WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-эпидемиологическое обоснование модели медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста

На правах рукописи

ЗИМИНА

Елена Аркадьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

МОДЕЛИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОРГАНИЧЕСКИМИ НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

кандидат медицинских наук Каменщиков Юрий Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 27 февраля 2012 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России по адресу: 123182, Москва, ул. Живописная, 46.

Автореферат разослан «____»___________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема пограничных психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной клинической и социальной психиатрии. Среди всей популяции больных с психическими расстройствами, пациенты с непсихотическими формами патологии составляют 51,3%, а пациенты с органическими непсихотическими расстройствами – более 20% (А.А. Чуркин, 2011). Некоторые исследователи отмечают наличие большого числа больных, имеющих органические заболевания головного мозга, не охваченных медицинской помощью (Б.Н. Пивень, 2003; В.В. Вандыш-Бубко, 2008).

В последнее десятилетие значительно усилилось значение социальных аспектов психиатрической помощи больным с органическим поражением головного мозга. Вместе с тем, в отечественной психиатрии мало изученными остаются клинико-эпидемиологические особенности органических непсихотических расстройств, роль социальных факторов в возникновении, развитии, клиническом оформлении и течении данной патологии, особенно с учетом гендерных различий (В.С. Ястребов, 2007; И.И. Шереметьева, 2008).

В связи с высоким уровнем заболеваемости населения социально значимой патологией и неинфекционными заболеваниями, в России получили активное развитие профилактические программы. Одной из перспективных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение в Школах здоровья для пациентов и лиц с факторами риска (Л.Е. Сырцова, 2009).

В психиатрической практике активно развиваются психосоциальные реабилитационные программы. Однако деятельность большинства из них ориентирована на пациентов с шизофренией и другими эндогенными расстройствами (И.Я. Гурович, 2007; А.А. Уткин, 2009). В изученной нами литературе образовательные программы для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами, в том числе в форме Школ здоровья не описаны. Отсутствуют единые подходы к проведению профилактических и реабилитационных мероприятий, не разработаны модели медико-социальной помощи данному контингенту больных.

Цель исследования

Определить клинико-эпидемиологические особенности органических непсихотических расстройств и разработать на этой основе направления совершенствования психиатрической помощи данному контингенту больных.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность органических непсихотических расстройств (по данным обращаемости) с 1999 по 2009 гг., причины возникновения и особенности течения данной патологии.

2. Изучить клинические проявления органических непсихотических расстройств и выявить их особенности с учетом гендерных различий.

3. Изучить особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах.

4. Изучить мнение пациентов и врачей о формах улучшения медико-социальной помощи данному контингенту больных.

5. Разработать модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами.

6. Разработать программу и организовать Школу здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами.

Научная новизна

Впервые на материалах клинико-эпидемиологического исследования получены сведения о распространенности, причинах и особенностях клинических проявлений органических непсихотических расстройств с учетом гендерных различий. Получены новые научные данные о преморбидном периоде, манифестации, характере клинических проявлений и течении органических непсихотических расстройств.

Изучено мнение пациентов и врачей о новых формах оказания психиатрической помощи данному контингенту больных. На этой основе впервые разработана модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами. Впервые обоснована, разработана и внедрена в деятельность психиатрических учреждений Удмуртской республики программа обучения «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами».

Практическая значимость исследования

Знание особенностей распространенности, условий формирования, клинической картины и динамики органических непсихотических расстройств позволит улучшить качество лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным данной патологией.

Разработанная модель медико-социальной помощи и программа обучения «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами» могут быть использованы при разработке медико-социальных программ, направленных на повышение качества жизни лиц, страдающих данными заболеваниями, а также в повседневной практической деятельности психиатров, психотерапевтов, неврологов и врачей других специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Органические непсихотические расстройства являются одной из самых распространенных форм пограничной психической патологии и занимают ведущее место в общей структуре психических заболеваний.

2. Органические непсихотические расстройства развиваются с большей частотой у мужчин, чем у женщин, с преобладающим формированием органических расстройств личности, безремиссионным течением заболевания, ведущим к выраженной социально-трудовой дезадаптации.

3. Большое влияние на неблагоприятное течение органических непсихотических расстройств оказывают поведенческие и организационные факторы риска, среди которых преобладают низкая медицинская активность, вредные привычки и стрессовые ситуации.

4. Большинство врачей-психиатров считают оптимальной формой совершенствования медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами внедрение в работу психиатрических учреждений программ обучения для пациентов и их родственников. Больные органическими непсихотическими расстройствами имеют высокий уровень готовности посещать психообразовательные занятия.

