WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Оптимизация лечебно-диагностической тактики при атеросклеротическом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового се г мента

На правах рукописи


Гамзатов

Темирлан Хизриевич

Оптимизация лечебно-диагностической тактики при атеросклеротическом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента


14.01.17 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барсуков Александр Емельянович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Бубнова Наталья Алексеевна



Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «20» января 2011 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «____»_______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Соколова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последних десятилетий сохраняется устойчивая тенденция к увеличению числа больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий. Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей занимает первое место по клиническому значению и частоте проявления среди заболеваний периферических артерий (Покровский А.В., 2004). Ведущая роль в решении проблем лечения окклюзионно-стенотических заболеваний артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента принадлежит сосудистой хирургии, прогресс которой особенно очевиден в последние годы (Покровский А.В., 2008). Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путем возможно у 80-97% больных даже при распространенном и множественном поражении артерий (Затевахин И.И., 2003; Taylor R.S. et al. 1999). Несмотря на достигнутые успехи, неудовлетворительные результаты хирургического лечения в долгосрочной перспективе отмечаются в 34% – 63,5% (Гавриленко А.В. и соавт., 2005). Современные достижения ангиохирургии не оказали существенного влияния на снижение числа ампутаций конечностей, выполняемых в связи с декомпенсированной или необратимой ишемией. До сих пор, по данным крупных популяционных и национальных регистров, частота «больших» ампутаций в различных странах варьирует от 120 до 500 на 1 млн. человек в год, при этом летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, после подобных вмешательств составляет более 15% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Chen M.C. et al., 2008).

Успех реконструктивных вмешательств определяется правильно выбранной тактикой, которая, в свою очередь, зависит от точной диагностики объема поражения и состояния сосудистого русла, тогда как неудачи реконструктивных вмешательств в 57,4% связаны с неадекватной оценкой состояния сосудистого русла (Кохан Е.П. и соавт., 2001). Рентгеноконтрастная, МР- или СКТ-ангиография, являющиеся «золотым стандартом» инструментальной диагностики поражений бедренно-подколенно-берцовой зоны (Затевахин И.И. и соавт., 1993; Giuffrida G.F. et al. 1993), регистрируют лишь органические изменения магистрального артериального русла (локализация и протяженность стеноза или окклюзии) и не позволяют оценить функциональное состояние конечности, что в значительной мере влияет на результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств. Измерение величины лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является попыткой дать оценку функциональной проходимости артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны, но и этот метод, несмотря на свои преимущества, обладает существенными недостатками, основным из которых является завышение показателей при выраженной ригидности берцовых артерий у пациентов с диабетической ангиопатией, облитерирующим тромбангиитом и распространённым атерокальцинозом артерий голени. Указанные предпосылки обуславливают необходимость поиска альтернативных методик для объективной оценки состояния перфузии нижних конечностей, а также прогнозирования функционирования оперированных сегментов и процессов заживления трофических расстройств у пациентов после реконструктивных вмешательств. К сожалению, довольно часто (до 37%) реконструктивные вмешательства при хронической артериальной ишемии нижних конечностей осложняются тромбозом сосудов (Хлебов В.Ф., 2002; Щербюк А.Н. и соавт., 2003), лимфореей операционной раны и лимфостазом оперированной конечности (Сaiti J.M. et al., 2000), что является причиной повторных, а иногда и многократных операций. Основными причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде счи­тается неудовлетворительное состояние дистального или проксимального русла, технические погрешности, нарушение гемодинамики и гемореологии. (Каличанин А.Е. и соавт., 2006; Schepers A. et al., 2003). Среди причин технических неудач в ходе шунтирующих вмешательствах ниже паховой связки, при прочих равных условиях – адекватном русле притока и оттока, стабильной гемодинамике, достаточном диаметре шунта и нормальной гемореологии – ведущее значение имеют технические погрешности на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом. При традиционной методике выполнения этого этапа существует риск травматизации шунта, неудобство фиксации и позиционирования его анастомозируемого конца, необходима помощь двух ассистентов, что в ряде случаев обуславливает большую продолжительность формирования анастомоза и возможность технических погрешностей в ходе данного этапа операции.

Изложенные предпосылки определяют актуальность и научно-практическое значение оптимизации различных этапов лечебного и диагностического алгоритма у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Цель исследования: улучшить результаты шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента путем оптимизации диагностического алгоритма обследования больных, а также усовершенствования различных этапов хирургического пособия.

Задачи исследования

1. На основании данных клинического обследования и инструментальной диагностики дать комплексную оценку тяжести ишемии нижних конечностей с учётом функциональных возможностей дистального сосудистого русла.

2. Определить показания, варианты выполнения реконструктивных вмешательств на артериях инфраингвинальной зоны и оценить преимущества модифицированного доступа к сосудам в области верхней половины бедренного треугольника.

3. Усовершенствовать методику формирования сосудистого анастомоза при шунтирующих операциях на артериях нижних конечностей.

4. Разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента на этапе планирования реконструктивных операций.

Научная новизна работы

Впервые предложен оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с инфраингвинальными окклюзиями с позиций современной сосудистой хирургии. При этом выявлены основные факторы, влияющие на результаты бедренно-дистальных реконструкций сосудистого русла конечностей.

Научную новизну работы составляет разработка показаний к различным методам прямой реваскуляризации у больных с поражением артерий инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня, характера поражения, состояния коллатерального кровообращения и степени ишемии.

Впервые обоснована целесообразность определения пиковой линейной скорости кровотока артерий стоп с целью объективизации степени ишемии конечности и прогнозирования результатов хирургического лечения и заживления трофических дефектов.

Предложен новый доступ к артериям бедра и большой подкожной вене при выполнении аутовенозных шунтирующих вмешательств, позволяющий снизить риск лимфореи и лимфостаза.

