Роль предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при первичном и метастатическом раке печени
На правах рукописи
СЕРГЕЕВ
Владимир Иванович
РОЛЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ПЕЧЕНИ
Специальности:
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2006
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор П.Г. Таразов
доктор медицинских наук В.Н. Полысалов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.С. Пручанский
доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Котив
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится 29 марта 2006 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская 70)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан "27" февраля 2006г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
В.Ф. Мус
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Лечение злокачественных опухолей печени остаётся в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с неуклонным ростом числа больных и высокими показателями инвалидизации и смертности (Гарин А.М., Базин И.С., 2003; Qian J. et al., 2003; Qin L., Tang Z., 2002). От гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) в мире ежегодно умирает более 1.000.000 человек (Parkin D. et al., 2001). Метастатическое поражение печени по результатам вскрытий обнаруживается у 20-70% онкологических больных. У половины из них печень остаётся единственной локализацией опухолевого прогрессирования и является причиной смерти (Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., 2003).
Лучшие показатели выживаемости среди пациентов со злокачественными опухолями печени достигаются путём выполнения радикальных резекций (Вишневский В.А., 1995; Таразов П.Г., 2001; Fusai G., Davidson B., 2003; Giacchetti S. et al., 1999; Wakabayashi H. et al., 1997). Однако такие операции до сих пор осуществимы лишь у 5-15% больных (Гранов А.М., Таразов П.Г., 1999; Takada T. et al., 1999).
Совершенствование хирургической техники и медицинского обеспечения позволяет расширять объём выполняемых вмешательств (Нартайлаков М.А., 1998). Возрастающая техническая сложность и травматичность резекций, и как следствие, высокая вероятность развития осложнений, нередко ограничивают возможность выполнения радикальных операций (Tsao J. et al., 1994). Так, например, при необходимости выполнения больших резекций печени существует риск возникновения послеоперационной печёночной недостаточности, связанной с малым объёмом остающейся печёночной ткани (De Baere T. et al., 1993; Elias D. et al., 1998; Takada T. et al., 1999).
Однако даже обширная радикальная резекция далеко не всегда позволяет добиться излечения больного (Habib N. et al., 1993). Внутрипеченочное прогрессирование ГЦР после резекции печени развивается в течение первых двух лет в среднем у 50% больных и не имеет тенденции к снижению (Bismuth H., Majno P., 2000; Ikeda K. et al., 1993). Внутрипеченочное прогрессирование метастазов в печень развивается в течение первых двух лет после резекций печени у 50-70% больных. При этом более чем у половины из этих пациентов печень остается единственным клинически значимым местом проявления заболевания (Adson M. et al., 1984; De Matteo R. et al., 2000; Ekberg H. et al., 1987).
Таким образом, становится очевидным, что для улучшения результатов лечения первичного и метастатического рака печени необходима комбинация хирургической резекции и других видов лечения (Шеммер П. с соавт., 2002). Такие традиционные методы, как системная химиотерапия и облучение, при злокачественных новообразованиях печени оказались малоэффективными (Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Van Rensburg et al., 1985). Учитывая вышесказанное, становится понятным интерес, проявляемый к сочетанию резекции печени с различными рентгеноэндоваскулярными методами противоопухолевой терапии (Шеммер П. с соавт., 2002; Spreafico C. et al., 1994). Однако среди авторов публикаций нет единого мнения в оценке ближайших и отдалённых результатов предоперационного применения регионарных методов химиотерапии, их осложнений и эффективности. До настоящего времени недостаточно представлены работы, в которых проводится сравнение различных внутриартериальных и внутрипортальных эндоваскулярных процедур, обобщается их роль для последующего оперативного лечения, продолжительности безрецидивного периода и выживаемости больных. В связи с этим проведение сравнительной оценки разных методик предоперационной регионарной химиотерапии первичного и метастатического рака печени, определение их значения для снижения риска развития послеоперационных осложнений и улучшения отдалённых результатов лечения представляются актуальной задачей современной хирургической гепатологии.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение результатов резекций печени, выполняемых после различных предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:
- Оценить безопасность и эффективность рентгеноэндоваскулярных процедур и их влияние на частоту возникновения интраоперационных осложнений.
- Определить эффективность механической эмболизации долевой воротной вены (мехЭВВ), как метода увеличения объёма ткани печени, предполагаемой к оставлению после резекции.
- Оценить особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени после выполнения предоперационных артериальных интервенционных радиологических вмешательств и мехЭВВ.
- Изучить влияние предоперационных артериальных рентгеноэндоваскулярных процедур на отдалённые результаты резекций печени.
Научная новизна. Работа является первым трудом, обобщающим опыт резекций печени после выполнения у пациентов различных предоперационных интервенционных радиологических процедур. Впервые на большом материале дано научное обоснование выбора методов предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при первичном и метастатическом раке печени.
Разработаны эффективные и безопасные методы предоперационной химиоинфузии в печёночную артерию (ХИПА), химиомасляной эмболизации печёночной артерии (ХЭПА), механической эмболизации печеночной артерии (мехЭПА) и мехЭВВ.
Практическая значимость. Полученные в работе данные будут способствовать широкому внедрению разработанных лечебных методик в клиническую практику. Выполнение рентгеноэндоваскулярных вмешательств перед резекциями печени позволит уменьшить число послеоперационных осложнений, будет способствовать уменьшению сроков госпитализации и расходов на лечение больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предоперационная регионарная химиотерапия злокачественных опухолей печени безопасна для жизни больного, сопровождается низким числом постинтервенционных и интраоперационных осложнений и не влияет на тяжесть и продолжительность послеоперационного периода.
2. МехЭВВ является эффективным способом предоперационной подготовки больных к большим и предельно большим резекциям печени. МехЭВВ приводит к перераспределению объёмов печёночной паренхимы в пользу свободных от опухоли отделов печени, планируемых к оставлению.
3. Неоадьювантные ХЭПА и мехЭПА приводят к стабилизации или к ответу на лечение более чем у 50% пациентов со злокачественными опухолями печени, способствуют увеличению частоты некрозов в опухолевой ткани, но не улучшают отдалённые результаты резекций печени по сравнению с контрольной группой больных.
