Характеристика артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии

На правах рукописи

МОЧАЛОВ ПАВЕЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.06 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Макеева Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук профессор Яковлев Валерий Андреевич

Ведущая организация – Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится «____» ___________ 2009 г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» ___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М.Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. За последние годы в нашей стране отмечается неуклонный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы. Это, в первую очередь, относится к гипертонической болезни (ГБ). Многие авторы сходятся во мнении, что истоки ГБ следует искать в детском и подростковом возрасте (Школьникова М.А., 1999; Образцова Г.И. и соавт., 2005). По данным Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, с 1996 по 2003 гг. отмечен двукратный подъем заболеваемости сердечно-сосудистой системы среди детей и подростков (с 12,98 до 25,66 на 1000). В 2001 г. частота артериальной гипертензии (АГ) увеличилась у юношей в 2,6 раза (с 1,04 до 2,71 на 1000), у девушек – в 4 раза (с 0,5 до 2,03 на 1000). По сравнению с 1996 г. показатели частоты АГ у юношей стабильно выше, чем у девушек. На более высокую частоту АГ у юношей по сравнению с девушками указывают также многие авторы (Беляева Л.М., Король С.М., 2005; Щеглова Л.В., 2006).

По данным ряда популяционных исследований подростков частота АГ колеблется от 12 до 28%. У большинства подростков уровень артериального давления (АД) находится в пределах «пограничной зоны» и определяется цифрами 140/90–159/94 мм рт. ст., что соответствует «пограничной артериальной гипертензии» (ПАГ) (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А., 1992; Шустов С.Б., Яковлев В.А., 1997; Кушаковский М.С., 2002). По современной классификации АГ Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества артериальной гипертонии (ВОЗ-МОАГ, 1999 г.), а также в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологии (ЕОГ–ЕОК, 2003 г.), ПАГ относится к I степени АГ.

Первичная АГ у подростков включает в себя три формы: АГ пубертатного периода, нейроциркуляторную астению по гипертензивному типу (НЦА по ГТ) и ГБ. Артериальная гипертензия периода пубертата встречается редко, наблюдается у подростков с бурными темпами физического и полового развития и относится к физиологической АГ (Медведев В.П., Куликов А.М., 1999; Щеглова Л.В., 2006). НЦА по ГТ является одной из форм соматоформной вегетативной дисфункции (МКБ-10; 1993 г.), которая протекает преимущественно с повышением АД. Термин НЦД, использовавшийся ранее, был заменен термином НЦА в расписании болезней «Положение о военно-врачебной экспертизе №123», утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации (от 25.02.2003 г.).

Клиническая оценка АГ у подростков до сих пор представляется весьма сложной диагностической задачей, недостаточно изучены особенности различных форм первичной АГ для данной популяционной группы.

Исходя из вышеизложенного, чрезвычайно актуальной представляется разработка простых и надежных критериев дифференциальной диагностики различных форм АГ, которые можно использовать в клинической практике.

Цель исследования: дать характеристику артериального давления, оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, а также разработать вопросы дифференциальной диагностики у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику показателям артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления;
2. Оценить роль интеллектуально-эмоциональной нагрузки в дифференциальной диагностике различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков;
3. Исследовать суточный хронобиологический профиль артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии;
4. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии;
5. Выявить морфофункциональные особенности сердца у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У подростков с гипертонической болезнью определяется преимущественно систолическая артериальная гипертензия, близкий к стабильному гипертензионный синдром, выраженное повышение АД в утренние часы и гипертензивная реакция на интеллектуально-эмоциональную пробу.
2. У подростков с первичной артериальной гипертензией выявляются нарушения хроноструктуры биологического ритма АД, которые наиболее выражены при гипертонической болезни I стадии, и сопровождаются десинхронозом.
3. У подростков с гипертонической болезнью определяется высокий тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в дневное время суток, сопровождающийся выраженной гиперреактивностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что способствует появлению ангиоспастических реакций на физиологические воздействия и, как следствие, развитию артериальной гипертензии.
4. У подростков с гипертонической болезнью I стадии наблюдается увеличение массы миокарда и начальные признаки диастолической дисфункции левого желудочка.

