Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения
На правах рукописи
БЕРИШВИЛИ
КАХАБЕР ШОТАЕВИЧ
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
14.01.11- нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт- Петербург
2010
Работа выполнена в ФГУ «Российский научно- исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии периферической нервной системы
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Иванова Наталия Евгеньевна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Берснев Валерий Павлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Одинак Мирослав Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Гузева Валентина Ивановна
Ведущая организация: Санкт- Петербургский Государственный медицинский
университет им. академика И.П. Павлова
Защита диссертации состоится «___»_____________2010 г. в «__» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт- Петербург, ул. Маяковского, 12)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института
Автореферат разослан «___»__________2010 г
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Заболевания и травмы периферических нервов являются одной из важных проблем современной нейрохирургии и неврологии. Повреждения периферической нервной системы имеют тенденцию к росту и составляют до 10% всех травм, инвалидизация при этом доходит до 60%. Подавляющее большинство пациентов- люди трудоспособного возраста, что заставляет искать методы лечения, позволяющие улучшить результаты реконструктивных операций на периферических нервах (Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.А., 2009).
Одним из самых тяжелых видов закрытой травмы периферических нервов являются повреждения плечевого сплетения. Механизм этих повреждений в основном тракционный. При различных видах транспортных аварий, столкновениях, при падении с высоты, при ударах по надплечью тяжелыми предметами и при других ситуациах могут происходить надрывы и разрывы нервных пучков на большом протяжении и на разном уровне по длине стволов (Григорович К.А., 1969).
Повреждения плечевого сплетения приводят к развитию труднопоправимого неврологического дефицита, резко снижают трудоспособность, причиняют пострадавшему тяжелые физические и психические страдания, ухудшают качество жизни и приводят к инвалидизации (Шамелашвили И.И., 1996; Narakas A.O., 2003).
Проблема лечения пострадавших с закрытыми тракционными повреждениями стволов в целом имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Больные с этой патологией являются инвалидами, испытывающими большие физические и душевные страдания (Шевелев И.Н., 2005).
Существенное значение в прогнозировании исходов оперативных вмешательств при поражениях плечевого сплетения имеет консервативное восстановительное лечение, задачей которого является возвращение больного к привычному образу жизни.
Анализ данных литературы по диагностике и лечению повреждений плечевого сплетения показал, что до настоящего времени все широко применяемые методы диагностики повреждений плечевого сплетения и его ветвей являются недостаточно информативными. Отсутствует общепринятая тактика обследования пострадавших вследствие недостаточного применения в медицинских учреждениях современных методов нейровизуализации и функциональной диагностики, а также неполноценно проводимого неврологического обследования врачами первичного звена (хирургами, травматологами), имеют место ошибки диагностики уровня, степени и локализации повреждения. Нет единого мнения о показаниях, сроках, виде и объеме хирургических вмешательств после травмы, а также отсутствует система нейрореабилитационного лечения для этой категории больных.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения больных с травмой стволов плечевого сплетения путем использования разработанных алгоритмов до- и интраоперационной диагностики уровня и степени повреждений, а также применения нейрореабилитационных мероприятий.
Задачи исследования
1. Уточнить структуру клинических проявлений травмы стволов плечевого сплетения с учетом характера и уровня повреждения, данных компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, миелорадикулографии и электродиагностики.
2. Оценить динамику неврологической симптоматики после первичных и повторных операций на стволах плечевого сплетения с учетом уровня, степени повреждения и вида оперативного вмешательства.
3. Определить степень восстановления проводимости по стволам плечевого сплетения по данным электрофизиологических методов диагностики.
4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятии в до- и послеоперационном периоде.
5. Оценить результаты комплексного лечения повреждений стволов плечевого сплетения с учетом улучшения диагностики и применения комплекса нейрореабилитации.
Научная новизна исследования
Уточнена структура травматических повреждений стволов плечевого сплетения.