Апробация и внедрение работы. Работа выполнена в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в материалах научных конференций, съездов, симпозиумов и т.п.: «Интервенционная радиология в онкологии, гепатологии и гематологии» и «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии» (Винница, Украина, 21-24 апреля 1999 г. и 18-19 апреля 2001 г.), «Диагностика и лечение опухолей печени» (Санкт-Петербург, 30 июня-1 июля 1999 г.), «VII конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ» (Смоленск 14-16 октября 1999 г.), «VI международная конференция интервенционных радиологов» (Прага, Чехия, 15-17 июня 2000 г.), III Российско-Германский симпозиум «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 5-6 июня 2001 г.), на заседании Хирургического общества Пирогова, СПб, 27 июня 2001, «IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ» (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2002 г.), IHPBA’2001 (Амстердам, Нидерланды, 27-30 мая 2001 г.), IHPBA’2002 (Токио, Япония, 25-29 апреля 2001 г.), «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 19-21 июня 2002 г.), «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 г.).
По теме диссертации опубликовано 16 работ, в т.ч. 4 статьи в центральных медицинских журналах.
Основные результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии.
Артериальные и портальные предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства постоянно используются в клинике ФГУ ЦНИРРИ Росздрава для лечения первичных и метастатических злокачественных опухолей печени.
Объём и структура диссертации Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах текста, включая 13 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 203 источников, в том числе 39 отечественных и 164 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Характеристика групп больных
За период 1981-2001 г. в отделении рентгеноэндоваскулярной и оперативной хирургии ЦНИРРИ МЗ РФ по поводу первичных и метастатических злокачественных опухолей печени у 101 пациента выполнено 106 радикальных резекций печени, среди которых 8 повторных (у трёх из них первичную резекцию печени выполняли в других учреждениях и в настоящем исследовании эти операции не рассматривали).
Основную группу больных с различными предоперационными эндоваскулярными радиологическими вмешательствами составили 53 пациента в возрасте от 20 до 74 лет (средний 53 года). Мужчин было 22 (41,5%), женщин 31 (58,5%).
В контрольную группу вошли 48 больных в возрасте от 20 до 80 лет (средний 54 года), оперированных без предшествующих интервенционных радиологических манипуляций. Среди них мужчин было 19 (39,6%), женщин 29 (60,4%). Существенной разницы в возрасте и половом составе между больными основной и контрольной групп не было.
Первичный рак печени диагностировали у 41 пациента (40,6%), метастатическое поражение печени у 60 (59,4%). Существенной разницы в возрасте и половом составе между ними не отмечено.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) был у большинства больных с первичными опухолями печени – 31 (75,6%). У остальных диагностировали холангио-целлюлярный рак, злокачественную эпителиоидная лейомиому и недифференцированный рак печени. В основных группах ГЦР был у 18 пациентов, в контрольной у 13. Соотношение высоко–, умеренно– и низкодифференцированных опухолей в основных и контрольной группах существенно не отличались.
Cтадию заболевания при первичном раке печени определяли по клинической TNM–классификации Международного Противоракового Союза (UICC) (1997).
При оценке местной распространённости первичного рака печени большинство больных были отнесены к стадиям Т3 и Т4. Во всех случаях диаметр опухоли превышал 2 см в наибольшем измерении.
Показанием к проведению предоперационной рентгеноэндоваскулярной терапии у пациентов с первичным раком печени являлась возможность радикального удаления злокачественной опухоли печени без отдаленных метастазов. К абсолютным противопоказаниям относили объём опухолевого поражения, превышающий 70% всей паренхимы, признаки печёночной недостаточности со значительными изменениями биохимических показателей, наличие желтухи (билирубин выше 50 мкмоль/л) и асцита.
У пациентов с метастатическим поражением печени удалённая первичная опухоль наиболее часто локализовалась в ободочной и прямой кишке (Мтс КРР) (80%). В основных группах таких больных было больше (88,5%), чем в контрольной (68,0%).
Распределение аденокарциномы высокой, умеренной и низкой степени дифференцировки среди пациентов с Мтс КРР в основных и контрольной группах существенно не различалось.
Ведущими критериями для включения пациентов с метастазами в печени в группу, подлежащих предоперационному интервенционному и/или оперативному лечению были: удаленный первичный опухолевый очаг, возможность радикального удаления опухоли печени и отсутствие метастазов в других органах. Показания и противопоказания для лечения не отличались от таковых при первичном раке печени.
Для метастазов в печени использовали классификацию L. Gennari et al. (1984). У больных настоящего исследования преобладали I и II стадии развития метастатического процесса, т.е. в основном имели место небольшие, солитарные опухолевые узлы, локализующиеся в пределах одной доли печени.
Больных с внепеченочным распространением метастатических опухолей, требующим выполнения больших симультанных операций, в исследование не включали.
Методы обследования
Функциональное состояние печени оценивали с помощью биохимических методов исследования крови. Для этого определяли следующие показатели: общий, свободный и связанный билирубин, аланинаминотрансферазу (АлАТ) и аспартатаминотрансферазу (АсАТ), гамма-глютамилтранспептидазу (ГГТП), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), общий холестерин сыворотки, щелочную фосфатазу (ЩФ), содержание белка и белковых фракций сыворотки крови, альбуминно-глобулиновый коэффициент.
Оценка состояния свертывающей системы крови включала в себя определение плазменных факторов: протромбинового индекса, времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромботеста, концентрации фибриногена в плазме. У всех больных определяли уровень глюкозы, амилазы, калия, натрия и кальция в сыворотке крови.
У всех пациентов определяли группу крови и резус-фактор, производили подсчёт форменных элементов крови, измерение времени начала и окончания свёртывания крови и времени кровотечения, контролируя эти показатели в динамике.
Функцию почек оценивали на основании данных общего анализа мочи и уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.
В комплекс обследования больных входили электрокардиография и флюорография лёгких.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли в режиме реального времени, на аппаратах "Toshiba SSH 66-A" (Япония) (1986-1991 г.), "Aloka - 650" (Япония) (1991-2000 г.), с 2000 г.– SonoAce- 8000 (Япония). Использовали электронные конвексный 3,5 мГц и линейный 5 мГц датчики.
Интраоперационное УЗИ печени проводили на аппарате "Aloka SSD - 550" (Япония) в режиме реального времени под наркозом после ревизии органов брюшной полости и перед планируемой резекцией. Для этого применяли интраоперационные стерильные внутриполостные датчики: планарный 7,5 мГц и конвексный 5 мГц.
Компьютерную томографию выполняли на аппарате "Somatom" фирмы "Siemens" (Германия) при стандартных условиях (125 кV, 450 мА, 5 сек), после перорального контрастирования полых органов. Компьютерная томография являлась основным методом оценки первичного ответа опухоли на проведённую терапию.
