WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Современные подходы клечению эмпиемы плевры

На правах рукописи

БАРИНОВ

Олег Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ КЛЕЧЕНИЮ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

14.01.17 – хирургия

14.03.09 – клиническаяиммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГОУВПО «Военно-медицинскаяакадемия имени С.М. Кирова» МОРФ

Научныеконсультанты:

доктор медицинских наук,профессор КОТИВ БогданНиколаевич

доктор медицинских наук,профессор СИМБИРЦЕВ АндрейСеменович

Официальныеоппоненты:

член-корреспондент РАМН,заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,профессор ЛЕВАШЕВ ЮрийНиколаевич

доктор медицинскихнаук,профессор РОМАНЧИШЕНАнатолий Филиппович

доктор медицинских наук,профессор НАЗАРОВ ПетрГригорьевич

Ведущаяорганизация: ГОУ ДПО«Санкт-Петербургская медицинская академияпоследипломного образования Федеральногоагентства по здравоохранению исоциальному развитию»

Защита диссертациисостоится « » октября2010г. в 14 часов на заседании совета по защитедокторских и кандидатскихдиссертаций

Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО«Военно-медицинская академия имени

С.М. Кирова» МО РФ (194044,Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,д.6).

С диссертацией можноознакомиться в фундаментальной библиотекеФГОУ ВПО «Военно-медицинская академияимени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан«___» июля 2010 года

Ученый секретарьсовета

доктор медицинских наук,профессор

Сазонов АндрейБорисович

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьисследования. Эмпиема плеврыявляется опасным осложнениемвоспалительных заболеваний легких, травмгруди и оперативных вмешательств. Запоследнее десятилетие отмечаетсяустойчивый рост заболеваемости остройпневмонией, которая в 4% случаевосложняется развитием эмпиемы плевры(Чучалин А.Г., 2009; Light R.W., 2006). Эмпиема плеврыосложняет течение травм груди в 2,9–5,2%, ранений – 5,4–21,7%(Абакумов М.М., 2005; Беляев А.А., 2007; БисенковЛ.Н.,2007;Багненко С.Ф., 2009). После операций по поводурака легкого эмпиема плевры развивается в2,5 – 6,5% случаях (Трахтенберг А.Х., 2000;Бисенков Л.Н., 2006), а после операций поповоду гнойно-деструктивных заболеваний– в 4,8 – 28,0% (Чепчерук Г.С., 1988;Шойхет Я.Н., 1996; Гатауллин Н.Г., 2003).

Основные трудности влечении эмпиемы плевры возникают принарушении способности легкого красправлению и при бронхоплевральномсообщении (Ясногородский О.О. 2000; ГостищевВ.К., 2005; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006). Послевыполнения резекции легкого илипневмонэктомии по поводу эмпиемы плеврыосложнения развиваются у 6,4 – 29,5 % пациентов, алетальность достигает 30%, что диктуетнеобходимость повышения эффективностималоинвазивных методов лечения (Путов Н.В.с соавт.,1988;Чепчерук Г.С., 1988; Гостищев В.К., 2005; ШойхетЯ.Н., 2006).

Эффективностьвидеоторакоскопических операций приэмпиеме плевры подтверждена вмногочисленных исследованиях. Однакоостаются неизученными возможностикомбинированного использованиявидеоторакоскопической санации ипротеолитических ферментов.

Обширный арсеналметодов позволяет устранитьнесостоятельность культи главного бронхапосле пневмонэктомии, но вопросы поведению плевральной полости послеликвидации свища остаются недостаточноосвещенными.

В спектре возбудителейэмпиемы плевры увеличивается числополирезистентных штаммов (Гельфанд Б.Р., 2003).Чрезвычайноостройстановится проблема рациональноговыбора препаратов для проведения стартовойтерапии при эмпиемеплевры илокального мониторингавозбудителей госпитальных инфекций (Магомедов А.М., 2003;Плеханов А.Н., 2007).

Большинствовоспалительных процессов, в том числе и вплевральной полости, вызывают индукциюэндогенного ИЛ-1, но его уровня часто недостаточно дляадекватной защиты от патогена (КетлинскийС.А., 1992; Варюшина Е.А., 2000). Малоизучены особенности реагирования иммуннойсистемы и характер изменения клиническойкартины у больных эмпиемой плевры на фонепроведения терапии рекомбинантнымИЛ-1.

Недостаточно изученыотдаленные результаты лечения больныхэмпиемой плевры.

Представленные сведениядиктуют необходимость совершенствованияхирургической тактики, этиотропной ииммуностимулирующей терапии у больныхэмпиемой плевры.

Цель исследования:улучшение результатов лечениябольныхэмпиемой плевры путем совершенствованияхирургическогопособия,антибактериальной и иммуностимулирующейтерапии.

Задачиисследования

  1. Разработать иоценить эффективностьлечебно-диагностическогоалгоритма у больных эмпиемой плевры,основанного на определении степениригидности и негерметичностилегкого.
  2. Уточнить показанияк выполнению декортикации,плеврэктомии и резекции легкогоу больных эмпиемой плевры наряду смалоинвазивными методами лечения.
  3. Провестисравнительный анализ эффективностивидеоторако-скопической санацииплевральной полости, локальнойпротеолитической терапии терридеказойи комбинации указанных методов у больныхзакрытой эмпиемой плевры.
  4. Оценитьэффективность использованиявидеоторакоскопии на различных этапахлечения больных закрытой эмпиемой плеврыпосле пневмонэктомии.
  5. Разработать схемымикробиологического мониторинга идифференцированной эмпирическойантибактериальной терапии у пациентов сэмпиемой плевры.
  6. Исследоватьэффективность иммуностимулирующейтерапии рекомбинантныминтерлейкином-1 в комплексном лечении эмпиемыплевры.
  7. Изучить отдаленныерезультаты малоинвазивного леченияпациентов с помощью лучевых методовдиагностики.

Научная новизна

Предложена методикаоценки степени ригидности легкого,которая позволяет обоснованно подойтик выбору лечебной тактики убольных закрытойэмпиемой плевры.

Впервые для больныхэмпиемой плевры разработанэффективныйлечебно-диагностический алгоритм,основанный на комплексной оценкестепени ригидности и негерметичностилегкого. Лечебные программы,реализованные на основе разработанногоалгоритма, позволили свести кминимуму показания к выполнениюоперативных вмешательств.

Показано, что наиболееэффективным методом санации плевральнойполости у больных закрытой тотальной ираспространенной эмпиемой плеврыявляется видеоторакоскопическая санация вкомбинации с локальной протеолитическойтерапией терридеказой.

Дано научноеобоснование эффективности использованиявидеоторакоскопической санации дляудаления фибринозно-гнойных напластованийи оценки качества санации плевральнойполости перед удалением дренажа у больныхзакрытой эмпиемой плевры послепневмонэктомии.

Обосновананеобходимость использования и показанавысокая клиническая эффективностьприменения дифференцированных схемэмпирической антибактериальной терапии,учитывающих этиологию эмпиемы плевры, вне-или внутрибольничный характерпроисхождения инфекции, а также наличиетяжелых сопутствующих заболеваний.Установлено, что необходимым условиемэффективного проведения этиотропнойтерапии является дифференцированныймикробиологический мониторинг с учетомфакторов риска колонизации госпитальнымиштаммами.

Иммуностимулирующаятерапия рекомбинантныминтерлейкином-1 в комплексном лечении различныхвидов эмпиемы плевры демонстрируетвысокую эффективность. Разработаны новыесхемы комплексной терапии сиспользованием рекомбинантногоинтерлейкина-1, позволившиесущественно улучшить результатылечения.

С помощью комплексалучевых диагностических методов показано,что у больных эмпиемой плевры послеликвидации гнойного процессамалоинвазивными методами лечения в отдаленномпериоде отмечается благоприятная динамикаостаточных воспалительных явлений.Разработана система наблюдения запациентами,учитывающая особенности остаточных изменений в легочной паренхиме иплевральной полости вотдаленном периоде.

Практическаязначимость

Применениелечебно-диагностического алгоритма,основанного на определении степениригидности легкого, а такжекомбинированного использованиявидеоторакоскопической санации илокальной терапии протеолитическимиферментами, сократило частоту выполнениятравматичных оперативных вмешательств с9,6% до 2,2% и сроки пребывания в стационаребольных закрытой эмпиемой плевры с 29,3±3,1до 22,8±0,8 сут (p<0,05).

Использование у больныхэмпиемой плевры с бронхоплевральнымсообщением лечебно-диагностическогоалгоритма, основанного на определениистепени ригидности и негерметичностилегочной ткани, позволило увеличитьчастоту выздоровления с 85,2% до 96,9% исократить длительность лечения с 44,5±3,4 до33,3±3,2 сут (p<0,05).

Применениевидеоторакоскопии с целью удаленияфибринозно-гнойных напластований и дляоценки завершенности качества санацииплевральной полости в комплекселечебных мероприятий у больных закрытойэмпиемой плевры после пневмонэктомиипозволило уменьшить продолжительностьлечения с 49,7±2,4 до 37,1±2,2 сут (p<0,05).

Применениеразработанных схем эмпирическойантибактериальной терапии при эмпиемеплевры создает предпосылки для болеераннего купирования воспалительногопроцесса. Проведение дифференцированногомикробиологического мониторингавозбудителей эмпиемы плевры позволяет вранние сроки выявлять контаминациюгоспитальными штаммами, а в дальнейшем– сменувозбудителей инфекционного процесса.

На большом клиническомопыте показано, что проведениеиммуностимулирующей терапиирекомбинантным интерлейкином-1 в составекомплексного лечения приводит к болеебыстрому купированию воспалительногопроцесса и развитию плевродеза вплевральной полости.

Разработаны программыдинамического наблюдения за остаточнымиявлениями в легком и плевральной полости вотдаленном периоде.

Положения, выносимые назащиту

1. При выборе лечебнойтактики у больных эмпиемой плеврынеобходимо учитывать степеньнегерметичности и ригидности легкого, чтопозволяет объективно обосновать выборметода санации плевральной полости, режимааспирации, показания к оперативномулечению.

2. Использованиевидеоторакоскопической санации вкомбинации с протеолитическими ферментамиявляется оптимальным способом санацииплевральной полости у больных остройзакрытой тотальной и распространеннойэмпиемой плевры.

3. Схемы стартовойэмпирической антибактериальной терапииосновываются на этиологии эмпиемы плевры,вне- или внутрибольничном характерепроисхождения инфекции, а также на наличииу пациента тяжелых сопутствующихзаболеваний. Микробиологическиймониторинг следует проводитьдифференцированно, с учетом факторов рискаколонизации госпитальными штаммами.

4. Терапиярекомбинантным интерлейкином-1 у больных эмпиемойплевры оказывает иммуностимулирующийэффект и приводит к сокращению сроковкупирования воспалительного процесса вплевральной полости и развитияплевродеза.

