Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости
На правах рукописи
БАБАЯН
Карэн Викторович
ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕКИШЕЧНОЙ
ДЕКОМПРЕССИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14.00.27 – хирургия
14.00.02 - анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь – 2009
Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии
Научные руководители
доктор медицинских наук Тофич Кямалович Калантаров
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Дмитрий Васильевич Баженов
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук,
профессор Георгий Сергеевич Михайлянц
доктор медицинских наук,
профессор Владимир Ефимович Милюков
Ведущая организация 3 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ
Защита состоится «_22_» _декабря_ 2009 года в _1200_ на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздравсоцразвития по адресу: 170642, Тверь, ул. Советская, 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии: http://www.tvergma.ru
Автореферат разослан «___» _________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Лечение больных с острой кишечной непроходимостью - одна из наиболее сложных задач ургентной хирургии. Несмотря на совершенствование оказания высокотехнологичной помощи населению и оптимизацию организационных мероприятий летальность при данной патологии остается очень высокой – 10%-15% (Александров Н.Н. с соавт., 1980; Белкания С.П., 1983; Петров В.П., Ерюхин И.А, 1989; Нифантьев О.Е., 1989; Ермолов А.С., 2009).
В последнее десятилетие в литературе обсуждается вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на гомеостаз организма. По мнению А.П. Чадаева (2003), Sugerman R. (1999), основное патологическое влияние повышенного внутрибрюшного давления заключается в нарушении микроциркуляции не только в замкнутом пространстве, которым является брюшная полость, но и в других органах. Ишемия органов, заключенных в брюшной полости приводит к угасанию их функций, а в дальнейшем к системным гемодинамическим нарушениям (Шигаев М.Ю., 2005; Долишний В.Н., Шигаев М.Ю., 2007; Тимербулатов В.М, 2008; Sugrue M. et al., 1998; Malbrain M.L. et al, 2005; Parr M.J., 2006). В отечественной литературе этот синдром получил название синдром брюшной полости, в иностранной - abdominal compartment syndrome. Клинико-патофизиологические механизмы развития этого синдрома, а также меры его профилактики и лечения, в настоящее время изучены недостаточно (Чадаев А.П. и соавт., 2003). Это побуждает обращать внимание на ряд компонентов патогенеза острой кишечной непроходимости, ранее казавшихся малозначимыми или неизвестными. В частности недостаточно изучены возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при ликвидации кишечной непроходимости, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления и улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Задачи исследования:
- Изучить физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки.
- На основании полученных данных разработать способ хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте.
- Провести экспериментальное обоснование коррекции повышенного внутрибрюшного давления предложенным способом.
- Оценить ближайшие результаты лечения больных кишечной непроходимостью при сочетании кишечной и внекишечной декомпрессии брюшной полости.
Научная новизна
На основании оригинального экспериментального исследования доказана возможность внекишечной коррекции внутрибрюшного давления. Показано, что рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота увеличивает линейные размеры передней брюшной стенки и объём брюшной полости. Ушивание раны апоневроза по белой линии при выполненной декомпрессивной фасциотомии приводит к снижению нагрузки на швы на 30-45%. Доказано, что толщина и растяжимость переднего и заднего листков влагалищ прямых мышц живота зависят от расположения листков, пола людей, а прочность - от расположения листков. Установлено, что имеется связь между внутрибрюшным и средним артериальным давлениями, что определяет нарушение перфузии внутренних органов.
Практическая значимость
- Экспериментально разработанная методика рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота позволяет улучшить результаты лечения больных кишечной непроходимостью за счет внекишечной коррекции давления в брюшной полости.
- Усовершенствован алгоритм диагностики больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, который, позволяет контролировать эффективность лечения больных этой патологией.
- Данные о физических свойствах апоневротических листков передней брюшной стенки могут быть использованы при разработке реконструктивных операций на передней брюшной стенке.
Положения, выносимые на защиту
- Прочность и растяжимость переднего и заднего листков влагалища прямых мышц живота обеспечивают функциональную состоятельность брюшной стенки при условии повреждения одного из листков.
- Увеличение линейных размеров передней брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления лимитируется растяжимостью листков влагалищ прямых мышц живота и зависит от его формы.
- Декомпрессивная фасциотомия передних листков влагалищ прямых мышц живота в условиях повышенного ВБД позволяет увеличить объём брюшной полости на 2000 – 4000 мл, что способствует снижению внутрибрюшного давления.
- Комбинированная (кишечная и внекишечная) декомпрессия брюшной полости улучшает результаты лечения больных с ОКН за счет раннего восстановления системной внутриорганной перфузии.
