Мигель оптимизация алгоритма медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса
На правах рукописи
Сандоваль Родригес
Хосе Мигель
ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛО-ОРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
14.01.14 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО
Российский университет дружбы народов
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор –
Гунько Валерий Иосифович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук –
Бельченко Виктор Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор –
Ананян Саркиз Грайрович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет
Защита состоится «_______» ________________ 2011 года в _______ часов
На заседании диссертационного Совета Д 208.040.14 при ГОУ ВПО
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8., стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «_____» ______________ 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета Платонова
доктор медицинских наук, профессор Валентина Вениаминовна
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы:
Частота травматизма челюстно-лицевой области, и в частности, частота повреждений скуло-орбитального комплекса, как в России, так и за рубежом, не уменьшается; а наоборот отмечается увеличение количества больных с данной патологией [В.А. Бельченко (1997), Д.А. Трунин (1998), Н.Н. Бажанов (2000), В.А. Бельченко, Г.Н. Рыбальченко (2001), А.С. Караян (2003), S. Salej Higgins, R. Pedraza Alarcon (2002), Ignacio Goni (2005), Adam J. Cohen (2006), Gundola, Abdiel Ortega (2006)].
В структуре травмы челюстно-лицевой области, по частоте возникновения, переломы скуло-орбитального комплекса занимают второе место [И.С. Копецкий, А.Г. Притыко (2008), E. Morera Serna (2002), M.M. Menezes (2007), D. Antunes F., L. Veloso (2009)].
Основными причинами повреждения скуло-орбитального комплекса являются: ДТП, бытовая травма и спортивная травма [В.А. Бельченко (1997), Н.Н. Бажанов (2000), Michael L. Richardson (2000), E. Morera Serna (2002), Ferreira et al. (2004)].
Российские и иностранные авторы выделяют два вида нарушений, возникающих в результате травмы скуло-орбитального комплекса:
- Функциональные нарушения: ограничение движений глазного яблока (нарушение бинокулярного зрения), ограничение движений нижней челюсти.
- Эстетические нарушения: деформация скуловой области, энофтальм, гипофтальм.
Неправильное оказание помощи данным больным приводит к обезображиванию, инвалидизации и к снижению качества жизни пострадавших. Всё вышеперечисленное определяет необходимость дальнейших исследований по оптимизации медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Наблюдение в клинической практике большого числа больных с посттравматическими деформациями, свидетельствует о существенных недостатках в организации и оказании помощи пациентам с острой травмой [В.А. Бельченко (1997), Д.А. Трунин (1998), А.С. Караян, Е.С. Кудинова, Н.А. Рабухина (2003), В.А. Стучилов (2004), E. Morera Serna, M. Pinzon Navarro (2003)]. Последнее, возможно, является результатом отсутствия единого подхода к диагностике и лечению на различных этапах медицинской реабилитации пациентов.
На сегодняшний день, нет чётко разработанной последовательности проведения диагностических и лечебных мероприятий, при медицинской реабилитации больных с повреждениями скуло-орбитальной области [Д.А. Трунин (1998), А.С. Караян (2003)]. В Латинской Америке, статистические данные имеют схожие характеристики с теми, которые наблюдаются в России, в странах западной Европы и Северной Америки. Все исследователи подчёркивают рост числа больных с данным видом травмы. Большинство из них выделяют ДТП, бытовую и спортивную травму как основные причины возникновения повреждений скуло-орбитального комплекса. Также во всех опубликованных работах отмечается превалирование мужчин среди пострадавших, и главное, акцентируется внимание на трудоспособный возраст больных, так как большинство из них находиться в диапазоне 20-40 лет [O. Iribarren (2002), C. Gil Garcia (2003), V.C. Pou Lopez, M.A. Rodriguez Perales (2004), O.N. Garcia-Rocco Perez (2007), G. Ortiz (2007), D. Antunes Freitas (2009)].
Вопрос медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса интересен возможностью применения, либо малоинвазивного метода хирургического лечения, либо открытой репозиции с жёсткой фиксацией. Главное, заключается в точной диагностике, чтобы определить возможность использования оптимального метода хирургического лечения.
