Структурные и температурные изменения операционной раны при микрокоаксиальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности и их влияние на оптические свойства роговицы

На правах рукописи

Бойко Ксения Викторовна

СТРУКТУРНЫЕ И ТЕМПЕРАТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

ПРИ МИКРОКОАКСИАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ПЛОТНОСТИ

И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ОПТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА РОГОВИЦЫ

14.01.07 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра офтальмологии №2

Научный руководитель:	доктор медицинских наук ТАХТАЕВ Юрий Викторович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии № 1 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО « Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ АСТАХОВ Сергей Юрьевич
Ведущая организация:	ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита диссертации состоится 25 декабря 2013 г. В 12-00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «___»________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ультразвуковая факоэмульсификация заняла лидирующее место в хирургических вмешательствах при катаракте в мире (Гундорова Р.А., 1970; Федоров С.Н., 1977; Егорова Э.В., 1984; Фридман Ф.Е., 1989; Балашевич Л.И., 2004; Тахтаев Ю.В., 2008; Kelman C., 1973; Maloney W., 1988; Vasavada A., 1998; Alio J.L., 2000).

Ключевым компонентом данной технологии, по мнению C. Kelman (1968), является разрез, от размеров и локализации которого зависит степень хирургически индуцированного астигматизма. При этом С. Kelman (1968) отдавал предпочтение факоэмульсификации через роговичный разрез.

По данным D.V. Leaming (2003), 72% хирургов в мире предпочитают выполнять чисто роговичный разрез, к основным достоинствам которого относят простоту и скорость выполнения, высокую способность к самогерметизации и удобство для хирургических манипуляций (Федоров С.Н., 1992; Балашевич Л.И., 2009; Fine I.H., 1992; Shimizu K., 1992; Kershner R.M., 1997; Osher R., 1998; Buratto L., 1999).

Однако влияние роговичного разреза на оптические свойства роговицы выражено в большей степени, чем лимбального и склерального хирургических доступов той же длины (Berdani J.P., 1996; Masket S., 1996; Jacobi F.K., 1998; Buratto L., 1999; Kershner R.M., 1999). При этом степень влияния зависит от размеров роговичного разреза и его локализации (Bilinska E., 2004; Alio J.L., 2005; Fine I., 2007).

За последние десять лет в хирургии катаракты наметилась очевидная тенденция к уменьшению размеров хирургического доступа (Sugar A., 1999; Olsen T., 1996; Grabow H.B. 1997; Yao K., Tang X., 2006). Закономерно возникает необходимость детальной оценки степени риска механического повреждения краев раны в ходе операции через микроразрез и его возможного влияния на функциональные исходы.

Остается также неясной взаимосвязь уменьшения размеров хирургического доступа и роста теплообразования. Работа ультразвукового инструмента неизбежно сопровождается интенсивным выделением тепловой энергии, особенно на этапе разделения и удаления ядра (Черных В.В., 2006; Орлов П.И., 2008; Coleman D.I., 1988; Yamagami S., 1998; Sippel К.С., Pineda R.Jr., 2002; Donnenfeld E.D., 2003; Mencucci R., 2006; Huang F.C., 1998). Несмотря на совершенствование микрохирургической техники и сокращение числа осложнений во время удаления катаракты, частота возникновения роговичных осложнений остается достаточно высокой, а этиологические факторы и механизмы повреждения роговичной раны во время операции разнообразны (Worst J.G., 2002).

Изучение риска механического и термического повреждения раны при уменьшении размеров хирургического доступа и степени его влияния на рефракционный результат представляет несомненный интерес.

Цель исследования

Оценить влияние структурных изменений и температурных колебаний, возникающих в зоне операционной раны, на оптические свойства роговицы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить изменение размера роговичной раны заданной величины в ходе различных этапов проводимой операции.

2. Определить методом дистанционной инфракрасной термографии степень нагрева наконечника ультразвуковой иглы в зоне операционной раны при различной величине хирургического доступа.

3. Изучить характер и степень структурных изменений, возникающих в операционной ране в зависимости от ее начального размера.

4. Определить величину хирургически индуцированного астигматизма и динамику изменений роговичных аберраций высшего порядка при уменьшении размера начального хирургического доступа от 3,2 мм до 1,8 мм.

5. Провести сравнительный анализ функциональных результатов ультразвуковой факоэмульсификации у пациентов с катарактой различной степени плотности в зависимости от размеров начального хирургического доступа.

Научная новизна

Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование структурных изменений и температурных колебаний в зоне хирургического доступа при ультразвуковой факоэмульсификации через микроразрез. Определены основные причины, приводящие к механическим деформациям краев операционной раны при уменьшении ее размеров.

Выявлены факторы, предрасполагающие к избыточному тепловыделению в области операционной раны при работе ультразвукового инструмента.

Установлена зависимость степени хирургически индуцированного астигматизма от размеров тоннельного роговичного разреза при последовательном его уменьшении от 3,2 мм до 1,8 мм.

Получены убедительные данные о том, что уменьшение размера хирургического доступа лишь до определенных пределов коррелирует со снижением индуцированных роговичных аберраций, и дальнейшее уменьшение его размера приводит к излишней травматизации тканей в области раны, и не ведет к повышению функциональных результатов.

Практическая значимость работы

Результаты исследования зависимости степени хирургически индуцируемых аберраций от размеров хирургического доступа позволили дать обоснование целесообразности уменьшения размера хирургического доступа до 2,2 мм и рекомендовать микрокоаксиальную технологию факоэмульсификации к широкому применению.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова», офтальмологической клиники ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». Фрагменты работы используются в учебном процессе с интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии № 2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной академии последипломного образования: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011 и 2012 гг.), конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Украина, Одесса, 2012 г.), конгрессе Европейского общества по проблемам хирургии катаракты и рефракционной хирургии (Амстердам, 2013 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 27 таблицами. Список литературы содержит 60 отечественных и 194 иностранных источника. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, содержащих данные собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Положительная корреляция между значением уровня индуцированного астигматизма и размером роговичного доступа при микрокоаксиальной факоэмульсификации существует лишь до определенных пределов.

2. Уменьшение размера хирургического доступа менее 2,2 мм вызывает рост частоты и степени структурных изменений в области раны, сопровождающихся увеличением отека ее краев, локальной отслойкой десцеметовой оболочки и нарушением адаптации наружных и внутренних краев роговичного разреза.

3. Нагрев наконечника ультразвуковой иглы в зоне роговичного разреза при факоэмульсификации катаракты имеет прямолинейную зависимость от степени плотности ядра хрусталика и мощности ультразвука, и не зависит от размера хирургического доступа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании проведен анализ результатов хирургического лечения 158 пациентов (166 глаз) в возрасте от 40 до 84 лет (средний возраст 69,2 ± 0,7 лет) с катарактой различной степени плотности. Операции были проведены в Санкт-Петербургском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в период с декабря 2009 по ноябрь 2011 г. Всем больным была выполнена ультразвуковая коаксиальная факоэмульсификация через роговичный тоннельный разрез с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок.

Критерии отбора пациентов для участия в исследовании включали в себя наличие возрастной катаракты при уровне роговичного астигматизма менее 0,3 дптр.

В рамках проводимого исследования общая выборка пациентов была разделена на четыре группы в зависимости от размера хирургического доступа. В первую группу вошли 39 пациентов (39 глаз), прооперированных через хирургический доступ 3,2 мм. Во второй группе былитобъединены 40 пациентов (40 глаз), которым была выполнена факоэмульсификация через роговичный доступ 2,75 мм. В третью группу вошли 40 пациентов (42 глаза), прооперированных через хирургический доступ 2,2 мм. В четвертую группу были объединены 39 пациентов (45 глаз), которым осуществлялось хирургическое вмешательство через роговичный доступ 1,8 мм. Операции выполняли с применением ультразвукового факоэмульсификатора модели «INFINITI» (Alcon, США). Удаление переднего эпинуклеуса, ядра и заднего эпинуклеуса осуществляли с использованием иглы 0,9 мм Miniflared 45° bevel Kelman и тонкостенного силиконового рукава, соответствующего начальному хирургическому доступу по стандартной методике факоэмульсификации. Введение ИОЛ в капсульный мешок выполняли с применением инжектора шприцевого типа – Asico Royal и D-картриджа, а для высокодиоптрийных ИОЛ – С-картриджа.

Всем пациентам были имплантированы гибкие моноблочные интраокулярные линзы из гидрофобного акрила «AcrySof» (Alcon, США) с рефракционным индексом 1,55. Оптическая сила ИОЛ варьировала от 6 до 35 дптр (20,05 ± 1,7) и составила: в I группе – 19,75 ± 2,69 дптр, во II группе – 19,52 ± 2,37 дптр, в III группе – 19,68 ± 2,42 дптр, в IV группе – 19,6 ± 2,34 дптр. Средние значения оптической силы имплантированных ИОЛ подчинялись закону нормального распределения и не имели статистически значимого различия между группами (t- тест, p > 0,05).

