Иммунологические показатели больных единичным и множественным базально-клеточным раком кожи, ассоциированным с вирусом папилломы человека

На правах рукописи

Русских

Ольга Олеговна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ЕДИНИЧНЫМ И МНОЖЕСТВЕННЫМ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ КОЖИ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2012

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте иммунологии и на кафедре дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Телешева Лариса Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Писклакова Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аклеев АлександрВасильевич

доктор медицинских наук, профессор Малишевская Нина Петровна

Ведущая организация: Учреждение РАН Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Защита состоится 28 февраля 2012 г. в ……часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан "____" __________________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Латюшина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпителиальные опухоли кожи (ЭОК) – одна из самых многочисленных групп опухолей человека, отличающаяся значительным разнообразием. Этиология и патогенез ЭОК изучены недостаточно [Малишевская Н.П., 2002; Молочков В.А., 2005]. В последние годы благодаря достижениям в области молекулярной биологии предпринимаются попытки определить роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в возникновении и развитии отдельных вариантов ЭОК [Кладова А. Ю., 2007; Shamanin V.et al., 1996; Berkhout R. et al., 2000; Harwood A. et al., 2000; Weissenbom S. et al., 2005; de Villiers E., 2004]. В настоящее время известно около 200 генотипов вирусов папилломы, инфицирующих эпителий слизистых оболочек (род alpha) и кожи (род beta, gamma, mu и nu). Частота выявления ВПЧ рода beta в различных ЭОК существенно варьирует [Shamanin V. et al., 1996; Harwood C. et al., 2000; Forslund O. et al., 2003; Iftner A. et al., 2003]. Это обусловлено разнообразием используемых лабораторных методов: менее чувствительные методы способны обнаруживать вирус при его высокой концентрации, более чувствительные — единичные копии вируса в пробе [Meyer T. et al., 2000]. Предполагается, что ассоциация ВПЧ-инфекции с ЭОК может иметь региональные особенности, различаясь у жителей Восточной Европы, Центральной Европы и Америки [zur Hausen P. et al., 2005]. Эпидемиологические и молекулярно-биологические данные позволяют cчитать, что формирование кератоакантомы, себорейного кератоза, актинического кератоза, болезни Боуэна, базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи обусловлено кожными типами ВПЧ рода beta [Ключаева С. В., 2003].

Базально-клеточный рак кожи (синонимы: базалиома, базальноклеточная эпителиома, карциноид кожи, опухоль из базального слоя эпителия кожи) – опухоль, которая согласно МКБ-10, относится к злокачественным новообразованиям кожи и шифруется С44. Базально-клеточный рак кожи (БКРК) – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. Она обладает медленным деструирующим ростом, может рецидивировать и, как правило, не метастазирует. Встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Локализуется на открытых участках кожи, чаще на лице, бывает множественной [Журавель В.Г., 1996; Курдина М.И., 1999; Дубенский В.В., Гармонов А.А., 2004; Молочков В.А. и соавт., 2004;  Greinert R. et al., 2003; Zeitouni N.C. et al., 2003]. Несмотря на то, что базально-клеточный рак кожи в структуре онкологической смертности составляет менее процента, опухоль привлекает внимание медицинской общественности как высокой заболеваемостью, так и высокими темпами роста во всем мире, превышающими темпы роста других злокачественных новообразований [Кулагин В.И.  и соавт., 2001; Сангинов Д.Р., 2002; Конопацкова О.М., Гречишникова Т.В., 2004; Писклакова Т.П., 2004]. По статистическим данным на 2010 год рак кожи занимает II место в структуре онкологической заболеваемости населения России и на его долю приходится 9,3 % у мужчин и 13,3 % у женщин [Васильев Ю.С., И.Р.Ахметов И.Р., 2010]. В Челябинской области заболеваемость раком кожи превышает общероссийские показатели: в 2000 году она составляла 49,1 на 100000 населения; в 2010 году достигла 56,5 на 100000 населения (мужчин 42,9 % ; женщин – 68,12 %). Смертность от рака кожи составляет в России 0,7 на 100000 населения, в Челябинской области — 0,36 на 100000 населения.

Число работ, характеризующих иммунологический статус больных с базалиомой, ограничено. Результаты исследований противоречивы, так как получены в разных странах и этнических группах [Горячкина Л. А., Кашкин К. П., 2009]. Вместе с тем, исследования в данном направлении представляют значительный интерес с точки зрения оптимизации профилактики, диспансеризации и лечения БКРК [Сергеев Ю.В. и соавт., 1999; Снарская Е.С., 2004; Галил-Оглы Г.А. и соавт., 2005; Молочков В.А. и соавт., 2006; Kaplan B. et al., 2000; Arlette J. et al., 2004].

Цель работы

Изучение иммунного статуса больных с единичным и множественным базально-клеточным раком кожи, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости, спектр генотипов и вирусную нагрузку вируса папилломы человека рода beta у больных с единичным и множественным базально-клеточным раком кожи в очагах новообразований и в непораженной коже.
2. Изучить иммунологические показатели периферической крови у больных с единичным и множественным базально-клеточным раком кожи.
3. Сравнить иммунологические показатели периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных и неинфицированных вирусом папилломы человека.
4. Оценить взаимосвязи между иммунологическими показателями периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи в зависимости от характера течения заболевания и инфицированности вирусом папилломы человека.

Научная новизна

Впервые методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (Real-Time) установлена высокая частота встречаемости вируса папилломы человека рода beta у больных с единичным базально-клеточным раком кожи (71,4% случаев) и больных с множественным базально-клеточным раком кожи (83,3% случаев).

Проведено сравнение частоты встречаемости вируса папилломы человека у больных базально-клеточным раком кожи как в очаге пролиферативного роста, так и в здоровой коже. С целью забора материала для выявления вируса с участков неизмененной кожи впервые использовался метод бритвенного соскоба со сгибательной поверхности правого плеча.

Установлены изменения в иммунологических показателях больных с единичным базально-клеточным раком кожи: снижение относительного количества лимфоцитов в периферической крови при повышении относительного количества клеток, несущих рецепторы CD3-CD16+CD56+(%), увеличение в сыворотке содержания Ig А, ИФН- и снижение уровня ИФН- по сравнению с условно-здоровыми лицами.

При множественном базально-клеточном раке кожи зарегистрировано увеличение процентного содержания эозинофилов в периферической крови, увеличение CD3-CD16+CD56+(%), снижение уровня CD3-CD19+(%); увеличение в сыворотке содержания ИФН- и снижение ИФН- по сравнению с условно-здоровыми лицами.

