Позвоночно-спинномозговая травма в архангельской области, клинико-статистический анализ, организация медицинской помощи

На правах рукописи

БАРИНОВ

АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.18 – нейрохирургия

14.02.03 – общественное здоровье

и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кондаков Евгений Николаевич

доктор медицинских наук

Яковенко Игорь Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Воронов Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования»

Защита диссертации состоится « » __ 2011 г. в « » час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « » 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травма позвоночника и спинного мозга (ПСМТ) продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной медицины. Ввиду своего разрушающего действия на организм, высокой степени инвалидизации она приводит к огромным физическим и финансовым затратам для людей и общества (Ramer, M.S,2000).

Прогресс современной медицинской науки приводит к совершенствованию знаний о патогенезе спинномозговой травмы, параллельное стремительное развитие технических наук приносит много новых технических решений используемых в медицине, но функциональные результаты лечения ПСМТ остаются неудовлетворительными (Anderberg L,2007), а применяемые до настоящего времени хирургические и фармакологические методики минимально эффективны ( Bracken, M.B., 2002, Fehlings M.G,2001, 2006).

Организация оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с ПСМТ остаётся не решённой проблемой в нашей стране (Дулаев А.К. 1998, Перльмуттер О.А.1998). Одной из причин сложившегося положения является отсутствие научно обоснованной медицинской статистики данной патологии, базирующейся на данных эпидемиологических исследований. Данные о реальном числе больных с ПСМТ, распределение потоков госпитализации таких больных по тяжести поражения и другим эпидемиологическим параметрам позволяют провести оценку работы существующей системы организации медицинской помощи и определить пути её улучшения (Кондаков Е.Н., 2002, 2003).

Цель исследования

Улучшение исходов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе клинико-статистического анализа и изучения организации специализированной помощи в Архангельской области.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ острой позвоночно-спинномозговой травмы в регионе за период 2007 - 2008 гг.

2. Исследовать этапы эвакуации пострадавших с ПСМТ в специализированные отделения.

3. Проанализировать объём и качество оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой в Архангельской области и определить пути их улучшения.

4. Оценить организацию лечения пострадавших с ПСМТ на постгоспитальном этапе.

Научная новизна исследования

Впервые в регионе проведён научный клинико – статистический анализ и впервые получены основные эпидемиологические показатели острой позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области; подробно изучены частота и основные причины ПСМ травм, результаты лечения пострадавших, объём и качество оказания помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях региона на всех этапах лечения.

На основании полученных результатов предложена лечебно - тактическая схема при ПСМТ с полным нарушением функций спинного мозга (класс А), предполагающая использование более щадящих методов лечения в остром периоде с последующим, после стабилизации состояния, оперативным лечением.

Практическая значимость работы

Научный анализ эпидемиологии позвоночно-спинномозговой травмы в регионе позволил предложить комплекс мер по ускорению эвакуационного этапа пострадавших с ПСМТ, улучшению лечебно-диагностической помощи пациентам на всех этапах травматической болезни, с учётом выявленных клинико-статистических особенностей эпидемиологии ПСМТ и организации оказания помощи пострадавшим. На основании результатов исследования, Министром здравоохранения Архангельской области дано указание по созданию методических рекомендаций для врачей, оказывающих помощь этому контингенту больных (врачи скорой помощи, травматологи и хирурги неспециализированных стационаров), принято решение о созыве коллегии медицинского департамента для решения вопроса о реабилитации пациентов с нейротравмой. В 2011 году планируется совместная конференция с участием представителей власти и организаторов здравоохранения Северной Норвегии (г.Тромсё) для обсуждения вопросов совершенствования организации помощи пострадавшим в ДТП и их последующей реабилитации.

С целью улучшения исходов ПСМТ в регионе предложен ряд организационных решений, направленных на повышение эффективности работы на догоспитальном, госпитальном и посгоспитальном этапах лечения пострадавших путём внедрения современных методов количественной неврологической оценки (ASIA) и лечения пострадавших с ПСМТ (Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies), а также создания баз долечивания этой категории пациентов - в новом корпусе Архангельской областной клинической больницы (дата сдачи - IVквартал 2011 года) запланировано открытие отделения ранней реабилитации, в том числе и для пострадавших с нейротравмой.

Полученные данные о частоте, летальности и выживаемости пациентов после ПСМТ среди населения Архангельской области и о системе организации медицинской помощи пострадавшим с ПСМТ использованы для научно обоснованного планирования и совершенствования существующей организации помощи больным с ПСМТ на всех стадиях травматической болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-статистическая характеристика эпидемиологических показателей позвоночно-спинномозговой травмы (частота, возраст, пол, летальность, выживаемость и т.д) ставит её в ряд наиболее сложных медицинских и социальных проблем анализируемого региона- Архангельская область.

2. Эвакуация пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга системой санитарной авиации в регионе имеет ряд недостатков и требует усовершенствования.

3. Оказанием специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимаются неспециализированные лечебно-профилактические учреждения области, что в значительной мере влияет на исход травматической болезни; кроме того в регионе отсутствует система реабилитационного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии, неврологии и нейрохирургии Северного государственного медицинского университета. Результаты исследования используют в повседневной практике работы ГУЗ Архангельской областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно- практических конференциях «IIоленовские чтения» (СПб., 2010); Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере (Архангельск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции Нижегородского нейрохирургического центра (Вологда, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Санкт- Петербург, Архангельск, Вологда), в том числе 2 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Хирургия позвоночника, 2010; Нейрохирургия, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. В приложении представлены акты внедрения материалов в учебный процесс и практику здравоохранения. Список литературы содержит 96 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками и содержит 46 таблиц. В тексте приведено 8 клинических примеров.

