Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах

На правах рукописи

БАРОНОВА Ольга Дмитриевна

ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИНТЕРНАТАХ

14.00.26. – Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2009

Работа выполнена на кафедре туберкулеза ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Новикова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна

Доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Защита состоится 12 мая 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук».

Адрес института: 107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «__»______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

Актуальность проблемы.

За последние 5 лет в Российской Федерации отмечена тенденция к некоторой стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в группах повышенного риска (Мишин В.Ю., 2006; Перельман М.И., 2007; Шилова М.В., 2008).

Одной из таких групп являются больные с психическими заболеваниями, количество которых в России из года в год увеличивается. Ежегодно в лечебные учреждения за психиатрической помощью обращается более 7,5 млн. человек, что превышает 5% населения страны. Рядом авторов описываются вспышки туберкулеза в психоневрологических интернатах, приводящие к скачкообразному росту заболеваемости туберкулезом среди психически больных (Эйсмонт Н.В., 2002; Зубова Е.Ю.,2007).

Среди впервые выявленных больных туберкулезом доля лиц с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% в разных регионах России (Нечаева О.Б.,1998). Удельный вес лиц с психическими расстройствами в Ставропольском крае за период 2000-2008 гг. среди впервые выявленных больных туберкулезом составил 2,5 - 4%, среди больных с рецидивами - 3,5% - 7%, что было обусловлено групповыми вспышками туберкулеза в психоневрологических интернатах края.

Изучение особенностей выявления и клинического течения туберкулеза легких, повышение эффективности лечения у лиц с психическими заболеваниями являются актуальными, поскольку способствуют определению действенных научно-практических мер по борьбе с туберкулезом не только среди данной категории больных, но и среди населения региона в целом.

Цель исследования

Определение особенностей выявления, клинического течения, а также оценка эффективности стандартизированной двухэтапной терапии у впервые выявленных больных туберкулезом, страдающих психическими заболеваниями.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями с помощью анкетирования.
2. Разработать комплекс организационных мероприятий в психиатрических стационарных учреждениях Ставропольского края с целью своевременного выявления туберкулеза среди лиц с психическими заболеваниями.
3. Изучить особенности клинического течения туберкулеза легких у лиц с психическими заболеваниями.
4. Оценить эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом с психическими заболеваниями в зависимости от лекарственной устойчивости МБТ и неустранимых побочных реакций.

Научная новизна

Впервые определен социальный портрет больного туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием, характеризующийся низким образовательным уровнем, преимущественным проживанием в сельской местности, отсутствием семейных связей, высокой степенью социальной дезадаптации, связанной с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, отсутствием трудовой занятости, наличием признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие психического заболевания.

Создана система организационных мероприятий в психиатрических учреждениях Ставропольского края с кратностью флюорографического обследования психически больных 1 раз в 6 месяцев и обязательным введением в штаты психоневрологических интернатов фтизиатра.

Установлено, что туберкулез легких у больных с психическими заболеваниями протекает при отсутствии жалоб и выраженных клинических проявлений в 60,2% случаев, с низким уровнем бактериовыделения, а также с низким уровнем деструктивных изменений.

Показано, что эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза легких при использовании стандартизированной двухэтапной химиотерапии высокая, однако в связи с замедленными темпами закрытия полостей распада сроки химиотерапии должны быть длительными.