В комплекс обследования больных входили магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография. Исследования выполняли на аппаратах Siemens MAGNETOM VISION 1,5T и ECAT EXACT 47 соответственно.
Сцинтиграфию выполняли на аппарате ОМ-110 с вычислительным комплексом ОМ-160, болюсной техникой с использованием изотопов: технеций-99М - пертехнетата, золото-98М - коллоида.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполняли в рентгенооперационной на ангиографическом комплексе ''Gigantos'' фирмы Siemens (ФРГ). С 1995 г. исследования проводили на ангиографическом комплексе ''Multistar'' фирмы ''Siemens'' с цифровой записью данных ангиографии и последующим переносом снимков на плёнку. В качестве контрастного вещества использовали 60% и 76% урографин, верографин, омнипак или ультравист.
Большинство артериографий выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Под рентгеноскопическим контролем катетер проводили вверх по подвздошным сосудам и аорте и устанавливали в интересующих артериях брюшной полости. Использовали катетеры фирмы ''Cook'', ''Cordis'', ''Medi Tech'', ''Mallinkrodt'', диаметром 4-7 F. Из проводников наиболее часто применяли G-образные и прямые диаметром 0,03-0,038 дюйма (0,88-0,95 мм) тех же фирм, а также полиэтиленовые проводники Glidewire (''Terumo'', Япония).
С 1988 г. под контролем УЗИ выполняли интервенционные внутрипортальные вмешательства, для чего использовали ультразвуковой аппарат Siemens Sonoline SX (ФРГ) или "Aloka SSD - 550" (Япония) с механическим секторным датчиком 3,5 Мгц. Катетеризацию воротной вены производили чрескожно чреспечёночно. Процедуры осуществляли под местной анестезией 20 мл 0,5-1,0% раствора новокаина с использованием металлических игл диаметром 19-16 Gauge (1,1-1,6 мм) и прямых катетеров или дилятаторов 4-5 F длиной 19-25 см (Cook, США). Для профилактики кровотечения, при удалении иглы, пункционный канал пломбировали кусочками мелко нарезанной (1-2 мм3) коллагеновой гемостатической губки.
Пункционную биопсию очаговых образований и паренхимы печени выполняли для морфологической верификации, оценки изменений опухоли и печени после проведенного лечения. С помощью УЗИ намечали точку на коже для проведения иглы к очагу или портальным сосудам через здоровую паренхиму печени. Под местной анестезией, через разрез кожи длиной до 1 см, к образованию чреспечёночно вводили биопсионную иглу. Для получения достоверной морфологической картины материал брали из 2-3 точек, преимущественно на периферии опухоли, где находились наиболее жизнеспособные клетки. Затем, при удалении иглы по ходу биопсийного канала вводили 3-5 мл 96% этилового спирта для профилактики имплантационных метастазов. Чрескожную чреспечёночную пункционную биопсию печени осуществляли с 1994 г., для чего использовали аппарат ультразвуковой диагностики "Aloka SSD - 550" (Япония) с механическим секторным датчиком 3,5 Мгц.
Методы лечения
Предоперационная химиоинфузия в печёночную артерию
В качестве предоперационной терапии ХИПА провели у 7 пациентов: у 5 по поводу Мтс КРР в правую (n=3), левую (n=1) доли печени или при билобарном поражении (n=1) и у двух по поводу ГЦР (n=1) и метастазов рака молочной железы (n=1); в обоих случаях опухоль локализовалась в левой доле печени.
ХИПА выполняли в случаях сохраненного кровотока по воротной вене, отсутствии желтухи и асцита. Катетер в сосудах печени оставляли от нескольких часов до нескольких суток на весь период химиотерапии. Для профилактики тромбирования катетера его просвет заполняли раствором гепарина 12,5 ЕД/мл. На всё время нахождения катетера в сосудах печени пациентам назначали постельный режим и наблюдение дежурного врача. ХИПА осуществляли в чревный ствол (n=3), общую (n=2) или правую (n=2) печёночные артерии в течение 2-4 дней. Для этого использовали 1,0-4,0 г 5-фторурацила и 150 мг цисплатины.
В среднем через 1,5 мес после ХИПА больных оперировали.
Предоперационная химиомасляная эмболизация печёночной артерии
У 14 больных выполнили 15 предоперационных ХЭПА, две из которых перед повторными резекциями печени по поводу Мтс КРР. У одного из этих пациентов были выполнены две эндоваскулярные процедуры с интервалом 21 мес. Для терапии Мтс КРР эту манипуляцию применяли в 11 случаях, для лечения ГЦР в двух и при метастазах в печень рака почки и рака молочной железы по одному.
Предоперационную ХЭПА выполняли с целью: 1 – облегчения последующей резекции после уменьшения объёма опухоли, 2 – отграничения опухоли от окружающей печёночной паренхимы, 3 – уменьшения интраоперационной кровопотери, 4 – снижения частоты после-операционных рецидивов.
При объеме поражения печени более 70%, тромбозе ствола воротной вены, желтухе (билирубин более 50 мкмоль/л), асците манипуляцию не выполняли.
После диагностической артериальной ангиографии, изучения сосудистой анатомии печени и определения локализации опухолевых изменений с учётом сведений, полученных при УЗИ, компьютерной томографии, катетер устанавливали в сосуде, кровоснабжающем участок печени, содержащий злокачественную опухоль. Для воздействия на не определяемые, в силу малых размеров, опухолевые узлы, химиожировую эмульсию вводили в более проксимальные сосуды: долевые ветви или собственную печёночную артерию.
Для ХЭПА использовали 10-20 мг диоксадэта, 15-20 мг доксорубицина (30-40 мг фарморубицина) или 10 мг карминомицина в масляном контрастном веществе. В качестве последнего использовали этиотраст (Завод фармацевтических препаратов, Киев, Украина), майодил (Myodil, Glaxo Lab. Ltd, Англия), сверхжидкий липиодол (Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab.,Франция).
Резекции печени выполняли в сроки от 4 сут до 3 мес после ХЭПА (в среднем 1,5 мес).
Предоперационная механическая эмболизация печёночной артерии
В качестве основного этапа предоперационной терапии у 20 больных применили мехЭПА, у двух из них перед повторными резекциями печени. В этой группе ГЦР был у 10 больных (у 4 из них на фоне цирроза), Мтс КРР у 9 и у одного метастаз рака желудка в печень. У 17 пациентов опухоль локализовалась в правой доле печени и у трёх в левой.
Подготовка больного к процедуре, способ катетеризации сосудов печени и расходные материалы, показания и противопоказания принципиально не отличались от таковых при ХЭПА. Для мехЭПА использовали 1,0-2,0 см3 мелко нарезанной гемостатической губки, смоченной в 96% этиловом спирте, гексаферрит бария (до 4,0 см3), частицы поливинилалкоголя (айвалон) диаметром 0,5 мм (0,3 см3) завода ''Медполимер'' (Санкт-Петербург). Для более проксимальной окклюзии применяли самодельные металлические спирали, фрагменты оплётки ангиографического проводника длиной 1,5-8,0 см. При выявлении одиночной, доступной катетеризации, питающей опухоль артерии, осуществляли её суперселективную механическую эмболизацию. Прекращение артериального кровотока печени подтверждали при контрольной артериографии. Следили, чтобы зона печени, лишённая артериального кровоснабжения, не превышала объёма планируемой резекции.
В срок от 6 сут до 3 мес (в среднем 1,5 мес) после мехЭПА больных оперировали.
Предоперационная механическая эмболизация долевой воротной вены
Показанием к выполнению предоперационной мехЭВВ являлась необходимость выполнения обширной резекции печени при малых объёмах предполагаемой к оставлению печёночной паренхимы. Противопоказания принципиально не отличались от таковых при артериальных внутрисосудистых вмешательствах.
Предоперационную мехЭВВ выполнили у 28 больных. Эмболизацию левой долевой ветви v. portae по поводу ГЦР левой доли печени осуществили у одного пациента. У остальных 27 больных эмболизировали правую ветвь воротной вены, по поводу опухолевого поражения правой доли, представленного ГЦР у 6 больных (у одного на фоне цирроза), холангиоцеллюлярным раком (n=1), Мтс КРР правой (n=16) или обеих долей печени (n=3), метастазами рака предстательной железы (n=1).
Впоследствии оперировали 15 из 28 пациентов. У одного больного осуществили циторедуктивную правостороннюю гемигепатэктомию по поводу билобарных метастазов колоректального рака. У остальных были выполнены радикальные резекции правой доли печени.
Поскольку мехЭВВ всем больным производили как предоперационную, оценку непосредственных эффектов этой эндоваскулярной манипуляции проводили среди всех пациентов, включая тех, которым впоследствии не выполняли оперативных вмешательств. В дальнейшее исследование эти больные не вошли.
После пункции воротной вены 18G иглой под ультразвуковым контролем в просвет сосуда вводили проводник и заменяли иглу на 4F катетер (1F = 0,33 мм). Последний проводили в ствол v.portae и выполняли снимки с введением 25-30 мл 60% ультрависта. Затем катетер устанавливали в интересующую долевую ветвь воротной вены и под тщательным рентгеноскопическим контролем осуществляли механическую эмболизацию всех ее ветвей. В качестве окклюзирующих агентов использовали смесь 2-20 мл 96% раствора этанола и 2-22 мл сверхжидкого липиодола в соотношении 1:1 или только 96% раствор этанола, 1-8 см3 мелко нарезанной (кусочки 1-2 мм3) коллагеновой гемостатической губки (спонгостан), 10 см3 силоксанового феррокомпозита, металлические спирали или сочетание вышеперечисленных материалов.
Прекращение кровотока в эмболизированных ветвях воротной вены подтверждали с помощью контрольной портографии. После вмешательства катетер удаляли, пункционный канал пломбировали кусочками коллагеновой гемостатической губки.
Через один месяц после мехЭВВ повторно выполняли компьютерную или магнитно-резонансную томографию печени и методом планиметрии рассчитывали новые объемные показатели предполагаемых к удалению и планируемых к оставлению отделов печени. При достижении последними объема более 30% при нормальной и 40% при нарушенной функции печени и отсутствии внутри- и/или внепеченочного опухолевого прогрессирования больных оперировали. Период между мехЭВВ и резекцией печени составил от 3 до 7 нед (в среднем 5 нед).
Резекции печени
Оперативное лечение осуществляли после полной стабилизации состояния пациентов и нормализации функциональных печеночных проб после рентгеноэндоваскулярной терапии в сроки не более трёх месяцев после её проведения. Показаниями к резекции печени являлись: 1) солитарные опухоли, располагавшиеся в пределах анатомической доли печени; 2) опухоли с “дочерними” очагами, локализующимися в пределах одной доли; 3) опухоли с большим “материнским” очагом в одной доле и мелкими “дочерними” в контралатеральной доле, при условии, если общий объем поражения не превышал 70% и опухоли обеих долей радикально удалимы.
Абсолютными противопоказаниями считали: 1) инвазию магистральных сосудистых структур в зоне глиссоновых и/или кавальных ворот, либо нижней полой вены, а также наличие опухолевых тромбов в них; 2) желтуху (билирубин сыворотки крови более 50 мкмоль/л); 3) асцит; 4) цирроз печени в стадии В и С по Child-Pugh. Кроме этого, в исследование не вошли пациенты с распространением опухоли на соседние органы, требующим выполнения комбинированных операций.
Резекции печени выполняли в плановом порядке, за исключением одного пациента с развившимся в результате некроза гепатоцеллюлярной карциномы правой доли печени внутрибрюшным кровотечением из сосудов опухоли.
Оперативное вмешательство проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией лёгких.
При резекциях правой доли печени использовали двуподреберный доступ с расширением вверх по средней линии живота к мечевидному отростку (лапаротомия по Starzl). При удалении левой доли использовали верхнюю срединную лапаротомию. Важным моментом считали максимально возможное выделение органа из связочного аппарата. Вне зависимости от планируемого объёма резекции всегда осуществляли полную мобилизацию одной из долей печени. При необходимости накладывали турникет на печёночно-двенадцатиперстную связку и под контролем времени осуществляли её пережатие.
Резекцию печени выполняли с учетом строения органа. При удалении больших по объему опухолей вмешательства носили анатомический сегменториентированный характер, а при мелких, поверхностно расположенных очагах, обычно применяли атипичные резекции. Важным моментом считали необходимость отступления от края опухоли не менее 1 см. Определение объёма резекции осуществляли в соответствии с классификацией В.С.Шапкина (1967) с указанием числа удаленных сегментов.