Личный вклад автора

Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы позвоночно-спинномозговой травмы в Архангельской области. Им разработана методика системного медико-социального изучения различных показателей среди пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Автором обоснована актуальность проблемы, четко сформулированы цель и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 90 %, кодирование и статистическая обработка на 90 %. С участием автора проведен анализ качества диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Анализ, обобщение результатов, научные положения, выводы и практические рекомендации проведены автором самостоятельно. Личное участие автора подтверждено актом проверки документов и актами внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Когортное ретроспективное исследование проводилось в 2007 и 2008 годах в архивах ЛПУ и картотеках поликлиник города Архангельска и Архангельской области.

Материалом для клинико-эпидемиологического исследования явились медицинские карты стационарного больного (форма № 003/у) 122 пострадавших получивших позвоночно-спинномозговую травму с 00 час. 1 января 2007 г. до 24 час. 31 декабря 2008 г, а также амбулаторные карты поликлиник города Архангельска и Архангельской области (форма 025/У) и журнал регистрации вызовов территориального центра оказания экстренной медицинской помощи. С целью изучения причин наступления летальных исходов в различные периоды травматической болезни дополнительно проанализированы протоколы судебно-медицинских исследований, а также журналы регистрации смертельных случаев в поликлинике(сверенные в ЗАГС). Случаи смерти от ПСМТ на догоспитальном этапе не исследовалась.

Для анализа данных была разработана «карта стационарного больного с травмой позвоночника и спинного мозга». Полученные в процессе исследования данные обрабатывались математико - статистическими методами с помощью статистической программы SPSS 15.0 for Windows.

Данные в работе представлены как количественными (возраст, время доставки), так и качественными переменными. Качественные переменные были разделены на группы следующим образом: пол (мужской и женский), ЛПУ, механизм травмы (удар спиной, ДТП, огнестрельное ранение, падение с высоты, сдавление, ныряние, ножевое ранение, неизвестный механизм), отдел позвоночника (шейный, грудной, поясничный), степень повреждения спинного мозга согласно классификации ASIA/IMSOP (A,B,C,D,E). Переменные в данном исследовании являются независимыми. Распределение значений переменных не подчиняется законам нормального распределения. Для определения взаимосвязи между категориальными и номинальными переменными осуществлялся критерий Хи - квадрат Пирсона. Метод Каплан – Майера применяли с целью определения доли выживших пациентов с ПСМТ в зависимости от типа ЛПУ. Анализ пропорциональных рисков Кокса использовался для оценки риска смерти пациентов с ПСМТ в зависимости от типа ЛПУ, в котором была оказана помощь.

На основе полученных в ходе исследования сведений, было рассчитано необходимое число коек для экстренных больных с ПСМТ (в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга). Расчет числа планируемых коек производился по унифицированной формуле Розова Я.И. и Фрейдлина С.Я., предложенной в 1960 году.

Результаты и обсуждение

В 2007-2008гг. в Архангельской области позвоночно - спинномозговую травму получили 122 человека, из них 99 мужчин и 23 женщины, что составило 81,1% и 18,9% соответственно. Детей в возрасте до 14 лет не зарегистрировано. Средний возраст пострадавших 37,6±14,5 (мужчин-37,4, женщин-38,2) года. Число мужчин, получивших ПСМТ, в 4,6 раза превышало число женщин. Максимальное количество пострадавших зарегистрировано в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с ПСМТ по возрасту и полу

Возраст	Мужской			Женский		Всего
	Абс.		%	Абс.	%	Абс.	%
15 – 19	6		4,9	2	1,6	8	6,5
20 – 29	31		25,4	3	2,5	34	27,9
30 – 39	26	21,3		8	6,6	34	27,9
40 – 49	12	9,8		6	4,9	18	14,8
50 – 59	17	13,9		4	3,3	21	17,2
60-69	1	0,8		0	0,0	1	0,8
70 и старше	6	4,9		0	0,0	6	4,9
Итого	99	81,1		23	18,9	122	100

Доля лиц трудоспособного возраста составила 87,6%. Бытовая травма установлена у 106 (86,9%), производственная – у 14 (11,5%) пострадавших, в 2(1,6%) случаях обстоятельства травмы не указаны. Транспортная травма зарегистрирована у 33 (27,0%), внутри транспортного средства находились 27 пострадавших. Сбиты автомашиной 4 (12,1%) человека и в 2 случаях обстоятельства травмы установить не удалось.

Повреждения имели сочетанный характер в 61,4% случаев, в 36,9% травма была изолированной и 1,6% - комбинированной. Умышленные действия явились причиной ПСМТ в 11(9%) случаях.

Основными причинами получения ПСМТ были падения с высоты - 44 (36,1%); удар спиной при ДТП-33(27%); травма «ныряльщика»-14 (11,5%), удар по спине-10 (8,2%); травмы связанные с насилием против личности -6 случаев (4,9%); сдавление-2 (1,6%) наблюдения. Механизм повреждения не установлен у 13 (10,7%) пострадавших.

Повреждения на шейном уровне встретились в 58 (47,5%), грудной - 31(25,4%), поясничный - 33(27%) случаях. Большинство пострадавших – 55 (94,8%) имели субаксиальный уровень повреждения. Травма шейного отдела позвоночника получена при падении с высоты - 16, нырянии - 14 и ДТП - 17, что составило соответственно 13,1%, 11,5% и 13,9%. Повреждения грудного отдела случились при падении с высоты 8 и ДТП 7, что составило 6,5% и 5,7% соответственно, криминальные виды травм (огнестрельное и ножевое ранение) зарегистрированы в 6 (4,9%) случаях и только на грудном уровне. Падение с высоты было основным механизмом травмы поясничного отдела - в 20 (60,6%) из 33 наблюдений.

