Сравнительная оценка различных методик протезирования детей с дефектами зубных рядов
На правах рукописи
БАКЕРНИКОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
14.00.21 – «Стоматология»
АВТОРЕФЕРЕТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь, 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и федеральному развитию» на кафедре стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА.
Научный руководитель
Заслуженный деятель науки РФ,
член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Давыдов Борис Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Щербаков Анатолий Сергеевич
доктор медицинских наук,
профессор Гинали Николай Васильевич
Ведущее учреждение:
Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «27» января 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО «Тверская государственная академия Росздрава» (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная академия Росздрава» и на сайте академии www.twergma.ru
Автореферат разослан 25 декабря 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент В.В.Мурга
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Существенным этиологическим фактором формирования деформаций зубных рядов, по мнению многих авторов, является раннее удаление временных и постоянных зубов наиболее часто по причине осложнённого кариеса (Пичуев Е.Е., 2003; Гунаева С.А., 2006; Гаязов А.Р., 2007; Икромова Г.Д., 2007). Распространённость преждевременного удаления зубов у детей зависит от многих факторов, в том числе имеют значение географическое расположение зоны исследования, уровень урбанизации региона, состояние стоматологической помощи и степень охвата плановой санацией полости рта (Легович М., 2001; Алимский А.В., 2002; Антонова А.А., 2006; Чуйкин С.В., 2007). Результаты исследования распространённости дефектов зубных рядов у детей и подростков отличаются существенной вариабельностью и составляют от 16,89 % (Сорокоумова Г.В., 1993) до 57,56% (Золотарёва Л.А., Заболотских В.Ю., 2000), что подтверждает необходимость изучения данного показателя для Тверского региона с целью оптимизации оказания ортопедической помощи.
Необходимость оказания лечебно-профилактического протезирования детям с преждевременной потерей временных и постоянных зубов обоснована большинством исследователей (Дмитриенко С.В., 1994; Шкавро Т.К., 2000; Кипкаева Л.В., 2000; Даминов Т.О., 2002; Tulunoglu O. et all., 2005). Предложены различные методики лечения съёмными и несъёмными ортопедическими конструкциями, но вместе с тем недостаточно чётко обоснованы показания к их применению в зависимости от возраста пациента, периода формирования прикуса и морфо - топографических особенностей дефектов зубных рядов. По мнению многих авторов, наиболее распространённой методикой детского зубного протезирования является изготовление съёмных пластиночных протезов из акриловых пластмасс благодаря доступности и простоте изготовления (Тагвими Ф., 2001; Кипкаева Л.В., Терехова Т.Н., 2002; Гаязов А.Р., 2007; Трегубов И.Д., 2007). Однако известно, что конструкции из акриловых пластмасс горячей и холодной полимеризации могут вызывать воспалительные и аллергические изменения тканей и органов полости рта из-за невозможности полной полимеризации мономера, представляющего собой высокотоксичное вещество и аллерген. Функцию аллергенов в пластмассе могут также выполнять красители, замутнители, пластификаторы и катализаторы, которые вымываются слюной или попадают в полость рта в результате стирания пластмассы во время функции жевания (Марков Б.П., 2002; Каливраджиян, Э.С., 2004; Цимбалистов А.В., 2006; Адамчик А.А., 2008; Pelka M., 2000). Негативные эффекты, сопровождающие применение акриловых пластмасс, приводят к необходимости внедрения в практику ортопедического лечения детей и подростков современных базисных материалов.
В настоящее время значительный интерес представляет проблема обсеменённости микроорганизмами базисов протезов, изготовленных из различных материалов. Известны исследования по изучению адгезии и колонизации микроорганизмов к поверхности базисов съёмных протезов у взрослых пациентов, а также определение эффективности их очищения (Щербаков А.С. с соавт., 2001; Рыжова И.П., 2006, Giamamanco G. M. et all., 2004, Perezous L. et all., 2006). Что касается детского населения, то в доступной литературе мы не встретили исследований, направленных на изучение обсеменённости микроорганизмами протезов, изготовленных из термопласта. Практически отсутствуют сведения о бактериальной и грибковой флоре, колонизирующей детские съёмные пластиночные протезы из акриловых пластмасс.
В настоящее время не определены показания к применению съёмных пластиночных протезов из термопластов у детей и подростков, требуется проведение клинической оценки эффективности и изучения отдалённых результатов, что свидетельствует об актуальности и необходимости дальнейшего изучения этой проблемы.
Цель исследования:
Повышение эффективности оказания ортопедической помощи детям и подросткам с дефектами зубных рядов на основании сравнительного анализа применения современных материалов и методик протезирования.
Задачи исследования:
- Изучить распространенность дефектов зубных рядов вследствие преждевременной потери зубов у детей и подростков Тверской области.
- Определить нуждаемость в лечебно-профилактическом протезировании в возрастном аспекте и оценить уровень оказания ортопедической помощи детскому населению Тверской области.
- Провести клиническую оценку протезирования детей съёмными и несъёмными ортопедическими конструкциями в сравнительном аспекте.
- Разработать показания, внедрить и изучить эффективность протезирования детей и подростков конструкциями съёмных пластиночных протезов из термопласта.
- Изучить микробную обсеменённость базисов съёмных пластиночных протезов из термопласта и акриловых пластмасс в сравнительном аспекте.
- Изучить динамику изменений микроциркуляции в тканях протезного ложа при протезировании ортопедическими конструкциями из термопласта и акриловых пластмасс.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования выявлена динамика изменения распространенности дефектов зубных рядов у детей и подростков в Тверской области и определена нуждаемость данной категории детей в ортопедическом лечении.