Практическая значимость работы

Внедренный комплекс противотуберкулезных мероприятий в психоневрологических интернатах позволил снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза среди данной категории больных, а также изменить структуру клинических форм туберкулеза с преимущественным выявлением малых и ограниченных процессов. Даны рекомендации по использованию стандартизированных схем лечения больных с психическими заболеваниями, а также определены сроки их лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, являются: мужской пол, проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень, отсутствие семейных связей, высокая степень социальной дезадаптации, связанная с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, низкая трудовая занятость, наличие признаков стойкой утраты трудоспособности в 88,5% случаев вследствие психического заболевания.
2. Внедрение комплекса организационных мероприятий в психиатрических учреждениях края в течение 2002-2007 годов позволило снизить показатель заболеваемости в 7,7 раз с 1075,0 случаев на 100 тыс. проживающих в 2002 году до 139,6 на 100 тыс. в 2007 году, смертность с 689 случаев в 2002 году до 473 случаев в 2005 году на 100 тыс. соответственно. В 2006 - 2007 гг. случаев смерти проживающих в психоневрологических интернатах от прогрессирования туберкулеза не зарегистрировано. Организация своевременного выявления туберкулеза легких позволила изменить клиническую структуру форм туберкулеза у впервые выявленных больных с преобладанием малых, ограниченных процессов в 69,0% случаев.
3. Особенности клинической картины впервые выявленного туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями характеризуются бессимптомным или стертым течением как в случае выявления малых и ограниченных форм туберкулеза, так у 55,6% больных с деструктивными формами туберкулеза. У данной категории больных наблюдаются достоверно низкие результаты бактериовыделения (27,4%) и низкая частота деструктивных изменений (31,0%).
4. Эффективность двухэтапной стандартизованной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием высокая и составила по показателю прекращения бактериовыделения 93,4%, по заживлению каверн 80,0%. Однако закрытие каверн происходит замедленно, что потребовало удлинения как интенсивной фазы лечения до 120-150 доз, так и всего курса химиотерапии до 10-12 месяцев.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу и используются в преподавании на кафедре туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии и в деятельности Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера и его 4 филиалов (Невин-номысского, Буденновского, Петровского, Георгиевского), а также Пятигорского и Кисловодского противотуберкулезных диспансеров.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.); на заседании Краевой ассоциации фтизиатров (Ставрополь, 2007,2008гг.); на ежегодных совещаниях медицинских работников Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края (Ставрополь, 2001-2008гг.); на итоговом теоретическом тренинге в рамках проекта «Анализ, обработка и наглядное представление эпидемиологических данных о ВИЧ и других инфекциях у инфекционистов, работающих в области противодействия эпидемии ВИЧ» (Санкт-Петербург, 2008г.); на совместной научно-практической конференции кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера (Ставрополь, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 работа в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 195 источников, в том числе 134 отечественных и 61 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 48 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения задач, поставленных в исследовании, было обследовано 240 взрослых больных впервые выявленным туберкулезом легких, поступивших на лечение в противотуберкулезные учреждения Ставропольского края за период с 2002-2007 гг. Основную группу составили 113 человек впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием. В группу сравнения включены 127 человек впервые выявленным туберкулезом без психического заболевания. Основная группа была условно разделена по месту проживания на 2 подгруппы: 1а - 77 впервые выявленных больных туберкулезом легких и психическими заболеваниями, постоянно проживающих в психоневрологических интернатах (ПНИ), 1б - 36 впервые выявленных больных туберкулезом легких и психическими заболеваниями, проживавших вне интернатов.

Для медико-социальной оценки статуса изучаемых больных проведено анкетирование 240 человек с использованием Осфолдского опросника (Норвегия) по качеству жизни, адаптированного к нашему исследованию. Анкеты заполнялись путем собеседования с пациентом и его родственниками с дальнейшим уточнением полученных данных у медицинского персонала стационарных учреждений психиатрического профиля. Также использовались сведения, содержащиеся в соответственной медицинской документации: в карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного, в карте больного, проживающего в психоневрологическом интернате. Для формирования социального портрета больных в анкету были включены вопросы об образовательном и профессиональном уровне, социальном статусе, семейном положении, материальной обеспеченности, физической активности, вредных привычках, методах выявления туберкулеза.

Наблюдение за больными включало сбор анамнеза жизни и болезни пациента, клинический осмотр и физикальные методы обследования, оценку тяжести основного заболевания, а также сопутствующей патологии.

Всем 240 больным применялись как обязательные (многократное исследование мокроты, рентгенотомографическое исследование, туберкулиновые пробы, анализы крови, мочи), так и дополнительные методы обследования (компьютерная томография легких, фибробронхоскопия, исследование функций печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем).

Из 240 больных было 166 (69,2%) мужчин и 74 (30,8%) женщины.

Среди мужчин преобладали три возрастные группы: 30-39, 40-49 и 50-59 лет (на них приходится 74,1%). Среди женщин наибольшими по численности были две группы: 40-49 и 50-59 лет – 44,6%. Следовательно, среди заболевших мужчин сочетанной патологией чаще встречались лица более молодого возраста, чем среди женщин. Лица с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием в возрасте до 19 лет не зарегистрированы.

