализация неотделима от финансовой структуры медицинского обслуживания. Выделение большого количества физических состояний болезней увеличивает прибыль предоставителей медицинских услуг. В свою очередь, подобная практика вступает в противоречие с системами национального здравоохранения, разработанных специально для понижения расходов пациентов.
Диссертант показал, что во всех системах здравоохранения западного типа врачи используют биомедицинскую информацию, добытую и проверенную в исследовательских институтах, приоритеты исследований которых находятся в прямой зависимости от источников финансирования. Медикализация может способствовать превращению любого общего симптома в болезнь, излечимую с помощью ЛС. Комбинация медикализации и финансовой структуры общества формирует особый стиль поведения медицинского работника по отношению к пациенту.
Диссертант, в отличии от принятой 4-х звенной структуры, выделил три модели взаимодействия врачей и пациентов. Только в первой модели, активно-пассивной, врач активен, а пациент пассивен. Во второй и наиболее обычной модели - управляемом сотрудничестве - врач предлагает свои наставления взаимодействующему, но покорному пациенту. В третьей модели взаимного участия, и доктор и пациент равны. Расширению медикализации соответствуют первая и вторая модели.
Диссертант охарактеризовал социальную роль современного фармацевта/провизора как расширенную, когда из обычного продавца лекарств он становится незаменимым звеном в системе самолечения. По мнению диссертанта, это является закономерностью развития рынка безрецептурных препаратов и, тем самым, фактором расширения медикализации.
Диссертант обосновал необходимость учета при реализации Национального проекта «Здоровье» установок самих потребителей лекарственных средств, которые, как показало исследование, почти в половине случаев (43%) не прибегают к советам врачей в данном вопросе.
Диссертант эксплицировал роль различных структур, регулирующих лекарственную медикализацию (конфликтные комиссии, больничные комитеты, этические комитеты и т.п.), показав, что их деятельность не носит систематического целостного характер. Единой методологической основой программ повышения качества медицинской помощи путем ограничения негативных эффектов медикализации может выступать социальная фармакоэпидемиология как результат интеграции социальной фармакологии и фармакоэпидемиологии.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
- Медикализация – это процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения. Врачи играют главную роль в медикализации. Вторая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья главная сила в поддержке медикализации – это фармацевтическая индустрия,которая извлекает из медикализации основную часть своих доходов.
- Проведенное социологическое исследование показало, что врачи, занятые в государственном секторе здравоохранения, готовы перейти в частный сектор, но не готовы отказаться от основных принципов советской системы здравоохранения, поэтому выход российских врачей на рынок частной медицины является, скорее, не результатом внедрения рыночной идеологии и либеральных ценностей, а стратегией адаптации к негативному эффекту реформ.
- В этой связи новый Национальный проект «ЗДОРОВЬЕ» (2006) может частично решить проблему переориентации врачей на расширение медикализации, но не способен остановить это расширение. Основная причина – в некорректности перераспределения финансирования в медицинских учреждениях, когда врачи-специалисты, которые и являются основными агентами лекарственной медикализации, оказываются в худшем положении, чем участковые терапевты, которые, не склонны к избыточной медикализации ситуации конкретного пациента.
- Пациенты, в основном, доверяют при выборе лекарств и методов лечения своему врачу (57%), но велик также процент и тех, кто пользуется случайными сведениями. Респонденты не признались в том, что доверяют рекламе лекарственных средств в СМИ, но номенклатура наиболее часто употребляемых ЛС позволяет сделать вывод о несомненном влиянии этой рекламы на пациентов.
- Фармацевтические фирмы и компании обладают и средствами и потребностями в рекламировании ЛС. Какая-то часть их дохода от рекламной деятельности перераспределяется аптекам и практикующим врачам, но выяснить объем этого распределения не представляется возможным ни социологическими, ни какими другими методами по известным причинам.
Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы Э.Дюркгейма, М. Вебера, Т.Парсонса, П.Сорокина, получившие свое развитие в работах Р.Мертона, Я.Щепаньского, П.Штомпка, в трудах отечественных ученых А.Г.Здравомыслова, Н.И.Лапина, В.Я.Ядова, Ж.Т.Тощенко, Г.С. Батыгина, А.В.Решетникова, Н.М.Ремашевской, А.И.Антонова и др.
В диссертации использовались методологические подходы к взаимоотношениям врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Т.Парсонса, Э.Фрейдсона, Д.Механика, Г.И.Царегородцева, А.М.Изуткина, З.П.Петленко, А.В.Решетникова, В.И.Петрова.
В работе использовался структурно-функциональный подход, комплексный общеисторический подход, анализ документов, макросоциологический подход и институциональный анализ, а также междисциплинарный подход.
Эмпирической базой работы послужили материалы социологических исследований, проведенных автором на базе ЛПУ г. Волгограда, а также данные ВНЦ РАМН и Администрации Волгоградской области, статистические отчеты Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется не только привлечением внимание к разработке проблем медикализации, но и тем, что ее выводы можно использовать в корректировке региональных программ охраны общественного здоровья и здравоохранения, в организации общественного контроля в сфере медицины, в дополнении учебных курсов социологии медицины и организации здравоохранения темами, посвященными профилактике избыточной медикализации.
Апробация работы. Материалы и выводы диссертации обсуждались на научных конференциях различных уровней (Волгоград, 2000, 2002, 2003, Москва, 2005). Диссертантом разработан и читался в Волгоградском государственном медицинском университете спецкурс «Социальные риски медикализации». Диссертант имеет три авторских свидетельства, закрепляющие его приоритет в разработке методики изучения установок врачей и пациентов на медикализацию. По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.
Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы - 245 источников. Объем диссертации – 159 страниц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость.
Первая глава «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит четыре параграфа. В параграфе «СМЫСЛ МЕДИКАЛИЗАЦИИ» дается сравнительная характеристика определений и трактовок медикализации в отечественной и зарубежной литературе. Автор выбирает в качестве рабочего следующее определение: согласно которому процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения называется медикализацией. При этом обращается внимание на то, что под медикализацией чаще всего понимают лекарственную терапию.
Во втором параграфе «Социологическая оценка качества медицинской помощи» диссертант анализирует работы, посвященные качеству оказания медицинской помощи как показателю его медикализированности. При этом отмечается, что социологические исследования являются очень тонким инструментом познания социальной реальности, использование которого позволяет обнаружить такие стороны деятельности служб здравоохранения, развитие которых представляется потребителям наиболее желательным (Ромашова Т.И., Барскова Г.Н., 1990) и оценка которых с помощью исключительно статистических показателей и стандартов может быть произведена неадекватно (Каранович Г.Г., 1931, 1946; Гречаная Т.Б., 1989; Чуркин А.А., Творогова Н.А., Голланд В.Б., 1990 и др.). Именно социологические исследования придают ту полноту и органическую законченность оценке функционирования ЛПУ, которая составляет гармоничную модель сочетания самостоятельности субъектов системы здравоохранения и активной роли самого пациента. А это, в свою очередь, является обязательным условием оптимизации процессов медикализации.
В третьем параграфе «СОЦИАЛЬНО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС» анализируются источники, в которых применение ЛС рассматривается как главная составная часть медикализации. Такой подход объясняется тем, что фармакологический эффект ЛС во многом зависит от социальных и культурных факторов (см. табл.1).
Таблица 1. Социальные и культурные факторы, влияющие на развитие фармакологических эффектов ЛС [Montagne M., 2004]
| Состояние здоровья пациента и его настроение до приема ЛС | Социальное окружение больного |
| Чувствительность больного к симптомам заболевания | Уровень знаний и информации о ЛС |
| Имидж и информированность больного | Наличие инструкций и описаний ЛС до начала его приема |
| Внушаемость больного | Заключения об эффективности ЛС |
| Личностные характеристики больного | Коллективные знания общества об эффектах ЛС |
| Прошлый опыт больного | Социальные и коммуникационные сообщества |
| Этничность/социо-культурная основа | Динамика социальных взаимодействий |
| Позиция больного в отношении лечения | Понятность и доступность ЛС |
Основной вывод анализа данных источников состоит в том, что пациенты выступают активными агентами медикализации.
В четвертом параграфе «Взаимоотношения на рынке лекарств» показана степень разработанности проблем медикализации в литературе, посвященной развитию фармацевтического рынка. Автор заключает, что по мнению всех авторов употребление лекарственных средств может приносить пользу, но может нанести и вред здоровью. Расширение рынка лекарств затрудняет ориентацию потребителей на нем. Коммерциализация фармации создает конфликт между стремлением получать высокие доходы и стремлением выпускать только качественные, проверенные, эффективные средства. Существует мнение, что повышенный спрос на лекарства со стороны потребителей является причиной негативных явлений в их производстве и продаже. Но существует и мнение, что фармацевтические компании применяют специальные средства (реклама, давление на врачей и т.п.), которые позволяют формировать «лекарственную зависимость» потребителей, другими словами – расширять лекарственную медикализацию. Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Следовательно, необходима разработка специальных форм регулирования взаимоотношений предоставителей и потребителей фармацевтических услуг.
Во второй главе «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается применение конкретных методов социологии медицины. При изучении роли различных социальных субъектов в лекарственной медикализации, диссертант использовал следующие методы: контент-анализ медицинской документации, интервью, анкетирование. Дифференцированный характер материала исследования (квалификационно различные группы) предполагал проведение небольших локальных исследований каждой из групп в соответствии с конкретной задачей работы.
