Органосохраняющие операции при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей
На правах рукописи
БАСТРЫГИН АЛЕКСАНДР ВЕНИАМИНОВИЧ
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ЗАКРЫТЫХ ЧРЕСКАПСУЛЯРНЫХ РАЗРЫВАХ
СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
14.00.27 – Хирургия
14.00.35 – Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск - 2007
Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (ректор-доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный), на базе Государственного учреждения здравоохранения Детская краевая клиническая больница г. Хабаровска (главный врач И.Н. Гончаров).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Жила Николай Григорьевич
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Ташкинов Николай Владимирович
профессор
доктор медицинских наук, Шапкин Владимир Владимирович
профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет
Защита состоится 18 мая 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал).
Автореферат разослан 16 апреля 2007 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.026.01
доктор медицинских наук,
профессор Добрых Вячеслав Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Последнее десятилетие отмечено ростом травматизма (Осипов В.В., 2004). Повреждения селезенки у детей занимают первое место среди закрытых травм органов брюшной полости (Crankson S., 2005). Л.М. Яковенко (2002) связывает ухудшение прогноза лечения пациентов с наличием множественной или сочетанной травмы. При ТЗЧРС производят СЭ, что приводит к снижению иммунорезистентности организма (Boles E.T., 2004). У детей наблюдаются утомляемость, снижение интеллектуальных способностей (Wiig J.N., 2004), повышение вязкости крови (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2006). Также следует отметить, что смертность при сепсисе, возникающем после СЭ, достигает почти половины случаев (Тошовски В., 1987).
Так как ошибки в постановке диагноза ТЗЧРС составляют 30-40%, то важна ранняя и точная диагностика (Цыбулькин Э.К., 1999). В ряду диагностических мероприятий находятся: лапароцентез (Cochran W. et al., 2002), рентгенография (Агаджанян В.В., 2003), УЗИ (Mc Gahan J.P. et а1., 2006), компьютерная (Wade A.J., 2006) и магнитно–резонансная томография
(S. de Vuysere еt а1., 2000), радионуклидные методы (Uecker J. еt а1., 2001), лапароскопия (Рошаль Л.М. и соавт., 2005).
Вопрос о тактике хирурга при травматических повреждениях селезенки остается открытым (Lunca S. et а1., 2005). Тактические подходы при ТЗЧРС можно подразделить следующим образом:
1. СЭ при ТЗЧРС. Целесообразность СЭ Е.Г. Григорьев и соавт. (1996) обосновывают наличием не подлежащих реконструкции обширных ранений, тяжелого состояния больного, невозможности реконструктивной операции из-за ненадежности гемостаза, повреждением патологически измененной селезенки. Н.Н. Бабич и соавт. (1990) рекомендуют после СЭ выполнять АЛТ.
2. ОСМЛ при ТЗЧРС. А.П. Пилипенко-Шапкина и соавт. (1987)
систематизировали операции на селезенке: 1) тампонада раны селезенки; 2)
перевязка селезеночной артерии; 3) эмболизация селезеночной артерии; 4) СР; 5) СЭ.
Д.Х. Алиев (1989) разработал метод компрессии селезенки с использова-нием брюшинно-апоневротического лоскута. О.П. Черненко и соавт. (1990) использовали для этого консервированный гомоперикард, В.Г. Вальтер и соавт. (2000) - серозно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка,
В.З. Маховский и соавт. (2001) – мышцы брюшной стенки.
А.Н. Алимов и соавт. (2006) пришли к выводу, что СЭ может быть заменена лигированием питающих селезенку сосудов. При массивных повреждениях селезенки H.E. Smith et al. (2006) производили эмболиза-цию селезеночной артерии.
Наиболее распространенным гемостатическим мероприятием при ТЗЧРС является СР (Григорьев Е.Г. и соавт., 1996). Разрабатываются методики лечения ТЗЧРС с применением ЭХМЛ (Рошаль Л.М. и соавт., 2005). Применение эндохирургического оборудования, современных методов гемостаза, полимеров медицинского назначения обеспечивает возможность сохранения селезенки в 90% случаев (Розинов В.М. и соавт., 1996).
К.У. Ашкрафт и соавт. (1996), А.Н. Шапкина и соавт. (2005) реко-мендуют консервативную тактику ведения пациентов с ТЗЧРС, с использованием медикаментозных гемостатиков и мониторинга травмированного органа с применением УЗИ и компьютерной томографии.