Как среди женщин, так и среди мужчин высок удельный вес инфильтративного и диссеминированного туберкулеза: инфильтративный туберкулез был диагностирован у 127 больных, что составило 52,9%, диссеминированный обнаружен у 53 больных, что составило 22%. У женщин очаговая форма туберкулеза встречалась в 1,6 раза чаще, чем среди мужчин (20,3% против 12,7%). Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза выявлена только у мужчин в 4 случаях (2,4%).

При клиническом обследовании синдром интоксикации (фебрильная температура тела, слабость, потливость, снижение массы тела) и бронхо-легочные проявления заболевания (кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке, кровохарканье) были установлены у 118 больных, что составило 49,2%.

Распад легочной ткани установлен у 103 исследуемых больных (42,9%). Преобладали небольшие размеры деструкций: до 2 см - у 72 больных (69,9%), до 4 см - у 28 больных (27,2%), более 4 см - у 3 больных (2,9%).

Бактериовыделение методом микроскопии установлено у 105 больных из 240 (в 43,8% случаев), посевом – у 101 больного (42,1%). У психически больных бактериовыделение обнаруживалось значительно реже – у 31 больного из 113 (27,4%). В группе сравнения бактериовыделение определялось в 2,1 раза чаще – у 74 из 127 больных (58,3%), p<0,05.

Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам определялась у 41 больного из 101, что составило 40,6%. Лекарственная устойчивость к 1 препарату была выявлена у 23 (56,1%), к 2 и/или более препаратам - у 6 больных (14,6%). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) отмечена у 12 больных (11,4%).

Бронхологическое исследование проводили по показаниям 63 больным при упорном кашле, деструктивных формах туберкулеза. Туберкулез бронхов в виде инфильтративного процесса обнаружен у 14 больных (22,3%), неспецифические изменения в виде диффузного катарального или гнойного эндобронхита - у 37 больных (58,7%).

Наблюдение и лечение больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями проводили в условиях туберкулезных отделений психиатрических больниц, где психиатр совместно с фтизиатром обсуждал и назначал комплексное противотуберкулезное, психотропное и патогенетическое лечение. Основная группа больных в зависимости от клинических форм психических заболеваний разделена на 3 подгруппы: 1-я – больные с шизофренией (61 чел. - 54,0%); 2-я – 29 больных с органическими заболеваниями головного мозга (25,7%); 3-я – 23 больных с умственной отсталостью (20,3%). Психические заболевания предшествовали развитию туберкулеза легких. Продолжительность психического заболевания менее 10 лет отмечалась у 38 больных (33,6%), более 10 лет - у 75 больных (66,4%).

Всем больным с впервые выявленным туберкулезом легких проводилась контролируемая химиотерапия в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение 6. При назначении стандартных режимов учитывались активность заболевания, распространенность туберкулезного процесса в легких, характер бактериовыделения, данные лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Большинство больных обеих групп 197 (82,1%) из 240 лечились по стандартным режимам. Получали лечение согласно 1 и 3 режимам химиотерапии 163 (67,9%) пациента. По разным причинам выбыли из исследования 5 (2,1%) больных. Оставшимся 38 больным (15,8%) не удалось провести лечение по стандартным режимам в связи с непереносимостью противотуберкулезных препаратов и неустранимостью токсико-аллергических реакций. Поэтому сформировались две группы пациентов: 197 больных, удовлетворительно переносивших и полностью завершивших стандартный курс химиотерапии; 38 больных, которым в первый месяц лечения схема химиотерапии была изменена на индивидуально переносимую.

Эффективность лечения оценивалась отдельно для группы больных с сочетанием туберкулеза и психических заболеваний в сравнении с группой больных туберкулезом без психических заболеваний, а также для групп, получавших лечение по стандартной и индивидуальной схеме химиотерапии. Оценка проводилась через 2, 4, 6, 8 месяцев лечения по следующим критериям: клиническое улучшение (исчезновение симптомов интоксикации, бронхо-легочных проявлений, физикальных изменений); нормализация общего анализа крови; восстановление индекса массы тела; частота прекращения бактериовыделения по методу микроскопии и по методу посева мокроты; закрытие полостей распада и рассасывание инфильтративных изменений.