Разработаны и внедрены в практику модификации хирургических инструментов (патент №81063 «Ранорасширитель» от 10.03.2009; №81426 «Атравматичный пинцет» от 20.03.2009), а также новый хирургический инструмент (патент №77770 «Сосудистый дилататор» от 02.06.2008), позволившие усовершенствовать технику формирования сосудистых анастомозов «конец в бок» между веной и артерией при выполнении аутовенозных шунтирований ниже паховой связки.

Практическая значимость

Оценка перфузии дистальных отделов конечности путем определения пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет объективно оценить степень ишемии нижних конечностей у пожилых пациентов с ригидностью берцовых артерий, при диабетической макроангиопатии и облитерирующем тромбангиите, а также прогнозировать возможность заживления язвенных поражений у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Применение в клинической практике разработанного доступа к бедренным артериям позволяет снизить частоту лимфореи операционной раны, а также лимфостаза оперированной конечности.

Внедрение усовершенствованной методики формирования сосудистого анастомоза между шунтом и артерией по типу «конец в бок» позволяет сократить общую продолжительность оперативного пособия, обеспечивает удобство оперирования, прецизионность техники и атравматичность в ходе ключевого этапа шунтирующего вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка степени перфузии дистальных отделов конечности в до- и послеоперационном периоде, включая определение пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет с высокой точностью оценить состояние регионарного кровообращения конечности и эффективность хирургической реваскуляризации.

2. Высокая частота осложнений в отдаленном и особенно в ближайшем послеоперационном периоде во многом связана с техническими погрешностями на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом.

3. Такие послеоперационные осложнения как лимфостаз и лимфорея, связаны с масштабом операционной травмы, топографией и техникой выполнения сосудистого доступа к приустьевому отделу большой подкожной вены и бифуркации бедренной артерии, а также вариантом диссекции тканей на данном этапе операции.

4. Разработанный алгоритм предоперационного обследования, а также усовершенствованное техническое обеспечение открытых реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента позволяют улучшить непосредственные результаты лечения больных.


Личный вклад автора

Автор лично провёл сбор материала для исследования; проанализировал медицинскую документацию, включая истории болезни, операционные протоколы, анестезиологические карты; изучил ближайшие и отдаленные результаты лечения; на основании полученных данных сформировал единую электронную базу данных; провел статистическую обработку материала; выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Принимал непосредственное участие в лечении больных, в том числе на этапе выполнения шунтирующих вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента.


Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в лечебный процесс клиники общей хирургии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47), а также центра сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4).

Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47), а также в преподавании на цикле сосудистой хирургии в учебных программах лечебного факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 21-й Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); на XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); на Международном семинаре по вопросам экстренной хирургической патологии (Австрия, 2010).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи – в центральных журналах, рецензируемых ВАК РФ, а также 3 патента на полезную модель.


Структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 255 источников, из них 105 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и содержит 22 таблицы.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, № Госрегистрации 01200108442.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 120 пациентов, страдающих хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, оперированных по поводу окклюзионных поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента в клинике общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава и центре сосудистой хирургии клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга за период времени с 2005 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 63±8 лет (от 35 до 83 лет). В группе больных, вошедших в анализ, преобладали лица возрасте от 50 до 80 лет (n=111 или 92,5 %). Соотношение пациентов по полу: 103 мужчины (85,9 %) и 17 женщин (14,1 %).

Основной причиной патологического процесса был облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей – 118 (98,3%), который в 18 случаях (15%) сочетался с диабетической макроангиопатией. Облитерирующий тромбангиит выявлен в 2 наблюдениях (1,7%). Длительность анамнеза хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей варьировала от нескольких месяцев до 20 лет. Распределение больных по степени хронической артериальной недостаточности, согласно классификации А.В. Покровского (1979 г.), представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по степени

хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Количество
больных
Степень ишемии
IIА II-Б III IV
Абс. 3 70 26 21
% 2,5 58,3 21,7 17,5

Примечание: Абс. – абсолютное значение, % – процентное значение.

Как следует из таблицы, среди пациентов преобладали больные с хронической артериальной ишемией IIБ (70 – 58,3%) и III ст. (26 – 21,7%). Сопутствующие заболевания выявлены у 112 (93,3%) пациентов (Рис.1), анализ которых показал, что большинство пациентов, помимо облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, имели атеросклеротические поражения других артериальных бассейнов: каротидного у 76 (63,3%) больных, в том числе с клиническими проявлениями цереброваскулярной болезни в 12 (10%) случаях; 5 больных (4,2%) перенесли острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. 102 (85%) пациента страдали ишемической болезнью сердца с развитием хронической сердечной недостаточности у 41 (34,1%) и мерцательной аритмии у 13 (10,8%). Артериальная гипертензия и сахарный диабет выявлены у 80 (66,7%) и 18 (15%) обследованных соответственно. Хронические неспецифические заболевания легких подтверждены у 58 (48,3%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 19 (15,8%).

1. Артериальная гипертензия 2. Стенокардия 3. ХОБЛ 4. ХСН 5. Язвенная болезнь 6. Сахарный диабет 7. Фибрилляция предсердий 8. ЦВБ 9. Прочие

Рис. 1. Структура сопутствующих заболеваний в исследуемой популяции.

С целью установления характера и распространенности основного заболевания, а также оценки общесоматического статуса у всех больных проводилось предоперационное обследование с использованием клинико-анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных методов. Клинико-анамнестические методы включали оценку жалоб, анамнеза заболевания, эффективности предшествующей консервативной терапии. Физикальные методы обследования заключались в проведении тщательного ангиологического осмотра пациента, пальпации и аускультации сосудов, которые дополнялись измерением окружности поражённой нижней конечности на уровне бедра и голени.

