Пути оптимизации анестезиологического пособия при пункционных методах лечения дискогенных радикулопатий
На правах рукописи
ЗОТОВ
Евгений Евгеньевич
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ПРИ ПУНКЦИОННЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКОГЕННЫХ РАДИКУЛОПАТИЙ
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленов Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Анатолий Николаевич Кондратьев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Константин Михайлович Лебединский
доктор медицинских наук профессор Юрий Станиславович Александрович
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Защита диссертации состоится «____» 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82.
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Среди различных способов оперативного лечения дискогенных радикулитов все больший приоритет получают малоинвазивные методы лечения. В 1975 году S. Hijikata et al. представили собственный оригинальный пункционный метод удаления диска – чрезкожная механическая нуклеотомия. В 1987 году появился метод перкутанной пункционной лазерной дискэктомии и декомпрессии поясничных дисков - PLDD (Choy D.S., Ascher W.P. et al., 1987).
Вопрос о выборе метода анестезиологического обеспечения в пункционной хирургии дискогенных радикулопатий, несмотря на проводимые исследования, остается открытым. Большинство исследователей, описывая методику, отмечают ее проведение в условиях местной анестезии, не излагая преимущества и недостатки данного вида анестезии (Васильев А.Ю. и соавт., 2004; Сандлер Б.И. и соавт., 2006; Casper G.D., 1998). Оценка и контроль появления знаков сегментарного раздражения спинальных нервов возможны только при сохраненном вербальном контакте с больным, поэтому методы общей анестезии непригодны при данных вмешательствах (Мусалатов Х.А., 1996; Ascher P. et al., 1991; Choy D.S., 1998). Появление новых препаратов, позволило проводить многие диагностические и лечебные процедуры без использования общей анестезии, ограничиваясь умеренной седацией или седоаналгезией.
В настоящее время отсутствует единое мнение о необходимости, характере и объеме анестезиологического пособия при пункционных методах лечения межпозвонковых грыж, нет ясности в вопросе выбора препаратов для седации и аналгезии, целесообразности проведения местной анестезии в чистом виде или использовании комбинированных методик. В то же время методики седации связаны с депрессией дыхания, степень которой зависит от глубины седации, следовательно, возникает вопрос о возможной необходимости коррекции функции внешнего дыхания. Данные обстоятельства и определили цель настоящей работы.
Цель работы
Улучшить качество анестезиологического обеспечения пункционных методов лечения дискогенных радикулопатий.
Задачи исследования
1. Изучить степень эффективности и безопасности изолированной местной анестезии при пункционных методах лечения грыж межпозвонковых дисков.
2. Оценить эффективность различных методик внутривенной седоаналгезии на основе анализа клинического течения, показателей мониторинга витальных функций, психоэмоционального комфорта, скорости и степени восстановления сознания.
3. Проанализировать динамику основных показателей и обосновать оптимальную методику проведения анестезиологического пособия.
4. Оценить динамику параметров РaO2 РaСO2 и SрO2 у пациентов с дискогенными радикулитами, оперированных пункционными методами в условиях седоаналгезии.
Научная новизна работы
Впервые, на основании комплексного исследования анестезиологического обеспечения в пункционной хирургии дискогенных радикулопатий, выявлено, что у пациентов в предоперационном периоде имеется высокий уровень тревожности и депрессивности, связанный с длительным дискогенным болевым синдромом.
Впервые установлено, что абсолютное большинство пациентов отдают предпочтение общей анестезии или седации в связи со страхом перед болью, дискомфортом и рецидивом корешковых болей. Впервые в пункционной вертеброхирургии выявлена возможность купирования нежелательных проявлений эмоционального стресса средствами премедикации с учетом взаимосвязи между выраженностью тревоги и функциональными нарушениями.
На основании сравнительного анализа различных методов анестезиологического пособия выявлено, что оптимальным вариантом является седоаналгезия на основе пропофола, фентанила и местной анестезии.
Практическая значимость
Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения в пункционной вертеброхирургии.
Проведенная оценка трех вариантов анестезиологического пособия показала их преимущества и выявила недостатки. Это дало основание рекомендовать использование сочетания пропофола, фентанила и местной анестезии, как метод выбора при пункционном лечении грыж межпозвонковых дисков. Предложенная схема премедикации обеспечивает снижение уровня эмоционального стресса и стабилизацию витальных функций. Определен необходимый объем мониторинга дыхания и кровообращения во время анестезии, средства и способы профилактики и купирования осложнений, разработаны практические рекомендации по проведению седоаналгезии.