В работе также использовались методы социальной фармакологии. Междисциплинарная социальная фармакология использует методы фармакоэпидемиологии, социологии, а также данные количественных и качественных клинических исследований.
Использовались методы системного, структурно-функционального, многофакторного, синхронного и диахронного анализа, анализ документальных источников (Хельсинкская декларация: рекомендации для врачей в биомедицинских исследованиях с включением человека; Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицина; Международные этические правила для биомедицинских исследований с включением человека; Руководство по Качественной Клинической Практике: Международная Конференция по Согласованию; Руководства и рекомендации для Европейских независимых комитетов по вопросам этики и др.).
Глава 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена распределению ролей социальных агентов медикализации, обнаруженному и интерпретированному автором.
Понятие о том, кто участвует в процессе медикализации, по каким причинам и с какой целью, дается в первом параграфе данной главы «СОЦИАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ МЕДИКАЛИЗАЦИИ». Диссертант отмечает, что медикализация - это не простая случайность, скорее - это конечная стадия в серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью, одна или более организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховых компаний и органов здравоохранения) для принятия новой ситуации.
Не удивительно, что врачи играют главную роль в медикализации, в течении медикализации их влияние может увеличиваться, сфера их практики расширяться, а доходы - расти. Врачи играют главную роль в медикализации предменструального синдрома (Фигерт, 1996), вредных привычек беременных (Армстронг,1998), импотенции ( Тифер,1994), и большого количества других состояний.
В медикализации заинтересованы и пациенты. Например, анонимные алкоголики, которым помогло медицинское вмешательство, склонны абсолютизировать силу медицины в борьбе с алкоголизмом и усматривать в ней фактор социально-психологической стабилизации для себя. Другие группы ориентируются на медикализацию в надежде, что медицинский контроль будет более человечным, чем другие формы социального контроля (заключенные, акцентуированные личности, гомосексуалисты). Вдобавок, такие настроения усиливает пресса, описывающая медикализацию в позитивно-оценочных терминах. И склонная переоценивать перспективы медицины (Зипорун,1992). Так, например, склонны прибегать к «панацее» медикализации люди, почерпнувшие из СМИ сведения об успешном лечении (снятии неприятных ощущений) предменструального синдрома, синдрома хронической усталости и т.п.
Третья главная сила в поддержке медикализации – это фармацевтическая индустрия. Эта индустрия преследует экономический интерес в медикализации, поскольку прием лекарств чаще всего и трактуется как лечение. Медикализация также часто интепретируется как прием лекарств (Верт,1991).
По мнению диссертанта, социальное положение создает основы для поведения человека когда он здоров или болен, но нельзя не учитывать и тот момент, что пациенты представляют собой рабочий материал в руках профессионалов, оказывающих им помощь, источник дохода для организационных и финансовых структур системы здравоохранения.
Именно здесь проявляется социально регулирующая роль фармакоэпидемиологических исследований, которые, сравнительно быстро и без серьезных затрат, позволяют установить оптимальное соотношение потребности в медикализации как потреблении ЛС и наличия качественных ЛС для удовлетворения этой потребности без ущерба для здоровья пациентов. Социальноэпидемиологический эффект этой работы очевиден – снижение числа нежелательных лекарственных реакций (НЛР), оценка наличия фармакологических рисков в популяции, путем применения методики DDD (Defined daily dose), которая является стандартизированной единицей измерения потребления ЛС и широко используется при проведении сравнительных исследований использования ЛС. Таким образом, фармакоэпидемиология является формой социального контроля в инициировании процесса медикализации, что обусловливает ее исключительную социальную значимость в наше время.
Второй параграф «Формирование установок на медикализацию в западной модели медицины» содержит оценку состояния медикализации и взглядов на нее в развитых западных странах, где этой проблемой, в отличие от России, занимаются уже давно. Из-за финансовых затрат медицина и в России, и на Западе остается в известной степени привилегированной областью образования, большинство студентов принадлежат к средним и высшим слоям общества. В течение долгих лет обучения врачи осваивают не только огромное многообразие технических (манипулятивных) знаний, но и профессиональный медицинский кодекс (медицинские нормы) – представления о том, как врачу следует действовать, думать, чувствовать. Как будет показано в этом разделе, наиболее важными являются ценность эмоциональной отстраненности, клинического опыта, медицинского вмешательства (контроля), и работы с редкими или остро протекающими болезнями.