Проведены клинико-нейровизуализационные сопоставления с уточнением структуры травматических повреждений, а также повреждений магистральных артерий.
Разработан дооперационный алгоритм диагностики, позволяющий уточнить уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения.
Проведена комплексная оценка динамики двигательных нарушений и нарушений чувствительности при различном уровне и степени повреждения стволов плечевого сплетения в до- и послеоперационном периодах.
Уточнены результаты интраоперационного лечения при применении некогерентного синего излучения длиной волны 470 нм и прямой электростимуляции.
Уточнены диагностические ошибки первичных операций, приведших к неблагоприятным исходам, оценены результаты повторных операций.
Впервые разработан комплекс и последовательность реабилитационных мероприятии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Установлены основные клинические проявления повреждений стволов плечевого сплетения в зависимости от уровня и степени поражения.
Сформирован дооперационный алгоритм диагностики.
Разработан комплекс реабилитационных мероприятии, включающий до- и послеоперационное лечение по определенному алгоритму.
Оценена эффективность комплексного лечения с применением развернутого реабилитационного комплекса, а также изучены результаты повторных хирургических вмешательств при повреждении стволов плечевого сплетения.
Положения, выносимые на защиту
1. В структуре травматических повреждении плечевого сплетения преобладают повреждения первичных стволов, однако наиболее выраженные двигательные нарушения и нарушения чувствительности были при травме вторичных медиальных стволов и тотальном повреждении стволов плечевого сплетения.
2. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием электрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования позволяет объективно определить уровень и объем повреждения стволов плечевого сплетения, а также уровень повреждения магистральных сосудов.
3. Применение разработанного комплекса реабилитационного лечения позволяет улучшить результаты хирургического лечения и уменьшить сроки появления признаков регенерации нервов в среднем на 1,5- 2 месяца.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования», а также используются в отделении хирургии периферической нервной системы «Российского научно- исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова».
Апробация работы
Материалы диссертации с достаточной полнотой отражены в автореферате, а результаты исследования изложены в 7 печатных работах. Основные научные результаты отражены в 1 рецензируемом журнале, рекомендованным ВАК РФ («Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова»), в научно-практическом журнале – 1, в материалах конференций – 3, материалах съезда – 2. В публикациях освещены особенности клинико-нейрофизиологической и нейровизуализационной диагностики, принципы и результаты хирургического и консервативного лечения больных с повреждениями стволов плечевого сплетения.
Материалы диссертаций доложены на Всероссийской конференции нейрохирургов,,Поленовские чтения”, 2008, 2009 гг., международной научно-практической конференции, Тамбов, 2009 г.
Объем и структура исследования
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, 2 приложений. Работа изложена на 157 страницах, иллюстрирована 26 рисунками, 26 таблицами. Список литературы содержит 294 источников: 131 отечественных и 163 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Комплексное клиническое обследование и лечение проведено 103 больным с повреждениями стволов плечевого сплетения, госпитализированных в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова за период от 1996 по 2007гг. Собственный клинический материал составил 30 наблюдений (основная группа), архивный – 73 (контрольная группа).
Пациентов после дорожно-транспортных происшествий было 56 (54,4%). Возраст пострадавших составил от 17 до 63 лет, преобладали лица преимущественно молодого и среднего возраста от 20 до 40 лет (60,8%); мужчин было 75,7%.
Сочетанные повреждения нервов с сухожилиями, магистральными сосудами, переломами костей, вывихов имелись у 70 (67,9%) пострадавших. Наиболее часто отмечалось сочетание повреждения стволов плечевого сплетения с переломом костей верней конечности 55,7%.
Преобладали повреждения первичных стволов плечевого сплетения 55 (53,4%) наблюдений, из них 17 (16,5%) пациенты основной группы и 38 (36,9%) контрольной.
Повреждения вторичных стволов наблюдалось у 28 (27,2%) пациентов, из них 8 (7, 8%) пациенты основной группы и 20 (19,4%) контрольной.
