Лечение переломовывихов костей предплечья
На правах рукописи
УДК 617.574:616-001.5:616-001.6
Ратьев Андрей Петрович
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
14.00.22 – Травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Научный руководитель:
•Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич
Официальные оппоненты:
• Доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович
• Доктор медицинских наук, профессор Бровкин Сергей Васильевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита состоится «__»_______2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «__»_____________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последнее время в больших городах увеличивается количество переломовывихов костей предплечья. Одной из причин такого роста является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при их столкновении, кататравм, так называемых высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломовывихами костей предплечья. По данным литературы, переломовывихи костей предплечья составляют примерно 1-2% среди всех повреждений предплечья [Clare D. J., Corley F. J., Wirth M. A., 2002]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как неудовлетворительные результаты достигают 46,3% [Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al., 1996]. Основными причинами плохих исходов лечения являются: высокоэнергетический характер получения травмы [Гиршин С. Г., 2004], тяжесть травмы, обусловленная повреждением локтевого сустава [McKee M. D., Pugh D. M.W., Wild L. M. et al., 2005, Ring D., Jupiter J. B., 1998], невропатии [Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000, Hashizume H., Nishida K., Yamamoto K. et al., 1995], диагностические ошибки (16-33%) [Казицкий В.М., 1993, Rodgers W.B., Waters P.M, Hal J.E., 1996], а также упрощенно-стандартный подход к восстановительному лечению [Watson-Jones R., 1972]. Много разногласий в определении показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению, методикам остеосинтеза и устранения вывиха костей предплечья, в том числе вправлению головки лучевой кости при переломовывихах Монтеджи [Гиршин С. Г., 2004, Huang Y. C., Wu C. C., Shin C. H. et al., 1993, Regel G., Weinberg A. M., Seecamp A. et al., 1997]. Количество осложнений в результате переломовывихов в локтевом суставе довольно велико и, по данным разных авторов, составляет от 12 до 50% [Корнилов Н. В., 2005]. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, дефекты суставных концов, ложные суставы, невропатии (13%) лучевого и локтевого нервов, а наиболее частыми контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава [Корнилов Н. В., 2005, Hashizume H., Nishida K., Yamamoto K. et al., 1995, Ring D., Jupiter J. B., 1998, Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000].
Таким образом, лечение больных с переломовывихами костей предплечья остается одной из важнейших медико-социальных проблем, сохраняющих свою актуальность и в будущем.
Цель работы: создание эффективной системы лечения переломовывихов костей предплечья для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной конечности.
Задачи исследования
1. По данным литературы проанализировать методы лечения больных с переломовывихами костей предплечья.
2.Изучить результаты оперативного и консервативного лечения в ранние и отдаленные сроки с 2001 по 2007 г. (включительно).
3.Разработать алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья.
4.Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений.
5.Предложить программу реабилитации для больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающую вид повреждения и способ лечения.
6.Разработать методику комплексной оценки анатомо- функциональных результатов лечения переломовывихов костей предплечья.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающий повреждение компонентов стабильности локтевого сустава. Определены показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений. Предложена программа реабилитации больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающая категорию повреждения. Этот способ восстановительного лечения имеет преимущества перед применяемым ранее в виде снижения числа поздних осложнений. Разработана методика комплексной оценки анатомо - функциональных результатов лечения переломовывихов костей предплечья.
Практическая ценность работы
Разработанное разделение переломовывихов костей предплечья на категории позволяет выбрать наиболее оптимальный метод стабильной фиксации и тактику лечения переломовывиха костей предплечья. Разработанный комплекс оценки с помощью системы классификаций предусматривает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья. Лучшие анатомо-функциональные результаты получены при хирургическом лечении. Предложенный комплекс восстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функции верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Morrey обеспечивает объективный и многофакторный анализ состояния верхней конечности, проведенного лечения и допущенных ошибок.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москвы 18 апреля 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральных научных журналах, 2 в сборнике материалов I международного конгресса по верхней конечности.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанные методы тактики лечения переломовывихов костей предплечья внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 64 города Москвы.
Объем и структура работы
Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 74 пациентов с переломовывихами костей предплечья, лечившихся различными методами с 2001 по 2007 г.