Анестезиологическое обеспечение пункционных методов лечения грыж межпозвонковых дисков легко воспроизводимо в практической деятельности лечебных учреждений, занимающихся проблемами диагностических, «малоинвазивных» вмешательств в хирургии и обеспечит адекватную анестезию, состояние «хирургического комфорта», быструю реадаптацию и комфортные условия для пациента в периоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Психоэмоциональные особенности пациентов с длительным корешковым болевым синдромом, тревога и страх перед оперативным вмешательством определяют необходимость защиты психики этих больных, адекватного обезболивания и комфорта. Применение только местной анестезии не обеспечит все вышеперечисленные требования. С этой целью показано лечение дискогенных радикулопатий пункционными методами в условиях седоаналгезии в сочетании с местной анестезией.
2. Критериями адекватности анестезиологического обеспечения пункционных вмешательств, кроме безопасности больного, являются создание оптимальных условий для работы хирургической бригады, субъективная оценка качества анестезии пациентами, скорость восстановления основных психомоторных функций, что особенно актуально в амбулаторных условиях. В наибольшей степени этому соответствует седоаналгезия на основе пропофола, фентанила и местной анестезии.
3. Постоянный венозный доступ, мониторинг дыхания и кровообращения с помощью пульсоксиметрии – это необходимые условия безопасности пациентов при использовании методик седации и седоаналгезии связанных с депрессией функции внешнего дыхания. Интраоперационная оксигенотерапия является важным компонентом в структуре современного анестезиологического обеспечения пункционной хирургии дискогенных радикулитов.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором определены основные идеи исследования, проведено анестезиологическое обеспечение, выполнены сбор анамнеза, периоперационный мониторинг систем кровообращения и газообмена, исследование психоэмоционального статуса и состояния сознания пациентов, оценка интенсивности болевого синдрома, изучение скорости восстановления психофизиологических показателей, проведена статистическая обработка и анализ полученного материала.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России, Санкт-Петербург, 2007; всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008; XI всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008; заседаниях научно-практических обществ анестезиологов-реаниматологов, неврологов и нейрохирургов Амурской области, Благовещенск, 2007-2008.
Внедрение результатов работы в практику
Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в практической деятельности отделений анестезиологии-реанимации ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница, в анестезиолого-реанимационных отделениях лечебных учреждений г. Благовещенска и Амурской области. Результаты исследования включены в программу профессиональной подготовки анестезиологов-реаниматологов, неврологов, хирургов, а так же курсантов ФУВ ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия».
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 из них в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получены удостоверения на рационализаторские предложения в БРИЗ Амурской государственной медицинской академии (№1699, №1700, №1701 от 14.11.2007 г).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация содержит 27 таблиц, 16 рисунков. Библиографический список представлен 228 источниками, из них 119 отечественных и 109 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В основе работы лежит анализ периоперационного периода у 120 пациентов с дискогенными радикулитами. У исследованных больных выполнялись: перкутанная пункционная лазерная дискэктомия и декомпрессия межпозвонковых дисков (ППЛДД), пункционная чрезкожная пульпдекомпрессия. Методом ППЛДД (Сандлер Б.И. с соавт., 2007) пролечено 93 (77,5%) пациента, чрезкожная пульпдекомпрессия выполнена у 27 (22,5%) человек. Физический статус пациентов по ASA соответствовал 1-2 классу. Распределение больных в группах по виду и области пункционного вмешательства, длительности заболевания, было практически одинаковым и не имело статистически значимой разницы.
Все пациенты, оперированные пункционными методами, были разделены на 3 группы в зависимости от методики анестезии.
Группа I (n=24) была оперирована в условиях инфильтрационной местной анестезии 0,5% раствором новокаина, на фоне выполненной внутримышечной премедикации: промедол (0,26±0,08 мг/кг), димедрол (0,13±0,03 мг/кг) за 30 минут до операции.
Группа II (n=48) была оперирована в условиях седоаналгезии на основе мидазолама, фентанила и местной анестезии. Премедикация, за 30 минут до операции, внутримышечно: мидазолам (0,1±0,03 мг/кг), промедол (0,26±0,08 мг/кг), димедрол (0,13±0,03 мг/кг), атропин (7±1,5 мкг/кг). Интраоперационная седация проводилась внутривенным дробным введением мидазолама по 0,035+0,005 мг/кг до развития необходимой глубины седации. Фентанил в дозе 1,3+0,4 мкг/кг болюсно в начале операции, далее дробно 1мкг/кг. Общая доза фентанила составила 3,6±0,8 мкг/кг/час.