5. Оптимизация модели медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами включает создание психотерапевтических кабинетов, отделений неврозов и психосоматических отделений на уровне медицинских учреждений общесоматической сети, внедрение в работу общесоматических и психиатрических ЛПУ программы обучения в Школе здоровья для лиц из группы высокого риска развития органических непсихотических расстройств, больных и их родственников с привлечением специалистов службы социальной защиты населения.

6. Обучение больных по программе «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами» способствует устранению поведенческих факторов риска, повышает приверженность пациентов к регулярному посещению врача-психиатра и приему поддерживающей терапии.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования по организации Школ здоровья легли в основу Приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики № 657 от 22 декабря 2010 г. «Об организации деятельности Школ здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики».

Разработанные алгоритмы оказания медико-социальной помощи и программа обучения для пациентов внедрены в практическую деятельность Бюджетного учреждения здравоохранения и судебно-психиатрических экспертиз Удмуртской Республики «Республиканская клиническая психиатрическая больница Минздрава Удмуртии», Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Глазовский психоневрологический диспансер», Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Сарапульский психоневрологический диспансер».

Материалы диссертационного исследования используются в обучении врачей, менеджеров здравоохранения на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии и на факультете высшего сестринского образования ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен обзор литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и план исследования, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Анализ, изложение полученных данных, разработка модели медико-социальной помощи, программы обучения в Школе здоровья, проведение занятий с пациентами, анализ медицинской эффективности программы, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.

Апробация работы

Апробация работы состоялась: 14 декабря 2011 года на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» кафедр Общественного здоровья и здравоохранения; Психиатрии, наркологии и медицинской психологии и проблемной комиссии; 21 декабря 2011 года на межкафедральной научной конференции кафедр Общественного здоровья и здравоохранения Медико-профилактического факультета, Общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова».

Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Здравоохранение в 21 веке» (Плевен, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Бактериологическая служба в Удмуртии: Итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной физиологии и медицины» (Ижевск, 2010); Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 публикация в издании, включенном в перечень ВАК РФ. Получено 2 свидетельства об интеллектуальной собственности.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 137 отечественных и 86 зарубежных источников и приложений. Текст диссертации содержит 57 таблиц, иллюстрирован 5 рисунками.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор научных публикаций по вопросам эпидемиологии органических непсихотических расстройств, особенностей клинических проявлений и динамики данных заболеваний, проблемам совершенствования медико-социальной помощи больным данной патологией.

Во второй главе представлено описание материала, методов и этапов исследования. Объектом исследования явились клинико-эпидемиологические характеристики больных органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста, проживающих в г. Ижевске и получающих помощь в ГУЗ и СПЭ «Республиканская клиническая психиатрическая больница Минздрава Удмуртии» в период с 01.01.2009 по 01.01.2010 гг. Обследовано 402 больных, из них 216 мужчин и 186 женщин. Репрезентативность научного материала обеспечена его объемом и бесповторностью. В соответствии с задачами исследования определены единицы наблюдения, источники получения информации и методы исследования (таблица 1).

Таблица 1

Программа и план исследования

Задача исследования Единица наблюдения Количество Источник информации Методы
1. Изучить распространенность органических непсихотических расстройств, причины возникновения и особенности течения данной патологии. Форма № 10, г. Ижевск Форма № 10, Удмуртская Республика Форма № 36, г. Ижевск Форма № 36, Удмуртская Республика 11 форм 11 форм 11 форм 11 форм Формы государственной статистической отчетности за 1999-2009гг. Аналитический Статистический
2. Изучить клинические проявления органических непсихотических расстройств и выявить их особенности с учетом гендерных различий. Мужчина или женщина с органическим непсихотическим расстройством, трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, получающий помощь в отделении дневного стационара психиатрической больницы с 01.01.2009 по 01.01.2010г. 216 мужчин 186 женщин История болезни (402) Медицинская карта амбулаторного больного (402) «Карта больного с органическим непсихотическим расстройством» (59 вопросов) Клинико-эпидемиологичес-кий; клинико-психопатологи-ческий; клинико-катамнести-ческий; выкопировка данных; аналитический; статисти-ческий
3. Изучить особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах. Мужчина или женщина с органическим непсихотическим расстройством, трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, получающий помощь в отделении дневного стационара психиатрической больницы с 01.01.2009 по 01.01.2010г. 216 мужчин 186 женщин История болезни (402) Медицинская карта амбулаторного больного(402) «Карта больного с органическим непсихотическим расстройством» (59 вопросов) Выкопировка данных Аналитический Статистический
4. Изучить мнение больных и врачей о формах улучшения медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами. Больной органическим непсихотическим расстройством трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, получающий помощь в отделении дневного стационара психиатрической больницы с 01.01.2009 по 01.01.2010г. Врач-психиатр, работающий в психиатрических учреждениях г. Ижевска в 2009г. 402 больных 58 врачей «Анкета для изучения мнения и уровня знаний пациента» (25 вопр.) Анкета «Изучение мнения врачей-психиатров о проблемах и новых формах психиатрической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами» (25 вопросов) Социологический (анкетирование) Статистический
5. Разработать модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами. - - - Аналитический
6. Разработать программу и организовать обучение в Школе здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами. Больной с органическим непсихотическим расстройством трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, прошедший полный курс обучения в Школе здоровья Больной с органическим непсихотическим расстройством трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, не прошедший обучения в Школе здоровья 144 больных (основная группа) 258 больных (контрольная группа) «Тест-контроль для проверки уровня знаний» (18 вопросов) Анкета «Оценка организации обучения в Школе здоровья» (22 вопроса) Анкета «Оценка качества обучения в Школе здоровья» (23 вопроса) Организационного эксперимента Аналитический Статистический

Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 6.1.

Исследование выполнялось в 2008-2011 гг. в семь этапов. На первом этапе проведено изучение литературных источников и нормативно-правовой базы по проблеме исследования. На втором этапе - разработка методики исследования. На третьем - анализ заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами (по данным обращаемости) в Удмуртской республике и городе Ижевске. На четвертом - изучение причин возникновения, особенностей течения и клинических проявлений органических непсихотических расстройств, изучение особенностей оказания пациентам лечебно-профилактической помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Изучение факторов, способствующих развитию и неблагоприятному течению заболевания проводилось на основании данных учетной документации, анкетирования больных и их родственников. На пятом этапе проведено изучение мнения больных и врачей-психиатров о формах улучшения медико-социальной помощи данному контингенту больных. На шестом этапе разработана модель медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами в г. Ижевске.

На седьмом этапе обоснована, разработана и внедрена в работу взрослого диспансерного отделения психиатрической больницы программа «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами». Проведена оценка медицинской эффективности программы. Разработаны и утверждены приказы и информационно-методические материалы: учебно-методическое пособие для пациентов и учебное пособие для врачей.

В третьей главе представлена динамика основных показателей, характеризующих заболеваемость населения Удмуртской Республики и ее столицы – г. Ижевска органическими непсихотическими расстройствами в 1999-2009гг., приводится описание клинической картины, течения органических непсихотических расстройств, анализ влияния различных факторов (биологических, социальных, клинических, поведенческих, организационных) на развитие и течение данной патологии.

Первичная заболеваемость населения Удмуртской Республики органическими непсихотическими расстройствами за последние 10 лет изменялась неравномерно. Как среди сельского, так и среди городского населения отмечается тенденция к снижению уровня первичной заболеваемости данной патологией, а среди населения г. Ижевска - незначительный рост ее показателей (таблица 2).

Таблица 2

Показатели динамики первичной заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами населения Удмуртии в 1999-2009 гг.

Население Удмуртской республики Средний темп снижения (прироста) Абсолютная убыль (прирост) Значение 1% убыли (прироста)
Население республики - 1,5% - 0,2 0,13%
Сельское население - 5,6% - 0,4 0,07%
Городское население - 0,56% - 0,09 0,161%
Население г. Ижевска + 0,03% + 0,006 0,2%

Выявлена тенденция к снижению первичной заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами среди мужского населения города Ижевска (средний темп убыли = - 3,2%; абсолютная убыль = - 0,53; значение 1% убыли = 0,16%) и росту - среди женского (средний темп прироста = + 0,75%; абсолютный прирост = + 0,08; значение 1% прироста = 0,11%).

Динамика уровня распространенности органических непсихотических расстройств среди населения республики за период с 1999 по 2009 год имеет тенденцию к росту (средний темп прироста = + 6,4%; абсолютный прирост = +7,2; значение 1% прироста = 1,125%). Среди мужского населения г. Ижевска в 2009 г. распространенность данной патологии была в 2,1 раза выше, чем среди женского и составила 301,0 на 10000 мужского населения города.

В структуре психических заболеваний города Ижевска более половины всех случаев (59,6%) приходится на непсихотические расстройства. При этом доля органических непсихотических расстройств составляет более трети (42,9%) от всех зарегистрированных в городе психически больных, а их количество - 13064 чел. (213,9 на 10000 населения).

Среди исследуемых больных пациенты мужского пола составили 53,7%, пациенты женского – 46,3% (p>0,05). Установлено, что максимальное число больных органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста находится в возрасте от 40 до 59 лет (78,4%).

