Морфофункциональное состояние почек при разлитом перитоните на фоне санации брюшной полости гиперосмолярными растворами (экспериментально-клиническое исследование)

министерство здравоохранения российской федерации

красноярская государственная медицинская академия

На правах рукописи

УДК 616.381 – 002.3 + 616.61 – 008.64 – 073.27

Поздняков Артем Аркадьевич

Морфофункциональное состояние почек при разлитом перитоните на фоне санации брюшной полости гиперосмолярными растворами

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск 2001

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и скорой помощи ФПК и ППС (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор А.М.Сухоруков) Красноярской Государственной Медицинской Академии (ректор доктор медицинских наук, профессор В.И.Прохоренков).

Н а у ч н ы й р у к о в о д и т е л ь – доктор медицинских наук, профессор А.М.Сухоруков

Н а у ч н ы й к о н с у л ь т а н т – доктор медицинских наук, профессор П.А.Самотесов

О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы

Ведущая организация:

Защита состоится «_____»____________________2001 г. в ________часов на заседании ученого совета Красноярской Государственной Медицинской Академии (г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской Государственной Медицинской Академии.

Автореферат разослан «______»_______________________2001 г.

Ученый секретарь совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Разлитой гнойный перитонит является одним из самых грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на улучшение диагностики, совершенствование способов оперативного лечения, появление новых поколений антибиотиков, интенсивную послеоперационную терапию, летальность среди пациентов с распространенным гнойным перитонитом (РГП) достигает, по данным современных авторов, от 17 до 36%. А при послеоперационном перитоните нередко колеблется от 44,4% до 90% (Мышкин К.И. и соавт. 1989; Григорьев Е.Г. и соавт. 1996; Аскерханов Г.Р и соавт. 2000; Макарова Н.П., Киршина О.В. 2000; Шуркалин Б.К. и соавт 2000; Barthlen W. et al 1992; James M. Watters et al 1996).

Одним из главных моментов оперативного вмешательства при уже развившемся перитоните, наряду с обязательным удалением (отграничением) источника воспаления и заключительным этапом операции - дренированием, остается санация брюшной полости. Сегодня в большинстве хирургических клиник однозначно и положительно оценивается необходимость интраоперационного лаважа брюшной полости. В последние годы отмечена эффективность многократных санаций живота при тяжелых формах перитонита, путем программированных релапаротомий и лапаростомий. Число подобных санаций достигает 2 – 3, а нередко даже 7 – 9 за период лечения (Маломан Е.Н. 1985; Каншин Н.Н. 1986; Величенко В.М. 1987; Дадвани С.А. 1990; Давыдов Ю.А. 1991; Нифантьев О.Е. 1988, 1990, 1991; Татишвили Г. 1991; Aune S. 1970, 1971; Colin R. 1972; Currie D.J. 1972; Rakower S.R. 1976; Stophen M. 1979; Effenberger Т. 1984; Hallerback В. 1986).

При выполнении интраоперационного лаважа брюшной полости, основной акцент, как правило, ставится на санационный эффект. В связи с этим не уделяется должного внимания осмолярности промывных растворов, определяющей физико-химические свойства жидкости. В последнее время убедительно доказано, что санационный эффект лаважа брюшной полости значительно возрастает при использовании умеренно гиперосмолярных полиионных растворов, оказывающих не только санационный, но и, используя свойства брюшины как полупроницаемой мембраны, детоксикационный эффект (Данилова Б.С. 1974; Нифантьев О.Е. 1989; Dunn D.L. 1983; Feifel G. 1983).

Почки являются главным осморегулирующим органом организма, кроме того, они одними из первых страдают при развитии выраженной эндотоксической реакции у больных с РГП (Ермолаенко В.М. 1986, 1995; Николаев А.Ю. и соавт 1997; Милованов Ю.С. с соавт. 1998; James A. Shayman 1997).

Проведенный обзор литературы выявил актуальность вопроса о составе санационного раствора, однако такое важное качество как осмолярность промывного раствора и ее влияние на течение эндотоксической реакции на сегодняшний день изучены недостаточно. Кроме того, нами не было встречено работ, отражающих влияние осмотически активного санационного раствора на функциональное и морфологическое состояние почек, что представляется очень важным, так как почки являются основным эффекторным органом в регуляции осмотического гомеостаза. В связи с этим, возникла необходимость оценить применение гиперосмолярных полиионных растворов для санации брюшной полости с позиции их воздействия на функциональное состояние почек.

Цель исследования.

В эксперименте и в клинике у больных с разлитым гнойным перитонитом изучить влияние санации брюшной полости полиионными растворами различной осмолярности на морфологическое и функциональное состояние почек.

Задачи исследования.

1. На модели разлитого гнойного перитонита изучить динамику некоторых показателей осмотического гомеостаза и степень морфологических изменений почек.
2. В эксперименте оценить влияние интраоперационной санации брюшной полости гиперосмолярным растворами при гнойном перитоните на осмолярность крови и мочи, и морфологическую структуру почек.
3. На клиническом материале оценить влияние интраоперационной санации с применением гиперосмолярных растворов на осмотический гомеостаз и функциональное состояние почек у больных с разлитым гнойным перитонитом.
4. Определить оптимальный уровень осмотической активности промывного раствора в зависимости от исходных значений осмолярности крови у больных с разлитым гнойным перитонитом.
5. На клиническом материале изучить частоту и глубину морфологических изменений почек у больных с разлитым гнойным перитонитом, в зависимости от применяемых методик санации брюшной полости.

Научная новизна исследования.

Впервые в эксперименте на модели разлитого гнойного перитонита у собак и в клинике у больных с РГП исследовано влияние промывных гиперосмолярных растворов, применяемых при санации брюшной полости на морфологическое и функциональное состояние почек. Определен наиболее эффективный осмотический интервал санационный раствор / плазма крови, позволяющий сохранить функциональное состояние почек на уровне компенсации, не вызывая нарушений осмотического гомеостаза.

Положения, выносимые на защиту:

1. В динамике развития экспериментального разлитого гнойного перитонита, в 100% случаев развивается острая почечная недостаточность, подтверждаемая как лабораторными показателями, так и морфологически.
2. Применение осмотически активных растворов (360 мосм/л, 450 мосм/л) позволяет дополнить интраоперационную санацию брюшной полости эффектом санационного диализа, снизить проявления эндотоксической реакции, улучшить функциональное и морфологическое состояние почки.
3. Наиболее эффективным протекторным действием на морфофункциональное состояние почки оказывает интраоперационный лаваж брюшной полости гиперосмолярным раствором с осмолярным интервалом между плазмой крови и санационным раствором от 50 до 100 мосм/л.

Практическая значимость.

Определены объективные критерии, для выбора оптимальной осмолярности санационного раствора для каждого больного с разлитым гнойным перитонитом, что позволяет предупредить прогрессирование эндотоксической реакции и ухудшение функционального состояния почек.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ, в том числе и в центральной печати. Внедрено три рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственного экспериментального и клинического исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Весь материал диссертации изложен на 192 страницах, из которых основной текст на 147 страницах. Диссертация содержит 44 таблицы, 27 рисунков (микрофотографии гистологических препаратов почек), 79 графиков. Список литературы состоит из 259 источников, из них 81 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целью и задачами работа состоит из экспериментального и клинического исследований.

Экспериментальная часть.

Морфологическое исследование почек и лабораторное исследование показателей крови и мочи животных в процессе моделирования патологии и применении интраоперационной санации брюшной полости сбалансированными полиионными растворами различной осмолярности.