Однотипными изменениями показателей иммунитета у больных базалиомой являются снижение относительного количества лимфоцитов при повышении числа клеток, несущих рецепторы CD3-CD16+CD56+; увеличение уровня ИФН-; снижение концентрации ИФН- и отсутствие изменений показателей функциональной активности нейтрофилов.

При корреляционном анализе показателей иммунитета в группе больных множественным базально-клеточным раком кожи установлены взаимосвязи: прямые - между ИФН- и Ig A, ИФН- и Ig G, ИФН- и Т-лимфоцитами, ИФН- и субпопуляцией T-лимфоцитов с киллерной активностью, ИФН- и Ig G; обратные - между ИФН- и спонтанным НСТ-тестом, ИФН- и натуральными киллерами.

При опухолевом процессе, ассоциированном с ВПЧ-инфекцией, определены изменения в показателях иммунитета, связанные с повышением количества эозинофилов, уровней ИФН- и ИФН- и числа нейтрофилов с одновременным нарушением их функции, а так же со снижением количества лимфоцитов, без изменения субпопуляционного состава этих клеток, уменьшением уровня Ig G.

При корреляционном анализе показателей иммунитета в группе больных БКРК, инфицированных вирусом папилломы человека, установлены положительные взаимосвязи между ИФН- и CD3+CD19-(%), CD3+CD19-(109/л), активностью фагоцитоза нейтрофилов (%) и отрицательная взаимосвязь с CD3+CD4+(109/л). Установлены взаимосвязи между ИФН- и CD3+CD19-(%), CD3+CD19-(109/л), CD3+CD16+CD56+(%), и CD3+CD16+CD56+(109/л), имеющие положительную направленность, с СН50, имеющую обратную направленность.

Установлена прямая взаимосвязь между вирусной нагрузкой ВПЧ-инфекции и количеством Т-лимфоцитов. Обратные взаимосвязи определены между вирусной нагрузкой ВПЧ-инфекции и числом В-лимфоцитов и нейтрофилов.

Теоретическое и практическое и значение

Теоретическая значимость работы заключается в расширении представлений о роли вируса папилломы человека рода beta и факторов иммунной системы в развитии и течении базально-клеточного рака кожи.

В практическом плане значимость работы состоит в оптимизации диспансерного наблюдения больных базально-клеточным раком кожи. Полученные данные позволяют на основании иммунологических показателей, при выявлении ВПЧ рода beta 3 у пациентов с eдиничным БКРК перевести их в группу больных множественным БКРК с пожизненными регулярными осмотрами с целью выявления очагов пролиферативного роста на ранних стадиях.

Реализация результатов исследования

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии, онкологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в практической деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Областного кожно-венерологического диспанцера №3 г. Челябинска и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Челябинского Областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на I Международном форуме медицины и красоты (Москва, 2008г.); на научно-практической конференции «Национальный альянс дерматологов и косметологов» (Уфа, 2009г.); на заседаниях областного научного общества дерматовенерологов (Челябинск, 2010г., 2011г.); на IХ Российской конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста и включает 28 таблиц, 2 рисунка.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего работы 75 отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста и включает 28 таблиц, 2 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для осуществления поставленной цели в НИИ иммунологии и на кафедре дерматовенерологии Челябинской государственной медицинской академии за период 2008- 2010гг. проведено клинико-иммунологическое одномоментное продольное исследование больных с различными клиническими проявлениями базально-клеточного рака кожи, ассоциированного с папилломовирусной инфекцией. Обследовано 50 пациентов с базально-клеточным раком кожи в возрасте от 52 до 80 лет и 30 условно-здоровых лиц в возрасте от 58 до 70 лет. Диагноз БКРК был подтвержден в Государственном лечебно-профилактическом учреждении Челябинского окружного клинического онкологического диспансера на основании клинических и цитологических методов исследования, а также врачами-патологоанатомами в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Челябинской областной клинической больницы на основании гистологических методов исследования.

Критерии включения в исследование: проживание на территории Челябинской области; подтверждение диагноза базально-клеточного рака кожи цитологическим и/или гистологическим методом; возраст больных старше 50 лет (для исключения синдрома Горлина-Гольтца); согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие других онкологических заболеваний; наличие тяжелых соматических болезней: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит в фазе декомпенсации, перенесенный инфаркт миокард, инсульт, сахарный диабет; перенесенные острые инфекционные и вирусные заболевания в течение последних шести недель до проведения исследования; острые и обострение неинфекционных хронических заболеваний в течение последних четырех недель.

Анализ распределения больных базально-клеточным раком кожи по характеру течения заболевания, возраста появления опухоли кожи, распределения по системе ТNМ, характеристики типов кожи по T. Fitzpatrik, гистологическое строение опухолей показал следующее:

1. Необходимость формирования двух групп больных: I группа - 30 человек с единичным БКРК; II группа - 20 человек с множественным БКРК. У больных с единичным БКРК были обнаружены следующие клинические разновидности базалиом: язвенная форма – 13 больных; нодулярная форма – 9 больных; саморубцующаяся – 4 больных; пигментная форма – 4 больных. У 20 больных с множественным БКРК были обнаружены 54 базалиомы: язвенная форма – 27 БКРК; нодулярная форма – 18 БКРК; пигментная форма – 9 БКРК;

2. Возраст появления базалиом - от 29 до 79 лет. После 50 лет базалиомы возникли у 72,3 % больных;

3. При сравнении распределения базалиом по системе ТNМ наиболее часто встречались базалиомы размером до 2 см (Т1N0М0) – 76,2 % случаев. В стадии Т2N0М0 зарегистрировано 23,8 % случаев. Причем в стадиях Т3N0М0 и Т4N0М0 не зарегистрировано ни одного больного;

4. Среди обследованных больных базально-клеточным раком кожи встречались только пациенты, у которых выявлены I, II, III типы кожи по T. Fitzpatrik (тип кожи I – у 2,5 %; тип кожи II – у 74 %; тип кожи III – у 23,5 %). Лица, обладающие IV, V и VI типом кожи, в группе обследованных больных не зарегистрированы;

5. При гистологическом исследовании базалиом в 90,3 % определялись опухоли солидного типа, а в 9,7% – опухоли солидно-аденоидного типа.