До операции всем пациентам проводили стандартное обследование, включавшее автокераторефрактометрию («Righton Speedy-K», Япония), визометрию, пневмотонометрию, периметрию по Гольдману, ультразвуковое А-сканирование («Tomey AL-3000», Япония), кератотопографию, аберрометрию и денситометрию с использованием прибора «Pentacam HR» (Oculus, Германия), биомикроскопию, офтальмоскопию. Расчет силы ИОЛ производился с помощью прибора «IOLMaster 4.01» (Carl Zeiss Meditec, Германия).

Показатели акустической плотности ядра хрусталика у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Плотность ядра хрусталика в исследуемых группах, абс. (%)

Размеры роговичного разреза, мм	I (< 15 %)	II (16 - 21%)	III (21 - 25 %)	IV (> 25 %)
3,2	12,8 ± 0,05	19,2 ± 0,05	23,6 ± 0,02	29,2 ± 0,03
2,75	13,1 ± 0,04	19,4 ± 0,02	24,2 ± 0,02	29,5 ± 0,02
2,2	12,9 ± 0,05	18,8 ± 0,03	23,7 ± 0,02	29,4 ± 0,05
1,8	13,2 ± 0,02	19,5 ± 0,02	23,3 ± 0,04	28,3 ± 0,03

Показатели плотности ядра хрусталика, оптических свойств роговицы, остроты зрения без коррекции по данным дооперационного обследования пациентов подчинялись закону нормального распределения во всех группах и не имели различия между группами (p > 0,05).

Измерение ширины операционной раны производили с помощью металлических калиброванных метчиков (Asico, США), размером от 1,2 до 3,4 мм с шагом 0,1 мм.

Тепловизометрическое исследование выполнялось in vivo во время ультразвукового этапа операции с использованием портативной дистанционной инфракрасной камеры FLIR SC645 («FLIR System», США).

Послеоперационное обследование проводилось в первые сутки, через 1 неделю, 1, 6 и 12 месяцев после операции и включало: автокераторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию, периметрию по Гольдману, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего сегмента глаза с помощью прибора «Visante™OCT» (Carl Zeiss Meditec, Германия), эндотелиальную микроскопию (Topcon, Япония), биомикроскопию, офтальмоскопию, кератотопографию и аберрометрию с использованием прибора «Pentacam HR» (Oculus, Германия).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., США). Результаты описательной статистики представлены в виде M ± m, где M – среднее значение, а m – ошибка среднего. При анализе использовались параметрические и непараметрические методы обработки данных. Проверка гипотез о равенстве двух средних величин производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения различий между группами, показатели которых были представлены в процентах, применялся критерий согласия 2. Степень зависимости между двумя величинами рассчитывалась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Измерение ширины роговичной раны на основных этапах операции

Для определения динамики изменений размера роговичного разреза в ходе операции проводилось измерение ширины операционной раны на трех этапах: после формирования разреза, после удаления ядра хрусталика и после имплантации ИОЛ.

Показатели частоты увеличения роговичной раны на различных этапах операции у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели частоты увеличения роговичной раны

на различных этапах операции, абс. (%)

Последовательность измерений		Размер роговичного разреза, мм				Во всех группах
		3,2	2,75	2,2	1,8
После удаления ядра хрусталика		15 (15)	17 (19)	25 (27)	39 (40)	96 (58)
После имплантации ИОЛ	< 24 дптр	8 (21)	7 (18)	19 (45)	17 (38)	51 (30)
	> 24 дптр	10 (26)	17 (43)	18 (49)	25 (56)	70 (43)

По результатам измерения получено достоверное расширение роговичного разреза во всех четырех исследуемых группах (t – тест, p < 0,05). Увеличение размера операционной раны отмечено после удаления ядра хрусталика, а также после имплантации ИОЛ.

Увеличение роговичной раны после удаления ядра хрусталика в 40 % случаев отмечено у пациентов с доступом 1,8 мм, что в 1,5 раза достоверно больше (p < 0,001 по критерию согласия 2) по сравнению с хирургическим доступом 2,2 мм и в 2 раза больше по сравнению с доступами 2,75 и 3,2 мм (p < 0,001 по критерию согласия 2). Наибольшее увеличение размера операционной раны на всех стадиях измерения было выявлено у пациентов с начальным роговичным разрезом 1,8 мм (табл. 3).

