Активность комплекса фактор виллебранда – гликопротеины ii b/iiia у больных с атеротромбозом артерий сердца, нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2.
На правах рукописи
СМИРНОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА
Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артериЙ сердца, нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2.
14.00.05 - внутренние болезни
14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2008
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,
Лауреат государственной премии РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Игорь Николаевич Бокарев
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Александр Викторович Недоступ
Доктор медицинских наук, профессор
Марина Владимировна Шестакова
Ведущая организация: Российский государственный медицинский
университет
Защита состоится «___»____________ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан «___» _____________ 2008 г.
Ученый секретарь Доктор медицинских наук, профессор
диссертационного совета Елена Васильевна Волчкова
Актуальность темы.
Атеротромбоз (артериальный тромбоз, развивающийся на фоне дефекта атеросклеротической бляшки) является основным патологическим процессом, лежащим в основе развития ишемического инсульта, ишемической болезни сердца и ишемических поражений периферических артерий (Pedro R. Moreno, 1998; И.Н. Бокарев, 2000, 2008).
Указанные процессы представляют собой основные причины смерти и инвалидизации в индустриально развитых странах мира.
Пациенты, имеющие сахарный диабет, особенно те из них, кто плохо контролирует уровень глюкозы крови, имеют повышенный риск тромбообразования. Тромбоциты этих пациентов имеют повышенную активность и большую способность к агрегации, активируя образование тромботических масс.
Сегодня точно доказано, что большинство ишемических заболеваний (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, поражение периферических сосудов) развиваются в результате тромботической окклюзии артерий, в основе которой лежит повреждение поверхности или разрыв атеросклеротической бляшки, приводящей к обнажению субэндотелия и активации адгезивных белков-гликопротеинов: фактора Виллебранда, коллагена, фибронектина, ламинина и других (R. Ross, V. Fusher и др.).
В мембранах тромбоцитов содержатся рецепторы — гликопротеины, которые способны взаимодействовать с протеинами субэндотелия. Большинство этих рецепторов относится к группе интегринов — семейству белков, имеющих сложную структуру и определяющих многие взаимодействия между клетками, а также между клетками и белками плазмы. Основным субэндотелиальным белком, благодаря которому осуществляется адгезия тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда. Соединяясь с гликопротеином Ib (обозначаемым ещё в виде ГП Ib-IX-V) рецептором тромбоцитов, он обеспечивает связь тромбоцита с субэндотелиальным коллагеном и таким образом инициирует начало процесса тромбообразования.
Адгезирующие тромбоциты активируются, изменяют форму и секретируют различные вещества, такие как тромбоксан А2, аденозин дифосфат, тромбоцитарный фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста, фибриноген и др., которые способствуют их агрегации.
При этом на его поверхности происходит конформационное изменение ГП IIb-IIIa, который приобретает способность связываться с фибриногеном, фактором Виллебранда и с их помощью объединять тромбоциты в единый конгломерат – основу тромба.
Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками, прежде всего фибриногеном и активированными рецепторами IIb-IIIa.
Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов, поэтому блокирование функции ГП IIb-IIIa рецепторов представляется весьма перспективным направлением антитромбоцитарной терапии.
Применяющиеся для этого методы, прежде всего использование моноклональных антител к ГП IIb-IIIa, малодоступны для обычной клинической практики. Метод определения комплекса фактор Виллебранда — ГП IIb-IIIa (или ГП IIb-IIIa, активированных ФВ), предложенный J. R. O'Brien and G. P. Salmon (1987), достаточно прост и удобен.
Известно, что отдельные индукторы агрегации в разных реологических ситуациях имеют различное значение. Установлено, что кровоток в артериях, пораженных атеросклерозом, протекает в условиях высокой скорости сдвига, когда давление между слоями крови выше нормальных 25—30 дин/см2, достигая иногда 350 дин/см2 (Kroll M. H., Heliums J. D. et al., 1996).
При этом, как показали J. R. O'Brien et G. P. Salmon (1987), интенсивной агрегации тромбоцитов может препятствовать только применение моноклональных антител к фактору Виллебранда или ГП IIb-IIIa, что показывает их важнейшую роль в качестве активатора агрегации тромбоцитов.
В 1990 г. J. R. O'Brien был создан прибор, точно имитирующий процессы кровотока в сосудистом русле больного системным атеросклерозом и позволяющий in vitro измерить уровень агрегации, зависимой от активности ГП IIb-IIIa и ее стимуляции фактором Виллебранда. При этом ФВ и ГП формируются в комплекс "КФВ-ГП IIb-IIIa", который и определяет формирование тромботических масс.