Определение ДНК ВПЧ молекулярно-биологическим методом (ПЦР). С целью выявления ВПЧ рода beta в группе обследуемых больных были проведены молекулярно-биологические исследования (ПЦР) у 39 пациентов БКРК. В первой подгруппе больных единичным БКРК обследован 21 больной, во второй подгруппе пациентов с множественным БКРК — 18. При проведении данной методики и статистической обработке полученных результатов группу контроля условно-здоровых лиц составили 10 человек. Материалом для молекулярно-биологического исследования послужили биоптаты кожи размером 0,20,2см, полученные с помощью малоинвазивной модификации взятия биопсии бритвенным способом, или суспензия клеток, полученная методом соскоба. Соскоб использовался для взятия материала из зон новообразований, где имелись нарушения сцепления между клетками, и скарификация обеспечивала получение достаточного количества клеточной массы, а так же с участков здоровой кожи (правое плечо), как у больных с базалиомой, так и у лиц, контрольной группы.

Определение ВПЧ в соскобах проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (Real-Time). Метод ПЦР в «режиме реального времени», позволил определить абсолютное количество геномов ВПЧ рода beta и ДНК человека в пробе. Амплификация и детекция проводилась на приборе «Rotor-Gene» 3000 («Corbett Research», Австралия). Для выявления ДНК ВПЧ рода beta (3 вида) были использованы три системы олигонуклеотидов (группоспецифических праймеров и зондов), предоставленные Федеральным государственным учреждением науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (г. Москва):

1-ая – для выявления вида beta 1 (5,8,12,14,19,21,25,47,36 типы);

2-ая – для выявления вида beta 2 (9,15,17,22,23,38,37,80 тип);

3-ая – для выявления вида beta 3 (49,75,76 тип);

Во все три системы введены олигонуклеотиды для выявления и количественного определения ДНК человека (по -глобиновому гену человека), что позволяло проводить оценку адекватности забора, хранения и обработки образцов (принцип внутреннего контроля).

С учетом того, что при взятии клинического материала из пораженных раком очагов и нормальной кожи количество эпителиальных клеток (а соответственно и копий вируса), попадающих в образец, существенно варьировало, мы использовали методику нормирования количества вируса на количество клеток человека, предложенную Кладовой А.Ю. (2007г.), что позволило получить надежные и достоверные данные о вирусной нагрузке ВПЧ в клетках кожи.

Расчет нормализованной вирусной нагрузки (ВН) производился по формуле:

ВН = lg ((кол-во ДНК ВПЧ / кол-во ДНК чел.) 105).

Иммунологические методы исследования. Для оценки иммунологических показателей у больных базально-клеточным раком кожи и у лиц условно-здоровой группы исследовалась периферическая кровь. В периферической крови было определено: абсолютное число лейкоцитов; абсолютное и относительное число нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций; оценена функциональная активность нейтрофилов и концентрация иммуноглобулинов. Также определялись концентрация интерферонов: ИФН-, ИФН-.

Было проведено:

- определение популяционного состава лимфоцитов крови методом проточной цитометрии, уникальность которого заключается в возможности исследовать целевую клеточную популяцию в среде гетерогенного образца (Луговская С.А. и др. 2005; Зурочка А.В., 2007; Luider J. et al., 2005). Непосредственно для окрашивания нами были использованы двухпараметрические реагенты линии IOTest: CD3-FITC/CD19-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD(16+56)-PE, CD3-FITC/CD25-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE фирмы Beckman Coulter, США. Наличие пан-Т-лимфоцитарного маркера CD3+ при отсутствии CD 19+ характерно для Т-лимфоцитов; коэкспрессия CD3+ и CD4+ - для Т-хелперно/индукторных лимфоцитов; коэкспрессия CD3+ и CD8 + - для Т-цитоксических лимфоцитов; коэкспрессия CD3+ и CD 16+56 – для TNК лимфоцитов; экспрессия CD19+ при отсутствии CD3+ - для В-лимфоцитов; CD 16+56 при отсутствии CD3+ для NК лимфоцитов; коэкспрессия CD3+ и CD25+ - маркер ранней активации Т-клеток; CD3+HLA DR+ - маркер поздней активации Т-лимфоцитов;

- для изучения функциональной активности нейтрофилов периферической крови определяли: лизосомальную акивность [Фрейдлин И.С., 1984], фагоцитарную активность на модели поглощения частиц полистерольного латекса [Фрейдлин И.С., 1976], кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста [Маянский А.Н., Виксман М.Е., 1979]. Определение ЦИК было проведено по методу Гашковой В. (1978г.). Концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови методом ИФА, с использованием иммуноферментных тест-систем ООО «Хема» (г. Москва);

- определение общей активности комплемента по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1967);

- для определения уровня интерферонов были использованы соответствующие тест-системы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ “Statistica for Windows 6.0” с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при p 0,05, по непараметрическим критериям Mann-Whitney, Wald-Wolfowitz (Гублер Е.В., 1973; Гланц С., 1999; Боровиков В.И., 2001). Представленные цифровые данные были округлены до 2-го десятичного знака. Для оценки достоверности частоты встречаемости признака использовалось значения хи-кватрат () по методу Пирсона. Определение взаимосвязей между показателями иммунитета проводили с помощью корреляционного анализа по Spearmаn.

Результаты исследования и их обсуждение

Первой задачей нашего исследования стало выявление частоты встречаемости, спектра генотипов и вирусной нагрузки вируса папилломы человека рода beta у больных с единичным и множественным базально-клеточным раком кожи в очагах новообразований и в непораженной коже.

Вирус папилломы человека рода beta среди больных с единичным БКРК обнаруживался у 15 человек (71,4%). Тогда как среди больных с множественным БКРК вирус папилломы человека рода beta определялся у 15 человек (83,3%). У условно-здоровых лиц вирус папилломы человека рода beta выявлен у 2 человек (20%) (табл. 1).

Таблица 1

Частота инфицирования вирусом папилломы человека рода beta у больных базально-клеточным раком кожи

Инфициро-ванность ВПЧ	Больные единичным БКРК (n = 21)		Больные множественным БКРК (n = 18)		Условно- здоровые (n = 10)
	пораженная кожа	здоровая кожа	пораженная кожа	здоровая кожа	здоровая кожа
ВПЧ+	15 (71,4 %)	3 (14,3 %) р* < 0,005	15 (83,3 %)	7 (38,9 %) р** < 0,01	2 (20 %)
ВПЧ -	6 (28,6 %)	18 (85,7 %)	3 (16,7 %)	11 (61,1 %)	8 (80 %)

Примечание: р* - при сравнении в группе с единичным БКРК между пораженной и здоровой кожей; р** - при сравнении в группе с множественным БКРК между пораженной и здоровой кожей.