Эксперимент выполнен на 55 беспородных собаках обоего пола массой от 15 до 25 кг. Все опытные и контрольные группы животных содержались в одинаковых условиях ухода и пищевого режима. Создание модели разлитого гнойного перитонита производилось по методике, разработанной на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярской государственной медицинской академии (Волегжанин И.Г. 1993).

Экспериментальное исследование было разделено на 4 серии. В первой серии опытов на 20 собаках изучались изменения биохимических показателей крови и мочи, морфологическая структура почек в динамике течения распространенного перитонита без медикаментозной коррекции. Для чего животным выполнялось моделирование распространенного перитонита по указанной методике. Собаки выводились из эксперимента на 1, 2, 3 и 4-е сутки после создания модели перитонита. Проводился забор крови и мочи для гематологических и биохимических исследований, морфологического материала из стандартных мест (нижний полюс почки).

Во второй серии опытов определялось морфофункциональное состояние почек при распространенном гнойном перитоните (РГП) на фоне санации брюшной полости физиологическим раствором. Серия состояла из 10 животных. Собакам с моделью РГП длительностью 1 сутки, под эфирно-кислородным наркозом проводилась санация брюшной полости 0,9%раствором хлорида натрия, из расчета 2,5 л на 10 кг массы тела (О.Е.Нифантьев и соавт. 1990) в течение 30 минут. Выполняли сбор крови и мочи для гематологических и биохимических анализов. Через 60 минут и 24 часа после санации брюшной полости физиологическим раствором животные выводились из эксперимента, выполняли забор морфологического материала из стандартных мест.

В третьей серии опытов изучалось морфологическое и функциональное состояние почек при РГП на фоне санации брюшной полости полиионным раствором с осмолярностью 360 мосм/л. За основу химического состава санационного раствора брались ингредиенты, используемые в клинике для санации брюшной полости аппаратом «Гейзер» при распространенных формах перитонита. Соотношение солей в растворе представлено в таблице №1. Осмолярность раствора контролировалась на криоосмометре «ОМК-1.1». Серия выполнена на 10 собаках, санация брюшной полости проводилась в течение 30 минут исходя из объема 2,5 л на 10 кг массы тела. Выполняли сбор крови и мочи для гематологических и биохимических анализов. Через 60 минут и 24 часа после санации брюшной полости животные выводились из эксперимента, выполняли забор морфологического материала из стандартных мест.

В четвертой серии опытов изучалось морфологическое и функциональное состояние почек при РГП на фоне санации брюшной полости полиионным раствором с осмолярностью 450 мосм/л. За основу химического состава санационного раствора брались ингредиенты, используемые в клинике для санации брюшной полости аппаратом «Гейзер». Осмолярность раствора контролировалась на криоосмометре «ОМК-1.1». Серия выполнена на 10 собаках, санация брюшной полости проводилась в течение 30 минут исходя из объема 2,5 л на 10 кг массы тела. Выполняли сбор крови и мочи для гематологических и биохимических анализов. Через 60 минут и 24 часа после санации брюшной полости животные выводились из эксперимента, выполняли забор морфологического материала из стандартных мест.

Таблица №1

Состав используемых санационных растворов

№ п.п.	Наименование ингредиентов	Количество вещества г/л
1.	Хлористый натрий Хлористый калий Хлористый кальций Фурацилин Вода дистиллированная Осмолярность раствора	10,0 0,4 0,44 0,2 до 1000,0 360 мосм/л
2.	Хлористый натрий Хлористый калий Хлористый кальций Фурацилин Вода дистиллированная Осмолярность раствора	11,25 0,5 0,5 0,25 до 1000,0 450 мосм/л

Клиническая часть.

Включены 75 больных в возрасте от 26 до 65 лет с РГП, леченные в клинике ФПК и ППС КрасГМА в период с 1997-1999гг. Все больные находились в токсической или терминальной фазе по классификации К.С.Симоняна и В.Д.Савчука (1972). В исследование включены только разлитые гнойные, гнойно-фибринозные, каловые перитониты. Все послеоперационные перитониты относились к категории первично прогрессирующих по классификации Шапкина (1978).

Всем больным до начала операции производились необходимые клинико-лабораторные исследования, включающие определение исходных значений осмолярности плазмы и мочи криоскопическим методом. Обязательным условием являлось определение значений осмолярности по окончании предоперационной подготовки. Кроме того, показатели МСМ крови и мочи, креатинина крови и мочи, мочевины крови и мочи, минутный диурез до выполнения санации брюшной полости, во время санации, через 60 минут после санации и спустя сутки после лаважа брюшной полости. На основании полученных данных, в те же временные промежутки, рассчитывались градиент концентрации МСМ между мочой и кровью, КК, КМ, градиент осмолярности между мочой и кровью, ОК и РОСВ.

Все больные были разделены на три группы, на основании исходной осмолярности плазмы: больные с нормоосмией (осмолярность от 280 до 310 мосм/л), больные с адекватной гиперосмолярной реакцией (осмолярность от 310 до 340 мосм/л); больные с неадекватной гиперосмолярной реакцией (осмолярность плазмы крови выше 340 мосм/л). В свою очередь, каждая группа была разбита на несколько подгрупп, соответственно применяемым для лаважа брюшной полости растворам (300мосм/л, 360 мосм/л, 450 мосм/л). В группе больных с исходной неадекватной гиперосмолярной реакцией санация брюшной полости раствором фурацилина (осмолярность 300 мосм/л) не проводилась.

Для оценки морфологических изменений в почках на фоне использования методики интраоперационного лаважа-диализа проведен анализ 150 протоколов патологоанатомических вскрытий и морфологическое исследование 300 органов у больных, у которых проводились санационные мероприятия при выполнении оперативных вмешательств, и умерших с явлениями распространенного гнойного перитонита, выполненных в патологоанатомическом отделении городской больницы №20 г. Красноярска за период с 1994 по 1998 года.

Исследуемую группу составили 73 случая с использованием в процессе лечения методики интраоперационной санации брюшной полости сбалансированными полиионными гиперосмолярными растворами. Контрольная группа – 77 случаев, с использованием в процессе лечения интраоперационной санации брюшной полости раствора фурацилина 1:5000, приготовленного на основе 0,9% раствора хлорида натрия (осмолярность 300 мосм/л).

Методы исследования.

Для определения морфофункционального состояния почек проводились исследования морфологическими и физиологическими методами. Морфологические исследования включали: анатомический, гистотопографический, гистологический методы. Ежесуточно у животных брались кровь и моча для клинических и биохимических исследований. Перед выведением животных из эксперимента под общей анестезией на фоне адекватной вентиляции легких и сохраненного кровотока, у животных забирался материал для морфологического исследования. Одновременно брались кровь и моча для клинических и биохимических анализов. Такой комплекс морфологических и функциональных методов является наиболее информативным и обеспечивает анализ материала на организменном, органном, тканевом и клеточном уровнях.

Забор морфологического материала осуществлялся в строго определенных участках – нижний полюс почки. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Морфологические исследования включали следующие методики: окраска гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону.