С начала развития медицины на Западе и до середины двадцатого столетия, медицинская культура подчеркивает патерналистскую систему ценностей, в которой только врачи, а не пациенты или члены их семейств, наделены правом принятия решений относительно того, что лучше для пациента (Katz, 1994). Часто, этот патернализм вызван самими пациентами, которые предпочитают позволять своим врачам принимать все решения; действительно, по крайней мере часть эффективности действий врачей основана просто на вере пациентов в способности доктора. Патернализм также подкреплен структурой медицинской практики, когда врачи, по их собственной (вероятно, слишком оптимистический) оценке, тратят в среднем 19 минут на пациента и 15 минут или менее на 67% своих пациентов (Woodwell, 1999). В результате, они часто просто не имеют времени, чтобы информировать пациентов полностью или оценивать их потребности и желания.
Таким образом, врачи обладают достаточной властью над пациентами, чтобы рассматриваться как активные агенты медикализации. Можно сделать вывод, что власть врачей обусловлена: а) их авторитетом как служителей медицины; б) финансовой независимостью; в) культурными отличиями; г) предписанным более высоким статусом (социальной ролью).
В §3 «Установки врачей на медикализацию в России» диссертант исходит из того, что медикализация – это процесс, который на личностном уровне развивается постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не ставит себе сознательной цели расширять медицинские вмешательства. Но, как мы видели в предыдущем параграфе, весь процесс обучения связан с выработкой модели поведения, адекватной целям медикализации. Автора интересовал вопрос, меняется ли поведение врачей в процессе клинической практики в сторону закрепления этих установок или они постепенно подавляются. С этой целью было проведено интервьюирование участковых врачей в муниципальных поликлиниках г. Волгограда.
Цели – изучение причин изменения поведения участковых врачей. Проект – качественный анализ интервьюентов. Объект исследования – разнородный подход 19 участковых врачей. Результаты – интервьюенты были способны вспомнить 2-5 специфических изменений, которые произошли в течение предыдущих шести месяцев. Наиболее часто упомянутые изменения относились к флюоксетину, ангиотензину, преобразующих ингибиторы фермента, и лечению антибиотиками хилобактер пилори. Назывались три модели изменения: Модель накопления, модель вызова, модель непрерывности. Изменение поведения было подкреплено и поддержано опросом пациентов.
Результаты интервью показали, что врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно – участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому. Однако, экономические и социальные условия их деятельности таковы, что могут вынудить прибегнуть к медикализации как форме социального контроля.
В исследовании делается попытка оценить, как реформа финансирования сказалась на бюджете медицинского учреждения, а также на условиях его работы. Анализ ресурсной базы медучреждений был выстроен на основе двух составляющих: а) прямых экономических индикаторов (общее состояние медучреждения); б) косвенных (эффективность использования человеческого, врачебного ресурса).
В ходе исследования обнаружилось, что показатель врачебного профессионализма не воспринимается врачами как индикатор-следствие экономического ресурса. Несмотря на крайне низкую оценку финансового ресурса, опрошенные достаточно высоко оценивают человеческий ресурс: профессиональные качества коллег.
В этой связи новый Национальный проект «ЗДОРОВЬЕ» (2006) может частично решить проблему снижения заинтересованности врачей в медикализации, но не способен остановить ее расширение. Основная причина – в некорректности перераспределения финансирования в медицинских учреждениях, когда врачи-специалисты, которые и являются основными агентами лекарственной медикализации, оказываются в худшем положении, чем участковые терапевты, которые, как показало исследование, не склонны к избыточной медикализации ситуации конкретного пациента. С другой стороны, в проекте вообще не учитываются установки самих потребителей лекарственных средств, которые зачастую вообще не прибегают к советам врачей в данном вопросе.
Рассмотрению этой стороны проблемы посвящен §4 «ПОТРЕБИТЕЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ КАК АГЕНТЫ МЕДИКАЛИЗАЦИИ». Для изучения социальной ориентации личности на рынке лекарств была составлена и использована анкета, которая содержала 9 вопросов. Особое внимание при распространении анкеты уделялось тому факту, чтобы респонденты, её заполняющие, не имели высшего или средне профессионального медицинского образования. С помощью данной анкеты нами было опрошено 1500 человек старше 18 лет, среди которых было 430 мужчин (28,6%) и 1070 женщин (71,4%); в возрасте от 18 до 24 лет—360 человек (24,3%), от 25 до 39 лет—430 человек (28,6%), от 40 до 55—540(35,8%), старше 56 лет—170 человек (11,4%). Из них со средним ежемесячным заработком на одного человека в семье до 1,5 тыс. руб. было 280 человек (18,6%), от 1,5 тыс. руб. до 3 тыс. руб.—750(50%), свыше 3 тыс. руб.— 470 (31,3%).
Опрос показал, что у нас достаточно высок процент людей, болеющих редко (56%). К этой категории относятся в основном мужчины в возрасте от 25 до 55 лет и женщины от 18 до 39. Однако 31% опрошенных дали противоположный ответ, и лишь мизерная часть респондентов отметила, что не болеет вовсе, тем самым, составив 3% из общего числа.
