Совершенствование профилактики туберкулеза у больных вич-инфекцией в пенитенциарных учреждениях
На правах рукописи
БЕЛЯКОВА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ
ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
14.01.16 - фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» Медицинский институт
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Фролова Ольга Петровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шилова Маргарита Викторовна
доктор медицинских наук, профессор
Хаертынова Ильсияр Мансуровна
Ведущая организация: Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава.
Защита состоится «____» _____________ 2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 НИИ фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (103030, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, проспект Нахимовский, д. 49)
Автореферат разослан «____» ________________ 2011г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Грачева Марина Петровна
Актуальность проблемы
По данным Росстата за 5 последних лет число случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось практически в 2 раза. На конец 2009 года на территории Российской Федерации проживало 454813 граждан, у которых ВИЧ-инфекция была установлена методом иммунного блотинга, что в показателе на 100 тыс. населения составляет 320,5. Непосредственной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является туберкулез (62%) [Михайлова Л.А. Шинкарева И.Г. Фролова О.П., 2010].
Это связано с тем, что в развитии туберкулеза и прогрессировании ВИЧ-инфекции большую роль играют иммунные процессы, связанные с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда. У больных с ВИЧ-инфекцией наступает иммунодепрессия с нарушением клеточного иммунитета, страдает функция CD4-лимфоцитов, которые имеют большое значение для борьбы с микобактериями туберкулеза [Покровский В.В., 2000]. А высокая инфицированность населения Российской Федерации микобактериями туберкулеза, и в частности больных ВИЧ-инфекцией, часто способствует заболеванию их туберкулезом, так как иммунная система утрачивает способность сдерживать рост и распространение возбудителей туберкулеза в организме [Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005]. Кроме того, ситуация осложняется трудностями диагностики туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. При иммунодефиците повышается частота диссеминированных поражений, отрицательных кожных реакций на туберкулин, изменения на рентгенограммах часто становятся нетипичными [Волова Л.Ю., Босенко А.А., 2009].
С другой стороны туберкулез оказывает неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции путем стимулирования репликации ВИЧ непосредственно микобактериями туберкулеза или опосредованно за счет высвобождения цитокинов [Рахманова А.Г., 2007].
Значимость проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза [Шилова М.В., 2009] и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях.
Кроме того, распространенность этих инфекций в одних и тех же группах населения усугубляет частоту их ассоциации. Туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуются общими группами риска – это осужденные, и в последующем освобожденные из пенитенциарных учреждений, мигранты, социально-обездоленные, лица без определенного места жительства и определенных занятий, больные наркоманией. [Щелканова А.И., 2002].
В тюрьмах, как развитых, так и развивающихся странах, преимущественно находятся самые бедные члены общества с низким образовательным уровнем, часто страдающие алкоголизмом, наркоманией и другими социальными болезнями. Как известно, недоедание и стресс способствуют распространению туберкулеза. Незащищенные сексуальные отношения, обычно практикуемые в пенитенциарных учреждениях, и парентеральное введение наркотиков повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм с массивным бактериовыделением [Кононец А.С., 2003].
Именно социально дезадаптированные граждане, из-за нарушения режимов лечения туберкулеза, еще до поступления в учреждения Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН) становятся источником распространения микобактерий туберкулеза. Кроме того, в России около 80% лиц, вышедших из мест лишения свободы, прекращают лечение туберкулеза [Кузнецова А.С., 2007]. Незавершенный курс лечения активного туберкулеза, вызванного чувствительным к противотуберкулезным препаратам штаммом, нередко приводит к формированию устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам основного ряда. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза широких слоев населения [Балабанова Я.М., Ради М., Грэм К., 2005].
На фоне роста угрозы эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза предупреждение его распространения в контингентах ФСИН приобретает особую актуальность [Марьяндышев А.О. и др., 2005]. Однако в отношении проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ясности нет. В связи с тем, что ВИЧ-инфекция является постоянным фактором риска развития туберкулеза, определение показаний к его химиопрофилактике является важной задачей.
Таким образом, увеличение случаев туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией свидетельствует об актуальности вопросов его профилактики среди заключенных.