Подсчет количества эритроцитов крови выполнялся в камере Горяева. Гемоглобин крови определялся цианидным методом. Содержание креатинина крови и мочи определяли по цветной реакции Яффе с депротеинизацией трихлоруксусной кислотой. Содержание мочевины крови и мочи исследовали по Раппопорту-Эйхману уреазным методом по реакции с реактивом Несслера и гипобромитным методом. Общий белок крови определялся по биуретовой реакции с орто-толуидином (В.Г.Клоб, В.С.Камышников). Уровень глюкозы определялся калориметрическим динитрофенил-гидразиновым методом по Райман, Френкель (1957). Молекулы средней массы (МСМ) в крови и моче определяли по методике Даштаньянс с длиной волны 254 нм. Осмолярность крови и мочи определяли методом криоосмометрии на осмометре «ОМК-1.1». Клиренсы веществ определяли по формуле (Тареев Е.М., Ратнер Н.А. 1936).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть.

В результате экспериментального исследования было установлено, что течение разлитого гнойного перитонита сопровождается выраженным прогрессированием эндотоксической реакции, одним из маркеров которого является уровень МСМ. У животных с моделью РГП, которым не проводились лечебные мероприятия к 3-4 суткам с момента воспроизведения патологии уровень МСМ вырастал более чем в 10 раз (p<0,001). На фоне накопления в кровеносном русле низкомолекулярных продуктов распада белковых молекул, происходит резкий рост осмолярности плазмы крови, достигающей в терминальной стадии ЭРГП 50% (p<0,001).

Таблица №2

Биохимические показатели крови и мочи собак в динамике экспериментального разлитого гнойного перитонита.

Показатель, (значение)	Здоровые животные n=45		1-е сутки РГП n=45		2-е сутки РГП n=15		3-и сутки РГП n=10		4-е сутки РГП n=5
МСМ крови (у.е.)	0,294 ± 0,009		0,363 ± 0,025 p1 [1] <0,01		1,258 ± 0,292 p1<0,01 p2<0,01		3,017 ± 0,591 p1<0,001 p2<0,05		3,617 ± 0,19 p1<0,001 p2>0,05
Осмолярность плазмы (мосм/л)	306 ± 3,9		323 ± 4,9 p1<0,01		410 ± 30,57 p1<0,002 p2<0,01		441 ± 29,67 p1<0,001 p2>0,25		456 ± 24,42 p1<0,001 p2>0,5
Осмолярность мочи (мосм/л)		586 ± 4,23		591 ± 3,64 p1>0,25		573 ± 3,37 p1<0,05 p2<0,002		397 ± 5,11 p1<0,001 p2<0,001		355 ± 3,88 p1<0,001 p2<0,001
Клиренс Мочевины (мл/мин)	25,82 ± 1,05		18,92 ± 1,43 p1<0,001		5,88 ± 0,60 p1<0,001 p2<0,001		1,35 ± 0,15 p1<0,001 p2<0,001		0,06 ± 0,01 p1<0,001 p2<0,001
Клиренс Креатинина (мл/мин)	26,49 ± 0,88		20,48 ± 1,60 p1<0,01		9,66 ± 1,82 p1<0,001 p2<0,001		3,43 ± 0,41 p1<0,001 p2<0,01		0,29 ± 0,06 p1<0,001 p2<0,001
Градиент Осмолярности моча/кровь	1,93 ± 0,03		1,84 ± 0,02 p1>0,05		1,51 ± 0,11 p1<0,001 p2<0,01		0,93 ± 0,05 p1<0,001 p2<0,001		0,79 ± 0,04 p1<0,001 p2<0,05
Осмотический клиренс (мл/мин)	1,9 ± 0,04		1,4 ± 0,04 p1<0,001		0,6 ± 0,04 p1<0,001 p2<0,001		0,2 ± 0,02 p1<0,001 p2<0,001		0,02 ± 0,01 p1<0,001 p2<0,001
Реабсорбция осмотически свободной воды (мл/мин)	0,9 ± 0,03		0,6 ± 0,02 p1<0,001		0,2 ± 0,04 p1<0,001 p2<0,001		-0,01 ± 0,01 p1<0,001 p2<0,001		-0,01± 0,002 p1<0,001 p2>0,5

В условиях роста токсичности плазмы крови, развития микроциркуляторных нарушений на фоне прогрессирующей гиповолемии, регистрировалось нарушение функционального состояния почек. Так уже на 2-е сутки течения ЭРГП зафиксировано снижение уровня осмолярного клиренса в 3 раза (p<0,001), снижение величины реабсорбции осмотически свободной воды в 4,5 раза (p<0,001).

Эти результаты подтверждены данными гистологического исследования. Морфологические изменения в почке начинают регистрироваться уже с первых суток заболевания. В основе их лежат расстройства органной микроциркуляции, проявляющиеся резким спазмом мелких артерий и снижении артериального притока. Развивающаяся тканевая гипоксия на фоне сниженного артериального притока, прогрессирование эндотоксической реакции в результате массивного всасывания токсичных продуктов из брюшной полости и просвета кишки, приводят к быстрому прогрессированию дистрофических изменений эпителия извитых канальцев, заканчивающихся практически тотальным некробиозом и некрозом нефротелия в терминальной стадии перитонита (рис. 1, 2).

Рис 1. Срез почки собаки (24 часа экспериментального перитонита). Просвет капсулы клубочков расширен. Капилляры спавшиеся, малокровные. В просвете клубочка эозинофильные массы. В канальцах апикально-сегментарный некроз. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение Х 160.	Рис 2. Срез почки собаки (96 часов экспериментального перитонита). Массивный некроз эпителия извитых канальцев, тубулорексис. Гиалиновые цилиндры в просвете канальцев и гиалиновые тромбы между петель капилляров клубочка. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение Х 160.

Представляется важным тот момент, что, если первые признаки нарушения микроциркуляции и некробиоза канальцев выявляются на 1-е сутки разлитого гнойного перитонита, при условии отсутствия медикаментозного лечения, то биохимические показатели (уровень мочевины, креатинина, осмолярность крови и мочи, вычисляемые показатели функционального состояния почек) в этот период не указывают на значительное нарушение функции почки. Таким образом, в клинике, необходимо учитывать, что имеющийся функциональный резерв позволяет почке какое-то время справляться со своими функциями в условиях прогрессирования эндотоксической реакции. Появляющиеся биохимические признаки ухудшения функционального состояния почек являются запоздалыми и, фактически, свидетельствуют о глубоком поражении органа при разлитом гнойном перитоните.

Результаты сравнительного анализа эффективности лаважа брюшной полости растворами различной осмолярности представлены в таблице 3.

Исследование влияния санации брюшной полости растворами различной осмолярности выявило, что эффективность проводимого лаважа напрямую зависит от осмолярности санационного раствора. При оценке динамики эндотоксической реакции, установлено наибольшее положительное влияние раствора с осмолярностью 450 мосм/л. Так использование именно этого раствора уже в момент санации приводит к у умеренному снижению показателя МСМ плазмы крови, в то время как применение полиионного раствора с осмолярностью 360 мосм/л сопровождается некоторым ростом исследуемого показателя, а использование для промывания живота 0,9% раствора хлорида натрия с осмолярностью 290 мосм/л уже через час после санации приводит к росту уровня МСМ на 22,8% (p<0,05).

Спустя сутки после лаважа брюшной полости разница в динамике показателя становится особенно выраженной. Проведение санации полиионным раствором осмолярность 450 мосм/л сопровождается недостоверным ростом уровня МСМ плазмы крови на 27,3%. При снижении осмолярности раствора до 360 мосм/л происходит увеличение показателя в 2,5 раза (p<0,001).