Проведена клиническая оценка имеющихся методик детского зубного протезирования в сравнительном аспекте.
Доказана эффективность применения в детской практике съёмных пластиночных протезов из термопласта.
Впервые проведён сравнительный анализ ортопедического лечения детей и подростков конструкциями из термопласта и акриловых пластмасс.
Изучение обсеменённости микроорганизмами поверхности и глубины базисов съёмных пластиночных протезов из акриловых пластмасс и термопласта показало достоверно меньшее количество микроорганизмов населяющих ортопедические конструкции из термопласта.
Впервые изучены изменения показателей микроциркуляции в тканях протезного ложа у детей и подростков при применении ортопедических конструкций из акриловых пластмасс и термопласта.
Практическая значимость исследования
В результате проведенного эпидемиологического исследования дана детальная характеристика дефектов зубных рядов у детей и подростков Тверской области.
Полученные данные о нуждаемости и уровне оказания ортопедической помощи детям показывают необходимость оптимизировать деятельность детских стоматологических учреждений Тверской области.
Внедрены и используются в клинике стоматологии детского возраста конструкции съёмных пластиночных протезов из термопласта; стабилизирующая распорка со стандартным кольцом на первый постоянный моляр; стабилизирующая распорка, фиксированная непосредственно к эмали зубов.
Определены возрастные показания к ортопедическому лечению детей и подростков съёмными пластиночными протезами из термопласта.
Результаты сравнительного анализа методик ортопедического лечения и лечебно-профилактического протезирования детей в возрасте 3-15 лет позволят в каждом индивидуальном случае выбрать наиболее оптимальный вариант протезирования с наименьшей вероятностью осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Распространённость дефектов зубных рядов, обусловленных преждевременной потерей зубов у детей в Тверской области высока, что определяет нуждаемость в ортопедическом лечении и необходимость совершенствования стоматологической санации детского населения.
- Применение протезов из нейлона, марки «Valplast» при ортопедическом лечении дефектов зубных рядов у детей и подростков является методом выбора и определяется возрастом ребенка, локализацией и протяженностью дефекта зубного ряда, наличием сопутствующей патологии.
- Поверхность акриловых протезов колонизирует в 2 раза больше микроорганизмов, чем поверхность из термопласта, причём встречаются 3 рода микроорганизмов, имеющих патогенные свойства. В глубине протезов из акрила также выделяется в 2 раза больше бактерий, чем с глубины протезов из термопласта, 2 рода имеют патогенные свойства. В толще нейлоновых протезов высевается только один род бактерий, имеющих патогенные свойства (стафилококки с лецитиназной, РНК- азной, протеолитичкской активностью).
- Показатель микроциркуляции в зоне дефекта через 3 месяца пользования съёмными пластиночными протезами из нейлона составил 12,5 ± 0,61 п.е., а при применении ортопедических конструкций из акриловых пластмасс – 9,8 ± 0,27 п.е., что свидетельствует о более благоприятном восстановлении капиллярного кровотока в тканях десны под протезами из нейлона.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов кафедры стоматологии детского возраста и врачей стоматологического факультета ТГМА. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО ТГМА, городской детской стоматологической поликлиники г. Твери.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:
- на XXVIII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (22-31 марта, Москва, 2006);
- на III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (20 марта, Москва, 2008);
- на конференции "Новые технологии XXI века" (30-31 октября, Тверь, 2008);
- на расширенном заседании кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС совместно с кафедрами ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры ФПДО и ФПС, микробиологии, вирусологии и иммунологии Тверской государственной медицинской академии 5декабря 2008 года.
Публикации
По теме исследования опубликовано 6 научных работ, их них – 2 в рекомендованной ВАК печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 277 источников (173 отечественных и 104 зарубежных). Текст иллюстрирован 30 рисунками и 24 таблицами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В ходе эпидемиологического исследования нами было обследовано 903 ребёнка в возрасте 3-15 лет, посещающих школы и детские дошкольные образовательные учреждения районных центров Тверской области: Торжок 306 детей, Старица - 344 и Бежецк - 252 ребенка.
Обследованные дети были разделены на 4 возрастные группы в соответствии с этапами формирования прикуса временных и постоянных зубов: 3-5 лет - сформированный прикус временных зубов; 6-9 лет – ранний сменный прикус; 10-12 лет – поздний сменный прикус, 13-15 лет – начало формирования постоянного прикуса (Персин Л.С., 2004).
Ортопедическое лечение было проведено 124 детям и подросткам в возрасте 4-17 лет обратившимся за помощью в отделение стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ТГМА и имеющих дефекты зубных рядов вследствие преждевременной потери временных и постоянных зубов.
При выполнении работы были использованы следующие методы исследования:
- эпидемиологическое исследование, по методике ВОЗ (1997);
Проводилось с применением специально разработанных нами индивидуальных клинико-статистических анкет, созданных по образцу стандартных карт ВОЗ и соответствующей компьютерной программы по обработке полученных данных.
- клиническое обследование;
Осуществлялось в соответствии с общепринятым стандартным протоколом обследования (Персин Л.С., 2004) и методическими рекомендациями (Булатова С.Р., 1998). Особое внимание уделялось наличию дефектов зубных рядов; конфигурации альвеолярных отростка в области отсутствующих зубов; форме зубных дуг; аномалиям положения зубов, ограничивающих дефект и антагонистов, а также гигиене полости рта. Нами учитывались только дефекты зубных рядов, обусловленные преждевременной потерей зубов, а не их физиологической сменой.