Тотальное повреждение стволов плечевого сплетения отмечено в 20 (19,4%) наблюдениях: 5 (4,8%) пациентов из основной группы и 15 (14,5%) из контрольной.
В ходе исследования был проведен диагностический комплекс, принятый в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии периферической нервной системы, который включал клинико-неврологическое обследование с использованием балльной системы оценки силы мышц (по Григоровичу К.А., 1969) и нарушений чувствительности (по Ф.С. Говенько и Г.С. Кокину, 1983), дополнительно использовали Шкалу комитета медицинских исследований Medical research council scale (по R.Van der Ploed и соавторы, 1984). Для оценки болевого синдрома применяли Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ), использовались электрофизиологические методы исследования (классическая электродиагностика, определение кривой «интенсивность- длительность», электромиография, исследование вызванных потенциалов), а также нейровизуализационные метотоды (миелорадикулография, МРТ, КТ).
Клинико-неврологическое обследование включало в себя выяснение жалоб больного. Производился сбор анамнеза (уточнялись причины, дата, механизм и характер травмы, сроки поступления в лечебное учреждение, объем ПХО, предшествующее лечение, наличие сопутствующих повреждений). При осмотре выявлялась степень гипотрофии парализованных мышц, трофические нарушения, объем пассивных и активных движений в суставах, изменение чувствительности, наличие либо отсутствие синдрома Горнера, симптома Тинеля-Гофмана, посредством пальпации определялось наличие невромы и ее размеры.
Общее клиническое обследование больных дало возможность оценить соматический и неврологический статус, степень выраженности проявлений травмы, приведшей к утрате трудоспособности, наличие сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось выявлению сочетанных повреждений плечевого сплетения с сосудами, сухожилиями, костями. При показаниях больные были консультированы терапевтом, травматологом и другими специалистами.
Особое значение для диагностики характера и локализации повреждения нервов имела оценка активных сокращений, силы и тонуса мышц верхней конечности. Она осуществлялась по пятибалльной шкале (Григорович К.А., 1969). Применение балльной системы для оценки силы мышц перед оперативным вмешательством и при наблюдении в динамике в послеоперационном периоде позволяли судить о наличии и степени регенерации.
Таким образом, на основе тщательного клинико-неврологического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения возможно установление предварительного диагноза с выявлением предполагаемого уровня повреждения сплетения на основе анализа ряда неврологических синдромов и симптомов таких, как паралич паравертебральных мышц и мышц лопатки, паралич или парез большой зубчатой мышцы и симптом крыловидной лопатки, которые можно расценивать, как признак проксимального поражения или отрыва в области верхних трех корешков. Синдром Горнера является признаком поражения или отрыва нижних двух корешков. Отрицательный симптом Тинеля указывает на преганглионарный характер поражения плечевого сплетения. Болевые синдромы и трофические изменения, прогрессирующая мышечная атрофия с грубейшими вторичными контрактурами с учетом тяжести травмы, политравмы и преимущественного генеза повреждения позволяют предполагать преганглионарный уровень повреждения плечевого сплетения.
Для уточнения показаний к операции и при наблюдении в динамике за больными после хирургического вмешательства на стволах плечевого сплетения использовались электрофизиологические методы исследования (классическая электродиагностика, определение кривой «интенсивность-длительность», электромиография, исследование вызванных мышечных потенциалов и скорости проведения двигательных волокон нерва).
У наших пациентов до операции обнаружено, что величина скорости распространения вызванных потенциалов по поврежденному нерву составляла 0 (М-ответ не получен) или менее 30-50% от величины скорости распространения вызванных потенциалов по здоровому нерву, что соответствовало выраженному и резко выраженному нарушению функции нерва. У 71 (16 основная группа, 55 контрольная) пострадавших М-ответ не был получен, у 27 (12 основная группа, 15 контрольная) скорость распространения вызванных потенциалов была около 30% по сравнению со здоровой конечностью, у остальных 5 пациентов (2 основная группа, 3 контрольная) скорость проведения по некоторым нервам приближалась к 50%.