Наряду с рутинными лабораторными показателями оценивались иммунологические, гемостазиологические параметры, липидный спектр и уровень гомоцистеина плазмы крови.

Всем пациентам выполнялись ЭКГ и рентгенографическое исследование легких, по показаниям – эхокардиография. Также в стандартный предоперационный диагностический протокол входила обязательная ФГДС с оценкой состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У пациентов с выявленным эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта в дооперационном периоде проводилась комплексная противоязвенная терапия с последующим эндоскопическим контролем.

В дооперационном периоде инструментальное обследование артерий и вен нижних конечностей включало ультразвуковое дуплексное или триплексное сканирование и в зависимости от показаний - рентгеноконтрастную, МР- или КТ-ангиографию. Рентгеноконтрастную чрескожную катетеризационную артериографию производили на цифровом ангиографическом комплексе «Innova-2000» фирмы General Electric (США) по стандартной методике, преимущественно через трансфеморальный доступ по методу Seldinger с применением местного способа обезболивания. При проведении ультразвуковых методов обследования на универсальных экспертных ультразвуковых системах «System Five» и «Vivid 7» фирмы «General Electric» с использованием линейных и конвексных датчиков частотой 7–10 и 3–5 MHz соответственно, особое внимание уделяли оценке состояния путей артериального притока и оттока, а также пригодности аутовенозного трансплантата (большая и малая подкожные вены) для шунтирования. Исследование проводилось в B-режиме, режиме цветового доплеровского картирования, а также в спектральном доплеровском режиме. В ходе исследования также определялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). С целью объективной оценки перфузии дистальных отделов конечности в до- и послеоперационном периоде измерялась пиковая линейная скорость кровотока (пЛСК) в артериях стопы. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий применялось с целью исключения гемодинамически значимых поражений сонных, подключичных и позвоночных артерий. При выявлении гемодинамически значимых стенозов и нестабильных атеросклеротических бляшек в экстракраниальных сегментах сонных артерий хирургической коррекции этой зоны отдавался приоритет.

Всем пациентам с IV стадией хронической ишемии конечности выполнялись многократные бактериологические посевы отделяемого из зоны трофических нарушений в до- и послеоперационном периоде. При подозрении на распространение инфекционного процесса на костные структуры стопы выполнялось рентгенографическое исследование.

На хирургическом этапе лечения выполнялись различные по объёму шунтирующие вмешательства: бедренно-подколенное (выше и ниже уровня суставной щели), бедренно-берцовое, подколенно-берцовое и подколенно-стопное с использованием аутовенозного материала или синтетического протеза. Вид и объём реконструктивных вмешательств определялись локализацией и протяженностью патологических изменений в артериях, степенью ишемии нижних конечностей, возрастом и общесоматическим статусом пациента.

Статистическую обработку данных проводили при помощи приложения Microsoft Excel 2003. Вычисляли следующие показатели: среднее арифметическое – M; стандартное отклонение среднего – ; ошибку среднего арифметического – m; для сравнения достоверности различий в группах использовали критерий Стьюдента – t, на основании которого определяли значимость различий – р. При p<0,05 различия считались статистически достоверными. Анализ отдаленной проходимости реконструированного артериального сегмента, а также сохранности конечности осуществлялся с помощью метода Каплан-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинико-анамнестических и лабораторно-инструментраль-ных данных пациентов позволил оценить частоту встречаемости традиционных факторов, предрасполагающих к развитию облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК), таких как пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Большинство пациентов, включенных в программу исследования, составили лица в возрасте 60 лет и старше (n=77 – 64,2%). В контрольную группу (n=40) вошли пациенты мужского пола в возрасте 58±5 лет, находившиеся на лечении в общехирургическом отделении СПбГМА им. И.И. Мечникова по поводу паховых грыж без объективных признаков ОАСНК. Активными курильщиками являлись 110 (91,7%) больных исследуемой группы с длительным стажем курения (30±5 лет). Гиперхолестеринемия (уровень холестерина >5,4 ммоль/л) была выявлена у 79 пациентов (65,8 %) исследуемой группы.

Таблица 2

Частота встречаемости модифицируемых факторов риска ОАСНК

Фактор риска Степень хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей
Контроль
(n=40)
II (n=73) III–IV (n=47) Абс. %
Абс. % Абс. %
Курение 65 89,0* 45 95,7* 26 65
ГХС 42 57,5* 37 78,7* ** 13 32,5
АГ 45 61,6* 30 63,8 22 55

Примечание: * – статистически значимое различие в сравнении с контрольной группой (р<0,05); ** – статистически значимое различие между исследуемыми группами (р<0,05); ГХС – гиперхолестеринемия; АГ – артериальная гипертензия.

Как следует из представленной таблицы (табл. 2), у пациентов с ОАСНК частота встречаемости таких традиционных факторов риска, как курение, ГХС, а также АГ достоверно превосходила этот показатель в группе контроля. Частота встречаемости факторов риска между группами имела тенденцию к возрастанию у пациентов с критической ишемией, однако статистически достоверным явилась лишь разница в частоте выявляемости ГХС. Показатель уровня холестерина ЛПНП в исследуемой группе также достоверно отличался от аналогичного показателя в группе контроля и составил 3,3±0,6 и 2,7±0,3 ммоль/л соответственно (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости курения, ГХС и АГ у больных ОАСНК, а также о более выраженном нарушении обмена холестерина у пациентов с субкомпенсированной и декоменсированной хронической артериальной недостаточностью. Выявленные изменения требовали комплексного терапевтического подхода на до- и послеоперационном этапах лечения, включавшего терапию препаратами антигипертензивного и гиполипидемического действия, заменителями никотина, а также настоятельные рекомендации об отказе от курения. Артериальная гипертензия с нестабильным течением, трудно поддающаяся медикаментозной коррекции, требовала тщательного подбора антигипертензивной терапии на дооперационном этапе.