Научная новизна исследования

В работе показано, что у подростков с ГБ в дневное время суток наблюдается высокий тонус ПСО при гиперреактивности СО ВНС, что способствует повышению АД при физиологических воздействиях.

Для подростков с ГБ, в отличие от подростков с НЦА по ГТ, характерно повышение среднего АД, стабильность гипертензионного синдрома, патологическое повышение АД в утренние часы и гипертензивная реакция на интеллектуально-эмоциональную пробу.

Как у подростков с ГБ, так и с НЦА по ГТ имеет место нарушение хроноструктуры биологического ритма АД, наиболее выраженное у подростков с ГБ.

У подростков с ГБ I стадии, по сравнению с подростками с НЦА по ГТ, определяются признаки начальной гипертрофии миокарда левого желудочка (увеличение массы миокарда в сочетании с более высокими, однако не превышающими нормальных значений показателями толщины миокарда левого желудочка), а также признаки нарушения диастолической функции левого желудочка.

Практическая значимость. Клиническая оценка и дифференциальная диагностика различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков имеет важное практическое значение как при освидетельствовании призывников, определении профессиональной пригодности и допуска к занятиям физической культурой и спортом, так и для дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», посвященной 40-летию основания отделения кардиологии Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 2005); на конференции, посвященной столетию СПбГМА им. И.И. Мечникова и столетию профессора А.А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007); на XI Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов "Репродуктивное здоровье молодежи — здоровье следующих поколений" (Санкт-Петербург, 2008).

Полученные результаты внедрены в практическую работу кардиологического, терапевтического, эндокринологического и неврологического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»; используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, проведение методик, используемых в работе, статистический и математический анализ полученных результатов. Эхокардиографическое исследование проводилось совместно с сотрудниками отделения функциональной диагностики СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 20 таблиц, 10 рисунков. Библиография включает 219 источника (165 отечественных и 54 зарубежных авторов).

Содержание работы

Объект и методы исследования. Нами обследовано 80 подростков мужского пола в возрасте от 16 до 21 года, средний возраст которых составил 18,43±0,20 лет, которые проходили обследование и лечение в отделениях терапевтического профиля СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» по направлению районных поликлиник и военных комиссариатов Санкт-Петербурга. Контрольную группу составили 32 практически здоровых подростка (средн. возраст – 18,84±0,34 лет) с нормальным АД.

Всем подросткам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с использованием лабораторных, рентгенологических методов исследования, по показаниям – ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопия. Также все подростки консультированы офтальмологом (проводилось исследование сосудов глазного дна). Всем обследуемым проводились суточное мониторирование АД, кардиоинтервалография, оценка изменений АД в ответ на интеллектуально-эмоциональную нагрузку и эхокардиография.

В исследование не включались подростки с симптоматическими артериальными гипертензиями, врожденными и приобретенными пороками сердца, а также подростки с язвенной болезнью и эндокринной патологией (сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и др.).

По результатам обследования все подростки разделены на три группы: I группу составили подростки с нормальным АД (контрольная группа) – 32 человека, средний возраст – 18,84±0,34 лет; II группу составили подростки с НЦА по ГТ (66 человек), III группу – подростки с ГБ (14 человек).

Диагностика НЦА основывалась на критериях, предложенных В.И. Маколкиным и С.А. Аббакумовым (1996), а также данных ритмографического исследования.

Подростки с НЦА по ГТ достоверно чаще предъявляли жалобы т.н. «астенического» характера (слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна, снижение работоспособности и проч.), чем подростки с ГБ (соответственно, 87,5±6,3% и 78,4±4,4%, при р<0,05). Среди жалоб «кардиального» характера (кардиалгии, сердцебиения и перебои в работе сердца) достоверных различий между группами подростков с АГ не было. Что же касается «сосудистых» жалоб (головные боли, головокружения), то отмечено достоверно большая частота встречаемости головной боли в группе подростков с ГБ, по сравнению с подростками с НЦА по ГТ (соответственно, 90,7±4,5% и 80,1±5,1%, при р<0,05). Анализ результатов объективного исследования сердечно-сосудистой системы так же не выявил достоверных различий в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ (р>0,05).