Среди всех больных состоят в браке несколько более половины – 53%. Сравнительный анализ показал, что доля женатых среди мужчин в 1,3 раза превышает данный показатель у женщин, а удельный вес холостых – в 3,3 раза (p<0,01). Среди женщин доля разведенных и вдовых превышает данные показатели у мужчин в 3,7 и 11,5 раз соответственно (p<0,01).

Наиболее часто больные органическими непсихотическими расстройствами имеют полное среднее или среднее специальное образование (79,8%), 11,2% - высшее и 9% - неполное среднее (8-9 классов средней школы). При этом почти три четверти пациентов (71,6%) являются инвалидами вследствие психических расстройств, вызванных органическим поражением головного мозга. Пятую часть всех больных составляют работающие (21,7%) и 6,7% - безработные. Обращает на себя внимание, что доля работающих выше среди женщин (p<0,01), а число инвалидов среди мужчин превышает данный показатель у женщин в 1,3 раза (p<0,01).

В общей группе пациентов большинство либо не работали (36,6%), либо работали менее года (15,7%) после начала наблюдения у психиатра. 37,3% больных продолжали трудиться от 1 года до 9 лет, и лишь 10,4% работали более 10 лет после начала психического расстройства (p>0,05).

Анализ нозологической структуры состава больных показал, что среди пациентов преобладали лица с диагнозом «Другие органические расстройства личности и поведения» (чаще у мужчин - 73,6%), «Органическое непсихотическое смешанное расстройство» (чаще у женщин - 25,9%) и «Органическое астеническое расстройство» (чаще у женщин - 14,5%).

Анализ причин органических непсихотических расстройств выявил, что наиболее часто ими были смешанные заболевания (55%). На втором месте у мужчин были травмы головного мозга (25,9%), а у женщин – сосудистые заболевания головного мозга (27,4%).

Анализ клинической картины выявил преобладание психоорганической, астенической, субдепрессивной, тревожной и ипохондрической симптоматики. У мужчин наиболее часто встречался психоорганический синдром (79,2%), а у женщин – астенический (60,8%) и субдепрессивный (79,6%) (p<0,01).

Изучение сопутствующей неврологической и соматической патологии показало наличие у 94,4% мужчин и 98,4% женщин энцефалопатии (p>0,05), у 50% мужчин и 64,5% женщин - церебрального атеросклероза (p>0,05), у 26,4% мужчин и 9,7% женщин – синдрома зависимости от алкоголя (p<0,01), у 74,3% мужчин и 80,3% женщин – болезней системы кровообращения (p>0,05).

Обострение психического расстройства у пациентов обоих полов наиболее часто возникает в осенне-весенний период (26,4% мужчин и 45,2% женщин). У 1/4 мужчин (26,4%) и 1/5 женщин (21%) заболевание имеет затяжное, безремиссионное течение.

Изучение факторов, способствующих развитию заболевания, показало, что более четверти больных (27,6%) имеют наследственную отягощенность психическими заболеваниями с преобладанием случаев хронического алкоголизма (18,7%). У 38,4% мужчин и 58,1% женщин ближайшие родственники страдали церебрально-сосудистой патологией.

Анализ неблагоприятных физических факторов, способствующих возникновению расстройства показал, что наиболее частыми из них среди пациентов обоих полов были артериальная гипертензия (65,3% и 75,3%), церебральный атеросклероз (47,2% и 60,8%), сотрясение головного мозга (54,2% и 48,4%) и транзиторные ишемические атаки (33,3% и 40,9% мужчин и женщин соответственно). Практически у всех больных (93,1% мужчин и 95,2% женщин) имело место сочетание различных факторов. В среднем, на одного мужчину приходилось 4,3 неблагоприятных факторов, а на одну женщину – 3,9.

Многие больные перед началом заболевания отмечали перенесенные психотравмирующие ситуации (76,4% мужчин и 91,1% женщин), среди которых преобладали стрессы в семье и на работе. На одного мужчину приходилось 1,8 неблагоприятных факторов, а на одну женщину – 2,2.

Анализ отмеченных больными факторов показал преобладание среди них управляемых поведенческих факторов риска, отражающих низкую медицинскую активность пациентов: нерегулярное посещение врача-психиатра (84,3% и 91,4%) и невролога (93,5% и 90,3%), нерегулярный прием психотропных (83,3% и 87,1%) и вазоактивных лекарственных препаратов (93,1% мужчин и 88,7% женщин соответственно).

Среди мужчин чаще, чем у женщин встречались такие факторы, как курение (в 4,9 раз) и употребление алкоголя (в 4,3 раза), а среди женщин – стрессовые ситуации (в 1,2 раза) и нерациональное питание (в 1,8 раз) (p<0,01).

Для изучения влияния факторов на возникновение органических непсихотических расстройств был проведен корреляционный анализ методом ранговой корреляции Спирмена между различными биологическими, социальными, клиническими факторами и результативным признаком – возрастом к моменту начала заболевания.