Апробация работы
Основные положения работы обсуждены на межкафедральном совещании (кафедры хирургических болезней ТГМА); Тверском региональном обществе хирургов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность областного онкологического диспансера, г. Тверь, городских клинических больниц №4 и №6, г. Тверь. Данные, полученные автором, используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 статей из них 1 в издании рецензируемом ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 118 наименований отечественных и 117 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 27 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Экспериментальное исследование выполнено на 85 нефиксированных трупах людей обоего пола, умерших от различных причин. Модель экспериментального повышения ВБД, методика регистрации показателей и условия забора материала для исследования физических свойств апоневроза во всех опытах были одинаковыми. На 31 трупе разработана методика декомпрессивной фасциотомии передних листков влагалищ прямых мышц живота по разработанной методике; лапарометрическое, тензиометрическое и барометрическое исследования проведены на 54 трупах.
Использованные методики исследования:
1) При лапарометрии трупов оценивались поперечные размеры живота на четырех уровнях по методике Т.Ф. Лавровой (1979).
- расстояние между нижними точками десятых ребер (размер A);
- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей (размер B);
- поперечный размер на уровне пупка (размер D);
- поперечный размер на середине расстояния между размерами А и D (размер C).
Данные измерения позволили охарактеризовать форму живота в соответствии с формулой поперечного индекса живота (ПИЖ) по В.М.Жукову (1972): ПИЖ = (dist. bicostarum / dist. interspinosa)х100. На основании ПИЖ живота у исследованных трупов выделяли три формы живота:
ПИЖ < 97,5 – форма живота, расширяющаяся вниз;
ПИЖ в интервале от 97,5 до 102,5 – овоидная форма живота;
ПИЖ > 102,5 –форма живота, расширяющаяся вверх.
Измерение размеров передней брюшной стенки проводилось трехкратно. Первым этапом измерялись размеры до повышения уровня внутрибрюшного давления. Вторым этапом проводилось измерение после повышения внутрибрюшного давления до уровня в 27,2 см.вод.ст. Третьим этапом размеры передней брюшной стенки оценивались после выполнения декомпрессивной фасциотомии на фоне внутрибрюшного давления в 27,2 см.вод.ст.
2) Декомпрессивная фасциотомия в эксперименте выполнялась по следующей методике (патент РФ № 2368332). Производилось рассечение тканей передней брюшной стенки до апоневроза по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. После этого подкожная клетчатка отсепаровывалась от переднего листка влагалища прямых мышц живота в эпигастральной области на четыре сантиметра кнаружи от белой линии живота с обеих сторон. Рассечение переднего листка влагалищ прямых мышц живота начинали с уровня пупка, отступя латерально на 1,0 см от белой линии живота, и продолжали до мечевидного отростка. При этом проводилось отсечение первой сухожильной перемычки от переднего листка влагалища прямых мышц живота для придания большей мобильности листкам апоневроза. Волокна прямой мышцы от задней стенки апоневроза не отделялись. При проведении серии экспериментальных исследований, дополнительно вскрывался апоневроз по белой линии живота (брюшинный листок не вскрывался, т.к. этого не позволяла выбранная модель эксперимента).
Технология проведения «фасциотомии» у больных кишечной непроходимостью была аналогична экспериментальной. Операционную рану дренировали трубчатым дренажом диаметром 0,8 см, введенным через контрапертуру. По завершении операции проводилось ушивание апоневроза по белой линии, подкожной клетчатки и кожи. Дренажная трубка на двое суток подсоединялась к вакуумному аспиратору Редона. Дренаж удалялся при дебите менее 50 мл.
3) Для изучения барокомпрессивного эффекта декомпрессивной фасциотомии использована модель повышения внутрибрюшного давления с газовой средой, которая нами модифицирована. В основу измерения давления в брюшной полости положен закон Паскаля о равенстве давления жидкости и газа во всех отделах замкнутого пространства. При работе над моделями критические цифры ВБД определялись двумя методами: косвенным и прямым. Косвенный метод основан на измерении давления в мочевом пузыре (M.N. Malbrain, 2000). В мочевой пузырь вводился катетер Фолея, через который его заполняли 100 мл теплого физиологического раствора. После этого катетер Фолея присоединялся к аппарату Вальдмана. Прямой метод основан на измерении давления в брюшной полости. С этой целью в брюшную полость вводилась силиконовая трубка и присоединялась к воздушному манометру.
Нами была принята гипотеза, что наиболее часто синдром брюшной полости развивается с уровня в 20 мм.рт.ст. (эта величина принята как отправная точка эксперимента). Уровень давления в 20 мм.рт.ст (27,2 см.вод.ст) достигался введением 3050-3900 мл воздуха. Количество воздуха, вводимое в брюшную полость, зависело от исходного уровня ВБД и конституции умершего.