Для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности использовалось ритмографическое исследование – кардиоинтервалография (КИГ) с проведением функциональной (дыхательной) пробы. Исследования проводились на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ», ТОО «Микард» на базе персонального компьютера (Земцовский Э.В. и соавт., 1993).

С целью изучения реактивности симпатического и парасимпатического отделов (СО и ПСО) ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности при физиологических воздействиях использовалась проба с дозированным дыханием (Левина Л.И., Щеглова Л.В., 1996), с помощью которой были получены основные характеристики функционального состояния ВНС: тип вегетативной регуляции (вегетативный тонус), реактивность СО и ПСО ВНС и вегетативное обеспечение.

Для оценки показателей АД (среднесуточных, дневных и ночных его значений; нагрузочных индексов, времени и скорости утреннего подъема АД), исследования вариабельности ритма сердца (ВРС), позволяющего оценить функциональное состояние СО и ПСО ВНС, а также влияние нейрогуморальной регуляции на сердечный ритм проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием системы суточного мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника-4000АД» с блоком оценки ВРС (ООО «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, РФ).

Также проводилось исследование хронобиологического профиля АД и ЧСС с помощью косинор-анализа (Halberg F., 1969), позволяющего определять амплитудные и фазные характеристики АД посредством приближения ритмов АД и ЧСС к косинусоиде (Авдеева М.В., 2006; Ikonomov O.C. et al., 2000), для чего использовалась компьютерная программа «Cosinor 2.4 for Excel 2000/XP» (Шереметьев С.Н., 2005)

В качестве дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки (ИЭН) для оценки изменений АД в ответ на моделируемую напряженную умственную деятельность использовалась русскоязычная версия теста структуры интеллекта Р. Амтхаура (Блейхер В.М., Бурлачук Л.Ф., 1978). Непосредственно перед началом теста и сразу после его окончания оценивались уровни САД и ДАД.

Всем подросткам было проведено ЭхоКГ исследование с использованием аппаратов для ультразвуковой диагностики “Logic–400 MD” и «Siemens SONOLINE G60» с доплеровским анализом.

Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерной программы «Excel» пакета Microsoft Office. Достоверность различий между группами и между однородными показателями в каждой группе оценивались на основе расчета критериев t Стьюдента при доверительных интервалах 0,01-0,05.

Результаты исследования. В табл. 1 представлены показатели АД в дневное время суток, индекса времени (ИВ) гипертензии и величины утреннего подъема артериального давления по данным СМАД в обследованных группах подростков. Как видно из таблицы, среднее АД (СрАД) днем в группе подростков с НЦА по ГТ достоверно выше по сравнению с контрольной группой, однако его значение не превышало нормальный уровень (соответственно: 86,8±0,9 и 81,1±1,3 мм рт. ст., p<0,01). В группе подростков с ГБ СрАД за день оказалось повышенным (95,6±2,5 мм рт. ст.) и достоверно отличалось от его значения в других группах (p<0,01). Максимальные и минимальные значения СрАД в группах подростков НЦА по ГТ и ГБ достоверно превышали их значения в контрольной группе (p<0,01) и были наиболее высокими в группе подростков с ГБ (p<0,01).

Таблица 1

Показатели артериального давления в дневное время суток, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъема артериального давления по данным СМАД в обследованных группах подростков