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 165 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 68 рисунками и 42 таблицами. Библиографический указатель содержит 173 источника, из них 116 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разделение переломовывихов костей предплечья на категории в зависимости от повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, характера перелома, направления вывиха позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения и метод фиксации.
2. Комплексная оценка с помощью системы классификаций, учитывающих тяжесть повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, обеспечивает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья, влияющего на выбор лечения.
3. Комплексная оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов с помощью индекса Mayo, равного 86+12,5 балла, и индекса Broberg и Morrey, равного 86,07+9,57 балла, соответствующих хорошим функциональным результатам, помогает объективно оценить эффективность применяемых нами методик.
4. Методом выбора лечения переломовывихов костей предплечья является хирургический способ фиксации.
5. Программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида и выраженности нестабильности локтевого сустава, позволяет достигнуть хороших функциональных результатов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2001 по 2007 г. в травматологических клиниках ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ № 64 г. Москвы находились на лечении 74 больных с 74 переломовывихами проксимального отдела костей предплечья. Пациенты трудоспособного возраста составили 82,4%. Большинство больных было мужского пола (60,8%).
Для клинико – рентгенологической характеристики всех категорий переломовывихов костей предплечья мы использовали наиболее распространенную классификацию переломов АО.
По классификации АО повреждения типа А были у 2 (2,7%), типа В у 58 (78,3%) и типа С у 14 (19,0%). У 41 больного (55,4%) переломовывих костей предплечья был изолированным, у 33 (44,6%) в составе множественной и сочетанной травмы. Консервативно лечились 18 (24,3%) пациентов, оперативно – 56 (75,7%). У 12(16,2%) пациентов переломовывихи костей предплечья были открытыми. Причинами таких повреждений в 50% случаев являются высокоэнергетические травмы (35,1% - ДТП, 14,9% - кататравма).
Мы рассматривали анатомические ограничения, способствующие стабильности локтевого сустава в виде структурного кольца, включающего переднюю, заднюю, медиальную и латеральную колонны. Исходя из повреждений компонентов стабильности локтевого сустава, характера перелома, направления вывиха костей предплечья, мы выделили следующие категории переломовывихов костей предплечья: переломовывихи типа Монтеджи, переломовывихи «эквивалентные» Монтеджи, переломовывихи Мальгеня, вывихи костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава.
Для детального анализа различных вариантов переломовывихов костей предплечья мы использовали предложенную нами систему классификаций, включающих повреждение различных анатомических стабилизаторов локтевого сустава и способных учитывать тяжесть повреждения, определяя различную тактику и технику лечения.
Для клинико-рентгенологической характеристики переломовывихов типа Монтеджи мы использовали классификацию J. Bado (1967) как наиболее универсальную для этой категории, способную учитывать тяжесть повреждения, служить основой для лечения и оценки результатов. Данная классификация выделяет 4 типа повреждений Монтеджи в зависимости от направления смещения головки лучевой кости: I - перелом диафиза локтевой кости в средней или верхней трети с вывихом головки лучевой кости кпереди (16 больных – 53,3%); II - перелом диафиза локтевой кости в средней или верхней трети с вывихом головки лучевой кости кзади (12 больных – 40,0%); III - перелом диафиза локтевой кости в средней или верхней трети с вывихом головки лучевой кости кнаружи (2 больных – 6,7%); IV - первый тип, сочетающийся с переломом лучевой кости в верхней трети (0%).
Мы считаем, что наиболее тяжелым повреждением, но относительно редким в группе переломовывихов Монтеджи являются повреждения II типа по классификации Bado. Переломы локтевой кости могут иметь различные формы, часто бывают многооскольчатыми и могут располагаться от локтевого отростка до диафиза. Головка лучевой кости почти всегда сломана и смещена кзади, что объясняет тяжесть повреждения. В своей работе для распределения повреждений II типа по классификации Bado мы использовали подклассификацию, предложенную J. B Jupiter [Ring D., Jupiter J. B., 1998].
Подклассификация 2-го типа (по классификации Bado)
Тип А – перелом метафиза локтевой кости с вовлечением венечного отростка;
Тип В – перелом метафиза локтевой кости до венечного отростка;
Тип С – перелом диафиза локтевой кости;
Тип D – фрагментарный, многооскольчатый метадиафизарный перелом
локтевой кости.