Повреждения на грудном и поясничном уровнях оценивали при помощи универсальной классификации АО/ASIF. Данные отображены в табл. 2; исключены наблюдения, при которых отсутствовал костный паттерн повреждения (ушибы спинного мозга и корешков конского хвоста -7, а также криминальные виды повреждений - 6 человек.

Таблица 2

Распределение случаев ПСМТ в грудном и поясничном отделах по типу повреждения (АО/ASIF)

Тип поврежд. Отдел позв.	АО/ASIF			Итого
	А	В	С
Грудной	9	7	6	22
Поясничный	23	4	2	29
Итого	32	11	8	51

По классам поражения спинного мозга согласно классификации ASIA/IMSOP, пациенты распределились следующим образом (табл. 3). Наиболее часто встречавшимися классами повреждений спинного мозга были классы А (41 случай) и D (49 случаев), что составило 33,6% и 40,1%. С классом В было 8 (6,5%), с классом С – 23 (18,8%) пациента. Более половины (58,6%) пострадавших при поступлении имели тяжелую степень повреждения спинного мозга, которая проявилась выраженным двигательным и чувствительным дефицитом, а также нарушением функции тазовых органов.

Таблица 3

Распределение пациентов по классам повреждения

спинного мозга (ASIA/IMSOP)

Число пациентов	A	B	C	D	E	Всего:
Абс.	41	8	23	49	1	122
%	33,6	6,6	18,8	40,2	0,8	100

Поражения спинного мозга с полным моторным дефицитом (класс А и В по ASIA/IMSOP) встретились у 49 человек, что составило 40,2% (от n=122) и как правило встречались при шейной (n-25) и грудной (n-17) локализации травмы, что составило 20,4% и 13.9% соответственно (табл.4). Неполные повреждения (классы С и D и Е) выявлены у 73 (59,8% ) пациента и как правило присутствовали при шейной и поясничной локализации травмы ( 27% и 23,4% соответственно).

Выявленные различия между уровнем повреждения позвоночника и степенью повреждения спинного мозга (ASIA/IMSOP) при поступлении имеют высокую степень достоверности (р=0,01).

Алкогольное опьянение зарегистрировано в 30,3%случаев только по записям в истории болезни. Анализируя в этом аспекте дорожно-транспортную травму (ДТП), доля которой составила 27%(n=33) выявлено, что 7 человек пострадавших в ДТП были в состоянии алкогольного опъянения, что составило 21,2% от всех пострадавших в ДТП(n=33) и 5,7% от всего количества пострадавших (от n=122).

Наибольшее число травм позвоночника и спинного мозга было получено в субботу и воскресенье – 47 случаев, что составило 38,5% от общего количества травм(n=122), в остальные дни недели распределение случаев ПСМТ равномерное; наименьшее – в понедельник и пятницу (13 и 12 случаев соответственно).

Доля случаев ПСМТ, полученных летом составила 41,8%, весной 23,7%. В зимнее время года травму получили 9,8% пострадавших, осенью – 16,3%. Самое большое число ПСМ травм зарегистрировано в июле -25 случаев и июне -17 случаев, что составило 20,4% и 13,9%, меньше всего люди получали травмы в феврале и декабре – по 3 случая соответственно, что составило 2,4% на каждый месяц.

Таблица 4

Распределение пациентов с ПСМТ по степени повреждения спинного мозга при поступлении (ASIA/IMSOP) в зависимости

от уровня повреждения позвоночника

Отдел позвоноч ника	Степень повреждения спинного мозга										Всего		р*
	A		B		C		D		E**
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Шей ный	22	18,0	3	2,5	10	8,2	23	18,9	0	0	58	47,5	0,01
Груд ной	16	13,1	1	0,8	6	4,9	8	6,5	0	0	31	25,4
Поясничный	3	2,5	4	3,3	7	5,7	18	14,7	1	0,8	33	27,1
Итого	41	33,6	8	6,6	23	18,9	49	40,2	1	0,8	122	100

*критерии хи-квадрат Пирсона

** У одного пациента при поступлении неврологический дефицит не был выявлен в связи с алкогольным опъянением. Выраженные неврологические расстройства возникли при в дальнейшем течении травматической болезни (больной был включен в исследование, как пострадавший с классом Е).

Общее число регоспитализаций составило 30,3%. Наиболее частыми причинами повторных госпитализаций стали уроинфекции-33,3%, болевой синдром-25,3% и пролежни-16,4%. Среди пострадавших рабочих было 44 (36,0%). Не работали 42 человека, находились на пенсии 13 человек, что составило 34,4% и 10,6% соответственно, доля служащих - 8,1%, учащихся -7,3%.

Частота ПСМТ в течение анализируемого периода составила 0,48 на 10 000 населения в год. В возрастной структуре отчётливо лидируют лица в возрасте 20-29 и 30-39 лет с преобладанием числа мужчин над числом женщин в 3 раза.

Данные, полученные в исследовании, использованы для расчета необходимого числа коек (Фрейдлин С.Я.1960) для больных с ПСМТ, так для обслуживания экстренных больных в остром и раннем периоде травматической болезни в Архангельской области требуется 6,1 койки в 1 год.

Организация помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах

Организация помощи пострадавшим с ПСМТ на догоспитальном этапе

Первая помощь пострадавшим с ПСМТ оказана 46 (37,7%, n=122) пациентам на месте, 6 (4,9%) больным - в домашних условиях, 21(17,2) пострадавшему - в медицинском учреждении, а у остальных 49 (40,1%) данных о месте оказания помощи нет.