Таблица 3

Показатели увеличения роговичного разреза на основных этапах операции у пациентов исследуемых групп, мм

Последовательность измерений		Размер роговичного разреза, мм
		3,2	2,75	2,2	1,8
После удаления ядра хрусталика		0,04 ± 0,03	0,05 ± 0,02	0,06 ± 0,03	0,13 ± 0,05
После имплантации ИОЛ	< 24 дптр.	0,03 ± 0,02	0,05 ± 0,03	0,06 ± 0,02	0,11 ± 0,02
	> 24 дптр.	0,03 ± 0,02	0,05 ± 0,01	0,1 ± 0,02	0,12 ± 0,02

После удаления ядра хрусталика расширение роговичной раны было больше в 2,3 раза (t – тест, p < 0,05) при хирургическом доступе 1,8 мм по сравнению с доступом 2,2 мм и в 3 раза (t – тест, p < 0,05) по сравнению с доступами 3,2 мм и 2,75 мм.

Положительная корреляция между степенью плотности ядра хрусталика и показателем расширения роговичной раны выявлена в группе с хирургическим доступом 1,8 мм (p < 0,001; r = 0,8).

Обнаружена положительная корреляция между степенью расширениея роговичного тоннеля и толщиной имплантированной линзы в группе с хирургическими доступами 1,8 (p < 0,05; r = 0,85) и 2,2 мм (p < 0,05; r = 0,6). При увеличении оптической силы имплантированной ИОЛ более 24,0 дптр роговичный разрез расширялся более чем на 0,1 мм.

2. Оценка структурных изменений роговичной раны
в динамике послеоперационного периода

Визуализация и оценка структурных изменений роговичного разреза in vivo проводилась с помощью оптического когерентного томографа «Visante» (Carl Zeiss Meditec, Германия). Исследование проводилось в первые сутки и через 1 месяц после операции.

Оценивались следующие параметры изменения роговицы: толщина в зоне разреза, адаптация наружных и внутренних краев послеоперационной раны, частота встречаемости и протяженность микроотслойки десцеметовой оболочки, наличие диастаза внутренних краев разреза и эндотелиальных булл.

Увеличение показателей толщины роговицы в области хирургического доступа у пациентов исследуемых групп в различные периоды после операции представлено в табл. 4.

Таблица 4

Показатели увеличения толщины роговицы в зоне послеоперационной раны

у пациентов исследуемых групп, мм

Размеры роговичного разреза, мм	Периоды наблюдения
	1-е сутки	1 неделя	1 месяц
3,2	0,54 ± 0,13	0,39 ± 0,15	0,04 ± 0,02
2,75	0,57 ± 0,15	0,41 ± 0,10	0,04 ± 0,06
2,2	0,53 ± 0,08	0,35 ± 0,06	0,01 ± 0,04
1,8	0,61 ± 0,05	0,29 ± 0,20	0,01 ± 0,01

Увеличение толщины роговицы в области хирургического доступа в раннем и промежуточном послеоперационном периоде было выявлено во всех группах исследования (t – тест, p < 0,05).

В раннем послеоперационном периоде наблюдения (1-е сутки) показатели увеличения толщины роговицы в зоне разреза были достоверно больше в 1,15 раза (t – тест, p < 0,05) у пациентов с начальным разрезом 1,8 мм по сравнению с доступом 2,2 и 3,2 мм.

В промежуточном периоде после операции (1 неделя) исследуемый параметр был меньше в 1,2 раза (t – тест, p < 0,05) при хирургическом доступе 1,8 мм, по сравнению с доступом 2,2 мм и в 1,4 раза (t – тест, p < 0,05) по сравнению с доступами 2,75 мм и 3,2 мм. В отдаленном периоде наблюдения (1 месяц) статистически достоверного различия между исследуемыми группами в показателях увеличения толщины роговицы не было выявлено (t – тест, p > 0,05).

Нарушение сопоставления наружных и внутренних краев роговичной раны у пациентов исследуемых групп представлено в табл. 5.

Таблица 5

Показатели нарушения сопоставления краев раны
у пациентов исследуемых групп, абс. (%)

Размеры роговичного разреза, мм	Периоды наблюдения
	Эпителиальные края раны			Эндотелиальные края раны
	1-е сутки	1 неделя	1 месяц	1-е сутки	1 неделя	1 месяц
3,2	10 (25,6)	4 (15,4)	0	13 (33,3)	7 (18)	1 (2,5)
2,75	11 (27,5)	3 (12,5)	0	15 (37,5)	8 (20)	1 (2,5)
2,2	9 (21,4)	2 (7,2)	0	12 (28,6)	5 (12)	0
1,8	19 (42,2)	2 (8,9)	0	26 (57,7)	9 (20)	1 (2,2)

По результатам исследования частота нарушения сопоставления эпителиального края роговичной раны была наибольшей (42,2%) у пациентов с хирургическим доступом 1,8 мм и в 2 раза (p < 0,05 по критерию согласия 2) превышала исследуемый параметр по сравнению с доступами 3,2 мм, 2,75 мм и 2,2 мм в первые сутки после операции.