Для характеристики переломов головки лучевой кости мы пользовались рентгенологической классификацией Mason в модификации Hotchkiss [Ring D., Jupiter J. B., 1998], которая учитывает тяжесть повреждения, служит основой для лечения и прогноза возможности восстановления.
Тип I (11 больных – 57,9%) включает краевые переломы головки лучевой кости (<25 %), которые заметно не ставят под угрозу стабильность локтевого сустава и переломы с минимальным смещением отломков (до 2 миллиметров) не ограничивающие вращение предплечья. Тип II (1 пациент – 5,3%) включает переломы, имеющие не более 2 фрагментов со смещением отломков в два миллиметра и более; любой перелом, который ограничивает вращение предплечья, и относительно простые оскольчатые переломы, которые поддаются стабильной фиксации. Переломы типа III (7 пациентов – 36,9%) столь раздроблены, что их фиксация невозможна. Переломы венечного отростка мы распределили по типам согласно рентгенографической классификационной системе Regan и Morrey. Тип I (6 больных – 31,6%) включает перелом верхушки венечного отростка локтевой кости; тип II (5 пациентов – 26,3%) включает переломы <50 % венечного отростка и тип III (8 больных – 42,1%) – > 50 % венечного отростка.
Мы наблюдали 40 больных с переломовывихами типа Монтеджи и «эквивалентными» Монтеджи (54% от общего числа пациентов), из них у 30 (40,5%) были переломовывихи типа Монтеджи, у 10(13,5%) – переломовывихи «эквивалентные» Монтеджи. Средний возраст этих больных составил 42 года, при этом мужчин было 23 (57,5%), женщин – 17 (42,5%).
Больные с переломовывихами типа Монтеджи с учетом классификации J. Bado в модификации J. B. Jupiter для 2-го типа повреждений были распределены следующим образом (табл.1):
Таблица 1
Распределение больных с переломовывихами типа Монтеджи
с учетом классификации J. Bado в модификации J. B. Jupiter
| Тип | Число больных | ||
| абс. | % | ||
| I | 16 | 40 | |
| II | A | 5 | 12,5 |
| B | 3 | 7,5 | |
| C | 4 | 10,0 | |
| D | 0 | 0 | |
| III | 2 | 5,0 | |
| IV | 0 | 0 | |
| «Эквивалентные» Монтеджи | 10 | 25,0 | |
| Всего | 40 | 100,0 | |
Консервативно лечились 9(22,5%) пострадавших, оперативно – 31(77,5%) пациент, у 19 (48,7%) пациентов переломовывих костей предплечья входил в структуру сочетанной и множественной травмы.
Нами были определены показания к оперативному лечению переломовывихов типа Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи: повреждения Монтеджи 2А и 2В типа; переломовывихи, «эквивалентные» Монтеджи; невозможность устранения вывиха головки лучевой кости и/или репозиции перелома локтевой кости консервативным методом; переломы головки лучевой кости 2 и 3 типа; открытые переломовывихи; нейрососудистые нарушения.
Хирургическое лечение было проведено с помощью следующих методик: остеосинтез пластинами – 28 (90,3%), из них 16 (51,6%) пластинами с угловой стабильностью LCP, остеосинтез по Веберу – 1 (3,2%), остеосинтез интрамедуллярным гвоздем – 1 (3,2%) и ЧКДО аппаратом Илизарова также 1 (3,2%).
Консервативный метод лечения был проведен с помощью стандартных методик пациентам (24,52%) с незначительным смещением костных отломков, ограниченным повреждением мягкотканных стабилизаторов локтевого сустава, отсутствием интерпозиции и нейрососудистых нарушений в верхней конечности.
Следует отметить, что 4 (13,3%) пострадавшим потребовалось неоднократное оперативное вмешательство, из них 2 (6,7%) из-за смены временной фиксации аппаратом АО плечо-предплечье на накостный остеосинтез, учитывая открытый характер перелома, другим 2 (6,7%) из-за рецидивирующей нестабильности открыто устранен вывих локтевого сустава с последующим реостеосинтезом и внешней иммобилизацией в аппарате АО.