Группа III (n=48) была оперирована в условиях внутривенной седоаналгезии на основе пропофола, фентанила и местной анестезии. Премедикация была аналогична схеме в группе II. Индукция анестезии осуществлялась болюсным введением пропофола 0,43+0,2 мг/кг. Поддержание седации проводилось внутривенной инфузией пропофола 1,55+0,3 мг/кг/час. Фентанил вводился внутривенно в тех же дозировках, что и в группе II.
Группы II и III были разделены на подгруппы: IIа (n=24), IIIа (n=24) –дыхание атмосферным воздухом; IIб (n=24), IIIб (n=24) – дыхание на фоне оксигенотерапии с потоком кислорода 2-4 л/мин (носовой катетер, лицевая маска. Исследуемые группы были сравнимы по полу, весу, возрасту и выраженности сопутствующей патологии, различия между группами не были достоверными. Осложнений анестезии зарегистрировано не было.
В ходе пред- и послеоперационного осмотра анестезиологом, пациентам предлагали ответить на вопросы анкеты предложенной О.Я. Замираловой (2002) и модифицированной применительно к нашим условиям. Для оценки степени госпитальной тревоги и депрессии использовалась психометрическая шкала HADS (Смулевич А.Б., 1999). Эффективность премедикации оценивалась помощью теста реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Спилбергер Ч.Д., адаптация Ханин Ю.Л., 2002).
Состояние систем кровообращения и газообмена оценивали по: ЧСС; ЧД; АД (систолическое, диастолическое и среднее); SрO2; РaO2; РaCO2. Исследования проводились на следующих этапах: до проведения премедикации; после премедикации; поддержание анестезии; через 1 час после окончания операции.
С начала введения препаратов фиксировалось состояние сознания пациента, оценивали глубину, длительность и степень седации по шкале RAMSAY (Ramsay M.A.E., 1974). Для измерения и оценки интенсивности интраоперационной боли использовались: визуально-аналоговая шкала – ВАШ; шкала нумерической оценки – ШНО; шкала вербальной оценки – ШВО.
В период выхода из анестезии регистрировали время восстановления сознания, появления первой сознательной реакции, возможность и четкость выполнения простых команд и ответа на простые вопросы. Степень послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности оценивали в тесте Bidway (Garry E. et al., 1977). Для изучения скорости восстановления психофизиологических показателей использовали ряд тестов. Оценку объема, скорости реакции и распределения внимания оценивали по времени последовательного нахождения цифр в таблицах Горбова (Ингерман Г.Ю., 1974). С целью оценки восстановления скорости мышления использовали тест с последовательным устным вычитанием из ста по семь (Елисеев О.П., 1994). Способность к практическому действию зрительного анализатора и пространственному восприятию исследовали в тесте деления отрезка длиной 10 см на три равные, с точки зрения испытуемого, части (Крылов А.А., 1999). Психоэмоциональная оценка качества анестезии пациентами осуществлялась использованием теста САН (Доскин В.А., 1973).
Обработка полученных результатов исследования производилась методами вариационной статистики, парных сравнений с использованием табличного процессора Excel 2003, входящего в пакет MS Office, а также статистической программы “Statistica 6,0”. Достоверность результатов учитывалась по t–критерию Стьюдента, при уровне значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты предоперационного анкетирования пациентов
Проведенный перед операцией опрос показал, что 82 (68,3%) пациента ранее перенесли различные малоинвазивные хирургические и инвазивные диагностические вмешательства. Большая часть больных, 63 человека (76,8%), отмечали проведение данных манипуляций в условиях местной анестезии, где боль различной интенсивности испытывали 42 (66,7%) пациента. О применении методик седации и общей анестезии свидетельствуют 19 (23,2%) пациентов. Воспоминания пациентов о седации и общей анестезии у всех хорошие.
Перед предстоящей операцией, по поводу лечения дискогенных радикулопатий пункционными методами, 90 (75%) из 120 пациентов, испытывали тревогу и страх, средний балл составил 2,2+0,4 балла. Подавляющее большинство, 90 (75%) пациентов, желали проведения операции под наркозом или в условиях седации.
Исследование особенностей психики пациентов в предоперационном периоде при помощи шкалы HADS выявило следующие результаты. У пациентов группы средний балл по шкале тревоги и депрессии составил 7,8+1,5 и 7,1+1,3 соответственно и характеризовался субклиническим уровнем расстройств. У пациентов и группы средний балл по шкале тревоги составил 5,8+1,2, по шкале депрессии 4,4+1,1, что соответствует норме.