При статистическом анализе не выявлено различия во всех исследуемых группах в промежуточном (1 неделя) и отдаленном (1 месяц) послеоперационном периоде (p > 0,05 по критерию согласия 2).

Наибольшая частота нарушения сопоставления внутренних краев роговичной раны отмечена у пациентов с доступом 1,8 мм. В первые сутки после операции исследуемый показатель в 2 раза (p < 0,05 по критерию согласия 2) превышал частоту нарушения сопоставления эндотелиальных краев роговичной раны в сравнении с доступами 3,2 мм, 2,75мм и 2,2 мм (p < 0,05 по критерию согласия 2).

В промежуточном послеоперационном периоде (1 неделя) показатели частоты нарушения сопоставления эндотелиальных краев раны отличались у пациентов с разрезами 1,8 мм и 2,2 мм и были в 2 раза меньше (p < 0,05 по критерию согласия 2) по сравнению с доступами 2,75 мм и 3,2 мм. В отдаленном периоде наблюдения (1 и 3 месяца) статистически значимых различий между группами сравнения не выявлено (p > 0,05 по критерию согласия 2).

Локальная отслойка десцеметовой оболочки в первые сутки после операции в 88 % была выявлена в группе с разрезом 1,8 мм, что в 1,5 раза больше по сравнению с разрезом 2,2 мм и в 3 раза больше по сравнению с разрезами 2,75 мм и 3,2 мм (p < 0,05 по критерию согласия 2).

Статистически значимой разницы между показателями встречаемости локальной отслойки десцеметовой оболочки через 1 месяц после вмешательства во всех исследуемых группах не было выявлено (p > 0,05 по критерию согласия 2).

В первые сутки после операции протяженность отслойки десцеметовой оболочки была больше при доступе 3,2 мм, чем при доступе 1,8 мм, в 2,8 раза (t-тест, p < 0,05), при доступе 2,2 мм – в 1,7 раза (t-тест, p < 0,05) и при доступе 2,75 мм – в 1,2 раза (p < 0,05). В промежуточном (7 дней) послеоперационном периоде различия между всеми группами сравнения сохранялись с большим значением при разрезе 3,2 мм, по сравнению с доступом 1,8 мм – в 2 раза, с доступом 2,2 мм – в 1,1 раза и с доступом 2,75 мм ­– в 1,5 раза (t-тест, p < 0,05).

Протяженность локальной отслойки десцеметовой оболочки в отдаленном послеоперационном периоде не имела достоверного различия во всех группах сравнения (t-тест, p > 0,05).

По результатам исследования наблюдается отрицательная корреляция между показателем протяженности локальной отслойки десцеметовой оболочки и величиной хирургического доступа в группах с разрезами 1,8 мм и 2,2 мм (p < 0,05, r = 0,85; p < 0,05, r = 0,6 соответственно).

Таким образом, выполнение факоэмульсификации хирургическим доступом 1,8 мм сопровождается достоверно большей встречаемостью локальной отслойки десцеметовой оболочки и дезадаптации наружных и внутренних краев роговичного разреза в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценка функциональных результатов и оптических свойств роговицы в динамике послеоперационного периода

Средние значения остроты зрения без коррекции у пациентов исследуемых групп в различные периоды после операции представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели остроты зрения без коррекции у пациентов исследуемых групп в различные периоды наблюдения

Периоды наблюдения	Размеры роговичного разреза, мм
	3,2	2,75	2,2	1,8
До операции	0,29 ± 0,02	0,31 ± 0,03	0,37 ± 0,05	0,33 ± 0,08
1-е сутки	0,65 ± 0,08	0,69 ± 0,09	0,77 ± 0,07	0,71 ± 0,06
1 неделя	0,74 ± 0,06	0,73 ± 0,05	0,87 ± 0,05	0,85 ± 0,05
1 месяц	0,87 ± 0,06	0,83 ± 0,07	0,96 ± 0,04	0,93 ± 0,04
6 месяцев	0,88 ± 0,07	0,86 ± 0,05	0,95 ± 0,05	0,94 ± 0,06
12 месяцев	0,83 ± 0,06	0,85 ± 0,06	0,94 ± 0,05	0,93 ± 0,03

Средние значения остроты зрения без коррекции после операции у пациентов всех исследуемых групп достоверно увеличились (t - тест, p < 0,05).