- изучение диагностических моделей челюстей;
Проводилось по авторским методикам: Dausch-Neumann, Mojers, Lundstrom (Нётцель Ф., Шульц К., 2006).
- рентгенологический;
Наиболее информативной методикой рентгенологической диагностики является ортопантомография, которая проводилась на установке STRATO 2000. С помощью панорамных томограмм определяли: число зубов, степень минерализации коронок и корней зубов, вертикальную позицию зачатков и наличие кортикальной пластинки над ними для прогнозирования сроков прорезывания зубов, степень резорбции корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных, наличие поворота зачатков, степень ущемления их соседними зубами.
- микробиологический;
Исследование состава микрофлоры с базисов съёмных пластиночных протезов проводилось 37 детям и подросткам, которым было изготовлено 28 ортопедических конструкций из акриловых пластмасс и 19 из термопласта. Исследуемые протезы находились у детей в постоянном пользовании в течение 4 месяцев. Все дети были обучены стандартному методу чистки зубов, адаптированному к их возрасту и правилам ухода за ортопедическими конструкциями. Контроль гигиенических навыков осуществлялся у детей 4-10 лет по индексу Фёдорова-Володкиной (1972), 11-17 лет – OHI-S, Green J.C., Vermillion J.K. (1964) (Кузьмина Э.М., 2001). Для проведения исследования были выбраны дети с удовлетворительными и хорошими показателями гигиены полости рта.
Для изучения обсемененности микроорганизмами поверхности съёмных пластиночных протезов исследуемый материал брали стерильным ватным тампоном с площади 1 см2, изолируя зону забора от остальной поверхности специальным шаблоном-ограничителем. На протезах верхней челюсти забор материала осуществляли в области проекции нёбного торуса, на протезах нижней челюсти – в области проекции челюстно-подьязычного торуса. Далее материал помещали в 1 мл транспортной среды.
Для исследования колонизации микроорганизмами протезов в более глубоких слоях брали стружку с помощью специально откалиброванного бора на глубину 1,5 мм, при этом масса стружки составляла 50 мг. Перед забором материала поверхность протеза тщательно протиралась стерильным ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия и затем промывалась стерильной дистиллированной водой. Материал доставляли в бактериологическую лабораторию в течение 1 часа.
В лаборатории проводили разведения исследуемого материала в изотоническом растворе хлорида натрия до 10-2, 10-4. Посев на плотные питательные среды производили из каждого разведения.
Культивирование микроорганизмов проводили соответственно в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях в термостате при температуре 37С в течение 24-48 часов.
Для комплексного изучения аэробной и анаэробной микрофлоры посевы производили как на отечественные питательные среды, так и на среды американской фирмы BBL®, включающие желточно-солевой агар (ЖСА) для выделения стафилококков, среду Эндо для энтеробактерий, Sabouraud Dextrose Agar (BBL®) для культивирования дрожжеподобных грибов, Schaedler Agar (BBL®) с кровью и среду MRS Agar (BBL®) для выделения анаэробных бактерий, модернизированный Columbia Agar (BBL®) с кровью для культивирования Н.pylori.
Идентификацию энтеробактерий осуществляли с помощью идентификационных систем Enterotube II и Oxi/Ferm Tube (BBL), грибов – Mycotube (BBL). Определение вида анаэробов проводили на API системах французской фирмы bio Mrieux (API 20 A), стрептококков – (API 20 Strept), стафилококков – (API 20 Staph). На кровяных Schaedler Agar и Columbia Agar учитывали гемолитическую, на ЖСА – лецитиназную активности. Определяли также способность бактерий к инактивации лизоцима, продукции каталазы, РНК-азы, казеиназы и уреазы.
- лазерная допплеровская флоуметрия тканей протезного ложа;
Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили лазерным анализатором капиллярного кровотока (ЛАКК-02, исполнение 2 – с двумя излучателями на длину волны 0,8 мкм.) (производитель НПП «ЛАЗМА» г. Москва) с использованием кварцевого световодного зонда диаметром 3мм и длиной 1,8м. Обработка допплерограмм проводилась с помощью пакета прикладных программ «LDF 2.20.0.507WL» на персональном компьютере.
Исследование микроциркуляции в тканях десны проводили в положении исследуемого сидя в стоматологическом кресле до наложения ортопедических конструкций из акриловых пластмасс и термопласта и после - через 7 дней, 1 месяц и 3 месяца.
Датчик прибора устанавливали в проекции беззубого участка альвеолярного отростка на уровне прикреплённой десны (ПД), обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны. Оценивали полученное значение показателя микроциркуляции (ПМ) в перфузионных единицах (п.е.). до наложения ортопедических конструкций из акриловых пластмасс и термопласта и после - через 7 дней, 1 месяц и 3 месяца.
По данным литературы, нормальные значения показателя микроциркуляции у взрослых пациентов оставляют от 18,3 ±0,19 до 21,2±0,14 п.е., в среднем 20,0±0,15 п.е. В литературе мы не встретили данных о величине показателя микроциркуляции у детей.
Для определения интегральной характеристики микроциркуляции в разных зонах альвеолярного отростка (без дефекта и с дефектом) рассчитывали градиент различий показателя микроциркуляции – Гр. Определяли его как отношение между разностью отличных показателей микроциркуляции в зоне дефекта и в интактной области к их сумме:
ПМ max - ПМ min
Гр = ---------------------------------------------
ПМ max + ПМ min
- статистический;
Результаты проведённого эпидемиологического исследования обрабатывали с помощью индивидуально разработанной, специализированной компьютерной программы. Данные микробиологического исследования подверглись обработке с помощью прикладной программы “STATISTICA” (Stat Soft Russia), а также MATLAB. Протоколы исследований микроциркуляции тканей протезного ложа - с помощью специализированного программного обеспечения к аппарату «ЛАКК- 02» (НПП «ЛАЗМА»). Достоверность различий в показателях определяли с помощью критерия Стьюдента (t).