Наибольшее влияние на развитие расстройства оказывают такие факторы, как: возраст (r=+0,78 и r=+0,82), неустроенное семейное положение (холост, разведен, вдов) (r=+0,62 и r=+0,67), артериальная гипертензия (r=+0,61 и r=+0,55), церебральный атеросклероз (r=+0,61 и r=+0,65) и социальный статус безработного (r=+0,58 у мужчин и r=+0,55 у женщин соответственно, p<0,05).

У мужчин на развитие заболевания также влияет синдром зависимости от алкоголя (r=+0,56), а у женщин неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (r=+0,58) и черепно-мозговые травмы (r=+0,54, p<0,05).

Установлено, что на неблагоприятное течение органических непсихотических расстройств оказывают влияние различные организационные и поведенческие факторы (таблица 3). При этом у женщин значительное влияние на неблагоприятное течение заболевания оказывают хронические стрессовые ситуации и курение, а у мужчин – курение и употребление алкоголя.

Таблица 3

Наличие влияния поведенческих и организационных факторов на неблагоприятное течение органических непсихотических расстройств (p<0,05)

Факторы, влияющие на неблагоприятное течение заболевания Мужчины Женщины
Kr* Ранг Kr* Ранг
Нерациональное питание - - +0,55 5
Нарушение режима сна +0,48 6 +0,52 7
Низкая двигательная активность +0,52 5 +0,51 8
Употребление алкоголя +0,63 3 +0,53 6
Курение +0,58 4 +0,58 3-4
Стрессовые ситуации - - +0,65 1
Нерегулярное посещение врача-психиатра +0,71 2 +0,58 3-4
Нерегулярный прием поддерживающей терапии +0,72 1 +0,63 2

Kr* - коэффициент корреляции

В четвертой главе приведена характеристика стационарной и амбулаторной психиатрической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами, результаты опроса пациентов и врачей. Большая часть больных наблюдались психиатром в течение 1-5 лет (38,1%) и 6-10 лет (20,9%), 14,9% - либо ранее не обращались к психиатру, либо наблюдались менее года, 1/4 больных органическими непсихотическими расстройствами наблюдались психиатром более 10 лет (26,1%).

Наибольшее число больных, имеющих инвалидность, перед ее установлением получали лечебно-профилактическую помощь в психиатрическом ЛПУ в течение 1-5 лет (47,1%). Практически трети больных (28,7%) инвалидность была установлена в период наблюдения у психиатра до года или при первом обращении за психиатрической помощью. Более 2/3 больных (82,8%) неоднократно лечились в психиатрическом стационаре. При этом у мужчин повторное лечение в течение года встречалось в 1,3 раза чаще, чем у женщины (p<0,01). Средняя длительность лечения пациентов мужского пола составила 30,9±16,2, а женского - 30,6±15,0 койко-дней. При этом мужчины в 1,4 раза чаще, по сравнению с женщинами, находились на стационарном лечении свыше 30 койко-дней (p<0,01).

Во время стационарного лечения получили консультацию психотерапевта 18,7% больных, консультацию психолога - 24,8% и лишь 12,6% консультировались со специалистом социальной службы.

Ретроспективное изучение амбулаторной психиатрической помощи показало, что только 5,1% больных посещают психиатра ежемесячно и немного более трети (35,9%) – 6-11 раз в год, 37,5% приходят на прием к психиатру 3-5 раз в год и 1/5 (21,9%) - 1-2 раза. Мужчины посещают психиатра в 1,2 раза чаще, чем женщины (p<0,05). Амбулаторная симптоматическая терапия назначалась практически всем больным, посещавшим психоневрологический диспансер (93,1% мужчин и 95,7% женщин). Патогенетическую терапию получали 25,9% мужчин и 17% женщин (p<0,01).

Изучение субъективного мнения пациентов о своем заболевании и психиатрической помощи показало, что большинство оценивают свое психическое состояние в межприступный период как «удовлетворительное» (70,9%), 16,4% – как «плохое» и только 12,7% - как «хорошее».

В качестве причины психического расстройства больные видят последствия перенесенных соматических заболеваний, операций или травм (83,8%), хронические стрессы в семье и на работе (59,5%), отсутствие регулярного отдыха (47,8%), сильную психологическую травму (26,4%), невнимательное отношение к своему здоровью (28,4%), наличие вредных привычек (20,4%) и недоступность качественной медицинской помощи (24,9%).

При обострении заболевания больные идут на прием к психиатру (70,6%), начинают самостоятельно принимать ранее назначавшееся лечение (69,4%), вызывают бригаду скорой медицинской помощи (17,2%), лечатся народными средствами (47,3%), обращаются к специалистам общемедицинской сети (29,1%), идут к экстрасенсам и народным целителям (10,4%) или вообще ничего не предпринимают (13,9%).