Цель исследования: снижение заболеваемости туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях на основе применения химиопрофилактики туберкулеза и разработки организационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить социально-эпидемиологическую характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.
2. Изучить клиническую характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.
3. Изучить информированность контингента пенитенциарных учреждений о туберкулезе и определить пути повышения уровня знаний больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза для предупреждения его распространения в пенитенциарных учреждениях.
4. Оценить эффективность химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
5. Разработать рекомендации для оптимизации химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна исследования.
Определены особенности контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях, что позволило определить основные направления проведения профилактики туберкулеза в данной группе населения.
Установлены факторы повышенного риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: длительность течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет и стадии ВИЧ-инфекции – 4Б, 4В, 5. Определены группы высокого риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.
Разработан дифференцированный подход к назначению химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией с учетом стадии ВИЧ-инфекции и длительности заболевания.
Определены оптимальные пути информирования контингента пенитенциарных учреждений, больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и методах его профилактики.
Практическая значимость работы.
Предложен метод дифференцированного подхода к организации контролируемой химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.
Разработаны рекомендации о способах информирования больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, регистрируется у мужчин в 1,3 раза чаще среди контингента пенитенциарных учреждений, чем среди законопослушных граждан, в основном в возрасте 25-34 лет. Среди контингента пенитенциарных учреждений по сравнению с гражданским сектором неработающих лиц (до заключения) в 1,3 раза больше, страдающих наркоманией в 1,5 раза больше, выделяющих устойчивые к ПТП штаммы МБТ в 2,4 раза больше.
2. Для минимизации проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, необходимо в пенитенциарных учреждениях проводить информирование о туберкулезе больных ВИЧ-инфекцией и методах его профилактики.
3. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях позволяет снизить вероятность развития туберкулеза в 3,5 раза.
4. Химиопрофилактику туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией необходимо проводить на ранних стадиях заболевания в случае контакта с больным туберкулезом; при длительности течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет; при снижении иммунитета на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Апробация результатов работы.
Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены в ходе следующих мероприятий:
- Всероссийская конференция «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 2007г.;
- Всероссийская научная конференция «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.;
- IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Сборник тезисов «Медицинская визуализация», Москва, 25-28 мая 2010 г.
- Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», Москва, 6-7 июня 2010 г.
- Совещание главных врачей и начальников медицинских отделов УФСИН «Приверженность больных к лечению и другие практические аспекты организации борьбы с туберкулезом в Сибирском и Дальневосточном округах», Новосибирск, 6-9 сентября 2010 г.
- The 41st Union World Conference on Lung Health, Берлин, 11-15 декабря, 2010 г.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследований положены в основу рекомендаций, внедренных в работу медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний Орловской области, и в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет». Кроме того, выводы, полученные при исследовании, использованы при подготовке Методических рекомендаций МЗ СР РФ «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией».
Публикации.
По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе, в журналах ВАК - 5, монография - 1, брошюры с информационно-аналитическими материалами - 6.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 277 источников, в том числе, 108 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
За период 2006-2008 гг. были изучены 15360 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых. В соответствии с поставленными задачами наблюдения были сгруппированы в три самостоятельных массива.
В ходе исследования использовались «Карты персонального учета случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией» предоставленные Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией МЗ СР РФ при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова за 2006-2008 гг., а также карты и анкеты, заполненные на больных в пенитенциарных учреждениях при поддержке Управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России.
1. Изучены случаи заболевания туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, необходимые для проведения сравнительного клинико-эпидемиологического анализа больных сочетанной инфекцией среди пациентов учреждений МЗ СР РФ и учреждений ФСИН. В их число вошли 433 больных c сочетанной инфекцией из 5 субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации (Брянская, Воронежская, Орловская, Рязанская и Тульская области). Из них 130 больных находились в пенитенциарных учреждениях, 303 – в учреждениях МЗ СР РФ. Диагноз туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у всех был установлен впервые в жизни в течение 2006-2008 гг. Группа больных, включенная в исследование, представляет собой практически генеральную совокупность впервые выявленных больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией в 5 субъектах ЦФО РФ.