Одним из основных методов дооперационной диагностики разрыва корешков плечевого сплетения является метод шейной миелорадикулографии (Шевелев И.Н., 2005; Говенько Ф.С., 1985; Шамелашвили И.И., 1996; Sedel L., 1982; Nagano A. et al., 1989).
Шейная миелорадикулография с водорастворимыми веществами была произведена у 14 (46.7%) больных из основной группы с клинической картиной закрытых повреждений плечевого сплетения с верификацией этих случаев во время операций. Наиболее характерным признаком отрыва корешков в миелорадикулографической картине являлось наличие травматического менингоцеле.
Рис. 1. Миелорадикулография пациента Л., ИБ № 1282- 2008. Радикуломиелоцеле на уровне Th2 корешка слева
Клинико-неврологический, электорофизиологические и рентгенологи- ческие методы обследования с целью диагностики повреждений стволов плечевого сплетения были дополнены нами магнитно-резонансной томографией.
В последние годы в диагностике уровня и степени повреждения корешков спинного мозга, стволов плечевого сплетения, нервов конечностей стали все более широко использовать компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Сани Т.М., 1998; Берснев В.П., Рябуха Н.П., Трофимова Т.Н. и др., 2000; Кузнецов А.В., 2002; Kellman G.M. et al., 1987; Ochi M. Et al., 1994; Filler A.G. et al, 1996; Kline D.G.,2004).
МРТ-исследование проведено 16 пострадавшим (10 из них пациенты основной группы) с повреждением плечевого сплетения. Точность диагностики и прогностическая значимость МРТ-исследования была оценена в ходе выполнения оперативных вмешательств.
На выполненных МР-томограммах изучалось наличие патологических изменений как в самих нервных стволах, так и в окружающих тканях. При повреждении плечевого сплетения нервные структуры были отслежены от места выхода корешков из спинного мозга до уровня разделения пучков на конечные ветви. При повреждении конечных ветвей уровень исследованиясоответствовал предполагаемой локализации повреждения нерва.
Рис. 2. МРТ пациента В., ИБ № 2400- 2006. Псевдоменингоцеле в результате отрыва С6 корешка
В наших исследованиях была выявлена полная идентичность структурных и анатомических изменений тканей, полученных при МРТ-исследовании и во время оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения. Все вышесказанное доказывает высокую значимость МРТ в диагностике патологических изменений у пострадавших с повреждением плечевого сплетения и его ветвей в различные сроки после травмы.
МРТ плечевого сплетения, наряду с данными клинико-неврологического, электрофизиологического и рентгенологического методов обследования позволяют выработать показания к проведению хирургического лечения, выбирать наиболее оптимальный доступ и объем оперативного вмешательства.
Пациенты поступали в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в различные сроки после травмы. Следует обратить внимание на позднюю госпитализацию значительной части пострадавших в институт, в частности, более чем через год после травмы поступил 39,8% (41) пациентов, из них 73,2% составляли мужчины.
Наиболее часто проводился невролиз стволов с подведением электродов 77,7% наблюдений.
После проведенного оперативного лечения пациентам назначался курс консервативной терапии. С учетом клинической и электрофизиологической картины терапия была направлена на решение нескольких принципиальных задач:
- предотвращение или устранение трофических нарушений парализованных мышц;
- восстановление нервно-мышечного проведения и улучшение регенерации нервных волокон;
- предотвращение или устранение болевого синдрома, отека нерва и периневральных тканей;
- ограничение развития рубцеобразования в области операций;
- предотвращение перерастяжения парализованных мышц и развития контрактур в суставах поврежденной конечности;
- профилактику или лечение воспалительных осложнений;
В процессе наблюдения отмечено исчезновение болевых ощущений у 73% (у 19 из 26 больных) с болевым синдромом. У остальных пациентов болевые ощущения удавалось снизить, применяя низкочастотную электростимуляцию.