К обширным или “большим” резекциям относили операции в объеме расширенной гемигепатэктомии, гемигепатэктомии, трисегментэктомии, а также одномоментные резекции обеих долей печени в объёме трёх и более сегментов. К экономным или “малым” - сегментэктомии в объеме 1-2 сегментов и субсегментэктомии. Последние были, как правило, атипичные. Среди рассматриваемых в работе 106 операций больших резекций было сделано 69 (65%). У больных в основных группах операции больших объёмов выполняли чаще, чем в контрольной: 39 (70%) против 30 (60%), соответственно. Обширных резекций при первичном раке печени выполнено 26, при метастатическом поражении 43.
Большие резекции осуществляли при поражении двух и более сегментов, либо при меньшем объеме, но с наличием “дочерних” узлов в пораженной или контралатеральной доле, а также в ситуациях, когда небольшая по размерам опухоль локализовалась вблизи крупных внутрипечёночных сосудистых структур, в глиссоновых и/или кавальных воротах печени или в центральных отделах печени, что не позволяло выполнить радикальную сегментарную резекцию. В остальных случаях отдавали предпочтение меньшим объёмам удаления печёночной паренхимы.
При удалении правой доли печени, а также выявлении воспалительных изменений или опухолевой инфильтрации желчного пузыря выполняли холецистэктомию.
При обширных резекциях печени выполняли дренирование желчных протоков по Вишневскому, по Керру или по Пиковскому.
При гемигепатэктомиях выделяли в воротах печени долевые сосуды и желчные протоки, лигировали их и пересекали. Глиссонову капсулу надсекали электроножом по линии предполагаемой резекции с учётом сохранения кровоснабжения остающихся сегментов печени. Паренхиму печени разделяли методом дигитоклазии с раздельной перевязкой трубчатых структур и применением аргоноплазменной коагуляции для гемостаза.
Брюшную полость в поддиафрагмальном и в подпеченочном пространствах на стороне соответствовавшей резекции дренировали полихлорвиниловыми дренажами диаметром 1,0-1,5 см. Дренажи, в т.ч. желчный выводили на переднюю брюшную стенку через отдельные разрезы кожи длиной до 1 см и фиксировали прошивными лигатурами. Послойно зашивали рану передней брюшной стенки. Накладывали асептическую повязку. Интраоперационную кровопотерю оценивали путем взвешивания использованных во время операции салфеток и измерением количества крови в резервуарах электроотсоса.
Одним из критериев включения пациентов в настоящее исследование был не превышающий трёх месяцев период времени между предоперационными интервенционными радиологическими вмешательствами и последующими резекциями печени. В связи с этим после каждого из артериальных внутрисосудистых вмешательств из исследования исключили по два пациента, оперированных позднее 3 мес после интервенционных процедур.
Без предоперационной регионарной химиотерапии выполнили 50 резекций печени у 48 больных контрольной группы. По поводу ГЦР произвели 14 резекций у 13 больных, в том числе у 3 на фоне цирроза печени. По поводу холангиоцеллюлярной карциномы у 8 пациентов осуществили 8 радикальных оперативных вмешательств. У двух пациентов опухоли были представлены злокачественной эпителиоидной лейомиомой и недифференцированным раком печени. У двух пациентов при рецидиве ГЦР в зоне резекции и злокачественной эпителиоидной лейомиомы в контралатеральной доле выполняли повторные операции.
Резекции печени по поводу Мтс КРР осуществили у 17 пациентов. При неколоректальных метастазах оперированы 7 больных. Из них первичная опухоль локализовалась в желчном пузыре у 5 и по одному в молочной и поджелудочной железе. Ещё у одного пациента первичная локализация аденокарциномы не была выявлена.
Среди всех больных настоящего исследования у 7 (6,9%) пациентов были выполнены 8 (7,6%) повторных резекций печени. Ререзекции по поводу послеоперационного рецидива первичного рака печени или метастазов выполняли в среднем спустя 18,1+5,82 мес после предыдущей операции.
В раннем послеоперационном периоде пациенты находились в отделении реанимации, получали инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. В отдалённом периоде все больные получали адьювантную регионарную химиотерапию печени по сходным с описанными выше методиками.
Продолжительность безрецидивного периода и выживаемость рассчи-тывали прямым методом у 27 пациентов с ГЦР и у 45 с Мтс КРР в печень. Среди пациентов с ГЦР 13 были после предоперационных мехЭПА (n=9), мехЭВВ (n=4) и 14 из контрольной группы. После неоадьювантных ХИПА, ХЭПА, мехЭПА и мехЭВВ, выполненных по поводу Мтс КРР в печень, результаты резекций печени изучали у 4, 10, 8 и 8 больных соответственно (всего 30). В контрольной группе оценивали 15 пациентов.
При статистической обработке результатов исследования рассчитывали значения средних величин с показателями их ошибок. Для сравнения достоверности различий между средними величинами использовали критерий Стьюдента. Для вычисления значимости различий между долями пользовались -критерием Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Результаты применения предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств
Проявления постинтервенционного синдрома и осложнения регионарной терапии
МехЭПА сопровождалась достоверно большим (р<0,05) числом проявлений постинтервенционного синдрома (100% больных), чем другие эндоваскулярные процедуры (71,4-73,3%), в основном из-за достоверно более частого развития болевого синдрома (85% против 14,3-53,3% после других внутрисосудистых вмешательств) (р<0,05). Остальные манипуляции по характеру возникающих побочных эффектов и их доле среди пациентов между собой достоверно не различались. Не отличались и сроки их проявления в разных группах (1-3 сут). Частота возникновения постэмболизационного синдрома после мехЭВВ (71,4%) и внутриартериальных эндоваскулярных манипуляций в целом (85,7%), достоверно не различалась.
Достоверных различий частоты постинтервенционных осложнений после ХИПА (14,3%), ХЭПА (13,4%), мехЭПА (30%) и мехЭВВ (10,7%) не отмечено. Частота клинически значимых осложнений, к которым отнесли осложнения, приведшие к объективному ухудшению состояния больного и/или потребовавшие инвазивных методов лечения (обострение хронической печёночной недостаточности, панкреатит, плеврит, холецистит), после мехЭВВ (3,6%) и внутриартериальных эндоваскулярных манипуляций в целом (11,1%), достоверных различий не имела.
Все проявления постинтервенционного синдрома и осложнения, в т.ч. клинически значимые, были купированы в сроки до двух недель от момента выполнения интервенционных процедур, и ни у одного больного не повлияли на сроки и объём планируемого оперативного вмешательства (табл 1).