Изучение частоты инфицирования вирусом папилломы человека рода beta у больных базально-клеточным раком кожи показало, что значительно чаще вирус папилломы человека обнаруживается в группе с единичным БКРК в очагах, пораженной опухолью кожей, чем у этих же лиц в участке правого плеча здоровой кожи, непораженном опухолью. Так же надо отметить, что чаще вирус папилломы человека обнаруживается в группе с множественным БКРК в очагах, пораженных опухолью, чем у этих же лиц в участке здоровой кожи. В группе условно-здоровых лиц вирус папилломы человека рода beta был зарегистрирован у 2 человек.

В пораженной коже у больных с единичной базалиомой статистически значимо чаще встречаются вирус папилломы человека рода beta 1 и 2. А в пораженной коже у больных множественной базалиомой разница в частоте встречаемости вируса папилломы человека рода beta 1, 2 и 3 не обнаружилась. При сравнении частоты встречаемости различных генотипов вируса папилломы человека рода beta в пораженной коже больных базалиомой было установлено: с единичной базалиомой чаще встречаются вирус папилломы человека рода beta 1 (р < 0,05), при множественной – чаще вирус папилломы человека рода beta 3 (р < 0,05). Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение генотипов вируса папилломы человека рода beta в пораженной коже у больных базально-клеточным раком кожи

ВПЧ	Единичный БКРК (n = 15)	Множественный БКРК (n = 15)	р 4
Beta 1	80,0 % ( 12 )	53,3 % ( 8 )	р 4 < 0,05
Beta 2	60,0 % ( 9 ) р1-2 > 0,05	60,0 % ( 9 ) р1-2 > 0,05	р 4 > 0,05
Beta 3	40,0 % ( 6 ) р1-3 < 0,05 р2-3 = 0,05	60,0 % ( 9 ) р1-3 > 0,05 р2-3 > 0,05	р 4 < 0,05

Примечания для таблицы 2: р1-2 статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ beta 1 – по сравнению с группой ВПЧ beta 2; р1-3 статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ beta 1 – по сравнению с группой ВПЧ beta 3; р2-3 статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ beta 2 – по сравнению с группой ВПЧ beta 3. р 4 – статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с единичным БКРК – по сравнению с группой с множественным БКРК.

При обследовании биоптатов здоровой кожи было установлено, что у больных множественной базалиомой вирус папилломы человека рода beta 1 и 2 встречается достоверно чаще, чем вирус папилломы человека рода beta 3. Из-за малого числа наблюдений мы не смогли обнаружить разницу в распределении вируса папилломы человека рода beta у больных с единичной базалиомой и контрольной группы. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение генотипов вируса папилломы человека рода beta в здоровой коже у больных базально-клеточным раком кожи

	Больные единичным БКРК (n = 3)	Больные множественным БКРК( n = 7)	Контрольная группа (n = 2)
Beta 1	3 (100 %)	6 (85,7 %) р 1-3 < 0,05	50,0 % (1)
Beta 2	3 (100 %)	5 (71,4 %) р 2-3 < 0,05	100 % (2)
Beta 3	1 (33,3 %)	1 (14,29 %)	0

Примечания для таблицы 3: р1-2 статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ beta 1 – по сравнению с группой ВПЧ beta 2; р1-3 статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ beta 1 – по сравнению с группой ВПЧ beta 3; р2-3 статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ beta 2 – по сравнению с группой ВПЧ beta 3.

Анализ частоты встречаемости моно- и микст-ВПЧ-инфекции у исследуемых групп показал, что на долю моноинфекции (инфицирование одним видом ВПЧ) у больных БКРК в пораженной коже приходилось от 40 % до 46,67 %, в здоровой коже - от 0% до 42,9 %, а на долю микст-ВПЧ-инфекции (инфицирование двумя и более видами ВПЧ) у больных БКРК в пораженной коже приходилось от 53,3 % до 60 %, в здоровой коже от 57,14 % до 100 %. В группе условно-здоровых лиц на долю моноинфекции и микстинфекции приходилось по 50 % случаев.

Присутствие ВПЧ в патологически измененном эпителии может быть следствием как активной вирусной инфекции, так и бессимптомной персистенции, характерной для условно-патогенных инфекционных агентов. В связи с этим, помимо выявления ВПЧ, необходимо проводить измерение вирусной нагрузки – количество геномов ВПЧ в эпителиальных клетках [Snijders P., 2003; Stoler M., 2006]. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость проведения количественного анализа вирусных геномов в коже. Это позволит более объективно судить о ВПЧ-инфекции в опухолях кожи, а, следовательно, глубже понимать механизмы, связывающие ЭОК и ВПЧ [Snijders P., 2003; Harwood C. Et al., 2004; zur Hausen P. et al., 2005; Weissenborn S. et al., 2005].

Таблица 4

Средняя вирусная нагрузка вируса папилломы человека рода beta у больных базально-клеточным раком кожи, M ± m

Вирусная нагрузка, lg ВПЧ на 105 клеток человека	БКРК единичный		БКРК множественный
	пораженная кожа (n = 15)	здоровая кожа (n = 3)	пораженная кожа (n = 15)	здоровая кожа (n = 7)
Beta 1	3,84 ± 0,13	2,53 ± 0,86	3,9 ± 0,4	3,22 ± 0,44
Beta 2	3,95 ± 0,39	2,79 ± 0,39	4,04 ± 0,54	3,76 ± 0,69
Beta 3	4,28 ± 0,61	2,4	4,61 ± 0,4	4,40

Примечания для таблицы 4 – статистически значимых различий нет.

Нам известно, что инфицирование ВПЧ кожных покровов происходит при наличии микротравм (повышенная солнечная инсоляция, повышенная фоточувствительность, рентгеновское и другие виды ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ, механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов и т.д.), когда глубина их достигает базального слоя эпидермиса. Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать инфекционный процесс. Показано, что определенные характерные фрагменты ВПЧ, связываясь с геном р53 кератиноцитов и воздействуя на его опухольсупрессирующую функцию, приводят к неконтролируемой пролиферации кератиноцитов [Прилепская В.Н. и др., 2000; Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., 2002; Молочков А. В. и др., 2004]. У лиц, инфицированных ВПЧ, по мере размножения трансформированных клеток и прогрессирования неоплазии возрастает интеграция ДНК ВПЧ в клеточный геном, снижается экспрессия протеинов репликации (Е1-Е5). Далее ген Е2 становится функционально неактивным, и экспрессия Е6 и Е7 возрастает, пролиферация клонов трансформированных клеток усиливается, и процесс вступает на этапы канцерогенеза с максимальной экспрессией протеина Е7 [Мынбаев О.А. и др., 2009; Климов Е.А., 2010].