Больные отказываются от посещения психиатра при ухудшении состояния в связи с удаленностью психиатрической больницы от дома (50,2%), неудовлетворенностью качеством медицинских услуг (35,1%), «ленью» (22,1%), страхом, что их увидят в психиатрической больнице знакомые (20,6%), предпочтением средств народной медицины (11,9%). Практически половина пациентов (46%) не считают нужным посещать врача в период ремиссии. Стараются регулярно посещать врача-психиатра 13,7% больных, при этом более 2/3 из них являются инвалидами по психическому заболеванию. Работающие пациенты не посещают врача из-за неудобного для них графика работы медицинского учреждения (16,9% всех больных).

Изучение уровня знаний пациентов о причинах, течении, способах лечения и профилактики органических непсихотических расстройств показало, что более половины из них (59,2%) не смогли ответить правильно ни на один вопрос, 31,8% пациентов дали 20% правильных ответов и только 9% - 40%. Половина опрошенных больных (50,2%) сообщили, что никогда ранее не получали какой-либо информации об их психическом расстройстве, 49% отметили, что получали отрывочные сведения и только 3 пациента дали утвердительный ответ. При этом все пациенты сообщили о желании получить более подробную информацию о своем психическом заболевании, и большинство из них – от врача-психиатра (98,5%).

Проведенное анкетирование среди врачей-психиатров и психотерапевтов с целью изучения их отношения к вопросам совершенствования медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами показало, что практически все специалисты считают наиболее оптимальным внедрение на всех этапах оказания психиатрической помощи программ обучения пациентов (93,1%), открытие отделения внебольничной реабилитации (70%) и ведение пациентов полипрофессиональнными бригадами специалистов (67,2%). Более половины опрашиваемых врачей относятся положительно к открытию отделений неврозов (62,1%) и психосоматических отделений (56,9%) в общесоматической сети. Большинство респондентов (89,7%) считают, что открытие психотерапевтических кабинетов повысит эффективность лечебно-профилактической помощи. Практически все врачи (96,6%) считали наиболее высокоэффективной формой проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики органических непсихотических расстройств среди населения - открытие Школ здоровья для лиц из группы высокого риска развития данной патологии.

В пятой главе дается описание модели медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами, приводится обоснование, описание разработки и внедрения программы «Школа здоровья».

Нами предложена двухуровневая модель оказания медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами: на уровне первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике и на уровне оказания специализированной психиатрической помощи (рис. 1).

В учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больные органическими непсихотическими расстройствами должны наблюдаться у врача-невролога и психотерапевта. В связи с этим представляется целесообразным создание психотерапевтических кабинетов в общесоматических медицинских учреждениях различного уровня подчиненности. На первом этапе должно проводиться выявление пациентов с высоким уровнем риска развития органических непсихотических расстройств участковым терапевтом, врачом-неврологом или семейным врачом с дальнейшим направлением пациента к врачу психотерапевту. На втором этапе необходимо проведение комплексных диагностических и лечебных мероприятий врачом-неврологом с последующей динамической оценкой течения церебрально-органической патологии.

На третьем этапе должно осуществляться наблюдение и ведение пациентов врачом-психотерапевтом поликлиники. Оптимальной формой ведения пациентов на данном этапе нам представляется обучение больных в Школах здоровья для лиц из группы высокого риска, с привлечением широкого спектра специалистов: врачей-психотерапевтов, неврологов, нейрохирургов, терапевтов, эндокринологов и медицинских психологов. В случае прогрессировании психопатологической симптоматики или нарастании социально-трудовой дезадаптации врач-психотерапевт должен направить больных на специализированный – четвертый этап оказания помощи в психоневрологический диспансер.

На этом этапе лечение больных организуется преимущественно в амбулаторных подразделениях (диспансеры и дневные стационары). В психиатрических учреждениях создаются постоянно действующие Школы здоровья для больных органическими непсихотическими расстройствами - новая организационная форма социально-психологической реабилитации и динамического наблюдения за состоянием психического здоровья данного контингента больных. Обучение в Школе здоровья должно быть направлено на устранение поведенческих управляемых факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания. Цель Школы Здоровья: на основании повышения информированности о своем заболевании сформировать мотивацию пациентов на профилактику обострений, общее оздоровление и приверженность к лечению.