Тромбозирование артерий в первую очередь зависит от тромбоцитарного звена гемокоагуляции, к которому впоследствии подключается прокоагулянтное звено с формированием фибрина, укрепляющего тромбоцитарный агрегат. Для определения степени интенсивности формирования тромбоцитарных тромбов изучались показатели 4-го фактора тромбоцитов и -тромбоглобулина плазмы. Эти исследования были обнадёживающими, однако не получили клинического применения в связи с трудностями их произведения. После того, как J. R. O'Brien был создан метод, позволяющий определять активность КФВ-ГП IIb-IIIa, возникло предположение о возможности точной оценки интенсивности тромбоцитарного тромбообразования в развитии ишемических ситуаций, обусловленных атеросклерозом.
В 2004 г. Т. Н. Несовой впервые был установлен факт значительной и достоверной активации КФВ-ГП IIb-IIIa у больных с различными формами ИБС. Этим автором была выявлена зависимость между степенью активности данного комплекса и выраженностью ишемизации миокарда, которая достоверно увеличивалась в ряду «стабильная стенокардия – нестабильная стенокардия – острый инфаркт миокарда», достигая при последней форме ИБС максимальных значений.
В связи с тем, что частота артериального тромбообразования у больных, страдающих сахарным диабетом, во много раз (7 – 10) выше по сравнению с теми, у кого нарушения углеводного обмена отсутствуют. Можно предполагать, что определение зависимости интенсивности тромбообразования от КФВ-ГП IIb/IIIa у этих больных позволит повышать эффективность лечения данной патологии.
Всё вышеизложенное послужило основанием для изучения активности КФВ-ГП IIb-IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и артерий нижних конечностей, протекающих на фоне сахарного диабета тип 2.
Цель исследования.
Целью работы является изучение значения активности комплекса фактор Виллебранда - ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца (ИБС: стенокардией I – III ФК, острым инфарктом миокарда в анамнезе) и нижних конечностей, протекающем на фоне сахарного диабета тип 2.
Задачи исследования.
- Исследовать активность КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца (различной выраженностью ИБС) и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2.
- Исследовать активность КФВ-ГП IIb/IIIa у больных сахарным диабетом тип 2 без атеротромбоза и у контрольной группы (здоровых лиц).
- Изучить зависимость между активностью КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, и клининическими особенностями обследованных лиц (полом, возрастом, длительностью сахарного диабета, влиянием сахароснижающей терапии – пероральных сахароснижающих препаратов, инсулина).
- Изучить зависимость между активностью КФВ-ГП IIb/IIIа у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2 и отдельными факторами риска атеротромбоза (артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, тяжестью сахарного диабета), креатинином крови.
- Изучить активность КФВ-ГП IIb/IIIа у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2, при различной степени выраженности хронической ишемии нижних конечностей.
- Изучить показатель КФВ-ГП IIb/IIIа у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, с различной степенью выраженности ишемии нижних конечностей на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты.
Научная новизна.
Исследование активности КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2 впервые произведено в нашей стране.
Факт значительной и достоверной активации уровня КФВ-ГП IIb/IIIa у лиц с различной степенью недостаточности кровообращения в артериях сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2, а также у больных сахарным диабетом тип 2 без атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей по сравнению со здоровыми лицами, впервые установлен в нашей стране.
Влияние ацетилсалициловой кислоты на степень активности КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, протекающего на фоне СД 2 показано впервые.
Показана высокая информативность и доступность метода определения активности КФВ-ГП IIb/IIIa в практике клинических исследований.
Практическая значимость.
Высокая информативность и доступность определения уровня КФВ-ГП IIb/IIIa позволяет оценить степень опасности тромбообразования у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне СД 2. Определение активности КФВ- ГП IIb/IIIa у больных, на фоне приёма антиагрегантов, позволяет говорить о степени эффективности данной терапии. Рекомендуется использовать определение уровня КФВ-ГП IIb/IIIa для прогнозирования степени угрозы острой артериальной ишемии и для оценки эффекта лечения антиагрегантами у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающимся на фоне СД 2.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
- У больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышена активность КФВ-ГП IIb/IIIa. Эта достоверность статистически значимо нарастает в следующей последовательности «ИБС (стенокардия I – III ФК) – ИБС (стенокардия I – III ФК) и острый инфаркт миокарда в анамнезе – ИБС (стенокардия I – III ФК) и ИБНК».
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa у больных сахарным диабетом тип 2 с отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей был выше, чем в контрольной группе.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa был наиболее высоким у больных с ишемической болезнью сердца и ишемической болезнью нижних конечностей на фоне СД 2, не принимающих аспирин, а наиболее низким в группе лиц, страдающих ИБС, не имеющих признаков атеротромбоза артерий нижних конечностей и принимающих ацетилсалициловую кислоту.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa в крови больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно увеличивается по мере увеличения продолжительности сахарного диабета
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, имеющих клинику перемежающейся хромоты выше, чем у пациентов, не имеющих этих клинических проявлений. Обнаружено, что в ряду «пульсация артерий стопы определяется – снижена – отсутствует» уровень КФВ ГП IIb/IIIa увеличивается.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa повышается по мере увеличения степени тяжести сахарного диабета тип 2.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в клинической практике и учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ММА имени И. М. Сеченова и в городской клинической больнице № 20 г. Москвы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 28 июня 2007 года.