Таким образом, на основании анализа литературы, можно сделать вывод о том, что ряд вопросов лечения травм селезенки в детском возрасте остается недостаточно изученным. Это касается, прежде всего, выбора методов диагностики и гемостаза при ТЗЧРС, вопросов показаний и противопоказаний к ОСМЛ, разработки эндохирургического инструментария, что и определило цель проведения собственного научного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с ТЗЧРС.
Задачи исследования
1. Уточнить показания к органосохраняющим методам лечения при ТЗЧРС у детей с использованием лапароскопии.
2. Выработать рациональную лечебную тактику при ТЗЧРС с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма на основе применения органосохраняющих эндохирургических методов.
3. Оценить клиническую эффективность органосохраняющих эндохирургических методов лечения при ТЗЧРС у детей.
Научная новизна исследования
От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями:
1. Уточнены показания и противопоказания к выполнению органосох-раняющих способов лечения при ТЗЧРС у детей с использованием лапароскопии.
2. Разработан инструментарий для выполнения органосохраняющих эндохирургических операций при ТЗЧРС у детей.
3. Доказана клиническая эффективность органосохраняющих способов эндохирургического лечения при ТЗЧРС I–III степени у пациентов детского возраста.
Практическая ценность работы
Разработанные в процессе научного исследования показания, противопоказания, инструментарий для выполнения эндохирургических вмешательств при ТЗЧРС способствуют качественному улучшению результатов лечения данного вида абдоминальной травмы у детей.
Положения, выносимые на защиту
1. Внедренная в практику методика лапароскопического вмешатель-
ства с использованием оригинального инструментария является оптималь-ным способом гемостаза при ТЗЧРС I–III степени у детей.
2. Органосохраняющие эндохирургические способы лечения ТЗЧРС I–III степени обладают более высокой клинической эффективностью, чем СЭ у детей.
Внедрение результатов научного исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертационных исследований доложены на научно-практи-ческих конференциях «Актуальные вопросы детской хирургии» (Хабаровск, 2001); «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Хабаровск, 2004); «Актуальные вопросы детской медицины» (Хабаровск, 2006); III Международном конгрессе (Хабаровск, 2004); III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2005); 29, 47, 60, 68 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (1999, 2003, 2004, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получен патент РФ на изобретение в медицине, оформлено 6 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результа-
тов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомен-
даций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 154 страницах, иллюстрирован 47 таблицами и 44 рисунками. Библиография включает 240 источников, из них 160 отечественных и 80 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 1987 по 2005 годы в Детской краевой клинической больнице г. Хаба-ровска пролечено 145 детей с ТЗЧРС. В период с 1987 по 1995 год основным методом лечения являлась СЭ, с 1995 года – ОСМЛ.
Для решения задач научного исследования из общей совокупности пациентов выделена группа больных со следующими критериями включения (рис. 1): больные в возрасте от 3 до 15 лет, которые находились на лечении в
Рис. 1. Схема клинического исследования
Детской краевой клинической больнице г. Хабаровска; пациенты с ТЗЧРС и явлениями внутрибрюшного кровотечения; больные, наблюдавшиеся в течение не менее 6 месяцев после выписки. Критериям включения соответствовало 146 больных с ТЗЧРС, из них было исключено 6 человек, не явившихся на контрольный осмотр. 70 пациентов, которым выполнены ОСМЛ, составили ГЛ, 70 с произведенной СЭ – ГКС. Выделена доминирующая группа больных, состоящей из пациентов с II (ГЛ – 27, ГКС – 16) и III (ГЛ – 22, ГКС – 36) cтепенью повреждения селезенки. В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход патологии, кроме метода лечения (табл. 1).
Таблица 1
Распределение основных клинических характеристик у больных с ТЗЧРС
| Характеристики группы больных | ГЛ (n=49) | ГКС (n=52) | Достоверность различия показателей |
| Возраст (лет) (М±m) | 8,1±0,3 | 8,3±0,2 | р>0,05* |
| Пол: мальчики/девочки | 39/10 (80%/20%) | 38/14 (73%/27%) | 2=0,3** р>0,05* |
| Давность травмы (час) (М±m) | 1,6±0,1 | 1,8±0,2 | р>0,05* |
| Степень ТЗЧРС: II cт. III ст. | 27 (28,5%) 22 (31%) | 16 (23%) 36 (51%) | р>0,05* р>0,05* |
| Способ лечения | ОСМЛ | СЭ |
Прим.: * - Сравнение средних показателей по t-критерию
** - Сравнение распределения показателей по Хи-квадрат
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе были использованы анамнестический, клинический, сонографический, рентгенологический, эндоскопический, статистический методы исследования.
При анамнестическом исследовании анализировались время, причины, механизм травмы, появление и развитие тех или иных симптомов, объем оказания медицинской помощи на этапах эвакуации пострадавшего.