В первом случае, восстановление трудоспособности пострадавшего происходит значительно быстрее, и затраты экономических ресурсов сокращаются. Но, с другой стороны, применение малоинвазивного метода хирургического лечения, при определённых анатомических нарушениях и по истечении длительного срока времени после травмы, может привести к возникновению тяжело поддающихся исправлению, посттравматических деформаций.
На сегодняшний день, нет чётко разработанного алгоритма, позволяющего вести медицинскую реабилитацию больных с переломами скуло-орбитального комплекса, с одновременным учётом исторически апробированных малоинвазивных методик и новейших технологий диагностики и лечения, для оптимальной коррекции эстетических и функциональных нарушений, возникающих у данного контингента больных.
Таким образом, всё вышеизложенное свидетельствует о чрезвычайной важности настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Задачи исследования:
- Разработать рабочую классификацию повреждений скулоглазничного комплекса.
- Разработать алгоритмы использования методов диагностики и лечения при медицинской реабилитации больных с переломами скулоглазничного комплекса.
- Определить показания и сроки хирургического лечения в зависимости от давности повреждения, и характера клинических проявлений.
- Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных по разработанным алгоритмам.
- Изучить особенности клинико-рентгенологических проявлений повреждений скулоглазничного комплекса в Латинской Америке.
- Провести сравнительный анализ системы оказания медицинской помощи в Латинской Америке и России.
Научная новизна:
Впервые разработана на основании научно обоснованных критериев, последовательность применения методов диагностики и лечения больных с переломами костей скуло-орбитального комплекса и предложены оптимальные алгоритмы хирургического лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса с учётом характера повреждения и давности травмы.
Впервые проведена сравнительная оценка реабилитации больных с переломами скулоглазничного комплекса в России и странах Латинской Америки с учётом используемых алгоритмов диагностики и лечения.
Практическое значение работы:
На основании проведенных научных исследований в клиническую практику рекомендуется научно обоснованный алгоритм обследования и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса, позволяющий сократить экономические затраты при медицинской реабилитации больных и повысить качество их лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Алгоритм диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
- Рабочая классификация повреждений скуло-орбитального комплекса.
- Методика костно-пластической антротомии как способ хирургического лечения изолированных переломов нижней стенки глазницы.
- Сравнительная характеристика медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса в России и в странах Латинской Америки.
Практическое использование полученных результатов.
Материалы настоящего исследования используются при медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД. Также материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре при преподавании раздела «Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса» студентам, ординаторам и аспирантам.
Апробация работы:
Результаты настоящего исследования отражены в 3 опубликованных научных сообщениях, в том числе 1 в центральной печати.
Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на 6-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 23-25 сентября 2008г.), на 14-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 12-14 мая 2009 г.), на 24-ой всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии челюстно-лицевой области» (Москва, 20 -23 сентября 2010).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры общей стоматологии РУДН 8 октября 2010 года.
Структура диссертации:
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав, в которых представлены результаты собственных исследований (включая материал и методы исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 229 наименований (102 российских и 127 зарубежных). Работа изложена на 131 странице, иллюстрирована 14 рисунками, 49 фотографиями и 2 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Клинические наблюдения основаны на результатах обследования и лечения больных с травмой скулоорбитального комплекса.
Клинический материал собран на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского Университета Дружбы Народов, располагающейся в НУЗ ЦКБ № 2 им. Семашко ОАО РЖД, за период с 2004 по 2009 гг.
Под нашим наблюдением находились 77 пациентов, из которых 17 женщин и 60 мужчин. Соотношение между женщинами и мужчинами 1: 3,53.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
| Возрастные группы | 16 - 20 | 21 - 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 51 - 60 | всего | |||||||
| м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | ||
| Количество пациентов | 3 | 0 | 24 | 6 | 18 | 6 | 13 | 5 | 2 | 0 | 60 | 17 | |
Анализ данных таблицы показывает, что в клиническом исследовании преобладали лица молодого (30 человек, 38,96%) и среднего (24 пациента, 31,17%) возраста, что указывает на социальную значимость проведенного исследования
Причины возникновения травм у поступивших в клинику пациентов были различными: автодорожные происшествия, бытовая травма, падение с высоты, производственная и спортивная травма (табл. 2).