На базе взрослого диспансерного отделения Республиканской клинической психиатрической больницы была организована Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами. Занятия в Школах проводили врачи-психиатры, отдельные темы освещались врачами-психотерапевтами, неврологами, клиническими психологами и специалистами по социальной работе. Программа обучения состояла из шести структурированных занятий, которые проводились с периодичностью 3 раза в неделю. Продолжительность каждого занятия – 2 академических часа (90 минут). В группу входили 8-12 человек. При проведении занятий использовались активные формы обучения, представленные ситуационными задачами, практическими работами, дискуссиями для активного вовлечения пациентов в процесс обучения. Большое внимание уделялось самостоятельной работе, задаваемой пациентам на дом. Уровень знаний по пройденной теме определялся тестовым контролем до и после цикла обучения. После полного курса обучения в Школе всем пациентам выдавался дневник самонаблюдения на период один год и сертификат для позитивного подкрепления больных и мотивации к выполнению полученных в ходе обучения рекомендаций. После обучения в дальнейшем пациентам была рекомендована явка в диспансер через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Даты необходимых явок пациенты фиксировали в дневнике самонаблюдения. В амбулаторную карту пациентов вклеивался листок-вкладыш для контроля основных поведенческих факторов риска. Листок-вкладыш заполнялся участковым врачом-психиатром при явке пациента на основании опроса самого больного и его родственников, а так же на основании данных динамического наблюдения.

Апробация программы обучения «Школа здоровья» проводилась в течение 6 месяцев. Всего было проведено 30 курсов обучения. В Школу здоровья приглашались пациенты с органическими непсихотическими расстройствами старше 18 лет (всего 370 человек), из них полный курс обучения прошли 144 человека. В контрольную группу вошли 258 больных трудоспособного возраста, которые не проходили обучение по программе.

После курса обучения 88,2% больных сообщили, что готовы регулярно контролировать свое состояние с помощью дневника самонаблюдения, регулярно принимать поддерживающее лечение, посещать участкового врача, 40,3% отметили, что порекомендуют пройти обучение своим родным.

Изучение эффективности программы «Школа здоровья для больных органическими непсихотическими расстройствами» показывало, что через 6 месяцев у лиц, прошедших полный курс обучения сократилось число неблагоприятных поведенческих факторов с 6,3 до 5,8 в расчете на одного больного, через 12 месяцев этот показатель снизился до 5,5, а через 18 – до 4,6. В контрольной группе этот показатель снизился за данный период с 6,5 до 6,1. Среди всех поведенческих факторов риска наиболее легко устранимыми оказались: нерациональное питание, нарушение режима сна и бодрствования, психоэмоциональный стресс, нерегулярное посещение психиатра и нерегулярный прием поддерживающей терапии. К более трудно устранимым были отнесены: курение, употребление алкоголя, низкая двигательная активность и курсовое лечение средствами для лечения цереброваскулярных заболеваний. Наличие у пациентов учебных пособий давало им возможность повторно знакомиться с рекомендациями по профилактике обострений заболевания и способами общего оздоровления в домашних условиях. Проведенные программы обучения позволили в течение 1,5 лет устранить в среднем 1,7 неблагоприятных факторов на одного больного. За 1,5 года после проведения программы обучения среди больных основной группы было устранено 27% неблагоприятных поведенческих факторов, а среди пациентов контрольной только 6,2% (p<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного исследования по оценке показателей заболеваемости населения г. Ижевска органическими непсихотическими расстройствами выявили рост первичной заболеваемости в 1,3 раза, заболеваемости по данным обращаемости – в 1,7 раз. С 28,9% до 42,9% увеличилась доля лиц, страдающих органическими непсихотическими расстройствами в структуре всех психически больных. Распространенность органических непсихотических расстройств среди мужского населения города в 2,1 раза превышает данный показатель у женщин, а уровень первичной заболеваемости – в 1,3 раза (2009г.). У 55% больных основными причинами возникновения расстройства являются смешанные заболевания, у 25,9% мужчин - травмы головного мозга, у 27,4% женщин - сосудистые заболевания головного мозга. У четверти больных заболевание характеризуется неблагоприятным, безремиссионным течением.

2. Изучение клинических проявлений органических непсихотических расстройств показало преобладание психоорганической (68,7%), субдепрессивной (60,4%), астенической (55,5%) и тревожной симптоматики (46,3%). У мужчин наиболее часто встречается психоорганический синдром (79,2%), а у женщин – астенический (60,8%) и субдепрессивный (79,6%). Среди сопутствующей соматической патологии доминируют болезни системы кровообращения (77,1%).

3. Анализ оказания лечебно-профилактической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах выявил среди пациентов низкую медицинскую активность: позднюю обращаемость, нерегулярное посещение психиатра (87,6%), невролога (92%), нерегулярный прием как психотропных (85,1%), так и вазоактивных (91%) препаратов и большую частоту повторных госпитализаций в течение года (28,3%).