ПУБЛИКАЦИИ.
Основные положения диссертации отражены в автореферате и в 6-ти печатных работах.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников, 20 таблиц, 17 рисунков. Библиография содержит 132 источника (26 отечественных и 106 зарубежных авторов).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Работа выполнена в клинических отделениях городской клинической больницы № 20 г. Москвы (клинической базе кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). В исследование были включены 105 больных, не имевших и имевших клинико-инструментальные подтверждения атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей, сочетающихся с сахарным диабетом тип 2.
Клиническая характеристика больных по группам приведена в табл.1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных в группах.
| Показатели | Группы сравнения | ||||
| Нет ИБС, ИБНК | ИБС | ИБС и ОИМ в анамнезе | ИБС и ИБНК | ||
| Количество пациентов | 35 | 33 | 18 | 19 | |
| Средний возраст | 55,8 ± 7,7 | 62,9 ± 8,9 | 67,2 ± 7,9 | 63,4 ± 8,3 | |
| (р < 0,001) | (р > 0,05) | ||||
| Пол: — мужчины — женщины | 6 29 | 9 24 | 3 15 | 7 12 | |
| (р > 0,05) | |||||
| Средняя продолжительность СД (лет) | 8,1 ± 7,9 | 10,5 ± 6,4 | 12,1 ± 9,3 | 12,3 ± 8,3 | |
| (р > 0,05) | |||||
| Возраст выявления СД (лет) | 47,9 ± 10,2 | 52,4 ± 10,3 | 55,2 ± 12,5 | 51,7 ± 8,7 | |
| (р > 0,05) | |||||
| Показатели углеводного обмена: — низкий риск ангиопатии — риск макроангиопатии — риск микроангиопатии | 1 (2,9 %) 4 (11,4 %) 30 (85,7 %) | 1 (3,0 %) 2 (6,1 %) 30 (90,9 %) | 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) 16 (88,9 %) | 1 (5,3 %) 1 (5,3 %) 17 (89,5 %) | |
| (р > 0,05) | |||||
| Терапия СД: — диета — ПССП — инсулин — комбинированная терапия | 5 (55,6 %) 12 (24,5 %) 10 (38,5 %) 8 (38,1 %) | 3 (33,3 %) 19 (38,8 %) 6 (23,1 %) 5 (23,8 %) | 1 (11,1 %) 8 (16,3 %) 5 (19,2 %) 4 (19,0 %) | 0 (0,0 %) 10 (20,4 %) 5 (19,2 %) 4 (19,0 %) | |
| (р > 0,05) | |||||
| Приём ацетилсалициловой кислоты (100мг/сут.): — есть — нет | 9 (21,4 %) 26 (41,3 %) | 11 (26,2 %) 22 (34,9 %) | 6 (14,3 %) 12 (19,0 %) | 16 (38,1 %) 3 (4,8 %) | |
| (р < 0,001) | |||||
| Артериальное давление: — норма (АД до 140/90) — 1 степень АГ (мягкая) — 2 степень АГ (умеренная) — 3 степень АГ (тяжёлая) | 5 (14,3 %) 8 (22,9 %) 17 (48,6 %) 5 (14,3 %) | 6 (18,2 %) 13 (39,4 %) 8 (24,2 %) 6 (18,2 %) | 2 (11,1 %) 3 (16,7 %) 5 (27,8 %) 8 (44,4 %) | 5 (26,3 %) 5 (26,3 %) 8 (42,1 %) 1 (5,3 %) | |
| (р = 0,055) | |||||
| Пульсация артерий стопы: — определяется — снижена — не определяется | 29 (50,0 %) 2 (10,0 %) 4 (14,8 %) | 20 (34,5 %) 11 (55,0 %) 2 (7,4 %) | 9 (15,5 %) 6 (30,0 %) 3 (11,1 %) | 0 (0,0 %) 1 (5 %) 18 (66,7 %) | |
| (р < 0,001) | |||||
| Общий холестерин (ммоль/л): — < 4,8 — 4,8 – 6,0 — > 6,0 | 5 (14,3 %) 15 (42,9 %) 15 (42,9 %) | 2 (6,1 %) 11 (33,3 %) 20 (60,6 %) | 2 (11,1 %) 3 (16,7 %) 13 (72,2 %) | 2 (10,5 %) 3 (15,8 %) 14 (73,7 %) | |
| (р > 0,05) | |||||
| Триглицериды (ммоль/л): — < 1,7 — 1,7 – 2,2 — > 2,2 | 12 (35,3 %) 8 (23,5 %) 14 (41,2 %) | 10 (33,3 %) 6 (20,0 %) 14 (46,7 %) | 6 (35,3 %) 1 (5,9 %) 10 (58,8 %) | 7 (43,8 %) 1 (6,3 %) 8 (50,0 %) | |
| (р > 0,05) | |||||
| Креатинин (мкмоль/л): < 80 — 80 – 100 — 100 – 120 — > 120 < 180 | 17 (48, 6 %) 13 (37,1 %) 4 (11,4 %) 1 (2,9 %) | 11 (34,4 %) 12 (37,5 %) 7 (21,9 %) 2 (6,3 %) | 3 (16,7 %) 9 (50,0 %) 3 (16,7 %) 3 (16,7 %) | 2 (10,5 %) 9 (47,4 %) 5 (26,3 %) 3 (15,8 %) | |
| (р > 0,05) | |||||
Исследуемые пациенты были распределены на следующие клинические 4 группы. В I группу вошли 33 человека с атеротромбозом сердца - ИБС (стенокардией I – III ФК) (9 мужчин и 24 женщины в возрасте 39 от до 77 лет, средний возраст составил 62,9 ± 8,9 лет), II группу составили 18 человек с атеротромбозом артерий сердца - ИБС (стенокардией I – III ФК) и острым инфарктом миокарда в анамнезе (3 мужчин и 15 женщин в возрасте от 48 до 78 лет, средний возраст — 67,2 ± 7,9 лет), III группу составили 19 пациентов с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей - ИБС (стенокардией I – III ФК) и ИБНК (7 мужчин и 12 женщин в возрасте от 49 до 74 лет, средний возраст составил 63,4 ± 8,3 лет), IV группу – 35 человек, страдающие СД тип 2 без атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей – без ИБС и ИБНК (6 мужчин и 29 женщин в возрасте от 39 до 75 лет, средний возраст составил 55,8 ± 7,7 лет).
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (5 мужчин и 15 женщин в возрасте от 44 до 65 лет, средний возраст составил 55,5 ± 5,8 лет) без клинических, ЭКГ и эхокардиографических признаков ИБС, без клинических признаков ИБНК, с нормальным АД, уровнем холестерина, триглицеридов, креатинина, глюкозы крови.
Диагноз сахарного диабета тип 2, был поставлен на основании диагностических критериев СД (ВОЗ, 1999). Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group, 1988-99) определялись в плазме венозной крови или в капиллярной крови по уровню гликемии натощак.
В I, II, III группы включались пациенты, страдающие атеротромбозом артерий сердца - ИБС в форме стенокардии напряжения I – III ФК, поставленной на основании жалоб, анамнеза, данных ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии. Для оценки тяжести стенокардии напряжения использовалась функциональная классификация Канадского общества кардиологов.
Во II группу включались больные с атеротромбозом артерий сердца - ИБС и перенесённым острым инфарктом миокарда давностью более 6 месяцев. Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, ЭКГ, эхокардиографии.
В III группу были включены пациенты, у которых наряду с атеротромбозом артерий сердца - ИБС, имелись признаки атеротромбоза артерий нижних конечностей - ИБНК, проявляющейся болями в икроножных мышцах при ходьбе. Степень выраженности окклюзии артерий нижних конечностей определялась на основании классификации стадий окклюзионных заболеваний нижних конечностей (по Фонтейну). Определялся лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) с помощью допплерографии на приборе “Acuson 128 XP – 10” (США), который равен отношению артериального давления, измеренному на заднее-берцовой артерии к артериальному давлению на плечевой артерии (в норме ЛПИ = 1,0 – 1,1). Определялся пульс па артериях стопы (a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior).
У всех больных проводилось динамическое измерение артериального давления, определялись степень и стадия артериальной гипертензии (97 человек имели артериальную гипертензию, 8 – не имели). Степень повышения артериального давления определялась по классификации уровней АД у взрослых старше 18 лет (ВОЗ/МОГ, 1999, ВНОК, 2001,2004).
Определялся уровень холестерина, триглицеридов, креатинина, уровень глюкозы в плазме крови, взятой натощак. Кроме этого, анализировался возраст больных, при котором был выявлен сахарный диабет, учитывалась давность диабета и анализировался характер лечения сахарного диабета (диета – 9 человек, пероральные сахароснижающие препараты – 49 человек, инсулинотерапия – 26 пациентов, комбинированное лечение – 21 человек), приём аспирина (42 человека принимали АСК, 63 – не принимали).
Определение общего холестерина, триглицеридов, креатинина, глюкозы крови производилось в клинической лаборатории ГКБ № 20 на спектрофотометрическом анализаторе Technicon RA-XT (США). Забор крови для выполнения биохимического анализа крови производился между 8 и 9 часами утра, после голодания не менее 10 часов.
Всем больным и волонтёрам определялся уровень КФВ-ГП IIb/IIIa по методу J. O’Brien.
В исследовании использовались фильтры J. R. O'Brien и Homburg – (RT-H).
Кровь исследуемых пропускалась через специальные сосуды с фильтрами J. R. O'Brien - E. Wenzel. При этом количество фиксирующихся тромбоцитов в фильтре было прямопропорционально уровню КФВ-ГП IIb/IIIa.