Результаты полученных концентраций ДНК ВПЧ выражались в lg (ВПЧ на 105 клеток человека), данные приведены в таблице 4, и трактовались по аналогии с результатами инфицирования ВПЧ клеток базального слоя эпителия шейки матки (наиболее уязвимым участком считается зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий), следующим образом: менее 3 lg – малозначимая, от 3 до 5 lg – значимая и более 5 lg – повышенная вирусная нагрузка [Прилепская В.Н. и др., 2002; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003; Рудакова Е.Б. и др., 2004; Русакевич П.С., Фокина Н.П., 2006; Климов Е.А., 2010; Зотова М.А., 2011].

Значения вирусной нагрузки составляло от 3,84 lg/105 до 4,61 lg/105 в пораженной коже больных, и от 2,4 lg/105 до 4,4 lg/105 в здоровой коже больных. Мы сравнили наши данные с данными Кладовой А. Ю. (2007г.). Автором было установлено, что из 82 больных БКРК обнаружение ВПЧ рода beta составило 81,7 % случаев, а вирусная нагрузка составила 2,08 ± 1,4 lg/105 в пораженной коже, биоптаты здоровой кожи этих же больных не исследовались.

При сравнении между показателями средней вирусной нагрузки вируса папилломы человека рода beta у больных базально-клеточным раком кожи с единичной и множественной базалиомой, а так же при оценке пораженной и здоровой кожи мы не нашли статистически значимых отличий.

Анализ полученных данных показал, что, во-первых, вирус папилломы человека рода beta чаще встречается в биоптатах, пораженных базально-клеточным раком кожи, чем в здоровых тканях; во-вторых, у больных с единичным базально-клеточным раком кожи чаще встречается вирус папилломы человека рода beta 1, у больных с множественным базально-клеточным раком кожи – чаще вирус папилломы человека рода beta 3; в-третьих, моно- и микст-ВПЧ-инфекция одинаково часто встречается как в здоровой, так и в пораженной коже; в-четвертых, показатели вирусной нагрузки вируса папилломы человека рода beta здоровой и пораженной кожи как при единичном БКРК, так и при множественном БКРК не имели достоверных различий, при этом вирусная нагрузка оценивалась как значимая.

Следующим этапом нашего исследования стало изучение иммунологических показателей периферической крови у больных с единичным и множественным базально-клеточным раком кожи. В таблице 5 представлены данные о содержании лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в периферической крови у обследованных.

Таблица 5 Содержание лейкоцитов в периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, M ± m

Показатели	Базально-клеточный рак кожи (n = 50)		Практически здоровые лица (n = 30)	р
	единичный (n = 30)	множественный (n = 20)
Лейкоциты, 109/л	7,35 ± 0,4	7,57 ± 0,6	6,72 ± 0,3	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Эозинофилы, %	2,80 ± 0,4	4,15 ± 0,9	2,80 ± 0,4	р13 > 0,05 р23 < 0,05 р12 < 0,05
Палочкоядерные нейтрофилы, %	3,27 ± 0,6	3,45 ± 0,5	2,60 ± 0,4	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Сегментоядерные нейтрофилы, %	62,07 ± 1,5	62,15 ± 2,4	60,07 ± 1,3	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Моноциты, %	8,70 ± 0,5	7,60 ± 0,6	8,20 ± 0,5	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Моноциты, 109/л	0,63 ± 0,04	0,69 ± 0,2	0,58 ± 0,05	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Лимфоциты, %	21,17 ± 1,7	22,35 ± 2,5	26,37 ± 1,2	р13 < 0,05 р23 < 0,05 р12 > 0,05
Лимфоциты,109/л	1,53 ± 0,1	1,69 ± 0,3	1,74 ± 0,1	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Нейтрофилы, %	64,53 ± 1,7	65,35 ± 2,6	62,43 ± 1,1	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
Нейтрофилы,109/л	4,84 ± 0,3	4,83 ± 0,5	4,12 ± 0,2	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05

Примечания для таблиц 56: р13 – статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с единичным базально-клеточным раком кожи – по сравнению с группой практически здоровых лиц; р23 – статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с множественным базально-клеточным раком кожи –по сравнению с группой практически здоровых лиц; р12 – статистическая значимость различия средних исследуемых показателей между группами с единичным и множественным базально-клеточным раком кожи.

Клеточный состав периферической крови у больных с множественным базально-клеточным раком кожи характеризовался увеличением числа эозинофилов – по сравнению с группой больных с единичным базально-клеточным раком кожи и группой условно-здоровых лиц. При анализе данных, приведенных в таблице 5, можно отметить, что у группы с единичным базально-клеточным раком кожи наблюдается достоверное снижение относительного количества лимфоцитов по отношению к группе условно-здоровых лиц, так же наблюдается достоверное снижение относительного количества лимфоцитов больных с множественным базально-клеточным раком кожи по сравнению с группой условно-здоровых лиц. Других достоверных отличий между показателями в группах больных не выявлено.

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных с базально-клеточным раком кожи представлен в таблице 6.

Таблица 6

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, M ± m

Показатели	Базально-клеточный рак кожи (n = 50)		Практически здоровые лица (n = 30)	р
	единичный (n = 30)	множественный (n = 20)
1	2	3	4	5
CD3+CD19-, %	70,89 ± 1,7	72,18 ± 2,6	74,6 ± 1,4	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD19-, 109/л	1369,8 ± 116,9	1590,79 ± 242,8	1537,1 ± 103,6	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD4+, %	41,87 ± 1,8	45,4 ± 2,7	45,3 ± 1,7	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD4+, 109/л	831,2 ± 81,5	1009,63 ± 174,5	924,2 ± 63,9	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD8+, %	24,14 ± 1,9	23,88 ± 1,9	25,7 ± 1,6	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD8+, 109/л	459,13 ± 49,02	523,42 ± 78,1	542,5 ± 63,6	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD4+/CD8+, у.е.	2,83 ± 0,7	2,19 ± 0,2	1,97 ± 0,2	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD4+/CD8+, 109/л	2,38 ± 0,3	2,17 ± 0,3	1,8 ± 0,2	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD16+CD56+, %	4,74 ± 0,9	4,42 ± 0,8	3,91 ± 0,7	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3+CD16+CD56+, 109/л	100,9 ± 22,8	109,53 ± 36,7	78,17 ± 16,2	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3-CD16+CD56+, %	12,9 ± 0,93	16,03 ± 2,6	10,1 ± 0,9	р13 < 0,05 р23 < 0,05 р12 < 0,05
1	2	3	4	5
CD3-CD16+CD56+, 109/л	258,9 ± 27,8	338,6 ± 65,2	242,03 ± 35,01	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05
CD3-CD19+, %	9,2 ± 0,8	7,4 ± 0,7	9,7 ± 0,7	р13 > 0,05 р23 < 0,05 р12 < 0,05
CD3-CD19+, 109/л	184,03 ± 26,5	145,3 ± 10,7	195,4 ± 18,1	р13 > 0,05 р23 > 0,05 р12 > 0,05