Распределение по причине травмы представлено в таблице 2.
| № | % | |
| ДТП | 28 | 36,36 |
| Бытовая | 36 | 46,75 |
| Падение с высоты | 7 | 9,09 |
| Другие: 1.спортивная 2.производственная | 2 4 | 2,59 5,19 |
| Всего | 77 | 100 |
После детального анализа клинического материала произведено распределение пациентов в зависимости от характера анатомических нарушений и сроков давности травмы.
Все пациенты разделены на четыре группы:
- Больные с переломом скулоглазничного комплекса в типичных точках, обратившиеся в ранние сроки после травмы (1-14 дней) – 43 пациента (55,84%).
- Больные с переломом скулоглазничного комплекса в типичных точках, обратившиеся в более поздние сроки после травмы (15 дней – 3 мес.) – 9 больных (11,68%).
- Больные с изолированными переломами дна глазницы. (Blow-out) – 11 больных (14,28%).
- Больные с переломом скулоглазничного комплекса в сочетании с оскольчатым повреждением дна глазницы. – 14 пациентов (18,18%).
Исследование больных осуществлялось по классической схеме:
- Сбор анамнеза
- Общепринятые клинические и лабораторные методы исследования:
внешний осмотр, пальпация лица, диагностические пробы: проверка бинокулярного зрения на предмет диплопии, определение чувствительности кожи в подглазничной области.
- Рентгенологическое исследование: стандартные снимки лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекции, компьютерная томография в двух проекциях, компьютерная томография в режиме 3D, магнитно-резонансная томография.
- Анализ фотодокументов
Консультация специалистов (офтальмолога, невропатолога, нейрохирурга). При наличии сопутствующей патологии проводили консультации других специалистов по профилю патологии.
При сборе анамнеза выясняли дату и причину травмы, сопутствующие повреждения, наличие или отсутствие потери сознания, длительность потери сознания.
Пациенты в первую очередь предъявляли жалобы на эстетический недостаток. В ряде случаев эта жалоба является единственной. 90,90% пациентов отмечали нарушение чувствительности в подглазничной области, и в области ската носа па стороне повреждения. 42,85% – диплопию, 3,89% – ограничение движения глазного яблока, 1,29% – нарушение открывания рта.
Осмотр лица проводили в положении анфас, профиль и с запрокинутой головой, что позволяло определить изменения топографии костных и мягко-тканных структур в разных плоскостях.
При свежей травме, чаще всего отмечали отёк скуловой области и субконъюнктивальное кровоизлияние на стороне поражения.
На второй неделе после травмы, преобладала деформация в виде западения и уплощения скуловой области.
Пальпаторное исследование применяли в основном, для определения костной ступеньки по нижнему и наружному краю глазницы, в области скуловой дуги и, при внутриротовом исследовании для оценки состояния скулоальвеолярного гребня. Также проверяли наличие диастаза по скулолобному шву.
Обращали внимание на изменение объема глазницы, состояние и моторику глазных яблок, их положение по соотношению друг к другу и в полости орбиты.
Большое значение придавали наличию у больного энофтальма и диплопии, что клинически указывало на повреждение дна глазницы, и в свою очередь подразумевало особую тактику диагностики и лечения.
Исследование поверхностной болевой чувствительности кожных покровов лица в подглазничной области проводили в симметричных участках лёгкими покалываниями в сравнении со здоровой стороной, при закрытых глазах.
В отдалённые сроки после травмы, при наличии энофтальма оценивали тракционный тест.
Ключевой составляющей предоперационного обследования пациентов являлось рентгенологическое обследование.
Всем больным назначали рентгеновские снимки в стандартных проекциях как наиболее хорошо отражающие патологические изменения костных структур средней зоны лица. Pентгенография лицевого черепа в прямой и в полуаксиальной проекциях.
В большинстве клинических наблюдений, расшифровка данных, выявленных на снимках лицевого черепа в полуаксиальной проекции, позволяла установить с высокой степенью достоверности окончательный диагноз.
Оценка состояния нижнего края и дна глазницы, тела скуловой кости, скулоальвеолярного гребня, также как и оценка состояния верхнечелюстного синуса, практически отражает суть диагностики переломов скулоорбитального комплекса.
Данные рентгенографического исследования в прямой проекции дополняли информацию в отношении скулолобного шва и нижнеглазничного края.
У пациентов с подозрением на повреждение дна глазницы, с многооскольчатыми переломами скуло-орбитального комплекса и с большим сроком прошедшим после травмы (1-3 мес.), проводили компьютерную томографию лицевого и мозгового черепа в двух проекциях (фронтальной и аксиальной).
Компьютерные томограммы позволяли более точно проследить характер повреждения анатомических структур, определить точную локализацию костных фрагментов и линий переломов костных структур, состояние содержимого глазниц, и в частности, состояние экстраокулярных мышц по отношению к нижней стенке глазницы. Также представлялось возможным определить степень фиброзных изменений и наличие костных дефектов, а также наличие эмфиземы мягких тканей и оценить состояние придаточных пазух носа.
У пациентов со сроком повреждения больше трёх месяцев осуществлялась трёхмерная объёмная реконструкция – компьютерная томография в режиме 3D. Диагностическая ценность данного метода очень высока, и в контексте, уже возникшей, стойкой посттравматической деформации с энофтальмом, позволяет детально определить степень повреждения анатомических структур и спланировать хирургическое вмешательство.
Рентгенологическое обследование выполнялось до и после хирургического лечения в идентичных проекциях, для получения сравнимых данных.
Анализ фотодокументов в анфас, профиль и полуаксиальной проекции осуществляли путём сравнения снимков до и после операции. В основном оценивали степень гипофтальма и энофтальма, и характер деформации до и после хирургического лечения.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Разработка классификационной рабочей схемы, основанной на анатомических нарушениях, возникающих после травмы, с учётом периода времени, прошедшего после её получения и проведения хирургического вмешательства, явилась точкой опоры для составления алгоритма медицинской реабилитации больных с травмой скуло-орбитального комплекса.
Принцип, по которому составлена рабочая классификационная схема, отвечает следующему требованию: для каждой группы больных, объединённой под определённую классификационную категорию, предусмотрены свои специфические диагностические и лечебные мероприятия.
Срок давности травмы, на наш взгляд, играет ключевую роль в выборе метода хирургического лечения. Произвольно установлен и срок (2 недели), для разделения первых двух классификационных категорий. Такое решение объясняется тем, что репозиция скулового комплекса с помощью крючка Лимберга должна производиться в пределах первых двух недель, когда максимально возможен положительный результат закрытой репозиции скуловой кости. Известны случаи с эффективными результатами репозиции крючком Лимберга в более поздние сроки (на 3 и более неделях после травмы). Идея установить 2 недели как предельный срок связана с желанием предоставить клиницисту, который намерен пользоваться данной классификацией и данным алгоритмом, наибольший процент достижения положительного результата. Неизбежны, конечно, же, случаи нестабильности скулового комплекса после репозиции. В наших клинических наблюдениях зарегистрировано два таких случая, что составило 4,44% от общего количества больных(45), включённых в первую классификационную категорию.
Другой факт, подвергающийся обсуждению, это включение в рабочую классификационную схему изолированного перелома дна орбиты. С анатомической точки зрения, данный вид перелома имеет все права рассматриваться в контексте повреждений скуло-орбитального комплекса. И, фактически, в большом количестве работ, посвящённых вопросу ведения больных с переломами скуло-орбитального комплекса, включаются сведения о диагностике и лечении переломов дна орбиты типа blow-out. Но, классификационных схем, выделяющих изолированное повреждение дна орбиты, в источниках Российской и иностранной литературы, рассмотренных в ходе данного исследования, не обнаружено.
Рабочая классификация, предложенная на настоящей работе, включает повреждение дна орбиты, как в изолированном виде, так и в сочетании со скуловым комплексом. В общей сложности, количество больных с повреждением дна орбиты – 25, что составило 32,46%.
Скуловая дуга является неотъемлемой составляющей скулового комплекса. Изолированные переломы скуловой дуги, по мнению разных авторов, встречается в 7 – 12% случаев повреждения костей средней зоны лица [Donat T.L. (1998), Carter T.G. (2005), Freitas D.A. (2009)]. Из них, клиническое значение имеют только те, которые характеризуются большим смещением в медиальном направлении, вызывая деформацию среднебокового отдела лица, и/или ограничение открывания рта, за счёт вовлечения в патологический процесс венечного отростка нижней челюсти. [Rohrich R.J. (1995), Kovacz F. (2001), Hollier L.H. (2003)]. В наших наблюдениях, случаев изолированного перелома скуловой дуги не наблюдалось, следовательно, они не были включены в разработку алгоритма. Что касается классификации, то, данная категория больных, несомненно, должна быть включена:
1. Переломы скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы не больше двух недель.
2. а) Переломы скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы больше двух недель.
б) Нестабильные переломы скулового комплекса.
3. Изолированные переломы дна глазницы типа blow-out.
4. Переломы скулового комплекса в сочетании с оскольчатым повреждением дна глазницы.
5. Переломы скуловой дуги.
Несомненно, что знание симптомов и клинических признаков, характерных для переломов скуло-орбитального комплекса, является залогом успеха для правильной постановки диагноза. Также, немаловажным, является умение хирурга, на основании клинического обследования, определить наличие повреждения дна орбиты с энофтальмом и диплопией.
Согласно результатам настоящего исследования, для верификации диагноза у контингента больных, относящихся к первым двум классификационным категориям, достаточным явилось назначение стандартной схемы рентгенологического исследования лицевого черепа в полуаксиальной проекции. Что касается доли больных, принадлежащих к оставшимся двум классификационным категориям, т.е., больные, у которых имело место повреждение дна орбиты с энофтальмом и диплопией; то, необходимым диагностическим мероприятием явилось назначение компьютерной томографии в двух проекциях.
Избегая ошибок в диагностике, можно гарантировать успех на начальном этапе медицинской реабилитации больных: Ведь, правильно поставленный диагноз, в свою очередь, способствует правильному выбору наиболее оптимальной, во всех отношениях, хирургической лечебной тактики. Эти рассуждения, применительно к нашему вопросу можно объяснить следующим образом: при определённых условиях, хирургическое лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса можно проводить малоинвазивным методом. Напротив, при других условиях (в зависимости от анатомических нарушений, и сроков давности травмы), хирургическое лечение должно проводиться исключительно путём открытой репозиции с жёсткой фиксацией скулового комплекса, и/или путём открытой репозиции и фиксации костных фрагментов дна орбиты.
Наши наблюдения показали, что в 55,84% случаев перелома скуло-орбитального комплекса, больные прошли хирургическое лечение в виде репозиции крючком Лимберга. Из них, (2) 4,44% больных составили группу с нестабильной фиксацией скулового комплекса после вправления. Другими словами, зарегистрировано 4,44% случаев неэффективности метода. Этим больным провели открытую репозицию и фиксацию скуловой кости. Если принять во внимание, что у остальных больных данной группы, были зафиксированы положительные послеоперационные результаты в эстетическом и функциональном плане, то, можно сделать вывод, что метод вправления крючком Лимберга, явился достаточным и удовлетворительным способом хирургического лечения.
Эти результаты, сильно контрастируют с данными большинства авторов, особенно иностранных, так как, в подавляющем большинстве случаев, отдаётся предпочтение открытым способам хирургического лечения.
Одним из исключений, составляет работа кубинского исследователя, [J. Hernandez G. (2008)] которым была проведена репозиция скуловой кости с помощью крючка Ginestet у 53,42% больных. У 99% получен положительный результат.
29,86% больных, принадлежащих ко второй и четвёртой группам, проведена открытая репозиция скулового комплекса. Стопроцентный положительный послеоперационный результат, сохраняющийся в отдалённом периоде (6-9 месяцев), мы связываем с двумя обстоятельствами: 1. Всегда при репозиции фиксировали 3 стандартные точки скулового комплекса. 2. Использование методов жесткой фиксации при помощи минипластин и винтов. К недостаткам, связанным с применением титановых минипластин, следует отнести контурирование минипластин в области нижнего края глазницы, и в области скулолобного шва (3 пациента). В тех случаях, когда титановые минипластины были использованы в комбинации со стальной проволокой, таких жалоб не было зарегистрировано. И, при этом оценка окончательного послеоперационного результата, в плане восстановления симметричной конфигурации лица, по отношению к остальным больным этой группы, не отличалась.
Из общего количества больных, в наших наблюдениях зарегистрировано 32,46% пациентов с повреждением дна орбиты с возникновением энофтальма и диплопии. По алгоритму, разработанному в результате настоящей работы, они разделены на две категории: изолированное повреждение типа blow-out, и, повреждение дна орбиты в контексте травмы всего скуло-орбитального комплекса. Для обеих групп, характерны схожие диагностические и лечебные мероприятия: необходимость в назначении компьютерной томографии в двух проекциях для уточнения диагноза, и, некоторые специфические принципы хирургического лечения: трансантральный доступ, санация пазухи и применения титановой сетки для репозиции и фиксации дна орбиты.
Наши исследования в большей части совпадают с данными, приведенными в российской литературе. Для репозиции нижней стенки глазницы, трансантральный доступ является более физиологичным хирургическим методом: не оставляет видимых рубцов; позволяет санировать верхнечелюстную пазуху, что позволяет избежать развития посттравматического синусита. Материал, использованный для репозиции или замещения дефекта нижней стенки глазницы, не вступает в непосредственный контакт с содержимым орбиты. Данная концепция, вступает в противоречие с мнением большинства иностранных авторов, в том числе, авторов из Латинской Америки. Несмотря на нередкие послеоперационные осложнения, чаще всего в виде эктропиона, они, отдают предпочтение подглазничному, подресничному и трансконъюнктивальному доступам. Последний подход, считается более безопасным в этом отношение, но, не позволяет проводить адекватные хирургические манипуляции, при больших дефектах.
Другим важным компонентом для достижения успеха при хирургическом лечении больных с повреждением дна орбиты, мы считаем использование титановой сетки для репозиции и фиксации костных фрагментов. Хорошие результаты, наблюдаемые по истечению 6-9-12 месяцев, свидетельствуют о высокой эффективности данного способа лечения. Напротив, при использовании аутотрансплантатов из костной ткани, хряща, или, рассасывающихся аллоимплантатов, нередко наблюдается рецидив энофтальма.
Таким образом, увеличение числа пострадавших, характер функциональных и эстетических нарушений, возникающих после травмы, в основном, у контингента больных трудоспособного возраста, являются весомыми факторами, которые придают особую важность и актуальность рассмотрению проблемы медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Данные обстоятельства, требуют от специалистов, занимающихся этой проблемой, разработки схем, позволяющих восстановить трудоспособность и социальную жизнь больных в полном объёме. Акцентируется внимание на качество медицинской (хирургической) помощи, оказанной пострадавшим именно в остром периоде травмы, так как, достичь оптимального результата в более поздних сроках, значительно сложнее. [Притыко А.Г. (2000), Заричанский В.А. (2002), Копецкий И.С. (2008), Гришкин О.Ю. (2009), Лукьяненко А.В. (2009), Zacchariades N. (1998), Morera Serna E. (2003), Cuenca J.A. (2004), Belle de Oliveira (2005)].
При изучении литературы (российской и иностранной), посвящённой данному вопросу, можно найти многочисленные работы, обсуждающие проблемы диагностики и лечения, в которых рассмотрены в отдельности, (разные виды хирургических доступов, использование разных материалов для остеосинтеза и т.д.). Вопрос медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса не анализируется в полном объеме, и, за немногими исключениями, нет предложений, следовать определённому алгоритму диагностических и лечебных мероприятий для улучшения качества медицинской реабилитации этой группы больных.
Разработка выше указанного алгоритма, не представлялась возможной, без составления рабочей классификационной схемы, которая позволила бы объединить больных в определённые категории в зависимости от анатомических нарушений и срока давности травмы. Учёт давности травмы вступает в противоречие с общепринятыми положениями, подчёркивающими важность выполнить хирургическое вмешательство как можно быстрее, но, сегодняшняя реальность показывает, что остаётся большое количество больных, которым хирургическая помощь оказывается в более поздние сроки [Ракса Л.В. (1999), Корж Г.М. (2000), Рыбальченко Г.Н. (2000), Федорова С.В. (2004), Kellman R.M. (2002), Tzung Chen Ch. (2006)].
Обсуждать причину данного утверждения не является целью настоящей работы. Но, следует отметить следующие рассуждения: в ряде случаев, такие ситуации имеют место в связи с неэффективностью организационных механизмов здравоохранения. Нередкие случаи, более поздних хирургических вмешательств, связаны исключительно с ошибками в диагностике, или с неправильным выбором лечебной тактики, на что указывают работы других авторов [Трунин Д.А. (1998), Караян А.С. (2003), Becelli R. (2002), Folkestad L. (2003), Leon M. (2004)].
Искоренить такие ошибки, призваны современные специалисты, и надеемся, наша работа поможет им в достижении этой цели.
Анализ результатов обследования больных показал, что основными методами диагностики явились стандартное рентгенологическое исследование лицевого черепа в полуаксиальной проекции и компьютерная томография лицевого черепа в двух проекциях. Ключевым клиническим признаком для принятия решения о проведении компьютерного исследования явился симптомокомплекс, свидетельствующий о повреждении нижней стенки глазницы с энофтальмом и диплопией.
На современном этапе развития реконструктивной хирургии лицевого черепа, роль компьютерной томографии в режиме 3D, остаётся важным аспектом для моделирования и планирования восстановительных операций при застарелых переломах, и больших дефектах костной ткани, чаще всего наблюдаемых в контексте панфациальной травмы [Стучилов В.А. (2002), Gellrich N.C. (2002), Kellman R.M. (2002), Maubleu S. (2005), Reuben A.D. (2005)].
По контрасту с мнением большинства иностранных исследователей, сторонников открытых способов репозиции и фиксации, наши наблюдения свидетельствуют о возможности лечения основного количества больных (около половины случаев) с переломами скуло-орбитального комплекса, при помощи малоинвазивного хирургического метода. Использование методики репозиции скулового комплекса крючком Лимберга, позволило достичь положительного эффекта в 95,56% случаев. При этом отмечено снижение в расходах медико-хирургических ресурсов: проведение репозиции таким путём не требует общего эндотрахеального обезболивания, и в свою очередь, не требует полного набора предоперационных лабораторных анализов и расходования материалов для остеосинтеза. Кроме того, послеоперационная реабилитация больного происходит значительно быстрее и, следовательно, его трудоспособность восстанавливается за более короткий период времени.
С другой стороны, вторая половина больных, которых по данным настоящего исследования, должны обязательно лечить методом открытой репозиции и фиксации костных отломков, входят в состав остальных трёх классификационных категорий. Основные критерии, определяющие необходимость в открытой репозиции, это повреждение нижней стенки глазницы с энофтальмом и диплопией, и переломы скулового комплекса в стандартных точках, со сроком давности травмы, превышающим две недели. В эту категорию, также следует отнести и те случаи нестабильности скулового комплекса после попытки репозиции крючком Лимберга, которые, по результатам данной работы, составили 4,44%.
Одним из ключевых аспектов, определяющих тяжесть повреждений у пострадавших с переломами скуло-орбитального комплекса, это наличие энофтальма с диплопией. Доля данного контингента составила примерно треть из общего количества больных.
Несмотря на большой выбор хирургических доступов, и материалов для остеосинтеза и замещения дефектов нижней стенки глазницы, наш опыт показал хорошие результаты, основываясь на двух главных принципах: трансантральный доступ, и, применение материала, изготовленного из титана. Данная тактика, позволила устранить энофтальм с последующим восстановлением бинокулярного зрения во всех случаях. При этом осложнений в виде травматического синусита или рецидива энофтальма не было зарегистрировано.
Применение методики костнопластической антротомии при хирургическом лечении больных с переломами дна орбиты типа blow-out, число которых в нашем исследовании составило 14,28%, показало ряд преимуществ по сравнению с методикой стандартной антротомии. Использование данной методики не оставляет костного дефекта на передней стенке пазухи, что сказывается на более гладком течении послеоперационного периода, сопровождается менее выраженным отёком мягких тканей в данной области. Также отмечено отсутствие преходящей гипестезии в подглазничной области, которая наблюдается при проведении стандартного способа антротомии. В результате более щадящего скелетирования передней поверхности верхнечелюстной пазухи, снижается риск провисания в отдалённом послеоперационном периоде, мягких тканей, так как они остаются прикреплёнными к кости за счёт сохраненной надкостницы.