Общеклиническое исследование включало обнаружение клиничес-
ких проявлений ТЗЧРС. Все пациенты осматривались врачом-реанимато-
логом, в ряде случаев пациенты консультированы нейрохирургом, торакальным хирургом, урологом. Лабораторное обследование включало динамическое изучение реакции биологических жидких сред организма пациента (крови и мочи) в ответ на травму.
Ультразвуковое исследование производилось в процессе диагностики и на этапах лечения, в среднем кратность выполнения составила 4 исследования за период госпитализации. Использовали аппараты: «MYSONO-201» (Южная Корея), «ЭХОДИАСКАН Philips Medizin Sisteme» (Германия-Россия) и «SIEMENS SI-450» (Германия). С целью улучшения инструментальной диагностики нами разработан «Способ эндоскопической и сонографической диагностики ТЗЧРС»1, состоящий из признаков, характерных для данного вида травмы: А. Эндоскопические признаки: сгусток крови в проекции селезенки, имбибиция кровью большого сальника, разрыв капсулы и паренхимы селезенки, тусклый желтый цвет пряди большого сальника, покрывающей селезенку. Б. Сонографические признаки: локация гемоперитонеума в левом боковом канале и малом тазу, нарушение архитектоники селезенки, визуализация утолщенного сальника в проекции селезенки. Диагностическая чувствительность составила 62,5%, специфичность - 94,2%, прогностическая ценность положительного результата – 71,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 83%, точность теста - 88,3%.
Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов брюшной полости, в ряде случаев: грудной клетки, позвоночника, костей черепа, таза и конечностей, экскреторную урографию, цистографию. В ГЛ рентгенологически обследовано – 48 (68,5%) больных, в ГКС – 53 (75,7%).
Эндоскопические исследования проводились: лапароскопия – 59 (42%), фиброгастродуоденоскопия - 19 (13,6%) наблюдений.
Статистические методы исследований. Клиническая эффективность
_______________________________________________________________________________
1 Рационализаторское предложение № 2370 (ДВГМУ, 2004 г.)
ОСМЛ ТЗЧРС оценивалась в соответствии с международными рекоменда-циями представления медико–биологических исследований (CONSORT, 1996). В работе использованы две группы показателей:
1. Показатели, свидетельствующие о повышении вероятности развития благоприятного исхода: ПОП, ПАП, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного.
2. Показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР, САР, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы избежать неблагоприятного исхода у одного больного.
Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Сравнение двух частот внутри одной или двух групп производили путем проверки нулевой гипотезы – хи–квадрат ().
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАКРЫТЫХ
ЧРЕСКАПСУЛЯРНЫХ РАЗРЫВАХ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
Соотношение использования СЭ у наблюдаемых больных при различном характере ТЗЧРС представлено в таблице 2. Таблица 2
Хирургическая тактика при ТЗЧРС в ГКС (n=70)
| Хирургическая тактика | Характер повреждения | |||||
| изолированное | множественное | сочетанное | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| СЭ с АЛТ | 33 | 47,0 | 26 | 37,0 | 11 | 16,0 |
Показания к СЭ: 1) ТЗЧРС I-IV степени, при несостоятельности гемостатических мероприятий другими методами; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения СР; 3) тяжесть состояния пациента, не позволяющая выполнить ОСМЛ; 4) отсутствие технической возможности для выполнения ЭХМЛ. Противопоказания к СЭ: агональное состояние больного.
Осложнения после СЭ отмечены в единичных наблюдениях (табл. 3).
Таблица 3
Структура осложнений после СЭ у наблюдаемых больных (n =70)
| Вид осложнения | Абс. | % |
| Послеоперационный разлитой гнойный перитонит, абсцессы сальника, двухсторонняя септическая пневмония | 1 | 1,4 |
| Поддиафрагмальный абсцесс, пиопневмоторакс слева | 1 | 1,4 |
| Послеоперационный разлитой гнойный перитонит | 1 | 1,4 |
| Лигатурный свищ | 1 | 1,4 |
| Инфильтрат послеоперационного рубца | 1 | 1,4 |
| Кровотечение из послеоперационной раны | 1 | 1,4 |
| Всего | 6 | 8,4 |
Преимущества СЭ: 1) техническая возможность гарантированного гемос-таза при любой степени и локализации ТЗЧРС; 2) выявление и устранение повреждений при множественной травме органов брюшной полости, в том числе полых органов с развитием перитонита; 3) применение при СЭ стандартного общехирургического набора и недорогостоящих расходных материалов делает методику доступной для широкого использования.
II. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАКРЫТЫХ ЧРЕСКАПСУЛЯРНЫХ
РАЗРЫВОВ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
2.1. СПЛЕНОРАФИЯ
В 20 (28,6%) случаях произведена СР, при этом применялись различные виды хирургических методов. Чаще нами использовался метод с тампонадой ТЗЧРС прядью большого сальника на сосудистой ножке - 7 (35%). В 6 (30%) случаях применена методика комбинированной гемостатической прокладки из пряди большого сальника и губки гемостатической коллагеновой, в 4 (20%) – СР без тампонады. В 3 (15%) наблюдениях использован ЭСБАД с фиксацией его клеем МК7М (табл. 4).
Таблица 4
Виды СР при ТЗЧРС у наблюдаемых больных (n=20)
| Вид тампонады | |||||||
| СР без тампонады | ЭСБАД | прядь сальника | сальник и гемостатич. губка | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
| 4 | 20,0 | 3 | 15,0 | 7 | 35,0 | 6 | 30,0 |
Показания к СР: 1) ТЗЧРС I-III степени; 2) наличие зоны фиксации хирургического шва (отсутствие размозжения); 3) отсутствие спонтанного гемостаза; 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом (ЛВСЭГ). Противопоказания: 1) ТЗЧРС IV степени; 2) оментит; 3) гипоплазия или агенезия большого сальника.
Послеоперационные осложнения отмечены в случаях, когда использова-лась в качестве подкладочного материала прядь большого сальника на сосудис-той ножке. Так, в раннем послеоперационном периоде в 1 (5%) случае развилась подкожная эвентрация сальника и толстого кишечника (выполнено ушивание дефекта передней брюшной стенки).
В позднем послеоперационном периоде (более 4 лет после операции) в 1 (5%) случае сформировалась вторичная посттравматическая киста селезенки, которая иссечена с применением ЭХМЛ.
2.2. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лапароскопия произведена 59 (42%) пациентам с ТЗЧРС, в 50 (35%) случаях применены ЭХМЛ (табл. 5), гемостаз выполнен при всех локализациях ТЗЧРС.
Таблица 5
Виды ЭХМЛ при ТЗЧРС у наблюдаемых больных (n=50)
| Вид тампонады | |||||
| ЛВСЭГ в условиях спонтанного гемостаза | ЛВСЭГ с гемостазом ЭСБАД | ЛВСЭГ с клеевой оментопексией | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % |
| 41 | 82,0 | 4 | 8,0 | 5 | 10,0 |
2.2.1 Лапароскопическое вмешательство в условиях спонтанного гемостаза произведено в 41 (82%) случае. Показаниями служили: 1) спонтанный гемостаз ТЗЧРС I-IIIстепени; 2) отсутствие зоны фиксации (при размозжениях краев ТЗЧРС), необходимой для выполнения СР; 3) стабильная гемодинамика пациента. Противопоказания: 1) ТЗЧРС IV степени; 2) поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом; 3) тотальный спаечный процесс в брюшной полости; 4) тяжелый порок сердца; 5) парез кишечника III-IV степени.
Описание методики - при обнаружении эндокритериев ТЗЧРС с признаками cпонтанного гемостаза: 1) перилиенальной гематомы; 2) крови в сгустках в брюшной полости; 3) анатомической тампонады ТЗЧРС прядью большого сальника; 4) отсутствии эндоскопических признаков повреждений других органов брюшной полости – выполняют санацию и дренирование брюшной полости с последующим консервативным ведением пациента.
Преимущества метода: 1) малая травматичность оперативного доступа и манипуляций; 2) полный визуальный контроль за счет интраоперационного увеличения; 3) оптимизация послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома и пареза кишечника, ранней двигательной активизации больных; 4) сокращение сроков госпитализации; 5) отличный косметический результат; 6) не используются дорогостоящие материалы для гемостаза.
Послеоперационные осложнения отмечены в 3 случаях: у 2 (4%) больных имел место рецидив кровотечения, вследствие чего произведена лапаротомия и СЭ; в 1 (2%) случае с формировался инфильтрат послеоперационной раны – купирован консервативными мероприятиями.
2.2.2. Метод лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом клеевой оментопексией осуществлен у 5 (10%) пациентов. Показания: 1) отсутствие спонтанного гемостаза при ТЗЧРС I-III степени; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения СР; 3) стабильная гемодинамика пациента. Противопоказания: 1) ТЗЧРС IV степени; 2) оментит; 3) агенезия или гипоплазия большого сальника; 4) поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом; 5) спаечный процесс в брюшной полости; 6) тяжелый порок сердца, 7) парез кишечника III-IV степени.