При анализе показателей лимфоцитарного звена у пациентов с единичным и множественным БКРК нами установлено, что у больных при сравнении с группой контроля наблюдается достоверное повышение относительного количества CD3-CD16+CD56+. При этом у больных с множественным БКРК показатель CD3-CD16+CD56+ достоверно выше, чем у больных с единичным БКРК. У больных с единичным БКРК отмечается достоверное повышение относительного количества CD3CD19+ при сравнении с группой больных множественным БКРК. У больных с множественным БКРК достоверно снижено относительное количество CD3CD19+, чем у группы условно-здоровых лиц.

Для изучения функциональной активности нейтрофилов были проанализированы следующие показатели: лизосомальная активность, спонтанный и индуцированный НСТ-тест, активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов. При проведении сравнительного анализа функциональной активности нейтрофилов периферической крови отличий от показателей контроля и между показателями в группах больных выявлено не было.

С целью изучения гуморального звена нами были определены следующие показатели в сыворотке крови: уровень иммуноглобулинов A, М, G, ЦИК, СН50 и показатели интерферонов и. Изучение показателей гуморального иммунитета характеризовалось достоверным увеличением Ig А у больных с единичным базально-клеточным раком кожи – по сравнению с группой практически здоровых лиц (рис. 1). Изучение показателей интерферонов и выявило достоверное увеличение ИФН- и снижение уровня содержания ИФН- у больных с базалиомой по сравнению с группой практически здоровых лиц.

Рисунок 1. Показатели гуморального иммунитета в крови у больных базально-клеточным раком кожи и показатели интерферонов и

Таким образом, сравнительный анализ показателей иммунитета больных базалиомой, как единичной, так и множественной, по сравнению с показателями группы контроля позволил установить, что однотипными изменениями у больных базалиомой являются: снижение относительного количества лимфоцитов, что характерно для данного заболевания; увеличение показателя CD3-CD16+CD56+ (%), который отвечает за функцию врожденного иммунитета; отсутствие изменений показателей функциональной активности нейтрофилов, что свидетельствует о недостаточном участии этих клеток в противоопухолевой защите при базалиоме; увеличение показателя интерферона-, что характеризует эффективную противоопухолевую защиту и, возможно, определяет медленный рост новообразований и отсутствие метастазирования; снижение показателя интерферона-, что, вероятно, свидетельствует о снижении противовирусной защиты.

Сравнительный анализ показателей иммунитета больных множественной базалиомой показал, увеличение процентного содержания эозинофилов в периферической крови, что подтверждает данные других исследований при онкологических заболеваниях, и снижение уровня CD3-CD19+%, что свидетельствует о некотором подавлении гуморального иммунитета.

Сравнение иммунологических показателей периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных и неинфицированных вирусом папилломы человека показало, что клеточный состав периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных ВПЧ, характеризовался увеличением числа нейтрофилов, за счет сегментоядерных форм, увеличением числа эозинофилов и снижением уровня лимфоцитов по сравнению с группой больных базально-клеточным раком кожи, неинфицированных ВПЧ (табл. 7).

Таблица 7 Содержание лейкоцитов в периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных ВПЧ и неинфицированных ВПЧ, M ± m

Показатели	Базально-клеточный рак кожи n = 39		р
	ВПЧ+ (n = 30)	ВПЧ (n = 9)
Лейкоциты, 109/л	7,27 ± 0,40	6,31 ± 0,74	> 0,05
Эозинофилы, %	3,63 ± 0,70	2,78 ± 0,40	= 0,05
Палочкоядерные нейтрофилы, %	3,07 ± 0,42	2,56 ± 0,82	> 0,05
Сегментоядерные нейтрофилы, %	63,7 ± 1,45	55,89 ± 3,15	< 0,05
Моноциты, %	8,60 ± 0,52	9,33 ± 0,50	> 0,05
моноциты, 109/л	0,68 ± 0,11	0,64 ± 0,08	> 0,05
Лимфоциты, %	20,63 ± 1,26	28,33 ± 3,24	< 0,05
лимфоциты,109/л	1,38 ± 0,10	1,85 ± 0,27	> 0,05
Нейтрофилы, %	66,60 ± 1,56	56,89 ± 3,19	< 0,05
нейтрофилы,109/ л	4,83 ± 0,37	3,64 ± 0,43	< 0,05

Примечания для таблиц 78: статистическая значимость различия средних исследуемых показателей группы с ВПЧ+ базально-клеточным раком кожи по сравнению с группой с ВПЧ- базально-клеточным раком кожи.

При анализе показателей лимфоцитарного звена у пациентов БКРК, инфицированных и неинициированных вирусом папилломы человека, различий установлено не было.

При изучении функциональной активности нейтрофилов периферической крови было выявлено, что у больных БКРК, инфицированных ВПЧ, снижены: интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, фагоцитарное число и активность индуцированного НСТ-теста полиморфно-ядерных нейтрофилов (табл. 8).