Уровень внутрибрюшного давления регистрировался четырехкратно. Первое измерение проводилось до повышения внутрибрюшного давления. После чего ВБД увеличивали до 27,2 см.вод.ст. Второе измерение ВБД проводилось после рассечения апоневроза по белой линии живота. Третье и четвертое измерения ВБД проводились после ушивания раны апоневроза по белой линии живота без и с выполнением «декомпрессивной фасциотомии».
4) Тензиометрическое исследование проводилось следующим образом: на края рассеченного по белой линии живота апоневроза накладывалось шесть швов с интервалом 2-3 см. При этом второй шов всегда совпадал с уровнем пупка, а пятый шов накладывался у первой сухожильной перемычки прямых мышц живота. ВБД повышали до уровня 27,2 см.вод.ст. края раны сводились с измерением необходимой для этого силы аппаратом PES TH-312 до проведения фасциотомии. Аналогично измерялась сила, необходимая для сведения краев раны апоневроза после выполнения «фасциотомии».
5) Для определения физических свойств фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки использовалась методика оценки прочности и растяжимости при растягивании ткани до наступления разрыва. Всего исследовано 130 образцов фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка была условно поделена на четыре зоны (передний и задний листки влагалищ прямых мышц живота в эпигастрии; апоневроз прямых мышц в гипогастральной области дистальнее дугообразной линии; поперечная фасция на участке дистальнее дугообразной линии). Размеры лоскута для исследования составляли не менее 3 х 4 см (12 см). Перед проведением эксперимента образцы стратифицировались по размеру 1 х 2 см (2 см) + 6 мм необходимых для закрепления образца в зажимах. В лаборатории кусочки влагалищ прямых мышц живота закреплялись в аппарате (разрывная машина «Ninius olsen» модель H5KS Serial № H5KS 1777 на базе ОАО «Экофлон», г. Санкт-Петербург). Проводилось автоматическое измерение их толщины. Затем устройство растягивало препарат до разрыва со скоростью 100 мм/мин. Кривая разрыва записывалась на графической карте. Оценивалась сила, прикладываемая к образцу в момент начала разрыва и относительное удлинение.
В клинической части работы проанализированы результаты хирургического лечения 35 больных с острой кишечной непроходимостью на клинических базах кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии (МУЗ ГКБ № 6, хирургическое отделение; ГУЗ ТОКОД, гастроэнтерологическое отделение). У всех включенных в выборку больных имела место обтурационная кишечная непроходимость, причиной которой были опухоль толстой кишки. Все больные были подразделены на две группы: контрольная (группа А) и основная (группа В). В группу А отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости выполнялись назоинтестинальная интубация и традиционное ушивание лапаротомной раны наглухо. В группу В отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости хирургическая лечебная программа дополнялась декомпрессивной фасциотомией. В выборку включались больные с уровнем дооперационного ВБД, превышающего 20 см.вод.ст. В контрольную группу отнесены 20 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки – 8 (22,8%), прямой кишки – 12 (34,4%). В основную группу отнесены 15 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки – 7 (20%), прямой кишки – 8 (22,8%). Распределение больных по причинам кишечной непроходимости не имело статистически значимых отличий (p>0,1). Если при лапаротомии обнаруживались явления перитонита, то больные исключались из исследования.
Больные кишечной непроходимостью были обследованы по стандартной методике, которая включала в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креатинин, билирубин, белок, электролиты), общий анализ мочи, ЭКГ. Диагноз кишечной непроходимости верифицировался рентгенологически.
Оперативное лечение выполнялось в различные сроки с момента поступления больного. Средний срок от поступления до оказания хирургического пособия составлял от 3 до 24 часов. Объём предоперационной подготовки соответствовал общепринятому и был направлен на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию основных жизненно-важных параметров. Объём хирургического лечения больным зависел от общего состояния больного к моменту операции и распространенности опухолевого процесса, табл. 1.
Таблица 1.
Объём хирургического лечения больным с обтурационной
непроходимостью в исследованных группах
| Вид вмешательства | Общее количество манипуляций в группе | ||
| контрольной (А) | основной (В) | ||
| Резекция толстой кишки | 11 | 9 | |
| Наложение обходного анастомоза | 2 | 2 | |
| Наложение разгрузочной колостомы | 12 | 9 | |
| Назоинтестинальная интубация | 20 | 15 | |
| Дренирование брюшной полости | 20 | 15 | |
| Ушивание операционной раны наглухо | 20 | __ | |
| Ушивание операционной раны с декомпрессивной фасциотомией | __ | 15 | |
| Всего манипуляций на одного больного | 3,25 | 3,33 | |
| Всего больных | 20 | 15 | |
Сравнение видов и числа операций в группах А и В выявило отсутствие статистически значимых отличий указанных показателей (p>0,1).
В исследуемых группах умерло двое больных. В контрольной группе 1 больной (2,3%) умер через одни сутки после операции в связи с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. В основной группе умер 1 больной (2,3%) через 48 часов после операции в связи с развившимся инфарктом миокарда.
Специальными компонентами пред- и послеоперационного мониторинга больных являлось определение уровня ВБД, частоты дыхания, систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, суточного диуреза, времени восстановления самостоятельной перистальтики, абдоминального перфузионного давления, вегетативного индекса Кедро. Все данные дооперационного периода собирались за 1 час до проведения операции. В послеоперационном периоде регистрация проводилась в определенные сроки. Регистрируемые показатели отражали состояние на конкретный момент времени, а не представляли собой среднее значение за истекший временной промежуток.
Измерение ВБД в клинике проводилось способом, предложенным M.N. Malbrain (2000); перед каждым измерением давления вводилось 100 мл стерильного физиологического раствора подогретого до 38 градусов по Цельсию. Катетер соединялся с прозрачной силиконовой трубкой. Уровень внутрибрюшного давления оценивался по отношению к нулевой отметке – верхнему краю лонного сочленения. В качестве измерительного прибора использовалась градуированная линейка.
Статистическая обработка проводилась методом оценки значимости различия параметров распределения в независимых выборках. Производилось вычисление среднего значения (М), максимальных (Max.) и минимальных (Min) величин, среднеквадратического отклонения (), критерия Стьюдента (t) для определения значимости различий между средними величинами в исследуемых группах. Наряду с этим вычислялся непараметрический критерий Крускала-Уоллиса (2), и проводился корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, r) для определения значимости различий между группами и связи между определяемыми показателями. При анализе исходили из положения, что для медико-биологических исследований достаточен 95%-ный доверительный интервал. Поэтому различия считались статистически значимыми при p0,05. Обработка данных выполнена с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Windows 2007.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Для доказательства изменения объёма брюшной полости при повышении внутрибрюшного давления на 54 трупах обоего пола было проведено лапарометрическое исследование - измерение поперечных размеров живота по 4 намеченным линиям.
Первое измерение позволило оценить исходные размеры. С их помощью определена форма живота, рис.1.
Рис. 1. Соотношение размеров передней брюшной стенки, определяющих форму живота.
Форма 1 – расширяющаяся вверх (размер А > размера B; p<0,001).
Форма 2 – расширяющаяся вниз (размер А < размера B; p<0,001).
Форма 3 – овоидная ( размер А = размеру B).
Согласно условиям эксперимента все последующие измерения проводились при уровне внутрибрюшного давления равном 27,2 см.вод.ст. В результате измерения было установлено, что повышение внутрибрюшного давления приводит к увеличению всех линейных поперечных размеров брюшной стенки в среднем на 11% и изменению соотношения размеров передней брюшной стенки, таким образом, что исходная форма живота сохраняется не во всех случаях. Увеличение поперечных размеров живота при повышении внутрибрюшного давления сопровождается пропорциональными изменениями при форме живота, расширяющейся вниз. При двух других формах живота соотношение его размеров практически полностью изменяется; овоидная форма живота стремиться к форме, расширяющейся вниз, а форма, расширяющаяся вверх – к овоидной форме. Полученные данные доказали, что эпигастральный и мезогастральный отделы передней брюшной стенки имеют меньшую подвижность, чем гипогастральный отдел.
Следующим этапом исследования была оценка изменения размеров при декомпрессивной фасциотомии, табл. 2.
Таблица 2
Средние размеры передней брюшной стенки при повышенном ВБД до и после декомпрессивной фасциотомии, М±
| Уровни измерения | Расстояние между контрольными точками измерения, см | |
| До выполнения фасциотомии | После выполнения фасциотомии | |
| А | 37,34±3,8 см | 50,87±5,48 см |
| B | 45,04±5,12 см | 47,50±5,14 см |
| C | 38,85±3,9 см | 52,43±5,72 см |
| D | 46,64±6,3 см | 54,00±6,25 см |
Увеличение поперечных размеров (А - на 36%; C – на 35%, D – на 16%) передней брюшной стенки в эпигастральной области является статистически значимым (tA=14,8, p<0,001; tC=14,4, p<0,001; tD=6,08 p<0,001). Размер B увеличивается на 5,5% (tB=2,51, p<0,05) – в этой зоне декомпрессивная фасциотомия не выполнялась.
Для создания давления в 27,2 см.вод.ст. после выполнения декомпрессивной фасциотомии требовался объём воздуха в среднем на 2100±800 мл больше, чем в случае глухого ушивания раны передней брюшной стенки (p<0,001). Это обстоятельство очевидно связано с увеличением поперечных размеров на участке, где выполнялась декомпрессивная фасциотомия, т.е. с увеличением объёма брюшной полости.
Во второй серии эксперимента проведено измерение ВБД до и после «декомпрессивной фасциотомии». Для этого проводилось четырёхкратное измерение уровня ВБД. Уровень внутрибрюшного давления у трупов в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации смерти составляет 7,12±1,95 см.вод.ст.
При нагнетании воздуха в свободную брюшную полость для создания уровня ВБД равного 27,2 см.вод.ст. до выполнения декомпрессивной фасциотомии требуется от 3050 до 3900 мл воздуха (такая разница в объёме вводимого воздуха, обусловлена уровнем исходного ВБД и объёмом брюшной полости).
При рассечении апоневроза по белой линии во всех случаях отмечено снижение уровня ВБД. Ушивание, рассеченного по белой линии живота, апоневроза приводит к увеличению уровня ВБД на 5,73 см.вод.ст. Ушивание лапаротомной раны, дополненное декомпрессивной фасциотомией, приводит к уменьшению уровня ВБД в среднем на 11,8 см.вод.ст. по сравнению с ушиванием раны наглухо, табл. 3.
Таблица 3
Изменения параметров ВБД в эксперименте, (М±)
| Значение ВБД (в см.вод.ст.) | |||
| исходное (n=54) | после лапаротомии (n=54) | после ушивания лапаротомной раны наглухо (n=54) | после ушивания лапаротомной раны с ДФТ (n=54) |
| 7,12±1,95 | 3,31±0,11 | 32,88±2,18 | 21,08±1,32 |
Для создания уровня ВБД в 27,2 см.вод.ст. после выполнения декомпрессивной фасциотомии требовался объём воздуха 4350-6800 мл. Таким образом, проведенный эксперимент подтвердил гипотезу о том, что декомпрессивная фасциотомия приводит к увеличению объёма брюшной полости на 1500-3000 мл, чем при традиционном ушивании брюшной стенки, а, следовательно, к уменьшению внутрибрюшного давления.
В третьей части экспериментального исследования проводилось изучение тензиометрических свойств раны при стандартном её ушивании и при ушивании, дополненном фасциотомией. Оценка данных, полученных при ушивании брюшной стенки, показала, что нагрузка на нить каждого шва при выполнении декомпрессивной фасциотомии уменьшается в среднем на 35,1 % по сравнению с ушиванием раны наглухо. Разница в силе, необходимой для сведения краев раны составила: на первый шов 34% (t1 =10, р>0,001); второй шов 32% (t2=11,6, p>0,001); третий и четвертый швы – 32% и 38 % соответственно (t3=7,35, p>0,001; t4=7,05, p>0,001); пятый шов - 45%, что связано с отсечение первой сухожильной перемычки от передней стенки влагалища прямых мышц живота (t5=8,99, p>0,001); шестой шов - 40% (t6=6,64, p>0,001). Максимальное снижение силы, необходимой для сведения краев раны на пятый шов убедительно доказывает, что фиксация переднего листка влагалища прямых мышц живота, межмышечными перегородками определяет мобильность передней брюшной стенки, рис.2.
Рис. 2. Изменение силы необходимой для сведения краев раны апоневроза до и после «декомпрессивной фасциотомии».
В финальной части эксперимента выполнялась оценка физических свойств переднего и заднего листков влагалища прямых мышц живота.
Толщина листков влагалищ прямых мышц живота связана с полом, возрастом, а также с топографическим расположением исследованных образцов. Толщина переднего листка в эпигастральной области больше, чем заднего (однако разница в показателях статистически незначима - p>0,05). При этом толщина заднего листка влагалища прямых мышц живота сопоставима с толщиной апоневроза в гипогастральной области. В результате измерений установлено, что наибольшей прочностью обладает передний листок влагалища прямых мышц живота, наименьшей - апоневроз в гипогастральной области. Растяжимость заднего листка влагалища прямых мышц наименьшая. При этом среднее значение силы, необходимой для разрыва заднего листка влагалища прямой мышцы живота составило 35,9 Н. Прочность и растяжимость соединительнотканных образований передней брюшной стенки практически не снижаются после 60 лет, но разброс этих величин уменьшается в среднем на 40 %. Растяжимость футлярообразующих субстратов (передний и задний листки апоневроза влагалища прямых мышц живота) позволяет увеличить поперечные размеры передней брюшной стенки в среднем на 11%.
Таким образом, установлено, что прочностные характеристики заднего листка влагалища прямых мышц живота позволяют оставлять его в качестве единственной апоневротической структуры, а, следовательно, доказана принципиальная возможность снижения внутрибрюшного давления за счет увеличения объёма брюшной полости путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинической части исследования изучались результаты хирургического лечения 35 больных острой кишечной непроходимостью на клинических базах кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии. Возраст поступавших в отделения больных был от 45 до 80 лет, из них женщины составили 64%, мужчины – 36%. Все больные были доставлены в хирургические отделения города скорой медицинской помощью по экстренным показаниям.
В сравниваемые группы исследования вошли только те больные, у которых при измерении за 1 час до операции уровень ВБД превышал 21 см.вод.ст. Мониторинг ВБД в послеоперационном периоде дал возможность оценить динамику его уровня в представленных группах больных. Ушивание лапаротомной раны приводит к увеличению ВБД в первые 24 часа выше исходного (вторая степень по Burch) вне зависимости от способа декомпрессии. В контрольной группе (группа А) такой уровень давления (выше 21,35±0,95 см.вод.ст) сохранялся в течение ещё 3 суток с последующим постепенным снижением и нормализацией к седьмым суткам после операции. В основной группе (группа В) снижение уровня ВБД с 20,21±1,11 см.вод.ст. (через 24 часа после операции) до 7,99±1,0 см.вод.ст. отмечено к четвертым суткам послеоперационного периода. Увеличение подвижности передней брюшной стенки при фасциотомии способствует не только быстрому снижению ВБД, но и более быстрой (в среднем на 72 часа) нормализации этого показателя (p<0,05). Следовательно, только лишь назоинтестинальная интубация при кишечной непроходимости обтурационного генеза неспособна обеспечить должной декомпрессии брюшной полости. В частности, суммарный градиент интраабдоминального давления в контрольной группе был в 1,5 раза выше, чем в основной группе (25,24 см.вод.ст. в группе А и 17,27 см.вод.ст. в группе В), табл. 4.
Таблица 4
Изменения показателей ВБД с различные сроки послеоперационного периода у больных с обтурационной кишечной непроходимости
| Показатели ВБД в срок после операции (часы): | |||||||||
| Группы наблюдения | Пара метры измерения | 1 | 12 | 24 | 48 | 72 | 96 | 120 | 144 |
| А | n | 20 | 20 | 20 | 20 | 19 | 16 | 16 | 16 |
| М | 18,5 | 22,7* | 25,6 * | 25,2* | 22,5* | 19,7* | 13,3 * | 7,4 * | |
| 0,95 | 1,34 | 1,13 | 1,11 | 1,3 | 2,17 | 1,52 | 0,9 | ||
| В | n | 15 | 15 | 15 | 14 | 13 | 12 | 12 | 12 |
| М | 17,0 | 19,4* | 20,2* | 13,8 * | 9,92 * | 7,99 * | 6,36 * | 6,12 * | |
| 0,63 | 0,60 | 1,06 | 2,62 | 2,85 | 1,00 | 0,88 | 0,84 | ||
* уровень значимости р<0,05
Нормализация уровня внутрибрюшного давления способствовала восстановлению микроциркуляции органов брюшной полости. Одним из признаков восстановления кровотока в кишечной стенке была нормализация пассажа кишечного содержимого, что проявлялось уменьшением объёма кишечного отделяемого по назоинтестинальному зонду. В основной группе зонд удалялся на третьи сутки в связи уменьшением объёма отделяемого до 500±110 мл/сутки, тогда как в контрольной группе до пятых суток количество отделяемого по зонду составляло в среднем 1500±280 мл/сутки.
Состояние гемодинамики в послеоперационном периоде характеризовалось артериальной гипотензией в течение 72 часов в контрольной и 48 часов в основной группах, табл. 5 и 6. Восстановление нормальной органной перфузии определяли значения среднего артериального давления. В группе В АДср достигает значения в 90 мм.рт.ст. раньше на 48 часов, чем в группе А (критерий Крускала-Уоллиса 2 = 22,1, р<0,001).
Таблица 5
Показатели гемодинамики у больных контрольной группы с кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде, (М±)
| Сроки измерения в часах | Гемодинамические показатели: | |||
| АДс мм.рт.ст. | АДд мм.рт.ст. | АДср мм.рт.ст. | ЧСС уд/мин | |
| 1 (n=20) | 107,4 ± 9,2 | 59,0±9,27 | 75,17±8,52 | 95,5±5,11 |
| 12 (n=20) | 101,8±10,6 | 54,5±8,11 | 70,30±7,98 | 107,0±9,08 |
| 24 (n=20) | 103,1±9,84 | 55,5±7,40 | 71,39±7,24 | 108,2±7,22 |
| 48 (n=20) | 106,0±7,42 | 56,9±6,49 | 73,30±5,96 | 98,62±5,58 |
| 72 (n=19) | 112,3±7,74 | 57,9±5,65 | 76,06±5,60 | 88,92±4,98 |
| 96 (n=16) | 123,5±6,38 | 60,78±5,58 | 81,67±5,25 | 82,2±3,44 |
| 120 (n=16) | 132,1±4,16 | 67,37±5,76 | 88,94±4,67 | 78,52±3,11 |
| 144 (n=16) | 138,4±6,63 | 71,74±5,14 | 93,96±5,12 | 75,0±4,29 |
Таблица 6
Показатели гемодинамики у больных основной группы с кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде, (М±)
| Сроки измерения в часах | Гемодинамические показатели: | |||
| АДс мм.рт.ст. | АДд мм.рт.ст. | АДср мм.рт.ст. | ЧСС уд/мин | |
| 1 (n=15) | 114,4±10,9 | 62,37±9,23 | 79,72±8,34 | 94,5±3,75 |
| 12 (n=15) | 102,6±13,3 | 56,05±10,3 | 71,56±8,9 | 106,1±7,51 |
| 24 (n=15) | 103,2±14,7 | 57,74±11,8 | 72,89±9,26 | 102,8±5,62 |
| 48 (n=14) | 125,9±9,43 | 66,17±5,64 | 86,09±6,25 | 92,7±4,86 |
| 72 (n=13) | 138,2±6,99 | 76,47±6,89 | 97,03±6,12 | 81,94±6,63 |
| 96 (n=12) | 139±6,95 | 80,37±9,41 | 99,91±7,56 | 78,06±3,27 |
| 120 (n=12) | 139,8±8,06 | 81,69±10,66 | 101,1±8,23 | 76,44±3,95 |
| 144 (n=12) | 142,4±6,9 | 80,25±8,97 | 100,9±7,48 | 75,19±3,39 |
Оценка среднего артериального давления основывалась на необходимости контроля абдоминального перфузионного давления (АПД=АДср-ВБД). В группе А низкий уровень среднего артериального давления сохранялся первые пять суток после операции. У больных группы В рост АДср с 86,09±6,25 мм.рт.ст. начинается на вторые сутки. Это способствует нормальной перфузии внутрибрюшных органов, что проявляется в восстановлении диуреза и уменьшении количества отделяемого по зонду. При расчете корреляционной зависимости в группах А и В установлено, что между уровнем ВБД и абдоминальным перфузионным давлением в динамике имеется очень сильная отрицательная связь (группа А r =(-0,97), группа В r =(-0,99) p<0,001). Этот факт отражает динамику состояния больного: с уменьшением внутрибрюшного давления увеличивается абдоминальное перфузионное давление, что отражает нормализацию внутриорганной гемоциркуляции. Коррекция уровня ВБД также влияет на состояние вегетативной нервной системы (снижается активность симпатического звена), что определяет состояние микроциркуляции. Нормализация центральной гемодинамики определяет восстановление адекватного суточного диуреза в среднем на 72 часа раньше в основной группе. В основной группе диурез за вторые стуки после операции составил 1,5 литра против 0,5 литра в контрольной группе (p<0,05).
По мере уменьшения ВБД снижается частота сердечных сокращений и частота дыхательных движений, т.е. нивелируются системные эффекты повышенного внутрибрюшного давления. Между уровнем ВБД (в динамике) и частотой сердечных сокращений имеется сильная положительная связь (r=0,82, p<0,001), т.е. по мере уменьшения уровня ВБД снижается частота сердечных сокращений. В контрольной группе происходит урежение ЧСС к пятым суткам на 18% по сравнению со значением через 1 час после операции. В основной группе урежение ЧСС на 17% к третьим суткам после операции. При оценке зависимости частоты дыхания с уровнем ВБД в контрольной группе по критерию корреляции Пирсона обнаружена прямая положительная связь (r=0,93, p<0,001); в основной группе по критерию корреляции Пирсона обнаружена прямая положительная связь (r=0,94, p<0,001). Таким образом, с уменьшением уровня ВБД происходит урежение частоты дыхательных движений (в контрольной группе на 11% через 120 часов после операции; в основной группе на 13% через 48 часов после операции). Разница в сроках восстановления показателей дыхания в основной и контрольной группах статистически значима (p<0,005).
Исходя из вышепредставленных данных, можно утверждать, что коррекция внутрибрюшного давления является перспективным направлением в лечении больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью с уровнем ВБД выше 20 см.вод.ст., причем лучший эффект достигается сочетанием кишечной и внекишечной декомпрессии брюшной полости.
ВЫВОДЫ
- Изучение физических свойств фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки показало, что прочность и растяжимость переднего и заднего листков влагалищ прямых мышц живота в эпигастральной области могут обеспечить полноценное функционирование брюшной стенки при нарушении целостности одного из этих образований.
- Экспериментально разработанный способ декомпрессии брюшной полости предполагает рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота с отсечением от них сухожильных перемычек.
- Рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота в условиях повышенного ВБД увеличивает линейные размеры передней брюшной стенки на 30%, объём брюшной полости на 2 – 4 литра, обеспечивает среднее снижение уровня ВБД на 22,5% и уменьшает нагрузку на швы, накладываемые на апоневроз в среднем на 35%.
- Декомпрессивная фасциотомия способствует интегрированному восстановлению функций организма, прежде всего за счет стабилизации органной перфузии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Больным обтурационной кишечной непроходимостью на этапе дооперационного обследования показано измерение внутрибрюшного давления с целью диагностики его повышения. Это позволит в дальнейшем проводить коррекцию лечебной программы.
- Увеличение внутрибрюшного давления свыше 20 см.вод.ст. в сочетании с другими симптомами ОКН может являться одним из показаний к операции.
- При уровне внутрибрюшного давления более 20 см.вод.ст. для дополнительной декомпрессии брюшной полости, кроме назоинтестинальной интубации, требуется коррекция объёма брюшной полости. Один из способов такой коррекции – рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота.
- Оценка разницы между средним артериальным и внутрибрюшным давлениями в послеоперационном периоде позволяет оценить уровень органной перфузии и корректировать объём инфузионной терапии. При уменьшении разницы между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением необходимо увеличивать объём инфузионной терапии.
- Оценка формы живота может позволить прогнозировать развитие и особенность течения интраабдоминальной гипертензии у больных с острой кишечной непроходимостью. У больных с формой живота, расширяющейся вниз, интраабдоминальная гипертензия всегда будет протекать тяжелее, т.к. объём брюшной полости при этой форме изменяется в меньшей степени.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Бабаян, К.В. Особенности форм живота и размеров передней брюшной стенки при экспериментальном повышении внутрибрюшного давления / К.В. Бабаян // Морфологические ведомости, 2009. -№1-2. –С.83-84.
- Калантаров, Т.К. Механизмы развития внутрибрюшной гипертензии при острой кишечной непроходимости/ Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян// Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. (Успенские чтения, выпуск 5). –Тверь, 2008. –С.135-136.
- Калантаров, Т.К. Роль фасциальной декомпрессии брюшной полости в хирургическом лечении больных с паралитической кишечной непроходимостью / Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян// Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. (Успенские чтения, выпуск 5). –Тверь, 2008. –С.136.
- Первый опыт применения декомпрессивной фасциотомии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью / Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян и др.// Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. –Тверь, из-во «фактор». -2008. -304с.
- Калантаров, Т.К. Применение декомпрессивной фасциотомии в лечении больных с острой толстокишечной непроходимостью / Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян// Вестник Росс. воен.-мед. акад., 2008. –Прил. 4(24). –С.167-168.
- Калантаров, Т.К. Тензиометрические характеристики лапаротомной раны при повышении внутрибрюшного давления / Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян, Л.А. Смирнова// Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ; под ред. проф. И.И. Кагана /Приложение к журналу «Морфологические ведомости». –Оренбург, 2008. - Вып.8-й. – С.60-64.
- Калантаров, Т.К. Сравнительная оценка показателей гомеостаза у больных при различных способах декомпрессии брюшной полости / Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян // Вестник Росс. воен-мед. акад., 2009. –Прил. 1(25). –Ч. II. –С. 946-947.
- Бабаян, К.В. Возможности моделирования размеров брюшной полости / К.В. Бабаян, Т.К. Калантаров // Вестник Росс. воен-мед. акад., 2009. –Прил. 1(25). –Ч. II. –С. 947.
- Калантаров, Т.К. Роль декомпрессии брюшной полости в хирургическом лечении пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью / Т.К. Калантаров, К.В. Бабаян // Вестник Росс. воен-мед. акад., 2009. –Прил. 1(25). –Ч. II. –С. 947-948.
Список патентов по теме диссертации
Пат. № 2368332 РФ, МПК А 61 В 17/00 Способ уменьшения внутрибрюшного давления при хирургической патологии и травме органов брюшной полости / Калантаров Т.К., Чирков Р.Н., Бабаян К.В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития. - № 2007135891/14; Заявл.27.09.2007; Опубл. 10.04.2009, Бюл. №27.
Список сокращений
АДср – среднее артериальное давление
ВБД – внутрибрюшное давление
«декомпрессивная фасциотомия» - рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота
ОКН – острая кишечная непроходимость
ФАС – фасциально-апоневротические структуры