При обнаружении ТЗЧРС I–III степени и отсутствии признаков спонтан-ного гемостаза хирургическая тактика определяется как ЛВСЭГ клеевой омен-топексией. Нами разработан комбинированный ретрактор2 для осуществления гемостаза при ТЗЧРС (рис. 2). Преимущества комбинированного ретрактора: 1) плавно смещает орган; 2) рабочая часть, выполненная из медицинской резины, предотвращает травматизацию органа; 3) охлажденная жидкость, заполняющая рабочую часть, осуществляет гемостаз с использованием температурного фактора; 4) нагнетание жидкости в резервуар приводит к механическому гемостазу.
Для улучшения обзора и проведения эндохирургических манипуляций, нами разработан зонд-пальпатор3 для проведения лапароскопии при ТЗЧРС (рис. 3). Преимущества зонда-пальпатора: 1) позволяет подводить ЭСБАД, медицинский клей, лекарственные препараты к органу; 2) лекарственный препарат наносится на все поверхности органа.
2.2.3. Метод лапароскопического вмешательства с эндохирургиическим гемостазом ЭСБАД с фиксацией медицинским клеем МК7М применен
_____________________________________________________
2 Рационализаторское предложение № 1893 (ДВГМУ, 1999 г.)
_____________________________________________________
3 Рационализаторское предложение № 1892 (ДВГМУ, 1999 г.)
Рис. 2. Комбинированный ретрактор для осуществления гемостаза при ТЗЧРС: 1 - корпус; 2 - зона адаптации с канюлей шприца; 3 - желобок; 4 – резиновый резервуар
Рис. 3. Зонд-пальпатор для проведения лапароскопии при ТЗЧРС: 1 - корпус; 2 - «контейнер» для ЭСБАД; 3 - угловой скос 45°; 4 - зона адаптации с канюлей медицинского шприца и электроотсосом
у 4 (8%) пациентов. Показания: 1) отсутствие спонтанного гемостаза при ТЗЧРС I-III степени; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения СР; 3) стабильная гемодинамика пациента. Противопоказания: 1) ТЗЧРС IV степени; 2) поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом; 3) наличие тотального спаечного процесса в брюшной полости; 4) тяжелый порок сердца, 5) парез кишечника III-IV cтепени.
Сущность метода: при наличии ТЗЧРС I–III степени и отсутствии признаков спонтанного гемостаза хирургическая тактика определяется как ЛВСЭГ ЭСБАД с фиксацией клеем МК7М.
Преимущества метода: 1) высокая степень гемостаза при использовании зонда-пальпатора; 2) эффективность ревизии органов при использовании ретрак-тора; 3) малая травматичность оперативного доступа и манипуляций; 4) полный визуальный контроль за счет интраоперационного увеличения; 5) уменьшение болевого синдрома и пареза кишечника, ранняя активизация больных; 6) отсут-ствие осложнений; 7) сокращение сроков госпитализации; 8) отличный косметический результат.
В 12 (24%) наблюдениях у пациентов имелся травматический парез кишечника I-II степени. С целью оптимизации лапароскопических вмешатель-ств у данных больных нами разработан «Ретрактор для проведения лапарос-копии в условиях пареза кишечника»4 (рис. 4). Показания для использования эндоскопического ретрактора: уменьшение оптического объема при проведе-нии лапароскопии вследствие пареза кишечника I–II степени. Противопока-зания для использования ретрактора: 1) парез кишечника III–IV степени; 2) колит и перитонит.
Осложнения ЛВСЭГ. В процессе клинического использования ЭХМЛ в группе ЛВСЭГ в условиях спонтанного гемостаза у 3 (6%) больных имели место
___________________________________________
4 Патент РФ на изобретение №2142744 (20.12.99 г.)
а)
б)
Рис. 4. Ретрактор для проведения лапароскопии в условиях пареза кишечника: а) вид сверху, б) вид сбоку: 1 - держатель; 2 - рукоятка; 3 - лопасть-манипулятор
послеоперационные осложнения: 1) у 2 (4%) больных отмечен рецидив кровоте-чения из зоны ТЗЧРС, вследствие чего произведена лапаротомия и СЭ; 2) в 1 (2%) случае сформировался инфильтрат послеоперационной раны – купирован консервативными мероприятиями.