Изучение особенностей системы гемостаза в исследуемой группе выявило следующие закономерности. Средние значения показателей АЧТВ и протромбинового индекса в исследуемой и контрольной группах находились в пределах нормальных значений. В то же время у обследованных пациентов было отмечено статистически значимое повышение таких показателей коагуляционного гемостаза, как активность фактора VIII (174,3±5,3%) и ф. Виллебранда (171,5±8,2%), концентрация фибриногена (4,3±0,3 г/л), а также показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов – суммы активных форм тромбоцитов (22,1±1,8%), числа тромбоцитов, вовлечённых в агрегаты (9,2±0,4%), относительно значений контрольной группы.

Повышение активности vWF и сцепленного с ним фактора VIII в исследуемой группе является общепризнанным маркером эндотелиальной дисфункции – одного из основных патогенетических звеньев атеросклероза (Boneu B. et al., 1975). Повышение показателей фибриногена и vWF плазмы крови в группе больных с ОАСНК, по-видимому, отражает наличие генерализованного вялотекущего иммунного воспаления артериальной стенки.

Статистически значимое повышение активных форм тромбоцитов в группе больных ОАСНК (22,1±1,8%) в сравнении с показателями контрольной группы (15,5±1,3%) свидетельствовало о длительном контакте кровяных пластинок с повреждённой стенкой эндотелия, результатом чего явилось изменение их структуры и повышение агрегационной активности. Таким образом, лабораторные показатели гемостазиограммы и внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных с ОАСНК указывали на наличие хронического повреждения эндотелия сосудов – функционального (эндотелиальная дисфункция) и морфологического (нарушение целостности атеросклеротических бляшек) и демонстрировали тенденцию к прокоагулянтному синдрому. Учитывая полученные данные, пациентам в до- и послеоперационном периоде назначалась терапия, включавшая ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины), препараты с ангиопротекивным (Актовегин, Солкосерил, Весел ДуэФ), антиоксидантным действием (вит. А, Е, С; омега-3 жирные кислоты, -липоевая кислота и др.), а также антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Представлялось важным провести сравнительный анализ показателей гемостаза между группами больных с хронической артериальной недостаточностью II и III–IV стадий, а также группой контроля. Показатели, имевшие статистически достоверные различия между указанными группами, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели системы гемостаза у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от степени ишемии (M±m)

Показатели Больные ОАСНК Контроль
(n=40)
ХАН II ст.
(n=73)
ХАН III-IV ст.
(n=47)
Плазменный гемостаз
Активность фактора VIII (%) 170,4 ± 10,2* 192,8 ± 11,5* ** 118,3±4,8
Активность ф. Виллебранда (%) 168,3 ± 15,5* 187,0 ± 10,1* ** 122,1±4,5
Концентрация фибриногена (г/л) 4,3 ± 0,2* 5,1 ± 0,3* ** 3,2±0,3
Тромбоцитарный гемостаз
Сумма активных форм тромбоцитов (%) 20,7±1,2 25,3 ± 1,8* 15,5±1,3
Число тромбоцитов, вовлечённых в агрегаты (%) 9,1 ± 0,2* 9,4±0,6* 6,5±0,3

Примечание: * – статистически значимое различие с контрольной группой (р<0,05); ** – статистически значимое различие между исследуемыми группами (р<0,05); ХАН – хроническая артериальная недостаточность.

Как видно из таблицы, у больных с хронической артериальной недостаточностью III-IV ст. такие показатели плазменного гемостаза, как активность факторов VIII и Виллебранда, а также концентрация фибриногена, достоверно превышают (р<0,05) значения, полученные у больных с хронической артериальной недостаточностью II ст., что свидетельствует о более выраженном функциональном поражении эндотелиальной выстилки сосудов (дисфункции эндотелия) в группе пациентов с критической ишемией.

Средний уровень ГЦ у обследованных нами больных с ОАСНК (19,2 ± 0,8 мкмоль/л) превышал этот показатель в контрольной группе (9,7±0,2  мкмоль/л). У 45 больных (37,5%) ОАСНК были выявлены значения ГЦ, превышающие верхнюю границу нормы. Значения уровня гомоцистеина у больных с разной степенью хронической артериальной недостаточности также имели статистически значимые различия. Средний возраст и длительность заболевания в указанных группах значимо не отличались. Данные, полученные при сравнении уровня гомоцистеина в группе контроля и группах с разной степенью артериальной ишемии, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Уровень гомоцистеина у больных в зависимости от степени ХАН

Группа N Среднее значение ГЦ (мкмоль/л)
(M±m)
ГГЦ
Абс. %
Контроль 40 9,7±0,2 2 5
ХАН II ст. 73 15,7±0,3* 19 26
ХАН III-IV ст. 47 25,0±1,2* ** 26 55,3

Примечение: * – статистически значимое различие с контролем (р<0,05); ** – статистически значимое различие между группами (р<0,05); ГЦ – гомоцистеин; ГГЦ – гипергомоцистеинемия; ХАН – хроническая артериальная недостаточность.

Приведённые в таблице показатели отражают прямую зависимость уровня гомоцистеина плазмы крови от степени хронической ишемии нижних конечностей и свидетельствуют о более выраженных изменениях метаболизма гомоцистеина у пациентов с критической ишемией. Средний уровень гомоцистеина у курящих пациентов также статистически значимо превышал таковой у некурящих (20,2±1,6 и 15,1±0,2 мкмоль/л соответственно; р<0,05). Возможно, это связано с тем, что никотин снижает содержание пиридоксальфосфата, вследствие чего происходит нарушение катаболизма гомоцистеина по пути транссульфурирования (Шевченко О.П. и соавт., 2002).