5. После ликвидациигнойного процесса с помощьюмалоинвазивных методов лечения у больныхэмпиемой плевры в отдаленном периодеотмечается благоприятная динамикарезидуальных явлений. Выраженностьфиброзных изменений в отдаленном периодеопределяется их распространенностью намомент выздоровления.

Апробация и реализациярезультатов работы

Основные положения ивыводы работы внедрены в практику вклинике госпитальной хирургии ВМедА им.С.М. Кирова, в отделении торакальнойхирургии Ленинградской областнойклинической больницы, в 442 Окружном военномклиническом госпитале. Результаты работыиспользуются в учебном процессе на кафедрегоспитальной хирургии ВМА им. С.М.Кирова.

Основные положенияработы доложены и обсуждены на 6-й Российско – Итальянскойнаучной конференции «Инфекционныеболезни: диагностика, лечение,профилактика» (Санкт-Петербург,2000); на 13-м национальномконгрессе по болезням органов дыхания(Санкт-Петербург, 2003); на 7-й международнойконференции МАКМАХ/ESCMID «Антимикробнаятерапия» (Москва, 2005); на 6-й межрегиональнойнаучно-практической конференции«Искусственное питание и инфузионнаятерапия больных в медицине критическихсостояний» (Санкт-Петербург,2006); на научно-практическойконференции с международнымучастием «Сепсис. Проблемыдиагностики, терапии и профилактики»(Харьков, 2006); на 4-й Всероссийской конференции общиххирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекции вхирургии» (Ярославль, 2007); на 8-й специализированнойвыставке«Изделия и технологии двойного назначения.Диверсификациия ОПК» (Москва, 2007); на 8-м Северо-Балтийскомконгрессе по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2009).

По материаламдиссертации опубликовано 46 печатных работ,из них 10 статей в журналах, рекомендованныхВАК. Получено одно авторское свидетельствона полезную модель.

Структура и объемдиссертации. Диссертацияизложена на 265 страницах машинописноготекста, иллюстрирована 51 рисунком и 44таблицами. Работа состоит из введения,шести глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и спискалитературы. Список литературы включает 236источников, из которых 147 отечественных и 89иностранных.

Общая характеристика наблюденийи методов исследования

Проведен анализрезультатов лечения 426 больных эмпиемойплевры, находившихся в клиникегоспитальной хирургии Военно-медицинскойакадемии и клинических базах с 1998 по 2009годы. Среди наблюдавшихся больных было 386мужчин и 40 женщин. Средний возрастпациентов составил 46,1±1,5 лет.

Контрольную группусоставили 173 пациента, получавшихтрадиционное лечение, основную – 253 больных, у которыхизучалась эффективность внедряемыхметодов. Распределение больных взависимости от этиологии эмпиемы плеврыпредставлено в таблице 1.

Закрытая эмпиема плеврыбыла у 138 больных основной и у 83 больныхконтрольной группы. Эмпиема плевры сбронхоплевральным сообщением была у 64больных в основной и у 61 больного вконтрольной группе. Эмпиема плевры послепневмонэктомии была у 51 больного основнойи у 29 больных контрольной группы.

Таблица 1

Этиология эмпиемы плеврыу обследуемых больных (n=426).

Этиология эмпиемы плевры Основная группа, n (%) Контрольная группа, n (%)
Пневмонии 106(41,9) 66(38,2)
Инфекционные деструкциилегких 70 (27,6) 58(33,5)
Травмыи ранения 10 (4,0) 9 (5,2)
Операции (резекция легкого) 16 (6,3) 11 (6,3)
Операции (пневмонэктомия) 51 (20,2) 29(16,8)
Всего 253(100) 173(100)

У больных основнойгруппы для выбора методасанации, режима аспирации иопределения показаний квыполнению оперативныхвмешательств, наряду собщепринятыми критериями, нами использовалась оценка степени ригидностилегкого.Ригидность легкого определяли во времярентгеноскопии при созданиидозированногоразряжения вплевральной полости. Определяли уменьшение длиныгоризонтального отрезка, проведенного междумаксимально удаленной от грудной стенки точкойкрая коллабированного легкого ивнутренней поверхностью ребер.Фиксировали позиции уменьшенияразмера остаточной полости: отсутствиеполости, уменьшение размера полости на, на, на от исходного и полностью ригидное легкое. Выделяли пять вариантовнарушения расправления легкого (степенейригидности).Увеличение степени ригидностисоответствовало более тяжелому нарушениюспособностилегкого к расправлению (рис.1).

 Рисунок 1. Уменьшениеразмераплевральной полости в -0

Рисунок 1. Уменьшениеразмераплевральной полости в зависимости отсоздаваемогоразряжения упациентов с различной степенью ригидностилегкого.

У пациентовконтрольной группы с закрытой эмпиемойплевры (n=83)лечениепроводилось по традиционномулечебномуалгоритму, основнымиэлементами которого являлись: дренированиеплевральнойполости, санация растворамиантисептиков,лизис фибринозно-гнойных напластованийтерридеказой и аспирация отделяемого из плевральнойполости. Восновной группе у больных закрытойэмпиемой плевры (n=138) лечебная тактика зависела отстепениригидности легкого (табл. 2).

Таблица2

Распределениебольных закрытой эмпиемой плеврыв основной группе постепениригидности легкого

Видэмпиемы Степень ригидности Итого
0 I II III IV
Ограниченная 8 15 8 2 1 34
Распространенная 14 43 16 4 1 78
Тотальная 2 21 3 - - 26
Всего 24 79 27 6 2 138

Выбороптимального метода санацииплевральной полости у больных закрытойраспространенной и тотальной эмпиемойплевры с частично нарушеннойспособностьюлегкого к расправлению (I – II степень ригидностилегкого) представлялизвестнуюсложность. С это целью намиизучалась эффективность локальнойпротеолитической терапии (группа «ЛПТ»),видеоторакоскопии (группа «ВТС») и комбинацииобоих методов(группа «ВТС сЛПТ»). Пациентам группы«ЛПТ» (n=21) вплевральную полость в течение 6 днейвводили 200 – 400ПЕ терридеказы. Пациентам группы «ВТС»(n=22) в течение 2-х сутплевральную полость промывали растворамиантисептиков,а на 3-и сутпод местной анестезиейвыполняли видеоторакоскопическую санациюплевральной полости. Для санации плевральной полостибыло использовано устройство, позволяющее измельчатьфибринозные напластования безтравматизации подлежащих тканей (патент наполезную модель № 54158 от 27.06.2006 г.). Устройство представляетсобой гильзу троакара и стержень снасадкой, на которой фиксированы силиконовыетрубки в виде метелки. Пациентам группы«ВТС сЛПТ» (n=22) проводилась видеоторакоскопическая санация так же, как и у пациентовгруппы «ВТС», но втечение первых 2-хсут до и 3-хсут после ВТС в плевральную полостьвводили по 200 – 400 ПЕтерридеказы. Остальным пациентам с закрытойэмпиемой плевры проводилась ЛПТ.

У больных эмпиемойплевры с бронхоплевральным сообщениемконтрольной группы (n=61)при выборелечебной тактики, наряду с характером деструктивного процесса в легком, учитывали интенсивность сброса воздуха.Степень негерметичности легкого определяли пометоду Г.С.Чепчерука (1988).

В основной группеу больных эмпиемой плевры сбронхоплевральным сообщением (n=64) выбор тактики осуществлялсяне только на основе факторанегерметичности, но и ригидностилегкого.Определение ригидности легкого выполнялось приразобщениипросветабронхов свнешней средой. Исходя из необходимости применениятой или иной манипуляции для расправлениялегкого при однотипных сочетаниях ригидности (Pг) и негерметичности(Hг), былисформированы лечебные программы (табл.3).

Таблица 3

Распределениебольных эмпиемой плевры сбронхоплевральным сообщением основной группы по степенинегерметичности, ригидности легкого

Степень ригидности Степеньнегерметичности Итого
I II III IV
0 5* (A)** 7 (A) 2 (B) 1 (B) 15
1 3 (B) 10 (B) 8 (C) 5 (C) 26
2 2 (С) 6 (C) 5 (D) 3 (D) 16
3 1 (D) 1 (D) 2 (D) 1 (D) 5
4 0 (D) 1 (D) 1 (D) 0 (D) 2
Всего 11 25 18 10 64


Примечание: * –количество больных; ** – буквами A, B, C, Dобозначены варианты лечебныхпрограмм.

Под нашим наблюдениемнаходилось 88 больных эмпиемой плевры послепневмонэктомии. У 44 из них быланесостоятельность культи главногобронха. Лечение пациентов сбронхиальным свищом проводилось пометодике, разработаннойсотрудниками нашей клиники (Биходжин Р.Ш.,2005; Лишенко В.В., 2009). У 30больных несостоятельность культи главногобронха былаустранена эндоскопическимиметодами.Оперативное вмешательствовыполнено у6больных.Достигнутозакрытие свищей. У 8 пациентов (18,2%) вследствие рецидиваопухолевогопроцесса свищи устранить не удалось, они были исключеныиз исследования. Характеристика методовлечениябольных закрытой эмпиемойплевры после пневмонэктомииосновной и контрольной групп приведена в таблице4.

Таблица 4

Схема лечения больныхзакрытой эмпиемой плевры послепневмонэктомии

Этап лечения Контрольнаягруппа, n=29 1-я основнаягруппа, n=26 2-я основнаягруппа, n=25
I.Санацияполости от фибринозно - гнойныхнапластований Локальнаяпротеолити-ческая терапия. Качес-твосанации определяли на основанииклинико-лабораторных данных Санационная ВТС в сочетании слокальной протеолитической те-рапией.Качество санации определяли визуально вовремя диагностической ВТС
II.Закрытиеостаточной полости Плевральныепункции Плевральныепункции Дополнительно проводилась терапияБеталейкином

Одной из задачисследования являлось повышениеэффективности антибактериальной терапииу больных эмпиемой плевры. Сцелью обоснованиянеобходимости применениядифференцированного подхода для эмпирическойантибактериальной терапии проведен анализпервичногобактериологического обследования118 больных контрольнойгруппы. Пациентов, поступивших изполиклинического звена, относили в группус внебольничной инфекцией (n=56). В другуюгруппу относили больных, переведенных вклинику из других стационаров (n=62).