Таким образом, промывание брюшной полости полиионным раствором осмолярностью 450 мосм/л наиболее эффективно приводит к замедлению темпов роста показателя МСМ плазмы крови. Этот эффект, по видимому, обусловлен блокированием резорбции токсичных продуктов из брюшной полости в момент ее лаважа и способностью брюшины проявлять свойства полупроницаемой мембраны, в результате санация брюшной полости раствором с осмолярностью 450 мосм/л параллельно с механическим очищением брюшной полости становится процедурой перитонеального диализа.

При применении осмотически активных растворов, несомненно, актуальным вопросом является их влияние на величину осмолярности плазмы. При этом следует учитывать, что к моменту санационной лапаротомии (24 часа после воспроизведения модели ЭРГП) величина осмолярности плазмы у собак увеличивается до 323 ± 4,9 мосм/л.

Наиболее мягкое влияние на динамику осмолярности плазмы крови оказывает полиионный раствор с осмолярностью 360 мосм/л, при использовании этого раствора через час после санации отмечалось умеренное снижение осмолярности плазмы крови на 11,4% (p<0,05), через сутки после санационной лапаротомии этот показатель поднялся до величины, зафиксированной до выполнения лаважа брюшной полости. Увеличение осмолярности санационного раствора до 450 мосм/л сопровождается ростом осмолярности плазмы крови через час после промывания брюшной полости на 9,3% (p<0,05), через сутки после санационной лапаротомии намечается тенденция к снижению показателя. Применение изотонического раствора хлорида натрия оказывает противоположный эффект раствору осмолярностью 450 мосм/л. Через 60 минут после лаважа отмечалось интенсивное снижение осмолярности плазмы крови на 16,6% (p<0,01), с последующим ростом показателя на 39,4% (p<0,001).

Оценивая функциональное состояние почек, можно утверждать о наибольшей эффективности полиионного раствора с осмолярностью 450 мосм/л. Так через час после промывания брюшной полости отмечался умеренный, недостоверный рост показателя на 10,7%, такой же результат отмечался и в группе с применением раствора 360 мосм/л. Разница между этими двумя вариантами санации проявляется через 24 часа, когда в случае применения раствора осмолярностью 450 мосм/л величина клиренса креатинина осталась прежней, а в варианте использования раствора осмолярностью 360 мосм/л отмечалось снижение показателя на 74,6% (p<0,001). Применение для лаважа брюшной полости 0,9% раствора хлорида натрия приводило к стойкому снижению показателя клиренса креатинина как через час после санации, так и спустя 24 часа, когда уровень, зафиксированный в группе с раствором 450 мосм/л был в 2 раза выше (p<0,01).

Кроме того, полиионный раствор осмолярностью 450 мосм/л в наибольшей степени оказывает стимулирующее влияние на осморегулирующую функцию почек. Так осмолярный клиренс, отражающий концентрационную способность почки, через 60 минут после промывания живота увеличился на 21,4% (p<0,001), через 24 часа уровень осмолярного клиренса умеренно, недостоверно понизился на 6,25%. Схожую общую динамику показатель имел и при применении полиионного раствора осмолярностью 360 мосм/л, с недостоверным повышением показателя на 7,2%, однако, в последующем отмечено снижение величины осмолярного клиренса на 33,3% (p<0,05). Говоря о действии 0,9% раствора хлорида натрия, следует признать, что в этом случае интенсивность осмолярного клиренса неуклонно снижается, недостоверно на 7,7% через час после санации и еще на 46,2% (p<0,01) через 24 часа после лаважа брюшной полости.

Полученные лабораторные данные подтверждаются результатами гистологического исследования. Проведение санации брюшной полости в реактивную стадию разлитого гнойного перитонита раствором осмолярностью 360 мосм/л оказывает некоторое положительное влияние на состояние микроциркуляторного русла, что проявляется в устранении спазма артерий и артериол, нормализации кровенаполнения капилляров клубочка. Но не смотря на это остаются явления стаза и агрегации, провоцирующие нарастание отека и плазматического пропитывания тканей (рис. 3). Несомненно отрицательную роль играет нарастание токсичности плазмы крови в момент санации брюшной полости раствором осмолярностью 360 мосм/л. Так содержащиеся в просветах сосудов эритроциты практически полностью лизированы. Быстро прогрессируют дистрофические и некробиотические процессы эпителия почечных канальцев. Уже через сутки после санации (вторые сутки течения перитонита) выявляются множественные разрывы базальных мембран канальцев, множественные диапедезные кровоизлияния и отек стромы почки (рис. 4).

Выполнение лаважа брюшной полости раствором осмолярностью 450 мосм/л сопровождается стабилизацией процессов микроциркуляции, сосуды артериального звена сохраняют свой тонус, отсутствуют выраженные явления стаза, определяющиеся в просвете эритроциты полноценны. Капилляры почечных клубочков полнокровны, в их просвете так же определяются нормальные эритроциты (рис. 5). Отек стромы можно охарактеризовать как умеренный, в отличие от варианта с санацией раствором осмолярностью 360 мосм/л. Приостанавливается прогрессирование дистрофических явлений в нефроцитах, так через сутки после санации (вторые сутки течения разлитого гнойного перитонита) полностью отсутствуют повреждения базальных мембран почечных канальцев, просветы канальцев расширены преимущественно за счет десквамации апикальных отделов эпителиальных клеток и фрагментации микроворсинок. Единичные эпителиальные клетки в состоянии некробиоза и некроза (рис. 6).

Фото 3. Срез почки собаки (60 минут после санации раствором 360 мосм/л, 24 часа перитонита). Лизированные эритроциты в просвете клубочка. Канальцы с выраженными дистрофическими и некротическими изменениями эпителия. Отек стромы органа. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение Х 160.	Фото 4. Срез почки собаки (24 часа после санации раствором 360 мосм/л, 48 часов перитонита). В просвете клубочка видны лизированные эритроциты. Эпителий канальцев в состоянии некроза и некробиоза. Разрывы базальной мембраны канальцев (тубулорексис). Окраска гематоксилин-эозин, увеличение Х 160.

Фото 5 Срез почки собаки (60 минут после санации раствором 450 мосм/л, 24 часа перитонита). Капилляры клубочка полнокровны, содержат не поврежденные эритроциты. Дистрофия извитых канальцев вплоть до некробиоза. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение Х 160.	Фото 6. Срез почки собаки (24 часа после санации раствором 450 мосм/л, 24 часа перитонита). Клубочек без тромбов и отложений фибрина, в просвете капилляров не поврежденные эритроциты. Дистрофические и единичные некробиотические изменения эпителия извитых канальцев. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение Х 160.

Клиническая часть.

Проведенное исследование указывает, что некронефротические изменения в паренхиме почки, клинически проявляющиеся развитием острой почечной недостаточности, имеют достаточно большой удельный вес в танатогенезе больных с разлитым гнойным перитонитом, развиваясь у 72,4% больных этой категории. При этом следует отметить, что имеющаяся хроническая фоновая патология почки значительно ухудшает прогноз, увеличивая вероятность развития ОПН. Так среди умерших больных 40,2% имеют фоновую патологию почки, и тубулярный некроз развивается у 89,5% этих больных.

Использование для санации брюшной полости полиионного осмотически активного раствора снижает частоту развития острого некронефроза с 79,5% (контрольная группа) до 68,3%. А в группе больных имеющих хроническую фоновую патологию почки с 94,3% (контрольная группа) до 86,3%.