При открытой репозиции и фиксации скулового комплекса руководствовались двумя основными принципами: обязательной фиксацией комплекса в трёх стандартных точках и использованием титанового материала для жёсткой фиксации. Нежелательные эффекты, возникшие в результате контурирования минипластин в области скулолобного шва, совпадают с наблюдениями других авторов [Patino Atilio (2000), Shen H.P. (2001), Roig Antonio (2002), Parashar A. (2007)], которые рекомендуют использование более тонкого материала (микропластин), для предупреждения данных осложнений. В наших наблюдениях, применение стальной или титановой проволоки, позволило исключить эти нежелательные эффекты, не повлияв на качество фиксации, и в итоге, на конечный результат.
Анализ работ, опубликованных в странах Латинской Америки, свидетельствует об отсутствии больших отличий в формировании алгоритма медицинской реабилитации Западной Европы и Северной Америки. Народы Латинской Америки как наследники западной цивилизации, начиная с колониальных времён, за счёт влияния Испании и Португалии, и заканчивая нынешним временем, с влиянием США, основывают свою медицинскую деятельность на моделях, действующих в вышеназванных странах, и во многом, руководствуются протоколами, созданными в ассоциации с ними. (Ибероамериканские, панамериканские ассоциации). Исследовательская деятельность врачей, занимающихся реконструктивной хирургией лицевого черепа в странах Латинской Америки, на сегодняшний день не велика. Она ограничивается апробацией, с некоторым опозданием, новшеств, разработанных в странах западной Европы или в США. При этом оказание помощи больным с повреждениями челюстно-лицевой области, в столицах и больших городах можно охарактеризовать как удовлетворительное.
Выводы
- Разработана рабочая классификационная схема повреждений скулоглазничного комплекса, основанная на особенностях анатомических нарушений и сроках получения травмы.
- В соответствии с рабочей классификационной схемой разработаны алгоритмы обследования и лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса.
- В зависимости от анатомических нарушений и сроков, прошедших после получения травмы определен порядок проведения медицинской реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса.
- Разработанные алгоритмы лечения позволяют минимизировать сроки лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса, и обеспечивают высокие эстетические и функциональные результаты лечения.
- Повреждения скулоглазничного комплекса в Латинской Америке по своим клинико-рентгенологическим характеристикам схожи с таковыми во всем мире.
- В системе оказания медицинской помощи больным с повреждениями скулоглазничного комплекса в Латинской Америке отдается предпочтение методам открытого остеосинтеза.
Практические рекомендации
- При лечении больных с переломами скуловой кости в течение двух недель после получения травмы целесообразно использование метода закрытой репозиции костных фрагментов крючком Лимберга.
- Порядок оказания лечебной помощи больным с переломами скулоглазничного комплекса в сроки свыше двух недель также возможно использование метода закрытой репозиции костных отломков крючком Лимберга. Невозможность стабильной фиксации костных отломков в правильном положении требует проведение открытого металло-остеосинтеза в трех точках.
- Лечение больных с изолированными переломами нижней стенки глазницы должно проводиться путем репозиции и фиксации костных фрагментов через трансантральный хирургический доступ.
- Больные с переломами скулоглазничного комплекса и разрушением дна глазницы нуждаются в открытой репозиции костных фрагментов и их фиксации при помощи металло-остеосинтеза в трех точках и репозиции костных фрагментов дна глазницы через трансантральный хирургический доступ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Гунько В.И., Сандоваль Х.М. Последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий при медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса // Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии. Материалы VI международного симпозиума. – Москва, 2008. - С. 66.
- Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Инновационные технологии в медицинской реабилитации пациентов с переломами скуло-орбитального комплекса // Новые технологии в стоматологии. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 185-186.
- Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Хирургическое лечение больных с переломами нижней стенки глазницы // Вестник российского университета дружбы народов. – Москва, 2009, № 3. – С. 66-70.