Сведения в медицинских документах о характере оказания первой медицинской помощи имелись только у 24 (19,7%) человек, а у 95 отсутствовали (78,7%). У 3 пациентов в истории болезни обнаружены записи о наличии иммобилизации при транспортировке больного (в выписках из предыдущих стационаров, в тексте первичного осмотра). У пациентов, доставленных санитарной авиацией, отсутствует какой либо документ о состоянии больного при транспортировке.

В 2007-2008 гг системой санитарной авиации (САС) для дальнейшего лечения в специализированном стационаре были эвакуированы 16(13,1% ) человек, из них 11(9,1%) - в 2007 году и 5(4,1%) - в 2008 г.

С клинической картиной полного повреждения спинного мозга (ASIA) транспортировано 62,5% (n=10) пострадавших, с неполными повреждениями - 6 человек (37,5%).

Из 16 пациентов, поступивших по САС – 14 (87,5%) человек госпитализированы в специализированный стационар спустя 12 часов после травмы.

При анализе качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе использовали следующие критерии:

- время от момента вызова до полного сбора бригады (время вылета): оно варьировало от 30 мин до 2 часов 15 мин (в среднем 1час 38 минут). Выделены 3 случая задержки вылета (7час. 30мин, 11час.22мин. и 17час. 35 мин) и ни один из них не связан с объективными причинами;

- время от момента прибытия бригады САС до доставки в медицинское учреждение: варьировало в пределах от 15 минут до 1часа 50 минут (в среднем 45 минут). Самое короткое время зафиксировано при посадке в аэропорту «Талаги» (для больных в очень тяжёлом состоянии пилотам разрешают посадку в основном аэропорту; время транспортировки пациента до клиники 15 минут);

Таким образом, доставка пострадавшего с ПСМТ с территории, удалённой от центра на расстоянии 70 км (30 мин лётного времени), занимает, в самом лучшем случае 4 часа.

Следует отметить следующие неудовлетворительные моменты в работе санитарной авиации:

- время сбора бригады в среднем составляет 1 час 38 минут. Это в значительной степени задерживает время оказания специализированной помощи, и соответственно, влияет на прогноз;

- отсутствует медицинская документация, отражающая медицинские действия и состояние пострадавшего в течение всего эвакуационного этапа;

- время доставки больного от площадки вертолётного авиаотряда (аэропорт «Васьково») до клиники составило в среднем 45 минут;

- в городе отсутствует вертолётная площадка;

- в структуре персонала САС отсутствует постоянная врачебная бригада (набирается из врачей совместителей, работающих в разных медицинских учреждениях города);

Наличие вертолётной площадки возле городского стационара и постоянной врачебной бригады в структуре САС могло бы сэкономить до 2 часов времени

Оказание медицинской помощи больным с ПСМТ на госпитальном этапе

До оказания специализированной помощи пострадавший с ПСМТ, полученной в области, может пройти до 3 - 4 различных этапов.

Почти половина пациентов (41,8%) с ПСМТ, вначале были госпитализированы в неспециализированные стационары области. Этот этап лечения имеет огромное значение в дальнейшей судьбе больных с ПСМТ.

При анализе медицинской документации (форма 003/У) стационаров мы обнаружили, что только у 27 (52,9%) больных из 51 имелся осмотр невролога. До момента эвакуации больного в специализированный стационар симптоматическое лечение проводили 26 пациентам. С целью лечения ПСМТ и хирургической патологии произведено в общей сложности 34 манипуляции.

Анализируя организацию помощи больным с ПСМТ в различных медицинских учреждениях Архангельской области, выделены 3 вида ЛПУ в которых была оказана специализированная помощь.

- нейрохирургическое отделение Архангельской областной клинической больницы (АОКБ) – пролечено 58 (47,5%) человек;

- нейрохирургическое отделение ГУЗ «Первая городская больница скорой медицинской помощи» (БСМП) – пролечено 33 человека (27%);

- ЛПУ области: отдельные нейрохирургические отделения (г.Северодвинск, г. Мирный) и общехирургические отделения крупных ЦРБ (г. Котлас, г. Вельск) - пролечен 31(25,5%) человек.

В течение первых 6 часов от момента травмы в медицинские учреждения поступило 36 (29,5%) пациентов; до 24 часов - 61 (50%); до 3 суток - 77 (63,1%) человек. Доля госпитализированных в течение первых суток в каждую клинику составила: БСМП - 51,5% (от n=33), АОКБ - 37,9% (n=58), областные учреждения - 80% (n=31).

Сведения об иммобилизации в медицинской документации имелись у 33 больных (27%, n=122). Рентгенологическое исследование позвоночника проведено в течение 1 суток 77 (63,1%) больным; 11(9%) пациентам - в течение 2 суток; в течение 3 суток и более, обследованы 8 (6,5%) человек, не обследованы - 29 (23,8%).

Компьютерная томография (КТ) выполнена 46 (37,7%) больным в течение 1-х суток, 26 (21,3%) – в течение 2 суток и позже; не выполнена 50 (40,9%) пациентам.

Хирургическое лечение проведено 89 (73%) больным, а консервативное - 33 (27%). Хирургическая активность в АОКБ составила -72,4%, в БСМП- 87,9%, в ЛПУ области - 58%. В течение 24 часов от момента травмы в АОКБ оперировано 16,6% пациентов, после 72 часов – 52,3%. В течение 24 часов в БСМП оперировано 60.7% пострадавших, после 72 часов – 17,8%.