На вопрос «Часто ли Вы употребляете лекарства?» подавляющее число опрошенных ответило положительно (58%), это мужчины в возрасте от 40 до 55 лет и женщины всех возрастных категорий. Стараются не принимать ЛС 36% опрошенных и 10% затрудняются ответить на данный вопрос. Выбор лекарств, принимаемых опрошенными, основывается на совете лечащего врача (43%), что свидетельствует о достаточно высоком авторитете медицинских работников. В основном так ответили женщины всех возрастных категорий (33%). По совету фармацевта в аптеке ЛС принимают 8% и 10% доверяют совету людей, уже переболевших таким же заболеванием. Рекламе в СМИ (телевидение, радио, Интернет) отдаёт предпочтение крайне малый процент респондентов (1%). Информацией из разных источников пользуется 26% опрошенных, что обусловливает возможный рост процента ответивших.
Мы интересовались тем, сколько денег могут позволить себе потратить пациенты на приобретение лекарств. Из выборки были исключены лица, страдающие хроническими заболеваниями. Следует учесть также, что опрос проводился в г.Волгограде, прожиточный минимум в котором гораздо ниже, чем в столичных регионах, но выше, чем в сельской местности. Таким образом, можно говорить о средних числах в вопросе о затратах на лекарства. Не тратит ничего на ЛС всего 3% опрошенных (мужчины и женщины от 25 до 39 лет). До 500 руб. в год расходуют мужчины преимущественно от 25 до 39 лет (9,9%) и женщины всех возрастных категорий (14,2%). До 1500 руб. тратят 40% всех опрошенных, из них подавляющее большинство составляют женщины (32,8%). Практически одинаково опрошенными тратится в категории «до» и «свыше» 3000 рублей—10% и 8% соответственно. Причём процент людей, затруднившихся ответить гораздо выше. Вероятно, это обусловлено тем, что при каждой покупке ЛС затраты колеблются. Более того, как показывает исследование, покупкой медикаментов в семье занимаются в основном женщины.
Подавляющее большинство опрошенных (70%) считает, что каждое лекарственное средство индивидуально, независимо от стоимости, однако, предпочтение дорогим препаратам отдают 16% потребителей. Отметим, что все эти люди имеют заработок от 1,5 тыс. руб. и выше. Тот факт, что дешёвые лекарства лучше, чем дорогие, считают 7%. Так ответили лишь женщины (7%) в возрасте от 18 до 55 лет. На четвёртый вопрос ни один из нами опрошенных не ответил положительно (0%). Таким образом, можно подвести итог, что препараты, покупаемые в торговой сети, оказывают необходимое воздействие. Затруднились ответить 10 человек (7%).
58% опрошенных считают, что цены на ЛС завышены. Данные можно считать объективными ввиду того, что этот процент составили мужчины и женщины разных возрастных категорий и разного достатка (около 6%). С тем, что цены соответствуют эффективности ЛС, согласились 6% (женщины до 55 лет). Достаточно большое количество людей готовы платить любые деньги за качественное средство (26% из них 16% женщины от 18 до 55 лет). Затруднилось ответить на вопрос 10% респондентов.
ЛС отечественного производства отдают предпочтение 30% опрошенных. В то же время та же ситуация сложилась и при покупке ЛС импортного производства, но с разницей в 3% (27%). Это говорит о том, что потребитель лекарств руководствуется не только страной-производителем средства, что подтверждается в ответе на третий вопрос анкеты. Не обращают внимания на страну-производителя ЛС 31% опрошенных. Затруднились ответить на вопрос 18 человек (12%).
На вопрос анкеты №8 «Можете ли Вы назвать препарат, который действительно Вам помог?», большая часть опрошенных мужчин ответила отрицательно (92%). Среди женщин этот процент ниже (50%), но точно упомянуть какое-либо ЛС также смогли не многие. В числе названных препаратов оказались: Мезим, Но-Шпа, Смекта, Аспирин, Анальгин, Иммунал, ТераФлю, Манинил, Арбидол, Анаприлин, Фервекс, Тероксин, СтопАнгин, Ремантадин, Парацетамол, Спазмалгон, Пумпан. Большая часть данных препаратов широко рекламируется в СМИ, меньшая же не относится к новинкам и считается хорошо проверенным средством.