Самопроизвольное вправление головки лучевой кости после остеосинтеза костей предплечья произошло у 25(80,6%) оперированных больных. Открытое вправление головки лучевой кости потребовалось 6(19,4%) пациентам.
У 8 (20%) наших больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентными» Монтеджи зафиксировали переломы головки лучевой кости. У 3 пациентов повреждения головки лучевой кости отнесены к типу III по классификации Mason – Hotchkiss, что потребовало ее резекции. Кроме того, была резецирована головка лучевой кости с повреждением типа I по классификации Mason – Hotchkiss, из-за нарушения ротационных движений предплечья у пациента, выявленного во время операции. У 6 (15%) больных данной группы повреждение сопровождалось переломом венечного отростка локтевой кости. Все переломы головки лучевой кости, а также переломы венечного отростка типа II и III при переломовывихах типа Монтеджи соответствовали повреждению типа II по классификации J. Bado.
Мы наблюдали 17 пациентов с переломами венечного и локтевого отростков и вывихом костей предплечья кпереди (переломовывих Мальгеня) (23% от общего количества больных). Средний возраст этих больных составил 47 лет, при этом мужчин было 13 (76,5%), женщин – 4 (23,5%). В данной группе наблюдения пациенты с учетом классификации АО распределись следующим образом: тип В – 16 (94,1%), тип С – 1 (5,9%). Открытые переломы диагностированы у 5(29,4%) пострадавших, у 11(64,7%) пациентов травма была сочетанной.
Показаниями к хирургическому лечению переломовывихов Мальгеня являются все переломовывихи Мальгеня. Остеосинтез метадиафизарными пластинами LCP провели 8 (47%) пациентам, остеосинтез по Вебер – 9 (53%). Более половины (52,9%) операций выполнено в 1-е сутки после травмы.
Следует отметить, что 4 (23,5%) пострадавшим потребовалось неоднократное оперативное вмешательство; у 3(17,6%) пациентов произведена смена временной фиксации на погружной остеосинтез, учитывая открытый характер перелома. Больному (5,9%) из-за релюксации костей предплечья, миграции фиксатора выполнены открытое устранение вывиха, реостеосинтез пластиной LCP, пластика костного дефекта Chron OS, наложение аппарата АО плечо – предплечье сроком до 6 недель.
Повреждение венечного отростка зафиксировано у 5(29,4%) пациентов, из них у 1 – типа I, у 4 – типа III. Следует отметить, что переломы венечного отростка типа II и III требуют анатомической репозиции и стабильной фиксации.
При относительно простых переломах локтевого отростка, не сочетающегося с переломами венечного отростка типа II и III по классификации Regan и Morrey, мы использовали метод стягивающей проволочной петли. При многооскольчатых переломах проксимального отдела локтевой кости, включающих переломы венечного отростка типа II и III по классификации Regan и Morrey, мы использовали метадиафизарные пластины с угловой стабильностью LCP, так как считаем, что основными показаниями к их применению являются переломы в эпифизарной и метафизарной областях с коротким суставным фрагментом и переломы на фоне остеопороза.
Мы наблюдали 17 больных с вывихами костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава (23% от общего числа пациентов). Средний возраст этих больных составил 45 лет, при этом мужчин было 9 (52,9%), женщин – 8 (47,1%). Больные с вывихами костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава по классификации АО распределились следующим образом: тип А – 2 (11,7%), тип В – 8 (47,1%), тип С – 7 (41,2%).
Учитывая повреждение костного стабилизатора локтевого сустава, мы распределили пациентов по следующим группам:
1-я – вывих костей предплечья в сочетании с переломом дистального метаэпифиза плечевой кости (3 – 17,7%).
2-я – вывих костей предплечья в сочетании с переломом венечного отростка локтевой кости (3 – 17,7%).
3-я – вывих костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости (5 – 29,4%).
4-я – вывих костей предплечья в сочетании с переломами головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости (6 – 35,2%).