При анализе функциональных исходов лечения (табл. 5) видно, что основные изменения (переход в другую функциональную группу) произошли в группах с типами повреждения С, Д и Е по классификации ASIA; среди больных с тяжёлым неврологическим дефицитом (типы А и В) - отмечены незначительные изменения в положительную сторону: с 49 (40,1%) человек при поступлении число пациентов уменьшилось до 45 (36,9%) т.е. в другой функциональный класс перешло 4 больных.

Таблица 5

Тип повреждения спинного мозга при поступлении и при выписке

	Тип А		Тип В		Тип С		Тип D		Тип Е		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Поступило	41	33,6	8	6,5	23	18,8	49	40,2	1	0,8	122	100
Випи сано	37	30,3	8	6,5	9	7,4	42	34,4	26	21,3	122	100
Умер ло	17	13,9			1	0,8	1	0,8			19	15,6

Из 122 больных выписано или переведено из стационара для продолжения лечения 103 (84,4%) человека, умерло в лечебных учреждениях 19 (15,6%) человек. В АОКБ доля выписанных составила 91,3%, в БСМП - 81,8% и в ЛПУ области - 74,1%. В АОКБ умерло 5 (8,6%), человек, в БСМП - 6 (18,1%) человек, в ЛПУ области - 8 (25,8%) человек (табл. 6).

Для оценки качества оказания помощи в разных медицинских учреждениях выбраны следующие критерии: время поступления в стационар; степень функционального исхода при выписке по классификации ASIA; летальный исход на госпитальном этапе. В первые 6 часов от момента травмы в клиники поступило 36 (33,6%) пострадавших, причём большая часть пациентов зарегистрированы в отделениях ЛПУ области и БСМП (27 из 36 человек). В АОКБ 48 (84,2%) из 57 пациентов поступили спустя 7 часов после травмы. Из них после 3 суток – 23 человека. В течение 2 суток в стационар поступили 77 (72%) человек; спустя 3 суток поступили 30 (28%) человек.

Таблица 6

Исход лечения пострадавших с ПСМТ в разных

лечебных учреждениях

Учреждение	АОКБ n=58		БСМП n=33		Область n=31		Итого n=122
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Выписано	53	91,3	27	81,8	23	74,1	103	84,4
Умерло	5	8,6	6	18,1	8	25,8	19	15,6
Всего	58		33		31		122	100

Из 15 пациентов, поступивших в стационар в течение 2 суток умерло 12, что составило 80% от всех умерших (n=15) и 11.2% от госпитализированных (n=107) (табл. 7).

Таблица 7

Исход лечения и время доставки в стационар

Время доставки от момента травмы	Исход				Всего
	Умер в стационаре		Выписан
	абс	%	абс	%	абс	%
От 0 до 6 часов	8	22,2	28	77,8	36	100
От 7 часов до 2 суток	4	9,8	37	90,2	41	100
Более 3 суток	3	10,0	27	90,0	30	100
Всего	15	14,0	92	86,0	107*	100

*исключены пациенты с неизвестным временем поступления (n=15)

Между исследуемыми переменными статистически значимых различий (критерий хи-квадрат Пирсона) установлено не было (р=0,22) т.е. исход лечения (выписан/умер) не зависел от времени доставки пострадавшего в клинику.

Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождающиеся выраженным нарушением функции спинного мозга (класс А и В по ASIA), являются наиболее тяжёлыми в структуре всех ПСМТ, доставляют колоссальные трудности в лечении и уходе, приводят к высокой летальности. Ввиду того, что неотложные операции у этих больных характеризуются худшими результатами по сравнению с функциональными методами лечения (Sonntag V.K.H.,Hadley M.N.,1998), лечение пострадавших со степенью повреждения А должно быть подчинено принципу «спасения жизни» (Tator C.H., 1984; Vaccaro A.R., 1999; Amar P.А., 2007; Greenberg M.,2006). В табл. 8 представлена летальность пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника и выраженным нарушением проводимости спинного мозга.

Таблица 8

Летальность пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника и выраженным нарушением проводимости спинного мозга

Учреждение Кол-во человек	АОКБ	БСМП	ЛПУ области	Итого
Пролечено	12	8	11	31
Умерло	3	4	8	15
Летальность %	25	50	72,7	48,3

Общая летальность этого тяжёлого контингента больных составила 48,3%.

При межгрупповом сравнении установлено, что летальность в АОКБ статистически значимо ниже, чем в БСМП и ЛПУ области, а в ЛПУ области выше чем в АОКБ и БСМП (табл. 9). Низкие показатели летальности в АОКБ отчасти можно объяснить поздним поступлением тяжёлых пациентов из районных больниц или продолжением лечения в условиях ЛПУ области. Анализируя медицинскую документацию пациентов, которые продолжили лечение в ЛПУ области мы отметили, что только в 1 случае пострадавший был действительно нетранспортабелен после получения ПСМТ, а в остальных 10 случаях решение о лечении по месту жительства было принято районными врачами самостоятельно (4 случая) или после консультации специалиста АОКБ (6 случаев). Если высокие цифры летальности в областных учреждениях (72,7%) можно объяснить отсутствием профессиональных кадров, медицинского оборудования, опыта лечения этих больных, то уровень летальности в БСМП (50%), имеющей специализированное отделение с возможностью оказания полноценной хирургической и реаниматологической помощи, требует дополнительного анализа.