Результаты собственных исследований.
В ходе проведённого эпидемиологического исследования у 344 человек был выявлен ортогнатический прикус. Физиологический прикус с аномалиями положения зубов и формы зубных рядов был диагностирован у 158 детей (17,5%). Аномалии прикуса выявлены у 401 ребенка (44,4%). Оказалось, что процент детей с аномалиями прикуса колеблется от 38,0% в 3-5-летнем возрасте до 48,2% в возрасте 10-12 лет, составляя в среднем 43,7±4,2. У детей младшей возрастной группы аномалии прикуса встречались в 1,3 раза реже, чем у детей после 6 лет.
Дефекты зубных рядов вследствие преждевременной потери зубов выявлены нами у 116 детей (12,8%). Процент детей с дефектами зубных рядов вариабелен и зависит от возраста: максимальный показатель в возрасте 6-9 лет (каждый 5-ый ребенок имеет дефекты зубных рядов), минимальный – в 3-5 летнем возрасте. После 9 лет количество детей с данной патологией значительно уменьшается (в 3,2 раза), а затем вновь увеличивается до 12,7% (рис.1).
Рис.1. Частота встречаемости дефектов зубных рядов,
вызванных преждевременной потерей зубов, у детей в различные
возрастные периоды (%).
Нами выявлено, что значительно чаще встречаются дефекты нижнего зубного ряда, чем верхнего. При этом у 19 детей из 116 (16,4%) отмечены сочетанные дефекты.
Изучение видов окклюзии у детей без дефектов зубных рядов, показало, что ортогнатический прикус встречался у 41,4% детей, физиологический с аномалиями положения зубов и зубных рядов у 16%, а аномалии окклюзии – у 42,6% детей соответственно (табл.1).
Таблица 1
Распространенность видов окклюзии у детей без дефектов зубных рядов (абс, %)
| Вид окклюзии | Число случаев | |
| Абс | % | |
| Ортогнатический | 326 | 41,4 |
| Физиологический с аномалиями положения зубов и зубных рядов | 126 | 16,0 |
| Аномалии прикуса | 335 | 42,6 |
| Всего | 787 | 100 |
При исследовании видов окклюзии у детей с дефектами зубных рядов выявлено только 15,5% детей с ортогнатическим прикусом, что в 2,5 раза меньше, чем детей с интактными зубными рядами. Физиологическая окклюзия с аномалиями положения зубов и зубных рядов зарегистрирована у 27,7% детей, что в 1,8 раза больше, чем у детей без дефектов зубных рядов. Аномалии прикуса встречались у 56,8% детей и подростков, что достоверно выше, по сравнению с детьми не имеющими преждевременно удалённые зубы (табл. 2).
Таблица 2
Распространённость видов окклюзии у детей с дефектами зубных рядов, обусловленными преждевременной потерей зубов (абс, %)
| Вид прикуса | Кол-во детей с дефектами | |
| абс | % | |
| Ортогнатический | 18 | 15,5 |
| Физиологический с аномалиями положения зубов и зубных рядов | 32 | 27,7 |
| Аномалии прикуса | 66 | 56,8 |
| Всего | 116 | 100 |
На этапе молочного, раннего и позднего сменного прикуса процент детей с дефектами зубных рядов, обусловленными преждевременной потерей зубов, прямо пропорционален нуждаемости в лечебно-профилактическом протезировании. В возрастной категории 13-15 лет 8 детям были удалены постоянные зубы по ортодонтическим показаниям, что составило 0,8% от общего числа обследованных. Таким образом, нуждаемость в оказании ортопедической помощи составила 12%. Однако, только 5,5% от числа нуждающихся, пользовались протезами и протезами-аппаратами на момент обследования.
Из 116 детей с диагностированными дефектами зубных рядов у 89 выявлены деформации зубных рядов, что составило 76,7%. Более чем половина деформаций обусловлена деформациями верхнего зубного ряда (66,3%), четверть (25,8%) – нижнего, сочетанные деформации отмечены в 7,9% случаев (табл. 3).
Таблица 3
Распространённость деформаций зубных рядов различной локализации у детей в возрастном аспекте
| Возраст | Деформации зубных рядов | Всего | |||||
| Верхний | Нижний | Сочетанные | Абс | ||||
| абс | % | абс | % | абс | % | ||
| 3-5 лет | 3 | 50 | 2 | 33,3 | 1 | 17,7 | 6 |
| 6-9 лет | 41 | 74,5 | 11 | 20 | 3 | 5,5 | 55 |
| 10-12 лет | 5 | 45,4 | 4 | 36,4 | 2 | 18,2 | 11 |
| 13-15 лет | 10 | 58,8 | 6 | 35,3 | 1 | 5,9 | 17 |
| Итого | 59 | 66,3 | 23 | 25,8 | 7 | 7,9 | 89 |
Частота встречаемости деформаций зубных рядов у детей с дефектами зубных рядов вариабельна в различные возрастные периоды (рис.2). На этапе сформированного прикуса временных зубов, данный показатель составляет 3,3% от числа детей данного возраста, в раннем сменном прикусе отмечается значительный рост деформаций зубных рядов до 16,7% и последующее снижение количества деформаций до 6,0% в период позднего сменного прикуса. В 13-15 лет – период формирования прикуса постоянных зубов – регистрируется увеличение искомого показателя до 8,6%.