Все пациенты с ТЗЧРС выписаны с выздоровлением. Летальных случаев не было. Клиническая эффективность методов лечения оценивалась в доминирующей группе больных, состоящей из пациентов с II (ГЛ – 27; ГКС – 16) и III (ГЛ - 22; ГКС - 36) cтепенью повреждения селезенки. Ближайший послеоперационный период у данной группы больных протекал с развитием осложнений гнойно-воспалительного характера: в ГЛ – 1 (2%), в ГКС - 5 (10%) наблюдений (табл. 6). Рецидив кровотечения ТЗЧРС в послеоперационном
Таблица 6
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после ЛВСЭГ
| Осложнения | ГЛ (n=49) | ГКС (n=52) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Сочетание инфекционных осложнений брюшной и плевральной полостей | 0 | 0 | 2 | 4,0 |
| Перитонит | 0 | 0 | 1 | 2,0 |
| Инфекционные раневые осложнения | 1 | 2,0 | 2 | 4,0 |
| Подкожная эвентрация сальника и кишечника | 1 | 2,0 | 0 | 0 |
| Внутрибрюшное кровотечение | 2 | 4,0 | 0 | 0 |
| Кровотечение из послеоперационной раны | 0 | 0 | 1 | 2,0 |
| Всего | 4 | 8,0 | 6 | 12,0 |
периоде отмечен в ГЛ у 2 (4%) пациентов. В ГКС отмечено 1 (2%) кровоте-чение из операционной раны. Таким образом, для ГКС характерны гнойно-воспалительные процессы. Для ГЛ и ГКС в равной степени редки осложнения связанные с надежностью гемостаза.
Сравнительный анализ результатов лечения ТЗЧРС представлен в таблице 7. Время выполнения ЛВСЭГ составило 50±9,0 мин, что достовер-
Таблица 7
Сравнительный анализ результатов лечения ТЗЧРС
| Показатель | ГЛ | ГКС (n=52) | |
| ЛВСЭГ (n=29) | СР (n=20) | ||
| Длительность операции (мин) | 50±9,0 | 73,1±3,2 | 86±2,3 |
| Общая кровопотеря (мл) | 138 ±19,0 | 286,0 ±16,0 | 387,6 ±15,0 |
| Длительность абдоминального болевого синдрома (суток) | 1,2±0,07 | 2,7±0,1 | 2,8±0,1 |
| Восстановление двигательной активности больных (суток) | 1,8±0,06 | 3,4±0,1 | 3,5±0,1 |
| Послеоперационный койкодень | 11,9±0,4 | 13,3±0,6 | 15,9±0,7 |
но меньше, чем при СР (73,1±3,2 мин) (р<0,05) и СЭ (86±2,3 мин) (р<0,001). Длительность послеоперационного абдоминального болевого синдрома после ЛВСЭГ составила 1,2±0,07 суток, что достоверно меньше, чем при СР (2,7±0,1 суток) (р<0,5) и СЭ (2,8±0,1 суток) (р<0,5). Восстановление двигательной активности больных в ЛВСЭГ происходило на 1,8±0,06 суток после операции, что достоверно меньше, чем при СР (3,4±0,1 суток) (р<0,5) и СЭ (3,5±0,1 суток) (р<0,5). Средние сроки пребывания в стационаре при ЛВСЭГ - 11,9±0,4 койкодней, что достоверно меньше, чем при СР (13,3±0,6 койкодней) (р<0,05) и СЭ (15,9±0,7 койкодней) (р<0,001). Объем кровопотери во время ЭХМЛ составил 138 ±19 мл, что достоверно меньше, чем при СР (286,0 ±16,0 мл) (р<0,05) и СЭ (387,6 ±15,0 мл) (р<0,05).
Сравнительная оценка результатов лечения больных с ТЗЧРС в послео-перационном периоде представлена в таблице 8. При сравнении распределе-
Таблица 8
Сравнительная оценка результатов лечения больных с ТЗЧРС
| Исходы | ГЛ (n=49) | ГКС (n=52) | Достоверность различия показателей по t-критерию | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Отличные | 21 | 43,0 | 4 | 7,7 | p<0,001 |
| Хорошие | 25 | 51,0 | 13 | 25,0 | p<0,05 |
| Удовлетворительные | 2 | 4,0 | 27 | 52,0 | p<0,001 |
| Неудовлетворительные | 1 | 2,0 | 8 | 15,3 | p<0,001 |
ния абсолютных значений количества больных по оценкам достигнутого результата лечения отмечается превалирование больных с удовлетворительными и неудовлетворительными оценками в ГКС, а в ГЛ преобладание отличных и хороших результатов лечения (рис. 5).
Рис. 5. Сравнительные результаты лечения
ТЗЧРС в ГЛ и ГКС
Клиническая эффективность хирургического лечения ТЗЧРС по критерию оценок представлена в таблице 9.
Таблица 9 Клиническая эффективность хирургического лечения ТЗЧРС
по критерию оценок (ГЛ=49; ГКС=52)
| Исходы | ЧИЛ* (%) | ЧИК** (%) | ПОП (ДИ 95%) | ПАП | ЧБНЛ (ДИ 95%) |
| Отличные | 43% | 7,7% | 4,6% (от 1,0 до 10,0) | 35,3% | 2,8 (от 0,1 до 4,0) |
| Хорошие | 51% | 25% | 19,4% (от 15,6 до 54) | 26% | 2,0 (от 1,4 до 2,7) |
Прим.: * - ЧИЛ - число исходов лечения в группе лечения
** - ЧИК - число исходов лечения в группе клинического сравнения
Оценка клинического эффекта предложенных ОСМЛ по показателю ЧБНЛ с вероятностью 95% позволяет утверждать, что для достижения отличного исхода у данного больного данным методом необходимо лечить 2,8 больных (95% ДИ 0,1-4,0), для достижения хорошего исхода у одного больного необходимо лечить 2,0 больных (95% ДИ 1,4-2,7). Абсолютная арифметическая разница в частоте послеоперационных исходов между группами, определяемая как ПАП, составила 35,3% по критерию отличного результата и 26% по критерию хорошего результата, что соответствует клинически значимым эффектам.
Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что предложенные методы хирургического лечения ТЗЧРС по сравнению с традиционными методами лечения повышают относительную пользу на 4,6% по критерию отличных и на 19,4% по критерию хороших результатов.
Анализ эффективности лечения ТЗЧРС представлен в таблице 10.
Таблица 10
Клиническая эффективность хирургического лечения ТЗЧРС по критерию
функциональных и анатомических нарушений
| Исходы | ЧИЛ (%) | ЧИК (%) | ОР (%) | СОР (ДИ 95%) | САР (%) | ЧБНЛ (ДИ 95%) |
| Механическая кишечная непроходим. | 0 | 5,8 | 0 | 100% (от 85 до 100%) | 5,8 | 0,2% (от 0,2 до 4,3%) |
| Хронические заболевания легких | 8,1 | 13,4 | 0,6 | 4,0 (от 2,0 до 27%) | 5,3 | 0,2% (от 0,1 до 1,6%) |
| Вегетососуд. нарушения | 4,1 | 7,7 | 0,5 | 4,6% (от 2,3 до 33%) | 3,6 | 0,3% (от 0,2 до 2,5%) |
| Сепсис | 0 | 3,8 | 0 | 100% (от 85 до 100%) | 3,8 | 0,2% (от 0,1 до 1,4%) |
Полученные точечные оценки ОР от 0 до 0,6 свидетельствуют о снижении абсолютного риска возникновения механической кишечной непроходимости, хронических заболеваний легких, группы вегетососудистых нарушений, сепсиса в группе ОСМЛ по сравнению с группой СЭ. Анализ результатов в сравниваемых группах с учетом ЧБНЛ показал, что для того, чтобы предотвратить развитие функциональных и анатомических нарушений после операции по поводу ТЗЧРС у одного больного, с применением предлагаемых методик необходимо лечить от 0,2 (95% ДИ 0,2-4,3) до 0,3 (95% ДИ 0,2-2,5).
ВЫВОДЫ
1. Показаниями к выполнению спленорафии у детей являются: 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени; 2) наличие зоны фиксации хирургического шва; 3) отсутствие спонтанного гемостаза; 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохи-рургическим гемостазом.
2. Показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом у детей являются: 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии; 3) стабильная гемодинамика пациента.
3. Разработанный алгоритм лечения травматических разрывов селезенки с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре на 2,2±0,1 койкодня при спленорафии, на 3,9±0,3 койкодня при лапароскопическом вмешательстве с эндохирургическим гемостазом в сравнении с спленэктомией.
4. Клиническая эффективность органосохраняющих методов хирургичес-кого лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит метод спленэктомии: снижение относительного риска развития неблагоприятных исходов колеблется от 4% до 100%, относительный риск - от 0 до 0,6%; число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного или избежать неблагоприятного исхода – от 0,2% до 0,3%.
5. Органосохраняющие методы хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки у детей позволяют повысить эффективность лечения по критерию отличных результатов: повышение относительной пользы – 4,6% (95% доверительный интервал от 1% до 10%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью улучшения качества диагностики у детей показано применение способа эндоскопической и сонографической диагностики травматического разрыва селезенки.
2. У всех больных детского возраста с сомнительной клиникой травмы селезенки целесообразно выполнять ранние экстренные эндохирургические вмешательства с целью диагностики и проведения лечебных хирургических мероприятий по обеспечению гемостаза.