Таким образом, подтвердилось предположение о том, что пациенты также являются агентами лекарственной медикализации, но возник новый вопрос – о тех, кто создает ЛС и, главное, продает их. Эта тема обсуждалась в §5 «СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ ПРЕДОСТАВИТЕЛЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ В МЕДИКАЛИЗАЦИИ». В последние годы профессиональная роль фармацевта как предоставителя услуг на рынке лекарств претерпела значительные изменения. В связи с тем, что количество доступных патентованных и непатентованных лекарств и товаров аптечного ассортимента увеличилось, ежедневная работа фармацевта соответственно изменилась, так что для него и для возрастающего числа женщин в этой профессии создания и составления лекарств занимает меньше времени, чем в прошлом. У работников фармацевтической отрасли появилась возможность поднять свою роль как профессионального работника здравоохранения, у которого могут попросить медицинского совета до того, как пойти к лечащему врачу, вместо того, чтобы пойти к нему или вдобавок к этому. В диссертации фармацевтическая деятельность определена как профессиональная деятельность в системе здравоохранения по оказанию фармацевтических услуг в сфере обращения лекарственных, лечебно-профилактических, диагностических средств, изделий медицинского назначения, парафармацевтической продукции, осуществляемая на этапе их доведения от производителя до потребителя.
Дано и определение фармацевтической услуги как совокупности действий по обеспечению лекарственными, лечебно-профилактическими, диагностическими средствами, изделиями медицинского назначения, парафармацевтической продукцией в системе здравоохранения. Сделан вывод о том, что фармацевтическая деятельность осуществляется в системе здравоохранения путем предоставления фармацевтических услуг фармацевтическими организациями.
По результатам опроса провизоров аптек г.Волгограда проанализированы жалобы, с которыми обращаются к фармацевтам посетители аптек, реакция фармацевтов на жалобы вопросы к фармацевтам о свободно продаваемых лекарствах, вопросы к фармацевтам о выданных по рецептам лекарствах. В диссертации дана характеристика понятию «фармацевтическая опека» и сделан вывод о том, что фундаментальные изменения в функции провизора, когда из банального продавца лекарств он становится незаменимым звеном в системе самолечения, являются необходимым условием развития рынка безрецептурных препаратов и, тем самым, в расширении медикализации.
Один из способов расширения медикализации, широко применяемый фармацевтическими компаниями, рассмотрен в §6 «РЕКЛАМА НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ». Основным методом расширения лекарственной медикализации является реклама ЛС. Фармацевтическая реклама имеет прямое отношение к здоровью общества и каждого его члена. В наше время реклама лекарственных препаратов (ЛП) стала фактором, оказывающим всевозрастающее влияние на их производство и реализацию. Расходы на рекламу растут опережающими темпами и становятся одним из центральных элементов стратегии фармацевтического предпринимательства. Но самое главное, что опосредованным результатом рекламной деятельности в фармации становятся изменения в потреблении ЛС населением, поэтому можно говорить о собственно медицинских и социальных последствиях рекламной деятельности.
Типичным этическим нарушением в рекламе ЛС является подмена лекарственных препаратов биологически активными добавками, рекламируемыми как лечебное средство от конкретных заболеваний и нередко представляющими потенциальную опасность для жизни и здоровья людей. БАД являются, по сути, имитацией ЛП. С другой стороны, БАД располагают намного более широкими возможностями продвижения. В результате проведенного диссертантом анкетирования выяснилось, что 52% респондентов не знают, чем отличается ЛС от БАД, а 6% полагают, что это почти лекарства.
Основными источниками рекламы ЛП являются СМИ: телевидение, пресса, радио. Рекламируемые ЛС приобретают 45,5% опрошенных, причем 4% делают это часто, 41,5% редко, никогда не приобретают 52%, а 2,5% затруднились с ответом. Полученные данные свидетельствуют о том,что рекламу ЛП считают нужной 30% респондентов; 16% высказали пожелание, чтобы она располагалась в специальных местах, доступных только врачам и провизорам, а не простому населению; 54% против рекламы вообще. Диссертантом выяснялось отношение фармацевтов и врачей к рекламе ЛС (таблица 2).
Таблица 2. Отношение фармацевтических работников и врачей к рекламе ЛС
| Степень отношения: | Доля респондентов в % |
| 17% |
| 40,5% |
| 42,5% |
По числу рекламных роликов лидирует канал НТВ, затем следует РТР ОРТ. Для наглядности данные представлены в таблице 3:
| Число рекламных роликов | Телевизионный канал | |||||
| ОРТ | РТР | НТВ | ||||
| шт. | % | шт. | % | шт. | % | |
| Общее число | 457 | 100 | 636 | 100 | 712 | 100 |
| из них: | ||||||
| - ЛП; | 42 | 9,19 | 45 | 7,07 | 59 | 8,29 |
| - БАД; | 15 | 3,28 | 19 | 2,99 | 11 | 1,54 |
| - диетическое питание; | 77 | 16,85 | 142 | 22,33 | 113 | 15,87 |
| - бытовая техника; | 49 | 10,72 | 31 | 4,87 | 65 | 9,13 |
| - косметика; | 77 | 16,85 | 67 | 10,53 | 135 | 18,96 |
| - медицинские приборы; | 1 | 0,22 | 5 | 0,79 | 3 | 0,42 |
| - средства гигиены; | 27 | 5,91 | 113 | 17,77 | 62 | 8,71 |
| - медицинские услуги; | 1 | 0,22 | 4 | 0,63 | 19 | 2,67 |
| - разное | 168 | 36,76 | 210 | 33,02 | 245 | 34,41 |
Диссертант выяснил, что основными лидерами среди рекламируемых БАД в 2006 году, когда проводилось исследование, были Артровит, Светодар, Витаэль, ПроПроТен 100.