В этой связи нами предпринято исследование динамики состояния осмотического гомеостаза, уровня осмолярности крови и мочи с вычислением показателей, отражающих функциональное состояние почек; а так же уровня молекул средней массы (МСМ) у больных с РГП в до– интра– и послеоперационном периоде при выполнении санации брюшной полости изо– и гиперосмолярными растворами.

В связи с тем, что в клинике исходная осмолярность крови больных зависит от тяжести состояния, длительности перитонита и проводимой предоперационной инфузионной терапии, все больные были разделены на три группы, соответственно применяемым для лаважа брюшной полости растворам. В свою очередь, каждая группа была разбита на несколько подгрупп, на основании исходной осмолярности плазмы: больные с нормоосмией (осмолярность от 280 до 310 мосм/л), больные с адекватной гиперосмолярной реакцией (осмолярность от 310 до 340 мосм/л); больные с неадекватной гиперосмолярной реакцией (осмолярность плазмы крови выше 340 мосм/л), таким больным санация брюшной полости раствором фурацилина не проводилась.

Таблица № 4

Варианты санации брюшной полости в исследуемых группах

	Раствор фурацилина 1:5000	Полиионный раствор 360 мосм/л	Полиионный раствор 450 мосм/л
Первая группа	7	8	7
Вторая группа	11	10	11
Третья группа	–	10	11
Всего	18	28	29

По тяжести состояния распределение больных с РГП соответствовало изменениям досанационной осмолярности плазмы крови: наиболее легкое и не осложненное течение перитонита наблюдалось среди больных с нормоосмией. У больных с тяжелым течением заболевания в терминальной стадии осмолярность плазмы крови приближалась или превышала значение 340 мосм/л.

После проведенного сравнительного исследования влияния, используемых для санации брюшной полости растворов фурацилина (осмолярность 300 мосм/л) и полиионных растворов с осмолярностью 360 мосм/л и 450 мосм/л в группе больных с нормальным уровнем осмолярности плазмы крови, можно констатировать, что уровень осмолярности санационных растворов существенно влияет на степень эндотоксикоза. Так, при применении для лаважа брюшной полости изоосмолярного плазме крови раствора фурацилина, приготовленного на 0,9% растворе хлорида натрия, отмечается прогрессирование эндотоксикоза, подтвержденное ростом уровня МСМ в крови. Максимальное значение показателя МСМ в крови отмечалось через час после промывания брюшной полости. В то же время, при использовании полиионного раствора с осмолярностью 360 мосм/л (градиент осмолярности более 50 мосм/л) не отмечалось роста показателя МСМ крови, а через час после санации этот показатель был на 26,6% (p<0,001) ниже, чем при использовании раствора фурацилина. Промывание брюшной полсти полиионным раствором осмолярностью 450 мосм/л сопровождалось максимальным снижением уровня МСМ в крови, что, по видимому, связано с блокированием всасывания токсинов из брюшной полости и частичным резорбированием их из кровеносного русла. Через 60 минут после выполнения лаважа показатель МСМ в этой группе больных был на 33,5% ниже, чем при санации брюшной полости раствором фурацилина.

Важным моментом является и исходная оценка осмолярности плазмы крови больного с РГП до проведения санации брюшной полости осмотически активными растворами. Использование раствора фурацилина, несмотря на его изоосмолярность плазме крови, вызывает снижение ее осмолярности в момент санации – на 7,6% (p<0,05). Дальнейший рост осмолярности плазмы крови, превышающий через сутки после санационной лапаротомии исходные значения на 9,1% (p<0,01), связан с угнетением функционального состояния почек и прогрессированием эндотоксикоза. В то же время, полиионный раствор с осмолярностью 360 мосм/л не вызывает грубых изменений осмолярности плазмы крови у больных с исходной нормоосмией, и лишь во время промывания брюшной полости отмечалось повышение осмолярности плазмы на 8,7% (p<0,05). Через сутки после выполнения санационной лапаротомии показатель осмолярности плазмы крови был в пределах нормы. Серьезные изменения осмолярности крови у пациентов с исходной осмолярностью плазмы не превышающей 310 мосм/л вызывает полиионный раствор осмолярностью 450 мосм/л. В момент выполнения санации брюшной полости осмолярность крови вырастает на 31,4% (p<0,001). В дальнейшем осмолярность крови прогрессивно снижается, но даже через 24 часа после лаважа ее значение несколько превышает нормальный уровень.

При оценке функционального состояния почек обращает на себя внимание тот факт, что при применении для санации брюшной полости раствора фурацилина отмечалось угнетение функциональной активности почек по ряду показателей. В момент лаважа уровень клиренса креатинина, отражающего интенсивность клубочковой фильтрации и косвенно свидетельствующий о состоянии микроциркуляторного русла почки, снижался на 20,6% (p<0,05), находясь на этом же уровне спустя 60 минут. Через час после промывания брюшной полости, на фоне роста токсичности плазмы крови, отмечено снижение уровня реабсорбции осмотически свободной воды на 19,7% по сравнению с показателем, зафиксированным до санации (p<0,05). Величина осмотического клиренса в этот период снизилась на 27,2%.

При выполнении лаважа брюшной полсти полиионным раствором осмолярностью 360 мосм/л снижения функциональной активности почек зафиксировано не было. Напротив, через 60 минут после санационной лапаротомии зафиксирован рост уровня клиренса креатинина на 27,8% в сравнении с дооперационным уровнем. Мочевыделительная функция почек, отражаемая клиренсом мочевины через час после санации живота увеличилась в сравнении с предоперационным уровнем на 52,3% (p<0,001). Показатели концентрационной способности почек так же увеличились, достигая максимальных цифр через час после санации. Величина реабсорбции осмотически свободной воды выросла на 61,3% (p<0,01). Показатель осмотического клиренса в этот период превышал предоперационный уровень на 37,6% (p<0,01).

Эффект от применения полиионного раствора с осмолярностью 450 мосм/л был аналогичен результатам, полученным при санации брюшной полости раствором с осмолярностью 360 мосм/л. Рост уровня клиренса креатинина через 60 минут после санации составил 25,5% (p<0,05). Уровень клиренса мочевины в этот же период времени увеличился на 52,3% (p<0,001). Реабсорбция осмотически свободной воды через час после санации брюшной полсти выросла на 52,5% (p<0,05). Осмотический клиренс увеличился на 29,4% (p<0,05).

Таким образом, у больных с разлитым гнойным перитонитом с исходной осмолярность плазмы до 310 мосм/л, наиболее эффективным для выполнения санации брюшной полости следует считать раствор с осмолярностью 360 мосм/л, имеющим градиент осмолярности раствор/кровь 50-70 мосм/л. Использование изоосмолярного раствора ведет к снижению осмолярности плазмы крови и росту уровня эндотоксикоза, что снижает показатели функционального состояния почек. Применение раствора с осмолярностью 450 мосм/л, имеющим градиент осмолярности раствор/кровь более 150 мосм/л, вызывает резкий рост осмолярности крови, что требует более тщательного предоперационного исследования показателей состояния осморегулирующей функции почек, так как последние принимают на себя основную нагрузку по компенсации данного состояния. Принимая во внимание тот факт, что уровень МСМ крови и показатели функционального состояния почек в этом случае практически не отличаются от таковых при санации брюшной полости раствором 360 мосм/л, предпочтительнее использовать именно этот раствор для выполнения санации брюшной полости у больных с нормальными показателями осмолярности плазмы крови.

В группе больных с исходной осмолярностью плазмы крови от 310 до 340 мосм/л при применении для лаважа брюшной полости раствора фурацилина, приготовленного на 0,9% растворе хлорида натрия, являющегося гипоосмолярным для этой группы больных с отрицательным осмолярным интервалом –10-40 мосм/л, отмечается резкий рост уровня МСМ в крови. Уже через час после санации показатель МСМ крови увеличился на 51,3% (p<0,001).

Тенденция к росту показателя сохранялась и через 24 часа после промывания брюшной полости. Использование полиионного раствора с осмолярностью 360 мосм/л (градиент осмолярности 20-50 мосм/л) практически исключало рост показателя МСМ крови в момент санации (увеличение показателя было недостоверным), а через час после санации этот показатель был на 84,7% (p<0,001) ниже, чем при использовании раствора фурацилина. Промывание брюшной полсти полиионным раствором осмолярностью 450 мосм/л приводило к значительному снижению уровня МСМ в крови, что, по всей видимости, связано с блокированием всасывания токсинов из брюшной полости и эффектом перитонеального диализа. Через 60 минут после выполнения лаважа показатель МСМ в этой группе больных был на 19,6% ниже исходного уровня (p<0,05) и на 86,8% (p<0,001) ниже, чем при санации брюшной полости раствором фурацилина.

Представляется необходимым исследовать уровень осмолярности плазмы крови у больных с РГП до выполнения санации брюшной полости для выбора санационного раствора, не приводящего к резким изменениям осмотического гомеостаза. Использование раствора фурацилина, принимая во внимание его гипоосмолярный характер у этой группы больных, вызывает снижение осмолярности плазмы в момент санации – на 6,5% (p<0,001). Дальнейший рост осмолярности плазмы крови, превышающий через сутки после санационной лапаротомии исходные значения, связан как с угнетением функционального состояния почек на фоне роста уровня эндотоксикоза, так и массивным поступлением в кровеносное русло низкомолекулярных продуктов распада белка. Полиионный раствор с осмолярностью 360 мосм/л, являясь умеренно гиперосмолярным по отношению к плазме крови больных этой группы с интервалом осмолярности 20-50 мосм/л, не вызывает грубых изменений осмолярности плазмы крови, приводя к постепенному ее снижению до величин, близких нормальным, в течение наблюдения. Изменения осмолярности крови у пациентов с исходной осмолярностью плазмы 310-340 мосм/л, на фоне лаважа брюшной полости полиионным раствором осмолярностью 450 мосм/л характеризуются ростом величины осмолярности крови в момент выполнения санации на 12,5% (p<0,001). В дальнейшем осмолярность крови прогрессивно снижается, так, что через 24 часа после лаважа ее значение несколько ниже исходного уровня.

Применение с санационной целью раствора фурацилина в этой группе больных, однозначно приводит к угнетению функциональной активности почек по ряду показателей. В момент лаважа уровень клиренса креатинина снижался на 18,3%, спустя 60 минут после лаважа этот показатель снизился еще на 40,3% (p<0,05). Такая же динамика была зафиксирована в изменениях уровня клиренса мочевины. Умеренная стимуляция осморегулирующей функции почек в момент выполнения санации, по всей видимости, объясняется резкими изменениями осмотического гомеостаза. Но уже через час после промывания брюшной полости, на фоне роста токсичности плазмы крови, отмечено снижение уровня реабсорбции осмотически свободной воды, через сутки после санации этот показатель отстает от уровня, зафиксированного до санации более чем в 2 раза (p<0,001). Величина осмотического клиренса в этот период снизилась на 40,9% (p<0,001). При выполнении лаважа брюшной полсти полиионным раствором осмолярностью 360 мосм/л динамика показателей, отражающих функциональное состояние почек, была противоположной. Через 60 минут после санационной лапаротомии зафиксирован рост уровня клиренса креатинина на 84,4% (p<0,001) в сравнении с дооперационным уровнем. Мочевыделительная функция почек, отражаемая клиренсом мочевины через час после санации живота увеличилась в сравнении с предоперационным уровнем на 68% (p<0,001). Показатели концентрационной способности почек так же увеличились, достигая максимальных цифр через час после санации. Величина реабсорбции осмотически свободной воды выросла в этот период более чем в два раза (p<0,001). Показатель осмотического клиренса превышал предоперационный уровень на 74,8% (p<0,001). Эффект от применения полиионного раствора с осмолярностью 450 мосм/л характеризовался прогрессирующим улучшением показателей, отражающих функциональное состояние почек, даже через 24 часа после санационной лапаротомии. Рост уровня клиренса креатинина через 60 минут после санации составил 57,2% (p<0,001) в сравнении с уровнем до санации, через сутки этот показатель вырос еще на 9,7%. Уровень клиренса мочевины через час после санации увеличился на 43,7% (p<0,01), через 24 часа показатель вырос еще на 13,3%. Реабсорбция осмотически свободной воды через час после санации брюшной полсти выросла в 3,5 раза (p<0,001), через сутки сохраняется рост показателя еще на 18,1%. Осмотический клиренс в этот период времени увеличился на 88,4% (p<0,001), через 24 часа показатель увеличился еще на 19,2% (p1<0,05).

Таким образом, у больных с разлитым гнойным перитонитом с исходной осмолярность плазмы от 310 до 340 мосм/л, наиболее эффективно стимулирует функциональное состояние почек полиионный раствор с осмолярностью 450 мосм/л, имеющим градиент осмолярности раствор/кровь 110-140 мосм/л. Использование гипоосмолярного раствора ведет к значительному росту уровня эндотоксикоза, что, несомненно, угнетает функциональное состояние почек. Применение раствора с осмолярностью 450 мосм/л, имеющим градиент осмолярности раствор/кровь 110-140 мосм/л, хотя и вызывает резкий рост осмолярности крови в момент лаважа брюшной полости, но уже через 60 минут после санационной лапаротомии осмолярность крови возвращается к исходному значению с последующим снижением. Использование раствора осмолярностью 360 мосм/л приводит к постепенному снижению осмолярности крови до нормального уровня. Принимая во внимание тот факт, что уровень МСМ крови и показатели функционального состояния почек в этом случае практически не отличаются от таковых при санации брюшной полости раствором 450 мосм/л, следует избирательно применять растворы с осмолярность 360 и 450 мосм/л у больных с разлитым гнойным перитонитом при исходной осмолярности плазмы крови 310-340 мосм/л. Если имеет место фоновая почечная патология, увеличивающая риск быстрого развития почечной недостаточности, возможно, предпочтительнее использование раствора с осмолярностью 450 мосм/л.

У больных, с исходной осмолярностью плазмы крови превышающей 340 мосм/л, при использовании для санации брюшной полости полиионного раствора с осмолярностью 360 мосм/л изоосмолярного для этой группы больных, отмечается рост уровня МСМ в крови, начинающийся уже в момент лаважа живота. А через час после санации показатель МСМ крови увеличился на 19,1% (p<0,001) в сравнении с исходным значением. Использование полиионного раствора с осмолярностью 450 мосм/л (градиент осмолярности

менее 110 мосм/л) исключало рост показателя МСМ крови в момент санации, а через час после санации этот показатель был на 40,3% (p<0,001) ниже исходного уровня.

Изменения осмолярности крови подтверждают данные, полученные в предыдущей группе. Использование полиионного раствора с осмолярностью 360 мосм/л, принимая во внимание его изоосмолярный характер для этой группы больных, вызывает снижение осмолярности плазмы, достигающее 6,8% через час после санации. Дальнейший интенсивный рост осмолярности плазмы крови, превышающий через сутки после санационной лапаротомии исходные значения на 16,2% (p<0,01), связан как с угнетением функционального состояния почек, так и прогрессированием эндотоксикоза. Полиионный раствор с осмолярностью 450 мосм/л, являясь гиперосмолярным по отношению к плазме крови больных этой группы с интервалом осмолярности менее 110 мосм/л, не вызывает грубых изменений осмолярности плазмы крови, приводя к постепенному ее снижению до величин, стремящихся к нормальным, в течение периода наблюдения.

Функциональное состояние почек при санации изоосмолярным этой группе больных раствором с осмолярностью 360 мосм/л заметно ухудшалось. Не смотря на улучшение в момент лаважа брюшной полости многих показателей, отражающих функциональное состояние почек, в дальнейшем регистрировалось их прогрессирующее ухудшение. Так через 24 часа после промывания живота клиренс креатинина снизился в сравнении с исходным значением на 62,3% (p<0,001), уровень клиренса мочевины снизился на 80,2% (p<0,001). Показатели концентрационной способности почек так же резко снижались через сутки после санационной лапаротомии. Осмотический клиренс на 59,5% (p<0,001) в сравнении с исходным результатом, реабсорбция осмотически свободной воды снизилась в 7,25 раза (p<0,001). Использование для санации брюшной полости полиионного раствора с осмолярность 450 мосм/л (осмотический интервал был 50 – 110 мосм/л) не вызывало снижения функционального состояния почек, напротив, отмечалось линейное увеличение показателей. Так клиренс креатинина через 24 часа после лаважа превышал исходное значение на 88,8% (p<0,001), клиренс мочевины на 84,2% (p<0,001), осмотический клиренс вырастал более чем в два раза (p<0,001), реабсорбция осмотически свободной воды в 4 раза (p<0,001).

После проведенного экспериментального и клинического исследования эффективности санации брюшной полости растворами различной осмолярности и их влияния на функциональное состояние почек, можно сделать основной вывод. Осмолярность санационного раствора имеет важное значение, влияя на течение эндотоксической реакции и морфофункциональное состояние почек. Экспериментально доказано, что самым эффективным является полиионный раствор с осмолярностью 450 мосм/л, в наибольшей степени замедляя прогрессирование эндотоксической реакции и ухудшение морфологического и функционального состояния почек. Однако, в клинике, первостепенное значение имеет не конкретная величина осмолярности санационного раствора, а осмотический интервал между плазмой крови и раствором, предназначенным для промывания живота. Гипоосмолярные и изоосмолярные растворы оказывают негативное влияние усугубляя течение интоксикационного синдрома вследствие усиления резорбции токсинов из брюшной полости в момент ее лаважа. Так же нежелательно использование резко гиперосмолярных растворов, применение которых приводит к значительным колебаниям осмолярности крови, что может быть причиной развития неадекватной гиперосмолярности. Наиболее эффективными с точки зрения минимального воздействия на осмолярность крови, интенсивного снижения уровня МСМ крови и стимуляции функционального состояния почек оказались растворы с интервалом осмолярности санационный раствор / плазма крови от 50 до 100 мосм/л.

Послеоперационная летальность, необходимость повторных санационных релапаротомий – объективный критерий эффективности новых операционных методов лечения РГП, предлагаемых для использования в практике.

Структура летальности в зависимости от этиологии перитонита и осмолярности санационного раствора представлена в табл. 8.

Таблица № 8

Летальность больных с РГП в зависимости от этиологии заболевания и осмолярности санационного раствора.

Этиология перитонита	300 мосм/л			360 мосм/л			450 мосм/л
	Выздо-ровело	Умер-ло	Всего	Выздо-ровело	Умер-ло	Всего	Выздо-ровело	Умер-ло	Всего
Острый гангренозно-перфора-тивный аппендицит	4	1	5	6	1	7	6	1	7
Перфоративная язва желудка	3	1	4	4	1	5	4	1	5
Ранения, проникающие в брюшную полость	2	1	3	3	0	3	3	0	3
Панкреонекроз	0	1	1	2	1	3	3	1	4
Острый гангренозно-перфора-тивный холецистит	1	1	2	1	1	2	2	1	3
Острая кишечная непроходимость	0	1	1	2	1	3	2	0	2
Рак толстой кишки, осложненный перфорацией	0	1	1	0	1	1	1	2	3
Дивертикулез, осложненный перфорацией	0	1	1	0	1	1	1	1	2
Острые воспалительные гинекологические заболевания	1	0	1	1	0	1	1	0	1
Итого	9	10	19	19	7	26	23	7	30
	57,9%	42,1%	100%	73,1%	26,9%	100%	76,7%	23,3%	100%

Из таблицы следует, что применение гиперосмолярных растворов позволяет снизить летальность у больных с разлитым гнойным перитонитом при санации раствором с осмолярностью 360 мосм/л до 26,9%, а при использовании раствора 450 мосм/л – до 23,3%.

Большое значение в оценке эффективности хирургического лечения разлитого перитонита методом программированных релапаротомий является количество повторных санаций. Зависимость необходимости выполнения повторных (начиная с релапаротомии 1) санационных релапаротомий от осмолярности санационного раствора и исходной осмолярности плазмы крови больных представлена в табл. 9.

Таблица № 9

Частота санационных релапаротомий в зависимости от осмолярности санационного раствора и исходной осмолярности плазмы крови

Осмолярность санационного раствора (мосм/л)	Исходная осмолярность плазмы крови (мосм/л)									И Т О Г О
	менее 310			от 310 до 340			свыше 340
	кол-во больных	кол-во больных с релапаротомией	%	кол-во больных	кол-во больных с релапаротомией	%	кол-во больных	кол-во больных с релапаротомией	%	кол-во больных	кол-во больных с релапаротомией	%
300 мосм/л	7	4	57,1	11	9	81,8	-	-	-	18	13	72,2
360 мосм/л	8	2	25,0	10	7	70,0	10	9	90,0	28	18	64,3
450 мосм/л	7	1	14,3	11	7	63,6	11	9	81,8	29	17	58,6
ИТОГО	22	7	31,8	32	23	71,9	21	18	85,7	75	48	64,0

Анализируя полученные данные, можно отметить, что частота повторных санаций увеличивается с ростом исходной осмолярности плазмы крови больных разлитым гнойным перитонитом, отражая тяжесть течения. Кроме того, наибольшее количество санационных релапаротомий зафиксировано при лаваже брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) на 0,9% NaCl, а наименьшее – при применении раствора с осмолярностью 450 мосм/л. Подробно этот вопрос освещен в работе А.М.Сухорукова, 1995г. Было показано, что наименьшая бактериальная загрязненность промывного раствора к концу санации наблюдается в случае применения полиионного раствора с осмолярностью 450 мосм/л, а наибольшая – 300 мосм/л.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 47 больных, что составило 62,7%. Количество местных и общих осложнений представлены в табл. 10.

Нередко у больных с послеоперационным перитонитом возникают одновременно два и более осложнений. В таблице учтены ведущие осложнения, послужившие поводом к релапаротомии или ставшие причиной смерти.

Таблица № 10

Общие и местные послеоперационные осложнения у больных с РГП

в зависимости от осмолярности санационного раствора

Осложнения	Осмолярность санационного раствора
	300 мосм/л		360 мосм/л		450 мосм/л
	абс. число	%	абс. число	%	абс. Число	%
Некупированный перитонит	3	15,8%	3	11,5%	2	6,7%
Эвентерация	2	10,5%	2	7,7%	1	3,3%
Абсцессы и инфильтраты брюшной полости	3	15,8%	1	3,8%	1	3,3%
Острая спаечная кишечная непроходимость	2	10,5%	2	7,7%	1	3,3%
Кишечные свищи	1	5,3%	1	3,8%		0,0%
Кровотечения	1	5,3%	1	3,8%	1	3,3%
Нагноение раны	4	21,1%	4	15,4%	3	10,0%
Сепсис		0,0%	1	3,8%	1	3,3%
Пневмония	2	10,5%	2	7,7%	1	3,3%
ТЭЛА		0,0%		0,0%	1	3,3%
ИТОГО	18	94,7%	17	65,4%	12	40,0%

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных с разлитым гнойным перитонитом подтверждает большую эффективность санации брюшной полости умеренно гиперосмолярными растворами в сравнении с используемыми ранее изотоническими растворами.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте установлено, что прогрессирование разлитого гнойного перитонита сопровождается развитием эндотоксической реакции и накоплением в крови и моче животных осмотически активных ингредиентов, что ведет к быстрому увеличению осмолярности биологических жидкостей, прогрессивному снижению градиента осмолярности моча/кровь, осмотического клиренса, клиренса креатинина, показателя реабсорбции осмотически свободной воды. Это сопровождается значительными морфологическими изменениями в паренхиме почек, степень которых варьирует в зависимости от срока перитонита – от белковой и гидропической дистрофии до субтотальных тубулярных некрозов.
2. Санационные растворы должны иметь более высокую осмотическую активность, чем ее значения в плазме. Это предупреждает усиление эндотоксической реакции после лаважа брюшной полости, улучшает функциональные показатели почек. Высокий градиент осмолярности раствор/кровь (120 мосм/и более) может вызывать увеличение осмолярности плазмы. Использование изотонических растворов или гипоосмолярных растворов (по отношению к значениям осмолярности плазмы у больных с РГП) для лаважа брюшной полости сопровождается возрастанием уровня токсических метаболитов в сосудистом русле и снижением мочевыделительной функции почек.

3. Влияние санационных гиперосмолярных полиионных растворов (360 мосм/л и 450 мосм/л) на морфологическую структуру почек проявляется в снижении отека стромы, нормализации микроциркуляции, в меньшей выраженности дистрофических изменений в нефроцитах.
4. Оптимальным осмотическим интервалом между санационным раствором и плазмой крови больного с разлитым гнойным перитонитом является его значение 50 – 100 мосм/л, он обеспечивает наряду с санацией эффект перитонеального диализа и не повышает осмолярность крови пациента.
5. Фоновая патология почек у больных с РГП ухудшает прогноз заболевания и встречается у 40,2% умерших. Тяжелые патоморфологические изменения в почках в виде тубулярных некрозов чаще (в 89,5%) встретились у больных с РГП на фоне сопутствующей фоновой патологии почек (без фоновой патологии – у 60,9%). Применение осмотически активных растворов для лаважа брюшной полости сократило число наблюдений тубулярных некрозов в почках среди пациентов с фоновыми заболеваниями органа с 94,3% до 86,3%.
6. Применение осмотически активных полиионных растворов для лаважа брюшной полости у больных с РГП позволяет сократить в группе наблюдения число релапаротомий с 72% до 58,6%, уменьшить число послеоперационных осложнений с 94% до 40% и послеоперационную летальность с 42,1% до 23,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе предоперационной подготовки больного с разлитым гнойным перитонитом необходимо определить исходную осмолярность плазмы крови прямым (криоскопическим) методом и отнести его к одному из трех вариантов: до 300 мосм/л, от 310 до 340 мосм/л, свыше 340 мосм/л. При высокой исходной осмолярности плазмы планировать инфузионную подготовку низкоосмоялрными растворами.
2. До операции выбрать санационный раствор с учетом оптимального интервала осмолярность санационного раствора/плазма крови 50 – 100 мосм/л, приготовить раствор на аппарате "Гейзер" (30-40 минут).
3. Уточнить анализ по заболеваниям почек, оценить функциональные возможности органа по скорости диуреза, клиренсу креатинина, градиенту концентрации МИМ моча/кровь, осмотическому градиенту.
4. При фоновой почечной патологии или в терминальной фазе РГП (когда высока вероятность субтотальных тубулярных некрозов в почках) следует отдать предпочтение санационному раствору с осмолярностью 450 мосм/л с параллельным мониторированием во время санации осмолярности плазмы и проведением инфузионной терапии изоосмолярными растворами.

Публикации результатов исследований:

1. Морфологические изменения интактной брюшины в условиях лаважа брюшной полости полиионными растворами разной осмолярности // Труды Республиканского Центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. – Краснодар, 1995. – Т1. – С.192-199. (соавт. О.Е.Нифантьев, П.А.Самотесов, А.М.Сухоруков, И.В.Волегжанин, А.Е.Попов, В.А.Фокин, И.Г.Многогрешнов).
2. Течение послеоперационного периода у больных с перитонитом, в условиях санации живота гиперосмолярными растворами // Вестник Сибирско-Дальневосточного (Красноярского) регионального отделения Российской Академии естественных наук (выпуск №2). – г.Красноярск, 1996. – С.57-61. (соавт. А.М.Сухоруков, А.Е.Попов, Т.Б.Пасальская).
3. Применение гиперосмолярных растворов для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. «Тезисы итоговых научных работ». – Иркутск. – 1999. – С.242-244. (соавт. А.М.Сухоруков, А.Е.Попов, И.В.Волегжанин).
4. Функциональное состояние почек при санации брюшной полости гиперосмолярными растворами у больных с разлитым гнойным перитонитом // Сборник тезисов и научных статей региональной конференции «Актуальные проблемы медицины и философии». – Красноярск. – 2000. – С. 19-21. (соавт. А.М.Сухоруков, А.Е.Попов, Т.Б.Пасальская)
5. Влияние санации брюшной полости гиперосмолярными растворами на функциональное состояние почки при разлитом гнойном перитоните // Сборник тезисов и научных статей региональной конференции «Актуальные проблемы медицины и философии». – Красноярск. – 2000. – С.15-18 (соавт. А.М.Сухоруков, А.Е.Попов, П.А.Самотесов, Т.Б.Пасальская)
6. Морфологические изменения почек при разлитом гнойном перитоните на фоне санации брюшной полости гиперосмолярными растворами // Сборник тезисов и научных статей региональной конференции «Актуальные проблемы медицины и философии». – Красноярск. – 2000. – С.12-14. (соавт. А.М.Сухоруков, А.Е.Попов, П.А.Самотесов, Л.Д.Зыкова).
7. Морфологическое состояние почки у больных, умерших на фоне разлитого гнойного перитонита // Сборник научно-исследовательских работ, посвященных 180-летию Красноярской городской клинической больницы №1. – 2000. – С.204-205. (соавт. А.М.Сухоруков, А.Е.Попов, А.Н.Кругликов, П.А.Самотесов).
8. Функциональное состояние почек при перитоните, в условиях санации живота гиперосмолярными растворами // Сборник научно-исследовательских работ, посвященных 180-летию Красноярской городской клинической больницы №1. – 2000. – С.211-213 (соавт. А.М.Сухоруков, П.А.Самотесов, А.Е.Попов, Т.Б.Пасальская)

---

р1 – сравнение с показателем, полученным у здоровых животных.

р2 – сравнение с предыдущим результатом.