Таблица 1
Частота постинтервенционного синдрома и осложнений рентгеноэндоваскулярных вмешательств
| Внутриартериальные вмешательства | Эмболизация долевой ветви воротной вены | Сроки | |
| Частота постинтервенцион-ного синдрома | 85,7% | 71,4% | 1-4 сут |
| Частота клинически значимых осложнений | 11,1% | 3,6% | 1-14 сут |
Изменения лабораторных показателей после рентгеноэндоваскулярных вмешательств
Отклонения от нормы в клиническом и биохимическом анализах крови оценивали до интервенционного лечения и в течение 15 сут после выполнения манипуляций.
После применения каждой из методик регионарной химиотерапии имела место тенденция к уменьшению числа клеток красного ростка крови и гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов. Статистически достоверное снижение уровня гемоглобина (-12,6+2,76 г/л), уменьшение числа эритроцитов (-0,2+0,07х1012/л) и увеличение числа лейкоцитов (+1,5+0,49х109/л) по сравнению с исходными и показателями в других группах наблюдали только после мехЭПА (р<0,05).
Изменения основных биохимических проб после мехЭПА были наиболее выражены, чаще достоверно отличались от исходных значений и аналогичных показателей в других группах. Так уровни АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТП после редукции артериального кровотока были достоверно выше, а альбумино-глобулиновый коэффициент достоверно ниже исходных (p<0,05). Нарастание уровней АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ, снижение альбумино-глобулинового коэффициента после этого вмешательства были достоверно более значимыми, чем показатели после ХИПА (p<0,05), а значения АсАТ, ЛДГ, ГГТП превышали показатели после применения мехЭВВ (p<0,05). Кроме того, выявили достоверные различия в динамике показателей ЛДГ и общего белка у пациентов в результате выполнения ХЭПА с одной стороны и ХИПА и мехЭПА с другой (p<0,05).
Таким образом, мехЭПА сопровождалась наиболее существенными изменениями показателей клинических и биохимических анализов крови. Напротив, минимальной динамике результаты лабораторных тестов подвержены после ХИПА. Показатели, определяющие функциональное состояние печени и состав форменных элементов крови, после ХЭПА и мехЭВВ, по характеру изменений занимали промежуточное место и достоверно от остальных не отличались.
Следовательно, ишемизирующее воздействия мехЭПА на паренхиму печени сопровождается увеличением частоты осложнений и проявлений постэмболизационного синдрома, характерными изменениями форменного состава крови и биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени.
Регионарные эффекты интервенционной терапии
Через 1 мес после выполнения каждой из методик интервенционной терапии со стороны опухолевых узлов отмечали ответ на проведённое лечение у 43-70% больных. Однако после каждого из артериальных эндоваскулярных вмешательств в те же сроки наблюдали увеличение среднего объёма опухолевых образований на 19-110%, за счёт прогрессирования опухолей у остальных пациентов. При этом, чем выше был ишемизирующий эффект процедуры, тем меньше в среднем увеличивался объём опухолей печени. Уменьшение объёма опухолевых узлов зафиксировано только после неоадьювантной мехЭВВ на 41,8%.
При гистологических исследованиях удалённых препаратов у больных после мехЭПА и мехЭВВ выявляли запустевание сосудистого русла, зоны некрозов в опухолях и паренхиме печени, лишённой артериального кровоснабжения, перибилиарный фиброз и лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию печёночных балок и портальных трактов, как проявление постэмболизационной воспалительной реакции тканей, подвергнутых ишемизирующему воздействию. При применении для редукции кровотока гексаферрита бария в сосудах всегда находили чёрный порошок феррокомпозита. Описанные выше патоморфологические изменения в опухолях и паренхиме печени после ХЭПА были менее выражены: химиомасляную суспензию в артериях эмболизированной части печени и в опухолевых сосудах не определяли. После ХИПА специфических изменений операционного материала при микроскопии не выявляли.
Спонтанные некрозы опухолевой ткани в контрольной группе отмечены у 8% пациентов, что достоверно меньше чем после мехЭПА – 61,1% (p<0,001), после ХЭПА – 46,2% (p<0,01) и мехЭВВ – 35,7% (p<0,05).
При выполнении оперативных вмешательств у 57% больных отмечали заметное увеличение левых, не подвергнутых мехЭВВ, отделов печени. Частота гипертрофии части печени, не содержащей опухоль, после мехЭВВ (57,1%) была достоверно больше, по сравнению с больными контрольной группы (4,1%) и после применения внутриартериальных эндоваскулярных манипуляций (5,6-20,0%) (p<0,01). Пациенты остальных групп по этому показателю между собой достоверно не отличались.
В результате мехЭВВ, наряду со статистически достоверным увеличением с 22,4% до 29,7 % (p<0,05) левых, не эмболизированных отделов печени, в среднем на 29,6+7,60%, выявили уменьшение правых на -17,6+3,21%. Таким образом, возникшее перераспределение объёмов печени в пользу предполагаемых к оставлению происходило не только за счёт собственно их гипертрофии, но и в результате гипотрофии, содержащих опухоль отделов. Через 3-4 нед после мехЭВВ левая доля печени увеличивалась, а правая соответственно уменьшалась в среднем на 7,3%+1,34% от всего объёма печени.
При гистологическом исследовании интраоперационного биопсийного материала из отделов печени, не подвергнутых редукции портального кровотока, среди обычных гепатоцитов выявляли единичные крупные двухъядерные клетки, что расценивали как морфологический признак постэмболизационной регенерации печёночной паренхимы.
Таким образом, мехЭПА и мехЭВВ были наиболее эффективны по своему повреждающему воздействию на ткань злокачественных опухолей печени. Это воздействие выражалось в значительном усилении некробиотических процессов, замедлении темпа роста опухоли после редукции артериального кровотока, а также уменьшении размеров опухолевых узлов с одновременным перераспределением объёмов печени в пользу непоражённых отделов, умеренным, но статистически достоверным, ростом частоты некрозов после эмболизации воротной вены. ХЭПА оказывала менее выраженное циторедуктивное воздействие на опухолевые узлы. ХИПА оказалась безопасной, но вместе с тем малоэффективной методикой предоперационной терапии злокачественных новообразований печени.