Таблица 9

Исход лечения пациентов с ПСМТ на шейном уровне с выраженным нарушением проводимости спинного мозга в зависимости от ЛПУ

ЛПУ	Исход лечения пациентов				p (2)*
	выжившие		умершие
	абс	%	абс	%	абс	%
АОКБ	9	75,0	3	25,0	0,038	4,288
ЛПУ области и БСМП	7	36,8	12	63,2
БСМП	4	50,0	4	50,0	0,916	0,11
ЛПУ области и АОКБ	12	52,2	12	52,2
ЛПУ области	3	27,3	8	72,2	0,044	4,045
АОКБ и БСМП	13	65,0	7	35,0

*Критерий Хи-квадрат Пирсона.

Следующим пунктом анализа качества оказания помощи пострадавшим с ПСМТ был тип ЛПУ, в котором осуществлялась специализированная помощь (табл. 10).

Таблица 10

Исход лечения в зависимости от ЛПУ

Стационар	Умер в стационаре		Выписан		Всего		р*
	абс	%	абс	%	абс	%
АОКБ	5	8,6	53	91,4	58	100	0,03
ЛПУ области	8	25,8	23	74,2	31	100
Всего	13	14,6	76	85,4	89	100

*Критерий Хи-квадрат Пирсона.

Выявилась статистически значимая взаимосвязь (критерий хи-квадрат Пирсона) между исходом лечения (выписан/умер) и медицинским учреждением. При лечении в условиях специализированного отделения вероятность летального исхода достоверно меньше (р=0,03).

Для анализа выживаемости пациентов с ПСМТ из 122 пострадавших было сформировано три группы. Первую составили 58 пациентов, пролеченных в АОКБ, вторую - 33 человека - в БСМП, третью – 31 пациент из ЛПУ области. Сравнение кривых выживаемости представлено на рис 1.

Рис. 1. Выживаемость на госпитальном (период - 60 дней) и постгоспитальном этапах в течение 1 года в зависимости от вида стационара.

Как видно из рис. 1 выявляется резкое снижение показателя выживаемости (госпитальный этап) в течение 60 дней среди пациентов получивших специализированную помощь в БСМП и ЛПУ области по сравнению с АОКБ: выживших к этому сроку в АОКБ - 95%, БСМП и ЛПУ области - 75% и 78% соответственно. Вторая волна снижения показателя выживаемости отмечена в середине постгоспитального этапа (5-7 месяцев после травмы) также у пациентов, пролеченных в БСМП и проживающих в пределах областного центра (67%), тогда как у больных, пролеченных в АОКБ и ЛПУ области, вероятность выжить в течение 1 года остаётся почти постоянной (90% и 75%).Таким образом, выявлены статистически значимые различия выживаемости пациентов с ПСМТ ( метод Каплан-Майера) в зависимости от вида стационара (р=0,028). Уровень выживаемости больных с позвоночно- спинномозговой травмой, пролеченных в БСМП и проходящих постгоспитальный этап в пределах областного центра снижается со временем, а у пациентов получивших лечение в АОКБ и ЛПУ области и проходящих постгоспитальный этап по месту проживания он остаётся на постоянном уровне. Исследовано влияние типа ЛПУ на продолжительность жизни пациентов с ПСМТ в течение 1 года после травмы (табл. 11).

Таблица 11

Выживаемость пострадавших с ПСМТ в зависимости от места лечения в течение 365 дней после травмы

Медицинское учреждение	Отношение рисков* (95% доверительный интервал)
АОКБ	1,000
БСМП	3,537 (1,308-9,922)
ЛПУ области	2,748 (0,953-7,922)

* анализ пропорциональных рисков Кокса

Как видно из табл. 11 риск умереть в течение 1 года (включая госпитальный этап) у пострадавших с ПСМТ, пролеченных в БСМП в 3,5 раза выше, чем в АОКБ (95% доверительный интервал 1,308-9,922).

Организация реабилитации больных после позвоночно-спинномозговой травмы

После выписки из стационаров, т. е. на реабилитационный этап лечения вышло 103 человека (исключены умершие на госпитальном этапе), что составило 84,4% (n=122). Мы анализировали карты амбулаторного больного (форма № 025/У) и документы областного бюро МСЭ. На момент анализа прошло 6 месяцев после окончания исследуемого периода (табл. 12).

Таблица 12

Статус пациентов после выписки из стационара

Статус пациента	Число больных	% от n=103	% от n=122
Имеет инвалидность	39	37,9	31,9
Вышел на работу или учёбу	17	16,5	13,9
Находится на б/листе	4	3,9	3,3
Умерло	7	6,8	5,7
Нет данных	36	34,9	29,5
ВСЕГО:	103	100	100

Нам удалось обнаружить информацию о 67 лицах, перенёсших ПСМТ в анализируемый период и вышедших на реабилитационный этап лечения, что составило 54,9% от всего числа пострадавших (n=122). На момент анализа данных оформленную группу инвалидности имеют 39 человек, что составляет 31,9% от всего числа пострадавших; официально вышло на работу или учёбу (подтверждено записями в мед. документах) - 17(13,9% от n=122) человек; продолжает лечение по б/листу – 4 (3,3% от n=122) человека; умерло по разным причинам – 7 ( 5,7% от n=122).

Заслуживает внимания группа пациентов, о которых не обнаружено никаких сведений в доступной медицинской документации - 36 человек, что составило 29,5% от всего числа пострадавших(n=122) и 34,9% от количества пациентов вышедших на реабилитационный этап лечения (n=103). В эту группу пациентов вошли лица, информацию о которых не удалось получить по двум причинам:

- отсутствия мед. документации (документы потеряны или человек не проживает по адресу указанному в истории болезни, или документы не удалось найти по организационным причинам) - 28 человек;

- отсутствия соответствующих сведений в медицинской документации - 8 человек. Мы попытались ретроспективно проанализировать эту группу пациентов в зависимости от функционального исхода при выписке и получили следующие данные (табл. 13).

Таблица 13

Степень функционального исхода при выписке
в группе «потерянных» пациентов (ASIA/IMSOP)

ASIA/ IMSOP	А	В	С	D	Е	Итого
Число пациентов	4	2	2	16	10	34

Из 34 человек этой группы 8 человек имели при выписке тип повреждения спинного мозга А, В и С ( ASIA/IMSOP) и проявляющийся выраженными неврологическими расстройствами, а 26 человек- тип D и Е, т.е практически излеченными больными с минимальным неврологическим дефицитом.

Таким образом, можно сделать вывод о значительных недостатках в регистрации пациентов в амбулаторно-поликлиническом звене (теоретически можно представить, что не работающие и практически излеченные пациенты не обращались за помощью в поликлинику, но полное отсутствие информации о пациентах, имеющих при выписке выраженный неврологический дефицит, говорит о серьёзных проблемах в организации учёта пациентов или преемственности между стационарным и поликлиническим звеном).

На момент проведения анализа данных оформленную инвалидность имели 39 (31,9% n=122) человек (табл. 14).

Таблица 14

Распределение пациентов по группам инвалидности

Группа инвалидности	Число больных	% от n=122
1 группа	17	13,9
2 группа	9	7,4
3 группа	11	9
Ребёнок-инвалид	2	1,6
Итого	39	31,9

Как видно из табл. 14 в этой группе больных имелось следующее распределение по степени инвалидизации: I группа инвалидности - 17(13,9%) человек, II группа – 9 (7,4% ), III группа – 11 ( 9% человек, статус ребёнок-инвалид – 2 (1,6%).

В дальнейшем мы попытались проанализировать судьбу 67 пациентов, о которых имелась информация в медицинской документации. Критерием существующих проблем мы выбрали число регоспитализаций пациентов связанных с полученной травмой. Выявлено, что из 67 человек повторно было госпитализировано 37(30,3% от общего количества) человек, что составило 61,9% от числа пациентов имеющих медицинскую документацию. Из них по 1 разу регоспитализировано 22 человека, по 2 раза- 9 человек, по 3 раза- 3 человека и по 4 раза- 2 человека. Таким образом, 37 человек в общем регоспитализировались по разным причинам 60 раз (табл. 15). Наиболее частыми причинами повторных госпитализаций являются инфекционные осложнения: уроинфекция - 20 и пролежни - 10, что составило в общем 50% от всех случаев повторных госпитализаций, болевой синдром стал причиной повторной госпитализации в 14 случаях(23,3%), восстановительное лечение только в 3(5%), сердечные и дыхательные заболевания послужили причиной регоспитализации в 4 и 3 случаях соответственно (6,7% и 5% соответственно), хирургические (несостоятельность металлоконструкций, установка кава-фильтра и т.д.) отмечены в 6 случаях (10%). Большая часть госпитализируемых больных имела несколько жалоб и причин для госпитализации, но нами была выделена доминирующая на момент госпитализации и отражённая в выписном эпикризе (по 2 причины имели 9 человек, по 3 причины 5 человек).

Таблица 15

Причины повторной госпитализации пациентов после ПСМТ

Причина регоспит.	Число пациентов	%
Уроинфекция	20	33,3
Болевой синдром	14	23,3
Пролежни	10	16,6
Хирургические	6	10
Сердечно сосудистые	4	6,7
Пневмония	3	5
Восстановительное лечение	3	5
Итого	60	100

Из 67 человек, на которых имелась медицинская документация, только 1 человек прошёл курс лечения в реабилитационном спинальном центре (на момент выписки имел тип повреждения В-С, восстановился до функционального типа D), 8 человек прошли курс восстановительного лечения в местном восстановительном центре (ни один из пострадавших не имел выраженных неврологических расстройств соответствующих типам А-С), остальные пациенты проходили постгоспитальный этап лечения амбулаторно. Изменения типа функционального исхода (т.е переход из одной функциональной категории в другую) в течении реабилитационного этапа зарегистрировано нами у 16 человек: только у 7 человек функциональный исход типа D закончился полным излечением, а у остальных 9 человек восстановление произошло с уровня выраженных неврологических расстройств (В, С, D) до полезных двигательных функций (С и D).

ВЫВОДЫ

1. Частота острой травмы позвоночника и спинного мозга в регионе составляет в среднем 0,48 на 10000 населения в год. Мужчины получают ПСМТ в 4,6 раза чаще женщин. Пик травматизма зарегистрирован в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет. Травмы с полным нарушением проводимости спинного мозга составили 40,1%, неполным 59,9%. Падение с высоты явилось основным механизмом травмы и встретилось в 36.1%.

2. Летальность на госпитальном этапе составила 15,6 %, достигая 48,3% в группе пострадавших с классом повреждения A (ASIA/IMSOP). Выживаемость пострадавших с ПСМТ в нейрохирургическом отделении АОКБ составила 90% в течение госпитального этапа, а в БСМП и лечебно-профилактических учреждениях области 72% и 75% соответственно.

3. В организации эвакуации пострадавших с ПСМТ выявлены следующие недостатки:

- длительное время доезда специализированной бригады (среднее время-1 час 38 минут – 1час 50минут);

- отсутствие вертолётной площадки в пределах города (время транспортировки медицинской бригады до аэропорта и обратно с пострадавшим занимает 1 час 30 мин -1час 50 мин);

- отсутствие документации, отражающей медицинские мероприятия и состояние пациента в течение эвакуационного этапа;

4. Пострадавшие с ПСМТ должны концентрироваться в специализированном нейрохирургическом отделении региона (АОКБ), исход лечения в котором лучше (р=0,03). Нейрохирургические и общехирургические отделения крупных городов и ЦРБ должны использоваться как центры второго уровня для оказания первичной (хирургической и фармакологической) помощи пострадавшим с ПСМТ. В виду существующих сложностей эвакуации пострадавших в специализированный стационар, лечение пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника необходимо начинать в ЛПУ 2-го или 3-го уровня, после согласования тактики с нейрохирургом травматологического центра 1-го уровня (АОКБ).