Следует отметить, что только у 1 (5,9%) пострадавшего был открытый перелом, а у 3 (17,7%) пациентов переломовывих костей предплечья входил в структуру множественной и сочетанной травмы. Консервативно лечились 9 (52,9%) пострадавших, оперативно 8 (47,1%) пациентов: остеосинтез метадиафизарной пластиной проведен у 1 (5,9%), открытое устранение вывиха костей предплечья – у 5 (29,5%), закрытое устранение вывиха с трансартикулярной фиксацией спицами у 2 (11,8%).
Зафиксировано 8 переломов венечного отростка, из них 4 – типа I, 3 – типа II и 1 – типа III согласно классификации Regan и Morrey. Зафиксировано 10 переломов головки лучевой кости, из них 5 – типа I, 1 – типа II и 4 – типа III согласно классификации Mason- Hotchkiss.
Нами были определены показания к консервативному и оперативному лечению:
Показания к хирургическому лечению
1. Невозможность получить конгруэнтные соотношения в плечелоктевом или плечелучевом суставах.
2. Невозможность удержать конгруэнтное положение плечелоктевого или плечелучевого суставов.
3. Невозможность удержать конгруэнтное соотношение в локтевом суставе в функциональном (от 30 до 130 °) диапазоне движения.
4. Ограничение ротации предплечья из-за смещенного фрагмента головки лучевой кости.
5. Открытые травмы.
6. Переломовывихи костей предплечья, связанные с повреждениями верхней конечности с этой же стороны, требующие операционного вмешательства.
7. Переломовывихи костей предплечья, связанные с неврологическими (относительное показание) или сосудистыми (абсолютное показание) повреждениями.
Показания к консервативному лечению
1. Медицинские противопоказания к хирургическому лечению.
2. Некооперабельный пациент.
3. Локтевой сустав стабилен после закрытого вправления при функциональном диапазоне движения от 30 ° до 130 °.
Вывихи в локтевом суставе, в сочетании с переломом венечного отростка и головки лучевой кости, - наиболее тяжелые повреждения. Следует отметить, что все переломовывихи этой группы, названные «ужасной» триадой локтевого сустава относились к переломам типа С по классификации АО. Исходя из показаний к оперативному лечению в этой группе повреждений, мы применили открытое устранение вывиха и фиксацию переломов у 3 (17,7%) пациентов.
Нами предложен следующий хирургический протокол:
• восстановление стабильности венечного отростка через фиксацию перелома (перелома тип II или III) или через восстановление переднего отдела капсулы (перелом типа I);
• сохранение головки лучевой кости (перелом типа I) без нарушений ротации предплечья, фиксация перелома головки лучевой кости (тип II) или ее резекция (перелом типа III);
• восстановление латеральной стабильности через восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и связанных с ним так называемых вторичных стабилизаторов, таких, как общее место прикрепления разгибателей и/или заднебоковая капсула локтевого сустава;
• Восстановление медиальной коллатеральной связки у больных с остаточной задней нестабильностью;
• Трансартикулярная фиксация спицами, когда обычное восстановление не обеспечивает достаточной стабильности локтевого сустава.
При открытом устранении вывиха костей предплечья головка лучевой кости была резецирована у 3 (17,6%) пациентов. В группе вывиха костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости и венечного отростка у 2 (11,7%) пострадавших и в группе вывиха костей предплечья в сочетании с переломом головки луча у 1 (5,9%) больного. Все переломы головки лучевой кости относились к повреждению типа III. Мы провели трансартикулярную фиксацию локтевого сустава после открытой репозиции у 2 пациентов из-за задненаружной нестабильности.
Восстановительное лечение больных с переломовывихами костей предплечья предусматривает два периода - иммобилизационный и постиммобилизационный. Средний срок иммобилизации составил 3 недели.
Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке (9 пациентов – 17,6%) была выполнена у больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи, лечившихся консервативным методом по стандартным методикам.
Иммобилизацию локтевого сустава в хорошо подваченной задней гипсовой лонгете (31 пациент – 60,8%) проводили при сгибании 90 ° и полной пронации предплечья, что гарантирует заживление капсульносвязочных стабилизаторов с оптимальной физиологической напряженностью.