Полученные результаты предоперационного анкетирования пациентов свидетельствуют о высокой потребности в анестезиологическом обеспечении при малоинвазивных манипуляциях, в том числе и при лечении дискогенных радикулопатий пункционными методами.
Лечение дискогенных радикулопатий пункционными методами
в уcловиях местной анестезии
Оценивая эффективность премедикации, результат теста Спилбергера-Ханина в виде реактивной тревожности (РТ) равен: РТ=43,5+1,5 баллов, что означает умеренную тревожность. Глубина интраоперационной седации (шкала RAMSAY) оценивалась и характеризовалась как отсутствие седации, бодрствование: степень – 24 (100%) человека. Обработанные результаты субъективной оценки боли свидетельствуют, что пациенты отмечали высокую интенсивность боли во время операции: ШВО – 2,5+0,1 баллов; ВАШ – 5,9+0,3 см; ШНО – 6,7+0,3 баллов.
Результаты исследования гемодинамических показателей и ЧД в группе при анестезиологическом мониторинге пункционных методов лечения межпозвонковых грыж представлены в таблице 1. Таким образом, возрастание показателей гемодинамики и ЧД после премедикации и интраоперационно обусловлено активацией симпатоадреналовой системы в ответ на боль и психоэмоциональный дискомфорт, вследствии неэффективной премедикации и неадекватной анестезиологической защиты пациента от операционного стресса.
Результаты параметров оценивающих функцию внешнего дыхания группы представлены в таблице 2. В периоперационном периоде, результаты параметров РaO2, SрO2 у пациентов группы находились в пределах нормы (Кассиль В.Л. с соавт., 1997) и не имели статистически значимой разницы. Отмечается интраоперационное снижение показателей РaCO2 на 10% по сравнению с исходными параметрами. Данный факт объясняется увеличением ЧД на 23,3% во время операции в ответ на ноцицептивную импульсацию и психоэмоциональный дискомфорт.
Таблица 1
Результаты исследования гемодинамики и ЧД в группе (M+m)
| Параметры Этапы | АД сист. (мм рт.ст.) | АД диаст. (мм рт.ст.) | АД ср. (мм рт.ст.) | ЧСС (мин) | ЧД (мин) |
| Исходные данные | 131,5±4,2 | 83,8±4,33 | 104±2,5 | 73,3±0,8 | 17,8±0,1 |
| После премедикации | 135,3±4,9 | 87,5±3,3 | 107,6±2,9 | 82,5±1,1 | 19,6±0,2 |
| Интраоперационно | 152,3±4,3* | 95,1±3,2* | 119±2,4* | 90,4±1,5* | 22,1±0,3** |
| После операции, через 1 час | 134,2±3,7 | 88,1±3,9 | 107,5±2,1 | 80,7±0,6 | 17,7±0,3 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05);
** - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,01).
Таблица 2
Оценка параметров функции внешнего дыхания в группе (M+m)
| Этапы Параметры | Исходные данные | Интраоперационно | После операции, через 1 час |
| РaO2 (мм рт.ст.) | 77,4+0,3 | 79,7+0,3 | 78,3+0,5 |
| РaCO2 (мм рт.ст.) | 38+0,2 | 34,2+0,5* | 37,2+0,3 |
| SрO2 (%) | 96,6+0,2 | 97,7+0,1 | 97,1+0,2 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05).
После окончания операции все пациенты данной группы были контактны, правильно называли свое имя, ориентировались в месте и времени, сонливость отсутствовала и не получили оценки по шкале Bidway (0 баллов). Результаты, полученные при тестировании основных психофизиологических функций пациентов, не имели статистически значимой разницы по сравнению с исходными (таблица 3).
Таблица 3
Динамика показателей психофизиологических тестов в группе (M+m)
| Методика тестирования | Исходный показатель | Через 15 минут после операции | Через 30 минут после операции |
| Таблицы Горбова, время в секундах | 36,1+1,2 | 44,4+1,4 | 35+1,1 |
| Разделение отрезка, суммарная ошибка в мм | 6,8+1,0 | 7+0,8 | 6,5+1,1 |
| Вычитание 7 из 100, время в секундах | 47,8+1,1 | 51+1,2 | 48,2+1,3 |
Среднеарифметический результат теста САН составил 3,8+0,7 баллов. Полученные данные свидетельствуют о пониженном самочувствии, активности и настроении. Выявлено, что в группе лишь 8 (33,3%) пациентов остались довольны данным видом анестезии. Причем, во время операции тревожность, беспокойство, страх отмечали 15 (62,5%) из 24 пациентов. Средняя оценка качества проведенной анестезии была невысокой 3,1+0,3 балла и только 3 (12,5%) человека пожелали бы получить такую же анестезию. Средняя продолжительность вмешательства составила 29,7±1,3 минуты.