Показатели АД			Группы обследованных			P
			I группа (контроль) n=32	II группа (НЦА по ГТ) N=66	III группа (ГБ) n=14
			M±m	M±m	M±m
СрАД, мм рт. ст.		среднее	81,14±1,32	86,84±0,93	95,62±2,55	I-II< 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		максимальное	103,79±2,3	117, 46±2,81	139,62±4,95	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		минимальное	59,79±1,53	66,51±1,05	70,92±2,33	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
	САД, мм рт. ст.	среднее	112,96±1,91	124,33±1,12	142,38±3,06	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		максимальное	153,14±5,06	175,28±3,94	218,08±10,47	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		минимальное	81,39±2,17	93,88±1,78	107,85±3,94	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
	ДАД, мм рт. ст.	среднее	65,75±1,45	68,54±1,15	72,62±3,53	I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III > 0,05
		максимальное	88,14±2,39	97,53±2,71	116,46±7,59	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		минимальное	42,96±1,57	46,09±1,14	47,31±2,67	I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III > 0,05
	ИВ САД	сутки	4,5±1,43	13,5±1,67	49,1±5,6	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		день	4,2±1,43	14,8±1,86	49,1±4,88	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		ночь	4,0±1,86	10,5±1,94	46,2±9,3	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III < 0,01
	ИВ ДАД	сутки	1,4±0,57	4,8±0,96	10,7±3,28	I-II < 0,01 I-III < 0,01 II-III > 0,05
		день	1,4±0,49	5,5±1,17	14,9±5,24	I-II < 0,01 I-III < 0,02 II-III > 0,05
		ночь	1,1±0,73	2,4±0,69	2,4±1,22	I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III > 0,05
	Величина утреннего подъема АД, мм рт. ст.	САД	35,3±3,8	35,6±4,6	63,7±8,6	I-II > 0,05 I-III < 0,01 II-III < 0,01
		ДАД	23,2±2,2	29,7±1,9	40,7±6,4	I-II > 0,05 I-III < 0,02 II-III > 0,05

Как среднее за день САД, так и максимальное и минимальное САД были также достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ, по сравнению с контрольной группой (p<0,01), а в группе подростков с ГБ достоверно выше, как по сравнению с контролем, так и по сравнению с подростками с НЦА по ГТ (p<0,01). Что же касается ДАД, то только максимальные значения этого показателя оказались достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ и ГБ, по сравнению с контрольной группой, а также достоверные различия получены между группами подростков с АГ (соответственно, 97,5±2,7 мм рт. ст.; 116,4±7,5 мм рт. ст. и 88,1±2,3 мм рт. ст., при p<0,01).

Проведен анализ ИВ по САД и ДАД (табл. 1), который отражает степень стабильности гипертензионного синдрома (ГС) в обследованных группах подростков. ИВ представляет собой процент измерений АД, превышающих 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Если ИВ50%, то ГС следует считать стабильным, а если ИВ<50% – лабильным (Da Costa J., 1971). Как видно из таблицы, ИВ по САД за сутки, а также за дневное и ночное время был достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ по сравнению с контрольной группой (p<0,01). Самые высокие значения, достигающие почти 50%, отмечены в группе подростков с ГБ (p<0,01). Эти данные свидетельствуют о стойкой систолической АГ у подростков с ГБ. Во всех группах подростков ИВ по ДАД значительно ниже по сравнению с ИВ по САД. Достоверные различия получены только в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ по сравнению с контролем (p<0,01-0,02), между группами подростков с АГ достоверных различий не выявлено (p>0,05).

Изучена величина утреннего подъема АД в обследованных группах подростков по САД и ДАД (табл. 1). Как видно из таблицы, величина утреннего подъема САД в группе подростков с ГБ почти вдвое превышает этот показатель в группе подростков с НЦА по ГТ и в контрольной группе (соответственно: 63,7±8,6; 35,6±4,6 и 35,7±3,8 мм рт. ст., p<0,01). Величина утреннего подъема ДАД достоверно выше в группе подростков с ГБ только по сравнению с контрольной группой (соответственно: 40,7±6,4 и 23,2±2,2 мм рт. ст., p<0,02). Достоверных отличий скорости утреннего подъема АД в обследованных группах получено не было (p>0,05).

При исследовании хронобиологической структуры АД мезор САД был достоверно выше у подростков III гр. по сравнению с подростками II и I гр. (соответственно: 136,1±3,12; 118,1±1,05 и 106,7±1,49 мм рт. ст., при р<0,01). Такая же закономерность прослеживалась и при сравнительном анализе мезора СрАД (р<0,01), причем значение данного показателя в группе подростков III гр. было наиболее высоким (90,7±2,19 мм рт. ст.). Отмечена достоверная разница значений мезора ДАД при сравнении подростков III и I гр.; при этом во всех группах мезор ДАД не превышал нормальных значений. Изучена амплитуда циркадианного ритма САД, ДАД и СрАД. На величину этих показателей влияют интенсивность умственной и физической активности в период бодрствования, а также качество сна. 12-часовая амплитуда САД достоверно выше в группе подростков III гр. по сравнению, как с I, так и со II гр. (соответственно: 9,6±2,08; 4,5±0,55 и 4,4±0.37 мм рт. ст., при р<0,01–0,02). Аналогичная, однако, недостоверная (р>0,05) тенденция наблюдалась при сравнении показателей 12-часовой амплитуды СрАД. При анализе 24-часовых амплитуд САД и СрАД отмечены достоверно высокие (р<0,01) по сравнению с другими группами показатели у подростков III гр. (соответственно: 14,8±1,95 и 10,6±1,09 мм рт. ст.); разница между подростками II и I гр. недостоверна (соответственно, для САД – 9,9±0,53 и 8,0±0,95 мм рт. ст.; для СрАД–6,1±0,53 и 5,5±0,58 мм рт. ст.; р>0,05). Показатели как 12-часовой, так и 24-часовой акрофазы САД в группе подростков III гр. смещены на более поздний период времени по сравнению с другими группами обследованных.