Лечение пострадавших с сочетанной ПСМТ следует осуществлять согласно принципов «damage control», т.е. первоочередного оказания помощи при угрожающих жизни травмах с последующим, после стабилизации состояния пациента, лечением ПСМТ.

5. Показатели летальности у пациентов с полным моторным дефицитом (класс А и В) в специализированном стационаре АОКБ, в котором пациенты этой группы оперируются в более поздние сроки от момента травмы, статистически значимо ниже – 25%, а показатели общей госпитальной выживаемости выше – 90% (p=0,038 и p=0,028 соответственно).

Лечение пациентов с тяжёлой степенью повреждения спинного мозга (класс А), необходимо начинать с применения более щадящих методов - скелетное вытяжение, закрытое вправление, с последующим, после стабилизации состояния, оперативным лечением.

6. В регионе отсутствует система реабилитационного лечения пострадавших с ПСМТ: отсутствует преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном; для пациентов имеющих выраженную степень нарушения двигательных функций нет возможности пройти курс лечения в восстановительном центре; пациенты не направляются в специализированные центры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества лечения и функциональных исходов после ПСМТ в регионе необходимо проведение следующих мероприятий:

- использование унифицированного протокола ведения пациентов с ПСМТ на догоспитальном этапе;

- сокращение время эвакуационного этапа за счет введения следующих позиций:

- создание штатной бригады врачей санитарной авиации;

- уменьшения времени сбора бригады;

- строительство вертолётной площадки в пределах города или при невозможности последнего, перенос места посадки и высадки медицинской бригады в аэропорт «Талаги» (15-20 мин до клиники).

- введение современных стандартов первичной оценки и лечения пострадавших с ПСМТ (Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies) в организационную схему лечения пострадавших с ПСМТ для стационаров области, принимающих участие в лечение острой ПСМТ;

- создание базы долечивания (введение реабилитационных коек на базе областных учреждений с обеспечением возможности прохождения восстановительных курсов лечения больным с ПСМТ или решения вопроса о получении возможности для лечения всем пострадавшим после ПСМТ в местном восстановительном центре);

- организация ежегодной учёбы для врачей скорой помощи, хирургов, травматологов и неврологов области с целью обучения алгоритмам правильного первичного ведения (хирургического и фармакологического, принципов иммобилизации и транспортировки) и оценки пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ASIA/IMSOP), а также хирургическому лечению пролежней;

- увеличение региональных квот для направления пациентов перенёсших ПСМТ в специализированные реабилитационные центры центрального уровня;

- изыскание возможностей для увеличения оплаты труда медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение этого контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баринов, А. Н. Клинико–статистическая характеристика позвоночно–спинномозговой травмы в Архангельской области / А. Н. Баринов, Е. Н. Кондаков // Поленовские чтения: Материалов Всерос. науч.–практ. конф. – СПб., 2010. – С. 92. (авторский вклад – 80%)
2. Баринов, А. Н. Клинико–статистическая характеристика позвоночно–спинномозговой травмы в Архангельской области / А. Н. Баринов, Е. Н. Кондаков // Хир. позвоночника. – 2010. – № 4. – С. 15. (авторский вклад – 80%).
3. Баринов, А. Н. Организация помощи пострадавшим с позвоночно– спинномозговой травмой на госпитальном этапе в Архангельской области / А. Н. Баринов, А. Л. Снегирёв, А. Ю. Чижов и соавт. // Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России: Сб. материалов науч.–практ. конф. хир. – Архангельск, 2010. – С. 199 - 205. (авторский вклад – 40%).
4. Баринов, А. Н. Организация помощи пострадавшим с позвоночно–спинномозговой травмой в Архангельской области / А. Н. Баринов, А. Л. Снегирёв // Поленовские чтения: Докл. материалов Всерос. науч.–практ. конф.с междунар. – СПб., 2010. – С. 42–43. (авторский вклад –80%).
5. Баринов, А. Н. Позвоночно–спинномозговая травма в Архангельской области / А. Н. Баринов // Травма и заболевания нервной системы: Докл. Межрегион. науч.–практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. – Вологда, 2010. – С. 61. (авторский вклад – 100%).
6. Баринов, А. Н. Эпидемиология позвоночно спинномозговой травмы в Архангельской области / А. Н. Баринов, А. Л. Снегирёв // Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России: Сб. материалов науч.–практ. конф. хир. – Архангельск, 2010. – С. 192 - 199. (авторский вклад – 80%).
7. Баринов, А. Н. Организация помощи пострадавшим с позвоночно – спинномозговой травмой в Архангельской области / А. Н. Баринов, Е. Н. Кондаков // Нейрохирургия. – 2011. – №. 3 – С. 68-72 (авторский вклад – 80%)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОКБ - Архангельская областная клиническая больница

БСМП - больница скорой медицинской помощи

КТ – компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ЦРБ - центральная районная больница

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

AO/ASIF - международная ассоциация по стабильной фиксации переломов, созданная на базе АО (Ассоциация по изучению остеосинтеза, Швейцария)

ASIA - Американская ассоциация по спинальной травме

ASIA/IMSOP - шкала американской ассоциации спинальных хирургов

ATLS - протокол квалифицированной травматологической помощи