Рис. 2. Распространённость деформаций зубных рядов у детей в различные возрастные периоды (%)
У 2/3 детей с дефектами зубных рядов имеются нарушения формы и размеров зубных рядов, что подтверждает быстрое развитие деформаций зубных рядов вследствие раннего удаления молочных и постоянных зубов.
На основании полученных данных нами выявлено, что в проведение ортодонтического лечения требовалось 63,3% детей, из которых 306 мальчиков (53,5%) и 266 девочек (46,5%). Однако, только 10,4% находились на лечении либо завершили его.
Нуждаемость в ортодонтическом лечении обследованных детей колеблется от 36,4% в возрасте 3-5 лет до 72% в 10-12-летнем возрасте, составляя в среднем 62,0±14,8%. При этом детям старшего возраста (13-15 лет) ортодонтическое лечение требуется 2 раза чаще, чем детям младшей возрастной группы (3-5 лет) (табл. 4).
Таблица 4
Нуждаемость обследованных детей в ортодонтическом лечении
| Возрастная категория | Общее кол-во детей | Кол-во детей, нуждающихся в лечении | ||||||
| Всего | Мальчики | Девочки | ||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |||
| 3-5 лет | 184 | 67 | 36,4 | 44 | 65,6 | 23 | 34,4 | |
| 6-9 лет | 329 | 227 | 69,0 | 111 | 48,9 | 116 | 51,5 | |
| 10-12 лет | 193 | 139 | 72,0 | 81 | 58,3 | 58 | 41,7 | |
| 13-15 лет | 197 | 139 | 70,6 | 70 | 50,4 | 69 | 49,6 | |
| Всего | 903 | 572 | 63,3 | 306 | 53,5 | 266 | 46,5 | |
Таким образом, из общего числа детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, наибольшую долю составляют дети 6-9 лет (39,7%), наименьшую – 3-5 лет (11,7%). Дети в возрасте 10-12 лет и 13-15 лет составляют по доли от общего числа нуждающихся.
Результаты ортопедического лечение детей и подростков с дефектами зубных рядов.
Наиболее распространённой методикой протезирования дефектов зубных рядов у детей и подростков стало изготовление аппаратов-протезов из акриловых пластмасс (21,7%) (табл.5). К преимуществам данной конструкции можно отнести: возможность применения на всех этапах формирования прикуса, доступность и несложная методика изготовления, а также высокая нуждаемость детей и подростков не только в ортопедическом лечении (12%), но и в ортодонтической коррекции (63,3%). Основными негативными факторами явились недостаточная гигиена полости рта и уход за аппаратами – протезами, что в 38,7% случаях приводило к развитию диффузной и очаговой эритемы слизистой оболочки протезного ложа.
Таблица 5.
Применяемые лечебно-профилактические конструкции.
| Конструкция | Частота применения | |
| Абс. | % | |
| Частичный съёмный протез из акриловой пластмассы | 28 | 19,5 |
| Частичный съёмный протез из термопласта | 19 | 13,3 |
| Аппарат-протез из акриловой пластмассы | 31 | 21,7 |
| Стабилизирующая распорка со стандартным кольцом на первый постоянный моляр | 23 | 16 |
| Стабилизирующая распорка, фиксированная непосредственно к эмали зубов | 18 | 12,7 |
| Коронка (кольцо) с распоркой | 24 | 16,8 |
| Всего | 143 | 100 |
Наименее распространённой конструкцией стало применение стабилизирующей распорки, фиксируемой непосредственно к эмали зубов (12,7%). Низкая клиническая эффективность данной конструкции при преждевременной потере первых временных моляров была связана с частым отклеиванием брекетов с временных клыков (66,7% случаев), имеющих маленький мезио-дистальный размер и высоту клинической коронки.
Более успешным применение стабилизирующей распорки, фиксируемой непосредственно к эмали зубов, оказалось при ранней потере вторых временных моляров со средней и более высотой клинической коронки первых постоянных моляров.
Основанием к применению съёмных пластиночных протезов из термопласта, группы полиамидов (нейлон) марки Valplast (США) в клинике стоматологии детского возраста явилось: отсутствие мономера, токсичных и аллергенных добавок, высокая биосовместимость и способность запоминания формы. Нейлон применялся нами для зготовления частичных съёмных и малых седловидных протезов при частичной потере зубов малой протяженности, а также в сложных клинических и неблагоприятных условиях протезирования.
Пластичность дентоальвеолярных кламмеров протезов позволяет оптимизировать нагрузку на опорные зубы и альвеолярный гребень, что имеет важное значение при протезировании пациентов с дефектами зубных рядов и альвеолярных отростков посттравматического характера, когда зубы, ограничивающие дефект имеют подвижность I-II степени.
Пациенты, пользовавшиеся ранее протезами из акриловой пластмассы, отмечали больший комфорт, улучшенную фиксацию и лёгкий вес протезов из нейлона.
Результаты сравнительной клинической оценки эффективности применения ортопедических конструкций из термопласта Valplast свидетельствуют о их особенно хорошей фиксации у детей и подростков на этапе позднего сменного и постоянного прикуса, а также удовлетворительной эстетике, оптимальном сочетании прочности и эластичности, быстрой адаптации к ним пациентов, отсутствии аллергических реакций и изменений тканей протезного ложа воспалительного характера.
Вместе с тем выявлены и ограничения к применению нейлоновых протезов у детей на этапе молочного и раннего сменного прикусов по причине недостаточной фиксации конструкций из-за характерных для этих периодов отсутствия зон анатомической ретенции и низких клинических коронок временных зубов. Также ограничено изготовление монолитных ортодонтических аппаратов и аппаратов-протезов из нейлона из-за отсутствия специальных механизмов, которые могли бы надёжно фиксировать ортодонтические металлические элементы и искусственные временные зубы в более мягком, эластичном базисе протеза.
Отмечены существенные ухудшения эстетических параметров протезов, выраженные в изменении первоначальных цветовых характеристик базиса. Наибольшие изменения цвета нейлоновых протезов визуализировались в более тонких участках базисов, в области денто-альвеолярных кламмеров и окклюзионных накладок. Через 12-18 месяцев постоянного пользования протезами отмечено ухудшение прилегания базиса к искусственным зубам с появлением шероховатостей, карманов, пор и изменением цвета поверхности.
Недостатками данных видов протезов, по нашим данным, являются: трудоёмкие зуботехнические этапы изготовления, в том числе длительная, энергоёмкая завершающая обработка и полировка протезов, требующая применения специальных паст; невозможность проведения перебазировки; дорогостоящие расходные материалы и ухудшение эстетических показателей протезов в процессе эксплуатации.
На основании клинической оценки эффективности применения съёмных пластиночных протезов из нейлона у детей и подростков, разработаны показания к их использованию:
- при дефектах зубных рядов различной локализации и протяжённости у детей и подростков на этапах позднего сменного и постоянного прикуса;
- детям и подросткам с дефектами зубных рядов и непереносимостью к акриловым пластмассам;
- в сложных, неблагоприятных условиях протезирования: острые костные выступы, врождённые расщелины нёба, альвеолярного отростка, последствия оперативных вмешательств на челюстных костях;
- при значительном количестве отсутствующих зубов, множественной врождённой адентии;
- при выраженном недоразвитии и неравномерной атрофии альвеолярного гребня;
- рубцовых изменениях тканей протезного ложа посттравматического характера, сочетающихся с наличием аномалий и деформаций ЗЧС, не подлежащих ортодонотической коррекции.
Результаты изучения микробной обсеменённости поверхности и глубины протезов из акриловых пластмасс и термопласта.
Анализ полученных данных показал, что поверхность акриловых протезов колонизирует в 2 раза больше микроорганизмов, чем поверхность протезов из термопласта, причем встречаются 3 рода микроорганизмов, имеющих патогенные свойства. При пользовании протезов из акриловых пластмасс у пациентов в полости рта выявляется 14 родов микроорганизмов: Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Porfiromonas, Bifidobacterium, Veillonella, Micrococcus, Leptotrichium, Actinomyces, дрожжеподобные грибы рода Candida и энтеробактерии семейства Enterobacteriaceae, в том числе и 3 рода с патогенными свойствами (Staphylococcus, Bacillus, Peptostreptococcus). На поверхности протезов из термопласта обнаруживается всего 7 родов микроорганизмов (р<0,01): Staphylococcus, Lactobacillus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus, дрожжеподобные грибы рода Candida и энтеробактерии семейства Enterobacteriaceae, патогенные микроорганизмы отсутствуют. В толще протезов из акрила выделяется в 2 раза больше бактерий, чем с глубины протезов из термопласта, 2 рода имеют патогенные свойства. В глубине нейлоновых протезов встречается только 1 род бактерий, имеющих патогенные свойства (стафилококки с лецитиназной, РНК- азной, протеолитичкской активностью).
Таким образом, количество и частота встречаемости различных видов бактерий и дрожжеподобных грибов, в том числе патогенных, зависит от материала, из которого изготовлен протез. По данным изучения микробной обсеменённости базисов протезов явными преимуществами обладают ортопедические конструкции из термопласта.
Результаты изучения микроциркуляции в тканях протезного ложа у детей с дефектами зубных рядов и при их протезировании.
На первом этапе работы нами была определена величина показателя микроциркуляции у 20 детей 10-15-летнего возраста без дефекта зубного ряда, которые находились в клинике стоматологии на профилактическом осмотре. Показатель микроциркуляции у них составил в среднем 13,1±1,26 п.е., и мы его приняли за условную норму, характеризирующую состояние перфузии в здоровых тканях.
Следующим этапом работы было определение ПМ при наличии дефектов зубных рядов у 20 обследованных детей до протезирования и он оказался равен 7,6 ± 0,92 п.е., что достоверно ниже нормы. Снижение ПМ при преждевременной потере зубов свидетельствует об уменьшении перфузии тканей в месте дефекта зубного ряда и об очаговом нарушении кровоснабжения. Этот факт может служить показанием для протезирования дефекта с целью улучшения кровообращения в данной области.
Для изучения состояния гемодинамики в зоне дефекта при ортопедическом лечении мы проводили лазерную допплеровскую флоуметрию в процессе протезирования и измеряли показатель микроциркуляции через 7 дней, 1 месяц и через 3 месяца после припасовки и наложения протезов (табл.6).
Таблица 6
Показатель микроциркуляции у детей
при пользовании протезами из различных материалов (п.е.)
| Сроки протезирования | Норма | Протезы из акриловых пластмасс | Протезы из термопласта | Р достоверность различий |
| До протезирования | 13,1±0,76 | 7,6 ± 0,32** | <0,01 | |
| Через 7 дней | 16,6±0,28** | 15,7±0,65* | <0,01 | |
| Через 1 мес | 12,7±0,26 | 14,8±0,81 | >0,05 | |
| Через 3 мес | 9,8±0,27** | 11,3±0,29* | <0,01 | |
Примечание: р – достоверность различий между группами протезов
*- достоверность различий по сравнению с нормой <0,05
**- достоверность различий по сравнению с нормой <0,01
Анализ полученных данных показал, что при пользовании протезами из термопласта в течение первой недели происходит значительное усиление кровотока в зоне дефекта, которое затем постепенно снижается и уже через 1 месяц достигает уровня, близкого к норме, причем достоверно более высокого, чем до постановки протеза. Это может быть связано с хорошей конгруэнтностью ортопедических конструкций протезному ложу вследствие особенностей материала и методики изготовления протезов.