Брейс использовали у 4 (7,8%) оперированных больных, у которых сохранялась остаточная нестабильность локтевого сустава после восстановления капсульносвязочных и костных стабилизаторов. Это устройство позволяло начинать ранние активные движения на 2-е сутки после операции. У этих больных мы считали оптимальным срок фиксации 6 недель с момента операции до полного восстановления анатомических ограничителей локтевого сустава. На 2-е сутки разрешалось активное сгибание – разгибание до 20° в нейтральном положении предплечья, ротационные движения были запрещены для предупреждения рецидивирующей нестабильности. Угол сгибания - разгибания постепенно увеличивался до физиологических величин к окончанию иммобилизации.
Стержневой аппарат АО плечо – предплечье (7 пациентов – 13,8%) мы применяли у пациентов с рецидивирующей нестабильностью в локтевом суставе после остеосинтеза костей предплечья и восстановления капсульносвязочных стабилизаторов. Оптимальным считали срок иммобилизации 6 - 8 недель. Кроме того, аппарат АО применяли как метод временной фиксации при открытых переломах до заживления ран.
Срок начала второго периода восстановительного лечения оперированных больных с переломовывихами костей предплечья зависел от вида и стабильности остеосинтеза, а также имевшегося вывиха костей предплечья с повреждением мягкотканных стабилизаторов локтевого сустава. Главным звеном постиммобилизационного периода являлась грамотно проводимая лечебная гимнастика для восстановления движений в локтевом и лучезапястном суставах.
При хирургическом лечении вывихов костей предплечья в сочетании с переломами венечного отростка и головки лучевой кости контролируемое движение начинали в течение 7 - 10 дней после операции после удаления швов и прекращения иммобилизации. Мы считаем, что активные движения в локтевом суставе после хирургического восстановления увеличивают стабильность последнего через задействование групп мышц, выступающих как динамические стабилизаторы локтевого сустава. Мы разрешали выполнять сгибательные и разгибательные упражнения с предплечьем в пронации и активные упражнения ротации предплечья с локтевым суставом, согнутым под углом 90°. Мы избегали предельных 30° разгибания (самая нестабильная позиция) в течение 4 недель после операции, и большинство пациентов так или иначе избегали этого положения из-за боли.
Из 56 прооперированных больных у 55 (98,2%) зафиксировано заживление послеоперационных ран первичным натяжением. В нашей группе наблюдения срок пребывания в стационаре составил 25,8 +19,2 дня.
Независимо от метода лечения и категории переломовывиха мы оценили ближайшие результаты, выделив 3 группы:
Хорошие – стабильное положение костей предплечья после устранения переломовывиха костей предплечья, отсутствие осложнений.
Удовлетворительные – стабильная фиксация перелома со слабой остаточной вальгусной нестабильностью в локтевом суставе, не требующая оперативного вмешательства при консервативном методе лечения или повторного оперативного вмешательства при хирургическом методе лечения.
Неудовлетворительные – нестабильная фиксация переломов, рецидивирующая задняя и/или задненаружная нестабильность локтевого сустава, требующая выполнения оперативных вмешательств, развитие инфекционных осложнений, требующих длительного специализированного лечения, формирование нейроциркуляторных нарушений при консервативном методе лечения.
Хорошие результаты зафиксированы у 59 (79,7%) пациентов, удовлетворительные – у 8 (10,8%), неудовлетворительные – у 7 (9,5%), из них у 6(8,2%) диагностировали рецидив вывиха костей предплечья в раннем посттравматическом периоде, что потребовало повторного оперативного вмешательства у 5(6,9%) оперированных пациентов. Поверхностное нагноение послеоперационной раны, потребовавшее длительного специализированного лечения, произошло у 1(1,3%) больного.
При лечении вывихов костей предплечья с переломами головки лучевой кости и венечного отростка («ужасная» триада локтевого сустава) не отмечено ближайших хороших результатов: неудовлетворительный результат у 1(1,3%) пациента при хирургическом методе лечения вследствие рецидивирующей задней нестабильности в локтевом суставе и удовлетворительный результат у 5 (6,8%) пострадавших вследствие остаточной вальгусной нестабильности локтевого сустава.