Все эти сведения имеют смысл только в том случае, если будет однозначно определено распределение ролей социальных субъектов в организации рекламного воздействия на потребителей ЛС. Очевидно, что сами СМИ являются только трансляторами информации, поддерживая таким образом свое финансовое положение. Но кто платит за рекламу? Поскольку это является коммерческой тайной, автор пошел путем логического исключения. Из выделенных социальных агентов медикализации следует исключить пациентов (они являются потребителями рекламы) и врачей (у них нет средств на рекламную деятельность и они не получают непосредственного дохода от нее). Остаются фармацевтические компании и аптечные предприятия. Последние могут вести рекламную деятельность, но она не принесет им желаемого результата, т.к. отсутствует монополия на продажу определенных ЛС определенными аптечными предприятиями. Остаются фармацевтические фирмы и компании. Они обладают и средствами и потребностями в рекламировании ЛС. Какая-то часть их дохода от рекламной деятельности перераспределяется аптекам и практикующим врачам, но выяснить объем этого распределения не представляется возможным ни социологическими, ни какими другими методами по известным причинам.
Последний параграф работы «СОЦИАЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛО-ГИЯ КАК МЕТОДОЛОГИЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИКАЛИЗАЦИИ» посвящен ответу на вопрос, поставленный в ее начале: как регулировать расширение медикализации, чтобы соотношение риска и пользы в этом процессе было на стороне пользы?
Программа повышения качества медицинской помощи путем ограничения негативных эффектов медикализации должна иметь единую методологическую основу. В качестве такой основы может выступать социальная фармакоэпидемиология как результат интеграции социальной фармакологии и фармакоэпидемиологии. В диссертации характеризуются обе составные части того уникального явления, которое автор назвал социальной фармакоэпидемиологией. Социальная фармакология - это изучение применения ЛС в современном обществе и понимания как общество действительно употребляет лекарства. Она представляет собой новый подход к ЛС, прежде всего, в постмаркетинговый период, как период наиболее интенсивного применения лекарственного препарата больными, и включает исследования лекарств (клинические и социологические) в реальной жизни общества и последствия их применения для общества, правительства, медицинских учреждений и фармацевтических компаний.
Как наука социальная фармакология может быть представлена как интегративная система, которая суммирует наиболее значимые детерминанты использования ЛС и их взаимосвязи. Оценка и менеджмент ЛС на фармацевтическом рынке профессионалами здравоохранения и обществом направлены на получение максимальной пользы от применения лекарства при минимизации негативных персональных и экономических последствий. Таким образом, польза от ЛС должна быть оптимизирована, тогда как нежелательные аспекты его действия (токсичность, побочные эффекты, взаимодействия и др.) должны быть минимизированы для каждого конкретного больного на экономическом и социальном уровне. Междисциплинарная социальная фармакология использует методы фармакоэпидемиологии, социологии, а также данные количественных и качественных клинических исследований. Исследования проводятся в соответствии с принципами качественной клинической практики и имеют строгую научную и этическую структуру. Менеджеры и органы здравоохранения могут использовать результаты исследований социальной фармакологии при принятии решений относительно эффективности, безопасности ЛС, индикаторах общественного здоровья, информации о лечении и т.д. Социальная фармакология генерирует гипотезы для проведения новых исследований и улучшения качества контроля уже существующих методов лечения.
Все это позволило диссертанту определить роль социальной фармакоэпидемиологии как методологической основы регулирования процесса расширения медикализации в современном обществе.
В Заключении подводятся результаты исследования. Пока что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача. В связи с этим необходимо принять определенные социальные меры профилактики этого процесса.
Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.
1. Проведенное исследование среди участковых врачей показало, что индивидуальные назначения врачей общей практики являются сравнительно стабильными во времени, возможно, с тремя или четырьмя изменениями в шестимесячный период. Врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений. Традиционные агенты изменений – консилиумы, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву. Изменение поведения врачей – участковых терапевтов в сторону расширения медикализации может быть вызвано целенаправленным внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности.