Для проведения данного исследования были проанализированы учетные формы № 263/у-ТБ, утвержденные приказом МЗ РФ от 13.11.2003 № 547 «Карта персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией». Их заполняли в указанный период при выявлении в центрах СПИД у больных ВИЧ-инфекцией туберкулеза или его рецидива, или, наоборот, в противотуберкулезных учреждениях при регистрации впервые ВИЧ-инфекции. В случаях смерти от этой сочетанной инфекции анализировали копию посмертных эпикризов.
2. Изучены результаты анкетирования заключенных для оценки их информированности о туберкулезе и определения пути повышения уровня знаний больных ВИЧ-инфекцией с целью предупреждения распространения туберкулеза в пенитенциарных учреждениях. В исследовании приняли участие 442 заключенных из 12 регионов Российской Федерации (Вологодская, Костромская, Ленинградская, Нижегородская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская и Ярославская области, Республики Карелия, Мордовия и Татарстан, Пермский край). У 157 из них в анамнезе был туберкулез, у 285 – туберкулеза не было. Использованы разработанные совместно с Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, МЗ СР РФ и УФСИН России анкеты, которые заполняли заключенные.
3. Изучены 14485 случаев ВИЧ-инфекции у заключенных в 11-ти субъектах Российской Федерации (Кировская, Костромская, Ленинградская, Оренбургская, Свердловская, Тульская, Челябинская и Ярославская области, Республики Карелия и Мордовия, Пермский край) для определения целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях. Из них: 144 заключенных получили химиопрофилактику и 14341 не получали.
Для определения целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции были изучены 218 наблюдений за заключенными, у которых имелась возможность уточнить стадии ВИЧ-инфекции. Стадии 2А, 2Б, 2В, 3, 4А среди получавших химиопрофилактику туберкулеза имели 78 больных (1-ая группа), не получавших – 140 (2-ая группа, контрольная). Использовались разработанные совместно с Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, МЗ СР РФ и УФСИН России карты, которые заполняли врачи-фтизиатры (в случаях проведения химиопрофилактики туберкулеза) или врачи-инфекционисты (в случаях отсутствия химиопрофилактики) пенитенциарных учреждений.
Для обработки данных использовался табличный редактор «Microsoft Office Excel 2003».
Результаты исследования и их обсуждение
При проведении клинико-эпидемиологического анализа 433 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были сформированы две группы наблюдения. 1-ая – 130 больных, находившихся на лечении в пенитенциарных учреждениях, 2-ая – 303 больных, находившихся в учреждениях МЗ СР РФ. За 2006-2008 гг. в 5 субъектах ЦФО наблюдалось увеличение абсолютного числа впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 2,3 раза – с 87 до 196 человек (рис. 1.)
Рис. 1. Сравнение впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости от учреждения в динамике за 2006-2008 гг.
Анализ причин смерти всех умерших больных ВИЧ-инфекцией показал, что непосредственной причиной смерти был туберкулез в 64,9% случаев, и достоверных различий между двумя группами наблюдения не выявилось.