При заборе крови в качестве консерванта использовался 3,8 % раствор цитрата натрия. При этом 9 частей крови смешивались с 1 частью консерванта. Исследование проводилось в течение 5 – 15 мин. после забора крови. Венозная кровь использовалась для подсчёта количества тромбоцитов до фильтра в камере Горяева. В верхнюю часть фильтра пипеткой вносилось 4,5 мл цельной крови с цитратом. После этого смесь оставлялась на 3 – 10 мин. при комнатной температуре. Затем производилось центрифугирование в течение 5 мин. при 1000 оборотах в минуту (110 g). Количество тромбоцитов определялось в камере Горяева до и после прохождения через фильтр. Для оценки содержания комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa использовался специальный индекс ретенции, ИРТ - КФВ-ГП IIb/IIIa.
Индекс ретенции тромбоцитов с КФВ-ГП IIb/IIIa рассчитывался по формуле:
тромбоциты до фильтра – тромбоциты после фильтра х 100 %.
ИРТ = тромбоциты до фильтра
Данные результаты дают информацию об уровне комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa в плазме крови исследуемого человека.
Статистическая обработка полученных данных.
Данные представлены в виде М ±, где М – среднее арифметическое, – среднее квадратичное отклонение. Для определения достоверности разницы средних величин использовался парный коэффициент Стьюдента (t) и применялся дисперсионный анализ. В случае заметных отклонений изучаемых распределений от нормального использовался критерий Манна-Уитни. Кроме этого проводился линейный корреляционный анализ по Пирсону и использовался непараметрический метод корреляционного анализа взаимосвязи двух признаков по методу Спирмена. Анализ достоверности различий частот проводился при помощи критерия 2, для таблиц 2 х 2 – в точном решении Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.
Данные исследования уровня комплекса фактор Виллебранда – ГП IIb/IIIa представлены в таблице 2.
В группе контроля (5 группа) уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 21,3 ± 0,8 %.
У пациентов 1 группы с атеротромбозом артерий сердца - ИБС (стенокардией I – III ФК) на фоне СД 2 уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 30,2 ± 1,9 %. У пациентов 2 группы с атеротромбозом артерий сердца - ИБС (стенокардией I – III ФК и ОИМ в анамнезе) на фоне СД 2 уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 32,0 ± 1,6 %, в 3-й группе больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей - ИБС (стенокардией I – III ФК) и ИБНК на фоне СД 2 уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 35,9 ± 4,1 %. У пациентов 4 группы без признаков атеротромбоза, страдавших сахарным диабетом тип 2, уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 27,0 ± 1,8 %, что было высокодостоверно выше, чем в контрольной группе (p < 0,001). Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa во всех группах статистически достоверно превышал уровень КФВ-ГП IIb/IIIa контрольной группы (p < 0,001).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных СД 2 уровень КФВ-ГП IIb/IIIa повышен по сравнению со здоровыми людьми. Присоединение атеротромбоза артерий сердца - ИБС, начиная со стенокардии I – III ФК и заканчивая ОИМ в анамнезе, сопровождается увеличением уровня КФВ-ГП IIb/IIIa, различия между 1, 2 и 4 группой высокодостоверны (p < 0,001). В 3 группе у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей - ИБС и ИБНК уровень КФВ-ГП IIb/IIIa оказался наиболее высоким, что соответствовало высокой активности стимулированных фактором Виллебранда ГП IIb/IIIa, и оказалось достоверно выше (p < 0,001) по сравнению с показателями лиц в 1, 2 и 4 группах.
Таким образом, выявлено достоверное повышение активности КФВ-ГП IIb/IIIa у больных, страдающих атеротромбозом и сахарным диабетом тип 2 по сравнению со здоровыми лицами. Это повышение статистически значимо нарастает в ряду «нет ИБС, ИБНК – ИБС – ИБС и ОИМ в анамнезе – ИБС и ИБНК», протекающих на фоне сахарного диабета тип 2.
Таблица 2.
Уровень комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa в группах.
| ИБС — 1; ИБС и ОИМ в анамнезе — 2; ИБС и ИБНК — 3; нет ИБС, ИБНК – 4; контроль — 5. | Среднее значение | Количество пациентов |
| 1 | 30,23 ± 1,92 | 33 |
| 2 | 32,01 ± 1,57 | 18 |
| 3 | 35,95 ± 4,13 | 19 |
| 4 | 27,04 ± 1,81 | 35 |
| 5 | 21,26 ± 0,85 | 20 |
| Всего | 29,03 ± 4,97 | 125 |
Различия высокодостоверны (p < 0,001).
Рассмотрено влияние на уровень КФВ-ГП IIb/IIIa пола, возраста, артериальной гипертензии, уровня холестерина, триглицеридов, креатинина, а также давности диабета, возраста больных, в котором выявили сахарный диабет. Изучено влияние приёма аспирина, лечения диабета на уровень КФВ-ГП IIb/IIIa.
Среди пациентов, включённых в исследование было 25 мужчин и 80 женщин. Получены достоверные различия (р = 0,02) уровня КФВ-ГП IIb/IIIa в зависимости от пола (см. таблицу 3). У мужчин средний уровень ФВ-ГП IIb/IIIa – 32,09 ± 4,16 %, у женщин – 30,01 ± 3,75 %. Коэффициент корреляции r = — 0,226. Таким образом, у мужчин обнаружено достоверное увеличение уровня КФВ-ГП IIb/IIIa по сравнению с женщинами.
Таблица 3.
Уровень комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa у обследованных мужчин и женщин.
| Мужчины — 1; женщины — 2. | Среднее значение | Количество пациентов |
| Мужчины | 32,09 ± 4,16 | 25 |
| Женщины | 30,01 ± 3,75 | 80 |
| Всего | 30,51 ± 3,93 | 105 |
Различия достоверны (р = 0,02)
По возрасту больных, включённых в исследование 4 группа отличалась (р < 0,001) от 1, 2, и 3 групп. В последних группах пациенты не отличались друг от друга между собой по возрасту (р > 0,05). Достоверной связи между уровнем КФВ – ГП IIb/IIIa и возрастом больных не обнаружено (р = 0,45).
Средняя давность сахарного диабета (годы) в группах обследованных достоверно не отличалась между собой (р > 0,05). В то же время была обнаружена достоверная (р = 0,047) положительная корреляционная связь (r = 0,195) между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и давностью сахарного диабета. Таким образом, следует констатировать, что по мере увеличения длительности сахарного диабета, достоверно повышается увеличение уровня КФВ-ГП IIb/IIIa.
Среди пациентов, включённых в исследование, у 18 пациентов не имелось артериальной гипертензии, а у 87 была она была зарегистрирована. Достоверной связи (р = 0,315) между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и наличием АГ не было выявлено. Также было изучено среднее систолическое артериальное давление и среднее диастолическое артериальное давление в группах у пациентов, страдающих АГ. Различия в группах обследованных были недостоверны (р > 0,05). Нами также не отмечено связи между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa с САД (р = 0,716) и с ДАД (р = 0,563). Таким образом, не выявлено влияния на уровень КФВ-ГП IIb/IIIa факт наличия артериальной гипертензии и степени повышения артериального давления.
Средний уровень глюкозы крови натощак в группах обследованных достоверно не отличался друг от друга (р > 0,05). Значимой статистической связи (р = 0,388) между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и глюкозой крови натощак также не было выявлено.
Средний уровень общего холестерина крови в группах достоверно не отличается друг от друга (р > 0,05). Была выявлена высокодостоверная (р < 0,001) положительная корреляционная связь (r = 0,33) между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и общим холестерином крови, что требует специального изучения.
Средний уровень триглицеридов в группах достоверно не различался (р > 0,05). Была обнаружена близкая к достоверной (р = 0,051) положительная связь (r = 0,208) между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и уровнем триглицеридов крови. Предполагается, что выявленная положительная связь не проявилась как достоверная из-за недостаточного количества наблюдений.
Имелось достоверное различие (р = 0,002) среднего уровня креатинина крови в группах. Самый низкий уровень креатинина обнаружен в 4-ой группе (81,6 ± 15,0), самый высокий – в 3-ой группе (101,1 ± 24,6). Обнаружена достоверная (р = 0,001) положительная корреляционная связь (r = 0,323) между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и уровнем креатинина крови.
В таблице 4 представлены результаты исследования КФВ-ГП IIb/IIIa у лиц, имеющих и не имеющих проявления перемежающейся хромоты. У 19 пациентов, которые имели ПХ, уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 35,95 ± 4,13 %, а у 86 больных без ПХ он был равен 29,30 ± 2,68 %. Различия эти достоверны (p < 0,001). Коэффициент корреляции r = - 0,654.
Таблица 4.
Уровень комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa и перемежающаяся хромота.
| ПХ есть – 1; ПХ нет – 2. | Среднее значение | Количество пациентов |
| 1 | 35,95 ± 4,13 | 19 |
| 2 | 29,30 ± 2,68 | 86 |
| Всего | 30,51 ± 3,93 | 105 |
Различия достоверны (p < 0,001).
Была выявлена корреляционная связь между уровнем КФВ-ГП IIb/IIIa и пульсацией артерий стопы (см. табл. 5, рис. 1). У 58 больных, у которых пульсация артерий стопы была сохранена, уровень КФВ-ГП составил 28,62 ± 2,50 %, у 20 пациентов со сниженной пульсацией его показатель ровнялся 30,37 ± 2,08 %, и у 27 больных, у которых пульсация артерий стопы не определяется уровень КФВ-ГП IIb/IIIa был значим 34,66 ± 4,37 %. Различия эти оказались достоверными (p < 0,001). Коэффициент корреляции r = 0,634.
Таблица 5.