Средние значения остроты зрения без коррекции на протяжении всего послеоперационного периода при хирургическом доступе 2,2 мм была достоверно больше по сравнению с хирургическими доступами 3,2 мм, 2,75 мм и 1,8 мм (t - тест, p > 0,05).

Средние значения корригированной остроты зрения не имели достоверного различия у пациентов исследуемых групп во всем периоде наблюдения (t - тест, p > 0,05).

Средние значения хирургически индуцированного астигматизма у пациентов исследуемых групп в различные периоды наблюдения представлены в табл. 7

Таблица 7

Показатели индуцированного роговичного астигматизма
у пациентов исследуемых групп в различные периоды после операции, дптр.

Периоды наблюдения	Размеры роговичного разреза, мм
	3,2	2,75	2,2	1,8
1-е сутки	0,86 ± 0,04	0,82 ± 0,05	0,51 ± 0,03	0,69 ± 0,02
1 неделя	0,58 ± 0,05	0,52 ± 0,02	0,23 ± 0,02	0,27 ± 0,03
1 месяц	0,55 ± 0,05	0,50 ± 0,03	0,22 ± 0,03	0,25 ± 0,04
6 месяцев	0,55 ± 0,05	0,45 ± 0,05	0,22 ± 0,05	0,23 ± 0,03
12 месяцев	0,52 ± 0,04	0,45 ± 0,02	0,21 ± 0,03	0,23 ± 0,02

Анализ полученных данных показал достоверно большее значение индуцированного астигматизма в раннем послеоперационном период при хирургическом доступе 3,2 мм по сравнению с доступом 1,8 мм в 1,25 раза и с доступом 2,2 мм – в 1,7 раза, а также с доступом 2,75 мм в 1,04 раза (t- тест, p < 0,05).

В промежуточном и отдаленном послеоперационном периоде средние значения индуцированного роговичного астигматизма были достоверно в 2 раза больше при хирургических разрезах 2,75 мм и 3,2 мм по сравнению с разрезами 1,8 мм и 2,2 мм (t- тест, p < 0,05). При этом между группами с хирургическими доступами 1,8 мм и 2,2 мм средние значения индуцированного роговичного астигматизма имели достоверное различие во всем периоде наблюдения и были больше в группе с разрезом 1,8 мм (t- тест, p < 0,05).

Обнаружена положительная корреляция между средним значением индуцированного астигматизма и размером роговичного разреза во всем послеоперационном периоде при хирургических доступах 3,2 мм, 2,75 мм и 2,2 мм, то есть при уменьшении хирургического доступа показатель индуцированного астигматизма достоверно уменьшается (p < 0,001, r = 0,86).

Уровень роговичных аберраций высшего порядка достоверно увеличился по сравнению с дооперационными значениями во всех исследуемых группах на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения (t- тест, p < 0,05). Через 6 месяцев после операции уровень роговичных аберраций высшего порядка составил в группе с разрезом 3,2 мм - 1,910 ± 0,294 мкм, в группе с разрезом 2,75 мм – 1,820 ± 0,254 мкм, в группе с хирургическим доступом 2,2 мм – 1,500 ± 0,205 мкм, в группе с хирургическим доступом 1,8 мм – 1,712 ± 0,202 мкм (t – тест, p < 0,05). Различия между группами исследования в уровне роговичных аберраций высшего порядка были достоверны, как в раннем, так и в отдаленном периодах наблюдения (t – тест, p < 0,05).

Через 12 месяцев после операции уровень индуцированных роговичных аберраций высшего порядка был меньше у пациентов с разрезом 2,2 мм по сравнению с разрезом 1,8 мм в 1,3 раза, с доступами 2,75 мм и 3,2 мм в 1,5 и в 2 раза соответственно (t – тест, p < 0,05).

В группах с доступами 3,2 мм и 2,75 мм рост уровня роговичных аберраций происходил преимущественно за счет увеличения в 2 раза комаподобных аберраций (Z3,1; Z3,-1) и трефойла (Z3,-3; Z3,3), а также увеличения на порядок сферической аберрации (Z4,0) и тетрафойла (Z4,-4; Z4,4) (t - тест, p < 0,05).

В группе с разрезом 1,8 мм рост уровня роговичных аберраций происходил преимущественно за счет увеличения в 1,5 раза горизонтальной комы (Z3,1), трефойла (Z3,-3), а также увеличения значений сферической аберрации (Z4,0) и тетрафойла (Z4,-4; Z4,4) в 8 раз (t - тест, p < 0,05). В отдаленном послеоперационном периоде в группе с доступом 2,2 мм достоверное увеличение в 4 раза (t - тест, p < 0,05) индуцированных роговичных аберраций высшего порядка были выявлены только в значениях тетрафойла (Z4,-4; Z4,4) и аберрациях 5-го порядка (Z5,-5).