Купировать болевой синдром, уменьшить степень нарушений чувствительности после осуществленной хирургической операции (невролиз) и консервативного лечения удалось у 84,5% пострадавших.
Для оценки болевого синдрома мы применяли Визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Skale-VAS). К безусловным преимуществам этой шкалы относится ее простота и удобство.
При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13мм.
При подведении электродов во время операции для долгосрочной электростимуляции в раннем послеоперационном периоде в 60% случаев больные отмечали качественные изменения ощущений в пораженной конечности и начинали жаловаться на усиливающиеся по интенсивности стреляющие боли-«прострелы», одновременно отмечалось незначительное улучшение чувствительности, свидетельствующее об активизации проводимости нервных стволов.
Отмечено, что послеоперационная прямая электростимуляция в сочетании с медикаментозной терапией значительно стимулируют регенерационные процессы в нервной и мышечной тканях и замедляют дегенеративные, что проявилось в улучшении чувствительности, улучшении трофики, уменьшении болевых ощущений, улучшении электрофизиологических показателей, что согласуется с данными Даминова Р.Г. (1998); Шевелева И.Н.(2005). Прямую электростимуляцию проводили током с частотой до 1 Гц и длительностью импульса до 5,0 мсек. При электростимуляции у всех больных отмечались сокращение мышц, иннервируемых стволом, к которому был подведен электрод, иррадиация электрического импульса по длине конечности, а после сеанса электростимуляции больные отмечали «беганье мурашек» и усиление «прострелов». У 21 больного с выраженным болевым синдромом определялось уменьшение болевых ощущений, особенно после сеансов низкочастотной электростимуляции. Улучшение кровотока в нервном стволе также помогало снизить болевые ощущения, а в комплексе с электростимуляцией это приводило к ускоренному прорастанию нервных волокон, восстановлению мышечной ткани.
При применении интраоперационного некогерентного синего излучения при повреждениях плечевого сплетения отмечали уменьшение болевого синдрома, отечности, появление признаков регенерации, уменьшение сроков заживления ран.
Первые признаки улучшения проявлялись и в исчезновении трофических расстройств.
Разработанный нами алгоритм реабилитации при повреждении плечевого сплетения предусматривает следующие мероприятия:
I. До- и послеоперационная медикаментозная терапия, которая включает в себя препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани, скорость проведения импульсов по нерву и повышение сократительной способности мышц, а также при необходимости- болеутоляющие и противовоспалительные препараты.
II. До- и после операции:
- электростимуляция парализованных мышц как наиболее эффективная мера предупреждения их дегенерации и фиброзного перерождения;
- массаж, физиотерапия, ЛФК;
III. Интраоперационное воздействие на стволы плечевого сплетения:
- прямая электростимуляция нервных стволов;
- некогерентное синее излучение длиной волны 470 нм.
Улучшение системы диагностики, хирургического лечения, до- и послеоперационного реабилитационного лечения позволили добиться положительных результатов у 71(69%) пациента.
Для оценки результатов лечения все наблюдения были распределены в группы в зависимости от уровня повреждения стволов плечевого сплетения:
I группа – повреждение первичных стволов (верхний, средний, нижний) плечевого сплетения – 55 пациентов (основная – 17, контрольная – 38)
II группа – повреждение вторичных (наружный, задний, медиальный) стволов плечевого сплетения – 28 пациентов (основная 8, контрольная – 20)
III группа – тотальное повреждение стволов плечевого сплетения – 20 пациентов (основная – 5, контрольная –15).