Проводилось изучениемикробного спектра у пациентов с различными формамиэмпиемыплевры. У 12 больных парапневмоническойэмпиемой плевры и 6 больныхпиопневмотораксом внебольничногопроисхождения имелись тяжелые сопутствующиезаболевания: хроническая обструктивнаяболезнь легких (6 больных),декомпенсированный сахарный диабет (2),хроническая почечная недостаточность (1),цирроз печени(1), наркомания (2), дефицит массы тела более30% (6). В группе больных с внутрибольничной эмпиемойплевры эти заболевания имелись у 13пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика больныхразличными формами эмпиемы плевры(n=118)

Вид эмпиемы Вид инфекции (число больных)
Внебольничная (n=56) Внутрибольничная (n=62)
Безтяжелых сопутствующих заболеваний Стяжелыми сопутствующими заболеваниями Безтяжелых сопутствующих заболеваний Стяжелыми сопутствующимизаболеваниями
Парапневмоническая 25 12 15 6
Пиопневмоторакс 13 6 22 4
Послеоперационная 12 3

У пациентов контрольнойгруппы эмпирическая терапия проводиласьпо традиционным схемам (Козлов Р.С., 2009). Упациентов основной группы назначениепрепаратов осуществлялось поразработанным схемам.

Для определения влияния факторовриска на колонизацию госпитальнымиштаммами былообследовано 50больныхосновной группы. Больные, укоторых были выявлены госпитальныештаммы, вошлив 1-ю группу (n=16),остальные пациенты составили 2-ю группу (n=34). Анализировалифакторы:возраст; уровень гемоглобина, лейкоцитов илимфоцитов; ЛИИ; отсутствиелегкого; наличиебронхоплевральной фистулы итотальной эмпиемы плевры; пребываниев реанимации ипроведение искусственной вентиляциилегких; недостаточность питания средней илитяжелой степени; наличие тяжелойсопутствующей патологии или декомпенсациидыхательной, сердечно-сосудистой,пищеварительной, выделительной, нервной и эндокринной(сахарный диабет) систем.Для определения связи междувыявлением колонизации госпитальнымиштаммами и факторами риска применялсялогистический регрессионный анализ.

Контрольантибиотикочувствительности возбудителейу пациентов контрольной группы выполнялся одинраз в5 – 7суток, либо при отсутствии эффекта от проводимойтерапии. У всех пациентов основной группыэтиотропнаятерапиякорригировалась по результатаммикробиологического мониторинга.

Коррекция нарушенныхфункций органов и систем предусматриваладезинтоксикационную терапию, устранениеволемических и электролитных нарушений,гемотрансфузионную терапию, нутриционнуюподдержку, антикоагулянтную терапию итерапию сопутствующих заболеваний.

В основной группе сцелью определения эффективности терапиирекомбинантным интерлейкином-1 был проведен анализрезультатов лечения 143 больных эмпиемойплевры. При помощи метода конвертовпациенты были разделены на две группы. В 1-югруппу вошли 71 больной, которым вдополнение к комплексному лечениюпроводили терапию рекомбинантныминтерлейкином-1. Во 2-ю группу были включены 72 больных,у которых иммуностимулирующая терапия непроводилась (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика больныхэмпиемой плевры 1-й и 2-й групп

Этиология эмпиемы 1-ягруппа, n=71 (получавшие Беталейкин) 2-ягруппа, n=72 (не получавшиеБеталейкин)
Парапневмоническая 44 53
Инфекционные деструкциилегких 19 12
Посттравматическая 3 3
Послеоперационная 5 4

Закрытая эмпиема была у45 больных 1-й группы и у 52 – 2-й группы.Пиопневмоторакс был у 26 больных 1-й группы иу 20 – 2-й группы.Сравниваемые группы были сопоставимы пополу, возрасту, длительностизаболевания.

Иммуностимулирующуютерапию проводилипрепаратом Беталейкин (регистрационноеудостоверение Р № 000222/01-2007), действующимкомпонентом,которогоявляется рекомбинантныйИЛ-1. Терапию проводилипосле санацииплевральной полости. Беталейкин вводилираз в сутки, подкожно в дозе5 нг/кг веса больного.Инъекции препарата осуществляли трехкратно через день. Для предупреждениягипертермиибольныепринимали 500мг парацетамола за 15 минутдо инъекции препарата.

Клинико-лабораторныепоказатели определялись припоступлении больного (1-й срок), перед введениемБеталейкина (2-й срок), через сутки после введенияпрепарата (3-йсрок), после окончания курса Беталейкина(4-й срок).Пациентам группысравнения обследованиепроводилось в 1-й, 2-й и 4-й сроки.Взятие проб в 4-й срок в этой группе осуществлялосьчерез неделю после 2-го срока.

Эффективность терапииБеталейкином при закрытой эмпиеме плеврыпосле пневмонэктомии была изучена наосновании результатов лечения 51 больногоосновнойгруппы. Обследование больных проводилосьсовместно с сотрудником кафедры А.Г.Синенченко. Спомощью метода конвертов пациенты былиразделены надве группы: 1-я группа (n=26) и 2-я (n=25). Пациентам,включенным во 2-ю группу, дополнительнопосле удаления дренажа из плевральнойполости проводилась терапия Беталейкином.Препарат вводили подкожно в дозе 5 нг/кгмассы тела один раз в сутки. Инъекции выполнялись на 1-й,3-й, 5-й день после удалениядренажа. Исследованиеиммунного статуса проводили до введенияБеталейкина (1-е сут лечения), на следующийдень после первого введения Беталейкина(2-е сут) и после окончания курса терапииБеталейкином (7-е сут).

Отдаленные результатыизучены у 111 из 253 пациентов основнойгруппы. Исследование выполнено совместно cрентгенологом О.Ю. Саенко. После выпискипациенты обследовались через 1, 3, 6, 12, 24месяцев. У 80 больных изучали срокирезорбции плевральных напластований поданным рентгенографии. У 31 больного длядетальной оценки остаточных измененийиспользовали рентгенографию, УЗИ и КТ. Дляоценки чувствительности УЗИ ирентгенографии определяли относительнуючастоту положительных ответов в группе систинной патологией (по данным КТ).

Выделение иидентификацию возбудителей осуществляли всоответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.85г. Для индикации присутствия в пробахнеклостридиальных анаэробов использовалипробирочный метод (Добрынин В.М., 1999).Чувствительность микроорганизмов кантибиотикам изучали диско-диффузионнымметодом.

Иммунологическиеисследования выполнялись в лабораториииммунофармакологии ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ»ФМБА РФ. Количество клеток, несущих СD маркеры, определялив крови на проточном цитофлюориметре(Beckman,Германия), используя моноклональныеантитела (Caltag,Финляндия). Уровень провоспалительныхцитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 измеряли иммуноферментнымметодом с помощью тест-систем ООО «Цитокин» (Россия). Полученныерезультатысравнивали с показателями 42 здоровыхдоноров. Изучение функциональнойактивности фагоцитарной системыосуществляли методом люминолзависимойхемилюминесценции (ЛЗХЛ) с помощьюмультисканирующего люминометра Victor-2 (Wallac, Финляндия).Изучали ЛЗХЛ, используянеспецифический индуктор «кислородного взрыва»–форбол-миристат ацетат (ФМА) испецифический индуктор – опсонизированныйзимозан, включающийокислительно-восстановительные процессы вклетке через рецепторы, опосредующие фагоцитарный процесс(Конусова В.Г., 2003).

Оценку эффективностилечения проводили, сравнивая в контрольные срокиклинические,лабораторныепоказателиактивности воспалительной реакции,клеточногосостава экссудата, продолжительности лечения иисходызаболевания.

Для статистической обработкиданных применяли методики, рекомендуемыедля медицинских исследований (Реброва О.Ю.,2002).

Результатыисследования

Результаты лечениябольных закрытой эмпиемой плевры. В контрольнойгруппе у пациентов сзакрытой эмпиемой плеврыпродолжительность лечения составила 29,3±3,1 сут.Столь продолжительные срокилечения былиобусловлены медленным купированием воспалительногопроцесса. Клинически это выражалось вдлительных сроках экссудации и медленнойоблитерации остаточных полостей.

Показаниями кдекортикации и плеврэктомии у пациентовконтрольной группы считали продолжающеесявыделениегноя, отсутствие расправления легкого и наличие массивных шварт,резко нарушающих функцию внешнегодыхания. У 8(9,6%) больных были выполненыоперативные вмешательства.Декортикация выполненау 5 пациентов, резекция легкого– у 2 больных, плевропневмонэктомия – у1 больного. Осложненияразвились у 4 больных. У 3 пациентовзаболевание перешло в хроническую форму. Койко-день уоперированных больных составил от 38 до 60сут.

У пациентов основнойгруппы с закрытой эмпиемойплевры при 0 степениригидности проводилиаспирацию сразряжением 10 – 30 смвод. ст.Санация полости достигаласьпромыванием растворамиантисептиков и двух-,трех кратным введением терридеказы. При I степени ригидностииспользовали аспирацию с разряжениемподобранным при рентгеноскопическомконтроле (до 150 см вод. ст.), которое позволяло полностьюрасправлять легкое. При II степениригидностисразу расправить полностью легкое неудавалось даже при создании большого разряжения.Сначалаустанавливали разряжение около 50 см вод.ст., чтопозволяло уменьшить объем полости эмпиемы.По меревосстановления воздушности легкого,разряжение увеличивали подрентгеноскопическим контролем до 200 см вод. ст.

У 65 пациентов сраспространенной и тотальной закрытой эмпиемойплевры сI – II степеньюригидности легкого проводилосьсравнение эффективностиЛПТ, ВТС и комбинацииобоих методовдля санации плевральнойполости. Выздоровление достигнуто у всехпациентов. Количестволейкоцитов в крови, ЛИИ, объем и цитоз экссудатак 14-м суту пациентов групп «ЛПТ» и«ВТС» достоверно неотличались.Толщина иобщая протяженность шварты на момент выписки также достоверно не отличались. Длительностьлечениябольных группы «ЛПТ» была 27,4±1,5 сут, апациентов группы «ВТС»– 26,5±1,6сут. У больных группы «ЛПТ с ВТС» указанныекритерии были достоверно ниже, чем у пациентов групп «ЛПТ» и«ВТС», апродолжительность лечениясократилась до 20,5±1,4 сут(p<0,05).

При III – IV степениригидности легкого у пациентов сограниченной эмпиемой плевры (n=3)проводилось консервативное лечение,имевшее целью постепенную облитерациюполости.

У 5 пациентов сраспространенной эмпиемой плевры всочетании с III –IVстепенью ригидности легких проведение консервативныхмероприятий рассматривалось какпредоперационная подготовка. К третьейнеделелечения явления гнойного воспаления в плевральнойполости были купированы, но степеньригидности легкого уменьшаласьнезначительно. Наличие массивных и протяженныхплевральныхшварт, являвшихся причиной ригидностилегкого III– IV степени, рассматривали какпоказание коперативному вмешательству (декортикацияи плеврэктомия), а их сочетание с наличием грубыхфиброзных изменений и больших остаточных полостей влегком – какпоказание квыполнению резекциилегкого. Декортикация и плеврэктомия былавыполнена двум больным, а одномупациенту – в комбинации срезекцией легкого. У одного пациентазаболевание перешло в хроническую форму. Удвухпациентов имелись функциональныепротивопоказания к резекциилегкого, поэтому было продолжено консервативноелечение вплоть до полной облитерации полости.