Уровень комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa у больных с различной
выраженностью нарушения кровоснабжения нижних конечностей.
| Пульсация артерий стопы определяется — 1; снижена — 2; отсутствует — 3. | Среднее значение | Количество пациентов |
| 1 | 28,62 ± 2,50 | 58 |
| 2 | 30,37 ± 2,08 | 20 |
| 3 | 34,66 ± 4,37 | 27 |
| Всего | 30,51 ± 3,93 | 105 |
Различия высокодостоверны (p < 0,001).
При исследовании зависимости уровня КФВ-ГП IIb/IIIa от приёма ацетилсалициловой кислоты (см. табл. 6 и рис. 2) были получены следующие результаты: в группе больных с атеротромбозом сосудов нижних конечностей, у которых симптомы перемежающейся хромоты отсутствовали и которые принимали АСК по поводу атеротромбоза артерий сердца, показатель уровня КФВ-ГП IIb/IIIa был равен 28,10 ± 2,26 %; у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей с наличием перемежающейся хромоты, принимавших аспирин уровень КФВ-ГП IIb/IIIa – 35,10 ± 3,50 %; у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей и артерий сердца без наличия перемежающейся хромоты и не принимавших аспирин – 29,83 ± 2,70 %; у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей и артерий сердца с наличием перемежающейся хромоты, не принимавших аспирин уровень КФВ-ГП IIb/IIIa был самым высоким – 40,51 ± 4,98 %. Различия высокодостоверны для 1 – 3 групп (p < 0,001), 4 группа достоверно не отличается из-за малого количества наблюдений (3 человека). Таким образом, уровень КФВ-ГП IIb/IIIa увеличивается в ряду «ПХ нет, аспирин есть — ПХ нет, аспирина нет — ПХ есть, аспирин есть — ПХ есть, аспирина нет», т. е. отсутствие перемежающейся хромоты и приём аспирина достоверно снижали уровень КФВ-ГП IIb/IIIa.
Таблица 6.
Влияние зависимости уровня КФВ-ГП IIb/IIIa от приёма аспирина у лиц с различным проявлением недостаточности кровоснабжения нижних конечностей.
| ПХ и аспирин | Среднее значение | Количество пациентов |
| ПХ нет, аспирин есть | 28,10 ± 2,26 | 26 |
| ПХ есть, аспирин есть | 35,10 ± 3,49 | 16 |
| ПХ нет, аспирина нет | 29,83 ± 2,70 | 60 |
| ПХ есть, аспирина нет | 40,51 ± 4,98 | 3 |
| Всего | 30,51 ± 3,93 | 105 |
Различия высокодостоверны для 1 – 3 групп (p < 0,001), 4 группа достоверно не отличается из-за малого количества наблюдений (3 человека).
Рисунок 1.
Нами было произведено исследование показателей уровня КФВ-ГП IIb/IIIa у больных, получавших различную противодиабетическую терапию (см. табл.7). Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa в группе больных, находящихся на диете составил 27,40 ± 2,12 %, в группе больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты он составил 31,33 ± 4,10 %, у пациентов, находящихся на инсулинотерапии уровень КФВ-ГП IIb/IIIa составил 30,25 ± 3,43 %, у пациентов, которые получали комбинированное лечение этот показатель составил 30,25 ± 4,17 %.
Таблица 7.
Уровень комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa и лечение СД тип 2.
| Диета – 1; пероральные сахароснижающие препараты — 2; инсулин — 3; комбинированное лечение – 4. | Среднее значение | Количество пациентов |
| 1 | 27,40 ± 2,12 | 9 |
| 2 | 31,32 ± 4,10 | 49 |
| 3 | 30,25 ± 3,43 | 26 |
| 4 | 30,25 ± 4,17 | 21 |
| Всего | 30,51 ± 3,93 | 105 |
На диете достоверно ниже (р = 0,045), варианты 2 — 4 достоверно не различаются (р > 0,05).
Рисунок 2.
Полученные результаты позволяют предполагать, что определение активности комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa даёт возможность оценить функции тромбоцитов, который позволяет количественно измерять степень вероятности развития артериальной ишемии при атеротромбозе различной локализации у больных сахарным диабетом тип 2.
Измерение активности КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с наличием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне СД тип 2 и у больных СД 2, не имеющих признаков атеротромбоза, позволяет выявить степень опасности таких проявлений атеротромбоза, как острый инфаркт миокарда, критическая ишемия и гангрена нижней конечности. Полученные данные позволяют объяснить тонкие механизмы положительного эффекта аспирина. В связи с чем, раннее применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает вероятность этих грозных осложнений у больных с атеротромбозом вышеуказанных локализаций на фоне СД 2.
Тот факт, что у обследованных мужчин достоверно был увеличен уровень КФВ-ГП IIb/IIIa по сравнению с женщинами, может быть принят для объяснения, что мужской пол является фактором риска атеротромбоза. Выявленная зависимость требует дальнейшего изучения.
Несмотря на то, что показатели уровня КФВ-ГП IIb/IIIa были более низкими в группе больных, находящихся на диетотерапии, мы не можем говорить о том, что именно сама «диета» так влияла на этот показатель. Вероятнее всего, объяснить этот факт может то, что у больных данной группы тяжесть сахарного диабета была менее выраженной.
Так как изменения показателей уровня КФВ-ГП IIb/IIIa выявляются уже на начальных стадиях нарушения углеводного обмена, то мероприятия по предупреждению атеротромбоза должны начинаться уже с этого времени.
Выводы.
- Уровень комплекса фактор Виллебранда-гликопротеины IIb/IIIa достоверно повышен у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2 по сравнению с больными без признаков атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей и наличием сахарного диабета тип 2.
- У больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2, уровень комплекса фактор Виллебранда-гликопротеины IIb/IIIa статистически значимо нарастает в ряду «ИБС (стенокардия I – III ФК) – ИБС (стенокардия I – III ФК) и острый инфаркт миокарда в анамнезе – ИБС (стенокардия I – III ФК) и ишемическая болезнь нижних конечностей».
- У больных с одновременным атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2 и не принимающих аспирин, уровень КФВ-ГП IIb/IIIa был наиболее высоким, и наиболее низким в группе лиц, страдающих только атеротромбозом артерий сердца и принимающих ацетилсалициловую кислоту.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa был достоверно выше у больных сахарным диабетом тип 2 с отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей по сравнению с показателями у лиц контрольной группы.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей, развивающегося на фоне СД 2, и клиникой перемежающейся хромоты был достоверно выше, чем у пациентов с атеротромбозом артерий нижних конечностей без проявлений перемежающейся хромоты.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, развивающегося на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышался в ряду «пульсация артерий стопы определяется – пульсация стопы снижена – пульсация стопы отсутствует».
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa имел достоверную тенденцию к увеличению у больных сахарным диабетом тип 2 с наличием и отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей в зависимости от продолжительности диабета.
- Уровень КФВ-ГП IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета тип 2, достоверно повышался по мере нарастания тяжести сахарного диабета.
Практические рекомендации.
На основании проведённого исследования больным, страдающим атеротромбозом артерий сердца (ИБС: стенокардия I – III ФК, ОИМ в анамнезе) и ишемической болезнью нижних конечностей на фоне СД тип 2 рекомендуется:
- определять опасность артериальной ишемии по уровню комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa.
- выявление повышенной активности тромбообразования у больных СД 2 с наличием и отсутствием атеротромбоза артерий сердца и нижних конечностей обосновывают целесообразность приёма ацетилсалициловой кислоты. Особенно это касается больных с клиникой перемежающейся хромоты.
- у людей с наличием факторов риска атеросклероза - атеротромбоза (ожирение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и др.) важно своевременно выявлять нарушения углеводного обмена и проводить мероприятия по предупреждению возникновения атеротромбоза.
- методику определения активности уровня комплекса ФВ-ГП IIb/IIIa по J. R. O'Brien применять для определения опасности угрозы тромбообразования у больных с атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне СД 2.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Смирнова И.В., Несова Т.Н. Зависимость активности комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa у больных сахарным диабетом тип 2 от пола, курения, уровня холестерина, гликемии натощак, креатинина.//Материалы всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС – синдром. Современные достижения» Ярославль,12 – 14 октября 2005 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 3 Москва 2005, стр. 95 - 96.
2. Смирнова И.В., Несова Т.Н., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa у больных с атеротромбозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом тип 2.// Материалы всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС – синдром. Современные достижения» Ярославль, 12 – 14 октября 2005 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 3 Москва 2005, стр. 96 - 97.
3. Смирнова И.В., Несова Т.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa у больных с атеротромбозом и сахарным диабетом тип 2.// Материалы всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС – синдром. Современные достижения» Ярославль, 12 – 14 октября 2005 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 3 Москва 2005, стр. 97 - 98.
4. Смирнова И.В., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2.// Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов 2007, № 6, стр. 46 - 48.
5. Смирнова И.В., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2-го типа.//Клиническая медицина 2007, № 12, стр. 34 – 39.
6. Смирнова И.В., Бокарев И.Н. Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины IIb/IIIa – показатель интенсивности тромбообразования у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета тип 2.// Материалы всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» Москва 16 – 18 октября 2008 г. «Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов». Приложение № 6 Москва 2008, стр. 118 - 120.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АГ – артериальная гипертензия
АСК – ацетилсалициловая кислота
ГП – гликопротеины
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИБНК – ишемическая болезнь нижних конечностей
ИМТ – индекс массы тела
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ПССП – пероральные сахароснижающие препараты
ПХ – перемежающаяся хромота
СД 2 – сахарный диабет тип 2
ТГ – триглицериды
ФВ – фактор Виллебранда
КФВ-ГП IIb/IIIa – комплекс фактор Виллебранда-гликопротеины IIb/IIIa