Собранная информация обрабатывалась с использованием стандартных пакетов статистических программ (SPSS). Результаты исследования подвергнуты статистической обработке по методам, описанным в книге С.А.Гланца «Медико-биологическая статистика», 1993г., перевод издательства «Практика».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты проведенного анкетирования больных с сочетанием психического заболевания и туберкулеза легких, выявленных в крае в течение 2002-2007 годов, подтверждают существенную роль социального статуса в возникновении туберкулеза легких. Установлено, что наиболее значимыми факторами являются мужской пол, низкий образовательный уровень, отсутствие трудовой занятости вследствие стойкой утраты трудоспособности, отсутствие семьи, особенности образа жизни (недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем, табакокурение), низкая материальная обеспеченность.

Организация своевременного выявления туберкулеза в Ставропольском крае является приоритетной задачей системы здравоохранения. С целью улучшения эпидемической ситуации среди лиц, проживающих в интернатах для психически больных, приняты нормативные документы, в соответствии с которыми флюорографическое обследование данной категории больных проводится с кратностью 1 раз в 6 месяцев. Организованы флюорокартотеки на проживающих в стационарных учреждений социальной защиты, введены в штатное расписание ПНИ фтизиатры, осуществляющие динамическое наблюдение диспансерных групп, лиц с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза. Ежегодно лицам до 30 лет выполняется туберкулинодиагностика с помощью пробы Манту с 2 ТЕ, по ее результатам проводится химиопрофилактика. Системно выполняется бактериоскопическое и бактериологическое обследование нетранспортабельных, а также лиц с кашлем и субфебрилитетом. С 2000 года ежеквартально проводится обучение медицинского персонала ПНИ по актуальным вопросам фтизиатрии.

В период за 2002-2007 гг. в Ставропольском крае увеличился охват населения профилактическими флюорографическими осмотрами, в том числе лиц, проживающих в психоневрологических интернатах, что отражено на рис.1.

Рисунок 1

Охват флюорографическими осмотрами в 2003-2007 гг.

Качество этих осмотров характеризует удельный вес больных, выявленных активно при массовых осмотрах, отраженный на рис.2.

Рисунок 2

Удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания при флюорографических осмотрах в 2003-2007 гг.

Системно проводимые профилактические осмотры лучевым, бактериоскопическим и бактериологическим методом, а также обучение медицинского персонала интернатов распознаванию клинических проявлений туберкулеза в промежутках между плановыми осмотрами психически больных позволили достигнуть практически 100% активного выявления новых случаев туберкулеза легких в психоневрологических интернатах.

Значительно изменилась клиническая структура туберкулеза у больных с психическими заболеваниями, проживающими в интернатах. Среди больных с сочетанием туберкулеза и психическими заболеваниями, проживающими в интернатах, в структуре клинических форм туберкулеза высок процент очаговых форм туберкулеза, выявляемых в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения (24,7±4,9% и 10,2±2,7%, соответственно, р<0,01). Преобладающей является инфильтративная форма, но она одинаково часто встречается во всех группах. Распределение больных в группах по клиническим формам представлено на рис.3.

Рисунок 3

Клинические формы туберкулеза в исследуемых группах

Среди больных, проживающих в интернатах в 2 раза реже выявляются диссеминированные процессы, чем среди больных туберкулезом без психического заболевания (15,6±4,1% и 29,1±4,0%, соответственно, р<0,05). Случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза за 5 лет наблюдения не было выявлено. Остальные клинические формы туберкулеза (экссудативный плеврит, туберкулемы и другие) отмечались примерно в одинаковом проценте случаев (р>0,05).

Рентгенологическое обследование больных показало, что в основной группе у больных с психическими заболеваниями протяженность процесса была меньше: поражение 1-2 сегментов установлено у 54,9% больных и встречалось достоверно чаще, чем в группе сравнения (44,1%), p<0,05. Поражение 3-5 долей отмечено у больных основной группы в 2 раза реже (8,9% больных и 18,1% больных, соответственно, p<0,05). Деструктивные изменения в легких у больных основной группы по сравнению со 2-й группой определялись в 1,7 раза реже: полость распада была у 35 больных основной группы (31,0±7,8%) и у 68 больных во 2-й группе (53,5±6,7%), p<0,05.