Выявлена прямая зависимость между значением уровня индуцированных роговичных аберраций высшего порядка и размером роговичного разреза при хирургических доступах 3,2 мм, 2,75 мм и 2,2 мм, то есть при уменьшении хирургического доступа уменьшается значение уровня индуцированных роговичных аберраций высшего порядка (p < 0,05, r = 0,74).

4. Температурное воздействие на роговицу при факоэмульсификации

В ходе исследования фиксировали температуру поверхности роговицы до операции, максимальный нагрев наконечника иглы во время факоэмульсификации, разницу максимальной и минимальной температур зоны операционной раны, продолжительность отклонения температуры от начального значения, параметры работы ультразвука.

Данные средних значений температуры наконечника ультразвуковой иглы в зоне роговичного разреза, зафиксированных во время факоэмульсификации представлены в табл. 8

Таблица 8

Средние значения нагрева наконечника УЗ иглы в зоне роговичного разреза у пациентов исследуемых групп, °С

Плотность ядра хрусталика	Размер роговичного разреза, мм
	3,2	2,75	2,2	1,8
I–II	25,4 ± 0,5	25,2 ± 0,3	27,3 ± 0,3	26,3 ± 0,5
III	26,2 ± 0,3	27,4 ± 0,3	26,4 ± 0,5	27,1 ± 0,6
IV	26,9 ± 0,6	27,8 ± 0,7	28,3 ± 0,6	28,2 ± 0,8

Анализ полученных данных показал, что в процессе выполнения факоэмульсификации средние значения зафиксированной температуры наконечника УЗ иглы не имело статистически значимого различия и не превышало 30°С (28,95 ± 0,72°С) во всех группах сравнения (значение p от 0,2 до 0,8).

Выявлена положительная корреляция между изменением температуры наконечника УЗ иглы и плотностью ядра хрусталика, а именно  возрастание значения температуры при увеличении плотности катаракты, вне зависимости от размера хирургического доступа (p < 0,05; r = 0,76).

. Полученные данные средних значений максимальной температуры наконечника УЗ иглы в зоне роговичной раны представлены в табл. 9.

Таблица 9

Показатели максимальной температуры наконечника УЗ иглы в зоне роговичной раны в исследуемых группах, °С

Плотность ядра хрусталика	Размер роговичного разреза, мм
	3,2	2,75	2,2	1,8
I-II	35,3 ± 0,8	38,1 ± 0,5	35,8 ± 0,7	37,5 ± 0,7
III	38,4 ± 0,7	40,5 ± 0,7	39,3 ± 0,9	38,8 ± 0,6
IV	43,2 ± 0,6	44,1 ± 0,5	42,2 ± 0,8	41,5 ± 0,8

Анализ полученных данных показал, что максимальная температура наконечника УЗ иглы зарегистрирована в диапазоне от 34,4°С до 43,2°С, экспозиция не превышала 2 секунды во всех случаях, при этом максимальные значения температуры в зоне роговичного разреза (42,9°С и 43,2°С) были выявлены при удалении катаракты с использованием доступов 3,2 мм и 2,75 мм соответственно.

Учитывая отсутствие статистически значимой разницы между всеми группами сравнения, не высокие параметры работы ультразвука (мощность ультразвука в 3-м положении педали 2,8% и 6,7%) и плотность ядра хрусталика 2+, значительное увеличение температуры в зоне роговичного разреза обосновано нецентрированным положением наконечника УЗ иглы в ране.

Максимальный нагрев иглы в воздухе (62,6°С) в 5 мм зоне от операционной раны был зарегистрирован у пациента с IV степенью плотности ядра хрусталика при факоэмульсификации с использованием доступа 2,2 мм, при этом время экспозиции составило 2 секунды, средняя мощность непрерывного ультразвука – 20,2%, что не привело к появлению ожога роговицы.

При анализе полученных данных выявлено, что разница между максимальным и минимальным температурными значениями в среднем составила 13,09 ± 3,1°С, при этом статистически значимого различия между группами сравнения не было (t- тест, значения p от 0,1 до 0,5).

Выявлена положительная корреляционная связь между изменением максимальной температуры наконечника УЗ иглы и мощностью УЗ, а именно возрастание температуры при увеличении мощности ультразвука, вне зависимости от размера операционного доступа (r = 0,73; p < 0,001).