При исследовании иммунологической реактивности у 30 пациентов мужского пола из числа больных, включённых в программу исследования, в дооперационном периоде были выявлены следующие изменения (табл. 5).

Таблица 5

Основные показатели иммунограммы у больных ОАСНК

Показатели ОАСНК
(M±m)
Контроль (n=40)
(M±m)
Норма
ЛФ (109/л) 1,48±0,06 2,1±0,02 1,5-2,4
Т-лимфоциты (109/л) 0,98±0,04 1,3±0,1 1,1-1,7
CD4+ (109/л) 0,58±0,03 0,9±0,1 0,7-1,1
CD20+ (109/л) 0,25±0,06 0,31±0,04 0,2-0,4
ЦИК (ед.) 117,22±6,2* 65,5±4,4 50-80

Примечение: * – статистически значимое различие с контролем (р<0,05); ЛФ – лимфоциты; CD4+ – Т-лимфоциты хелперы; CD20+ – В-лимфоциты; ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы.

В исследуемой популяции нами отмечено снижение абсолютного числа лимфоцитов (1,48±0,06109), общего числа Т-лимфоцитов (0,98±0,04109) и популяции Т-хелперов (0,58±0,03109). Достоверное повышение ЦИК отмечалось у пациентов с различной степенью ишемии и не имело тенденции к нарастанию при критической ишемии. Полученные данные свидетельствуют о тенденции к изменению иммунного профиля у больных облитерирующим атеросклерозом, проявляющейся в умеренном снижении показателей Т-клеточного звена иммунной системы. Высокие значения ЦИК, по-видимому, отражают аутоиммунную реакцию стенки сосуда при атеросклерозе, что обуславливает развитие хронического иммунного воспаления. Это укладывается в современную концепцию патогенеза атеросклероза, которая рассматривает это заболевание как системное вялотекущее воспаление артериальной стенки.

Состояние регионарного кровообращения при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей оценивалось на основании данных ангиографии, допплерографии и дуплексного ангиосканирования. В качестве критерия оценки степени перфузии дистальных отделов конечности нами предложена регистрация пиковой линейной скорости кровотока (пЛСК) в артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии. С целью определения специфичности и чувствительности предложенного метода, а также выявления референтных значений пЛСК, характерных для различных степеней ишемии, проведено исследование этого показателя у 30 пациентов исследуемой группы. В контрольную группу были включены 10 пациентов общехирургического профиля без объективных признаков ОАСНК. Средний возраст больных исследуемой и контрольной групп составил 65 и 58 лет соответственно. Соотношение по полу в исследуемой группе: 26 мужчин (86,7%) и 4 женщины (3,3%); в контрольной группе: 8 мужчин (80%) и 2 женщины (20%). Пациенты с диабетической ангиопатией и облитерирующим тромбангиитом в анализ не включались. В ходе ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов определялись пиковые значения ЛСК в артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии на уровне голеностопного сустава, а также ЛПИ для пораженной (доминирующей) нижней конечности.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что показатели пЛСК коррелируют со значениями ЛПИ. У всех пациентов с выраженной ишемией нижних конечностей при ЛПИ<0,4 показатель пЛСК составил <20 см/с, а при значениях ЛПИ от 0,4 до 0,9 этот же показатель варьировал в пределах от 25 до 50 см/с. У пациентов контрольной группы ЛПИ был равен 1,1±0,08, а среднее значение пЛСК составило 54±2 см/с.

В дальнейшем были определены критерии оценки различной степени ишемии нижних конечностей. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей (III и IV стадия) референтным явилось значение пЛСК, не превышающее 20 см/с, а у больных с хронической ишемией IIА-IIБ значения пЛСК составили от 20 см/с до 40 см/с. При пЛСК50 см/с не выявляется гемодинамически значимых поражений в артериях нижних конечностей. Чувствительность и специфичность предложенного критерия составила 89 и 91% соответственно.

На основании полученных нами данных можно сделать вывод о том, что значения пЛСК коррелируют с показателями ЛПИ и степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. В отличие от ЛПИ, значения пЛСК не зависят от эластичных свойств берцовых артерий, а значит, могут достоверно свидетельствовать о выраженности ишемии дистальных отделов конечности у пациентов с диабетической макроангиопатией, облитерирующим тромбангиитом, а также распространённым атерокальцинозом артерий голени. К другим преимуществам определения пЛСК относятся простота и быстрота методики, а также отсутствие необходимости в компрессии ишемизированных мышечных массивов голени, что особенно важно у пациентов с критической ишемией конечностей.

Измерение пЛСК у 18 пациентов с IV стадией хронической артериальной ишемии нижних конечностей в дооперационном периоде и после шунтирующих вмешательств позволило установить пограничные значения пЛСК, обуславливающие неблагоприятный прогноз в отношении заживления трофических нарушений кожных покровов. У пациентов, в структуре сопутствующих заболеваний которых имелся сахарный диабет (n=6), прогностически неблагоприятным относительно спонтанного заживления трофических расстройств явилось значение пЛСК<30 см/с. У больных без сахарного диабета этот же показатель ЛСК составил <25 см/с.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм ведения пациентов с трофическими нарушениями стоп, обусловленными облитерирующим атеросклерозом в сочетании с диабетической ангиопатией артерий нижних конечностей (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с трофическими язвами нижних конечностей, обусловленными ОАСНК в сочетании с диабетической ангиопатией.

Следует отметить, что при превышении вышеприведенных значений пЛСК, прогноз в отношении спонтанного заживления трофических расстройств строго индивидуален и зависит, помимо адекватности перфузии конечности, от многих факторов (возраст, состояние иммунологической реактивности, уровень гликемии, сопутствующие заболевания, раневая инфекция, содержание белка плазмы крови, режим и характер питания, вредные привычки и др.). Указанная особенность не позволяет рекомендовать использование значений пЛСК (пЛСК>30 см/с – у больных сахарным диабетом и пЛСК>25 см/с – без диабета) в качестве прогностического фактора заживления трофических расстройств, однако, определяет ту минимальную степень перфузии, которая необходима для успешного восстановления тканевых структур в дистальных отделах нижних конечностей.

Важно также отметить, что низкие значения пЛСК, обуславливающие бесперспективность спонтанного заживления трофических дефектов, позволяют осуществить реваскуляризацию, а при её невозможности – ампутацию конечности в кратчайшие сроки. Это обстоятельство сокращает длительность и общую стоимость лечения, а также снижает риск повторных ампутаций нижних конечностей.

Таким образом, разработанный нами дооперационный алгоритм лабораторно-инструментального обследования больных ОАСНК, включающий помимо общеклинического набора тестов, оценку основных факторов риска атеросклероза, иммунологических и гемостазиологических параметров, уровня гомоцистеина плазмы, позволил дать комплексную оценку состояния основных звеньев патогенеза атеросклеротического процесса, а также осуществить направленную терапию выявленных нарушений.

Применение в практике измерения пЛСК в магистральных артериях стопы позволило объективизировать методику оценки перфузии нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией, облитерирующим тромбангиитом и распространённым кальцинозом берцовых артерий, а также позволило разработать прогностический критерий невозможности консервативного заживления язвенных дефектов даже после успешных шунтирующих реконструкций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента и предполагать вероятность экономных ампутаций дистальных отделов нижних конечностей.

Результаты хирургического лечения

Всего выполнено 120 реконструктивных ангиохирургических пособий на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента. Изучению подвергнуто 120 историй болезней, протоколов оперативных пособий, наркозных карт. Среди произведённых вмешательств шунтирование выше уровня суставной щели выполнено у 32 пациентов (26,7%), ниже уровня суставной щели – 88 (73,3%). Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от объёма и шунтирующего материала представлена в табл. 6.

Таблица 6

Общая характеристика оперативных вмешательств

Вид операции Абс. %
Реконструкции выше уровня коленного сустава 32 26,7
По типу применённого шунта Синтетическим протезом 27 22,5
Реверсированной аутовеной 4 3,3
Аутовеной «in situ» 1 0,8
Реконструкции ниже уровня коленного сустава 88 73,3
По типу применённого шунта Синтетическим протезом 2 1,7
Реверсированной аутовеной 10 8,3
Аутовеной «in situ» 76 63,3
Общее количество 120 100

Как видно из представленной таблицы, при выполнении операций выше суставной щели предпочтение отдавалось синтетическим имплантатам – 27 (84,4%). При более дистальных реконструкциях преобладали аутовенозные шунтирующие вмешательства – 86 (97,7%).

Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от использованной методики наложения проксимального и дистального сосудистых анастомозов «конец в бок» между артерий и шунтом с использованием «парашютной техники». В первой группе (n=69) применялась традиционная методика сосудистого анастомоза между артерией и аутовенозным кондуитом. Вторую группу (n=22) составили пациенты, у которых аналогичный анастомоз выполнялся с использованием разработанного набора хирургических инструментов, состоящего из атравматичного пинцета (патент № 81426 от 20.03.2009), ранорасширителя (патент № 81063 от 10.03.2009) и сосудистого дилататора (патент № 77770 от 02.06.2008). В третьей группе (n=17) сосудистый анастомоз накладывался между артерией и синтетическим протезом по традиционной методике. В четвертой группе (n=12) при наложении анастомоза между артерией и синтетическим протезом применялись предложенные хирургические инструменты.

В качестве доступа к бедренным артериям при выполнении аутовенозных шунтирующих вмешательств по методике «in situ», нами применялся косопродольный разрез, проводимый по биссектрисе угла, образованного проекцией бедренной артерии и внутренней частью паховой связки, начинаясь от уровня паховой связки и имея общую протяженность от 5 до 12 см. Показатели, подвергавшиеся учёту при выполнении оперативных вмешательства, а также результаты проведенных исследований в группах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Сравнительный анализ интраоперационных параметров эффективности
по исследуемым группам

Показатели эффективности I
(n=69)
II (n=22) III (n=17) IV (n=12)
Длительность формирования анастомоза (мин.) 31±7 24±3* 21±4 18±3
Частота травматизации иглой стенки аутовенозного шунта (%) 15,9 - - -
Необходимость в наложении дополнительных швов по линии анастомоза (%) 30,4 13,6* 23,5 16,6**
Объём интраоперационной
кровопотери (мл)
420 380 320 300
Удобство для оператора (в баллах от 1 до 10) 7 9* 8 9
Удобство для ассистента (в баллах от 1 до 10) 5 9* 7 9
Количество ассистентов 2 1* 1 1

Примечание: * – статистически значимое (p<0,05) различие по признаку между I и II группами; ** – статистически значимое (p<0,05) различие по признаку между III и IV группами.

Как следует из приведённых данных, использование предложенного набора хирургических инструментов в группе пациентов с аутовенозными шунтирующими вмешательствами позволило сократить время наложения сосудистого анастомоза, обеспечило атравматичность в ходе данного этапа операции, а также повысило удобство оперирования и прецизионность техники.

Структура осложнений раннего послеоперационного периода в исследуемых группах представлена в табл. 8. Как видно из представленной таблицы, использование разработанного набора хирургических инструментов позволяет добиться снижения частоты таких осложнений раннего послеоперационного периода, как тромбоз и кровотечение зоны реконструктивного вмешательства.

Таблица 8

Осложнения в раннем послеоперационном периоде по группам больных

Вид осложнения I (n=69) II (n=22) III (n=17) IV (n=12)
Абс % Абс % Абс % Абс %
Тромбоз зоны реконструкции 7 10,1 1 4,5* 1 5,9 - -
Кровотечение из области сосудистого анастомоза 2 2,9 - - 1 5,9 - -
Лимфорея 2 2,9 1 4,5 2 11,8 - -
Лимфостаз 9 13 2 9 6 35,3 4 33,3
Раневая инфекция - - 1 4,5 - - 1 8,3
Краевой некроз раны 2 2,9 - - 1 5,9 - -
Всего 22 31,9 5 22,8 11 65 6 50

Примечание: * – статистическая значимость (p<0,05) различий по признаку в I и II или III и IV группах.

Достоверное различие в частоте развития осложнений со стороны лимфатической системы нижних конечностей (лимфорея, лимфостаз) после аутовенозных шунтирующих вмешательств и операций с использованием синтетических протезов (15,4% и 41,4% соответственно) обусловлено, на наш взгляд, рядом факторов, ключевое значение среди которых имели: 1) внедрение в практику косопродольного доступа к приустьевому отделу БПВ и бедренным сосудам, осуществляемого по биссектрисе угла между бедренной артерией и внутренней половиной паховой связки), что позволило снизить травматичность симультанного доступа к БПВ и бедренным сосудам; 2) использование монополярной коагуляции вместо традиционного применения сосудистых ножниц на этапе осуществления доступа к сосудам; 3) отказ от скелетизации бедренных артерий на протяжении всей операционной раны (артерии обнажались в собственном ложе по окружности только в местах проведения турникетов, а также в области бифуркации бедренной артерии и места отхождения её крупных ветвей в соответствии с данными предоперационной топической диагностики); 4) использование по возможности минимальных по протяжённости кожных разрезов.

Данные измерения окружности оперированной нижней конечности у пациентов различных групп в до- и послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что явления лимфостаза оперированной нижней конечности в группе больных, которым осуществлялся традиционный доступ к бедренной артерии (III и IV группы), были выражены в большей степени в сравнении с группой пациентов, у которых этот доступ осуществлялся по предложенной методике.

У 83 пациентов (91,2%), которым выполнялись аутовенозные шунтирования, а также у 26 больных (89,7%), перенесших реконструкции с использованием синтетических шунтов, отмечалось клиническое улучшение в ближайшем послеоперационном периоде. При сравнительном анализе полученных данных можно сделать вывод о том, что лучшие результаты получены во второй и четвертых группах. Летальных исходов, острых инфарктов миокарда, а также острых нарушений мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде ни у одного из больных в исследуемых группах не отмечено.

В ближайшем послеоперационном периоде 7 больных I группы и по 1 пациенту во II и III группе перенесли тромбоз области реконструкции. У 1 пациента III группы развилась инфекция синтетического протеза. Указанные осложнения явились причиной повторных реконструктивных вмешательств, направленных на восстановление кровотока в конечности у 8 пациентов, 3 из которых перенесли тромбэктомию шунта и 5 – решунтирование (табл. 9).

Таблица 9

Структура повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде

Вид повторного вмешательства Абс. %
Решунтирование 5 18,5
Большая ампутация 5 18,5
Малая ампутация 4 14,8
Тромбэктомия шунта 3 11,1
Остановка кровотечения 3 11,1
Устранение лимфореи 1 3,7
Прочие 6 22,2

Безуспешность тромбэктомий, а также повторных шунтирующих вмешательств, наряду с инфекцией синтетического протеза обусловили необходимость выполнения больших ампутаций нижних конечностей у 5 пациентов, что составило 4,2% от общего числа больных всех групп.

Отдалённые результаты лечения больных в сроки до 3-х лет прослежены нами у 67 пациентов (55,8% от общего числа больных). С целью оценки эффективности перенесённых реконструктивных вмешательств, оценивалась проходимость шунтов (рис. 3), а также сохранность оперированной нижней конечности в различные сроки после операции.

Рис. 3. Динамика проходимости шунтов в исследуемых группах в различные сроки после реконструктивных операций.

Трёхлетняя проходимость шунтов в I и II группах составила 64% и 70% соответственно и достоверно не отличалась, в то время как в III и IV группах этот же показатель был одинаков и составил 76%. Различия в показателях между группами не носили статистически достоверный характер.

Трехлетняя кумулятивная сохранность оперированной конечности (рис. 4) также не имела значимых различий в процентном отношении по исследуемым группам и в среднем составила 86%. Из 120 пациентов в отдалённые сроки после операции умерло 2 (1,7%) вследствие кардиальных осложнений.

Рис. 4. Сохранность оперированной конечности в различные сроки после реконструктивных операций.

Таким образом, усовершенствование хирургического пособия на этапе осуществления сосудистого доступа и формирования сосудистого анастомоза с применением предложенного набора хирургических инструментов, позволило сократить время оперативного пособия, повысить удобство оперирования, снизить процент таких послеоперационных осложнений как лимфорея, лимфостаз, кровотечение и тромбоз области реконструкции и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

ВЫВОДЫ

1. Пиковая линейная скорость кровотока (пЛСК) в артериях стопы позволяет достоверно судить о тяжести артериальной недостаточности и прогнозировать возможность заживления ограниченных язвенных дефектов после реваскуляризирующих вмешательств. При этом минимальное значение пЛСК, определяющее возможность спонтанного заживления трофических язв, составляет 30 см/с для больных с сахарными диабетом и 25 см/с для пациентов без нарушения углеводного обмена.

2. Применение косопродольного доступа к большой подкожной вене и бедренным артериям в верхней трети бедра позволяет минимизировать травму тканей и лимфатических коллекторов и тем самым уменьшить риск развития лимфореи (с 11,8% до 3,7%) и лимфостаза (с 34,3% до 11%) оперированной конечности.

3. Использование разработанного набора хирургических инструментов при формировании анастомоза «конец в бок» между шунтом и артерией позволяет сократить общую продолжительность оперативного пособия, уменьшить травматизацию сосудов, достичь оптимальной прецизионности, обеспечивает максимальное удобство манипуляций для оператора и ассистента и тем самым сводит к минимуму риск технических погрешностей.

4. Внедренный в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить непосредственные и отчасти отдалённые результаты дистальных шунтирующих вмешательств, о чём свидетельствует снижение частоты ранних послеоперационных осложнений после аутовенозных шунтирующих вмешательств с 31,9 до 22,8% и увеличение показателя трёхлетней проходимости шунтов с 64% до 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное предоперационное обследование больных облитерирующими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, включающее клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные методики, а также оценку иммунологического, коагуляционного и липидного профиля крови позволяет осуществить оптимальный подход в выборе лечебной тактики.

2. На этапе предоперационного обследования у пациентов с диабетической макроангиопатией, облитерирующим тромбангиитом, а также с распространённым кальцинозом артерий голени с целью объективной оценки степени кровоснабжения конечностей целесообразно использовать показатель пиковой линейной скорости кровотока артерий стопы, который также имеет прогностическую значимость.

3. Использование косо-продольного доступа к бедренным артериям позволяет снизить операционную травму лимфатических сосудов и узлов у корня конечности при аутовенозных шунтирующих вмешательствах ниже пупартовой связки.

4. У пациентов с дистальными формами поражения артерий нижних конечностей и IV стадией ишемии предпочтение следует отдавать аутовенозному шунтированию.

5. Внедрение в практику набора усовершенствованных хирургических инструментов, включающего ранорасширитель, атравматичный пинцет и сосудистый дилататор, оптимизирует технику формирования сосудистых анастомозов между шунтом и артерией и вполне соответствует постулату J.Vollmar: «проще, короче, надёжнее».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Гамзатов Т.Х. Иммунологический статус у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с осложнениями после реконструктивных вмешательств / Л.Б. Гайковая, А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Андреев, Н.А. Боганькова // Медицинская иммунология.  2004. Т. 6, № 35.  С. 399.

2. Гамзатов Т.Х. Сахарный диабет и заболевания сосудов: новое в патогенезе и лечении / А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов // Амбулаторная хирургия. 2005. Т. 18, № 2.  С. 1721.

3. Гамзатов Т.Х. Особенности иммунологического статуса у больных с осложнениями после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов // Человек и его здоровье : материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб., 2005. – С. 251.

4. Гамзатов Т.Х. Методы эндоваскулярного лечения заболеваний сосудов / А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Андреев // Амбулаторная хирургия 2005.  4 (20)  С. 2025.

5. Гамзатов Т.Х. Axillofemoral bypass – a well-known solution in challenging cases / В.В. Ляшко, Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов // Открытые реконструктивные вмешательства и эндоваскулярные методы лечения заболеваний сосудов : сборник тезисов на английском языке международной конференции. – Марсель (Франция), 2007. – С. 8.

6. Гамзатов Т.Х. Критерии выбора вида шунтирующего вмешательства при окклюзионном поражении артерий ниже паховой складки / Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов, В.В. Ляшко, А.С. Шаповалов, Ю.М. Боробов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т. 15, №2 (Приложение). – С. 86–87.

7. Гамзатов Т.Х. Значение неоинтимальной гиперплазии после реконструктивных вмешательств на абдоминальной аорте и артериях конечностей / А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Ляшко, А.С. Шаповалов, Ю.М. Боробов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 2 (Приложение). – С. 333–334.

8. Гамзатов Т.Х. Опыт применения прегабалина в лечении ишемической нейропатии у пациентов после реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий нижних конечностей / А.С. Шаповалов, А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Ляшко, Ю.М. Боробов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 2 (Приложение). – С. 403–404.

9. Гамзатов Т.Х. Пути улучшения результатов шунтирующих вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента / Т.Х. Гамзатов // Актуальные проблемы медицины и биологии: материалы научно-практической конференции. – СПб, 2010. – С. 375–376

10. Гамзатов Т.Х. Возможные пути оптимизации техники наложения сосудистого анастомоза при шунтирующих вмешательствах на бедренно-дистальном сегменте / Т.Х. Гамзатов, В.В. Ляшко // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Т. 11, № 3 (Приложение). – С. 211.

11. Гамзатов Т.Х. Оптимизация техники формирования сосудистого анастомоза в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей / В.В. Ляшко, Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Т. 169, № 3 С. 6062.

12. Пат. 77770 Российская Федерация, МПК А61B 17/30. Сосудистый дилататор / Ляшко В.В., Светликов А.В., Гамзатов Т.Х., Жируев М.С., Боробов Ю.М.; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования “Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию” № 2008122161/14; заявл.02.06.08; опубл. 10.11.08, Бюл. №.31.

13. Пат. 81063 Российская Федерация, МПК, А61В 17/02. Ранорасширитель / Ляшко В.В., Светликов А.В., Гамзатов Т.Х., Жируев М.С., Ельсиновский В.И.; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования “Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию” - № 2008136629; заявл. 11.09.08; опубл. 10.03.09, Бюл. № 7.

14. Пат. 81426 Российская Федерация, МПК, А61В 17/30. Атравматичный пинцет / Ляшко В.В., Светликов А.В., Гамзатов Т.Х., Жируев М.С., Боробов Ю.М.; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования “Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию” - № 2008122159; заявл. 02.06.08; опубл. 20.03.09, Бюл. № 8.

ЛР № 020496

Подписано в печать 11.11.2010 г. Заказ № 2388

Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова

195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург,

Выборгская наб., д. 29



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.