Таблица 8

Функциональная активность нейтрофилов периферической крови у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных ВПЧ и неинфицированных ВПЧ, M ± m

Показатели		Базально-клеточный рак кожи (n = 39)		р
		ВПЧ+ (n = 30)	ВПЧ (n = 9)
Фагоцитоз Нейтрофилов	активность, %	46,83 ± 2,1	46,67 ± 2,7	> 0,05
	Интенсивность, усл. ед	1,23 ± 0,1	1,56 ± 0,2	< 0,05
	Фагоцитарное число, усл. ед	2,61 ± 0,16	3,36 ± 0,52	< 0,05
НСТ-тест нейтрофилов спонтанный	активность, %	17,6 ± 1,35	18,89 ± 2,22	> 0,05
	Индекс, усл. ед	0,27 ± 0,02	0,3 ± 0,04	> 0,05
НСТ-тест нейтрофилов индуциро-ванный	активность, %	29,43 ± 1,8	33,44 ± 2,1	= 0,05
	Индекс, усл. ед	0,43 ± 0,03	0,52 ± 0,07	> 0,05
Лизосомальная активность нейтрофилов, усл.ед		276,6 ± 7,7	294,63 ± 15,6	> 0,05

Изучение уровней интерферонов показало достоверное увеличение содержания ИФН- и ИФН- у больных БКРК, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой неинфицированных ВПЧ. Изучение показателей гуморального звена иммунитета характеризовалось снижением Ig G у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой неинфицированных ВПЧ (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели гуморального иммунитета и интерферонов и у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных ВПЧ и неинфицированных ВПЧ

Таким образом, анализ показал, что у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных вирусом папилломы человека, был снижен уровень лимфоцитов, без изменения субпопуляционного состава; повышен уровень нейтрофилов, но функция этих клеток была нарушена, так как снижены интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, фагоцитарное число и НСТ-тест индуцированный; увеличен уровень эозинофилов; имелось увеличение уровней ИФН- и ИФН-, при снижении Ig G, по сравнению с показателями больных, неинфицированных ВПЧ.

Для выявления структуры и характера взаимосвязей между иммунологическими показателями был применен метод корреляционного анализа. Взаимосвязи определялись между вирусной нагрузкой вируса папилломы человека, иммунологическими показателями и уровнями интерферонов, так как именно интерфероны осуществляют реализацию механизмов врожденного и регуляцию системы адаптивного иммунитета, составляющих основу контроля над процессами, вызванными ВПЧ [Stern P.L., Kitchener H.C., 2009]. При анализе взаимосвязей в группе больных единичным БКРК выявлено 4 корреляционных связей, из них 3 положительных и 1 отрицательная. Между ИФН- определялись положительные взаимосвязи с активностью спонтанного НСТ-теста и CD3+CD16+CD56+(%). Отрицательная взаимосвязь определилась между ИФН- и СН 50. Между ИФН- была установлена положительная взаимосвязь с активностью фагоцитоза нейтрофилов. Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что снижение ИФН-, которое характерно для этих пациентов, может сопровождается снижением внутриклеточного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и количеством субпопуляции Т-лимфоцитов с киллерной активностью, но повышением гемолитической активности комплемента. Увеличение ИФН- сопровождается увеличением активности фагоцитоза нейтрофилов. Эти данные можно оценивать, как усиление роли врожденного иммунитета при единичном базально-клеточном раке кожи.

При анализе взаимосвязей в группе больных множественным БКРК выявлено 7 корреляционных связей, из них 5 положительных и 2 отрицательных. Между ИФН- определялись положительные взаимосвязи с Ig A и Ig G. Между ИФН- были установлены положительные взаимосвязи с CD3+CD19-(%), CD3+CD16+CD56+(%), Ig G. Между ИФН- были установлены отрицательные взаимосвязи с активностью спонтанного НСТ-теста и CD3-CD16+CD56+(%).

Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что снижение ИФН-, характерное для этих пациентов, может сопровождаться уменьшением уровня коннцентраций Ig A и Ig G. Увеличение ИФН- сопровождается увеличением Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов с киллерной активностью и Ig G, но уменьшением натуральных киллеров и активностью спонтанного НСТ-теста. Полученные данные могут оцениваться, как некоторое усиление адаптивного иммунитета при множественном базально-клеточном раке кожи.

Для установления возможного влияния инфицирования вирусом папилломы человека на иммунную систему больных базалиомой, нами был проведен корреляционный анализ показателей иммунитета инфицированных и неинфицированных ВПЧ.

При анализе взаимосвязей в группе больных БКРК, неинфицированных ВПЧ, выявлено 7 корреляционных связей, из них 5 положительных и 2 отрицательные. Положительных взаимосвязей между ИФН- и иммунологическими показателями периферической крови больных не было установлено. Между ИФН- определялась отрицательная взаимосвязь с циркулирующими иммунными комплексами. Положительные взаимосвязи были выявлены между ИФН- и CD3+CD19- (%), CD3+CD19- (109/л), активностью фагоцитоза нейтрофилов, эозинофилами (%) и нейтрофилами (%). Отрицательная корреляционная связь была установлена между ИФН- и фагоцитарным числом нейтрофилов.

Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что увеличение ИФН-, характерное для базально-клеточного рака кожи и единичного и множественного, сопровождается увеличением Т-лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, активности фагоцитоза нейтрофилов, но некоторым уменьшением способности фагоцитов к захвату частиц латекса. Эти данные можно оценивать как усиление роли иммунной системы в патогенезе опухолевого заболевания.

При анализе взаимосвязей в группе больных БКРК, инфицированных вирусом папилломы человека, выявлено 14 корреляционных связей, из них 8 положительных и 6 отрицательных. Положительные взаимосвязи определены между ИФН- и CD3+CD19- (%), CD3+CD19- (109), активностью фагоцитоза нейтрофилов (%); отрицательные взаимосвязи - между ИФН- и CD3+CD4+ (109). Положительные взаимосвязи установлены между ИФН- и CD3+CD19-(%), CD3+CD19-(109), CD3+CD16+CD56+(%), и CD3+CD16+CD56+(109). Обратная взаимосвязь установлена между ИФН- и СН50.

При анализе взаимосвязей вирусной нагрузки вируса папилломы человека и показателей иммунитета были установлены: одна прямая связь между вирусной нагрузкой и CD3+CD19-(109) и обратные корреляционные связи между вирусной нагрузкой и палочкоядерными нейтрофилами, нейтрофилами (%), CD3-CD19+(%) и CD3-CD19+(109).

Можно предположить, что при опухолевом процессе, ассоциированном с ВПЧ-инфекцией, увеличение ИФН- способствует увеличению активности фагоцитоза нейтрофилов, Т-лимфоцитов, со снижением Т-хелперов, увеличение ИФН- приводит к увеличению Т-лимфоцитов, TNK-клеток, со снижением активности комплемента. При возрастании вирусной нагрузки увеличивается количество Т-лимфоцитов, но падает число нейтрофилов и В-лимфоцитов.