Положительный результат – восстановление двигательных нарушений
при различных видах оперативного вмешательства, при повреждениях первичных стволов плечевого сплетения в I группе отмечен в 23 (41,8%) наблюдениях. Из 19 пациентов основной группы положительный результат выявлен в 10 (52,6%) случаях, а из 36 пациентов контрольной группы – в 13 (36,1%) наблюдениях.
Во II группе положительный результат – различная степень восстановления двигательных нарушений был достигнут в 9 (32,1%) наблюдениях. Из 7 пациентов основной группы положительный результат выявлен в 3 (42,8%) случаях, а из 21 пациента контрольной группы соответственно – в 6 (28,6%).
В III группе положительный результат – восстановление в различной степени двигательных нарушений был отмечен в 5 (25 %) наблюдениях. Из 5 пациентов основной группы – в 2 (40%) случаях, из 15 пациентов контрольной группы – в 3 (20%).
Рис.3. Алгоритм послеоперационной реабилитации при повреждении плечевого сплетения.
При анализе данных, полученных в результате сравнения степени восстановления двигательных функций в основной группе, наиболее благоприятные результаты наблюдались при реконструкции верхнего первичного ствола (66,6%), наружного (50%) и заднего (50%) стволов плечевого сплетения.
Достоверность полученных данных оценивалась по методу Вилкоксона непараметрических критериев статистики.
Исходя из результатов обследования у 32 (31,1%) пациентов наблюдалось отсутствие клинического эффекта, но по данным электродиагностики выявилось частичное нарушение проводимости (ЧНП) у 51 пациента, полное нарушение проводимости (ПНП) – у 32 больных.
Рис. 4. Результаты электродиагностики до и послеоперационного
вмешательства.
- нормальная проводимость; - полное нарушение проводимости;
- частичное нарушение проводимости
Также в нашей работе большое внимание уделялось оценке кожной чувствительности. Выяснилось, что субъективное и объективное улучшение чувствительности наступает гораздо раньше, чем увеличение силы мышц и объёма движений. Поэтому, когда говорится об улучшении проводимости нервного ствола и увеличении силы мышц, то подразумевается и улучшение чувствительности в автономной зоне.
Положительный результат степени восстановления чувствительности у оперированных на стволах плечевого сплетения достигнут в I группе в 38 (69%) наблюдениях, причем из 17 пациентов основной группы – в 13 (76,5%), из 38 пациентов контрольной группы – в 25 (65,8%) наблюдениях.
Во II группе положительный результат по восстановлению чувствительности выявлен в 22 (78,6%) наблюдениях. Из 8 пациентов основной группы положительный результат получен в 7(87,5%) наблюдениях, а из 20 пациентов контрольной группы – в 15 (75%).
В III группе положительный результат восстановления чувствительности достигнут в 11 (55%) наблюдениях. Из 5 пациентов основной группы в 4 (80%) случаях, а из 15 пациентов контрольной группы – в 7(46,7%).
В итоге, объективные признаки регенерации нерва (появление симптома Гофмана-Тинеля, потоотделение, появление движений, чувствительности) у пациентов основной группы, получавших интраоперационно некогерентное синее излучение, появились на 1,5 месяца раньше.
Первые признаки регенерации у большинства больных основной группы при выполнении невролиза появились в сроки от 1 до 14 дней или до месяца после операции. В контрольной группе при выполнении невролиза первые признаки регенерации появились на протяжении 1-2-х месяцев после операции, при выполнении шва ствола сплетения – через 3-6 месяцев после выполнения операции (рис. 5).
Из 103 обследованных 43 поступили на повторное хирургическое лечение. Причем, 69,8% пациентов поступали больше, чем через год после первой операции.
Показанием для повторной хирургической операции на нервных стволах являлись:
- установленное повреждение нервного ствола, чаще всего полного анатомического перерыва нерва, не устраненного при ПХО раны;
- отсутствие признаков регенерации после комплексного консервативного восстановительного лечения в течение времени, достаточного для их проявления после ранее проведенного оперативного вмешательства на нервном стволе;
- электрофизиологические данные о наличии синдрома полного или глубокого нарушения проводимости нерва в течение 4 месяцев.