Только мехЭВВ оказала существенное влияние на увеличение резектабельности злокачественных опухолей. В 53% случаев увеличение свободных от опухоли, неэмболизированных отделов печени, планируемых к оставлению после резекции, достигло или превысило 30%, а ещё у 18% пациентов составило 25-30% объёма всей печени, что позволило выполнить радикальную резекцию без послеоперационной печёночной недоста-точности.
Результаты резекций печени у больных с предоперационными рентгеноэндоваскулярными манипуляциями и в контрольной группе
После предоперационной ХИПА, мехЭПА и мехЭВВ имелась тенденция к более частому формированию спаечных сращений между глиссоновой капсулой и окружающей брюшиной (соответственно 60,0%, 44,4%, 42,9%) при сравнении с контрольной группой (26,0%). В результате мехЭПА отмечено увеличение частоты холециститов и перихолециститов (33,3%), и общей доли больных с выявленными отклонениями (66,7%) по сравнению с контрольной группой (28,0% и 54,0% соответственно). Их можно объяснить ишемизирующим воздействием этой процедуры, ведущим к развитию асептического воспаления в эмболизированной части печёночной паренхимы и пролиферативной реакции висцеральной брюшины. Воспалительные изменения желчного пузыря могут быть обусловлены попаданием эмболизата в пузырную артерию. Однако в обоих случаях эти отклонения и общая частота выявленных интраоперационных изменений достоверно не отличались от показателей в других группах.
Частота вышеперечисленных изменений в органах гепатобилиарной зоны и печёночно-двенадцатиперстной связке у пациентов после ХЭПА была меньше, чем в других группах, но статистического подтверждения эта тенденция не получила.
Частота интраоперационных изменений в органах гепатобилиарной зоны после артериальных внутрисосудистых вмешательств (58,3%) и мехЭВВ (50,0%) сопоставима с показателем в контрольной группе (54,0%).
Сравнение объёмов интраоперационной кровопотери проводили только после больших резекций печени, чтобы показатели у больных с предоперационной мехЭВВ, которым были выполнены только обширные вмешательства и остальные группы были сопоставимы. Средний объём кровопотери при резекциях печени у пациентов с неоадьювантной ХИПА (1250+550,0 мл) и ХЭПА (1283+253,4 мл) практически не отличались друг от друга. Показатели у больных после мехЭПА (2267+682,5 мл), мехЭВВ (1800+405,5 мл) и в контрольной группе (2023+204,0 мл) также мало отличались. Статистически достоверные различия этого показателя отмечены только между пациентами в контрольной группе и больными после артериальной химиоэмболизации (р<0,05).
Таким образом, предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмеша-тельства не приводили к возникновению значительных интраоперационных трудностей или развитию интраоперационных осложнений и не увеличивали объёма интраоперационной кровопотери.
После всех 100 резекций печени, результаты которых оценивали в исследовании, печёночную недостаточность диагностировали у 25 больных (25%). Из них 8 умерли в послеоперационном периоде, а у 10 впоследствии наблюдали хроническую печёночную недостаточность. Лишь у 7 из 25 пациентов проявления послеоперационной печёночной недостаточности были купированы на фоне проведённой терапии. Частота этого осложнения после обширных резекций печени возрастала более, чем в 1,5 раза и составила в группах с предоперационными внутриартериальными манипуляциями – 35,3%, после мехЭВВ – 28,6%, что меньше, чем в контрольной группе – 46,4%.
Среди погибших в послеоперационном периоде от прогрессирования печёночной недостаточности один больной был из группы с предоперационной ХЭПА (8,3%), два из группы с мехЭВВ(14,3%) и 5 из контрольной группы (10%). Между частотой летальных исходов среди пациентов с предоперационной мехЭПА, с одной стороны, и больными контрольной и группы с неоадьювантной мехЭВВ, с другой, отмечены статистически достоверные различия (р<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства не увеличивали частоту послеоперационных осложнений после резекций печени, по сравнению с контрольной группой, не влияли на тяжесть и продолжительность после-операционного периода, длительность нахождения в палате интенсивной терапии и общий срок госпитализации.
Уровень гемоглобина и число эритроцитов, мало изменяясь в первые сутки после резекций печени (за счет интраоперационных переливаний эритроцитарной массы), достоверно снижались, начиная с 3-4 сут, после чего опять начинали возрастать. Напротив, число лейкоцитов, возрастая до максимума в 12-14х109/л в первые сут послеоперационного периода, снижалось к 7 сут, приближаясь к верхним границам нормы. Описанные изменения не совпадали по времени, отличаясь друг от друга в большую или меньшую сторону на одни сутки. Подобные несоответствия, особенно для клеток красного кровяного ростка, объяснимы проводимыми большинству больных в разные моменты послеоперационного периода заместительными переливаниями компонентов крови. Статистически достоверные различия между ними были единичными и не подтверждались в остальные дни. В целом, основные показатели клинических анализов крови у больных после резекций печени, с предшествующими различными радиологическими вмешательствами и без них, по динамике и степени изменений друг от друга не отличались.
Значимых отличий основных биохимических показателей, характери-зующих функциональное состояние печени, у пациентов разных групп после малых резекций печени не выявлено.
Показатели продолжительности безрецидивного периода и выживаемости больных
Послеоперационную выживаемость пациентов с неоадьювантными рентгеноэндоваскулярными вмешательствами и контрольной группы оценивали прямым методом по умершим.
Достоверно меньшая (p<0,05) безрецидивная выживаемость (4,5+1,04) больных с Мтс КРР, оперированных после неоадьювантной мехЭВВ, по сравнению с контрольной группой (11,9+2,20) обусловлена тем, что часть пациентов в группе с мехЭВВ продолжают жить без признаков рецидива более 40 мес. Кроме того, медиана и средняя продолжительность жизни больных с Мтс КРР в этой группе больше, чем в контрольной и достоверно не отличаются от других групп. (табл 2).
Таблица 2
СПЖ и медиана выживаемости (мес) больных ГЦР и пациентов с Мтс КРР
| манипуляция морфология | ХИПА | ХЭПА | мехЭПА | мехЭВВ | Контрольная группа |
| ГЦР: СПЖ | – | 33,9+1,00 | 49,8+3,74 | 28,8+9,05 | 49,5+15,00 |
| Медиана | – | 32,9 | 37,5 | 24,0 | 36,1 |
| Мтс КРР: СПЖ | 30,6+8,87 | 34,0+8,33 | 19,5+3,74 | 29,4+5,01 | 20,0+2,18 |
| Медиана | 26,7 | 24,0 | 19,0 | 23,0 | 19,0 |
Периоды общей и безрецидивной выживаемости, медианы продолжительности жизни у больных с Мтс КРР в печень были меньше, чем у пациентов с ГЦР.
Закономерных изменений показателей выживаемости больных и сроков наступления рецидива после резекций печени с предшествующими рентгеноэндоваскулярными вмешательствами и без них не отмечено.
ВЫВОДЫ
- Предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются малотравматичными и безопасными манипуляциями, не влияют на сроки выполнения и объём резекций печени, частоту и характер периоперационных осложнений, объём кровопотери и продолжи-тельность госпитализации.
- Однократная предоперационная химиоинфузия в печёночную артерию обладает низкой противоопухолевой эффективностью: через 1 мес прогрессирование отмечается у 57% больных.
- Неоадьювантная химиоэмболизация печёночной артерии приводит к уменьшению или стабилизации числа и размеров опухолевых узлов у 54% пациентов, в том числе за счёт повышения частоты некрозов в злокачественных опухолях до 46% по сравнению с 8% в контрольной группе.
- Предоперационная механическая эмболизация печёночной артерии в ранние сроки сопровождается наибольшей частотой развития некрозов в опухолях (61%) и положительным ответом на лечение у 2/3 пациентов.
- Использование предоперационных артериальных рентгеноэндоваскуляр-ных процедур не оказывает существенного влияния на показатели безрецидивного периода и средней продолжительности жизни больных гепатоцеллюлярным раком и пациентов с метастазами колоректального рака в печень. В связи с этим широкое использование предоперационных внутриартериальных вмешательств при заведомо резектабельных зло-качественных новообразованиях печени не показано.
- Механическая эмболизация долевой ветви воротной вены является эффективным методом дооперационного увеличения (в среднем на 1/3) объёма паренхимы печени, не поражённой опухолью, повышая резектабельность злокачественных опухолей печени до 85% за счёт снижения риска развития послеоперационной печёночной недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Предоперационное использование артериальных эндоваскулярных вмешательств можно рекомендовать при условно резектабельных злокачественных опухолях печени.
- Предоперационная механическая эмболизация долевой ветви воротной вены целесообразна в том случае, если объем печеночной паренхимы, планируемой к оставлению после резекции, составляет менее 30%.
- Для вычисления объема отделов печени, предполагаемых к удалению и/или к оставлению, мы рекомендуем использовать метод планиметрии.
Публикации по теме диссертации
- Первый опыт применения предоперационной эмболизации ветвей воротной вены // Матер. конференции «Новые технологии эндоваскулярной хирургии: Интервенционная радиология в онкологии, гепатологии и гематологии». – Винница, Украина. – 1999. – С. 177. (соавт.: Таразов П.Г., Гранов Д.А., Розенгауз Е.В., Поликарпов А.А.)
- Первый опыт предоперационной эмболизации ветвей воротной вены // Матер. НК «Диагностика и лечение опухолей печени». – СПб. – 1999. – С. 136. (соавт.: Таразов П.Г., Гранов Д.А., Розенгауз Е.В., Поликарпов А.А.)
- Предоперационная эмболизация при злокачественных опухолях печени // Матер. VII междунар. конференции. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Смоленск. – 1999. – Анналы хирургической гепатологии. –1999. – Т. 2, № 4. – С. 200-201. (соавт.: Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Пивоваров А.В., Олещук Н.В.)
- Selective pre-operative portal vein embolization for liver tumors // 6th International Workshop on Interventional Radiology. – Prague, Czech Republic. – 2000. – Poster No. 15. (coworkers: Polykarpov A.A., Tarazov P.G., Granov D.A.)
- Передоперацiйна емболiзацiя правоi гiлки воротньоi вени при злоякiсних пухлинах печiнки // Матер. НПК «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии». – Винница, Украина. – 2001 – Шпитальна Хiрургiя. – 2001. – № 1. – С. 87-88. (соавт.: Полiкарпов А.А., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Полiсалов В.Н.)
- Pre-operative right portal vein embolization (PRPVE) for liver tumors // Abstr 4th Eur Chapter IHPBA. – Amsterdam, The Netherlands. – 2001. – Vol. 3. – P. 87. (coworkers: Polikarpov A., Granov A., Tarazov P., Granov D.)
- Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени // Матер. III Российско-Германского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени». – М. – 2001. – С. 153-155. (соавт.: Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Гранов Д.А., Полысалов В.Н.)
- Первый опыт предоперационной эмболизации воротной вены при злокачественных опухолях печени // Матер. 2181 заседания Хирургического общества Пирогова. – СПб. – 2001. (соавт.: Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н.)
- Preoperative portal vein embolization (PVE) for liver tumors (poster) // Abstr. Of 5th World Congress of IHPBA. – Tokyo, Japan. – 2002 – J. Hep. Bi.l Pancr. Surg. – 2002. – Vol. 9, Suppl. 1. – P. 83. (coworkers: Granov D.A., Polikarpov A.A., Tarazov P.G.)
- Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. – Т. 7, № 1. – С. 7-13. (соавт.: Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Розенгауз Е.В.)
- Предоперационная эмболизация ветвей воротной вены при опухолях печени // Матер. IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – СПб. – 2002. – Анналы хирургической гепатологии. –2002. – Т. 7, № 1. – С 283. (соавт.: Гранов А.М., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Олещук Н.В., Гранов Д.А., Таразов П.Г.)
- Предоперационная эмболизация правой ветви воротной вены при опухолях печени // Матер. научной конференции «Интервенционная радиология». – Петрозаводск – 2002. – С. 8. (соавт.: Гранов Д.А., Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Поликарпов А.А.)
- Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени: предварительные результаты // Вестник хирургии. – 2002. – Т. 161, № 3. С. 29-33. (соавт.: Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Розенгауз Е.В.)
- Предоперационная эмболизация ветвей воротной вены при опухолях печени // Матер. научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы». – СПб. – 2002. – С. 27-28. (соавт.: Гранов А.М., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Олещук Н.В., Гранов Д.А., Таразов П.Г.)
- Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. – Т. 7, № 2. – С. 9-17. (соавт.: Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Поликарпов А.А., Боровик В.В., Верясова Н.Н., Руткин И.О.)
- Preoperative portal vein embolization for liver malignancies // Hepatogastroenterology. – 2006. – Vol. 69 (in print). (coworkers: Tarazov P.G., Granov D.A., Polykarpov A.A., Polysalov V.N., Rozengauz E.V.)