Изучена реакция АД на ИЭН в обследованных группах подростков (рис. 1). Как видно из рисунка, исходные данные по САД и ДАД во всех группах подростков находились в пределах нормы, и достоверных различий между группами не определялось (p>0,05). После проведения ИЭН у подростков контрольной группы и подростков с НЦА по ГТ наблюдается недостоверное снижение САД (p>0,05), при этом ДАД не меняется. В группе подростков с ГБ определяется достоверное повышение, как САД, так и ДАД (p<0,05), и эти показатели также достоверно отличаются от аналогичных показателей подростков контрольной группы и подростков с НЦА по ГТ (соответственно: САД – 136,0±4,85; 112±3,02 и 117±6,79 мм рт. ст., p<0,01; ДАД – 90±2,74; 70±2,39 и 73±4,37 мм рт. ст., p<0,01).

Рис. 1. Реакция артериального давления на интеллектуально-эмоциональную нагрузку в обследованных группах подростков

Изучение состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности показало, что преимущественно встречался нормотонический тип вегетативной регуляции; по частоте он не отличался в группах подростков с нормальным АД, НЦА по ГТ и ГБ (57,7±2,5%; 51,0±2,7% и 50,0±2,1% при p>0,05). При этом у подростков с АГ чаще наблюдался ваготонический, реже – симпатикотонический тип вегетативной регуляции по сравнению с группой подростков с нормальным АД.

Вегетативное обеспечение сердечной деятельности во всех группах подростков наиболее часто осуществлялось за счет СО ВНС, особенно в группе подростков с ГБ, по сравнению с контрольной группой (соответственно, 83,3±10,7% и 53,8±9,7%, при p<0,05).

В обследованных группах подростков изучена реактивность СО ВНС по среднему показателю уменьшения RR мин. ( RR мин.) при проведении дыхательной пробы (рис. 2).

Рис. 2. Реактивность СО ВНС при проведении дыхательной пробы по показателю RR мин у подростков обследованных групп

Как видно из рисунка, у подростков контрольной группы этот показатель соответствует норме (0,08±0,005 с). В группе подростков с НЦА по ГТ и ГБ этот показатель достоверно выше (соответственно, 0,12±0,005 с и 0,14±0,006 с при p<0,01), что свидетельствует о гиперреактивности СО ВНС у подростков с артериальной гипертензией, особенно с ГБ.

Изучена ВРС в обследованных группах подростков, как в целом за сутки, так в дневное и ночное время. Наиболее выраженные различия в группах выявлены за дневное время суток (табл. 2).

Таблица 2

Дневные показатели вариабельности ритма сердца в обследованных группах подростков

Показатели ВРС	Группы обследованных			Р
	I группа (контроль) n=32	II группа (НЦА по ГТ) N=66	III группа (ГБ) N=14
	M±m	M±m	M±m
TP, мс	5764,2±506,2	5469,8±402,2	7610,9±1506,3	I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III < 0,05
VLF, мс	3902,0±399,0	3722,1±291,8	5253,8±1033,2	I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III < 0,05
LF, мс	1469,6±110,4	1285,1±82,8	1647,7±300,3	I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III > 0,05
HF, мс	390,6±46,4	483,0±66,4	714,8±202,3	I-II > 0,05 I-III < 0,01 II-III > 0,05
nLF	78,8±1,3	75,8±1,0	72,5±2,9	I-II < 0,05 I-III < 0,05 II-III > 0,05
nHF	19,2±1,3	22,3±1,0	25,5±2,9	I-II < 0,05 I-III < 0,01 II-III > 0,05
LF/HF	4,5±0,4	3,6±0,2	3,2±0,4	I-II < 0,01 I-III < 0,05 II-III > 0,05
SDNNi	69,0±3,0	66,2±2,7	83,0±7,7	I-II > 0,05 I-III < 0,05 II-III < 0,01
pNN50	13,6±1,5	14,4±1,5	21,9±4,0	I-II > 0,05 I-III < 0,01 II-III < 0,05
RMSSD	32,9±2,4	35,7±2,5	49,8±8,0	I-II > 0,05 I-III< 0,01 II-III< 0,01

Как видно из таблицы, значения TP и VLF самые высокие в группе подростков с ГБ и достоверно отличаются от группы подростков с НЦА по ГТ (p<0,05). Показатель nLF снижен в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ по сравнению с контрольной группой (p<0,05), а nHF, напротив, повышен в этих группах (p<0,05). Также в этих группах снижен показатель вегетативного баланса. Это свидетельствует о преобладании активности ПСО ВНС. Эта активность наиболее выражена у подростков с ГБ, поскольку временные показатели (SDNNi, pNN50, rMSSD) у них достоверно выше по сравнению как с контрольной группой, так и с группой подростков с НЦА по ГТ (p<0,01–0,05). При проведении КИГ с дыхательной пробой оказалось, что вегетативное обеспечение сердечной деятельности за счет СО ВНС выявлено у 83,3% подростков с ГБ в отличие от группы подростков с НЦА по ГТ – 64,2% и контрольной группы – 53,8%. При этом у подростков с ГБ в большинстве случаев определяется гиперреактивность СО ВНС.

Изучены морфофункциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ исследования. В группе подростков с ГБ определялись большие значения размеров левого предсердия, как по сравнению с контрольной группой, так и подростками с НЦА по ГТ (соответственно, 36,7±0,73 мм; 34,0±0,79 мм и 34,7±0,46 мм, при р<0,02), хотя эти показатели и не превышали нормальных значений.

Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка высоко достоверно отличалась при сравнении данного показателя у подростков I, II и III групп (соответственно, 8,84±0,02 мм; 9,38±0,01 мм; 10,25±0,04 мм и 8,83±0,02 мм; 9,35±0,01 мм; 10,25±0,04 мм, при р<0,01–0,02).

Выявлена достоверная разница между значениями ММЛЖ в обследованных группах. Значения данного показателя у подростков с ГБ были выше по сравнению с группой подростков с НЦА по ГТ и подростками контрольной группы (соответственно, 201,6±8,77 г; 176,9±4,17 г; 161,4±6,94 г, при р<0,01–0,05).

ВЫВОДЫ

1. У подростков с первичной артериальной гипертензией повышен тонус парасимпатического отдела с гиперреактивностью симпатического отдела ВНС, наиболее выраженные у подростков с гипертонической болезнью I стадии.
2. Для подростков с нейроциркуляторной астенией по гипертензивному типу характерна систолическая артериальная гипертензия при нормальном уровне среднего АД, лабильный характер гипертензионного синдрома с нормальной величиной утреннего подъема АД и нормальной реакцией на интеллектуально-эмоциональную пробу.
3. Для подростков с гипертонической болезнью I стадии характерны преимущественно систолическая артериальная гипертензия при повышении уровня среднего АД, стабильный характер гипертензионного синдрома с повышением уровня утреннего подъема АД и повышением АД при проведении интеллектуально-эмоциональной пробы.
4. У подростков с первичной артериальной гипертензией выявляются нарушения хроноструктуры биологического ритма АД, о чем свидетельствуют повышение мезора систолического, диастолического и среднего АД, а также признаки десинхроноза, наиболее выраженные у подростков с гипертонической болезнью I стадии.
5. У подростков с гипертонической болезнью I стадии выявляются начальные признаки гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни и нейроциркуляторной астении по гипертензивному типу у подростков рекомендуется использовать комплексное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее кардиоинтервалографию, спектральный анализ вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование АД и эхокардиографию.
2. При анализе данных суточного мониторирования АД рекомендуется оценивать стабильность гипертензионного синдрома, уровень утреннего подъема АД, хроноструктуру биологического ритма АД, что позволит получить более полное представление о характере артериальной гипертензии и своевременно диагностировать гипертоническую болезнь.
3. Для диагностики гипертонической болезни рекомендуется использовать пробу с интеллектуально-эмоциональной нагрузкой, которая является высокоинформативной и легко выполнимой в повседневной врачебной практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левина Л.И. Диагностические критерии различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, Г.В. Азыдова // Вестнику аритмологии. – 2003.– № 31.– Прил. А. – С.14.
2. Мочалов П.А. Результаты суточного мониторирования артериального давления у подростков с нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу / П.А. Мочалов // Сборник «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний». Труды Мариинской больницы. Вып. II. – СПб, 2003. – С.215-217.
3. Мочалов П.А. Особенности суточного колебания артериального давления и морфометрические показатели сердца у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии / П.А. Мочалов, Т.Г. Рыбка, М.В. Авдеева // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы. – СПб, 2004. – С. 97-98.
4. Mochalov P.A. Data of 24-hour blood pressure monitoring in adolescents with a primary hypertension / P.A. Mochalov // Abstract book of International Congress «HYPERTENSION – from Korotkov to present days». - September 15–17, 2005. – SPb, Russia. – P.90.
5. Левина Л.И. Вариабельность ритма сердца у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии / Л.И. Левина, П.А. Мочалов // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики». – Кардиология СНГ. – Т. IV, №1. – СПб, 2006. – С. 173.
6. Мочалов П.А. Клиническая оценка первичной артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов, Л.И. Левина // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2006. – Вып. 4. – С. 3-10.
7. Левина Л.И. Значение интеллектуально-эмоциональной нагрузки в дифференциальной диагностике различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов // Внутренние болезни – интегральная дисциплина современной медицины (материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии СПбГУ). – СПб, 2007. – С. 54-55.
8. Мочалов П.А. Значение некоторых морфометрических показателей в оценке артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов // Актуальные вопросы внутренних болезней (материалы конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. Мечникова и 100-летию проф. А.А. Кедрова). – СПб, 2007. – С. 33-34.
9. Левина Л.И. Артериальная гипертензия у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, Л.В. Щеглова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2007. – №2(40). – С. 50-53.
10. Левина Л.И. Первичная артериальная гипертензия у подростков / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, Л.В. Щеглова // Вестник СПбГПМА. – 2007. – выпуск 7. – С. 41-45.
11. Мочалов П.А. Оценка первичной артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов. // Сборник тезисов XI Европейского Конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи – здоровье следующих поколений». – СПб, 2008. – С. 12.
12. Мочалов П.А. Хронобиоритмологический профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией / П.А. Мочалов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. –– СПб, №1(25). – Прил. Ч.II. – С. 536-537.
13. Мочалов П.А. Особенности клинического течения и дифференциальной диагностики первичной артериальной гипертензии у подростков / П.А. Мочалов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб, 2009. – С. 75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВНС – вегетативная нервная система

ВО – вегетативное обеспечение

ВРС – вариабельность ритма сердца

ГБ – гипертоническая болезнь

ГС – гипертензионный синдром

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИВ – индекс времени

ИЭН – интеллектуально-эмоциональная нагрузка

КИГ – корреляционная интервалография

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

НЦА по ГТ – нейроциркуляторная астения по гипертензивному типу

ПСО ВНС – парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СО ВНС – симпатический отдел вегетативной нервной системы

СрАД – среднее артериальное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

HF – быстрые волны

IQ – коэффициент интеллекта

LF – медленные волны

LF/HF – показатель вегетативного баланса

nHF – нормированный показатель высокочастотного компонента спектра

nLF – нормированный показатель низкочастотного компонента спектра

RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN (RR)

RRср. – средний интервал RR

RRmax. – максимальне значение интервала RR

RRmin. – минимальное значение интервала RR

SDNNi – среднее значение для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов NN (RR)

TP – общая мощность спектра

VLF – очень медленные волны