Удовлетворительные результаты достигнуты у 137 из 138пациентов с закрытой эмпиемой плевры основнойгруппы (99,3%). У одного больного заболевание перешло вхроническую форму. Продолжительность лечениябольных составила 22,8±0,8 сут. На основании анализа результатов лечения больных закрытойэмпиемойплевры был разработанлечебно-диагностический алгоритм (табл.7).

Результаты лечениябольных эмпиемой плевры сбронхоплевральным свищом

В контрольной группевыздоровление было достигнуто у 52пациентов (85,2%) с эмпиемой плевры сбронхоплевральным свищом. У 12 (19,7%)пациентов были выполнены оперативныевмешательства. Пневмонэктомия выполнена 8больным,резекция легкого – 4 больным. Выздоровление послеоперации было достигнуто у 8 больных, умерло двоепациентов, ау двоихзаболевание перешло в хроническую форму.Продолжительность лечения больных послеоперативного лечения колебалась от 44 до 82сут. В целом по группе переход заболеванияв хроническую форму отмечен у 7 больных(11,5%). Умерло двое пациентов (3,3%).Продолжительность лечения составила 44,5±3,4сут.

Таблица 7

Алгоритм лечениябольных закрытой эмпиемой плевры

Степень ригидности Режимаспирации Режимсанации Показания коперативным вмешательствам
0 Проводится сразряжением 10 –30 см вод. ст. Промываниеантисептиками. 2 – 3 кратное введениетерридеказы Непоказано
I Разряжениедо 150 см вод. ст., под-бирается во времярентгеноскопии Ограниченная эмпиема – ЛПТ. Тотальная ираспространенная эмпиема – ВТС в комбинации сЛПТ Непоказано
II Первоначально разряжение 50 см вод.ст., по мере восстановления воздушностилегкого, разряжение увеличивается до 200 смвод. ст. и проводится непрерывно Ограниченнаяэмпиема – ЛПТ.Тотальная и распространенная эмпиема– ВТС вкомбинации с ЛПТ Массивныеплевральныешварты более 1,5 см на протяжении более3 – 4 ребер, резко нарушающиефункциювнешнего дыхания, при функциональной переносимости операции
III Такойже Проводится ЛПТ Оперативное вмешательство показанопри то-тальной и рас-пространенной эмпиемепосле купирования яв-лений гнойногопроцесса
IV

У больных основнойгруппы эмпиемой плевры сбронхоплевральным сообщением лечениеосуществлялось по разработаннымпрограммам.

Вариант лечебнойпрограммы «А» был применен у 12 пациентов, укоторых способностьлегкого к расправлению не была нарушена, аимевшийся небольшой сброс воздуха непрепятствовал расправлению легкого приаспирации (Рг 0; Hг I–II).Больным нафоне базового лечебного комплексапроводиласьаспирация сразряжением10 – 30см вод.ст.

Вариант лечебнойпрограммы «В» был использован у 16пациентов, у которых отмечался массивный сброс воздухапри сохраненной способности легкого к полномурасправлению (Pг 0; Hг III–IV),либо наблюдалась начальная степень ригидностилегкого в сочетании с небольшим сбросомвоздуха (PгI; Hг I–II). Проводили аспирацию с «опережением». Прирентгеноскопии подбирали разряжение (до200 смвод. ст.),которое позволяло полностью расправлятьлегкое,несмотря на имеющийся сброс воздуха.

Вариант лечебнойпрограммы «С» был применен у 21 пациента.У 13 пациентовбыл массивный сбросвоздуха (НгIII–IV) всочетании сIстепенью ригидности легкого, а у 8-ми несмотря на небольшой сбросвоздуха (HгI–II), была IIстепень ригидности легкого. В первые 2–3 сут проводилипассивное дренирование плевральнойполости в расчете на выпадение фибрина игерметизацию (или уменьшение) дефекта влегком. Затем начинали чередовать пассивноедренирование и аспирацию приразряжении 5 – 10 смвод. ст.,постепенно увеличивая разряжение до20 – 30см вод.ст. под контролемрентгеноскопии. Подбирали разряжение, при которомлегкое начинало расправляться, но сброс воздухане увеличивался. К 7 –14-м сут помере купирования воспалительного процесса увсех больных отмечалось уменьшениестепени ригидности и негерметичностилегкого. У 10 из 21 больного к 14-м сут леченияудалось расправить легкое. Еще у 9-ти больных (РгI; Нг I–II), несмотря насброс воздуха, при аспирации легкоерасправлялось. В таких случаях проводиласьпостоянная аспирация с «опережением».Разряжение подбиралось прирентгеноскопическом контроле. У двух больных (РгI; Нг III) сохранялсямассивный сброс воздуха в сочетании снебольшойстепенью ригидности легкого. Послекупирования воспалительного процесса этим пациентамбыла выполнена временная эндобронхиальнаяокклюзия, позволившая добиться расправлениялегкого.

Вариант лечебной программы«D» был разработан для наиболеетяжелых сочетаний ригидности инегерметичности легкого.У 8-ми больных была II степень ригидностилегкого в сочетании с массивным сбросомвоздуха (Нг III–IV).У 7-ми пациентовспособность легкого к расправлению быларезко или полностью нарушена (Рг III–IV). У9-типациентов с ограниченным характером пиопневмоторакса было продолженоконсервативное лечение, имевшее цельюпостепенную облитерацию полости.Аспирацию использовали, когдасохранялась способность легкого хотя бы кчастичному расправлению.

При тотальномпиопневмотораксе (n=6)пациентов готовили к оперативному вмешательству. Для детальнойоценки причин, вызвавших развитиеригидного легкого, выполняли КТ с одновременнойаспирацией. Исследование выполняли припоступлении и на 14-е сут. лечения. У 3-хбольных в связи со стойким коллапсомлегкого (III–IVстепень ригидности), наличием грубыхфиброзных изменений и больших остаточныхполостей в легком после купирования острогогнойного процесса была выполненапневмонэктомия. У 3-х больных (Рг II; Нг III–IV) имелисьпротивопоказания к операции. Этимбольным проводились лечебные мероприятия попрограмме«С». В результате у одного больного достигнутовыздоровление, а двое были выписаны с дренажом (табл.8).

Таблица 8

Результаты лечениябольных эмпиемой плевры сбронхоплевральным сообщением в основнойгруппе, n=64

Показатель Вариантлечебной программы Всего, n=64
A, n=12 B, n=16 C, n=21 D, n=15
Сроки расправлениялегкого, сут. 1,2±0,2 2,3±1,1 13,4±3,4 21,6±9,1 9,6±3,2
Сроки прекращениясброса воздуха, сут. 6,3±1,1 14,1±3,1 21,0±4,9 40,0±6,8 21,2±3,9
Койко-день,сут. 19,5±2,3 26,4±3,3 37,6±3,8 45,8±6,7 33,3±3,2
Выздоровление,n 12 16 21 13 62
Хронизацияпроцесса, n 2 2

На основаниикомплексной оценки ригидности инегерметичности легкого был разработаналгоритм лечения больных эмпиемойплевры с бронхоплевральным сообщением(табл. 9).

Таблица 9

Алгоритм лечения больныхэмпиемой плевры с бронхоплевральнымсвищом

Вариантлечебной программы Режимаспирации Режимсанации Показания коперации
«А»(Рг 0 и HгI – IIст) Разряжение 10–30 см вод. ст. Промываниеантисептиками Непоказано
«В» (Pг 0 и Hг III–IVст или Pг I и HгI–II ст) Разряжениедо 150 см вод. ст., подбирается прирентгено-скопии Промывание проводится небольшими фракциями, недопуская аспирации и перепадоввнутриплевраль-ного давления. Фибринолитиче-скаятерапия показана при наличии секвестров ивыделении фибринозных свертков Непоказано
«С» (Pг I и Нг III–IV ст. или Pг II и Hг I–II ст.) Первые2–3 сутпроводится пассивное дренирование, затемчередование с аспирацией(5–10 см вод. ст.). Через несколькосуток разряжение повышается до 20–30см вод.ст., при этом сброс воздухане должен увели-чиваться. После купированиявоспалительного процесса про-водится постояннаяаспирация с «опережением». Эндобронхиальная окклюзияпроводится при сохранении массивного сбросавоздуха Проводится толькопри неэффектив-ности консерватив- ноголечения
«D» (Pг II иНг III–IV ст.или Pг III–IV иHг I–IVст.) Приограниченном пио-пневмотораксе режимаспи-рации такой же, как и при варианте «С».При тотальном пиопневмотораксе– пассивноедренирование Показано притотальной и распростра-неннойэмпиеме

Результаты лечениябольных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии

Выявлено преимуществокомбинированного использованиявидеоторакоскопической санации и ЛПТтерридеказой для санации плевральнойполости при закрытой эмпиеме плевры послепневмонэктомии. К 14-м суткам лечения убольных основной группы объем и цитозэкссудата, ЛИИ были достоверно ниже, чем упациентов в контрольной группе.

У 35 пациентов основнойгруппы (68,6%) во время диагностическойторакоскопии, выполненной послезавершения санации полости, были выявленыскопления фибрина, которые могли являтьсяпричиной рецидива гнойного процесса.Напластования были удалены во времяторакоскопии. В послеоперационном периодепациентам одно- двухкратно вводиласьтерридеказа.

В 1-й основной группе(пациенты, не получавшие Беталейкин) у 9 из 26больных (34,6%) после удаления дренажнойтрубки отмечалось ухудшениеклинико-лабораторных показателей,потребовавшее повторных эвакуаций всегоэкссудата у 9 больных. Отсутствие видимыхпричин, поддерживающих воспалительныйпроцесс, диктовало необходимость изучениямеханизмов иммунных нарушений у данныхбольных. Выздоровление было достигнуто у 24больных (92,3%), у 2 пациентов заболеваниеперешло в хроническую форму.

У пациентов контрольнойгруппы после удаления дренажа чащеобострялся гнойный процесс (р<0,05).Повторные эвакуации всего экссудатапотребовались у 18 из 29 пациентов (62,1%).Выздоровление было достигнуто у 23 из 29больных (79,3%), у 6 пациентов заболеваниеперешло в хроническую форму.Продолжительность первого этапа лечениясоставила у больных контрольной группы20,7±1,0 сут и 14,6±0,6 сут у больных основнойгруппы (p<0,05). Продолжительность второгоэтапа у больных контрольной группысоставила 29,0±2,0 сут и 23,0±1,4 сут у больныхпервой основной группы (p<0,05). Общаяпродолжительность лечения составила убольных контрольной группы 49,7±2,4 сут и37,1±2,2 сут – убольных первой основной группы(p<0,05).