Выявлена линейная зависимость между увеличением мощности работы ультразвука и увеличением степени плотности ядра хрусталика (p < 0,001; r = 0,73).

ВЫВОДЫ

1. Частота и степень увеличения размера роговичной раны в ходе операции имеет обратную зависимость от его начальной величины и более выражены при доступе 1,8 мм.

2. Наблюдается положительная корреляция между степенью плотности ядра удаляемого при факоэмульсификации хрусталика и расширением роговичной раны, статистически значимая в группе пациентов с разрезом 1,8 мм.

3. Существует прямая зависимость степени расширения роговичного разреза от оптической силы имплантированной ИОЛ, которая наиболее выражена при доступе 1,8 мм.

4. Возрастание амплитуды температурных колебаний в зоне роговичного разреза коррелирует с увеличением оптической плотности ядра хрусталика и мощностью ультразвука вне зависимости от размера хирургического доступа.

5. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ через разрез 1,8 мм сопровождается достоверно большей частотой локальной отслойки десцеметовой оболочки (88%) и нарушения адаптации наружных и внутренних краев роговичного разреза (42,2% и 57,7% соответственно) в раннем послеоперационном периоде.

6. Уровень индуцированного астигматизма и роговичных аберраций высшего порядка снижается при уменьшении размера хирургического доступа до 2,2 мм. Дальнейшее уменьшение разреза приводит к повышению уровня индуцированных аберраций роговицы, связанных с ее структурными изменениями

7. Уменьшение размера хирургического доступа до 2,2 мм приводит к повышению некорригированной остроты зрения. При существующем уровне развития технологии ультразвуковой факоэмульсификации и имплантации интраокулярных линз его дальнейшее уменьшение нецелесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При факоэмульсификации через хирургический доступ 1,8 мм необходимо учитывать оптическую плотность ядра хрусталика и параметры работы ультразвуковой рукоятки. Коаксиальная факоэмульсификация через микроразрез возможна при оптической плотности ядра хрусталика менее 21%.

2. Для повышения предсказуемости рефракционного результата и снижения уровня хирургически индуцированных роговичных аберраций рекомендуется использовать хирургический доступ 2,2 мм, который в меньшей степени подвергается механическим деформациям и термическому воздействию, в том числе при высокой степени плотности ядра хрусталика.

3. При имплантации гибких моноблочных линз через малые разрезы необходимо учитывать их оптическую силу. Операционная рана должна быть расширена до 2,4 мм при имплантации ИОЛ свыше 26,0 дптр во избежание разрыва ее краев.

4. С целью снижения термического повреждения внутриглазных структур возможно применение дистанционной инфракрасной тепловизометрии во время проведения ультразвуковой факоэмульсификации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко К.В., Тахтаев Ю.В. Структурные и оптические изменения роговицы после микрокоаксиальной факоэмульсификации // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы научно-практич. конференции СПбГМАПО, 2010. – С. 270–271.

2. Бойко К.В. Динамика оптических качеств роговицы после микрокоаксиальной факоэмульсификации // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы научно-практич. конференции СПбГМАПО, 2011. – С. 158–160.

3. Тахтаев Ю.В., Бойко К.В. Роговичный доступ в современной хирургии катаракты// Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – № 4 (41). – С. 63–67.

4. Бойко К.В., Тахтаев Ю.В. Влияние размера операционного доступа на оптические свойства роговицы при микрокоаксиальной факоэмульсификации // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – М. – 2011. – С. 60–62.

5. Бойко К.В., Тахтаев Ю.В. Структурные изменения роговичного разреза при микрокоаксиальной факоэмульсификации // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2012. – № 1 (37). – С. 92–97.

6. Тахтаев Ю.В., Бойко К.В. Результаты тепловизометрического исследования роговицы при микрокоаксиальной факоэмульсификации // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2012. – Т. 12. – № 1. – С. 31–34.

7. Бойко К.В., Тахтаев Ю.В. Изменения роговичного разреза при микрокоаксиальной факоэмульсификации по данным оптической когерентной томографии // Сборник трудов научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», 24–25 мая 2012 года, Одесса (Украина). – С. 52–53.

8. Бойко К.В., Тахтаев Ю.В. Оценка данных тепловизометрического исследования при микрокоаксиальной факоэмульсификации // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – М. – 2012. – С. 38–40.

Список сокращений

Дптр (D) – диоптрия

ИОЛ – интраокулярная линза

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПЭК – плотность эндотелиальных клеток

УЗ – ультразвук

ФЭ – факоэмульсификация