Лечение дискогенных радикулопатий пункционными методами
в условиях седоаналгезии (мидазолам, фентанил)
Результаты теста Спилбергера-Ханина в группе : РТ=28,7+0,9 баллов, это низкая тревожность, то есть пациент не испытывает особой тревоги, он спокоен. Важно, что при проведении опроса о степени тревоги и страха перед операцией после премедикации 36 (75%) больных сообщили об отсутствии страха, тревоги или боязни боли. Глубина интраоперационной седации по шкале RAMSAY оценивалась: степень – 19 (39,6%) человек, степень – 29 (60,4%) человек и характеризовалась как адекватная. Обработанные результаты субъективной оценки боли пациентами во время операции: ШВО – 1,1+0,1 баллов; ВАШ – 2,01+0,25 см; ШНО – 3,12+0,36 баллов. Полученные данные имели статистически значимую разницу в сравнении с аналогичными параметрами в группе I, при р<0,01.
Исследование показателей гемодинамики и ЧД в группе II отражает стабильное состояние симпатоадреналовой системы в ответ на транспортировку пациента, предоперационную подготовку и факторы операционной агрессии, что косвенно свидетельствует об адекватной анестезиологической защите от операционного стресса и психоэмоциональном комфорте пациентов (таблица 4).
Таблица 4
Результаты исследования гемодинамики и ЧД в группе II (M+m)
| Параметры Этапы | АД сист. (мм рт.ст.) | АД диаст. (мм рт.ст.) | АД ср. (мм рт.ст.) | ЧСС (мин) | ЧД (мин) |
| Исходные данные | 139,8±4,2 | 89,7±3,1 | 111,6±2,7 | 75,9±1,5 | 18,4±0,2 |
| После премедикации | 133±3,5 | 87±2,3 | 106,3±2,8 | 81,5±1,7 | 16,9±0,2** |
| Во время операции | 120,6±3,3* | 75,5±2,8* | 94,4±2,2* | 78,3±2,3 | 15,8±0,3** |
| После операции, через 1 час | 126,6±3,1 | 79,9±3,9 | 99,6±2,6 | 69,7±1,8 | 17,5±0,2 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) и аналогичными показателями в группе I (р<0,01);
** - достоверно по сравнению с аналогичными показателями в группе I (р<0,01).
Исследование функции внешнего дыхания у пациентов подгруппы IIа показало: интраоперационная гипоксемия, десатурация и умеренно-выраженная гиперкапния являются следствием депрессии дыхательного центра используемыми препаратами, проявляются снижением частоты и глубины дыхания и свидетельствует о развитии синдрома гиповентиляции (Кассиль В.Л. с соавт., 1997); подгруппа IIб - интраоперационная оксигенотерапия целесообразна, так как приводит к компенсации дыхательных расстройств, что характеризуется увеличением РaO2 и SрO2 (таблица 5). Случаев нарушения или остановки дыхания, потребовавших прекращения операции, не было.
Большинство исследуемых просыпались к концу операции: 42 (87,5%) пациента соответствовали 1 баллу по шкале Bidway, 6 (12,5%) – 2 баллам, так как бодрствовали, но не были ориентированы в пространстве и времени, с трудом называли свое имя, речь была дизартричной, то есть сохранялась умеренная остаточная седация. В послеоперационном периоде 12 (25%) пациентов отмечали головокружение, 4 (8%) из них жаловались на легкую тошноту. При психофизиологическом тестировании, через 15 минут после операции, определялось достоверное увеличение показателей по сравнению с исходными. При повторном исследовании, через 30 минут после окончания операции, показатели в этих тестах приближаются к исходным (таблица 6).
Таблица 5
| Этапы Параметры | Исходные данные | Интраоперационно | После операции, через 1 час | |||
| IIа | IIб | IIа | IIб | IIа | IIб | |
| РaO2 (мм рт. ст.) | 82+1,1 | 72,7+1,3 | 69,5+1,9* | 92,3+2,5* ** | 79,5+1,1 | 75+1,2 |
| РaCO2 (мм рт. ст.) | 38,6+0,9 | 40,8+0,6 | 45,9+1,1* | 49,2+0,8* | 40,6+0,8 | 39,5+0,5 |
| SрO2 (%) | 97,6+0,3 | 97,2+0,1 | 92,8+0,7* | 98,6+0,1** | 96,5+0,3 | 97,7+0,1 |
Оценка параметров функции внешнего дыхания в группе (M+m)
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05);