Таким образом, у больныхзакрытой эмпиемой плевры последренирования следует проводить санациюплевральной полости, сочетая ЛПТ ивидеоторакоскопическую санацию.Завершенность санации следует оцениватьво время диагностическойвидеоторакоскопии. При выявлениилокальных фибринозных напластованийнеобходимо продолжить введениетерридеказы. Перед удалением дренажаплевральную полость следует полностьюзаполнить изотоническим раствором хлориданатрия. В последующем необходимыежедневные плевральные пункции дляконтроля состава экссудата и насыщения егоантибактериальным препаратом.

Эмпирическаяантибактериальная терапия у больныхэмпиемой плевры

У пациентов с внебольничнойпарапневмоническойэмпиемой плевры припоступлении чаще выделялись грамположительные бактерии(ГПБ), чем убольныхпиопневмотораксом (р<0,05), тогда как у пациентов спиопневмотораксом чаще встречались анаэробные бактерии (р<0,05).

Убольных парапневмоническойэмпиемой плевры без сопутствующих заболеванийвыделялись только штаммы S.aureus, Streptococcus spp., H.influenzae и анаэробныебактерии. В то же время убольных парапневмонической эмпиемойплевры, имеющих тяжелые сопутствующиезаболевания, и у больных пиопневмотораксом спектрвозбудителей был сходен и не имелсущественных различий. В нем, кромеанаэробных бактерий, стафилококков истрептококков, отмечалось присутствиештаммов K.pneumoniae,P. aeruginosa, E. coli, E. cloacae и Serratia spp. Сравнение спектра возбудителей упациентов с пиопневмотораксом в зависимости от наличияили отсутствия тяжелых сопутствующихзаболеваний не выявило в нем различий.

Среди выделенных ГПБ отбольных парапневмонической эмпиемойплевры без сопутствующих заболеваний неотмечалось случаев резистентности камоксициллину/клавуланату, ванкомицину,линкосамидам, цефазолину, цефепиму.Выделенные штаммы H. influenzaeбыли чувствительны кампициллину, амоксициллину/клавуланату,карбапенемам, цефалоспоринам III – IV поколений,ципрофлоксацину.

ГПБ, выделенные отбольных парапневмонической эмпиемойплевры с тяжелыми сопутствующимизаболеваниями и больных пиопневмотораксом(вне зависимости от наличия тяжелыхсопутствующих заболеваний), быличувствительны камоксициллину/клавуланату, имипенему,ванкомицину. Все выделенные ГОБ быличувствительны к ципрофлоксацину,цефтазидиму, цефепиму, карбапенемам иамикацину.

При всех видах эмпиемыплевры внутрибольничного происхожденияпреобладали ГОБ. Отличий в спектревозбудителей по признаку наличия у больныхтяжелых сопутствующих заболеваний привнутрибольничной эмпиеме выявлено не было.Сравнение спектра возбудителейвнутрибольничной эмпиемы плевры разныхвидов не выявило различий, за исключениемтенденции к преобладанию НГОБ иэнтеробактерий при пиопневмотораксе ипослеоперационной эмпиеме (p>0,05).

У больных свнутрибольничной инфекцией все выделенныеГПБ были чувствительны к ванкомицину.Наиболее высокая чувствительность у ГОБбыла к имипенему и меропенему (62% и 74%чувствительных штаммов).

Анализ результатовбактериологического обследования больныхэмпиемой плевры вне- и внутрибольничногопроисхождения показал, что у больных свнутрибольничной инфекцией преобладалиаэробные ГОБ (p<0,05), а при внебольничнойинфекции –анаэробные бактерии и аэробные ГПБ (p<0,05).При этом среди ГОБ от больных свнебольничной инфекцией чаще выделялисьэнтеробактерии, а от пациентов свнутрибольничной инфекцией – НГОБ (p<0,05).

С учетом выявленныхособенностей были составлены схемыдифференцированной эмпирическойантибактериальной терапии (рис. 2).

 Рисунок 2. Схемапроведения эмпирическойантибактериальной -1

Рисунок 2. Схемапроведения эмпирическойантибактериальной терапии эмпиемы плеврыв случае внебольничной инфекции

Полученные данные невыявили существенных различий в микробномспектре в зависимости от вида эмпиемы,наличия тяжелых сопутствующих заболеванийпри внутрибольничной этиологии эмпиемыплевры. У пациентов с внутрибольничнойэтиологией эмпиемы плевры отмечаласьизбирательная чувствительность кантибиотикам, что позволило применятьединую схему стартовой эмпирическойантибактериальной терапии (рис. 3).

Для оценкипрактической значимости разработанныхмероприятий сравнивалась эффективность эмпирическойантибактериальной терапии в основной иконтрольнойгруппах.Отбор пациентов проводился по принципупарных признаков с учетом характера,тяжести основной и сопутствующейпатологии, а также однотипности проводимоголечения в течение первых 3-х сут.

 Рисунок 3. Схемапроведения стартовой -2

Рисунок 3. Схемапроведения стартовой антибактериальнойтерапии эмпиемы плевры в случаевнутрибольничной инфекции

Убольных основной группы к четвертым суткамотмечено достоверное снижение максимальной температурытела, количества лейкоцитовпериферической крови (p<0,05). У пациентовконтрольной группы имелась лишь тенденцияк улучшению показателей.Вконтрольный срок уровень лейкоцитов убольных основной группы был ниже, чем убольных контрольной группы (p<0,05).

Микробиологический мониторингпациентов

При поступлении встационар от50 больных основнойгруппы было выделено 75 штаммоввозбудителей. Доля НГОБсоставила 26,7%,энтеробактерий – 22,7%, ГПБ –30,7%,анаэробных бактерий – 20%. К 14-мсут пребывания в стационаре от этих же больных быловыделено 86 штаммов возбудителей, при этоманаэробы обнаружены не были, а доля НГОБ увеличилась до 43% преимущественно за счет штаммов P. аeruginosa (p<0,05). За период наблюдениягоспитальные штаммы были выделены у 16больных с эмпиемой плевры (32%), при этом у 10 больных произошлаповторная смена возбудителей. Колонизация госпитальными штаммамипроисходила с 3-х по 11-е сутки, достигаямаксимума к 5 – 7-мсут.

Установлено, чтоколонизация госпитальными штаммамидостоверно чаще происходила у пациентов,имеющих ряд факторов риска. Наиболееинформативными из них являлись: тотальнаяэмпиема плевры, бронхоплевральная фистула,недостаточность питания II – III степени.

Предложена схема по проведениюмикробиологического мониторинга пациентов. Больным, не имеющимфакторов риска колонизации госпитальнымиштаммами, микробиологическое исследованиенеобходимопроводить в режиме скрининга 1 раз в 7 дней.Больным, имеющим указанные факторы, этиисследования следует проводить каждые 72ч достабилизации состояния.

Эффективность примененияБеталейкина у больных эмпиемой плевры

Для изученияэффективности терапии рекомбинантныминтерлейкином-1 (Беталейкином) проводилосьобследование 143 пациентов. Больным 1-йгруппы (n=71) проводили терапию Беталейкином.Во 2-й группе (n=72) иммуностимулирующаятерапия не проводилась.

При первом исследовании упациентов определялиськлинико-лаборатoрные признаки активного гнойногопроцесса. Ко2-муконтрольному сроку у больныхобеих групп было отмечено снижениелейкоцитоза, количества гнойногоотделяемого из плевральной полости илейкоцитарного индекса интоксикации. Несмотря наположительную клиническую динамику, цитоз плевральногоэкссудатапревышал уровень 10109/л.

После введенияБеталейкина (3-й срок) у больных 1-й группыотмечалось уменьшение объема экссудациииз плевральной полости со 150 [100; 300] мл до 30[10; 50] мл в сутки (p<0,05).

После окончания курсарекомбинантного интерлейкина-1 (4-й срок) у пациентов1-й группы объем отделяемого по дренажамсократилсядо10 [0; 20,0] мл/сут., в то время как у пациентов 2-й(контрольной) группы объем экссудацииснижался незначительно. У пациентов 1-йгруппы происходило достоверное снижениецитоза экссудата, что клиническисоответствовало серозному характеруэкссудата. У пациентов 2-й группы цитозэкссудата не изменялся, по дренажампродолжал выделяться серозно-гнойныйэкссудат. К 4-му контрольному сроку ЛИИ иколичество лейкоцитов крови у больных 1-йгруппы были ниже по сравнению споказателями больных во 2-й группе (p<0,05).

Выздоровление былодостигнуто у всех пациентов 1-й группы и у 70из 72 пациентов 2-й группы. Расправлениелегкого и формирование плевродеза упациентов, получавших рекомбинантныйинтерлейкин-1, происходило на 7 – 8 сут быстрее, чем упациентов группы сравнения. Срокипрекращения экссудации составили в 1-йгруппе 17,4±2,0 сут, а во 2-й группе – 25,1±2,7 сут (p<0,05).Сроки облитерации полости составили: в 1-йгруппе 22,3±1,8 сут, а во 2-й группе – 30,5±3,3 сут (p<0,05).Койко-день в 1-й группе составил 23,0±1,6 сут, аво 2-й группе –31,0±2,9 сут (p<0,05).

При сравнениипоказателей иммунного статуса у пациентов1-й группы с аналогичными показателями2-й группы в 1-й и 2-й контрольные срокидостоверных различий не отмечено.

При поступлении встационар у больных 1-й группы на фонелейкоцитоза отмечалось достоверное снижениеотносительного содержания лимфоцитов.Абсолютноесодержание лимфоцитов имело тенденцию кснижению относительно нормальныхзначений. Былавыявлена тенденция к снижениюотносительного и абсолютного содержания CD3и CD4 субпопуляций лимфоцитов ииммунорегуляторного индекса. Напротив, содержание Т-киллеров, натуральныхкиллерных клеток и клеток, несущих на своейповерхности рецепторы к ИЛ-2, в абсолютном ипроцентном выраженииимело тенденцию к повышению.

Спонтанная ииндуцированная продукция ИЛ-1 была достоверноснижена в сравнении с нормальнымизначениями. У 51 из 71 пациентов (71,8%)отмечалось снижение уровня индуцированнойпродукции ИЛ-1 ниже нормального значения и только у21 больного (29,6%) этот показательсоответствовал нормальному или былнезначительно повышен.

При поступлении убольных эмпиемой плевры отмечалосьнарушение функциональной активностилейкоцитов. Уровеньспонтанной и индуцированнойлюминолзависимой хемолюминисценциилейкоцитов (ЛЗХЛ) цельной крови был оченьвысокий у всех пациентов.ФМА индуцированная ЛЗХЛсоставила 54,5[38,5; 101,8] имп./сек, а ОЗ индуцированнаяЛЗХЛ 124,9 [73,9;179,0] имп./сек, что достоверно превышалосоответствующие значения у практическиздоровых лиц.

Ко 2-му контрольномусроку на фоне купирования гнойногопроцесса отмечалась тенденция кувеличению относительного содержаниялимфоцитов. При этом количестволимфоцитов, абсолютное и относительноесодержание CD3, CD4, CD8 субпопуляцийлимфоцитов не изменялось. Содержаниенатуральных киллерных клеток и клеток,несущих на своей поверхности рецепторы кИЛ-2, B-лимфоцитов в абсолютном и процентномвыражении было незначительно повышено.

Показатели спонтанной ииндуцированной продукции ИЛ-1 имели тенденцию кувеличению по сравнению с предыдущимисследованием, но оставались достоверноболее низкими относительно нормальныхзначений.

Сохранялись нарушенияфункциональной активности лейкоцитов.Спонтанная ЛЗХЛ нейтрофилов на момент 2-гоисследования имела тенденцию к снижению,но оставалась достоверно высокой посравнению с нормой. Показателииндуцированной ЛЗХЛ цельной кровидостоверно уменьшались, но их уровеньдостоверно превышал нормальныезначения.

После введения Беталейкина(3-й срок) у пациентов1-й группы отмечена тенденция к увеличениюколичества лейкоцитов. Отмечалосьдостоверное увеличение относительного иабсолютного содержаниялимфоцитов. Происходило достоверное увеличениеуровня спонтаннойпродукции ИЛ-1 по сравнению со 2-м срокомисследования. Уровень индуцированнойпродукции ИЛ-1 такжедостоверно увеличивался.Происходилорезкое увеличение функциональной активностинейтрофилов. На момент 3-го исследования ФМА индуцированная ЛЗХЛ цельной кровидостоверно повышалась с 40,9[20,7; 60,1] до 56,4 [30,8; 71,8] имп./сек (p<0,05), а ОЗ индуцированнаяЛЗХЛ – с 70,3[58,2; 110,8] до 98,2 [53,3; 177,8] имп./сек (p<0,05). У 60 из 71 (84,5%) больныхв ответ на введение препарата повышалсяуровень индуцированной ЛЗХЛ.

До введения Беталейкина при исследованиихемилюминесцентнойреакцииклеток плеврального экссудата у всех больных отмечен высокийуровень спонтанной реакции (135,6 [48,6; 465,5]имп./сек), что отражало интенсивностьфоновой фагоцитарной реакции клеток.Добавление к клеткам индукторов фагоцитарной реакциипозволилооценить их функциональную активность:окислительно-восстановительныйпотенциал и экспрессию рецепторов. До началалеченияБеталейкином у 60% больных эмпиемой плеврыхемилюминесцентная реакция в ответ на ОЗ была ниже, чем на ФМА. Индекс отношенияответа на ОЗк ответу на ФМА был менее 1,0, что указывало на снижение фагоцитарной функции клеток в очагевоспаления. К 3-муконтрольному срокуиндекс повышался выше 1,0 в большинственаблюдений, что свидетельствовало оповышении фагоцитарной активности клеток.

После окончания терапииБеталейкином отмечалась тенденция кснижению уровня лейкоцитов до нормальныхзначений. Напротив, относительное иабсолютное содержание лимфоцитоввозрастало до уровня или было вышенормальных значений. Среди другихпоказателей иммунограммы достоверныхразличий по сравнению с предыдущим срокомне выявлено. Уровень спонтанной ииндуцированной продукции IL-1 оставался напрежнем уровне.

К 4-му сроку уровеньспонтанной ЛЗХЛ снижался, по сравнению с 3-мсроком, до нормальных значений. Отмечалосьдостоверное снижение уровняиндуцированной ЛЗХЛ.

На момент 4-гоконтрольного срока выявлены достоверныеразличия в количестве лейкоцитов,абсолютном и относительном содержаниилимфоцитов, абсолютном содержанииТ-лимфоцитов между сравниваемыми группами.Выявленные различия указывали на болееблагоприятную динамику течениявоспалительного процесса у больных 1-йгруппы. У пациентов 2-й группы на момент 4-гоконтрольного срока отмечен достоверноболее низкий уровень индуцированнойпродукции IL-1, а также достоверно более высокийуровень индуцированной ЛЗХЛ крови, чтоуказывало на продолжение активноговоспалительного процесса.

Эффективность примененияБеталейкина у больных закрытой эмпиемойплевры после пневмонэктомии

Упациентов с закрытойэмпиемой плевры послепневмонэктомии,получавшихБеталейкин (см. табл. 4), отмечалась выраженнаяположительная динамика течения заболевания.На 7-е сутки лечения количестволейкоцитов крови и ЛИИ были достоверно болеенизкими, чему группы сравнения. Цитозэкссудата снижался, а относительное содержание в немлимфоцитовувеличивалось.

Выздоровление былодостигнуто у 24 из 26 больных группысравнения, у 2 пациентов заболеваниеперешло в хроническую форму. У всехбольных, получавших Беталейкин, былодостигнуто выздоровление.Продолжительность второго этапа лечения(закрытие остаточной полости) у пациентов,получавших Беталейкин, составила 14,1±0,9 сут,а у больных в группе сравнения – 27,4±1,3 сут (p<0,05).

Иммунный статусбольных перед введениемБеталейкина соответствовал вторичномуиндуцированному иммунодефицитому состоянию.Выявлено достоверное снижениеспособности клеток крови к продукцииIL-1. Спонтанная, ФМА и зимозан-индуцированнаяхемилюминисценция цельной крови быланезначительно повышена. Относительноневысокие показатели хемилюминисценциипри тяжелом воспалительномпроцессе указывали на низкуюфункциональную активность лейкоцитов.

После первого введенияБеталейкина отмечалось увеличениеколичества лейкоцитов крови иотносительного содержания лимфоцитов посравнению с предыдущим сроком. Происходилодостоверное увеличение продукции IL-1, индуцированнойхемилюминисценции лейкоцитов, чтосвидетельствовало об увеличении ихфагоцитарной активности.

После окончания терапииБеталейкином отмечено достоверноеповышение абсолютного и относительногосодержания общего числа лимфоцитовпериферической крови. Наблюдалосьувеличение спонтанной и индуцированнойпродукции клетками крови IL-1. Уровеньиндуцированной ХЛМЛ снижался. У пациентовгруппы сравнения достоверная позитивнаядинамика указанных показателей неотмечалась.

Отдаленные результатыисследования

По даннымрентгенографии, из 80 пациентов полнаярезорбция плевральных напластований втечение первых 3 мес. наблюдения былаотмечена у 14 пациентов (17,5%), у 21(26,2%) – в течение 6 мес., у 39(48,7%) – к концу1-го года и у 3 больных (3,8%) – через два года послевыписки из стационара. У 3 больных (3,8%)сохранялись плевральные напластования, ноих толщина уменьшилась. Случаев рецидивагнойного процесса и плеврогенного циррозалегкого не отмечалось.

Рентгенография непозволяла точно оценить характеростаточных изменений. У 31 больногорезидуальные явления изучались с помощьюкомплекса лучевых диагностическихметодов.

Пневмофиброзныеизменения при выписке имели место у 26больных, а намомент окончаниянаблюдения – у 15. Распространенияфиброзного процесса на близлежащие участки легочнойпаренхимы не наблюдалось. Максимальнаяредукция пневмофиброзных изменений происходила в срокот 3 до 6 мес.

Для исходовпневмофиброзных изменений имело значениене только количество сегментов,вовлеченных в воспалительный процесс, нотакже и плотность рубцовых изменений, иуменьшение объема пораженного сегмента. В 5наблюдениях, когда объем сегмента былуменьшен более чем на 1/3 с развитием в немателектаза, через год после выписки изстационара в пораженных участках легкогопроисходило формирование единичныхбронхоэктазов. У пациентов с менеевыраженными остаточными изменениямиотмечалась благоприятная динамикарепаративных процессов.

Плевральные швартыбыли у31 больного. К окончанию срока наблюдения у 7 больных шварты неопределялись, а у 19 пациентов толщина швартыне превышала0,5 см. Процесс резорбциипроисходил равномерно в течение всего сроканаблюдения. У 5 больных на момент выпискитолщина шварты превышала 1,5см, а протяженностьколебалась от 3-х до 4-х ребер. Через 2 года у этихбольных толщина шварты была от 0,7 до 1,4 см, а еепротяженность сократилась незначительно. Отмечалосьпостепенное снижение высоты гемитораксана стороне поражения. Случаев распространения фиброзногопроцесса в легкое имежреберьяне наблюдалось.

Чувствительностьрентгенографического метода при выпискесоставляла 100%, а к окончанию наблюдения– 51%.Чувствительность УЗИ составила в первыетри месяца 100%, к концу наблюдения – 27%.

По данным КТ, послеперенесенного воспалительного процессаутолщение стенки бронхов отмечено у 7пациентов, деформация стенок бронхов– у 13 больных,бронхоэктазы не были выявлены. К концунаблюдения утолщение стенок бронховсохранялось у 4 больных, деформация стенок– у 8 больных.Единичные бронхоэктазы без клиническихпроявлений на месте длительносуществовавших бронхиальных фистул илиучастков карнификации легкого выявлены у 5больных.

Факторами риска,определявшими наличие остаточныхизменений в отдаленном периоде, былипоражение нескольких сегментов легкого суменьшением объема более чем на 1/3 иразвитием ателектаза, толщина плевральнойшварты более 1,5 см и протяженность более 3межреберий. Когда остаточные изменения привыписке из стационара носили менеевыраженный характер, в отдаленном периодепроисходила практически полная резорбцияпневмофиброзных изменений и плевральныхнапластований, а развития бронхоэктазов ненаблюдалось. Для наблюдения за больнымиэмпиемой плевры после выписки изстационара была предложена схемамониторинга остаточных явлений (табл.10).

Таблица 10

Схема мониторингаостаточных изменений

Факторы риска* Метод исследования Сроки исследования (мес.)
1 3 6 12 24
Имеются Rg + + +
КТ
+
+
УЗИ +
Отсутствуют Rg + + +
КТ +
УЗИ +

Примечание: * – факторы,определяющие наличие остаточных измененийв легочной ткани и плевральной полости вотдаленном периоде (12 – 24 мес.)


Выводы:

  1. При выборелечебной тактики у больных эмпиемой плеврынеобходимо учитывать степень ригидности инегерметичности легкого. Программылечения, основанные на оценке этихпоказателей, позволяют достичьвыздоровления у 96,9% больных и свести кминимуму необходимость выполненияоперативных вмешательств.
  2. Больнымраспространенной и тотальной эмпиемойплевры с резко или полностью нарушеннойспособностью легкого к расправлению, в томчисле с бронхоплевральной фистулой имассивным сбросом воздуха, показановыполнение традиционных оперативныхвмешательств.
  3. Оптимальнойметодикой санации плевральной полости убольных закрытой эмпиемой плевры являетсявидеоторакоскопическая санация вкомбинации с локальной протеолитическойтерапией.
  4. Использованиевидеоторакоскопии в комплексе мероприятийу больных закрытой эмпиемой плевры послепневмонэктомии повышает эффективностьлечения и сокращает егопродолжительность.
  5. Дифференцированная эмпирическаяантибактериальная терапия, учитывающаяэтиологию эмпиемы плевры, вне- иливнутрибольничный характер происхожденияинфекции и наличие тяжелых сопутствующихзаболеваний у больного, создает условиядля более раннего купированиявоспалительного процесса.
  6. Высокий рискколонизации госпитальными штаммамиимеется у пациентов с тотальной эмпиемойплевры, бронхоплевральной фистулой инедостаточностью питания II – III степени. Этифакторы необходимо учитывать примикробиологическом мониторинге.
  7. Основанием длясистемного применения рекомбинантногоинтерлейкина-1 в лечении больных эмпиемой плеврыразличного генеза следует считать низкуюпродукцию ИЛ-1и наличие признаков несостоятельностииммунной системы.
  8. Терапиярекомбинантным интерлейкином-1 у больных эмпиемойплевры обладает стимулирующим эффектом нафункции иммунной системы, особенно вотношении функциональной активностинейтрофилов, что позволяет в ранние срокиликвидировать воспалительный процесс вплевральной полости и достичь развитияплевродеза.
  9. После ликвидациигнойного процесса с помощьюмалоинвазивных методов лечения у больныхэмпиемой плевры в отдаленном периодеотмечается благоприятная динамикаостаточных воспалительных явлений.

Практическиерекомендации:

  1. У больных эмпиемой плевры при выбореаспирационного режима, метода санации, атакже при определении показаний коперативному вмешательству необходимоучитывать степень ригидности инегерметичности легкого.
  2. Декортикация,плеврэктомия, резекция легкого больнымэмпиемой плевры должны выполняться послезавершения санации плевральной полости икомпенсации нарушенных функций органов исистем.
  3. Больным тотальнойи распространенной закрытой эмпиемойплевры с частично нарушенной способностьюлегкого к расправлению для санацииплевральной полости рекомендуетсяпоследовательно проводитьвнутриполостное введение терридеказы втечение первых двух суток, а затемвидеоторакоскопическую санацию споследующим продолжением локальнойпротеолитической терапии.
  4. У больных закрытойэмпиемой плевры после пневмонэктомии вранние сроки следует проводитьвидеоторакоскопическую санациюплевральной полости в сочетании свнутриполостным введением терридеказы.После окончания локальнойпротеолитической терапии качество санацииполости оценивается во времядиагностической видеоторакоскопии.

5. Убольных внебольничной парапневмоническойэмпиемой плевры без сопутствующихзаболеваний для эмпирической терапиипоказано использование линкомицина с цефотаксимомили ципрофлоксацина. У пациентов внебольничнойпарапневмонической эмпиемой плевры стяжелыми сопутствующими заболеваниями илипиопневмотораксом рекомендуется применятьамоксициллин/клавуланат с амикацином илидругие комбинации препаратов согласноразработанным схемам. У больных свнутрибольничной инфекцией следуетучитыватьданные о чувствительности к антибиотикамиз предыдущего стационара или использоватькарбапенем с антисинегнойной активностьюи ванкомицин.

6. Больным эмпиемойплевры, не имеющим факторов рискаконтаминации госпитальными штаммами,микробиологическое исследованиепроводится раз в семь дней, а при наличиифакторов –каждые 72 часа до стабилизации состояниябольного.

7. Терапиярекомбинантным интерлейкином-1 должна проводитьсяпосле санации гнойных очагов. Препаратвводится один раз в сутки подкожно, израсчета 5 нг/кг веса больного,трехкратно через день.

8. Факторами,определяющими наличие остаточныхизменений в отдаленном периоде (12 – 24 мес.), являются:поражение нескольких сегментов легкого суменьшением объема более чем на 1/3 иразвитием ателектаза; толщинаплевральной шварты более 1,5 см и еепротяженность более 3 межреберий. С учетомэтих данных проводится мониторинг заостаточными воспалительными явлениями.

Список работ, опубликованных потеме диссертации

  1. Суборова, Т.Н. Рациональнаяантибактериальная терапия в лечениихирургического сепсиса /Т.Н. Суборова, А.В. Саламатов, О.В.Баринов //Материалы 6-йРоссийско-Итальянской научн. конф. «Инфекционныеболезни: диагностика, лечение,профилактика». – СПб.: ВМедА, 2000. – С.247.
  2. Кучеренко, А.Д. К вопросу одействии ультразвука на различные штаммымикроорганизмов – возбудителей раневой инфекции/ А.Д.Кучеренко,Т.Н. Суборова, О.В. Баринов, О.Н.Федотова //Клиническая микробиология и антимикробнаяхимиотерапия. – 2003. – Т. 5. –Прилож. 1.– С. 22.
  3. Бисенков, Л.Н. Возможноститоракоскопии при эмпиемеплевры/ Л.Н.Бисенков, О.В. Баринов, А.П. Чуприна, Д.В.Гладышев, А.В. Саламатов, А.Г.Синенченко // XIII Национальныйконгресс по болезням органов дыхания:тез. док. – СПб.,2003. – С. 144.
  4. Barinov, O. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleuralempyema / O. Barinov, L. Bisenkov, A.Salamatov, D. Gladyshev, A. Sinenchenko// Eur. Respir. J. – 2004. – Vol.24. –Suppl. 48.– P.384.
  5. Кучеренко, А.Д. Опытиспользования холодно-плазменнойкоагуляции для аэрогемостаза вторакоскопической хирургии/ А.Д. Кучеренко, А.П. Чуприна,О.В. Баринов, Д.В. Гладышев, В.В.Лишенко // 8-йМосковский международный конгресс поэндоскопической хирургии:сб.тез. – М., 2004. –С. 175 – 176.
  6. Суборова, Т.Н. Постояннаяинфузия цефтазидима у больных сгнойно-деструктивными заболеваниямилегких и плевры / Т.Н. Суборова, А.В. Саламатов, О.В.Баринов //Клиническая микробиология и антимикробнаяхимиотерапия. – 2005. –Т. 7, № 2.– Прилож. 1.– С.53.
  7. Симбирцев, А.С. Влияние локальнойантибактериальной терапии на функциональнуюактивность нейтрофилов плевральногоэкссудата /А.С. Симбирцев, В.Г. Конусова,Е.А. Варюшина, Т.Н. Суборова, О.В. Баринов, А.Г.Синенченко,А.В. Саламатов // Всерос. науч.конф. «Эпидемиология, лабораторнаядиагностикаи профилактика вирусных инфекций»: сб.науч. трудов. – СПб.: ВМедА, 2005. – 362 с. – С. 178.
  8. Бисенков, Л.Н. Нутритивнаяподдержка больных с гнойно-деструктивнымизаболеваниями легких и плевры / Л.Н. Бисенков, А.В.Саламатов, О.В. Баринов, А.Г. Синенченко, Е.Е. Фуфаев, О.Г.Марьева // III съезданестезиологов и реаниматологовСеверо-Запада России.– СПб.,2005. – С. 62.
  9. Баринов, О.В. Устройство для леченияфибринозно-гнойного плеврита исвернувшегося гемоторакса /О.В. Баринов, А.В. Саламатов,А.Г. Синенченко // Патент на полезнуюмодель № 54158 от 27.06.2006.
  10. Варюшина, Е.А. Экспериментальноеи клиническое обоснование примененияинтерлейкина-1 в качестве местногоиммуностимулирующего и ранозаживляющегосредства / Е.А. Варюшина, В.Г. Конусова, А.Ю.Котов, М.А. Анциферова, Г.В. Александров,С.А. Синева, А.В. Демьянов, А.В. Саламатов, О.В.Баринов, В.В. Москаленко, О.Ю.Петропавловская, Л.Э. Тимчук, А.С.Симбирцев, С.А. Кетлинский //Мед. иммунология. – 2003. – Т. 5, № 3 – 4.– С. 449 –450.
  11. Бисенков, Л.Н. Эффективностьтерапии рекомбинантныминтерлейкином-1 в лечении эмпиемыплевры послепневмонэктомии /Л.Н. Бисенков,А.В. Саламатов, О.В. Баринов, А.Г.Синенченко, И.В. Дейнега, В.Г.Конусова, Е.А. Варюшина, А.С.Симбирцев //Актуальные вопросы развития ведомственноймедицины МВД России: сб. науч. трудов. –СПб, 2006. – С.180 – 189.
  12. Бисенков, Л.Н. Длительнаяинфузия цефтазидима у больных сгнойно-деструктивнымизаболеваниями легких иплевры/ Л.Н. Бисенков,А.В. Саламатов, О.В. Баринов, Т.Н.Суборова, А.Г. Синенченко, О.Г.Марьева // Актуальныевопросыразвития ведомственной медицины МВДРоссии: cб.науч. трудов. – СПб, 2006. – С. 177 –180.
  13. Бисенков, Л.Н. Эффективностьнутритивной поддержки и терапииантиоксидантами в комплексном лечениибольных с острыми инфекционнымидеструкциями легких и плевры / Л.Н. Бисенков, Ю.Н.Шанин, А.В. Саламатов,О.Г. Марьева, Е.Е. Фуфаев, О.В.Баринов, И.В. Дейнега //VIмежрегиональная научно-практическая конференция«Искусственное питание и инфузионнаятерапия больных в медицине критическихсостояний». – СПб., 2006. – С. 53.
  14. Bisenkov, L.N. Continuous infusion versusintermittent administration of ceftazidime in critically ill patients with pulmonaryinfections / L.N.Bisenkov, A.V. Salamatov, O.V. Barinov, T.N. Suborova, I.V. Deinega, O.G.Maryeva // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol.28. – Suppl. 50. –275 s.
  15. Саламатов, А.В.Эффективность рекомбинантного IL-1 в лечении гнойно-деструктивныхзаболеваний легких и плевры / А.В. Саламатов, О.В.Баринов, А.Г. Синенченко, Е.А. Варюшина, В.Г.Конусова,А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2006. – Т. 5, № 4. – С. 39 – 45.
  16. Бисенков, Л.Н., Баринов, О.В. Остраяэмпиема плевры / Неотложная хирургия груди и живота:руководстводля врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова,П.Н. Зубарева. – СПб.: Гиппократ,2006. – С. 132– 147.
  17. Суборова, Т.Н.Влияние антибактериальныхпрепаратов на функциональную активностьнейтрофилов / Т.Н. Суборова, А.С. Симбирцев, В.Г.Конусова,Е.А. Варюшина, О.В. Баринов,А.В. Саламатов, М.И. Доброрадова // Клиническаямикробиология и антимикробнаяхимиотерапия. – 2006.– Т. 8, №2. – Прилож. 1.– С. 38.
  18. Бисенков, Л.Н.Нутритивнаяподдержка иантиоксидантная терапия в коплексном лечениибольных острыми инфекционнымидеструкциями легких и плевры /Л.Н. Бисенков, Е.Е. Фуфаев,Ю.Н. Шанин, О.В. Баринов, А.В.Саламатов, О.Г. Марьева //СЕПСИС проблеми диагностики, терапиii та профiлактики /Матерiали науково-практичноi конференцii з мiжнародною участю.–Харькiв,2006. – С. 41–42.
  19. Фуфаев, Е.Е. Нарушения про- иантиоксидантной систем у больныхострымилегочными нагноениями и их коррекциясукцинатсодержащими средствами /Е.Е. Фуфаев, О.Г. Марьева, О.В.Баринов // СЕПСИС проблемидиагностики, терапиii та профiлактики / Матерiали науково-практичноi конференцii з мiжнародною участю.–Харькiв,2006. – С. 228 – 229.
  20. Гладышев, Д.В. Гемостаз идиссекция тканей в современнойторакоскопической хирургии / Д.В.Гладышев, А.П. Чуприна,О.В. Баринов// Медицинский вестник МВД.– 2006. – № 2 (21). – С. 19 – 21.
  21. Баринов, О.В.Совершенствование методов дренирования,санации, нутриционной поддержки, антибактериальной ииммуностимулирующей терапии при лечении закрытойэмпиемы плевры после пневмонэктомии / О.В. Баринов //XVIНациональный конгресс по болезням органовдыхания:сб. тр. конгресса. – СПб., 2006. – С. 59.
  22. Баринов, О.В. Современныевозможности нутритивной поддержки больныхэмпиемой плевры / О.В.Баринов, И.В. Гуляева //XVIНациональный конгресс по болезням органовдыхания:сб. тр. конгресса. –СПб., 2006. –С. 59.
  23. Бисенков, Л.Н. Лечениеэмпиемы плевры в отделении хирургическойинфекцииторакального стационара /Л.Н. Бисенков, О.В. Баринов //XVIНациональный конгресс по болезням органовдыхания:сб. тр. конгресса. – СПб., 2006. – С.59.
  24. Баринов, О.В. Динамикалабораторных показателей трофологическойнедостаточности у больных эмпиемойплевры при проведении нутриционнойподдержки / О.В.Баринов, И.В. Гуляева, И.В. Дейнега // XVIНациональный конгресс по болезням органовдыхания: сб. тр.конгресса. –СПб., 2006. –С. 80.
  25. Баринов, О.В.Влияние системной терапии рекомбинантныминтерлейкином-1на течение воспалительногопроцесса в плевральной полости припарапневмонической эмпиемеплевры / О.В.Баринов, И.В. Дейнега, А.С. Симбирцев, В.Г. Конусова,Е.А. Варюшина, И.Е. Синкевич //XVIНациональный конгресс по болезням органовдыхания: сб.тр.конгресса. –СПб., 2006. –С. 80.
  26. Бисенков, Л.Н. Применениерекомбинантного интерлейкина-1 бета влеченииэмпиемы плевры после пневмонэктомии / Л.Н. Бисенков, О.В.Баринов, А.Г. Синенченко, А.С. Симбирцев, Е.А.Варюшина, В.Г. Конусова, И.Е. Синкевич // XVIНациональный конгресс по болезням органовдыхания:сб. тр. конгресса. – СПб., 2006. – С.142.
  27. Котив, Б.Н. Эффективностькомплексной консервативной терапии припарапневмонической эмпиемеплевры / Б.Н. Котив, А.С.Симбирцев, О.В. Баринов, А.В. Саламатов //Раны и раневая инфекция. Матер. IVВсерос.конф. общих хирургов смеждународным участием и Пленумапроблемной комиссии «Инфекции в хирургии».–Ярославль, 2007. – С. 437 – 440.
  28. Баринов, О.В., Биходжин Р.Ш. Эмпиема плевры / Госпитальнаяхирургия / под ред. А.Д. Кучеренко. –СПб.: ВМедА, 2007. – С. 100– 115.
  29. Varyushina, E. Influence of antibiotics on neutrophil functionalactivity / E. Varyushina, V. Konusova, M. Dobroradova, A. Simbirtsev, O.Barinov, A. Salamatov,T. Suborova // EuropeanRespiratory J. – 2007. –Vol. 30. – Suppl. 51. – 267 s.
  30. Синенченко, А.Г. Сравнение эффективностиразличных путей введения рекомбинантногоинтерлейкина-1 при закрытой эмпиеме послепневмонэктомии / А.Г. Синенченко, О.В.Баринов, А.В. Саламатов //Вестник Российской Военно-медицинскойакадемии. – 2008. –№ 2, (22). – Прилож. – Ч. II.– С.714.
  31. Саламатов, А.В.,Варюшина, Е.А., Баринов, О.В. Клинический опыт использованияБеталейкина при лечении пострадавших оттравм, больных хирургического профиля синфекционными осложнениями игнойно-деструктивными процессами / Политравма:травматическая болезнь, дисфункцияиммунной системы, современная стратегия лечения / подред. Е.К. Гуманенко и В.К. Козлова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 488 – 516.
  32. Баринов, О.В. Современные возможности леченияпослеоперационной эмпиемы плевры /О.В. Баринов, А.В Саламатов, Б.Н. Котив // Международный конгресс "Актуальныенаправления современнойкардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. – СПб., 2009. – С.27.
  33. Баринов, О.В. Комплексное лечение эмпиемыплевры после пневмонэктомии / О.В.Баринов, А.В. Саламатов, Б.Н. Котив, Д.В.Гладышев, А.Г. Синенченко // Международныйконгресс "Актуальные направлениясовременнойкардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. – СПб., 2009. – С.28.
  34. Котив, Б.Н. Физическиеметоды диссекции и коагуляции тканей вторакоскопической хирургии: показания итехника применения / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.В. Гладышев, В.И.Попов, О.В. Баринов // Международный конгресс "Актуальныенаправления современнойкардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. – СПб., 2009. – С.58.
  35. Саламатов, А.В.Малоинвазивные технологии в комплексномлечении гнойно-деструктивных заболеванийлегких и плевры / А.В.Саламатов,О.В. Баринов, А.С. Симбирцев,Т.Н. Суборова, Б.Н. Кoтив, О.Ю. Саенко, А.Г. Синенченко// Международный конгресс"Актуальные направления современной кардио-торакальнойхирургии": сб. тезисов. –СПб., 2009. –С. 83 –84.
  36. Barinov, O.V.Continuous infusions of ceftazidime for treatmentof Pseudomonasaeruginosa in lung abscesses and empyema pleura /О.V. Barinov, T.N.Suborova, A.V. Salamatov // VIII Nordic-BalticCongress on Infectious Diseases “Well-known infections – the hottest features ofdiagnostics and treatment”: book ofabstracts. –Saint-Petersburg, 2009.– C.14.
  37. Баринов, О.В. Возможностиметода постоянной инфузиицефтазидима для лечения абсцессов легких иэмпиемы плевры / О.В.Баринов,Т.Н. Суборова, А.В. Саламатов,Б.Н. Котив // Инфекции вхирургии. –2009. – Т. 7, № 3.– С. 21 – 23.
  38. Баринов, О.В. Возможности рентгенографии, УЗИ,КТ для оценки репаративных процессов после абсцессов легкого и эмпиемыплевры/ О.В. Баринов, О.Ю. Саенко, А.В.Саламатов, Б.Н. Котив, Г.Е. Труфанов // Вестн. Рос.Воен.-мед.акад. – 2009. – № 4 (28). – С. 42 - 46.
  39. Баринов, О.В.Микробиологический мониторинг больныхc эмпиемойплевры / О.В. Баринов, Т.Н. Суборова, А.В.Саламатов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2010. – № 1 (29). – C. 156 – 159.
  40. Баринов, О.В. Тактикалечения больных эмпиемой плевры сбронхоплевральным сообщением, основаннаяна определении степени ригидности инегерметичности легкого / О.В. Баринов, А.В.Саламатов, Б.Н. Котив // Вестн. Рос.Воен. – мед.акад. – 2010. – № 1 (29). – C. 20 – 23.
  41. Баринов, О.В. Использованиелюминолзависимой хемилюминесценции для оценкифункциональной активности фагоцитарнойсистемы при лечении Беталейкиномгнойно-деструктивных заболеваний легких иплевры / О.В. Баринов, В.Г.Конусова, А.В. Саламатов, А.С.Симбирцев //Рос.иммунологический журнал. – 2010. – № 1. – С. 68 – 76.
  42. Баринов, О.В. Отдаленныерезультаты консервативного лечениягнойно-деструктивных заболеванийлегких и плевры / О.В. Баринов,О.Ю. Саенко, А.В. Саламатов,Б.Н. Котив, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. –2010. – № 3.– С. 63 – 67.
  43. Баринов, О.В. Перспективыприменения рекомбинантного интерлейкина-1 бета влечении больных эмпиемой плевры послепневмонэктомии / О.В.Баринов, А.В. Саламатов, Б.Н. Котив, Л.Н.Бисенков, А.Г. Синенченко, А.С. Симбирцев,В.Г. Конусова, Е.А. Варюшина, А.Ю. Котов // Цитокины и воспаление.– 2010. – Т.9, № 2. – С. 63 – 68.
  44. Чуприна, А.П. Эффективностьвидеоторакоскопической санации плевральной полости илокальной терапии протеолитическимиферментами у больных закрытой эмпиемойплевры / А.П. Чуприна, О.В. Баринов,Д.В. Гладышев, А.В.Саламатов, Б.Н. Котив // Вестн. Рос. Воен. –мед. акад. –2010. – № 2 (30). – С. 47– 50.
  45. Баринов, О.В.Особенности спектра возбудителей эмпиемыплевры в зависимости от источника поступленияпациентов / О.В. Баринов, Т.Н.Суборова, А.В. Саламатов, Б.Н. Котив, С.Е.Жумагазиев //Инфекции в хирургии. – 2010. – Т.8, №1. – С.15.
  46. Котив, Б.Н. Выбор оптимальногометода лечения у пациентов с закрытойэмпиемойплевры / Б.Н. Котив, А.П.Чуприна, О.В. Баринов, А.В. Саламатов // IЕвропейский конгресс по военноймедицине: сб. трудов. –Светлогорск,2010. – С.56.

Списоксокращений:

ВТС – видеоторакоскопия

ЛПТ – локальная протеолитическаятерапия

Рг –степень ригидности легкого

Нг –степень негерметичности легкого

ГОБ – грамотрицательные бактерии

НГОБ – неферментрующие грамотрицательныебактерии

ГПБ – грамположительные бактерии

ЛЗХЛ – люминолзависимаяхемилюминисценция лейкоцитов

ФМА – форбол-миристата ацетат

ОЗ –опсонизированный зимозан

IL-1 – интерлейкин-1



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.