В ходе исследования выявлены определенные различия в половой, возрастной и социальной структурах контингента больных пенитенциарных учреждений и учреждений МЗ СР РФ. В обеих группах преобладали мужчины (80,8%), однако, во 2-ой группе больных женщин было в 19,8 раз (р < 0,001) больше по сравнению с больными, находившимися в 1-ой группе. При этом за трехлетний период исследования отмечен небольшой рост доли женщин среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в обеих группах наблюдения, что соответствует общей тенденции увеличения числа женщин среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией. В обеих группах преобладали лица в возрасте 25-34 лет. Большинство больных двух групп наблюдений были городскими жителями (73,1%). Социальный состав больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией обеих групп наблюдения, был неблагополучен, в основном он был представлен социально неадаптированными лицами: неработающими (80% случаев) и страдающими наркоманией – 65,4%. Среди больных 2-ой группы преобладали лица, ранее находившиеся в местах лишения свободы (58% случаев). Более половины из всех больных отмечали контакт с больным туберкулезом в учреждениях ФСИН или территориальный контакт. Семейный контакт более чем в 10 раз (р < 0,001) чаще регистрировался среди женщин, чем среди мужчин. Контакт в пенитенциарных учреждениях, наоборот, среди мужчин регистрировался почти в 7 раз (р < 0,001) чаще, чем среди женщин. Удалось проследить закономерность между увеличением доли лиц, указавших на контакт с больным туберкулезом в пенитенциарных учреждениях и увеличением лет, проведенных ими в заключении. Среди больных 1-ой группы наблюдений большая часть была выявлена при активном выявлении (65,4%), среди больных 2-ой группы - при обращении с жалобами (68,7%). Однако, за 2006-2008 гг., наметилась тенденция к увеличению в 1,8 раза частоты выявления туберкулеза при обращении с жалобами среди больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях (с 22,7% до 41,3% случаев). По-видимому, это свидетельствует об увеличении числа больных ВИЧ-инфекцией, у которых развился иммунодефицит, приводящий к нетипичному течению туберкулеза. Поэтому затруднено его выявление при скрининговом обследовании, обычно проводимом в учреждениях ФСИН. Следует отметить, что в 1-ой группе преобладали больные (85,4%), которым диагноз туберкулеза был установлен в учреждениях пенитенциарной системы. В обеих группах в подавляющем большинстве случаев (90,3%) туберкулез был обнаружен после выявления ВИЧ-инфекции. Не удалось проследить статистически достоверные различия между сравниваемыми группами в периоде времени, через который у больных ВИЧ-инфекцией диагностировали туберкулез, у большинства он составил 7 и более лет (67,2%) (рис. 2).
Рис. 2. Распределение больных сочетанной патологией в зависимости от периода времени между заражением ВИЧ-инфекцией и выявлением туберкулеза (%)
Некоторые различия в путях передачи ВИЧ были выявлены при анализе больных с сочетанной патологией, находившихся в пенитенциарных учреждениях и МЗ СР РФ. В 1-ой группе внутривенный путь передачи встречался в 1,5 раза (р < 0,001) чаще, чем во 2-ой группе (83,7% и 57,6% соответственно). Половой путь передачи среди больных пенитенциарных учреждений регистрировался в 2,7 раза (р < 0,001) реже, чем среди больных, находившихся в учреждениях МЗ СР РФ (10,0% и 26,5% соответственно). С 2007 по 2008 гг. увеличилась доля лиц, заразившихся ВИЧ половым путем с 2,6% до 17,0% в 1-ой группе и с 22,5% до 29,5% во 2-ой группе, что подтверждает общую тенденцию по России. У женщин среди всех случаев с известным путем передачи ВИЧ преобладал половой путь (53,5% случаев), у мужчин – внутривенное введение наркотиков (81,6% случаев).
За трехлетний период исследования доля больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции увеличилась в 2,4 раза. Некоторые различия в двух группах наблюдались в клинических формах туберкулеза (рис. 3).
Рис. 3. Распределение всех пациентов с сочетанной патологией по клиническим формам туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
Во 2-ой группе больных диссеминированный туберкулез и генерализация туберкулезного процесса встречались в 2 раза чаще, также достоверно чаще (в 4,2 раза) регистрировался туберкулез лимфатических узлов. В 1-ой группе больных очаговый туберкулез диагностировался в 3 раза чаще. Среди обеих групп наблюдения диссеминированный туберкулез, генерализация туберкулезного процесса и туберкулез лимфатических узлов достоверно чаще встречались на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
При бактериологическом исследовании клинического материала в 1-ой группе оказалось в 2,1 раза меньше больных, выделявших микобактерии туберкулеза, по сравнению со 2-ой группой. Среди больных - бактериовыделителей, которые ранее находились в пенитенциарных учреждениях, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза встречалась в 58,0% случаев, среди тех, кто не был в заключение - в 2,4 раза реже (24,0%) (рис. 4).
Рис. 4. Структура случаев лекарственной устойчивости у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Среди пациентов, получавших антиретровирусную терапию, доля больных 1-ой группы была в 3,3 раза меньше доли больных 2-ой группы (р < 0,001).
Таким образом, ежегодное увеличение контингента больных ВИЧ-инфекцией с нетипичным течением туберкулеза требует срочной разработки комплекса профилактических мероприятий, включающих программу обучения в пенитенциарных учреждениях: «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» и химиопрофилактику туберкулеза.
Для изучения информированности заключенных о туберкулезе и определения пути повышения уровня знаний заключенных, больных ВИЧ-инфекцией с целью предупреждения распространения туберкулеза в пенитенциарных учреждениях изучены результаты анкетирования 442 заключенных. В 1-ую группу вошли 157 человек, имевших в анамнезе туберкулез, во 2-ую – 285 человек, не болевших туберкулезом. Учету подлежали следующие факторы: пол, возраст, место жительства, нахождение ранее в местах лишения свободы, образование, способы получения информации о туберкулезе, стремление к получению дополнительной информации о заболевании.
Установлено, что среди заключенных, имевших в анамнезе туберкулез, доля лиц, в возрасте 35 лет и старше была выше, по сравнению с долей заключенных, не болевших туберкулезом. В 1-ой группе женщины встречались в 4 раза (р < 0,001) реже, чем во 2-ой группе. В большинстве случаев в обеих группах преобладали городские жители (78,1%). Однако доля жителей села среди заключенных 1-ой группы в 1,3 раза превосходила аналогичную во 2-ой группе. Удельный вес респондентов, ранее находившихся в местах лишения свободы, был в 1,4 раза (р < 0,001) больше среди тех, кто болел туберкулезом, по сравнению с теми, кто не болел. Среди заключенных 2-ой группы доля лиц, имевших высшее образование, была выше, чем в 1-ой группе. Удельный вес числа заключенных, имевших начальное образование, наоборот, во 2-ой группе был ниже.
Выявлены различия в способах получения информации о туберкулезе. Так, респонденты 1-ой группы чаще получали информацию о заболевании от врачей, респонденты 2-ой группы – из печатной продукции. Анализ источников информации данного контингента из двух групп наблюдения в зависимости от возраста показал, что лица 15 до 24 лет чаще получали сведения о туберкулезе из газет, книг, брошюр и плакатов (55,6%). Все остальные заключенные, в возрасте старше 24 лет чаше всего узнавали на получение информации о туберкулезе от врачей. На втором месте по популярности в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет была печатная продукция. Лица в возрасте 45-54 лет больше полагались на знания друзей и родных, больных туберкулезом в 41,2% случаев, чем на специальную литературу – 32,4%. Наименьший вклад в объем знаний о туберкулезе во всех возрастных группах внесли телевидение и радио. Дополнительную информацию о туберкулезе хотели бы получить 89% заключенных из 1-ой группы и 77% - из 2-ой группы. Большая часть из них хотела бы подробнее узнать о туберкулезе из беседы с врачом (64,3%). Прочесть в книгах, газетах и брошюрах предпочли бы 57,1% опрошенных. Услышать по радио или посмотреть видеоролик - 30,3%.
Для оценки уровня знаний респондентов, были проанализированы ответы на 8 вопросов о туберкулезе. Преобладающее большинство опрошенных из обеих групп наблюдения правильно ответили на вопрос о возможных путях заражения туберкулезом. Не знали, с какого момента больной становится заразным 23,2% из тех, кто болел туберкулезом и 21,2% из тех, кто не болел. Правильно перечислить все основные симптомы туберкулеза легких смогли 10,3% опрошенных, имевших в анамнезе туберкулез и 15,7% опрошенных, не болевших туберкулезом. Остальные отметили не все клинические проявления заболевания. О том, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией имеет определенные особенности, знали 51,9% респондентов среди заключенных 1-ой группы и 48,1% - среди заключенных 2-ой группы. Почти все респонденты хорошо знали, что туберкулез без лечения может привести к смерти. При этом 25,2% респондентов из 1-ой группы и 22,6% - из 2-ой считали, что можно прекратить лечение, если исчезли все признаки заболевания. Преобладающее большинство респондентов указали не все методы диагностики туберкулеза и профилактические мероприятия.