** - достоверно по сравнению с подгруппой IIа при (р<0,01).
Таблица 6
Динамика показателей психофизиологических тестов в группе (M+m)
| Методика тестирования | Исходный показатель | Через 15 минут после операции | Через 30 минут после операции |
| Таблицы Горбова, время в секундах | 35,1+1,2 | 51,4+1,8* | 36,2+1,4 |
| Разделение отрезка, суммарная ошибка в мм | 6,5+0,9 | 10,7+0,7* | 6,1+1,1 |
| Вычитание 7 из 100, время в секундах | 48,6+1,2 | 75,5+1,5* | 52,2+1,2 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05).
Среднеарифметический результат теста САН составил 5,7+0,6 баллов. Полученные данные свидетельствуют о хорошем самочувствии, активной жизненной позиции и положительном настроении. Большинство пациентов отметили, что спали глубоко, несмотря на вербальный контакт и открывание глаз во время операции, поверхностным сон назвали только 6 (12,6%) больных. Исследуемые просыпались в отличном (45%) или хорошем (55%) настроении. Подавляющее большинство отмечает отсутствие снов, нейтральные или приятные сновидения зафиксировали 8 (18,7%) человек. Интраоперационная амнезия: полная – 26 (54,2%), частичная – 20 (41,6%), отсутствие амнезии – 2 (4,2%). Средняя оценка качества проведенной анестезии составила 4,6+0,3 балла. Выявлено, что 36 (75%) из 48 пациентов остались довольны данным видом анестезии и желали бы получить ее в будущем. Средняя продолжительность вмешательства в группе II составила 25,9±1,4 минуты.
Лечение дискогенных радикулопатий пункционными методами
в условиях седоаналгезии (пропофол, фентанил)
Оценка эффективности премедикации с помощью теста Спилбергера-Ханина: РТ=29,1+0,7 баллов, характеризуется как низкая тревожность, то есть пациент не испытывает особой тревоги, он спокоен. Показательно, что при проведении опроса о степени тревоги и страха перед операцией после премедикации, все пациенты сообщили об отсутствии страха, тревоги или боязни боли. Глубина интраоперационной седации по шкале RAMSAY: степень – 28 (58,3%) человек, степень – 20 (41,7%) человек и характеризовалась как адекватная. Обработанные результаты субъективной оценки боли пациентами во время операции: ШВО – 1,2+0,1 баллов; ВАШ – 2,3+0,2 см; ШНО – 2,8+0,2 баллов. Полученные данные не имели статистически значимой разницы с результатами исследования в группе, но достоверно отличались в сравнении с данными пациентов оперированных в условиях местной анестезии, при р<0,01.
Исследование показателей гемодинамики и ЧД, не выявило статистически значимой разницы в сравнении группой II, в тоже время подтвердила высокую эффективность анестезиологической защиты методов местно-потенцированного обезболивания в отличие от изолированной местной анестезии (таблица 7).
Таблица 7
Результаты исследования гемодинамики и ЧД в группе III (M+m)
| Параметры Этапы | АД сист. (мм рт.ст.) | АД диаст. (мм рт.ст.) | АД ср. (мм рт.ст.) | ЧСС (мин) | ЧД (мин) |
| Исходные данные | 139±2,7 | 89,7±3,1 | 110,4±2,7 | 74,1±1,8 | 18±0,1 |
| После премедикации | 133±2,3 | 85,1±2,1 | 105,4±2,5 | 81,5±1,7 | 16,8±0,1** |
| Во время операции | 120±2,9* | 75,2±2,5* | 93,9±2,8* | 76,2±2,3 | 15,5±0,2** |
| После операции, через 1 час | 124,7±2,6 | 79,7±3,1 | 98,7±1,7 | 71,3±1,5 | 17,6±0,1 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) и аналогичными показателями в группе I (р<0,01);
** - достоверно по сравнению с аналогичными показателями в группе I (р<0,01).
При исследовании системы внешнего дыхания в подгруппах группы III, были получены данные схожие с динамикой результатов в группе II (таблица 8). Случаев нарушения или остановки дыхания, потребовавших прекращения операции, не было.
Таблица 8
Оценка параметров функции внешнего дыхания в группе (M+m)
| Этапы Параметры | Исходные данные | Интраоперационно | После операции, через 1 час | |||
| IIIа | IIIб | IIIа | IIIб | IIIа | IIIб | |
| РaO2 (мм рт. ст.) | 82,7+1,6 | 77,1+1,5 | 71+1,9* | 93,9+1,6* ** | 79,6+1,3 | 79,2+1,5 |
| РaCO2 (мм рт. ст.) | 39,9+0,5 | 41,1+0,5 | 46+0,6* | 47,1+0,9* | 40,8+0,7 | 40,3+0,5 |
| SрO2 (%) | 97,6+0,2 | 97,3+0,2 | 94+0,4* | 98,7+0,1 ** | 97,4+0,2 | 97,8+0,1 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05);
** - достоверно по сравнению с подгруппой IIIа (р<0,01).
У пациентов группы III восстановление ясного сознания и всех видов ориентировки происходило к окончанию операции. Небольшую сонливость отмечали 5 (10,4%) больных (1 балл по шкале Bidway), у остальных исследуемых оценка соответствовала 0 баллов. В послеоперационном периоде жалобы были на легкое головокружение – 4 (8%) пациентов. Показатели психофизиологических тестов, за исключением теста вычитания 7 из 100, достоверно не отличались от исходных через 15 и 30 минут после операции и были лучшими по сравнению с группой II (таблица 9).
Таблица 9
Динамика показателей психофизиологических тестов в группе (M+m)
| Методика тестирования | Исходный показатель | Через 15 минут после операции | Через 30 минут после операции |
| Таблицы Горбова, время в секундах | 37,5+1,5 | 39,8+1,5** | 37,1+1,4 |
| Разделение отрезка, суммарная ошибка в мм | 7,7+0,8 | 8,1+1,0** | 7,2+1,2 |
| Вычитание 7 из 100, время в секундах | 49,8+1,4 | 59,7+1,7* ** | 50,2+1,6 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с исходным уровнем (р<0,05);
** - достоверно по сравнению с показателями в группе (р<0,05).
Среднеарифметический результат теста САН составил 5,7+0,6 баллов. Полученные данные свидетельствуют: хорошее самочувствие, активная жизненная позиция и положительное настроение. Большинство пациентов отметили, что спали глубоко, поверхностным сон назвали лишь 4 (8,3%) больных. Исследуемые просыпались в отличном (65%) или хорошем (35%) настроении. Подавляющее большинство отмечает отсутствие снов, нейтральные или приятные сновидения зафиксировали 6 (12,5%) человек. Болевых и неприятных ощущений во время операции не отметил никто из пациентов. Интраоперационная амнезия: полная – 30 (62,5%), частичная – 17 (35,5%), отсутствие амнезии – 1 (2%). Средняя оценка качества проведенной анестезии составила 4,9+0,3 балла. Выявлено, что в группе 41 (85,4%) пациентов остались довольны данным видом анестезии и желали бы получить ее в будущем. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 23,9±1,1 минуты, меньше чем в группах и.
ВЫВОДЫ
1. Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения в пункционной хирургии межпозвонковых грыж является: индукция пропофолом в дозе 0,43±0,2 мг/кг, далее поддерживающая инфузия со скоростью 1,55±0,3 мг/кг/час; болюс фентанила 1,3±0,4 мкг/кг; на болезненных этапах операции дробно по 1мкг/кг; местное обезболивание. Применение данного варианта седоаналгезии обеспечивает адекватную психоэмоциональную, ноцицептивную защиту и безопасность пациентов с лучшим клиническим течением восстановительного периода после анестезии.
2. Включение в премедикацию мидазолама (0,1+0,03 мг/кг) позволяет уменьшить дозировку препаратов, создаёт оптимальный психоэмоциональный фон на этапе предоперационной подготовки, обеспечивает благоприятное и стабильное клиническое течение анестезии с надежной амнезией при лечении дискогенных радикулопатий пункционными методами.
3. Седация мидазоламом при пункционном лечении дискогенных радикулитов существенно не уступает пропофолу по качеству и безопасности, но приводит к снижению скорости восстановления психофизиологических функций пациента.
4. Проведение пункционных методов лечения грыж межпозвонковых дисков в условиях изолированной местной анестезии не соответствует принципам адекватной анестезиологической защиты от операционного стресса, не обеспечивает комфортные условия работы врачу-нейрохирургу в связи с активацией симпатоадреналовой системы психоэмоциональным дискомфортом и ноцицептивной импульсацией.
5. Интраоперационная оксигенотерапия, у пациентов, оперированных пункционными методами в условиях седоаналгезии стабилизирует и поддерживает нормальные показатели РaO2 и SрO2.