Таким образом, анализ клинико-рентгенологических проявлений впервые выявленного туберкулеза легких свидетельствует, что у больных, страдающих психическими заболеваниями, преимущественно выявляются малые формы туберкулеза с бессимптомным и малосимптомным течением заболевания, ограниченной протяженности и небольшим размером каверн, что связано с регулярным прохождением флюорографического обследования легких и постоянным медицинским наблюдением за данной категорией пациентов.

У больных основной группы бактериовыделение методом микроскопии и посева установлено в 2 раза реже, чем у больных группы сравнения: соответственно у 31 из 113 (27,4±4,3%) и у 74 из 127 (58,3±4,6%), p<0,01. Это обусловлено как большей частотой малых клинических форм туберкулеза, так и сложностью сбора мокроты из-за относительной сухости слизистых дыхательных путей, сниженного кашлевого рефлекса на фоне приема нейролептиков, при том, что в основной группе в связи с постоянным контролем медицинского персонала в психиатрическом стационаре или интернате были лучшие возможности микробиологического обследования, чем в группе сравнения.

Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ к противотуберкулезным препаратам у больных обеих групп обнаруживались в приблизительно одинаковом проценте случаев (соответственно 36,6 и 42,3%; р>0,05). Чаще всего первичная лекарственная устойчивость МБТ определялась к стрептомицину (S) (45,4%), к изониазиду (H) (9,1%), этамбутолу (E) (9,1%), а также к следующим комбинациям противотуберкулезных препаратов: H+S (9,1%), H+S+E (9,1%). Первичная множественная лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину наблюдалась в основной группев 1,8 раза реже, чем в группе сравнения (18,2% и 33,2% случаев, p<0,05). Тенденцию сохранения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам среди больных с психическими заболеваниями можно объяснить длительностью пребывания в психиатрических стационарных учреждениях, меньшим контактом с окружающей средой и незначительным числом лиц из пенитенциарной системы.

Клинические проявления туберкулеза легких в основной группе больных были менее выражены. Симптомы туберкулезной интоксикации в виде слабости, недомогания, потливости, повышения температуры до фебрильных цифр, снижения аппетита в основной группе встречались реже – у 45 из 113 больных (39,8±4,6%) против 81 из 127 больных группы сравнения (63,8±4,3%), p<0,001. Это соответствовало результатам объективного обследования: физикальные изменения в виде ослабления дыхания в проекции пораженного участка легкого, наличие локальных хрипов, особенно при деструктивных процессах, определялись у 40 пациентов основной группы (35,4±4,4%) и у 81 пациента группы сопоставления (63,0±4,3%), p<0,001. У 18 больных основной группы даже с распространенными деструктивными процессами выявлено преобладание малосимптомного течения заболевания: у 10 из них (55,6%) отмечалось подострое начало в виде субфебрильной температуры и малопродуктивного кашля. Катаральные явления в легких прослушивались только у половины больных.

Изменения показателей периферической крови в основной группе были незначительными. Ускоренная СОЭ у больных основной группы определялась достоверно реже: у 58 больных (51,3±4,7%) основной группы и 99 больных в группе сравнения (78,0±3,7%), р<0,001. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных форм с лимфопенией выявлен у 12 больных основной группы и 29 пациентов в группе сравнения (10,6±3,4% и 22,8±3,7%; соответственно, р<0,05). У больных основной группы лейкопения встречалась в 3,1 раза чаще: соответственно у 11 больных (9,7±2,8%) и 4 больных (3,1±1,5%), р<0,05.

Изменения в бронхах регистрировались одинаково часто в обеих группах: у 82,3% больных в основной группе и 80,4% больных в группе сравнения. Туберкулез бронхов преимущественно в инфильтративной форме встречался соответственно 29,4±11,0% и 19,6±3,5% (p>0,05).