2. Результаты социологического исследования показали, что по мнению большинства врачей 1) все категории граждан должны обладать равным доступом к минимуму бесплатной медицинской помощи (82%); 2) необходим дифференцированный подход к переводу услуг на платную основу (78%). В основном, платными, по мнению респондентов, могут быть «дополнительные» (не жизненно важные) или альтернативные услуги (80%).
3. Отмечаются существенные гендерные и возрастные отличия в употреблении лекарств. Спрос на них велик среди женщин всех возрастных групп и мужчин старше 40 лет. Можно предположить, что это влияет на продолжительность жизни женщин, которая у нас в стране на 7 лет выше, чем у мужчин, но достоверных данных, подтверждающих этот тезис мы не получали. Приобретением медикаментов для семьи занимаются, в основном, женщины.
4. Наибольший процент опрошенных (23%) тратит на приобретение лекарств до 1500 руб/ год, они хотели бы тратить больше, но семейный бюджет этого не позволяет. Респонденты не связывают эффективность лекарственных средств с их стоимостью, но подавляющее большинство считает цены на ЛС завышенными. При приобретении ЛС респонденты уверенно отдают предпочтение муниципальным аптекам.
5. Респонденты не признались в том, что доверяют рекламе лекарственных средств в СМИ, но номенклатура наиболее часто употребляемых ЛС позволяет сделать вывод о несомненном влиянии этой рекламы на пациентов. Для двух третей опрошенных (67%) имеет значение, кто произвел лекарственное средство, но при этом в своем предпочтении отечественных или импортных средств респонденты разделились одинаково.
6. Опосредованным результатом рекламной деятельности в фармации становятся изменения в потреблении ЛС населением, поэтому можно говорить о расширении медикализации как собственно социальном следствии рекламной деятельности.
На основе выводов диссертации можно предложить следующие рекомендации:
- Пересмотр концепции учебно-методического процесса в высшей медицинской школе. Вузовское образование является основным источником ориентаций на медикализацию, поэтому необходимо предоставлять студентам информацию о всех существующих моделях взаимоотношений в медицине. При этом следует специально выделить время для небольшого, но принципиально важного курса «Социальная роль пациента». В настоящее время выпускники вуза не имеют удовлетворительной информации по этому вопросу.
- Разработка мер по усилению контроля государства и органов местного самоуправления за а) внедрением стандартов здорового образа жизни и б) изменениями на рынке медицинских услуг. Здесь имеется в виду, что меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний объективно снижают риск медикализации. С другой стороны, рынок медицинских услуг не может быть саморегулируемым.
- Чтобы предотвратить эту ситуацию, контроль за развитием рынка медицинских услуг должен лежать не на отделах и комитетах по здравоохранению, а на органах местного самоуправления и администрациях регионов. Этот сегмент рыночных отношений должны контролировать не специалисты-медики, а те, кто отвечает за поддержание баланса социальных институтов в обществе.
- Принять срочные меры по повышению социального статуса не только участковых, но всех врачей в современном Российском обществе: а) изменение принципов оплаты труда – от количественных критериев к качественным, б) увеличение стартовой цены труда в медицине, в) расширение внутрикорпоративного властного ресурса врачей, г) создание адекватного имиджа медицинской деятельности на государственном уровне.
- Постдипломная переподготовка врачей по курсу «Социальная фармакоэпидемиология» должна считаться обязательной, поскольку именно в контексте данной дисциплины разрабатываются механизмы, регулирующие и ограничивающие медикализацию. Такая переподготовка может быть организована по принципу ТУ (144 часа).
Все эти мероприятия легче провести на стадии реформирования здравоохранения, чем после того, как оно пройдет.
По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:
- Боязитова А.Н. Перспективы развития направлений медицинских услуг в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения Волгоградской области//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2007- №1 – 0,3 п.л.
- Боязитова А.Н. Социальные агенты медикализации//Бюллетень Волгоградского Научного Центра РАМН, 2006-№2 – 0,3 п.л.
- Боязитова А.Н. Реализация управленческих решений по совершенствованию системы контроля качества в медицинских учреждениях Волгоградской области //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, 2006-№1. – 0,4 п.л.
- Боязитова А.Н. Разработка и внедрение единой системы контроля качества медицинской помощи населению Волгоградской области//Менеджер здравоохранения, 2005- №6 – 0,5 п.л.
- Боязитова А.Н. Оценка медицинских технологий в системе управления качеством оказания медицинской помощи населению Волгоградской области// Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, 2005-№5. – 0,4 п.л.
- Боязитова А.Н. Факторы среды и потребление лекарств//Экология и здоровье, 2003-№2 – 0,4 п.л.
Боязитова
Антонина Николаевна
Медикализация как социальный процесс
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 05.02.2007
Формат 608416.Печать офсет. Бум.тип.№ 1.
Усл.-печ.л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ 72
400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1
Волгоградский государственный медицинский университет