3. При лечении травматических разрывов селезенки I-III степени у детей целесообразно отдавать предпочтение эндохирургической методике как обеспе-чивающей надежный гемостаз, имеющей высокий косметический эффект, низкий уровень послеоперационных осложнений, при этом созданию надеж-ного гемостаза способствует применение оригинальных комбинированного ретрактора и зонда–пальпатора.
4. С целью определения дальнейшей тактики лечения пациентов с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки целесообразно учитывать данные метода лапароскопической диагностики объема кровопотери в детском возрасте.
5. При наличии у пациента детского возраста с травматическим разрывом селезенки пареза кишечника I-II степени целесообразно использовать при проведении лапароскопии оригинальный эндоскопический ретрактор, что обеспечивает создание оптимального оптического объема зоны лапароскопического вмешательства.
6. При травматическом разрыве селезенки IV cтепени у детей оптимальным методом является спленэктомия, как операция обеспечивающая гемостаз в условиях геморрагического шока, при этом с целью профилактики послеоперационного гипоспленизма необходимо выполнение аутолиентрасп-лантации селезеночной ткани.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бастрыгин А.В. Травматические повреждения органов брюшной полости у детей [Текст] // А.В. Бастрыгин, В.С. Ложкин, И.Н. Гончаров // Дальневост. мед. журн. - 1998. - №3 (прил). - С. 76.
2. Bastrygin A.V. Laparoscopic diagnosis and treatment of acute surgical pathology of abdominal organs in children [Теxt] / A.V. Bastrygin, A.A. Makhotin, A.D. Suprunov // The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. – JRME HIROSAKI, 1999. - Р. 6.
3. Бастрыгин А.В. Применение лапароскопии при множественных и сочетанных закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства [Текст] / А.В. Бастрыгин, И.Н. Гончаров, А.Д. Ефременко, А.Ю. Савенко // Сб. мат. науч. - практ. конф. «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии. Перспективы развития».– Хабаровск, 2001. - С. 144-146.
4. Бастрыгин А.В. К вопросу о диагностической и лечебной ценности лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости у детей [Текст] / А.В. Бастрыгин, И.Н. Гончаров, А.Д. Ефременко // Сб. мат. науч. - практ. конф. «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии. Перспективы развития».– Хабаровск, 2001. - С. 147-148.
5. Бастрыгин А.В. Симптомокомплекс эндоскопических и сонографических признаков травматического чрескапсулярного разрыва селезенки [Текст] / А.В. Бастрыгин, Н.В. Марочко // Сб. мат. науч. - практ. конф. «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии. Перспективы развития».– Хабаровск, 2001. - С. 170-171.
6. Бастрыгин А.В. Лапароскопия при закрытой абдоминальной травме у детей [Текст] / А.В. Бастрыгин, А.Д. Ефременко, И.Н. Гончаров, А.Г. Гри-банов // Сб. мат. науч. - практ. конф. «Эндоскопия и эндохирургия детей и подростков». - Хабаровск. 2005. С. 36-37
8. Бастрыгин А.В. Метод эндоскопической оценки объема кровопотери при повреждении органов брюшной полости в детском и подростковом возрасте [Текст] / А.В. Бастрыгин, И.Н. Гончаров, А.Д. Ефременко // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2005. - C. 316
9. Бастрыгин А.В. Дифференцированная хирургическая тактика при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки в детском возрасте [Текст] / А.В. Бастрыгин, Н.Г. Жила, А.Д. Ефременко // Дальневост. мед. Журн. - 2007. - №1. С. 76-77.
ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пат. 2142744 Российская Федерация Ретрактор для проведения лапароскопии в условиях пареза кишечника [Текст] / Бастрыгин А.В., Жила Н.Г.; заявитель и патентообладатель – Дальневосточный государст-венный медицинский университет. - №98105107; заявлено 17.03.98.
- УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ
АЛТ - аутолиентрансплантация
ГКС – группа клинического сравнения
ГЛ - группа лечения
ДИ – доверительный интервал
ЛВСЭГ – лапароскопическое вмешательство с эндохирургическим гемостазом
ОР – относительный риск
ОСМЛ – органосохраняющий метод лечения
ПАП - повышение абсолютной пользы
ПОП - повышение относительной пользы
САР - снижение абсолютного риска
СОР - снижение относительного риска
СР - спленорафия
СЭ - спленэктомия
ТЗЧРС – травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного (или) избежать неблагоприятного исхода.
ЭСБАД - соединительный элемент биосовместимый антимикробный с диоксидином
ЭХМЛ – эндохирургический метод лечения