Отдаленные результаты проанализированы у 74 больных в сроки от 10 месяцев до 7 лет. Для сравнительного анализа отдаленных результатов лечения у всех больных использовали индексы работы локтевого сустава клиники Mayo и остаточной функции локтевого сустава Broberg и Morrey. Эти шкалы предусматривают 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), акцентируя внимание на восстановлении объема движений, силы, наличия болевых ощущений, нестабильности в локтевом суставе. Каждый признак оценивали в баллах. Конечная оценка результата, определяемая величиной суммарного балла, свидетельствовала об остаточной функции локтевого сустава после травматического повреждения. При оценке результатов остаточной функции локтевого сустава Broberg и Morrey наиболее важны оценки диапазона сгибания в локтевом суставе, силы и болевых ощущений. В индексе работы локтевого сустава клиники Mayo акцент делается на диапазон сгибания-разгибания в локтевом суставе, нестабильность и боль.
В среднем индекс Broberg и Morrey был равен 86,07+9,57 балла (диапазон 59 - 100 пунктов), а индекс работы локтевого сустава клиники Mayo 86+12,5 балла (диапазон 45 – 100). При этом достоверность при сравнении индексов работы локтевого сустава клиники Mayo и Broberg и Morrey, составив p < 0,05, стремилась к 0.
Отдаленные результаты лечения оценивали через 10 - 12 месяцев после травмы. Срок консолидации переломов костей предплечья составил в среднем 8,95+3,88 недель (диапазон 4 – 16 недель).
В группе больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 88,97+10,67 балла (диапазон 60 – 100), а индекс Broberg and Morrey 87,63+9,14 балла (диапазон 63 – 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 10,42+3,4 недели. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Morrey составило 36 (90%) и 32 (80%) соответственно, удовлетворительных – 2 (5%) и 6 (15%), неудовлетворительных – 2(5%). При переломовывихах Монтеджи наиболее тяжелой группой являются пациенты с повреждениями 2А и 2В типа. Результаты лечения в этой группе только удовлетворительные (у 6 – 15%) и неудовлетворительные (у 2 – 5%).
В группе больных с переломовывихами Мальгеня средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 89,37+9,28 балла (диапазон 70 – 100), а индекс Broberg и Morrey – 89,87+6,53 балла (диапазон 74 – 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 9,75+2,8 недели. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Morrey составило 16(94,1%), удовлетворительных 1(5,9%), неудовлетворительных результатов не было. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат.
В группе больных с вывихами костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 76,17+14,69 балла (диапазон 45 – 100), а индекс Broberg and Morrey – 79,41+10,67 балла (диапазон 59 – 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 4,4+2,4 недели. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Morrey составило 8(47,1%) и 7(41,1%) соответственно, удовлетворительных 7(41,1%) и 8(47,1%), неудовлетворительный результат у 2(11,8%) больных. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат.
Наиболее тяжелой группой больных в структуре вывихов костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава, являются больные с вывихами в локтевом суставе в сочетании с переломом венечного отростка и головки лучевой кости. Всего в этой группе было 6 (35,2%) пациентов. У 5 из них зафиксирован удовлетворительный результат, у 1 больного – неудовлетворительный.
Послеоперационные осложнения (10,8%) разделены нами на 4 группы: краевой некроз кожи (1–1,8%), нейропатия локтевого нерва (1–1,8%), поверхностное нагноение (устья от винтов Шанца и спиц) (2–3,6%), образование гипертрофического ложного сустава (2–3,6%). Следует отметить, что гетеротопическая оссификация зафиксирована у 12 (16,2%) пациентов, посттравматический артроз у 19 (25,7%) больных.
Проведенные клинические исследования позволяют сделать следующий вывод: что разработанное нами разделение переломовывихов костей предплечья на категории в зависимости от повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава позволяет выбрать наиболее оптимальный метод стабильной фиксации и тактику лечения переломовывиха костей предплечья. Предложенный нами комплекс восстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов. Использование индексов Mayo и Broberg и Morrey для изучения отдаленных результатов лечения помогает объективно оценить эффективность применяемых нами методик. Оба индекса подтвердили, что, используя наши методы лечения и восстановления, были получены хорошие отдаленные функциональные результаты, которые являются основным показателем исхода лечения, так как характеризуют степень восстановления функции поврежденной конечности.
Выводы
1. Разделение переломовывихов костей предплечья на категории в зависимости от повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, характера перелома, направления вывиха позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения и метод фиксации.
2. Комплексная оценка с помощью системы классификаций, учитывающих тяжесть повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, обеспечивает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья, влияющего на выбор лечения.
3. Разработана комплексная оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов с помощью индекса Mayo, равного 86+12,5 балла, и индекса Broberg и Morrey, равного 86,07+9,57 балла, соответствующих хорошим функциональным результатам, по сравнению с 82-84 баллами, по данным зарубежных авторов.
4. Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Morrey свидетельствует о том, что при хирургическом методе лечения отличные и хорошие результаты составляют 82,1%, при консервативном методе 36,1%, что доказывает эффективность хирургического метода лечения.
5. Предложена программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида и выраженности нестабильности локтевого сустава, а также позволяющая достигнуть хороших функциональных результатов.
Практические рекомендации
1. Методом выбора лечения переломовывихов Монтеджи 2А и 2В типа, «эквивалентных» Монтеджи и переломовывихов Мальгеня является хирургический способ фиксации.
2. Оптимальными для остеосинтеза оскольчатых переломов локтевой кости при переломовывихах Монтеджи 2А и 2В типа, повреждениях Мальгеня являются метадиафизарные пластины с угловой стабильностью LCP. При этом необходимо моделирование пластины по задней поверхности локтевого отростка. У больных с поперечными переломами на уровне проксимального метаэпифиза локтевой кости без перелома венечного отростка типа II и III целесообразно использовать метод Вебера.
3. При рецидивирующих вывихах костей предплечья, связанных с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава, необходимо открытое устранение вывиха. Порядок манипуляций должен быть следующим:
• восстановление стабильности венечного отростка через фиксацию перелома (перелома тип II или III) или через восстановление переднего отдела капсулы (перелом типа I);
• сохранение головки лучевой кости (перелом типа I без нарушений ротации предплечья), фиксация перелома головки лучевой кости (тип II) или ее резекция (перелом типа III);
• восстановление латеральной стабильности через восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и связанных с ним так называемых вторичных стабилизаторов, таких как общее место прикрепления разгибателей и/или заднебоковая капсула локтевого сустава;
• восстановление медиальной коллатеральной связки у больных с остаточной задней нестабильностью;
• трансартикулярная фиксация спицами, когда обычное восстановление не обеспечивает достаточной стабильности локтевого сустава.
Основным принципом является восстановление поврежденных структур последовательно от глубоких до поверхностных.
4. Тактическими ошибками мы считаем необоснованные попытки консервативного лечения при наличии локализации перелома ближе к метафизарному отделу или на уровне метафиза; резекцию головки лучевой кости (тип I и тип II) без нарушения ротационных движений предплечья; отказ от фиксации венечного отростка при открытом устранении вывиха костей предплечья. Неоправданны также отказ от ревизии плечелучевого и лучелоктевого суставов при наличии препятствий для вправления головки лучевой кости; выполнение артротомии при возможности закрытого вправления головки в процессе совмещения и остеосинтеза отломков локтевой кости, отказ от трансартикулярной фиксации головки лучевой кости при ее нестабильности; чрезмерно длительная иммобилизация локтевого сустава.
По нашему мнению техническими ошибками являются использование пластин и винтов несоответствующего размера, несоблюдение методик АО для погружного остеосинтеза.
Список опубликованных работ
- Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Оперативное лечение переломовывихов костей предплечья // Тезисы докладов I Международного конгресса: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности.- М: РУДН, 2007.- с.210-211.
- Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Лечение повреждений «эквивалентных» повреждениям Монтеджи // Тезисы докладов I Международного конгресса: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности.- М: РУДН, 2007.- с.211-212.
- Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Осложнения переломовывихов костей предплечья и их лечение // Консилиум.- 2007.- №2.- с. 12-13.
- Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Компоненты стабильности локтевого сустава // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- Т. XV, №1.- с.100-101.
Список сокращений:
АНФ – аппарат наружной фиксации;
АО – ассоциация остеосинтеза;
ГКБ – городская клиническая больница;
ДТП – дорожно-транспортное происшествие;
ЭОП – электронно-оптический преобразователь;
LC-DCP – Limited Contact Dynamic Compression Plate;
LCP – Locking Compression Plate;