При использовании протезов из акриловых пластмасс через неделю также происходит усиление перфузии в зоне дефекта, причем более выраженное, чем при пользовании протезами из термопласта. Однако затем микроциркуляция в области дефекта резко снижается, что может быть связано с чрезмерным давлением протеза и развитием расстройств компенсаторных механизмов в результате длительной адаптации к чрезмерным нагрузкам. И через 3 месяца ПМ в области дефекта становится равным 9,8±0,27 п.е., что значительно выше, чем до протезирования.
Мы провели также анализ интегральной характеристики микроциркуляции в разных зонах десны – градиента различий показателя микроциркуляции в зоне с дефектом и без него. Гр показателя микроциркуляции может свидетельствовать о значительной разнице в кровенаполнении здоровой ткани и в области дефекта. У детей с дефектами зубных рядов Гр до протезирования оказался равным 0,27 ± 0,03 п.е. Величины данного показателя в различные сроки после наложения 2 видов протезов представлены в таблице 7.
Таблица 7
Градиент различий показателя микроциркуляции у детей
при пользовании протезов из различных материалов
| Сроки протезирования | Протезы из акриловых пластмасс | Протезы из термопласта | Р достоверность различий |
| До протезирования | 0,27 ± 0,03 | ||
| Через 7 дней | 0,12±0,023** | 0,09±0,003** | <0,01 |
| Через 1 мес | 0,02±0,017** | 0,06±0,002** | <0,01 |
| Через 3 мес | 0,13±0,024** | 0,02±0,002** | <0,01 |
Примечание: р – достоверность различий между группами протезов
** - достоверность различий по сравнению с показателем до протезирования.
При использовании любых протезов сразу после их наложения протеза градиент различий показателя микроциркуляции в зоне дефекта и интактной десне значительно снижается, что свидетельствует значительном улучшении микроциркуляции в зоне дефекта. Причем, при пользовании протезами из акриловых пластмасс Гр через месяц после протезирования значительно снижается (до 0,02 п.е.), что может свидетельствовать об улучшении кровенаполнения тканей в области дефекта, а затем через 3 месяца резко возрастает (до 0,13 п.е.), что говорит об изменении перфузии тканей при длительном пользовании протеза и ухудшении ее в области замещенного дефекта. При этом его величина практически в 2 раза ниже Гр до протезирования.
Тогда как при пользовании протезами из термопласта градиент различий показателя микроциркуляции снижается постепенно (0,09; 0,06 п.е.) и приближается к нулю (0,02 п.е.), т.е. в области протеза перфузия тканей практически такая же, как и в здоровой десне.
Таким образом, по данным лазерной доплеровской флоуметрии, протезы из нейлона вызывают оптимальное улучшение васкуляризации, трофики и перфузии в тканях протезного ложа в сравнении с протезами из акриловых пластмасс.
Обобщая полученные результаты исследований, можно сделать вывод о том, что клиническая оценка имеющихся методик протезирования, внедрение в практику современных конструкционных материалов и технологий изготовления протезов повышает эффективность оказания ортопедической помощи детям и подросткам.
Выводы
- Распространённость дефектов зубных рядов вследствие преждевременной потери зубов у детей и подростков Тверской области составляет 12,8%, из них 0,8% детям в возрасте 13-15 лет удалены зубы по ортодонтическим показаниям. В возрастной категории 3-5 лет дефекты зубных рядов зарегистрированы у 3,8% детей, в 6-9-летнем возрасте у 21,6%, в 10-12 летнем у 6,7%, в возрасте 13-15 лет у 12,7% подростков.
- Нуждаемость в оказании ортопедической помощи среди детей и подростков 3-15 лет составляет 12%. Уровень оказания ортопедической помощи детям и подросткам крайне низкий и составляет 5,5% от числа нуждающихся.
- В зависимости от морфо-топографических особенностей дефектов зубных рядов и периода формирования прикуса определены приоритетные виды съёмных и несъёмных ортопедических конструкций. Показана эффективность применения стабилизирующей распорки, фиксируемой непосредственно к эмали зубов на этапах молочного и раннего сменного прикусов. Применение стабилизирующего устройства со стандартным кольцом наиболее эффективно при преждевременной потере вторых молочных моляров, не сопровождающейся деформацией зубных рядов на этапе раннего сменного прикуса.
- Съёмные пластиночные протезы из термопласта наиболее эффективны на этапах позднего сменного и постоянного прикусов, у детей и подростков с явлениями непереносимости акриловых пластмасс, а также в сложных и неблагоприятных условиях протезирования. Недостатками данных видов протезов являются: трудоёмкие зуботехнические этапы изготовления, в том числе длительная, энергоёмкая завершающая обработка и полировка протезов, невозможность проведения перебазировки, дорогостоящие расходные материалы, ограничения в применении на этапах молочного и раннего сменного прикусов, ухудшение эстетических показателей протезов в процессе эксплуатации.