Таким образом, корреляционный анализ показал, во-первых, взаимосвязь различных компонентов иммунной системы, во-вторых, при опухолевом процессе роль ИФН- заключается в индукции увеличения количества Т-лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов. На наш взгляд, так реализуется противоопухолевый иммунитет при данном заболевании, для которого характерно отсутствие метастазирования. В-третьих, при опухолевом процессе, ассоциированном с вирусом папилломы человека, одновременное увеличение ИФН- и ИФН- способствует повышению количества Т-лимфоцитов, TNK-клеток и фагоцитарной функции нейтрофилов, рост вирусной нагрузки приводит к увеличению Т-лимфоцитов. По нашему мнению, сочетанное действие этих факторов реализует одновременно и противоопухолевую и противовирусную защиту при изучаемом заболевании.

Выводы

1. Методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени установлена высокая частота встречаемости вируса папилломы человека рода beta у больных единичным (71,4% случаев) и множественным (83,3% случаев) базально-клеточным раком кожи.

2. Частота обнаружения вируса папилломы человека рода beta у больных базально-клеточным раком кожи выше в пораженной коже (единичный – 71,4 %, множественный – 83,3 %), чем в здоровой коже (единичный – 14,3 %, множественный – 38,9 %). При этом у больных с единичным базально-клеточным раком кожи чаще встречается вирус папилломы человека рода beta 1 (80 %), у больных с множественным базально-клеточным раком кожи чаще – вирус папилломы человека рода beta 3 (60 %).

3. Инфицирование одним или несколькими типами ВПЧ и показатели вирусной нагрузки одинаково часто встречаются при единичном и множественном базально-клеточном раке кожи, как в пораженной, так и здоровой коже.

4. Иммунологические показатели больных базально-клеточным раком кожи характеризуются однотипными изменениями независимо от характера течения заболевания: снижением относительного количества лимфоцитов и уровня ИФН-, увеличением CD3-CD16+CD56+ (%) и концентрации ИФН- и отсутствием изменений функциональной активности нейтрофилов.

5. При множественном базально-клеточном раке кожи в отличии от единичного наблюдается увеличение относительного содержания эозинофилов и снижение количества CD3-CD19+ (%) в периферической крови больных.

6. При множественной базалиоме установлены взаимосвязи между иммунологическими показателями больных: прямые - между ИФН- и Ig A, ИФН- и Ig G, ИФН- и Т-лимфоцитами, ИФН- и субпопуляцией TNK-клеток, ИФН- и Ig G; обратные - между ИФН- и спонтанным НСТ-тестом, ИФН- и натуральными киллерами.

7. У больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных вирусом папилломы человека, были установлены изменения в показателях иммунитета, связанные с повышением количества эозинофилов и числа нейтрофилов с одновременным нарушением функции этих клеток, со снижением количества лимфоцитов, без изменения их субпопуляционного состава, с уменьшением уровня Ig G, с повышением концентрации ИФН- и ИФН-.

8. У больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных вирусом папилломы человека, выявлены взаимосвязи между иммунологическими показателями: прямые - между ИФН- и Т-лимфоцитами, активностью фагоцитоза нейтрофилов, между ИФН- и Т-лимфоцитами, TNK-клетками, между вирусной нагрузкой вируса папилломы человека и Т-лимфоцитами; обратные – между ИФН- и CD3+CD4+(109/л), между ИФН- и активностью комплемента, между вирусной нагрузкой вируса папилломы человека и количеством В-лимфоцитов и нейтрофилов.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации диспансерного наблюдения больных следует выделять единичный и множественный базально-клеточный рак кожи.
2. При обнаружении у больного с единичным базально-клеточным раком кожи вируса папилломы человека рода beta 3, увеличении процентного содержания эозинофилов и снижении уровня В-лимфоцитов в периферической крови рекомендуется включать пациента в группу диспансерного наблюдения больных множественным базально-клеточным раком кожи.
3. В группе больных множественным базально-клеточным раком кожи диспансеризация должна проводиться пожизненно с частотой осмотра один раз в 6 – 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Русских, О.О. Эпидермальные новообразования кожи у больных базально-клеточным раком кожи / О.О. Русских, Т.П. Писклакова, Е.И. Костенко // Национальный альянс дерматологов и косметологов: материалы науч. тр. I междунар. форума медицины и красоты. – М., 2008. – С.227-228.
2. Писклакова, Т.П. Базально-клеточный рак кожи и солнечный эластоз как грани единой проблемы старения кожи / Т.П. Писклакова, Е.И. Костенко, О.О. Русских, О.И. Екимова // Научно-практическая конференция национального альянса дерматологов и косметологов «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине». – Уфа, 2009 – С.62.
3. Русских, О.О. Показатели системного иммунитета у больных базально-клеточным раком кожи / О.О. Русских, Е.И. Костенко // Вест. Юж.-Урал. Гос. Ун-та. – 2010. -№37(213). – С. 89-94. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вып. 25).
4. Русских, О.О. Сравнительная характеристика показателей системного иммунитета у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи / О.О. Русских, Е.И. Костенко, Л.Ф. Телешева // Вест. Урал. Мед. Академической Науки. Тематический вып. по аллергологии и иммунологии. - 2011.-Т. 2/1. (35) – С.197-198.
5. Русских, О.О. Показатели системного иммунитета и интерферонового статуса у больных базально-клеточным раком кожи / О.О. Русских, К.В. Никушкина // Вест. Урал. Мед. Академической Науки. Тематический вып. по аллергологии и иммунологии. - 2011.-Т. 2/1. (35) – С.198-199.
6. Русских, О. О. Показатели системного иммунитета у больных базально-клеточным раком кожи, инфицированных вирусом папилломы человека / О.О. Русских // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2011. - № 3. - С. 112 - 117.
7. Костенко, Е.И. Изменения иммунологических показателей у больных себорейным кератозом / Е.И. Костенко, О.О. Русских // Вест. Юж.-Урал. Гос. Ун. – 2011. - №39 – С. 89-94. ( Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вып. 29).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПК антиген представляющие клетки

БКРК базально-клеточный рак кожи

ВН вирусная нагрузка

ВПЧ вирус папилломы человека

ГЭ геномный эквивалент

ДК дендритные клетки

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

МКБ международная классификация болезней

ИФН интерферон

ИФА иммуноферментный анализ

НСТ нитросиний тетрозолий

ПВИ папилломавирусная инфекция

ПЦР полимеразная цепная реакция

ФНО фактор некроза опухоли

ЭОК эпителиальные опухоли кожи

CD сlusters of differentiation (кластеры дифференцировки)

Ig иммуноглобулин

lg логарифм

МНС главный комплекс гистосовместимости

NK натуральные киллеры

Th Т-хелперы

URR регуляторная область

STAT сигнальный трансдуктор и активатор транскрипции (Signal transducer and activator of transcription)