4. Изучение мнения пациентов свидетельствует о том, что большинство из них желают повысить уровень своих знаний о психическом заболевании от врача-психиатра (98,5%). Врачи-психиатры выделяют в качестве направлений оптимизации психиатрической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами организацию программ терапевтического обучения, как в условиях психиатрической службы (93,1%), так и в учреждениях общесоматической сети (96,6%).

5. Оптимизация модели медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами включает: 1) создание психотерапевтических кабинетов на уровне первичной медико-санитарной помощи для своевременной диагностики данной патологии и совместного наблюдения пациентов врачом-неврологом и психотерапевтом с привлечением медицинских психологов и социальных работников; 2) создание отделений неврозов и психосоматических отделений на уровне медицинских учреждений общесоматической сети для повышения доступности и качества медико-социальной помощи; 3) Школы здоровья для лиц из группы высокого риска развития органических непсихотических расстройств и их родственников в психотерапевтических кабинетах учреждений первичной медико-санитарной помощи и специализированных отделениях (отделение неврозов, психосоматическое отделения) общесоматической сети; 4) Школы здоровья для больных с органическими непсихотическими расстройствами и их родственников в медицинских психиатрических учреждениях для повышения медицинской активности пациентов и профилактики их социально-трудовой дезадаптации.

6. Программа обучения «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами» способствует повышению уровня знаний больных (в среднем на 72,2%), устранению поведенческих факторов риска, ведущих к частым обострениям заболевания (в среднем на 27%) и повышает медицинскую активность пациентов (в среднем на 21,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для проведения мероприятий по вторичной профилактике органических непсихотических расстройств Департаментам управления здравоохранения городов и главным врачам медицинских учреждений первичной медико-санитарной сети рекомендуется внедрить в работу учреждений предложенную модель медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами.

В целях оптимизации медико-социальной помощи больным с данной патологией рекомендуется ввести программу обучения в Школе здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами в работу диспансерных, реабилитационных и стационарных отделений медицинских учреждений психиатрической службы.

Для профилактики нарастания социально-трудовой дезадаптации у больных органическими непсихотическими расстройствами рекомендовать бюро медико-социальной экспертизы предусмотреть внесение в индивидуальную программу реабилитации инвалида сведения об обязательном изучении программы обучения «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зимина Е.А. Оценка эффективности Школы здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами // Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации: Материалы междунар. научно-практ. конф. – Ижевск, 2011. – С. 48 – 52.

2. Зимина Е.А., Чиркова Д.В. Разработка программы и оценка эффективности Школ здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами и алкогольной зависимостью // Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы: Материалы межрегион. научно-практ. конф. – Ижевск, 2010. – С. 29 – 33.

3. Зимина Е.А., Чиркова Д.В. Оценка эффективности Школ здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами и алкогольной зависимостью в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики // Актуальные вопросы современной физиологии и медицины: Материалы межрегион. научно-практ. конф. – Ижевск, 2010. – С. 161 – 163.

4. Сырцова Л.Е., Зимина Е.А. Клинико-эпидемиологическое обоснование путей совершенствования медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста // Проблемы управления здравоохранением. - 2012. - № 1. С. 11-17.

5. Чиркова Д.В., Зимина Е.А. Разработка и организация Школ здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью и органическими непсихотическими расстройствами в г. Ижевске // Актуальные вопросы современной физиологии и медицины: Материалы межрегион. научно-практ. конф. – Ижевск, 2010. – С. 163 – 164.

6. Zimina E., Kamenzhikov Y., Ahapkin R. The analyses of organic nonpsychotic mental disorders morbidity in Izhevsk // Journal of biomedical and clinical research. – 2010. - Vol.3, N.1. – P. 93.

7. Syrtsova L., Zimina E., Chirkova D. Medical and social efficiency evaluation of school of health for patients with psychical and narcological disorders in Izhevsk // Journal of biomedical and clinical research. – 2010. - Vol.3, N.1. – P. 23-24.

8. Syrtsova L., Zimina E., Chirkova D. Elaboration and organization of school of health for patients with psychical and narcological disorders in Izhevsk // Public health in the 21st century: Materials of jubilee scientific conference with international participation – Pleven, 2010. - Vol.1. – P. 85-90.

9. Сырцова, Л.Е. Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами: Учебное пособие / Л.Е. Сырцова, Е.А. Зимина, Ю.Г. Каменщиков. – Ижевск: Издательский Дом, 2011. – 144 с.

10. Сырцова, Л.Е. Программа профилактики обострений и общего оздоровления при органически непсихотических расстройствах: Учебно-методическое пособие // Л.Е. Сырцова, Е.А. Зимина, Ю.Г. Каменщиков. – Ижевск: Издательский Дом, 2011. – 120 с.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.