- При изучении микробной обсемененности базисов съемных пластиночных протезов у детей и подростков выявлено, что на поверхности акриловых протезов высевается 14 родов микроорганизмов, 3 из которых обладали патогенными свойствами. На поверхности протезов из нейлона обнаружены 7 родов бактерий, при этом микробы с патогенными свойствами не встречались. В толще протезов из акрила выделяется в 2 раза больше бактерий, чем с глубины протезов из термопласта, 2 рода имеют патогенные свойства. В глубине нейлоновых протезов встречается только 1 род бактерий, имеющих патогенные свойства (стафилококки с лецитиназной активностью).
- Показатель микроциркуляции в зоне дефекта при протезировании конструкциями из акриловых пластмасс через 3 месяца составлял 9,8±0,27 п.е., а при применении протезов из термопласта -12,5±0,61 п.е., что свидетельствует о более благоприятном восстановлении капиллярного кровотока в тканях десны под протезами из нейлона.
Практические рекомендации
1. Стоматологическим службам Тверской области необходимо оптимизировать оказание ортопедической помощи детям и подросткам с дефектами зубных рядов, обусловленных преждевременным удалением зубов, как одного из основных способов профилактики возникновения ЗЧА и деформаций.
2. Применение съёмных пластиночных протезов из нейлона у детей и подростков с дефектами зубных рядов показано:
- на этапах позднего сменного и постоянного прикуса;
- при явлениях непереносимости к акриловым пластмассам;
- в сложных, неблагоприятных условиях протезирования: острые костные выступы, врождённые расщелины нёба, альвеолярного отростка, последствия оперативных вмешательств на челюстных костях;
- при значительном количестве отсутствующих зубов, множественной врождённой адентии, при выраженном недоразвитии и неравномерной атрофии альвеолярного гребня, пострезекционных дефектах альвеолярных отростков и челюстных костей, рубцовых изменениях тканей протезного ложа травматического характера, сочетающихся с наличием аномалий и деформаций ЗЧС, не подлежащих ортодонотической коррекции.
2. Применение стабилизирующей распорки, фиксируемой непосредственно к эмали зубов, рекомендовано при преждевременной потере вторых временных моляров на этапах сформированного прикуса временных зубов и раннего сменного. Данная конструкция наименее эффективна при раннем удалении первых временных моляров.
3. Применение стабилизирующего устройства со стандартным кольцом, более эффективно при преждевременной потере вторых молочных моляров, не сопровождающейся деформацией зубных рядов на этапе раннего сменного прикуса.
4. Рекомендовано применение съёмных пластиночных протезов из акриловых пластмасс у детей и подростков на этапах сформированного временного, сменного и постоянного прикусов:
- при отсутствии непереносимости акриловых пластмасс;
- при сочетанных дефектах зубных рядов в боковых и переднем сегментах;
- при дефектах зубных рядов, средней и большой протяженности, не сочетающихся с аномалиями и деформациями ЗЧС, требующими ортодонтической коррекции;
5. Применение лечебно-профилактических конструкций (аппаратов-протезов) рекомендовано детям и подросткам с дефектами зубных рядов, сочетающимися с аномалиями и деформациями ЗЧС, требующими ортодонтического лечения, на этапах сформированного временного и сменного прикусов.
6. При односторонней преждевременной потере первых временных моляров в периодах сформированного временного и раннего сменного прикусов рекомендуем к применению наиболее надёжную и эффективную профилактическую конструкцию: коронку (кольцо) с распоркой.
7. Необходимо проведение тщательного гигиенического ухода лечебно-профилактических конструкций и съёмных протезов в домашних условиях, а также регулярной очистки и дезинфекции в лечебных учреждениях с целью профилактики перекрёстной инфекции и увеличения срока службы протезов, согласно рекомендациям кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Колонизация микроорганизмами съёмных пластиночных протезов из различных материалов у детей. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. -- №4, - Т. 7,4 (27), - стр. 57-60. Давыдов Б.Н., Бакерникова Т.М., Червинец В.М., Червинец Ю.В.
- Изучение колонизации микрофлоры протезов из акриловых пластмасс у детей с дефектами зубных рядов. // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. – 2008, №2 (61). - стр. 265. Бакерникова Т.М.
- Структура зубочелюстной патологии у детей Тверской области. // Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. – 2006. - стр.26. Бакерникова Т.М.
- Частота встречаемости и характеристика дефектов и деформаций зубных рядов, обусловленных преждевременной потерей зубов у детей и подростков районных центров Тверской области. // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно- лицевой хирургии. Материалы Научно-практической конференции стоматологов и челюстно- лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участием. - Тверь, 30-31 октября. - 2008. - стр.214. Лавриков В.Г., Бакерникова Т.М.
- Изучение дозирования силы эластической ортодонтической тяги во внешней среде и в условиях полости рта. // Стоматологические заболевания у детей (эпидемиология, профилактика, лечение). - Тверь, - 2000. - стр.127. Бакерникова Т.М., Коновалов С.В., Чумаков А.Н.
- Распространённость зубочелюстных деформаций и дефектов зубных рядов у детей г. Белгорода и Белгородской области. // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно- лицевой хирургии. Материалы Научно-практической конференции стоматологов и челюстно- лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участием. - Тверь, 30-31 октября, - 2008. - стр.215. Лавриков В.Г., Беляев В.В., Бакерникова Т.М., Саламатина О.Л.
Список сокращений
ЗЧА – зубочелюстные аномалии
ЗЧС – зубочелюстная система
КОЕ – колониеобразующие единицы
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия
ПД – прикреплённая десна
ПМ – показатель микроциркуляции
п.е. – перфузионные единицы
Гр – градиент различий показателя микроциркуляции
SS – (Stainless Steel) – ортодонтическая дуга из нержавеющей стали
spp. – (species) - виды
