Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза

На правах рукописи

КАЛИНИН

Евгений Юрьевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009 год

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Кащенко Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__»_____________ 2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» _________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В ряду наиболее важных проблем мировой медицины последних десятилетий заметное место принадлежит увеличению числа больных циррозом печени. В наиболее экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени и его осложнениями уступает лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а смертность неуклонно возрастает и к настоящему времени занимает восьмое место в общей структуре летальности (Ивашкин В.Т. 2001, Садовникова И.И. 2003). Опасность цирроза печени и связанного с ним синдрома портальной гипертензии связана с развитием специфических жизнеугрожающих осложнений, таких как кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, печеночная недостаточность, асцитический синдром и печеночная энцефалопатия. Среди них самым опасным и трудно прогнозируемым осложнением признается острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При первом эпизоде кровотечения летальность составляет около 50%, а частота развития рецидива по разным данным от 45% до 90% (Turnes J. et al.,2006; Bureau C. et al.,2008)

Появление и совершенствование малоинвазивных эндоскопических методик гемостаза открыло новую страницу в решении проблемы пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Эти способы показали свою высокую эффективность при остром кровотечении. Показатель достижения гемостаза при этом составил более 90%, а летальность снизилась до – 15% (Sugimoto N. et al., 2007). В литературе имеются данные о положительных результатах при применении эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза (Jaklewicz D. et al., 2007; Garcia-Pagan J.C. et al., 2008).

Некоторые авторы, высоко оценивая непосредственные результаты эндоскопических вмешательств, высказывают сомнения в их эффективности в отдаленные сроки наблюдения, и предлагают проводить хирургические вмешательства отсрочено (Ерамишанцев А.К., 2002; Семенова В.В., 2007).

Другие исследователи придерживаются иной точки зрения, утверждая, что применение эндоскопических методов гемостаза улучает выживаемость пациентов как в остром периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения (Sauer P., Hansmann J. et al., 2002, Аль-Сабунчи О.А.М.А., 2007).

В литературе недостаточно освещена проблема качества жизни пациентов перенесших портальное кровотечение и получивших эндоскопическое лечение. Не изучено влияние эндоскопических методов гемостаза на динамику портосистемной энцефалопатии, которая в свою очередь, в значительной степени определяет социальную адаптацию и в целом уровень качества жизни больных.

Имеющая место неопределенность обусловливает необходимость изучения влияния эндоскопических методов на выживаемость и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операции.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза путем совершенствования лечебной тактики, на основе оценки отдаленных результатов применения эндоскопических методов гемостаза.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ выживаемости пациентов в различные сроки наблюдения после применения различных способов лечения.
2. Оценить роль прогностически неблагоприятных факторов у больных после эндоскопического лигирования и склеротерапии.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования и склеротерапии.
4. Оценить качество жизни и уровень портосистемной энцефалопатии больных после эндоскопического лигирования и склеротерапии.

Научная новизна результатов исследования:

Установлено, что применение малоинвазивных эндоскопических методов гемостаза достоверно улучшает выживаемость пациентов в отдаленных периодах наблюдения.

Достоверно выявлена роль рецидива геморрагии в снижении показателей выживаемости и продолжительности жизни в отдаленных периодах наблюдения. Установлено, что эндоскопические методы гемостаза уменьшают значимость рецидива портального кровотечения, как основной причины летальности.

Доказана эффективность применения эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза и выполнено ее сравнение с другими видами профилактики.

Проведенная оценка качества жизни по методике Карновского у больных циррозом печени в отдаленные сроки наблюдения показала улучшение параметров в группах больных получавших эндоскопическое лечение по сравнению с контрольными группами. Доказано, что применение эндоскопических методов гемостаза не приводит к усугублению портосистемной энцефалопатии.

Практическая значимость исследования

Доказана эффективность малоинвазивных эндоскопических вмешательств, как альтернативы обширным хирургическим вмешательствам при портальной гипертензии, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями.

Проведена оценка значимости основных прогностических факторов, влияющих на течение заболевания в отдаленных периодах наблюдения и на развитие осложнений, что позволяет планировать индивидуальную программу лечения для каждого больного.

С позиций оценки отдаленных результатов лечения обоснованы принципы построения лечебной программы и послеоперационного мониторинга у больных циррозом печени, перенесших варикозное кровотечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение лечебной эндоскопической программы приводит к увеличению выживаемости и продолжительности жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения за счет снижения риска развития рецидива варикозного кровотечения в отдаленные сроки наблюдения и, как следствие, снижения значимости рецидива как причины летальных исходов.
2. Применение эндоскопического лигирования и склеротерапии при кровотечениях портального генеза не сопровождается увеличением выраженности портосистемной эцефалопатии и улучшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.
3. Эндоскопические вмешательства – метод первой линии в лечении и профилактике рецидивов острых пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных, математический анализ и обработка материалов с использованием статистических программ, непосредственное участие в обследовании, лечении больных и проведении эндоскопических вмешательств.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования рассмотрены на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского СПб МАПО (2009), доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПб МАПО (2009). Полученные данные были представлены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), 3-й международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (СПб, 2008).

Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практику общехирургических отделений Клинической больницы №122 ФМБА(СПб) и Городской Александровской больницы(СПб). Результаты исследований отраженные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 180 источников, из которых 50 отечественных и 130 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 23 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинических наблюдений.

Работа была проведена на базе хирургических отделений городской Александровской больницы и Клинической больницы №122 ФМБА.

В ходе исследования были изучены результаты лечения 243 пациентов страдающих циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, находившихся в стационарах с 1998 по 2005 годы. Из 243 больных 191 были мужчины в возрасте от 21 до 76 лет (средний возраст 48,7± 0,8 лет) и 52 женщины в возрасте от 19 до 85 лет (средний возраст 49,±0,4 лет). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных циррозом печени по возрасту и полу

Пол	Возраст больных (годы)						Всего
	16-29	30-39	40-49	50-59	60-69	Более 70
Мужчины	9	39	57	54	29	3	191
Женщины	3	7	16	22	3	1	52
Итого	12	46	73	76	32	4	243

С целью проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на несколько однородных групп:

группа 1 – пациенты с острым пищеводно-желудочным кровотечением, лечение которых проводилось с помощью малоинвазивных эндоскопических методов – эндоскопического лигирования и эндоскопической склеротерапии – 84 (34,8%) человек (мужчины - 63, женщины – 21);

группа 2 – пациенты с острым пищеводно-желудочным кровотечением, лечение которых проводилось с помощью консервативной гемостатической терапии и экспозиции зонда Блекмора – 71 (29,1%) человек (мужчины - 59, женщины – 12). Эта группа использовалась в качестве группы сравнения для группы 1;

группа 3 – пациенты, которые ранее перенесли пищеводно-желудочное кровотечение портального генеза – 48 (19,7%) человек (мужчины - 38, женщины - 10). Эндоскопические методы были применены у них для профилактики рецидива кровотечения;

группа 4 – эту группу составили больные страдающие циррозом печени, осложненным портальной гипертензией не имевшие в анамнезе указаний на ранее перенесенное кровотечение портального генеза – 40 (16,4%) человек (мужчины - 31, женщины – 9). Данная группа пациентов рассматривалась в качестве группы сравнения для группы 3.

Для дифференцировки больных на группы в зависимости от функционального класса были использованы клинико-биохимические критерии Child-Pugh.

Для оценки выраженности и распространенности варикозно расширенных вен пищевода и желудка в исследовании использовалась 4-х степенная классификация K.-J. Paquet (1983).

Для определения степени тяжести кровопотери в работе применялась используемая в клинике стандартная шкала оценки степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения на основании клинических данных, уровня гемоглобина и гематокрита, шокового индекса и данных коагулограммы.

В исследуемых группах имело место следующее разделение пациентов в зависимости от функционального класса (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Распределение пациентов с циррозом печени по функциональным классам

Группы больных	Функциональный класс по Child-Pugh
	А	В	С
1	6(7,1%)	44 (52,4%)	34 (40,5%)
2	3 (4,2%)	41 (57,8%)	27 (38,0%)
3	7 (14,6%)	31 (64,6%)	10 (20,8%)
4	4 (10,0%)	27 (67,5%)	9 (22,5%)

Исследуемые группы больных были сравнимы с контрольными по возрасту, полу, функциональному статусу, эндоскопической картине и степени тяжести кровопотери.

С целью диагностики, наблюдения за динамикой процесса и результатами лечения всем больным выполнялось комплексное обследование включающее общие клинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Малоинвазивные эндоскопические методы лечения (эндоскопическое лигирование – ЭЛ, эндоскопическая склеротерапия – ЭС) выполнялись параллельно с целенаправленной консервативной терапией включавшей комплекс патогенетически направленных мероприятий в зависимости от выраженности тех или иных расстройств. Длительность лечения составляла от 3-5 дней до 3-4 недель. После достижения эффекта терапия носила поддерживающий характер. В стационарах использовалась следующая стандартная схема лабораторной диагностики и контроля: развернутые клинические и биохимические исследования проводились непосредственно перед эндоскопическим вмешательством или за несколько дней до него при профилактическом его характере, далее – в течение первых 2 суток, на 3-5 и 7-9 день после эндоскопического вмешательства. Сведения о состоянии больных в отдаленные сроки получали при их контрольном обследовании в стационаре, при амбулаторном осмотре и методом анкетирования. Из 243 пациентов, для оценки отдаленных результатов эндоскопических вмешательств 47 были повторно госпитализированы в стационар, 97 человек были осмотрены амбулаторно, произведено этапное анкетирование по срокам наблюдения 234 пациентов. В стационаре было проведено обследование больных по указанной ранее схеме. При амбулаторном осмотре были оценены изменения по основным синдромам цирроза печени. С помощью метода анкетирования нами оценивалось качество жизни больных после различных видов лечения на соответствующих этапах наблюдения.

Для изучения качества жизни пациентов был применен метод Карновского. На основании анкетирования использующимся в данном методе критериям присваивалась количественная оценка. В дальнейшем по сумме баллов уровень качества жизни пациентов относился к одному из трех типов.

В работе была использована классификация портосистемной (печеночной) энцефалопатии – ПЭ по Herber и Schomerus (2000). Согласно этой классификации выделяется две стадии ПЭ: латентная (субклиническая) и клинически выраженная. Стадия клинически выраженной ПЭ в свою очередь делится на 4 степени развития.

Для определения стадии ПЭ и умственного состояния пациентов в исследовании использовались следующие методики:1) Тест связи чисел (ТСЧ); 2) Мини-исследоваине умственного состояния, или тест Мини-Ментал (Mini-Mental State Examination, или MMSE); 3) Скрининг-тест Неврологического института Барроу для оценки высших корковых функций (Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Function, или BNIS).

В 132 клинических наблюдениях пациентам было выполнено эндоскопическое лечение. ЭС в качестве стартового метода применена в 25 (29,7%) случаях при остром кровотечении и в 12 (25,0%) для профилактики рецидива. ЭЛ применено в 59 (70,3%) наблюдениях при остром кровотечении и в 36 (75,0%) как профилактический метод.

Исследуемые параметры учитывались в семи этапах наблюдения: 1 этап – 1 месяц, 2 этап – 3 месяца, 3 этап – 6 месяцев, 4 этап – 12 месяцев, 5 этап –36 месяцев, 6 этап – 60 месяцев, 7 этап – свыше 60 месяцев.

В исследованиях с количественным выходом информации достоверность различий оценивали по методу Стьюдента.

Взаимосвязь различных показателей оценивались по двухфакторному анализу с расчетом коэффициента корреляции и его достоверности.

Анализ выживаемости в соответствии с целями и задачами исследования проводился нами на основе подходов к оценке функции выживания, называемой множительной оценкой, впервые предложенной Капланом и Мейером (1958).

Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере Intel Pentium 4 с использованием системного и прикладного математического обеспечения, включая пакет программ Excel 2002 фирмы Microsoft. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows, включая построение кривых выживаемости по методу Каплана-Мейера, и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.

Результаты собственных исследований

На первом этапе исследования нами была изучена выживаемость и средняя продолжительность жизни пациентов исследуемых групп. Эти показатели сравнивались между следующими группами: 1) группой больных с острым пищеводно-желудочным кровотечением лечение которых проводилось с применением эндоскопических методов и группой пациентов где гемостаз был достигнут консервативными способами; 2) группой пациентов где эндоскопические методы применены для профилактики рецидива кровотечения и группой больных циррозом печени не имевших в анамнезе эпизода кровотечения портального генеза.

Уровень выживаемости пациентов с острым пищеводно-желудочным кровотечением портального генеза, лечение которых проводилось с применением малоинвазивных эндоскопических методик значительно выше на всех этапах наблюдения по сравнению с пациентами получавших в качестве лечения консервативную терапию в сочетании с установкой зонда Блекмора. Так в группе 1 общий уровень выживаемости за весь период исследования составил 37,2%, тогда как в группе 2 он был 13,1% (р < 0,05).

Рис. 1 Динамика выживаемости пациентов в группах 1 и 2.

Данные о средней продолжительности жизни пациентов исследуемых групп также свидетельствуют, о выраженном преимуществе эндоскопических методов достижения гемостаза перед применением в качестве основного метода лечения консервативной терапии в сочетании с установкой зонда Блекмора. Так, средняя продолжительность жизни пациентов группы 1 (эндоскопический гемостаз) более чем в два раза превышает этот показатель в группе 2 ( 15,7±1,9 мес и 6,8±1,9 мес соответственно) (р<0,05).

При сравнении показателей выживаемости в группах 3 и 4 отмечено значительное положительное влияние эндоскопических методов для профилактики кровотечений портального генеза. Так, выживаемость пациентов в группе 3 оказалась выше аналогичных показателей в группе 4 на всех этапах наблюдения (р<0,05). При этом разница показателей выживаемости в этих группах увеличивалась в каждом последующем периоде (в 1-м периоде 100% и 92,5%, в 7-м периоде 66,7% и 25,0% соответственно). Средняя продолжительность жизни пациентов в группе 3 достоверно выше аналогичного показателя в группе 4 - 19,0±2,5 мес. и 16,0±2,7 мес. соответственно (р<0,05).

Рис.2. Динамика выживаемости пациентов в группах 3 и 4.

Уровень выживаемости пациентов прямо зависел от их принадлежности к функциональному классу по Child-Pugh. Так к моменту окончания исследования уровень выживаемости пациентов функционального класса Сhild-Рugh -А составил 57,5%, Сhild-Рugh –В - 15,5%, Сhild-Рugh -С – 6,1% (р<0,05). Эта тенденция отчетливо прослеживалась во всех периодах наблюдения.

Рис.3 Выживаемость пациентов в зависимости от функционального класса

по Child-Pugh.

Средняя продолжительность жизни пациентов также прямо зависела от функционального класса по Child-Pugh и составила в классе Сhild-Рugh А – 34,5±2,2 мес., Сhild-Рugh В – 7,8±1,1 мес., Сhild-Рugh С – 3,7±0,6 мес. Таким образом, функциональный статус на момент начала лечения играет важную роль в прогнозе выживаемости и средней продолжительности жизни пациентов с ЦП после различных видов вмешательств - лечение больных с кровотечениями портального генеза тем эффективнее, чем более сохранена функциональная способность печени и чем ранее оно начато.

В соответствии с задачами исследования были изучены особенности возникновения рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, оценен риск их возникновения после применения различных способов гемостаза и влияние рецидива на показатели выживаемости и средней продолжительности жизни больных.

В группе 1 отмечено, что выживаемость и средняя продолжительность жизни пациентов с безрецидивным течением заболевания была выше начиная со второго периода наблюдения, причем разница постепенно возрастала в каждом последующем периоде. При сроке наблюдения 12 месяцев она составила – 13,0%, 36 месяцев – 23,3%, свыше 60 месяцев – 22,3%. В срок наблюдения до 1 месяца разница показателей статистически не достоверна.

В группе 3 при сроке наблюдения до 3 месяцев также не было получено статистически достоверной разницы выживаемости пациентов имевших рецидив кровотечения и тех, у которых отмечалось безрецидивное течение заболевания. В дальнейшем, начиная с 3 периода наблюдения отмечалось увеличение выживаемости пациентов у которых не было рецидива кровотечения вплоть до 5 периода наблюдения (р<0,05). При дальнейшем наблюдении эта разница в показателях выживаемости не менялась до конца исследования.

Таким образом, развитие рецидива варикозного кровотечения снижает выживаемость и среднюю продолжительность жизни больных ЦП, причем это влияние становится наиболее очевидным в отдаленные сроки наблюдения.

Наименьший уровень развития рецидива кровотечения наблюдался у больных у которых при выполнении эндоскопического пособия достигнута эрадикация варикозных вен – 2,2% в 1 группе и 3,1% в 3 группе (р<0,05). Среди этих пациентов отмечался стабильно невысокий уровень рецидивов – 1-2 рецидива в каждом периоде наблюдения, без четко очерченного максимума. Частота рецидивов кровотечения в отдаленные сроки наблюдения (до 6 месяцев) достоверно выше чем в ранних.

В группе больных которым при выполнении эндоскопического лечения не удалось достигнуть значимой редукции варикозных вен обнаруживается значительно более высокий уровень развития рецидива кровотечения – 58,9% в 1 группе и 81,2% в 3 группе. При этом максимум эпизодов повторного кровотечения приходится на 2 – 5 этапы наблюдения (1 – 36 месяцев).

В группе сравнения 2 уровень частоты рецидива кровотечения за весь период исследования составил 63,4%. При этом, подавляющее их количество пришлось на период наблюдения до 1 месяца – 61,3%. В этой группе развитие рецидива кровотечения как правило заканчивалось летальным исходом. В отдаленные сроки наблюдения - свыше 6 месяцев имел место 1 (2,1%) рецидив.

В группе сравнения 4 в целом уровень частоты рецидива кровотечения составил 17,5%. Среди больных перенесших кровотечение он составил 42,5%. При этом все рецидивы отмечены при сроке наблюдения свыше 6 месяцев.

Проведено изучение результатов однократного применения методик эндоскопического гемостаза. Эндоскопическая склеротерапия была применена в 37 наблюдениях. Эрадикация достигнута в 10(27,1%) случаях. Сохранились варикозные вены у 27(72,9%) пациентов. Лигирование варикозных вен выполнено 95 пациентам. Из них у 67(70,5%) отмечена эрадикация вен. Отсутствие эрадикации зафиксировано у 28(29,5%) больных.

Таким образом, применение в качестве методики гемостаза эндоскопического лигирования позволяет более чем в два раза чаще достичь эрадикации варикозных вен, чем при применении склеротерапии (р<0,05).

Проанализирована возможность достижения эрадикации вен в различных группах пациентов. В случае применения ЭС при остром кровотечении удалось добиться эрадикации у 6(24,0%) пациентов, сохранились вены у 19(76,0%). При проведении ЭЛ эрадикация достигнута в 39(66,1%) наблюдениях, отсутствие эрадикации отмечено у 20(33,9%) больных. При проведении профилактики рецидива кровотечения применением ЭС эрадикация вен зафиксирована в 4(33,3%) наблюдениях, ее отсутствие – в 8(66,7%). ЭЛ привело к эрадикации вен в 28(77,8%) случаях, в 8(22,2%) вены сохранились.

Рис.4 Частота достижения эрадикации при разных способах эндоскопического лечения.

Рис.5 Выживаемость пациентов при развитии рецидива кровотечения в зависимости от вида примененного лечения

Согласно полученным данным, применение эндоскопического лигирования вен позволяет в значительно большем количестве случаев достичь эрадикации, как в случае острого кровотечения (66,1% и 24,0%), так и при проведении профилактики рецидива кровотечения (77,8% и 33,3%) (р<0,05).

С другой стороны статистически достоверным является факт более частого достижения эрадикации вен при применении эндоскопического лигирования для профилактики рецидива кровотечения, чем при остром кровотечении (77,8% и 66,1% соответственно) (р<0,05).

Применение эндоскопических методов гемостаза показало высокую эффективность при лечении рецидивов кровотечений. Так, при лечении рецидивов кровотечений с помощью методов консервативной терапии медиана выживаемости составила 9,5 мес., а среди пациентов получивших эндоскопическое лечение к моменту окончания исследования живы более 50% (Рис.5).

Структура летальных исходов в исследуемых группах

Как известно, наиболее частыми причинами гибели пациентов с циррозом печени являются кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, печеночно-почечная недостаточность и цирроз-рак. В связи с этим нами была изучена структура летальности в зависимости от изучаемой группы и функционального класса больных.

В группе 1 основной причиной летальных исходов стала печеночно-почечная недостаточность – 66,7%. Второй по значимости причиной летальности стало развитие рецидива кровотечения ив ВРВ – 26,2%. Декомпенсация сопутствующей патологии обусловила 7,1% летальных исходов.

При изучении спектра причин летальных исходов в зависимости от периода наблюдения установлено, что при сроке наблюдения до 6 месяцев значительно преобладает прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность – 74,1%.

При наблюдении свыше 6 месяцев среди причин летальности возрастает доля рецидива кровотечения - с 22,2% до 33,3%. Вероятно это связано с развитием рецидива варикозных вен пищевода и желудка.

В группе 2 ведущей причиной гибели пациентов стало развитие рецидива кровотечения – 68,9%. Прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность более чем в два раза реже становилась причиной летальности в этой группе – 31,1%.

Таким образом, применение эндоскопических методов гемостаза при острых пищеводно-желудочных кровотечениях приводит к уменьшению значимости рецидива кровотечения как причины летальности пациентов. Эта тенденция более выражена при сроке наблюдения до 6 месяцев (р<0,05). В дальнейшем частота летальных исходов обусловленных рецидивом кровотечения несколько возрастает, но все же остается существенно меньше доли летальных исходов обусловленных печеночно-почечной недостаточностью.

При применении эндоскопических методов для профилактики рецидива кровотечения в группе 3 отмечена следующая структуре летальности. Развитие рецидива кровотечения и прогрессирование печеночной недостаточности имели одинаковый вес в качестве причин гибели больных – 37,5%. Отличительной особенностью структуры летальности этой группы пациентов стала достаточно высокая значимость декомпенсации сопутствующей патологии – 18,7%. Цирроз-рак стал причиной летальных исходов 6,2% пациентов.

При сроке наблюдения до 6 месяцев отмечено значительно большее количество летальных исходов обусловленных печеночно-почечной недостаточностью – 60%. Рецидив кровотечения в 40% наблюдений был причиной гибели пациентов.

При наблюдении свыше 6 месяцев отмечается относительное снижение значимости печеночной недостаточности – до 27,2% и рецидива крвотечения – до 36,3%. Большая доля летальных исходов в эти сроки наблюдения была обусловлена сопутствующей патологией – 27,2%. Случаи развития цирроза-рака также имели место лишь при сроке наблюдения более 6 месяцев.

Сравнивая структуру летальности 3 и 4 групп пациентов можно отметить, что в целом в группе сравнения портальное кровотечение стало причиной гибели большего количества пациентов – 43,3% ( 37,5% - в группе 3).

При наблюдении до 6 месяцев удельный вес портального кровотечения в структуре летальности был еще выше – 50% ( 40% - в группе 3).

В последующих периодах наблюдения значимость портального кровотечения была несколько меньшей, но все таки более значимой чем в группе 3 – 37,5% и 36,36% соответственно. Большую долю в структуре летальности занимает печеночная недостаточность – 56,2%. Сопутствующая патология в этой гуппе стала причиной летальности лишь у 6,2% больных.

Следует также отметить, что из 17 пациентов группы 4 у которых имело место портальное кровотечение, погибли 13(76,5%). Причиной летальных исходов у всех послужила либо необратимая постгеморрагическая анемия в раннем периоде после кровотечения, либо развитие рецидива кровотечения в отдаленных периодах.

Подводя итог, можно сказать, что применение эндоскопических методов как при острых кровотечениях портального генеза, так и с целью профилактики рецидива кровотечения изменяет структуру летальных исходов пациентов в сторону снижения удельного веса последнего в качестве причины гибели больных.

Качество жизни и уровень портосистемной энцефалопатии пациентов исследуемых групп

При изучении качества жизни пациентов 1 и 2 групп установлено, что индекс Карновского оказался достоверно ( р менее 0,05) выше на всех этапах наблюдения у больных лечение которых проводилось с применением эндоскопических методов гемостаза. Так, в группе 1, во всех периодах наблюдения уровень качества жизни пациентов соответствовал типу «В» ( от 68,9% до 60,0%), так и не снизившись до границы типа «С». Среди пациентов группы 1 значительное их количество сохраняло работоспособность, достаточно высокий уровень самообеспечения и физической активности. В отличие от группы 1 пациенты группы 2 по уровню качества жизни к типу «В» лишь на первых трех этапах наблюдения (от 51,7% до 50,0%). Во всех последующих этапах наблюдения уровень качества жизни пациентов этой группы относился к типу «С» ( от 45,0% до 43,6%). Пациенты этой группы предъявляли большое количество жалоб, связанных с основным заболеванием, очень часто нуждались в госпитализации, постоянном уходе.

В группе больных, которым выполнялась эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения портального генеза отмечен наиболее высокий уровень качества жизни из всех групп подвергшихся исследованию. На протяжении двух этапов наблюдения уровень качества жизни пациентов этой группы соответствовал типу «А» (от 71,7% до 71,3%), а в дальнейшем уровень качества жизни соответствовал верхней границе типа «В». Пациенты этой группы были практически полностью компенсированы по всем критериям оценки качества жизни. Все пациенты соответствующего возраста в этой группе сохраняли трудоспособность и полное самообеспечение. Индекс Карновского в группе 3 был достоверно выше, чем в группе 4 на всех этапах наблюдения (р <0,05). В группе 4 уровень качества жизни пациентов соответствовал типу «А» при сроке наблюдения до 6 месяцев ( от 93,5% до 83,7%). При сроке наблюдения от 6 месяцев до 36 месяцев он соответствовал типу «В» ( от 74,3% до 58,3%). В дальнейшем индекс качества жизни снизился до уровня соответствующего типу «С» (43,6% и 37,4% соответственно на 6 и 7 этапах наблюдения).

При анализе влияния эндоскопических методов на выраженность портосистемной энцефалопатии установлено, что показатели ее характеризующие имеют тенденцию к улучшению. Однако, статистически достоверной разницы в ходе исследования не было получено. Поэтому с уверенностью можно утверждать лишь то, что эндоскопические методы лечения не приводят к усугублению портосистемной энцефалопатии как при остром кровотечении, так и при профилактическом их применении.

Выводы

1. Применение эндоскопического лигирования и склеротерапии при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет увеличить годичную выживаемость пациентов с 9,9% до 61,2% и увеличить продолжительность их жизни в 2,5 раза по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение.
2. При профилактическом применении эндоскопического лигирования и склеротерапии годичная выживаемость пациентов страдающих циррозом печени увеличивается с 55,0% до 79,2%, а продолжительность их жизни в 1,2 раза по сравнению с пациентами, которым профилактические мероприятия не проводилис ь.
3. Важнейшими прогностическими факторами влияющими на выживаемость пациентов перенесших кровотечение портального генезе являются их принадлежность к функциональному классу по Child-Pugh и развитие рецидива кровотечения
4. Основным фактором, взаимосвязанным с развитием рецидива варикозного кровотечения после программы эндоскопического лечения является отсутствие достижения эндоскопической эрадикации варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
5. Применение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен по сравнению с изолированным использованием склеротерапии сопровождается увеличением доли больных с эрадикацией (OR=6,5), что достоверно снижает частоту рецидивов (OR=71,1) и смерти (OR=5,8).
6. Снижение риска развития рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, путем проведения лечебной эндоскопической программы позволяет улучшить качество жизни больных циррозом печени.

Практические рекомендации

1. Применение эндоскопических методов целесообразно как в случае острого пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза, так и в целях профилактики рецидива.
2. Лечение больных циррозом печени с помощью эндоскопических вмешательств тем эффективнее, чем раньше оно начато и чем более сохранена функциональная способность печени.
3. В качестве стартового метода предпочтение следует отдавать эндоскопическому лигированию как методу позволяющему в наибольшей степени достичь эрадикации варикозных вен при меньшем количестве осложнений.
4. Необходимым компонентом лечения в отдаленном послеоперационном периоде является эндоскопический мониторинг состояния вен и проведение сеансов профилактического эндоскопического лечения.
5. При развитии рецидива кровотечения портального генеза наиболее оправданным является раннее эндоскопическое вмешательство.

Публикации

1. Кащенко В.А. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза / В.А.Кащенко, К.Г.Кубачев, Е.Ю.Калинин, Д.М.Ризаханов, Н.Д.Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана – 2007 - №4. – С.38-40.
2. Кащенко В.А. Экстренный эндоскопический гемостаз при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза и его влияние на отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией/ В.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В Сенько, Д.М.Ризаханов // Скорая медицинская помощь – 2008 - №1. – С.65-67.
3. Калинин Е.Ю. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при желудочно-пищеводных кровотечениях портального генеза / Е.Ю.Калинин, П.Ю.Щербаков, Д.В.Распереза, В.В.Сенько, Д.М.Ризаханов // Вестник Санкт-Петербургского университета – Серия 11 – 2008 – Выпуск 1(Приложение) – С.72-76.
4. Кащенко В.А. Кровотечения портального генеза: прошлое и настоящее (обзор литературы) / В.А.Кащенко, Д.В.Распереза, П.Ю.Щербаков, Е.Ю.Калинин, В.В.Сенько // Вестник Санкт-Петербургского университета – Серия 11 – 2008 – Выпуск 1(Приложение) – С.90-95.
5. Сенько В.В. Внепеченочная портальная гипертензия: оптимизация подходов к лечению / В.В.Сенько, Е.Ю.Калинин, Д.В.Распереза // Вестник Санкт-Петербургского университета – Серия 11 – 2008 – Выпуск 1 (Приложение) – С.155-157.
6. Кащенко В.А. Влияние эндоскопических методов гемостаза на качество жизни больных пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза / В.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В.Сенько, Д.А.Рахмонов, Д.М.Ризаханов // Здравоохранение Таджикистана – 2008 - №1. – С.30-33.
7. Кащенко В.А. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза в условиях стационара скорой помощи / В.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В Сенько, Д.М.Ризаханов // Сборник тезисов 12 московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - 2008 – С.200-202.