1– появление симптома Гофмана-Тинеля;
2 – появление первых признаков чувствительности;
3 – появление первых движений.
Рис.5. Сравнительная оценка появления признаков регенерации нерва у
пациентов с повреждениями сплетений основной и контрольной групп.
При повторном оперативном вмешательстве положительный результат по восстановлению движений получен в 14 (32,6%) наблюдениях. Из 6 пациентов основной группы положительные результаты были достигнуты в 4 (66,7%) случаях, а из 37 пациентов контрольной группы в – 10 (27%).
Таким образом, рассматривая данные исследования, отмечено, что в основной группе у 20% пациентов с травмой плечевого сплетения удалось восстановить полезный объем движений, у 30% получен удовлетворительный результат, у 50% не получено эффекта полезного объема движений в поврежденной конечности от проводимого хирургического и консервативного лечения. В контрольной группе хороший результат получен в 10,9%, удовлетворительный результат – в 19,2% наблюдений.
92,6% пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения нуждались в диспансеризации. Основной целью диспансеризации являлось поддержание достигнутого восстановления функционального состояния поврежденных стволов плечевого сплетения и общего состояния пациента, позволяющего ему вести полноценную жизнь (включая такие критерии, как трудоспособность в допенсионном возрасте и самообслуживание в пенсионном).
В заключение можно отметить, что в результате качественного улучшения комплексной диагностики с использованием электрофизиологических методов и МРТ, а также точного определения показаний и сроков к оперативному вмешательству, а также разработанного реабилитационного лечения удалось достичь хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов у пациентов, оперированных на стволах плечевого сплетения в 68,9%.
ВЫВОДЫ
1. Травмы плечевого сплетения чаще всего являлись результатом дорожно-транспортных происшествий и, в большинстве наблюдений, сочетались с повреждением костей верхнего плечевого пояса (77,1%) и магистральных артерий; преобладали повреждения первичных стволов, реже вторичных наружных стволов, тотальное повреждение плечевого сплетения диагностировано в 19,4% наблюдений.
2. Наиболее выраженные двигательные нарушения диагностированы при травме вторичных медиальных стволов и тотальном повреждении сплетения. Средний балл двигательных нарушений при повреждении стволов плечевого сплетения составлял 1,5±1,3 балла, степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ была наиболее выраженной при тотальном повреждении плечевого сплетения.
3. Применение в дооперационном периоде электрофизиологических методов исследования (нейромиография, электродиагностика) позволило уточнить степень проводимости по нервным стволам и диагностировать частичное нарушение проводимости в 24,3%, полное нарушение проводимости - в 68,9% наблюдений. Нейровизуализационные методики (КТ, МРТ, миелография) дали возможность уточнить не только уровень повреждения нервов, но и наличие псевдоменингоцеле, а также повреждение магистральных сосудов.
4. После хирургического лечения первые признаки регенерации нервных стволов (восстановление двигательных нарушений и нарушений чувствительности) появлялись в среднем через 4-8 месяцев, причем регенерация верхнего и среднего первичных стволов начиналась уже через 4 месяца. В наиболее поздние сроки признаки регенерации нервов появлялись при повреждениях нижнего первичного и вторичного медиальных стволов. Получены статистически достоверные данные (p<0,05) о более ранних сроках регенерации (на 1-1,5 мес.) в основной группе пациентов.
5. Степень регресса двигательных нарушений после хирургического лечения достигала 2 баллов (по Григоровичу К.А., 1969), лучшие результаты получены при повреждении первичных стволов. Нарушения чувствительности восстанавливались раньше, чем двигательные, особенно в автономной зоне иннервации. Исчезновение болевых ощущений по шкале ВАШ достигнуто в 73% в группе больных с болевым синдромом. Появление симптома Тинеля (признак регенерации периферического нерва) в раннем восстановительном периоде выявлено в 60.1% наблюдений.
6. Наиболее благоприятные результаты наблюдались при реконструкции верхнего первичного ствола, вторичного наружного и заднего стволов плечевого сплетения, особенно при применении невролиза с прямой интраоперационной электростимуляцией. Даже при отсутствии значимого клинического эффекта полное нарушение проводимости сохранилось лишь в 20% в основной группе (в контрольной- 35.6%), у остальных пациентов появились признаки регенерации нервных стволов.
7. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием неврологических и нейровизуализационных (КТ. МРТ, миелография) методов исследования, а также электрофизиологических данных позволил уточнить характер и уровень повреждения в 100% наблюдений, а примененное до-, после- и интраоперационное (прямая электростимуляция, некогерентное синее излучение длиной волны 470 нм) реабилитационное лечение позволили добиться хороших и удовлетворительных результатов в 69% наблюдений в основной группе, а в контрольной группе- только 58%. В группе больных с повторными оперативными вмешательствами положительные результаты достигнуты в 62.8% наблюдений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При подозрении на повреждение стволов плечевого сплетения необходимо в первую очередь тщательное неврологическое обследование, затем уточнение степени проводимости по нервным стволам с помощью электродиагностики и нейромиографии, после чего применение нейровизуализационных методов (КТ, МРТ, миелография) для уточнения локализации повреждения сплетения, костей и магистральных сосудов.
2. Целесообразно возможно более раннее применение комплекса реабилитационных мероприятий в дооперационном периоде, а также проведение повторных курсов в послеоперационном периоде.
3. Интраоперационно рекомендуется использовать прямую электростимуляцию и применение некогерентного синего излучения длиной волны 470нм.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Беришвили, К. Ш. Ошибки диагностики повреждений стволов плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, И. И. Шамелашвили, А. Ю. Орлов и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2005. - № 1 (25). – С. 942-943.
- Беришвили, К. Ш. Результаты применения некогерентного синего излучения в хирургическом лечении повреждений плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, Н. Е. Иванова, Т. О. Извекова и соавт. // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. – СПб., 2008. – С. 103- 106.
- Беришвили, К. Ш. Сочетанные повреждения стволов плечевого сплетения и шейного отдела позвоночника / И. И. Шамелашвили, Г. С. Кокин, К. Ш. Беришвили и соавт. // IV съезд нейрохирургов Украины: Материалы съезда. – Днепропетровск,2008.–С.155.
- Беришвили, К. Ш. Тактика диагностики и хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями стволов плечевого сплетения / И. И. Шамелашвили, Г. С. Кокин, К. Ш. Беришвили и соавт. // IV съезд нейрохирургов Украины: Материалы съезда. – Днепропетровск, 2008. – С. 155-156.
- Беришвили, К. Ш. Особенности диагностики повреждений стволов плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, Н. Е. Иванова, В. П. Берснев и соавт. // Травматические и сосудистые поведения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы конференции с международным участием. – Тамбов,2009.–С.18-22.
- Беришвили, К. Ш. Результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, Н. Е. Иванова, В. П. Берснев и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.- практ. конф. – Балаково, 2009. – С. 136-137.
- Беришвили, К. Ш. Современные подходы к диагностике и лечению больных с сочетанными повреждениями стволов плечевого сплетения и магистральных сосудов / И. И. Шамелашвили, Г. С. Кокин, К. Ш. Беришвили и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.- практ. конф. – Балаково, 2009. – С. 160- 163.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ- Визуальная Аналоговая Шкала
КТ- компьютерная томография
ЛФК- лечебная физкультура
МРТ- магнитно- резонансная томография
ПНП- полное нарушение проводимости
ПХО- первичная хирургическая обработка
РНХИ- Российский научно-исследовательский нейрохирургический
Институт
ЧНП- частичное нарушение проводимости