Изучение характера сопутствующей патологии показало, что у больных основной группы кроме психического заболевания выявлялись достоверно чаще другие сопутствующие заболевания: у 74,3% пациентов против 58,3% в группе сравнения, р<0,05. Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием в структуре сопутствующей патологии чаще встречались болезни органов пищеварения (соответственно 8,0±2,6% и 3,9±1,7%, р>0,05), атеросклероз (соответственно 7,1±2,4% и 4,0±1,7%, р>0,05), хронические гепатиты (9,7±2,8% и 6,3±2,2%; р>0,05). Наибольшие различия определялись по количеству случаев перенесенной черепно-мозговой травмы, которая встречалась в анамнезе в 13 раз чаще в основной группе: соответственно 10,6±2,8% и 0,8±0,8%, р<0,05.

Большинство больных получило химиотерапию по стандартным первому и третьему режимам. В качестве критериев эффективности лечения оценивались исчезновение клинических и гематологических признаков туберкулезного воспаления, восстановление индекса массы тела, регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза - частичное или полное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, а также частота и сроки прекращения бактериовыделения, выявленного с помощью микроскопии и посева мокроты, а также закрытия полостей распада.

Анализ полученных данных свидетельствует, что исчезновение симптомов интоксикации по окончании интенсивной фазы лечения у 39 из 45 (86,7%) больных основной группы и 70 из 81 (86,4%) больного группы сравнения. Более детальный анализ выявил, что в основной группе исчезновение клинических признаков интоксикации и катаральных явлений в легких происходило в более ранние сроки: в первые 2 месяца у 18 из 45 больных (соответственно 40,0±4,6% и 28,4±4,2%; р<0,05 ). Различия в сроках исчезновения симптомов интоксикации связаны с более благоприятной клинической структурой форм туберкулеза в основной группе, и с большей частотой малых форм туберкулеза без деструктивных изменений.

Улучшение показателей общего анализа крови на фоне химиотерапии было сопоставимо в обеих группах, однако к концу 4 месяцу лечения показатель СОЭ восстанавливался только у половины больных: у 53,4% в основной группе и 59,6% в группе сравнения. В основном, нормализация показателей общего анализа крови в исследуемых группах происходила к 6 месяцу химиотерапии.

Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психическими заболеваниями дефицит индекса массы тела на момент выявления туберкулеза не имел достоверных различий – у 50,4±4,7% и у 48,8±4,4%, соответственно, р>0,05. На фоне лечения в основной группе удельный вес лиц с недостаточностью питания оставался выше, чем в группе сравнения. После 6 месяцев лечения в завершающей фазе недостаточность питания в основной группе определялась в 3,2 раза чаще: у 17,7±3,6% против 5,5±2,0% в группе сравнения, p<0,05, что объясняется особенностями психического статуса больных основной группы, где депрессивные состояния сопровождались отказами от приема пищи.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения в наблюдаемых группах, подтвержденные всеми методами, представлены на рис. 4.

Рисунок 4

Частота и сроки прекращения бактериовыделения

Установлено, что прекращение бактериовыделения, подтвержденное всеми методами ко 2, 4, 6 месяцу химиотерапии, достоверно не отличалось. Эффективность лечения по прекращению бактериовыделения всеми методами была высокой и к концу 10 месяца наблюдения составила 93,4% в основной группе и 87,3% в группе сравнения.

На фоне проводимой химиотерапии на всех этапах наблюдения в основной группе заживление деструктивных изменений в легких происходило медленнее, чем в группе сравнения, что отражено на рис.5.

Рисунок 5

Частота и сроки заживления каверн в легких

У больных основной группы каверны в легких закрылись через 2 месяца интенсивного лечения в 11,4±5,4% случаев (у 4 из 35 больных), а у пациентов группы сравнения в 22,1±1,6% (у 15 из 68 больных; p<0,05). Через 6 месяцев химиотерапии удалось добиться закрытия каверн в легких у 54,3±8,4% больных основной группы и у 70,6±5,5% больных группы сравнения, p>0,05. После 10 месяцев наблюдения эффективность лечения по закрытию деструктивных изменений была одинаково высокой в обеих группах: у больных соответственно 80,0±6,8% и 76,5±6,1%, p>0,05.

Таким образом, у больных впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с психическими заболеваниями имеют место замедленные темпы репаративных процессов в легочной ткани, закрытия каверн особенно до 4 месяца лечения, что вызвало необходимость удлинения сроков лечения, модификации режимов химиотерапии. Так интенсивная фаза лечения пролонгирована до 4 месяцев, в фазе продолжения использованы 3 химиопрепарата (рифампицин, изониазид, пиразинамид), а также пролонгированы сроки лечения до 10-12 месяцев, что позволило в итоге добиваться высокой эффективности лечения. У больных с множественной лекарственной устойчивостью длительность лечения составляла 24 и более месяцев.

При анализе частоты и характера побочных реакций у больных впервые выявленным туберкулезом легких в наблюдаемых группах установлено, что в основной группе у 26 из 113 (23,0±4,0) больных были выявлены клиническими лабораторными методами различные проявления побочные реакции на противотуберкулезные препараты. В группе сравнения непереносимость противотуберкулезных препаратов отмечена у 12 больных из 127 (9,5±2,6%) - в 2,5 раза реже, чем в основной группе (p<0,001). Анализ клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты, данные лабораторных исследований, а также применение метода отмены и последовательного назначения химиопрепаратов позволили установить, что в основной группе у 11 больных из 16 (68,8%) отмечался нейротоксический эффект на прием изониазида в первые 1-3 недели лечения по стандартному режиму, что требовало его отмены. Анализ этих случаев свидетельствует, что больным с последствиями черепно-мозговой травмы, судорожным синдромом, с выраженной клиникой слуховых и зрительных галлюцинаций назначение изониазида надо проводить с осторожностью после консультации и обследования у невропатолога. У остальных больных наблюдались случаи токсического гепатита с повышенными трансаминазами, гастрит с диспептическими явлениями на прием рифампицина в сочетании с пиразинамидом и изониазидом. Выделить преобладающую роль одного из препаратов в возникновении тех или иных побочных реакций часто не представлялось возможным. Поэтому таким больным осуществлялась индивидуальный подбор химиопрепаратов.

В группе сравнения преобладали токсические реакции на рифампицин в виде диспептических нарушений, повышение билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансфераз.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения по показателям прекращения бактериовыделения и заживлению деструктивных изменений среди больных, получавших лечение по стандартным и индивидуальным режимам. Установлено, что на всех этапах химиотерапии у больных из группы отклонений наблюдались значительно более низкие результаты лечения по показателю прекращения бактериовыделения. Так после 2-х месяцев лечения по индивидуальному режиму прекращение бактериовыделения отмечено только в 9,1% случаев против 32,9% (р<0,05) при назначении стандартных режимов. К 6 месяцу лечения прекращение бактериовыделения имело место у 54,5% больных из группы отклонений и 89,4% больных, получающих лечение по стандартным режимам, р<0,05. После 10 месяцев лечения продолжали выделять микобактерий туберкулеза соответственно 18,2% и 9,6% больных, р>0,05.

Через 2 месяца лечения по индивидуальной схеме заживление деструктивных изменений установлено только у 6,7% больных группы отклонений, в то время как на фоне стандартного лечения заживление каверн отмечено у 20,5% больных, р<0,05. К 6-ти месяцам лечения заживление каверн отмечалось у 53,3±12,9% и 67,0±5,0%, соответственно р>0,05. В группе отклонений деструктивные изменения сохранялись к 10 месяцу наблюдения у 33,3% больных, среди больных, получавших стандартную химиотерапию у 20,5%, р<0,05.

В ходе наблюдения установлено, что плохая переносимость ПТП, вследствие которой приходилось изменять комбинацию препаратов, уменьшать количество препаратов в интенсивной фазе до 3-х, сопровождалась клинико-рентгенологическими признаками обострения процесса в легких у 4 больных из 38 (10,5%). Среди больных, получавших стандартную химиотерапию, случаев обострение процесса не установлено.

Таким образом, при вынужденном отказе от стандартной химиотерапии на начальных этапах эффективность лечения значительно снижается как по результатам прекращения бактериовыделения, так и по срокам заживления полостей распада, значительно увеличивается риск обострения процесса, с приобретением признаков хронического, волнообразного течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Социальный статус больных с впервые выявленным туберкулезом легких и психическими заболеваниями неудовлетворительный, что документируется низким уровнем образования (высшее - 6,2%, среднее - 51,3%), отсутствием семьи у 68,2%, отсутствием трудовой занятости, стойкой утратой трудоспособности по психическому заболеванию у 88,5% больных, отсутствием средств к существованию у 66,6%, низким уровнем физической активности у 16,8% больных.
2. Организация противотуберкулезной помощи больным в психоневрологических интернатах Ставропольского края обеспечила своевременное выявление туберкулеза у психических больных в 69% случаев преобладанием малых и ограниченных форм туберкулеза, низкой частотой бактериовыделения (27,4%) и деструктивных изменений в легких (31,0%).
3. Обучение медицинского персонала психиатрических учреждений с целью распознавания клинических проявлений туберкулеза позволяет выявлять новые случаи заболевания в промежутках между флюорографическими осмотрами 1 раз в 6 месяцев и добиваться почти 100% активного выявления туберкулеза.
4. Клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями отличается подострым началом заболевания, слабовыраженными проявлениями интоксикации (у 60,2% больных), отсутствием бронхо-легочных симптомов и физикальных изменений (64,6%).
5. Первичная лекарственная устойчивость МБТ к стрептомицину у больных, включенных в исследование, составила 45,4%. Первичная множественная лекарственная устойчивость у больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями отмечалась в 1,8 раза реже, чем у больных без психических заболеваний (соответственно 18,2% и 33,3%).
6. У впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих психическими заболеваниями, применение стандартных режимов химиотерапии позволило через 10-12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 93,4% случаев, закрытия каверн у 80% больных.
7. Неустранимые побочные реакции на противотуберкулезные препараты возникали у больных туберкулезом легких с психическими заболеваниями в 2,5 раза чаще, чем у больных без психических заболеваний, что требовало назначение индивидуального режима химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления туберкулеза легких больным психическими заболеваниями рекомендуется проводить профилактические флюорографические осмотры 1 раз в 6 месяцев.
2. Необходимо проводить обучение медицинского персонала психиатрических стационарных учреждений вопросам фтизиатрии с целью своевременного выявления туберкулеза у психически больных в промежутках между профилактическими флюорографическими осмотрами.
3. Назначение изониазида впервые выявленным больным туберкулезом легких с последствиями черепно-мозговой травмы, судорожным синдромом, выраженной клиникой слуховых и зрительных галлюцинаций должно быть согласовано с невропатологами.
4. Впервые выявленным больным с деструктивными формами туберкулеза на фоне психических заболеваний в связи с замедленной динамикой репаративных процессов, заживления каверн интенсивную фазу необходимо пролонгировать до 4 месяцев, в фазе продолжения использовать не менее 3 противотуберкулезных препаратов с общей длительностью основного курса лечения до 10-12 месяцев, для больных с множественной лекарственной устойчивостью до 18-24 месяцев.

Публикации по теме диссертации

1. Новикова Т.И., Баронова О.Д. Туберкулез и хронические психические заболевания // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. – М.: Издательство БИНОМ, 2003. – С.239.
2. Новикова Т.И., Баронова О.Д., Григорьев А.Н. Организация противотуберкулезных мероприятий в психоневрологических интернатах Ставропольского края // Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана. – Махачкала, 2006. – С.105-107.
3. Баронова О.Д., Новикова Т.И., Поморцева Т.В. Эффективность химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом с хроническими психическими заболеваниями // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М.:ООО «Идея», 2007. – С.429.
4. Баронова О.Д., Новикова Т.И. Туберкулез и хронические психические заболевания в сочетании с соматической патологией // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М.:ООО «Идея», 2007. – С.397.
5. Поморцева Т.В., Баронова О.Д. Сроки лечения деструктивных форм туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Материалы XV итоговой (межрегиональной) конференции студентов и молодых ученых. – Ставрополь: Издательство СГМА, 2007. – С.456.
6. Поморцева Т.В., Баронова О.Д. Эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Материалы XV итоговой (межрегиональной) конференции студентов и молодых ученых. – Ставрополь: Издательство СГМА, 2007. – С.457.
7. Баронова О.Д., Акинина С.А. Социальные факторы риска возникновения туберкулеза легких на фоне психических заболеваний // Материалы 12 ежегодной Недели медицины Ставрополья. – 17-19 сентября 2008 года. – Ставрополь. – С.124-127.

8. Одинец В.С., Баронова О.Д., Новикова Т.И. Особенности выявления, клиники и лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2009.- № 3.- С.34-37.