Оценив уровень знаний заключенных, оказалось, что несколько чаще низкий уровень знаний демонстрировали те, кто не болел туберкулезом, в отличие от тех, кто болел (22,7% и 19,7% соответственно). Доля заключенных 2-ой группы, обладающая высоким уровнем знаний в 14,5% случаев была в 1,5 раза больше, по сравнению с заключенными из 1-ой группы – 9,6%.
Был оценен уровень знаний респондентов обеих исследуемых групп в зависимости от использования разных источников информации (рис. 5). Среди всех заключенных, показавших низкий уровень знаний, больше всего было тех, кто получал сведения о туберкулезе от друзей и родных, больных туберкулезом. Среди тех, кто продемонстрировал высокий уровень знаний, больше всего была доля заключенных, которая полагалась на врачей, как источник информации о заболевании. Заключенные, получавшие информацию из печатной продукции, больше остальных обладали средним уровнем знаний.
Рис. 5. Уровень знаний всех респондентов в зависимости от источников информации.
Более высокий уровень знаний показали заключенные, принадлежавшие к возрастной группе 25-34 лет. Самый низкий уровень знаний продемонстрировали заключенные в возрасте 15-24 лет. Если не брать во внимание заключенных с начальным и высшим образованием ввиду малочисленности этих групп (по 10 человек в каждой), то выявлена взаимосвязь между уровнем образования и уровнем знаний о туберкулезе. Наибольшая доля респондентов с низким уровнем знаний имела неполное среднее образование (32,7%), что в 2,6 раза чаще, чем среди заключенных с неоконченным высшим образованием – 12,5%. Самой большой была доля лиц с высоким уровнем знаний среди заключенных с неоконченным высшим образованием (18,8% случаев) и меньше всего – с неполным средним образованием – 11,5%.
Не удалось проследить четкую связь между уровнем знаний и нахождением ранее в местах лишения свободы. Установлена достоверная связь между высоким уровнем знаний респондентов о туберкулезе и желанием получать новые сведения о заболевании.
Для определения целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях была оценена частота заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в 11-ти субъектах РФ: 144 заключенных получили химиопрофилактику и 14341 не получали. Для определения целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции были изучены 218 наблюдений за заключенными, у которых имелась возможность уточнить стадии ВИЧ-инфекции. Стадии 2А, 2Б, 2В, 3, 4А среди получавших химиопрофилактику туберкулеза имели 78 больных (1-ая группа), не получавших – 140 (2-ая группа, контрольная).
Из всех случаев ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях 11-ти изучаемых регионов (по данным отчетной формы ФСН №61 «Сведения о контингенте больных ВИЧ-инфекцией») среди больных, не получавших химиопрофилактику туберкулеза (14341 человек), им заболели 1045 человек, что составило 7,3% случаев. Среди получавших - доля заболевших туберкулезом составила 2,1% случаев (3 из 144 человек), что в 3,5 раза (p < 0,001) меньше по сравнению с долей, не получавших химиопрофилактику туберкулеза. Все трое были мужчины в возрасте от 15 до 34 лет со стадиями ВИЧ-инфекции 3, 4А и 4В. У 1-го из них уровень CD4-лимфоцитов превышал 500/мкл, у второго соответствовал уровню 200-350/мкл, у третьего – 50-100/мкл. Ни у кого из них туберкулез в анамнезе не отмечался. При этом двое из заключенных (с ранними стадиями ВИЧ-инфекции) находились в контакте с больным туберкулезом. Во всех трех случаях курс химиопрофилактики был не полный (менее 3 месяцев). В двух случаях для химиопрофилактики применялся только изониазид, в одном случае – изониазид и рифампицин.
Целесообразность назначения химиопрофилактики подтверждают следующие факты:
- находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в 2,5 раза (р < 0,001) чаще встречались среди тех, кто получал химиопрофилактику туберкулеза, по сравнению с теми, кто не получал и при этом они реже заболевали туберкулезом;
- туберкулез в анамнезе в 3,7 раза (p < 0,001) чаще отмечался среди больных, получавших химиопрофилактику туберкулеза, чем среди тех, кто не получал химиопрофилактику и при этом они реже заболевали туберкулезом;
- доля заключенных 1-ой группы, у которых ВИЧ-инфекция протекала более 8 лет, была больше (р<0,001), чем 2-ой группы с такой же длительностью заболевания, при этом вероятность развития туберкулеза в первой группе оказалась значительно ниже.
Несмотря на отсутствие четких подходов к назначению химиопрофилактики туберкулеза в регионах вырисовываются общие целесообразные принципы ее назначения. Они формируются на основании следующих наблюдений.
Никто среди больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (кроме 2 больных оказавшихся в очаге туберкулеза) не зависимо от того, получали они химиопрофилактику или нет, туберкулезом не заболел.
Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, представленный в первой главе показал, что он развивался:
- в 50% случаев у лиц при течении ВИЧ-инфекции 7 лет и более,
- при клинических проявлениях иммунодефицита (стадии 4Б, 4В и 5).
Таким образом, проведение химиопрофилактики становится наиболее целесообразным в случаях повышенного риска заболевания туберкулезом: контакт с больным туберкулезом или значительное снижение иммунитета на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Более обоснованное назначение химиопрофилактики позволит снизить материальные затраты на ее проведение. Кроме того, прием противотуберкулезных препаратов больным ВИЧ-инфекцией, имеющим поражения печени, должен быть всегда обоснованным.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о необходимости разработки и внедрения четких показаний для назначения химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией, находящимся в заключение и определения кратности, длительности и выбора противотуберкулезных препаратов для проведения курса химиопрофилактики. В основу этих принципов целесообразно принять установленные закономерности.
ВЫВОДЫ
1. В пенитенциарных учреждениях туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, регистрируется у мужчин в 1,3 раза чаще, чем в гражданском секторе. 66% составляют лица в возрасте от 25 до 34 лет. Доля неработающих среди контингента пенитенциарных учреждений (до заключения) в 1,3 раза больше, по сравнению с законопослушными гражданами, а страдающих наркоманиями - в 1,5 раза больше.
2. Туберкулез у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет тенденцию к прогрессирующему течению и является непосредственной причиной смерти у 65% лиц, с основным диагнозом «ВИЧ-инфекция».
3. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у бактериовыделителей, ранее находившихся в пенитенциарных учреждениях, встречается в 2,4 раза чаще, чем у законопослушных граждан.
4. Для предупреждения заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях необходимо повышение их уровня знаний о профилактике туберкулеза. Наиболее целесообразными путями являются: беседа врача и представление больным специальной печатной продукции.
5. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях проводится не во всех показанных случаях и общие подходы к ее назначению в настоящее время отсутствуют.
6. Химиопрофилактика позволяет снизить заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией. Больные ВИЧ-инфекцией, не получающие ее, туберкулезом заболевают в 3,5 раза чаще, чем получающие.
7. Больным на ранних стадиях ВИЧ-инфекции необходимо проводить химиопрофилактику туберкулеза лишь в случаях контакта с больным туберкулезом. Среди больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях, не имевших контакт с больным туберкулезом, заболевших не было. Заболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией из контакта с больным туберкулезом, не получивших химиопрофилактику, или не завершивших ее полный курс (менее 3-х месяцев), чрезвычайно велика и составляет 2,9%.
8. Показаниями для проведения химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией являются: контакт с больным туберкулезом, длительность течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет, развитие поздних стадий ВИЧ-инфекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для снижения заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях необходимо организовать контролируемую химиопрофилактику туберкулеза.
2. Химиопрофилактику туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией рекомендуется назначать по индивидуальным схемам и в случаях повышенного риска его развития:
- контакт с больным туберкулезом;
- длительное течение ВИЧ-инфекции (7 и более лет);
- поздние стадии ВИЧ-инфекции (4Б, 4В, 5);
- при снижении иммунитета до уровня СD4-лимфоцитов менее 200 в мкл.
3. Для предупреждения развития туберкулеза в пенитенциарных учреждениях у больных ВИЧ-инфекцией необходимо их информировать о туберкулезе и мерах его профилактики (беседы врача, представление специальных публикаций).
4. С целью повышения уровня знаний больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе необходимо разработать комплексную программу обучения заключенных: «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией».
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Казенный Б.Я., Золотарева Л.В., Золотарев Ю.В., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Орловской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №3. – С. 19-22.
2. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В. Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и Орловской области за последние 15 лет // Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 21-22 ноября 2007. – С. 345-346.
3. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Логуткова М.А., Золотарев Ю.В. Факторы риска заболевания туберкулезом лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - №5. – С. 18-22.
4. Золотарева Л.В., Золотарев Ю.В., Золотых С.В., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, №3. – С. 47-48.
5. Золотарева Л.В., Шаханина И.Л., Золотарев Ю.В., Меркулова Н.В. Туберкулез в пенитенциарных учреждениях (эпидемиология, микробиология, профилактика). - Орёл.: Картуш, 2008. – 200 с.
6. Золотарева Л.В., Шаханина И.Л., Казенный Б.Я., Золотарев Ю.В., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения Орловской области: Информационно-аналитические материалы. – Орёл.: Картуш, 2008. - 24 с.
7. Золотарева Л.В., Шаханина И.Л., Золотых С.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Орловской области: Информационно-аналитические материалы. – Орел.: Картуш, 2008. - 20 с.
8. Золотарева Л.В., Шаханина И.Л., Захарченко Г.Л., Золотых С.В., Меркулова Н.В., Золотарёв Ю.В. Профилактика туберкулеза (гражданский сектор и пенитенциарные учреждения): Информационно-аналитические материалы. – Орел.: Картуш, 2008. - 24 с.
9. Золотарева Л.В., Шаханина И.Л., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В., Логуткова М.А. Социально-гигиеническая характеристика больных туберкулезом органов дыхания, находящихся в пенитенциарных учреждениях: Информационно-аналитические материалы. – Орел.: Картуш, 2008. - 36 с.
10. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я., Золотых Ю.В., Золотарев Ю.В., Меркулова Н.В. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных Орловской области: Информационно-аналитические материалы. – Орел.: Картуш, 2008. - 32 с.
11. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В., Лагуткова М.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Труды Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г. – С. 397-398.
12. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В., Лагуткова М.А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких среди гражданского населения и среди больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Труды Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г. – С. 406-407.
13. Белякова Н.В., Фролова О.П., Золотарева Л.В., Новоселова О.А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы II ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням, Москва, 29-31 марта 2010 г. – С. 35-36.
14. Кузнецова А.С., Белякова Н.В., Фролова О.П., Новоселова О.А. Характеристика контингента больных ВИЧ-инфекцией и
туберкулезом в пенитенциарных учреждениях Центрального федерального округа // Материалы II ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням, Москва, 29-31 марта 2010 г. – С. 163.
15. Новоселова О.А., Фролова О.П., Должанская Н.А., Белякова Н.В. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманиями // Материалы II ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням, Москва, 29-31 марта 2010 г. – С. 228-229.
16. Фролова О.П., Белякова Н.В., Нарышкина С.Л., Новоселова О.А Особенности клинико-рентгенологической картины туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Сборник тезисов «Медицинская визуализация», Москва, 25-28 мая 2010 г. – С. 480-480.
17. Новоселова О.А., Белякова Н.В. Доклад «Основные пути профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», Москва, 6-7 июня 2010 г.
18. Белякова Н.В., Фролова О.П., Золотых С.В., Золотарева Л.В. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях Орловской области: Информационно-аналитические материалы. – Орел.: Картуш, 2010. - 20 с.
19. Белякова Н.В., Фролова О.П., Золотарева Л.В., Новоселова О.А. Анализ состояния заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекции (на примере пяти областей Центрального федерального округа) // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. – 2010. - № 5. – С. 54-59.
20. Белякова Н.В. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях // Ученые записки Орловского государственного университета. – 2010. - № 4. – С. 174-179.
21. Новоселова О.А., Белякова Н.В., Фролова О.П., Кузнецова А.С. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. – 2010. - №10. – С. 2-7.