Практические рекомендации
1. Методикой выбора при проведении пункционных способов лечения грыж межпозвонковых дисков является: седоаналгезия основанная на комбинации мидазолама, пропофола, фентанила и местной анестезии. Внутримышечная премедикация, за 20-30 минут до операции, включает в себя мидазолам в дозе 0,1+0,03 мг/кг, промедол 0,26+0,08 мг/кг, антигистаминный препарат (димедрол 0,13+0,03 мг/кг) и холинолитик (атропин 7+1,5 мкг/кг). Интраоперационное внутривенное болюсное введение пропофола в дозе 0,43±0,2 мг/кг и фентанила 1,3±0,4 мкг/кг, далее непрерывная поддерживающая инфузия пропофола со скоростью 1,55±0,3 мг/кг/час. Дополнительно, на болезненных этапах операции, внутривенно дробно фентанил по 1мкг/кг.
2. Седация мидазоламом при пункционном лечении дискогенных радикулопатий при необходимости может быть использована как альтернатива седации пропофолом в стационарных условиях: за 20-30 минут до операции внутримышечное введение мидазолама 0,1+0,03 мг/кг. После местной анестезии, достаточно медленного дробного введения мидазолама (0,035+0,005 мг/кг), до появления седации - степени по шкале Ramsay. Общая доза мидазолама в среднем составляет 0,08+0,05 мг/кг/час и титруется по реальной клинической картине. Аналгезия достигается внутривенным болюсным введением фентанила в дозе 1,3±0,4 мкг/кг, на болезненных этапах операции, дробно 1мкг/кг.
3. Для обеспечения нормальных параметров РaO2 и SрO2 пациентов, оперированных в условиях седоаналгезии, целесообразна интраоперационная оксигенотерапия через носовой катетер или лицевую маску с потоком кислорода 2-4 л/мин.
4. Пункционные методы лечения при дискогенных радикулопатиях должны проводиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля состояния пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии.
5. В послеоперационном периоде пациент должен находиться под наблюдением анестезиолога до полного восстановления сознания, способности к полноценному контакту, выяснения жалоб и купирования осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Зотов Е.Е. Интраоперационная оценка интенсивности боли и глубины седации у пациентов, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков пункционными методами лечения, в условиях различных методов местно-потенцированного обезболивания / Е.Е. Зотов, О.Л. Низельник, Э.М. Хасаншин // Материалы IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. – СПб., 2007. – С. 124-125.
2. Зотов Е.Е. Оценка эффективности различных методов местно-потенцированного обезболивания у пациентов, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков пункционными методами лечения / Е.Е. Зотов, А.Н. Кондратьев, О.Л. Низельник, Э.М. Хасаншин // Дальневосточный медицинский журнал. – № 3. – 2008. – С. 34-36.
3. Зотов Е.Е. Целесообразность интраоперационной оксигенотерапии у пациентов, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков пункционными методами лечения в условиях седаналгезии в сочетании с местной анестезией / Е.Е. Зотов, О.Л. Низельник, Э.М. Хасаншин // Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С. 379-380.
4. Зотов Е.Е. Местно-потенцированное обезболивание: периоперационная оценка психоэмоционального статуса пациентов с дискогенными радикулопатиями, оперированных пункционными методами / Е.Е. Зотов, О.Л. Низельник, Э.М. Хасаншин // Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С. 380-381.
5. Зотов Е.Е. Пункционные методы лечения грыж межпозвонковых дисков: оценка вариантов местно-потенцированного обезболивания / Е.Е. Зотов, О.Л. Низельник, Э.М. Хасаншин // Тез. доклад Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». – СПБ., 2008. – С. 137.
6. Хасаншин Э.М. Лечение поясничных дискогенных радикулопатий с помощью пункционной поликанальной лазерной вапоризации межпозвонковых дисков / Э.М. Хасаншин, А.Н. Коляда, Е.Е. Зотов, А.А. Русаков, О.Н. Денискин // Тез. доклад Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». – СПб., 2008. – С. 164.
7. Жембровская И.Б. Особенности психо-эмоционального статуса больных, перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства по поводу дискогенных радикулопатий / И.Б. Жембровская, Э.М. Хасаншин, А.Н. Коляда, Е.Е. Зотов // Тез. доклад Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». – СПб., 2008. – С. 136-136.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АД диаст. - артериальное давление диастолическое
АД сист. - артериальное давление систолическое
АД ср. - артериальное давление среднее
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
ППЛДД - перкутанная пункционная лазерная дискэктомия и декомпрессия
ШВО - шкала вербальной оценки
ШНО - шкала нумерической оценки
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемом газе
РaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови
РaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
SрO2 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом
