Молекулярно-генетические предикторы осложненного клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у женщин
На правах рукописи
Плахова Ксения Ильинична
Молекулярно-генетические предикторы осложненного клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у женщин
14.01.10. – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем, и отделе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, доцент Рахматулина Маргарита Рафиковна
Доктор медицинских наук Фриго Наталия Владиславовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Дубенский Валерий Викторович
заведующий кафедрой
дерматовенерологии ГБОУ ВПО
«Тверская ГМА» Минздрава России
Доктор медицинских наук, профессор, Халдин Алексей Анатольевич главный медицинский
советник ООО «Биоинтер»
Доктор медицинских наук, профессор, Иванов Андрей Михайлович
заведующий кафедрой клинической
биохимии и лабораторной
диагностики ВМА им. С.М. Кирова,
главный лаборант Министерства
Обороны РФ
Ведущее научное учреждение:
Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «___»________2013 г. на заседании Диссертационного совета (Д.208.115.01) при ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, корп.6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ
Автореферат разослан «_____»_________________2013 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
Кандидат медицинских наук Карамова А.Э.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
Урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ), вызываемая Chlamydia trachomatis, в настоящее время является наиболее распространенной среди всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в мире и, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2011), составляет до 70% в структуре ИППП. В Российской Федерации показатели заболеваемости урогенитальным хламидиозом в последние годы находились на втором месте после заболеваемости урогенитальным трихомониазом, составляя 61,4 на 100 тыс. населения в 2012 году.
Социально-экономическое значение УГХИ обусловлено не только высокими показателями заболеваемости, но и значительным риском развития серьезных осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), отрицательно влияющих на репродуктивную функцию, вплоть до развития бесплодия. Исследования показали, что с данной проблемой сталкиваются от 8% до 15% супружеских пар репродуктивного возраста, таким образом, при расчете на общую популяцию в мире насчитывается более 100 млн. бесплодных супружеских пар. При этом, именно ИППП, в том числе УГХИ, признаны основной предотвратимой причиной бесплодия, особенно у женщин (ВОЗ, 2011).
Исследования экономической эффективности мероприятий по обследованию и лечению больных УГХИ в развитых странах демонстрируют, что наилучшей стратегией профилактики развития осложненных форм является ранняя диагностика и лечение неосложненной инфекции, в связи с чем становится очевидной необходимость создания диагностических методов и тест-систем для выявления и прогнозирования развития осложнений заболевания с целью предотвращения их развития.
Развитию осложнений УГХИ способствует частое бессимптомное или малосимптомное течение заболевания, что приводит к несвоевременному обращению за медицинской помощью. При этом, различные особенности течения и клинических проявлений УГХИ может быть связано с генетически детерминированными факторами, зависящими от организма человека или патогена.
В настоящее время активно разрабатываются основы профилактической (предиктивной) медицины, фундамент которой составляет тестирование генов предрасположенности к заболеваниям (Баранов В.С. с соавт., 2001; Caput J. et al. 2006). Изучение полиморфизма генов человека, в том числе однонуклеотидных замен (SNP-single nucleotide polymorphism), которые приводят к изменению экспрессии белков, является перспективным направлением современных исследований по определению механизмов развития мультифакториальных заболеваний. Одно из направлений исследований посвящено изучению ассоциаций между полиморфизмом в регуляторных областях генов, кодирующих про- и противовоспалительные цитокины человека, и предрасположенностью к развитию осложнений различных заболеваний. В процессе изучения генов, кодирующих цитокины, у женщин при ВЗОМТ и трубном бесплодии, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией, больше всего информации получено о полиморфизме гена IL10. Именно индивидуальные различия цитокинового профиля и полиморфизм в регуляторных областях гена, кодирующего противовоспалительный цитокин IL10, как считают исследователи, приводят к различному течению воспалительного процесса (острому или латентному) (Hvid M. et аl 2007, Couper KN et. al., 2008; hman H. et al. 2009). Кроме того известно, что однонуклеотидные замены IFN+874(АА) и IL6 -174(CC), приводящие к низкой выработке INF и IL6 соответственно потенциируют переход заболевания в хроническую форму и повышают риск развития фиброза в маточных трубах, что может привести к трубному бесплодию (Rasouli M., Kiany S., 2007; hman H. et al. 2009). Повышенная продукция TGF, которая детерминирована полиморфизмом гена, его кодирующего, также может приводить к развитию фиброза в воспаленных тканях. Полиморфизм в гене MBL, кодирующем важный фактор врожденного иммунитета - белок MBL (mannose binding lectin; лектин, связывающий маннозу) может способствовать развитию повреждений маточных труб при инфекционном процессе, причиной которого является C. trachomatis (Sziller et аl., 2007).
Исследования полиморфизма генов, кодирующих цитокины, а также уровня экспрессии цитокинов у женщин, больных хламидийной инфекцией, в Российской Федерации до настоящего времени не проводились.
Изучение механизмов развития заболеваний, вызванных микроорганизмами, требует учитывать и свойства патогена, в том числе генетические, при этом наибольшее внимание уделяется изучению белков бактерий, механизмов регуляции работы генов, микробных ассоциаций (симбиоза) и взаимодействия с организмом человека (www. Genomestolife.org).
Имеющиеся сообщения о взаимосвязи клинических особенностей и течения УГХИ и сероваров C. trachomatis (вариабельность гена ompA) носят противоречивый характер. Типирование хламидий на основании изучения вариабельности гена ompA применяется в основном для эпидемиологических исследований, позволяя получать данные о распределении сероваров C. trachomatis среди разных популяций и/или выборок населения из различных стран (Brunelle G.W. et al., 2006; Geisler W. M. et al. 2008; Binet R. et al., 2009). В то же время ведется активный поиск других значимых участков генома C. trachomatis, вариабельность которых могла бы предопределять особенности клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции. В качестве факторов, влияющих на характер клинического течения инфекционного процесса, могут выступать генетически детерминированные факторы вирулентности хламидий. Одними из таких факторов являются tarp и сt 135. Ген СТ135 является регуляторным геном, который стимулирует экспрессию каскада генов в ответ на внешнее воздействие, влияя на вирулентность хламидий (G. L. Sturdevant et.al., 2010). Ген tarP кодирует один из трех хламидийных белков, секретируемых в цитоплазму клетки-хозяина в процессе развития инфекционного процесса (Erica I.L., 2010).
Распределение сероваров и генетической вариабельности C. trachomatis в различных выборках населения России до настоящего времени практически не изучено.
Таким образом, в настоящее время поиск факторов, влияющих на течение инфекционных заболеваний, ведется одновременно в двух направлениях: изучение генетических особенностей человека (полиморфизмы различных генов) и патогена (генетические факторы вирулентности). Факторы вирулентности C. trachomtis и иммунного ответа могут рассматриваться в качестве детерминант риска развития ВЗОМТ и трубного бесплодия, а также являются основой персонализированной тактики ведения больных. При этом вопросы прогнозирования клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции на основании изучения полиморфизмов генов на данный момент изучены недостаточно.
Цель исследования. Разработка научно-обоснованной тактики ведения женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, на основании определения индивидуальных молекулярных предикторов развития осложнений заболевания у человека и изучения генетической вариабельности C. trachomatis.
Задачи исследования:
- Изучить современные клинические особенности урогенитальной хламидийной инфекции у женщин и факторы риска развития осложненных форм заболевания.
- Установить молекулярно-генетические предикторы развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин и разработать способ молекулярной диагностики индивидуального риска развития осложнений заболевания на основании изучения частоты выявления однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов IL10, TGF1, IFN, IL6, TNFA, а также MBL2.
- Определить иммунологические факторы риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин на основании изучения уровня экспрессии цитокинов (IL2, IL4, IL6, IL8, IL10, TNF, INF, GM-CSF), а также MBL в крови и цервикальном секрете женщин.
- Провести анализ взаимосвязи между генетическими вариантами C. trachomatis и особенностями клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции на основании изучения генотипов C. trachomatis (гены ompА, ct135, tarp).
- Разработать персонифицированную тактику ведения женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией на основании оценки индивидуального риска развития осложнений и определения генетических вариантов С. trachomatis.
Положения, выносимые на защиту.
Положение I: Заболевания слизистой оболочки шейки матки и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе повышают риск развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции. Осложненные формы УГХИ у женщин чаще, чем неосложненные, сопровождаются отсутствием клинических и лабораторных признаков воспалительной реакции.
Положение II: Индивидуальными генетическими предикторами воспалительных заболеваний органов малого таза как осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин являются генотип IL6 *-174 С/С и генотип TGF1 *-915 G/С. Предикторами развития вторичного (трубного) бесплодия как осложнения урогенитальной хламидийной инфекции, являются генотипы IL6 *-174 С/С; IL10*-592C/C; IFN*+874 Т/Т.
Положение III: Индивидуальными иммунологическими факторами риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза и/или вторичного (трубного) бесплодия, как осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, являются изменения концентраций про- и противовоспалительных цитокинов в крови (IL2, IFN, IL10) и цервикальном секрете (IL2 и IFN).
Положение IV: Инфицирование сероварами D, G, J C. trachomatis ассоциировано с риском развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции.
Положение V: Рекомендации по ведению пациенток, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, определяют тактику диагностики и терапии заболевания в зависимости от наличия или отсутствия клинико-лабораторных и инструментальных признаков воспалительных заболеваний органов малого таза, индивидуальных иммунологических и молекулярно-генетических предикторов развития осложнений заболевания.
Научная новизна.
Проведение сравнительного анализа клинико-лабораторных признаков хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта и хламидийной инфекции органов малого таза у женщин позволило установить, что осложненные формы достоверно чаще, чем неосложненные сопровождались субъективными проявлениями заболевания (у 91,3% и 33,3% обследованных соответственно, р<0,05) при отсутствии объективных клинических (у 39,1% и 19,4% обследованных соответственно, р<0,05) и лабораторных (у 56,5% и 27,8% обследованных соответственно, р<0,05) признаков воспалительной реакции.
Впервые на основании анализа распределения однонуклеотидных полиморфизмов генов, кодирующих про- и противовоспалительные цитокины, у женщин с различным клиническим течением урогенитальной хламидийной инфекции, а также с вторичным (трубным) бесплодием и хламидийной инфекцией в анамнезе установлено, что индивидуальными генетическими факторами риска развития осложнений хламидийной инфекции являются полиморфизмы: TGF1 *-915 G/С, IL6 *-174 С/С; IL10*-592 C/C; IFN*+874 Т/Т. Разработан способ молекулярной диагностики риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин, основанный на определении полиморфизма фрагментов генов цитокинов человека (генотипа IL6 *-174 С/С и генотипа TGF1 *-915 G/С), позволяющий персонализировать тактику ведения больных урогенитальной хламидийной инфекцией с целью предотвращения развития осложнений заболевания.
Впервые на основании иммунологических исследований, проведенных с использованием технологии хМАР, установлено, что изменения показателей концентрации цитокинов IL2, IFN, IL10 в крови (выше 2,83 пг/мл; 9,4 пг/мл; 4,07 пг/мл соответственно) и цервикальном секрете (IL2 - выше 4,07 пг/мл и IFN – ниже 18,23 пг/мл) являются индивидуальными иммунологическими факторами риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции.
Впервые на основании результатов молекулярно-генетического изучения C.trachomatis по генам ompА, ct135 и tarр установлена взаимосвязь между частотой идентификации сероваров C. trachomatis и развитием осложнений урогенитальной хламидийной инфекции: серовары G, D, J достоверно чаще выявлялись у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (70,0%), чем у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (25,0%, р<0,05).
Впервые с учетом индивидуальных иммунологических и молекулярно-генетических факторов риска развития осложнений, а также генетических особенностей C. trachomatis, разработаны рекомендации по ведению женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, позволяющие предотвратить развитие осложнений.
Разработано новое направление в дерматовенерологии, заключающееся в персонализированном подходе к ведению женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией с учетом генетической и иммунологической предрасположенности к развитию осложненных форм заболевания, а также определения сероваров C. trachomatis.
Практическая значимость.
Изучение особенностей течения и клинических проявлений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин позволило установить, что осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции могут сопровождаться отсутствием клинических и лабораторных признаков воспалительной реакции.
Разработаны рекомендации по ведению женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, основанные на определении молекулярно-генетических и иммунологических факторов риска развития осложнений, позволяющие персонализировать терапию больных.
Результаты проведенных исследований являются основой для разработки и внедрения в практическую деятельность клинических лабораторий медицинских организаций дерматовенерологического профиля диагностическая тест-система в формате Real-time-PCR для идентификации полиморфизмов генов цитокинов (генотипа IL6 *-174 С/С и генотипа TGF1 *-915 G/С), что позволит осуществлять своевременное выявление предикторов осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин.
Внедрение результатов диссертации в практику. Основанные на результатах диссертации рекомендации используются в работе отдела инфекций, передаваемых половым путем, и отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.
Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета имени В.И.Разумовского, подготовки клинических ординаторов ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России по специальности «Дерматовенерология», кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский медицинский университет».
На основе полученных результатов исследования полиморфизма генов, кодирующих цитокины, разработаны критерии диагностики риска развития осложнений УГХИ у женщин; заявка на изобретение «Способ молекулярной диагностики генетического риска развития нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией у человека» (№2012141489; приоритет от 28.09.2012 г).
Апробация работы.
Результаты проведенного исследования доложены на:
- XI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов, 9-12 ноября 2010, г. Екатеринбург.
- 4-ом Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов, июль 2011, г. Санкт-Петербург.
- 26th IUSTI-EUROPE Congress, September 2011. Riga, Latvia.
- XII Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов, 26-29 июня 2012, г. Москва
- 27th IUSTI Europe Congress, 6-8 September 2012, Antalya, Turkey.
- На заседании Московского общества дерматовенерологов, декабрь 2012 г.
- V Всероссийском Конгрессе дерматовенологов и косметологов, 17-20 сентября 2013, г.Казань.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них в рецензируемых научных изданиях - 16.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором проведен анализ российских и зарубежных источников литературы по теме исследования, по результатам которого подготовлен аналитический обзор. Определены критерии включения и исключения пациентов в исследование, дизайн исследования. Автором осуществлен отбор больных урогенитальной хламидийной инфекцией, проведено их обследование и лечение; взятие биологических образцов для проведения исследования. Полученные результаты лабораторных исследований автором систематизированы, приведены в форматы для проведения анализа (таблицы, диаграммы), проанализированы и статистически обработаны. Разработан способ прогнозирования риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции и рекомендации по ведению женщин,больных урогенитальной хламидийной инфекцией. Сформулированы выводы, установлены научная новизна и практическая значимость проведенных исследований.
Структура и объем диссертации: Работа выполнена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения и 7 глав, содержащих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы, который включает 209 зарубежных и российских авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2009 года по 2012 год проведено клинико-лабораторное обследование 193 женщин с диагнозом «Урогенитальная хламидийная инфекция», из которых для дальнейшего исследования было отобрано 59 пациенток. В исследование не были включены 134 пациентки, не соответствующие критериям включения: женщины в возрасте до 20 лет (93; 48,2%) и старше 40 лет (11; 5,7%); пациентки, у которых хламидийная инфекция была выявлена в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями (24; 12,4%) и пациентки, отказавшиеся от участия в исследовании (6;3,1%).
Из 59 пациенток, включенных в исследование, у 36 (61,0%) женщин был установлен диагноз «Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта» (1 группа), у 23 (39,0%) женщин – «Хламидийная инфекция органов малого таза» (2 группа).
Для изучения индивидуальных генетических и иммунологических факторов риска развития осложнений был получен биологический материал от 47 больных УГХИ: 27 женщин с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (1 группа) и 20 женщин с хламидийной инфекцией органов малого таза (2 группа), а также от 20 женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) с диагнозом «Вторичное (трубное) бесплодие» и с хламидийной инфекцией в анамнезе (3 группа) и 20 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста с хламидийной инфекцией в анамнезе, что подтверждалось определением IgG к С. trachomatis методом ИФА (4 группа, группа сравнения). Диагноз «Вторичное (трубное) бесплодие» был установлен по результатам обследования акушером-гинекологом.
Для изучения генетических вариантов C. trachomatis было проанализировано 40 образцов возбудителя, полученных от женщин больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (20 образцов) и органов малого таза (20 образцов).
В исследовании использовались клинические, лабораторные (микробилогические, молекулярно-биологические (ПЦР), серологические (ИФА)) и ультразвуковое исследование.
Для изучения полиморфизма генов, кодирующих цитокины (IL-6, IL10, TNFA, IFN, TGF1, а также MBL2) применялся мультиплексный молекулярно-генетический метод определения однонуклеотидных полиморфизмов генов с помощью специально подобранных праймеров – SnapShot.
Для исследования содержания цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-, INF-, GM-CSF), а также MBL в крови и цервикальном секрете был использован метод одновременного определения нескольких аналитов в биообразцах, основанный на лазерной проточной флуориметрии с использованием микросфер, - хМАР (Multiple Analytes Profiling).
Изучение генотипов C. trachomatis (omp, ct135, tarp) проводилось методом секвенирования.
Для статистической обработки данных применяли определение средних величин, среднего квадратического отклонения, ошибки средней величины с использованием критерия Стьюдента; определение достоверности различий между частотой встречаемости регистрируемых признаков с использованием четырехпольной таблицы и критерия 2; определение вероятности развития осложнений УГХИ путем расчета показателя отношения шансов (OR). Обработка полученных данных проводилась с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Excel – 98 и Statistika for Windows, программы «Биостатистика» (Primer of Biostatistics Version 4.03).
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
С целью изучения возможных факторов риска осложненных форм УГХИ у женщин были проанализированы данные гинекологического и сексуального анамнеза обследованных. При анализе анамнестических данных было установлено, что причинами обращения к врачу женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией (n=59), являлись: жалобы со стороны урогенитального тракта (у 33 (55,9%) обследованных), профилактическое обследование (у 20 (33,9%) обследованных) и обнаружение C. trachomatis у полового партнера (у 6 (10,2%) обследованных).
При изучении гинекологического анамнеза было установлено, что наиболее часто гинекологические заболевания в анамнезе регистрировались у больных 2 группы (65,2%) по сравнению с женщинами 1, 3 и 4 групп (36,1%, 50,0% и 25,0% соответственно, р<0,05): воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофорит, офорит, сальпингит, эндометрит) - у 6 (26,1%) обследованных 2 группы, апоплексия яичника - у 2 (8,7%) обследованных, миома матки - у 1 (4,3%) пациентки (рис 1).
Рисунок 1.
Частота гинекологических заболеваний в анамнезе обследованных женщин
Заболевания слизистой оболочки шейки матки также чаще наблюдались у больных 2 группы (у 12 (52,2% ) обследованных), в сравнении с женщинами 1, 3 и 4 групп (у 10 (27,8%), у 7 (35,0%) и у 5 (25,0%) обследованных соответственно, р<0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе чаще регистрировались у женщин 3 и 2 групп (8 (40,0%) и 6 (26,1%) соответственно) и достоверно чаще наблюдались у женщин с вторичным (трубным) бесплодием в сравнении с остальными обследованными (р<0,05).
При анализе других возможных факторов риска развития осложнений УГХИ (отсутствие постоянного полового партнера, их частая смена, ранний возраст начала половой жизни и др.) статистически значимых различий между группами выявлено не было (таблица 1).
Таблица 1
Данные сексуального анамнеза обследованных женщин (абс.;%)
| Показатель | 1 группа (n=36) | 2 группа (n=23) | 3 группа (n=20) | 4 группа (n=20) | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Нерегулярное применение средств барьерной контрацепции | 3 | 8,3 | 1 | 4,3 | 20 | 100,0 | 4 | 20,0 |
| Семейное положение – не замужем | 31 | 86,1 | 18 | 78,3 | 0 | 0 | 12 | 60,0 |
| Количество половых партнеров за половую жизнь (5) | 20 | 55,6 | 16 | 69,6 | 4 | 20,0 | 12 | 60 |
| Отсутствие постоянного полового партнера (за последние 6 месяцев) | 88 | 22,2 | 8 | 34,8 | 0 | 0 | 3 | 15,0 |
| Средний возраст начала половой жизни (лет) | 16,5 | 16,0 | 17,7 | 16,4 | ||||
p>0,05
В процессе клинико-лабораторного обследования женщин установлено, что наиболее характерными жалобами для всех больных УГХИ являлись патологические выделения из половых путей (32,2%), при этом субъективные клинические проявления заболевания чаще наблюдались у женщин 2 группы в сравнении с больными 1 группы: 21 (91,3%) больная хламидийной инфекцией органов малого таза имели субъективные проявления заболевания, в то время как более половины больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта жалоб при обращении не предъявляли (р<0,05, таблица 2).
Жалобы на патологические выделения из половых путей, неприятный запах выделений, зуд и /или жжение в области половых органов, нарушения менструального цикла больные 1 и 2 групп предъявляли практически с одинаковой частотой (р>0,05). Жалобы на периодически возникающие боли внизу живота (34,8%) и на боли и/или неприятные ощущения во время или после полового контакта (13,0%) предъявляли больные только 2 группы.
Таблица 2
Характеристика субъективных проявлений урогенитальной хламидийной инфекцией у больных 1 и 2 групп (абс.;%)
| Жалобы | 1 группа (n=36) | 2 группа (n=23) | ||
| абс | % | абс | % | |
| Патологические выделения из половых путей | 11 | 30,5 | 8 | 34,8 |
| Неприятный запах выделений | 2 | 5,5 | 2 | 8,7 |
| Зуд и/или жжение в области половых органов | 2 | 5,5 | 1 | 4,3 |
| Нарушения менструального цикла и межменструальные кровотечения | 2 | 5,5 | 2 | 8,7 |
| Посткоитальные кровянистые выделения | 1 | 2,8 | 3 | 13,0 |
| Боль при половом контакте | - | - | 3 | 13,0 |
| Боль внизу живота | - | - | 8 | 34,8 |
| Жалобы отсутствовали* | 24 | 66,7 | 2 | 8,7 |
*р<0,05
Согласно данным физикального обследования, такие признаки цервицита, как гиперемия и кровоточивость слизистой оболочки шейки матки регистрировались у 8 (22,2%) и 3 (8,3%) больных 1 группы соответственно. При этом гиперемия слизистой оболочки шейки матки отмечалась только у 4 (17,4%) больных 2 группы. Кроме того, у женщин 1 группы статистически чаще по сравнению с пациентками 2,3 и 4 групп регистрировались слизисто-гнойные выделения из цервикального канала (р<0,05, таблица 3).
Таблица 3
Результаты объективного обследования женщин 1, 2, 3 и 4 групп (абс.; %)
| Характер выделений (цервикальный канал) | 1 группа (n=36) | 2 группа (n=23) | 3 группа (n=20) | 4 группа 4(n=20) | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Скудные | 12 | 33,3 | 11 | 47,8 | 12 | 60,0 | 14 | 70,0 |
| Умеренные | 19 | 52,8 | 11 | 47,8 | 8 | 40,0 | 6 | 30,0 |
| Обильные | 5 | 13,9 | 1 | 4,3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Слизистые, прозрачные, без запаха* | 7* | 19,4* | 10* | 39,1* | 20 | 100,0 | 20 | 100,0 |
| Сливкообразные | 14 | 38,9 | 7 | 30,4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Слизисто-гнойные* | 15* | 47,7* | 6* | 26,1* | 0 | 0 | 0 | 0 |
*р<0,05
По результатам микроскопического исследования биологического материала, полученного из цервикального канала, у 10 (27,8%) больных 1 группы, у 13 (56,5%) больных 2 группы, у 100,0% женщин 3 и 4 групп отмечались низкие показатели лейкоцитарной реакции, соответствующие норме - до 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в поле зрения (р=0,033). Увеличение лейкоцитоза (более 10 ПМЯЛ в поле зрения) статистически достоверно чаще наблюдалось у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (группа 1), чем у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (группа 2): у 26 (72,2%) и 10 (43,5%) обследованных соответственно (р<0,05). Значимых различий в показателях лейкоцитарной реакции при микроскопическом исследовании биологического материала, полученного из уретры и влагалища обследованных женщин 1 и 2 групп, выявлено не было (таблица 4).
Таблица 4
Результаты микроскопического исследования биологического материала, полученного от обследованных женщин (n=59),(абс.; %)
| Показатель | 1 группа (n=36) | 2 группа (n=23) | 3 группа (n=20) | 4 группа (n=20) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Количество лейкоцитов в материале, полученном из уретры | 0-5 в п.зр. | 22 | 61,1 | 19 | 82,6 | 20 | 100,0 | 20 | 100,0 |
| > 5 в п.зр. | 14 | 38,9 | 4 | 17,4 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Количество лейкоцитов в материале из цервикального канала | 0-10 в п.зр. | 10 | 27,8 | 13 | 56,5 | 20 | 100,0 | 20 | 100,0 |
| >10 в п.зр | 26 | 72,2 | 10 | 43,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Количество лейкоцитов в материале из влагалища | 0-10 в п.зр. | 15 | 41,7 | 17 | 73,9 | 20 | 100,0 | 20 | 100,0 |
| 10-20 в п.зр. | 13 | 36,1 | 4 | 17,4 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| > 40 в п.зр. | 8 | 22,2 | 2 | 8,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
*р<0,05
Таким образом, хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта у обследованных женщин характеризовалась:
- отсутствием субъективных проявлений со стороны урогенитального тракта (у 66,7% обследованных);
- умеренными патологическими выделениями из цервикального канала (у 52,8% обследованных), чаще слизисто-гнойного характера (у 47,7% обследованных) (р<0,05);
- повышенным количеством лейкоцитов (более 10 в поле зрения) при исследовании отделяемого из цервикального канала (у 72,2% обследованных) (р<0,05).
Хламидийная инфекция органов малого таза у обследованных женщин характеризовалась:
– наличием субъективных проявлений заболевания со стороны урогенитального тракта (у 91,3% обследованных) (р<0,05), основными из которых являлись боли внизу живота (у 34,8% обследованных);
- нормальными показателями лейкоцитарной реакции при исследовании отделяемого из цервикального канала (ПМЯЛ до 10 в поле зрения) у 56,5% обследованных (р<0,05).
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН
Для изучения молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с развитием заболеваний органов малого таза, как осложнений УГХИ, была проведена оценка частоты распределения аллелей и генотипов однонуклеотидных полиморфизмов 9 фрагментов генов, кодирующих цитокины IL6, IL10, TNFА, INF, TGF1, а также MBL2. Для исследования был получен биологический материал (венозная кровь) у женщин больных урогенитальной хламидийной инфекцией (n=47), вторичным (трубным) бесплодием (n=20) и клинически здоровых женщин (n=20).
Результаты изучения распределения полиморфизмов функционально значимых участков генов у обследованных пациенток представлены в таблице 5.
Таблица 5
Распределение полиморфизмов генов, кодирующих цитокины, в группах обследованных женщин (абс (%)).
| Ген | Позиция | Генотип | Группа 1 (n=27) абс. % | Группа 2 (n=20) абс. % | Пациентки с УГХИ,(n=47) абс. % | Группа 3 (n=20) абс. % | Группа 4 (n=20), абс. % | Всего (n=87) абс. % |
| IL10 | C(-592)A (rs1800872) | СС | 11 (40,8) | 8 (40,0) | 19 (40,4) | 14 (70,0) | 8 (40,0) | 41 (47,1) |
| АС | 8 (29,6) | 7 (35,0) | 15 (31,9) | 6 (30,0) | 6 (30,0) | 27 (31,1) | ||
| АА | 8 (29,6) | 5 (25,0) | 13 (27,7) | 0 (0,0) | 6 (30,0) | 19 (21,8) | ||
| G(-1082)A (rs1800896) | АА | 9 (33,4) | 5 (25,0) | 14 (29,8) | 5 (25,0) | 6 (30,0) | 25 (28,7) | |
| GA | 11 (40,7) | 12 (60,0) | 23 (48,9) | 11 (55,0) | 10 (50,0) | 44 (50,6) | ||
| GG | 7 (25,9) | 3 (15,0) | 10 (21,3) | 4 (20,0) | 4 (20,0) | 18 (20,7) | ||
| C(-819)T (rs1800871) | CC | 13 (48,1) | 6 (30,0) | 19 (40,4) | 11 (55,0) | 6 (30,0) | 36 (41,4) | |
| CТ | 9 (33,4) | 7 (35,0) | 16 (34,1) | 6 (30,0) | 10 (50,0) | 32 (36,8) | ||
| ТТ | 5 (18,5) | 7 (35,0) | 12 (25,5) | 3 (15,0) | 4 (20,0) | 19 (21,8) | ||
| TGF1 | G (-915) C (rs1800471) | CC | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) |
| GG | 24 (88,9) | 13 (65,0) | 37 (78,7) | 16 (80,0) | 19 (95,0) | 72 (82,8) | ||
| GC | 3 (11,1) | 7 (35,0) | 10 (21,3) | 4 (20,0) | 1 (5,0) | 15 (17,2) | ||
| Т(-869)С (rs1982073) | TT | 20 (74,1) | 7 (35,0) | 27 (57,4) | 12 (60,0) | 9 (45,0) | 48 (55,2) | |
| TC | 5 (18,5) | 10 (50,0) | 15 (31,9) | 4 (20,0) | 10 (50,0) | 29 (33,3) | ||
| CC | 2 (7,4) | 3 (15,0) | 5 (10,6) | 4 (20,0) | 1 (5,0) | 10 (11,5) | ||
| IFN | T(+874)A (rs61923114) | ТТ | 1 (3,7) | 0 (0,0) | 1 (2,1) | 6 (30,0) | 0 (0,0) | 7 (8,1) |
| ТА | 22 (81,5) | 18 (90,0) | 40 (85,1) | 11 (55,0) | 20 (100,0) | 71 (81,6) | ||
| АА | 4 (14,8) | 2 (10,0) | 6 (12,8) | 3 (15,0) | 0 (0,0) | 9 (10,3) | ||
| IL6 | G(-174)C (rs1800795) | СС | 4 (14,8) | 9 (45,0) | 13 (27,7) | 14 (70,0) | 4 (20,0) | 31 (35,6) |
| GC | 15 (55,6) | 6 (30,0) | 21 (44,6) | 4 (20,0) | 10 (50,0) | 35 (40,2) | ||
| GG | 8 (29,6) | 5 (25,0) | 13 (27,7) | 2 (10,0) | 6 (30,0) | 21 (24,2) | ||
| TNFA | G(-308)A (rs1800629) | GG | 13 (48,2) | 14 (70,0) | 25 (57,4) | 13 (65,0) | 12 (60,0) | 50 (59,8) |
| GA | 11 (40,7) | 6 (30,0) | 17 (36,2) | 3 (15,0) | 7 (35,0) | 27 (31,0) | ||
| AA | 3 (11,1) | 0 (0,0) | 4 (20,0) | 1 (5,0) | 1 (5,0) | 8 (9,2) | ||
| MBL | G(-204)A (rs1800450) | GG | 3 (11,1) | 6 (30,0) | 9 (19,1) | 3 (15,0) | 2 (10,0) | 14 (16,1) |
| GA | 24 (88,9) | 14 (70,0) | 38 (80,9) | 15 (75,0) | 16 (80,0) | 69 (79,3) | ||
| AA | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 2 (10,0) | 2 (10,0) | 4 (4,6) |
Примечание: в правом столбце таблицы выделены и подчеркнуты наиболее часто встречающиеся генотипы.
В результате изучения полиморфизма генов были получены данные о распределении частот генотипов в исследованной выборке женщин, а также о наличии ассоциаций полиморфных вариантов отдельных генов с развитием осложнений УГХИ. В каждой изученной позиции исследованных генов (TNFа (позиция -308); IL10 (в позициях -1082, -819 и -592); TGF1 (в позициях- 869 и -915); MBL2 (позиция -204); IL6 (позиция -174); IFN (позиция+874)) была определена частота распределения аллелей и выявлены три варианта генотипов: два гомозиготных и один гетерозиготный (исключение составил ген TGF1 в позиции – 915, при исследовании которого выявлялись два варианта генотипов: гомозиготный (G/C) и гетерозиготный (G/G).
Ген IL10:
- Позиция C(-592)A (rs1800872); распределение аллелей: С - 60,9% (106); А - 39,1% (68). Гомозиготный генотип IL10*-592 C/C регистрировался в обследованной выборке у 47,1% женщин и статистически достоверно чаще у женщин с вторичным (трубным) бесплодием по сравнению с больными УГХИ и здоровыми женщинами (OR=4,67; 2=5,87; p<0,05): у 40,4% женщин с УГХИ, у 40,0% здоровых лиц и у 70,0% женщин с вторичным (трубным) бесплодием.
Это позволяет рассматривать женщин носителей генотипа IL10*-592 C/C и аллеля С как лиц с повышенным риском развития бесплодия, а сам генотип в качестве возможного маркера повышенного риска развития бесплодия. При этом генотип IL10*-592 А/А не определялся у пациенток с вторичным (трубным) бесплодием, но регистрировался у 27,7% больных урогенитальной хламидийной инфекцией (OR=0,03±0,03; 2=25.46; p<0,001) и у 30,0% женщин группы сравнения (OR=0,02±0,02; 2=32,11; p<0,001). Это позволяет рассматривать генотип IL10*-592А/А в качестве протектора в отношении развития бесплодия у женщин, как осложнения урогенитальной хламидийной инфекции.
- Позиция C(-819)T (rs1800871); распределение аллелей: С - 59,8% (104); Т - 40,2% (70). Гомозиготный генотип IL10*-819 С/С регистрировался у 41,4% обследованных, в том числе у 40,4% женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией и 55,0% пациенток с вторичным (трубным) бесплодием. У здоровых женщин чаще наблюдался гетерозиготный генотип IL10*-819 С/Т (у 50,0% обследованных).
- Позиция G(-1082)A (rs1800896); распределение аллелей: G - 44,8% (78); A - 55,2% (96). Гетерозиготный генотип IL10*-1082G/А регистрировался у 50,6% обследованных, в том числе у 48,9% больных урогенитальной хламидийной инфекцией, у 55,0% пациенток с вторичным (трубным) бесплодием и 50,0% здоровых лиц.
Ген TGF1:
- Позиция Т(-869)С (rs1982073); распределение аллелей: T - 70,7% (123); C - 29,3% (51). Генотип TGF1 *-869 Т/Т регистрировался у 55,2% обследованных, в том числе у 57,4% больных урогенитальной хламидийной инфекцией и у 60,0% больных вторичным (трубным) бесплодием. У здоровых женщин наиболее часто регистрировался генотип Т/С (у 50,0% обследованных).
Генотип TGF1 *-869 Т/С по частоте регистрации занял промежуточное положение (частота регистрации в выборке – 33,3%). Он регистрировался у лиц с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (у 18,5% обследованных) статистически достоверно реже, чем у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (у 50,0% обследованных) (OR=5,67; 2=5,58; p<0,05). Это позволяет рассматривать женщин носителей данного генотипа как лиц с повышенным риском развития осложнений УГХИ, а сам генотип в качестве предиктора развития осложнений УГХИ у женщин.
- Позиция C(-915)G (rs1800471); распределение аллелей: G 91,4% (159); C 8,6% (15). Генотип TGF1 *-915 G/G регистрировался у 82,8% обследованных, в том числе у 78,7% больных урогенитальной хламидийной инфекцией, у 80,0% больных вторичным (трубным) бесплодием и у 95,0% здоровых лиц.
Генотип TGF1*-915 G/C выявлялся у 11,1% больных УГХИ нижних отделов мочеполового тракта; у здоровых пациенток он регистрировался достаточно редко (у 5,0% обследованных). Данный генотип был более характерен для больных УГХИ органов малого таза (у 35,0% обследованных) и пациенток с вторичным бесплодием (у 20,0% обследованных). Различия частоты регистрации данного генотипа у пациенток с УГХИ нижних отделов урогенитального тракта и органов малого таза статистически достоверны (OR=4,3±3,3; 2=3,9; p<0,05). Женщины носители данного генотипа имеют повышенный риск развития осложнений УГХИ, а сам генотип может рассматриваться как предиктор развития воспалительных заболеваний органов малого таза при урогенитальной хламидийной инфекции.
Ген IFN. Позиция T(+874)A (rs61923114); распределение аллелей: T - 48,9% (85); A - 51,1% (89). Генотип IFNG *874T/A регистрировался у 81,6% обследованных, в том числе у 85,1% пациенток с урогенитальной хламидийной инфекцией, у 55,0% больных вторичным бесплодием и у 100,0% здоровых лиц.
Генотип IFN*+874 Т/А был более характерен для здоровых женщин по сравнению с группой пациенток с бесплодием (OR=15,5±17,4; 2 = 8,53; р<0,001). Данную аллельную комбинацию можно рассматривать как вероятный протектор в отношении развития вторичного (трубного) бесплодия у больных УГХИ.
Генотип IFN*+874 Т/Т являлся наиболее редким генотипом в выборке обследованных пациенток. В то же время вариант Т/Т чаще других вариантов выявлялся в группе пациенток с вторичным бесплодием (у 30,0% обследованных) по сравнению с здоровыми женщинами (OR 20,14±22,6; 2=11,91; р<0,001) и пациентками с урогенитальной хламидийной инфекцией (OR 13,86±8,67; 2 =26, 46; р <0;001). В связи с этим носителей генотипа IFN *+874 T/Т можно рассматривать как лиц с повышенным риском развития вторичного бесплодия у женщин, а сам генотип как предиктор развития бесплодия у женщин больных УГХИ.
Ген IL6. Позиция G(-174)C (rs1800795); распределение аллелей: G 44,8%; C 55,2% (96). Генотип IL6 *-174 G/С регистрировался у 40,2% обследованных, в том числе у 44,7% больных урогенитальной хламидийной инфекцией и у 50,0% здоровых лиц. У пациенток с вторичным (трубным) бесплодием и лиц с осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции наиболее распространенным был гомозиготный генотип IL6 *-174 С/С (у 70,0% и 45,0% обследованных соответственно). Генотип IL6 *-174 С/С статистически достоверно чаще встречался в группе пациенток с УГХИ органов малого таза в сравнении с больными УГХИ нижних отделов мочеполового тракта тракта (OR=4,7±3,3; 2=5,23; р<0,02). Кроме того, данный генотип достоверно чаще встречался в группе пациенток с вторичным (трубным) бесплодием по сравнению с больными урогенитальной хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта (OR=13,4±9,8; 2=14,8; р<0,001). Носителей генотипа С/С можно рассматривать как лиц с повышенным риском развития осложнений УГХИ, а сам генотип как предиктор развития ВЗОМТ и вторичного (трубного) бесплодия у больных урогенитальной хламидийной инфекцией,
Ген TNFА. Позиция G(-308)A (rs1800629); распределение аллей: G - 75,3% (131); A - 24,7% (43). Генотип TNF*-308 G/G регистрировался у 59,8% обследованных женщин, в том числе у 57,4% больных урогенитальной хламийдиной инфекцией, у 65,0% пациенток с вторичным (трубным) бесплодием и у 60,0% здоровых лиц.
Ген MBL. Позиция G(-204)A (rs1800450); распределение аллелей: G - 55,7% (97); A - 44,3% (77). Генотип MBL2*-204G/A регистрировался у 79,3% обследованных, в том числе у 80,9% пациенток урогенитальной хламидийной инфекцией, у 75,0% женщин с вторичным (трубным) бесплодием и у 80,0% здоровых лиц.
Таким образом, по результатам проведенного анализа установлены индивидуальные генетические маркеры развития осложнений УГХИ, а также протективные факторы:
- связанные с риском развития ВЗОМТ у женщин как осложнения УГХИ – генотип TGF1 *-869 Т/С (предиктор), генотип TGF1*-915 G/C (предиктор), генотип IL6 *-174 С/С (предиктор).
- связанные с риском развитием вторичного (трубного) бесплодия как осложнения УГХИ - генотипы IL10*-592 C/C (предиктор) и IL10*-592 А/А (протектор), генотип IFN*+874 Т/А (протектор) и генотип IFN*+874 Т/Т (предиктор), генотип IL6 *-174 С/С (предиктор).
По результатам изучения индивидуальных генетических факторов (предикторов) риска развития осложнений УГХИ разработаны критерии молекулярной диагностики индивидуальных факторов риска развития осложнений УГХИ у женщин - заявка на изобретение «Способ молекулярной диагностики факторов риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, приводящих к нарушению репродуктивной функции».
В качестве диагностических критериев были отобраны предикторы развития ВЗОМТ, как наиболее раннего и предотвратимого осложнения УГХИ: генотип TGF1*-915 G/C и генотип IL6 *-174 С/С. Предиктор развития ВЗОМТ при УГХИ генотип TGF1 *-869 Т/С не был включен в состав диагностических критериев, так как при сравнении частоты регистрации данного генотипа у больных с группой здоровых лиц статистических достоверных различий установлено не было.
Способ заключается в определении генетических предикторов (генотипа TGF1*-915 G/C и генотипа IL6 *-174 С/С) развития ВЗОМТ при УГХИ у женщин путем определения молекулярного состава образца крови. Обнаружение одного из указанных полиморфизмов позволяет прогнозировать высокий риск развития осложнений УГХИ у женщин и может быть основанием для рекомендованного дополнительного обследования пациенток с целью исключения хламидийной инфекции органов малого таза (УЗИ органов малого таза) и определения тактики терапии. При отрицательном результате исследования лечение рекомендовано проводить по схемам неосложненной УГХИ.
Способ молекулярной диагностики факторов риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, приводящих к нарушению репродуктивной функции, позволяет принимать обоснованные решения о персонализации ведения пациенток и предупреждать развитие осложнений у больных урогенитальной хламидийной инфекции за счет выбора адекватной тактики диагностики и лечения.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖЕНЕНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН
Целью выполнения настоящего раздела исследования явился поиск иммунных предикторов развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции и нарушений репродуктивной функции у женщин на основании изучения экспрессии молекул межклеточного взаимодействия – цитокинов. Биологическими субстратами для изучения содержания цитокинов служили образцы сыворотки крови и цервикального секрета (таблица 6).
Средний уровень экспрессии большинства цитокинов в крови больных с УГХИ нижних отделов мочеполового тракта (1 группа) был сопоставим с результатами определения цитокинов в группе сравнения (4 группа). Исключение составили цитокины IL2 и IL10, уровень экспрессии которых в крови больных УГХИ нижних отделов мочеполового тракта был достоверно выше в сравнении со здоровыми (р<0,05). У пациенток 2 и 3 групп установлены статистически значимо более высокие по сравнению с группой здоровых лиц показатели средних концентраций IL2, IL6, IFN и IL10 (по разным показателям р<0,05; р<0,01) в крови. У пациенток 3 группы, кроме того, достоверно более высокой в сравнении с 4 группой была концентрация IL8 (р<0,05).
Таблица 6
Средние показатели уровней (M±m) экспрессии цитокинов и других белковых молекул в крови и цервикальном секрете обследованных женщин (n=87)
| Цитокин | Источник | 1 группа (n=27) | 2 группа (n=20) | 3 группа (n=20) | 4 группа (n=20) | р | |
| Провоспалительные цитокины | |||||||
| IL2 | кровь | 2,17±0,91* | 4,87±2,04* | 9,19±2,77** | 0,03±0,02 | р2<0,05 | |
| ц. секрет | 2,75±0,49 | 5,06±0,99* | 5,09±0,70* | 2,68±0,33 | р2<0,05 | ||
| IL6 | кровь | 0,70±0,14 | 0,97±0,19* | 3,31±1,36* | 0,51±0,08 | ||
| ц. секрет | 336,17±44,54** | 235,71±62,78 | 346,86±66,53* | 154,16±44,85 | |||
| IL8 | кровь | 5,05±1,16 | 8,14±1.81 | 12,91±3,08* | 5,6±0,99 | ||
| ц. секрет | 2184,24±479,81 | 1828,43±318,16 | 2082,02±343,81 | 1997,50±352,28 | |||
| IFN | кровь | 0,00±0,00 | 13,0±3,60* | 25,17±6,52* | 2,52±1,78 | р2<0,05 | |
| ц. секрет | 39,25±11,03* | 16,06±2,17 | 10,26±2,17 | 13,50±2,33 | р2<0,05 | ||
| GM-CSF | кровь | 0,70±0,41 | 1,00±0,59 | 2,5±1,71 | 1,10±0,42 | ||
| ц. секрет | 8,29±1,56 | 8,85±1,32 | 2,59±0,40* | 10,79±1,86 | р3<0,05 | ||
| TNF | кровь | 0,73±0,03 | 5,80±2,49* | 10,0±4,16* | 0,43±0,24 | р2<0,05 | |
| ц. секрет | 35,09±12,74* | 32,52±13,26* | 7,57±2,12 | 6,13±1,28 | |||
| Противовоспалительные цитокины | |||||||
| IL4 | кровь | 0,06±0,03 | 0,11±0,07 | 0,18±0,07 | 0,08±0,03 | ||
| ц. секрет | 0,12±0,2 | 0,16±0,03 | 0,14±0,02 | 0,17±0,03 | |||
| IL10 | кровь | 0,75±0,06* | 3,32±1,26* | 4,79±1,86* | 0,08±0,04 | р2<0,05 | |
| ц. секрет | 3,75±1,16 | 2,40±0,60 | 1,87±0,48 | 2,10±0,53 | |||
Примечание: р - достоверность различий между группами больных и здоровых (* -р<0,05;** - р<0,01); р2 - достоверность различий между пациентками первой и второй групп; р3- достоверность различий между пациентками второй и третей групп; ц.секрет – цервикальный секрет.
В результате сравнения уровня экспрессии цитокинов в крови пациенток 1 и 2 групп было установлено, что концентрация провоспалительных цитокинов IL2, IFN и TNF и противовоспалительного цитокина IL10 была значительно выше у больных хламидийной инфекцией органов малого таза в сравнении с больными УГХИ нижних отделов мочеполового тракта (р<0,05). Выявленные различия позволяют рассматривать данные цитокины в качестве иммунологических предикторов развития осложнений УГХИ, сопровождающихся поражением органов малого таза, у женщин. При этом (с учетом значений ошибки средней величины) пограничными концентрациями цитокинов в крови, свидетельствующими о возможности развития осложнений УГХИ, приводящих к нарушениям репродуктивной функции, являются концентрации в крови IL2 выше 2,83 пг/мл, IL10 выше 4,07 пг/мл, TNF- выше 3,31 пг/мл, IFN- выше 9,4 пг/мл.
При сопоставлении уровней экспрессии цитокинов в крови женщин с УГХИ органов малого таза и пациенток с вторичным (трубным) бесплодием достоверных отличий в содержании цитокинов – предикторов развития осложненного течения УГХИ (IL2, IFN, TNF и IL10) установлено не было. Это свидетельствует о сходных тенденциях изменения уровня цитокинов в крови женщин с осложненным течением УГХИ и у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Показатели, полученные при исследовании цервикального секрета женщин, имели нескоько иные тенденции, чем показатели, полученные по результатам исследования крови, и если уровень экспрессии цитокинов IL2, IL4, IL10, GM-CSFв церивкальном секрете был сопоставим с уровнем экспрессии тех же цитокинов, определявшихся в крови, то уровень в цервикальном секрете таких цитокинов, как IL6, IL8, TNF и INF был значительно выше, чем в крови во всех группах обследованных женщин. В целом, для пациенток с УГХИ нижних отделов урогенитального тракта были характерными наиболее высокие концентрации цитокинов IL6, TNF и INF (р<0,05) по сравнению с группой сравнения, что подтверждало важную роль этих цитокинов в развитии местной воспалительной реакции при развитии УГХИ.
Сравнение показателей экспрессии цитокинов в цервикальном секрете у женщин 1 и 2 групп позволило выявить достоверное повышение уровня IL2 у больных с осложненным течением УГХИ (5,06±0,99 пг/мл) в сравнении с больными УГХИ нижних отделов мочеполового тракта (2,75±0,49 пг/мл) (р<0,05); также выявлен достоверно более низкий уровень IFN у пациенток 2 группы (16,06±2,17 пг/мл) в сравнении с пациентками 1 группы (39,25±11,03 пг/мл). Достоверных отличий в концентрации данных цитокинов между женщинами 2 и 3 групп установлено не было, что позволило рассматривать данные показатели в качестве вероятных предикторов развития осложнений УГХИ у женщин.
Таким образом, при исследовании крови и цервикального секрета были установлены иммунологические маркеры развития осложнений УГХИ: содержание IL2 выше 2,83 пг/мл, IL10 выше 4,07 пг/мл, TNF- выше 3,31 пг/мл, IFN- выше 9,4 пг/мл - в крови; IL2 выше 4,07 пг/мл, IFN- ниже 18,23 пг/мл – в цервикальном секрете.
В результате анализа распределения концентрации цитокинов IL2, IL10, TNF-, IFN- в установленных ранее диапазонах у обследованных женщин были определены наиболее значимые иммунологические факторы риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции (Таблица 7).
Таблица 7
Распределение частоты изменения концентраций цитокинов в крови обследованных женщин (абс (%)).
| Фактор риска | Всего (n=87) | 1 группа (n=27) | 2 группа (n=20) | 3 группа (n=20) | 4 группа (n=20) |
| IL2 (>2,83 пг/мл) | 19 (21,8) | 3 (11,1) | 6 (30,0)* | 10 (50,0)* | 0 (0,0) |
| IL10 (>4,07 пг/мл) | 17 (19,5) | 1 (3,7) | 6 (30,0)* | 8 (40,0)* | 2 (10,0) |
| INF (>9,4 пг/мл) | 12 (13,8) | 0 (0,0) | 3 (15,0)* | 8 (40,0)* | 1 (5,0) |
| TNF (>3,31 пг/мл) | 12 (13,8) | 4 (7,4) | 3 (15,0) | 6 (30,0) | 1 (5,0) |
* р<0,05
Как следует из приведенных данных, одним из значимых иммунологических факторов риска развития осложнений УГХИ являлась концентрация IL2 в крови выше 2,83 пг/мл (у 21,8% обследованных). Наиболее часто этот показатель встречался у больных вторичным бесплодием (у 50,0% обследованных) и больных хламидийной инфекцией органов малого таза (у 30,0% обследованных), в то время, как среди здоровых женщин этот показатель не выявлялся (р<0,05). При этом концентрация IL2 в крови выше указанного уровня регистрировалась достоверно реже у пациенток 1 группы (у 11,1% обследованных) в сравнении с пациентками 3 группы (р<0,05).
Изменения уровня концентрации IL10 выше 4,07 пг/мл в крови регистрировались в крови 19,5% обследованных женщин и достоверно чаще у пациенток 2 и 3 групп (у 30,0% и 40,0% обследованных соответственно), чем у пациенток 1 группы (у 3,7% обследованных) (р<0,05).
Концентрация IFN- в крови выше 9,4 пг/мл наиболее часто регистрировалась больных с вторичным бесплодием (у 40,0% обследованных), что статистически достоверно выше, чем у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (у 13,8% обследованных) и здоровых женщин (у 5,0% обследованных) (р=0,001 и 0,02 соответственно).
Несмотря на то, что концентрация TNF- выше 3,31 пг/мл в крови, регистрировалась у обследованных женщин с такой же частотой, как и IFN (у 13,8% обследованных), статистически достоверных различий между группами выявлено не было.
В цервикальном секрете изменения концентрации INF ниже 18,23 пг/мл и IL2 выше 4,07 пг/мл регистрировались у 49 (56,3%) и 18 (20,7%) обследованных женщин соответственно, при этом статистически достоверных различий между группами выявлено не было.
Таким образом, в результате поведенных исследований было устновлено, что наиболее значимыми иммунологическими факторами риска развития осложнений УГХИ являются изменения концентраций в крови IL2, IL10 и IFN. Изменения концентрации INF ниже 18,23 пг/мл и IL2 выше 4,07 пг/мл в цервикальном секрете могут считаться дополнительными иммунологическими факторами риска развития осложнений УГХИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ ГЕНОТИПОВ C. TRACHOMATIS С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
В целях установления возможной взаимосвязи между генетическими вариантами C. trachomatis и особенностями клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции было проведено изучение вариабельности генов ompА, ct135, tarр C. trachomatis, полученных от больных урогенитальной хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (20 человек) и хламидийной инфекцией органов малого таза (20 человек).
В результате типирования штаммов C.trachomatis по гену ompА было установлено, что наиболее часто выявлялись серовары: Е (47,5% изученных образцов ДНК C.trachomatis), G (20,0% образцов) и D (17,5% образцов); менее часто – серовары J (10,0%, образцов), F (2,5% образцов) и K (2,5% образцов) (Рис.2).
Рисунок 2.
Распределение сероваров C. trachomatis, полученных от больных УГХИ (%, n=40).
Наиболее распространенный серовар Е C. trachomatis значительно чаще выявлялся у женщин с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (у 65,0% обследованных) по сравнению с больными УГХИ органов малого таза (у 30,0% обследованных) (Рис.3).
Рисунок 3.
Распределение сероваров C. trachomatis при хламидийной инфекции у женщин в зависимости от особенностей клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции (%).
Выявленные достоверные различия в частоте идентификации серовара Е в группах пациенток с неосложненным и осложненным течением УГХИ (OR=4.33±2.93; 2=4.91228; p<0,05) позволяют говорить о наличии ассоциации между выявлением серовара Е и неосложненным характером клинического течения УГХИ у женщин.
Серовары G, D, J у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта выявлялись достоверно реже (у 25,0% обследованных), чем у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (у 70,0% обследованных).
Выявленные достоверные различия в частоте идентификации сероваров C.trachomatis G, D и J в группах пациенток с неосложненным и осложненным течением УГХИ (OR=0.14±0.10; 2=8.12; p<0,01) позволяют говорить о наличии ассоциации между выявлением относительно редко встречающихся сероваров и осложненным клиническим течением УГХИ.
В результате секвенирования сероваров Е, F, J, K гена ompА C.trachomatis значимых мутаций, приводящих к заменам аминокислот и состава белка C. trachomatis, выявлено не было. В результате секвенирования серовара D гена ompА C. trachomatis в двух образцах были выявлены замены T на A в гене omp в положении 547, не приводящие к значимым заменам аминокислот и структуры белка C. trachomatis.
Значимые нуклеотидные замены были обнаружены только в образцах C. trachomatis, полученных от пациенток с осложненным течением урогенитальной хламидийной инфекции. При изучении вариабельности гена ct135 в 10% образцов были выявлены значимые замены G на A в положениях (593,939,981). Мутации гена ct135 в положениях 939, 981 были выявлены внутри серовара Е, в положении 593 G на А - внутри серовара J.
В результате секвенирования гена tarр C. trachomatis в исследованной выборке мутация была выявлена в лишь одном случае и заключалась в изменении числа тирозин-богатых повторов (3(4,3,4)) по сравнению с «диким» типом. Этот образец C. trachomatis был получен от пациентки с хламидийной инфекцией органов малого таза и относился к серовару G.
Таким образом, в результате молекулярно-генетического исследования генов ompА, ct135 и tarP C. trachomatis в образцах биологического материала, полученного от женщин больных урогенитальной хламидийной инфекцией, были выявлены достоверные ассоциации частоты распространения серовара Е с неосложненным клиническим течением УГХИ и частоты распространения относительно редко встречающихся сероваров C. trachomatis (G, D, J) с хламидийной инфекцией органов малого таза, что может рассматриваться как фактор риска развития осложнений УГХИ. Отмечено, что значимые мутации гена ompА в редко встречающихся сероварах C. trachomatis, а также генов ct135 и tarр чаще обнаруживались в образцах, полученных от женщин с ВЗОМТ хламидийной этиологии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ C. TRACHOMATIS
Ведение пациенток с урогенитальной хламидийной инфекцией включает следующие этапы:
- выявление клинико-лабораторных признаков урогенитальной хламидийной инфекции (жалобы, результаты физикального обследования);
- идентификация C. trachomatis методом ПЦР;
- при выявлении клинических и инструментальных (УЗИ) признаков осложненного течения урогенитальной хламидийной инфекции пациенткам назначают терапию по схемам лечения осложненной урогенитальной хламидийной инфекции;
- при отсутствии объективных признаков осложненного течения урогенитальной хламидйиной инфекции осуществляется обследование пациенток на наличие молекулярно-генетических и иммунологических факторов индивидуального риска развития осложнений УГХИ;
-при наличии молекулярно-генетических и/или иммунологических факторов риска пациенткам проводится дополнительное обследование с целью диагностики осложнений УГХИ;
- при наличии молекулярно-генетических и/или иммунологических факторов риска и отсутствии объективных признаков осложненного течения УГХИ по результатам дополнительного обследования с пациенткой проводится беседа о наличии индивидуального риска развития осложнения инфекционного заболевания;
- при отрицательном результате обследования, направленного на выявление предикторов развития осложнений, пациенткам назначается терапия по схемам лечения неосложненной урогенитальной хламидийной инфекции (рис 4).
Выводы:
- Факторами риска развития осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции являются: воспалительное заболевания органов малого таза и заболевания слизистой оболочки шейки матки в анамнезе (р<0,05). Современное клиническое течение несоложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у женщин характеризуется отсутствием субъективных проявлений со стороны урогенитального тракта (у 66,7% обследованных), умеренными патологическими выделениями слизисто-гнойного характера (у 47,7% обследованных) и повышенным количеством лейкоцитов (более 10 в поле зрения) при исследовании отделяемого из цервикального канала (у 72,7% обследованных). Хламидийная инфекция органов малого таза характеризуется наличием субъективных проявлений заболевания со стороны урогенитального тракта (у 91,3% обследованных) и нормальными показателями лейкоцитарной реакции при исследовании отделяемого из цервикального канала (у 56,5% обследованных).
- Молекулярно-генетическими предикторами развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин являются генотипы IL6*–174С/С, TGF1*–915G/С, IL10*–592G/A, INF*+874Т/Т. Молекулярная диагностика риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин основана на определении методом секвенирования генотипа СС гена IL-6 в позиции -174 и генотипа GC гена TGF1 в позиции – 915.
- Иммунологическими факторами индивидуального риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин являются: концентрации в крови IL2 выше 2,83 пг/мл, IL10 выше 4,07 пг/мл, INF выше 9,4 пг/мл. Изменения концентрации INF ниже 18,23 пг/мл и IL2 выше 4,07 пг/мл в цервикальном секрете являются дополнительными факторами риска развития осложнений.
- В результате изучения генотипов C. trachomatis установлены достоверные ассоциации серовара Е C. trachomatis с неосложненным течением УГХИ и редко встречающихся сероваров G, D, J C. trachomatis с развитием осложнений УГХИ у женщин. Выявленные факторы могут рассматриваться в качестве молекулярно-генетических предикторов осложненного и неосложненного течения УГХИ.
- Разработанная персонифицированная тактика ведения женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, основана на оценке индивидуальных иммунологических и молекулярно-генетических предикторов развития осложнений заболевания, а также определении генетических вариантов C. trachomatis.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Плахова К.И. Иммунные и генетические механизмы развития бесплодия и нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией. / К.И. Плахова, М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго и др.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №6. - с.39-45
2. Кубанова А.А. Современные направления и перспективы развития лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем // А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, С.В. Ротанов, В.С. Соломка, К.И. Плахова и др.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – №5.– с. 54-64.
3. Фриго Н.В. Разработка протокола молекулярного типирования C. trachomatis на основе секвенирования генов ompa, pbpb, ct058, ct144, ct172. / Н.В. Фриго, В.С. Соломка, О.С. Кожушная, М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – №5.– с. 91-98.
4. Плахова К.И. Анализ результатов клинико-лабораторного обследования пациенток с неосложненными и осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции. / К.И. Плахова, М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. -№6. - с. 35-40.
5. Плахова К.И. Методология исследования молекулярных маркеров индивидуального генетического риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции. / К.И. Плахова, И.А. Волков, Р.Ф. Хайруллин и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - №6.-с.41-48.
6. Рахматулина М.Р. Роль урогенитальных бактериальных инфекций в развитии патологических процессов шейки матки // М.Р. Рахматулина, К.И.Плахова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии – 2011. – №6.- с.53-59.
7. Шаталова А.Ю. Анализ факторов риска и клинико-лабораторных особенностей воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста // А.Ю. Шаталова, М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2012.-№1. - с.37-44.
8. Рахматулина М.Р. Анализ показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием в Российской Федерации и в ее субъектах // М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова, О.Е. Литвин и др. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2012. - №1. - с.37-44.
9. Плахова К.И. Генетические варианты C. trachomatis и поиск факторов вирулентности / К.И. Плахова, О.С. Кожушная, М.Р. Рахматулина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2012. - №3. - с. 48-54.
10. Плахова К.И. О применении ИФА для диагностики урогенитального хламидиоза / К.И.Плахова, С.В.Ротанов, М.Р. Рахматулина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. - №9. - с. 84-85.
11. Плахова К.И. Современные представления о генетической вариабельности возбудителя урогенитальной хламидийной инфекции и влиянии C. trachomatis на развитие нарушений репродуктивной функции (обзор литературы) /К.И.Плахова, М.Р.Рахматулина, Д.В.Попов// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2012. - №3.- с. 52- 59.
12. Плахова К.И. Результаты молекулярно-генетического исследования генов ompA, ct135 и tarp штаммов C. trachomatis, полученных от больных урогенитальной хламидийной инфекцией. / К.И. Плахова, О.С.Кожушная, Н.В.Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. – 2012.- №4. - с. 48-54.
13. Рахматулина М.Р. Анализ факторов риска и современных клинико-лабораторных особенностей неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин. / М.Р.Рахматулина, Д.В.Попов, И.А. Нечаева, К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2012;- №4.- с. 55-63.
14. Плахова К.И. Иммунные предикторы осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, приводящих к нарушениям репродуктивной функции. / К.И. Плахова, Н.В.Фриго, М.Р. Рахматулина и др.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2012.- №4.- с. 41-47.
15. Рахматулина М.Р. Современные представления об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин. / М.Р.Рахматулина, Д.В.Попов, К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2012.- №6.- с. 35-41.
16. Плахова К.И. Первый опыт молекулярного типирования штаммов С. trachomatis в Российской Федерации. / К.И.Плахова, В.С. Соломка, Н.В.Фриго, М.Р.Рахматулина // Сборник тезисов 4 Всероссийский Конгресс дерматовенерологов. Санкт-Петербург, июль 2011, С. 311.
17. Plakhova K. Results of a molecular identification of strains of Chlamydia trachomatis in Russian Fedetation / K Plakhova, M Rakhmatulina, N Frigo, V Solomka. // 26th IUSTI-EUROPE Congress, September 2011, Riga, P.59.
18. Ротанов С.В. Клиническая информативность определения антител при диагностике урогенитального хламидиоза у женщин / С.В.Ротанов, К.И.Плахова, М.Р.Рахматулина, Р.Ф.Хайрулин // Сборник тезисов XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, Москва 2012, С. 53.
19. Плахова К.И. Распределение сероваров С. trachomatis в группе больных урогенитальным хламидиозом – жителей г. Москвы./ К.И. Плахова, О.С. Кожушная// Сборник тезисов XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, Москва 2012, стр. 47.
20. Плахова К.И. Цитокины в плазме крови пациенток с урогенитальной хламидийной инфекцией / К.И.Плахова, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов // Сборник тезисов XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, Москва 2012, стр. 48.
21. Plakhova K.I. Cytokines of blood plasma of patients with genital C. trachomatis infection / K.I.Plakhova, N.V.Frigo, D.V.Popov, S.V. Rotanov //27th IUSTI-EUROPE Congress, Antalya, PP-13 (ref: 0317).
22. Plakhova K.I. C. trachomatis serovar distribution among patients attending State Scientific Centre for Dermatovenereology (Moscow) / K.I.Plakhova, M.R. Rakhmatulina, N.V.Frigo, O.S. Koghushnaya // 27th IUSTI-EUROPE Congress, Antalya, PP-12 (ref: 0313).
23. Плахова К.И. Генетические предикторы развития осложненного клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у женщин / К.И.Плахова, Н.В.Фриго, И.А.Волков, М.Р. Рахматулина, О.С. Кожушная // Первая всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (материалы конференции), г. Москва 2012, с. 241-243.
24. Плахова К.И. Изучение концентрации цитокинов в крови у пациенток с урогенитальной хламидийной инфекцией. /К.И.Плахова, Н.В.Фриго, М.Р.Рахматулина, С.В. Ротанов, Р.Ф. Хайрулин // Материалы VI съезда дерматовенерологов и косметологов республики Узбекистан, г. Ташкент 2012, с. 169.
25. Плахова К.И. Изучение роли полиморфизма генов, кодирующих цитокины, в развитии осложнений урогенитальной хламидийной инфкции у женщин /Плахова К.И.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2013.-№4. - с.44-51.
26. Плахова К.И. Молекулярно-генетические маркеры развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин / К.И.Плахова, Н.В. Фриго, М.Р. Рахматуллина// Сборник тезисов V Всероссийский Конгресс дерматовенерлогов и косметологов, г. Казань, сентябрь 2013, с. 43-44.
27. Плахова К.И. Распределение сероваров C. trachomatis у пациенток с различным клиническим течением урогениатльной хламидийной инфекции / К.И.Плахова, Н.В. Фриго, М.Р. Рахматуллина// Сборник тезисов V Всероссийский Конгресс дерматовенерлогов и косметологов, г. Казань, сентябрь 2013, С. 44.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ИФА – иммуноферментный анализ
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
УГХИ – урогенитальная хламидийная инфекция
ПЦР – полмреазноцепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
SNP-single nucleotide polymorphism
ПМЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты
