WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-патогенетическое значение цитокинов и медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом

На правах рукописи


ЧУСЛЯЕВА

Анна Андреевна




КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКИНОВ И МЕДИАТОРОВ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ



14.01.08 педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук





Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пампура Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Турти Татьяна Владимировна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, главный врач

Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач России

.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»_________________ 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «____»____________________ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Землянская Зинаида Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Атопический дерматит (АтД) занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний. Частота встречаемости АтД среди детей в развитых странах составляет от 10 до 20% [Schulltz-Larsen F., 2002; Leung D., 2004; Odhiambo J, 2009; Shaw T., 2011]. Широкая распространенность АтД, увеличение числа тяжелых форм, приводящих к снижению качества жизни пациентов и инвалидизации, а также резистентность к проводимой терапии и значительные затраты на лечение представляют серьезную медико-социальную проблему.

Взаимосвязь АтД и пищевой аллергии известна давно [Atherton D.J., 1978]. Вместе с тем, до настоящего времени существуют значительные разногласия в определении вклада пищевой аллергии в развитие АтД у детей [Pourpak Z., 2004; Mukoyama T., 2007]. По данным разных авторов, среди детей, страдающих среднетяжелым и тяжелым АтД, распространенность пищевой аллергии составляет от 20 до 80% [Sampson H., 2001; Ikematsu K., 2006; Hill D., 2007; Bergmann M., 2013]. Можно предположить, что значение пищевой аллергии в развитии АтД в значительной степени связано с индукцией синтеза и высвобождением цитокинов/медиаторов аллергического воспаления.

В основе клинической манифестации АтД лежит аллергическое воспаление кожи [Leung D., 2003]. Как известно, эозинофилы являются одними из наиболее значимых эффекторных клеток аллергического воспаления [Jenerowicz D., 2007]. Вместе с тем, только у части детей с АтД обнаруживается эозинофилия в периферической крови. Процессы созревания, миграции в очаг воспаления и активации эозинофилов опосредуются рядом биологически активных веществ, такими как эотаксин, интерлейкин-5 (IL-5), лейкотриены, эозинофильный катионный протеин (ECP) [Rothenberg M., 2006; Leiferman K., 2007]. К сожалению, в клинической практике до настоящего времени активность эозинофильного воспаления у больных с АтД оценивали только косвенно - по наличию или отсутствию эозинофилии. В связи, с чем представляется актуальным изучение клинической значимости цитокинов и медиаторов, ассоциированных с эозинофильным воспалением у больных АтД.

Наряду с Th1- и Th2-цитокинами, значение которых в патогенезе АтД подтверждено многочисленными исследованиями [Кау А., 1992; Garra A., 2004], в последние годы получены данные, предполагающие участие в поддержании аллергического воспаления цитокинов, продуцируемых Th-17 и Th-22 клетками [Louten J., 2009; Commins S., 2010]. Имеются данные о повышении уровней интерлейкина-17 (IL-17), интерлейкина-22 (IL-22) у пациентов с АтД [Souwer Y., 2010; Guttman-Yassky E., 2011]. Однако исследования, посвященные оценке цитокинового статуса у больных с АтД и выявлению маркеров тяжести течения и прогноза заболевания, немногочисленны [Nograles K., 2009; Vakirlis E., 2011; Gittler J., 2012; Bieber T., 2012].

Вышеизложенное обосновало актуальность и цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Определить клинико-патогенетическое значение цитокинов и медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом в зависимости от особенностей течения заболевания.

Задачи исследования:

  1. Установить особенности спектра цитокинов/медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом.
  2. Определить маркеры тяжелого течения атопического дерматита у детей.
  3. Установить связь клинических проявлений атопического дерматита у детей с уровнем цитокинов/медиаторов аллергического воспаления.
  4. Выявить маркеры резистентных к терапии форм атопического дерматита у детей.

Научная новизна.

Установлено, что в патогенезе атопического дерматита наряду с Th1- и Th2-лимфоцитами играют роль и другие субпопуляции Тh-клеток. Повышение уровня IL-22 при отсутствии IL-17 в сыворотке крови у детей с тяжелым атопическим дерматитом свидетельствует об участии в патогенезе заболевания Тh22-клеток.

Клинические проявления атопического дерматита с преобладанием островоспалительного поражения кожи (эритема, отек/папулы) связаны с низкой концентрацией эотаксина в сыворотке крови, в то время как преобладание в клинической картине атопического дерматита элементов хронического воспаления (лихенификация) ассоциировано с повышением уровня эотаксина-2.

Доказано, что для тяжелого течения атопического дерматита у детей характерны низкий уровень эотаксина и высокие концентрации TGF-1, IL-22 в сыворотке крови.

Для больных с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков, характерны высокие уровни эотаксина-2 и TGF-1, а также отсутствие IL-4 в сыворотке крови.

Для детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков и наличием сопутствующей бронхиальной астмы характерна резистентность к проводимой терапии.

Практическая значимость.

Предложены иммунологические маркеры тяжести течения атопического дерматита.

Установлены маркеры, характерные для больных с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков, выявление которых требует определение специфических IgE к широкому спектру пищевых аллергенов.

Выявлены маркеры резистентных к стандартной терапии форм атопического дерматита, распознавание которых необходимо для расширения показаний к более активным видам терапии.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследования были доложены и обсуждены на ХI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), на Московской региональной Конференции «Детская аллергология: от науки к практике» (Москва, 2012), Научно-практической конференции по детской аллергологии (Казань, 2012), на ХII Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), 2-й городской образовательной конференции «Аллергические заболевания и иммунодефициты в педиатрической практике» (Казань, 2013)

Работа выполнена в отделении аллергологии и клинической иммунологии (заведующий отделением - д.м.н. А.Н. Пампура) и научно-исследовательской лаборатории общей патологии (заведующий отделением - профессор, д.м.н. В.С. Сухоруков) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России (директор - профессор, д.м.н. А.Д. Царегородцев).

Внедрение результатов диссертационной работы в практику.

Научные положения и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и клинической иммунологии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, врачей-аллергологов стационара дневного пребывания Тушинской детской городской больницы.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, включая 5 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 203 источника, в том числе 10 отечественных и 193 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных,

материалы и методы исследования

С целью решения поставленных задач обследованы 83 ребенка с АтД в возрасте от 3-х месяцев до 16 лет (5,32±4,25 года) и 11 детей (возраст 5,2±1,9 года) без аллергических заболеваний и отсутствием IgE-опосредованной сенсибилизации (группа контроля).

АтД диагностировали на основании клинической картины заболевания в соответствии с критериями, предложенными Hanifin J.M., Rajka G. в 1980 и дополненными Hanifin J.M., Cooper K.D. в 1986 гг.

Для объективизации оценки тяжести атопического дерматита использовали балльную шкалу степени тяжести SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита), являющуюся общепризнанной в международной аллергологической практике [European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993].

Аллергологическое обследование включало в себя сбор и анализ аллергологического анамнеза по общепринятой схеме, кожные скарификационные пробы, определение уровня специфического IgE в сыворотке крови, а также при необходимости проведение оральных провокационных проб (разрешение этического комитета МНИИ педиатрии и детской хирургии (протокол № 1 от 23.01.07).

Кожные скарификационные пробы осуществляли с использованием водно-солевых экстрактов бытовых, эпидермальных, пищевых (производство НПО «Биомед» им. И.И. Мечникова) и пыльцевых аллергенов (производство ФКУП «Аллерген» г. Ставрополя). Выполнение кожных проб и их оценка регламентировались «Наставлением по применению...» соответствующего аллергена.

Уровень специфических IgE и эозинофильного катионного протеина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом (ImmunoCАР, Phadia AB, Швеция) с использованием коммерческих реактивов. Уровень специфических IgE антител 0,35 кUA/l считали положительным. Исследования проведены научным сотрудником Т.С. Окуневой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии института (заведующий д.м.н., профессор В.С. Сухоруков).

Определение уровней интерлейкинов: IL-4, IL-5, IL-13, IL-17, IL-17F, IL-22, TGF-1 (наборы фирмы «Bioscience», «Platinum ELISA», США) и хемокинов: эотаксин, эотаксин-2 (наборы фирмы «Invitrogen», США) проводилось методом иммуноферментного анализа из единой пробы сыворотки крови. Оценку результатов осуществляли, используя ридер Anthos 2020. Нижний пороговый уровень чувствительности, согласно заявленным производителем значений, составлял для IL-4 - 1,3 пг/мл, для IL-5 - 1,5 пг/мл, для IL-13 - 0,7 пг/мл, для IL-17 - 0,5 пг/мл, для IL-22 - 5,0 пг/мл, для TGF-1 - 9,0 пг/мл, для эотаксина - 2,2 пг/мл, для эотаксина-2 - 2,5 пг/мл. Исследование проводилось ведущим научным сотрудником, к.м.н. Т.В. Виноградовой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии института (заведующий д.м.н., профессор В.С. Сухоруков).

С целью определения роли эозинофилов в формировании клинических проявлений АтД оценивали плотностные характеристики этих клеток (эозинофилограмма). Исследование проведено ведущим научным сотрудником, к.м.н. Е.А. Ружицкой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии института (заведующий д.м.н., профессор В.С. Сухоруков).

Иммунологическое обследование проведено в иммунобактериологической лаборатории института (заведующая З.В. Запорожцева) и включало определение уровней Ig А, М, G в сыворотке крови по методу Mancini, определение общего IgE в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Алкор Био.

Статистический анализ проведен с использованием методов непараметрической статистики. Описательная статистика групп включала медиану, интерквартильный размах (Me [Q1; Q3]), среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение (М±Sd). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку применялся критерий Манна-Уитни (U-тест); для сравнения трех независимых групп - критерий Краскела - Уоллиса и медианный тест. Для анализа таблиц сопряженности использовали точный критерий Фишера.

Различия считали достоверными при р<0,05.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 8.0 фирмы StatSoft Inc (США).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования оценивали цитокиновый статус больных с АтД (n=83) в сравнении с детьми из группы контроля (n=11).

Частота выявления IL-4, IL-5, IL-13 в сыворотке крови пациентов с АтД составляла 23,2%, 35,4%, 36,7%, соответственно. IL-5 выявлялся достоверно реже у пациентов с АтД (критерий Фишера, р=0,00001), в то время как IL-13 - достоверно чаще (критерий Фишера, р=0,025) в сравнении с детьми из группы контроля.

При сравнении уровней IL-4 между основной и контрольной группами детей статистически значимых различий не выявили (U-тест, р=0,6).

Концентрация IL-5 в сыворотке крови детей с АтД была достоверно ниже по сравнению с детьми из группы контроля (U-тест, р=0,0006).

IL-22 в диагностических концентрациях определялся в сыворотке крови у 58% пациентов с АтД, в то время как частота выявления IL-22 у детей из группы контроля составляла 40% (критерий Фишера, р=0,65). У детей с АтД концентрация IL-22 в сыворотке крови (n=83, Ме=15,6 пг/мл [Q1=0; Q3= 45,4]) была выше по сравнению с детьми из группы контроля (n=11, Ме=0 пг/мл [Q1=0; Q3= 10,7]), однако данные различия статистически незначимы (U-тест, р=0,4).

IL-17 был выявлен у 13,3% больных АтД, в диапазоне от 0,16 до 2,1 пг/мл. Частота выявления (критерий Фишера, р=0,5) и средние уровни IL-17 (U-тест, р=0,7) между группами детей с АтД и без аллергических заболеваний не различались. IL-17F – выявлялся лишь у одного ребенка с АтД.

TGF-1 в диагностических концентрациях определялся в сыворотке крови у 97,5% детей с АтД. Концентрация TGF-1 у детей с АтД (n=83, Ме=12,36 пг/мл [Q1= 5,39; Q3= 16,8]) была достоверно ниже (U-тест, р=0,0003) по сравнению с детьми из группы контроля (n=11, Ме=19,15 пг/мл [Q1= 16,08; Q3= 22,3]).

У всех детей, как с АтД, так и без аллергических заболеваний, в сыворотке крови выявлялись хемокины: эотаксин и эотаксин-2. Несмотря на то, что у детей с АтД диапазон показателей уровней хемокинов в сыворотке крови был широким, статистически значимых различий концентраций эотаксина (n=83, Ме=91,282 пг/мл [Q1= 69,71; Q3= 124,62] - в основной группе и n=11, Me=110,25 [107,35; 115,14] пг/мл - в группе контроля; U-тест, р=0,14) и эотаксина-2 (n=83, Me=916,82 [380,755; 1537,5] пг/мл - в основной группе и n=11, Me=884,62 [664,99; 1446,3] пг/мл - в группе контроля; U-тест, р=0,7) между основной и контрольной группами детей не выявлялось.

Для углубленного клинико-иммунологического сопоставления и анализа клинической значимости (вид сенсибилизации, течение, тяжесть, ответ на терапию и т.д.) исследованных цитокинов, а также выявления связи между ними из общей обследованной группы больных АтД (n=83) для последующего анализа были отобраны 54 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 16 лет, 35 (65%) мальчиков и 19 (35%) девочек, средний возраст детей составил 5,6±4,27 года. Критериями отбора данной группы детей были возможность сбора полноценного анамнеза, проведение оптимального аллергологического обследования, оценки течения заболевания и ответа на проводимую терапию, адекватность выполнения родителями и детьми рекомендаций по диете и терапии, отсутствие на момент обследования интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, обострение хронического тонзиллита и т.д.).

Все пациенты с АтД (n=54) разной степени тяжести получали стандартную терапию в соответствии с рекомендациями, изложенными в согласительном документе по лечению АтД [Akdis C., 2006]. Следует отметить, что у части детей с АтД (n=12) отмечалось недостаточное и кратковременное уменьшение интенсивности клинических проявлений, несмотря на проводимую стандартную терапию, что позволило выделить их в отдельную подгруппу. Из 12 детей, резистентных к проводимой терапии, 11 пациентов были с тяжелым АтД (индекс SCORAD > 40 баллов), причем у 10 из них - индекс SCORAD составлял > 60 баллов, что позволило нам выделить этих детей в отдельную подгруппу.

На первом этапе группа детей (n=54) была поделена на 3 подгруппы в зависимости от степени выраженности поражения кожи, оцененной индексом SCORAD: I подгруппа 0-30 баллов (легкий АтД) – 12 детей; II подгруппа 30-60 баллов (среднетяжелый/ тяжелый АтД) – 18 детей; III подгруппа > 60 баллов (тяжелый АтД) - 24 ребенка.

При сравнении цитокинового статуса между 3-мя подгруппами детей с разной степенью тяжести АтД выявлялись достоверные различия по уровню эотаксина и IL-17. У детей I подгруппы (SCORAD < 30 баллов) концентрация эотаксина была достоверно выше (медианный тест, р=0,004) по сравнению со II и III подгруппами больных, в то время как уровень IL-17 был выше у пациентов II подгруппы (SCORAD 30-60 баллов) в сравнении с I и III подгруппами детей. Более того, значимые различия по уровню IL-17 выявлялись между пациентами II и III подгрупп (U-тест, р=0,04). У детей III подгруппы (SCORAD > 60 баллов) концентрация IL-17 была ниже порогового уровня, а в сыворотке крови 38,9% больных II подгруппы IL-17 выявлялся в диагностических концентрациях (критерий Фишера, р=0,0025).

У детей III подгруппы (SCORAD > 60 баллов) уровень специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А был достоверно выше (критерий Краскел - Уоллиса, р=0,019) в сравнении с I и II подгруппами больных. В этой же подгруппе детей (SCORAD > 60 баллов) уровень сенсибилизации (оценка интенсивности по результатам кожных cкарификационных аллергопроб) к аллергену эпидермиса собаки был выше (критерий Краскел-Уоллиса, р=0,04). При этом среди детей I и II подгрупп с менее выраженным поражением кожи (индекс SCORAD < 60 баллов) данная сенсибилизация по результатам кожных аллергопроб и уровню специфических IgE не выявлялась (критерий Фишера, р=0,048).

Абсолютное количество эозинофилов у детей I подгруппы (SCORAD < 30 баллов) (n=12, Ме=400 кл/мкл [Q1= 315; Q3= 591,5]) было достоверно ниже (медианный тест, р=0,03) по сравнению с пациентами II подгруппы (n=18, Ме=820 кл/мкл [Q1= 525; Q3= 1030] (SCORAD 30-60 баллов).

С учетом выявленных различий (концентрация IL-17 ниже порогового уровня, высокие уровни специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А и сенсибилизация к аллергену эпидермиса собаки) у пациентов III подгруппы с тяжелым АтД (SCORAD > 60 баллов) в сравнении с больными I и II подгрупп (SCORAD < 60 баллов), на 2-м этапе группа детей с АтД (n=54) была поделена на 2 подгруппы: подгруппа A индекс SCORAD 0-60 баллов (легкий/среднетяжелый/тяжелый АтД) – 30 детей; подгруппа В индекс SCORAD > 60 баллов (тяжелый АтД) - 24 ребенка.

В сыворотке крови детей подгруппы В (SCORAD > 60 баллов) отмечались более высокие уровни IL-22 (n=24, Ме=31 пг/мл [Q1=14,5; Q3=67,71] и n=30, Ме=0 пг/мл [Q1=0; Q3=45,4] - в подгруппе А; U-тест, р=0,038). Частота выявления IL-22 у больных в подгруппе В была почти в 2 раза выше, чем у детей подгруппы А (SCORAD < 60 баллов) (критерий Фишера, р=0,009), в то время как IL-17 у детей подгруппы В не выявлялся (критерий Фишера, р=0,01). Однако, статистически значимых различий по уровню IL-17 между подгруппами больных не установили (U-тест, р=0,09).

Выявленные ранее различия по уровню эотаксина, при распределении на 3 подгруппы по индексу SCORAD, в данном анализе статистически незначимы. У пациентов подгруппы В (SCORAD > 60 баллов) отмечалась тенденция к более высокой концентрации эотаксина-2 (U-тест, р=0,08).

Уровни специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А у детей подгруппы В с тяжелым АтД (SCORAD > 60 баллов) были выше по сравнению с пациентами подгруппы А (U-тест, р=0,01). Частота выявления данной сенсибилизации у детей подгруппы В была также выше (критерий Фишера, р=0,009). По результатам оценки интенсивности кожных скарификационных аллергопроб у пациентов подгруппы В (SCORAD > 60 баллов) выявлялся более высокий уровень сенсибилизации к аллергену эпидермиса собаки (U-тест, р=0,04). Частота выявления данной сенсибилизации, по результатам кожных скарификационных аллергопроб и уровню специфических IgE, была также выше у детей подгруппы В по сравнению с больными подгруппы А (критерий Фишера, р=0,007).

При сравнении 2-х подгрупп детей (А и В) с различной степенью тяжести АтД по относительному и абсолютному количеству эозинофилов в периферической крови различий не выявлялось (U-тест, р=0,8 и р=0,96 соответственно).

У детей подгруппы В (индекс SCORAD > 60 баллов) множественная непереносимость пищевых белков встречалась в 3 раза чаще, а сопутствующая бронхиальная астма в 2 раза чаще, чем у пациентов в подгруппе А, однако статистически значимых различий не выявили (критерий Фишера, р=0,07 и р=0,09 соответственно).


Клинико-иммунологические особенности детей с множественной непереносимостью пищевых белков.

Из 54 детей с АтД у 44 больных была выявлена пищевая сенсибилизация, из них у 10 детей - множественная непереносимость пищевых белков (МНПБ), а именно клинически значимая сенсибилизация к широкому спектру как животных, так и растительных белков.

Возраст детей в подгруппе с МНПБ был младше 6 лет.

Для дальнейшего анализа пациенты с АтД, ассоциированным с ПА (n=44), были распределены на 2 подгруппы: I подгруппа - дети с моно/поливалентной ПА (n=34), II подгруппа - дети с МНПБ (n=10).

У детей с МНПБ уровень специфических IgE к молоку (U-тест, р=0,03), яйцу (U-тест, р=0,015), говядине (U-тест, р=0,03), пшенице (U-тест, р=0,046), гречке (U-тест, р=0,026), картофелю (U-тест, р=0,07) был достоверно выше, чем у больных с моно/поливалентной ПА.

В подгруппе пациентов с МНПБ были достоверно более высокие уровни специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А в сравнении с детьми с моно/поливалентной ПА (U-тест, р=0,02). Также отмечалась тенденция к более высокой частоте выявляемости данной сенсибилизации у детей с МНПБ (критерий Фишера, р=0,057).

Концентрация IL-4 в сыворотке крови больных с МНПБ была ниже пороговых уровней. IL-4 выявлялся достоверно чаще у детей с моно/поливалентной ПА по сравнению с больными с МНПБ (критерий Фишера, р=0,04). При этом статистически значимых различий по уровню IL-4 не установили (U-тест, р=0,087). Для детей с МНПБ были характерны достоверно более высокие уровни TGF-1 по сравнению с детьми с моно/поливалентной ПА (n=10, Me=15,07 пг/мл [Q1=12,96; Q3=18] и n=34, Me=8,53 пг/мл [Q1=4,52; Q3=15] соответственно; U-тест, р=0,02).

Статистически значимые данные были получены при сравнении 2-х подгрупп пациентов с ПА по уровню эотаксина-2. У детей с МНПБ, в отличие от пациентов с моно/поливалентной ПА, уровень эотаксина-2 был достоверно выше (n=10, Me=1061,7 пг/мл [802,82; 2003,5] и n=34, Me=709,7 пг/мл [298,65; 1117,2] соответственно; U-тест, р=0,036).

При сравнении подгрупп больных с моно/поливалентной ПА и МНПБ по тяжести клинических проявлений АтД (индекс SCORAD) была выявлена тенденция к более тяжелому поражению кожи у детей с МНПБ за счет достоверно большей выраженности экскориаций (U-тест, р=0,04) и нарушения сна (U-тест, р=0,01).

У 10 из 34 пациентов с моно/поливалентной ПА и у 3 из 10 детей с МНПБ имела место сопутствующая бронхиальная астма. Частота выявления сопутствующей бронхиальной астмы среди детей с МНПБ или моно/поливалентной ПА не различалась (критерий Фишера, р=1,0).

Среди детей с МНПБ в 2 раза чаще встречались больные, резистентные к проводимой стандартной терапии и элиминационной диете, однако статистически значимых различий выявлено не было (критерий Фишера, р=0,23).

Взаимосвязь эффективности фармако- и диетотерапии с клинико-иммунологическими особенностями детей с АтД.

Из 54 пациентов с АтД у 42 детей проводимая терапия была эффективна. Индекс SCORAD через 2 недели от начала терапии снизился c 47,99±24,7 баллов до 17,06±8,4 баллов. Снижение индекса SCORAD составило 64,5%. У 12 из 54 детей с АтД, несмотря на проводимую терапию и элиминационную диету, отмечалось недостаточное и кратковременное уменьшение интенсивности клинических проявлений. Индекс SCORAD через 2 недели от начала терапии снизился c 73,6±21,9 баллов до 36,2±12,2 баллов. Снижение индекса SCORAD составило 50,8%. В данной подгруппе пациентов сохранялось достоверно более тяжелое поражение кожи после проведенной терапии за счет сохраняющегося островоспалительного компонента (эритема, отек/папула), а также субъективных показателей (зуда и нарушения сна), что позволило выделить их в отдельную подгруппу пациентов.

Уровни определяемых цитокинов/медиаторов аллергического воспаления (IL-4, IL-5, IL-17, IL-22, TGF-1, эотаксин, эотаксин-2, ЕСР) в сыворотке крови больных АтД, резистентных к стандартной терапии не различались c подгруппой детей, достаточно эффективно отвечающих на проводимую терапию (табл.1).

Таблица 1.

Концентрация цитокинов/хемокинов, эозинофильного катионного протеина (ЕСР) у детей с разным ответом на проводимую терапию.

Цитокины/ хемокины, ЕСР Стандартная терапия эффективна (n=42) Стандартная терапия неэффективна (n=12) U-тест
Эотаксин, пг/мл 94,83 [73,35; 124,62] 90,54 [71,26; 124,82] р=0,98
Эотаксин-2, пг/мл 823,25 [325,9; 1517,7] 1159,35 [726,74; 1478,5] р=0,3
IL-4, пг/мл 0 [0; 0] 0 [0; 18,9] р=0,6
IL-5, пг/мл 0 [0; 8,08] 4,18 [0; 11,48] р=0,6
TGF-1, пг/мл 10,32 [5,39; 15,6] 15 [5,88; 18,36] р=0,3
IL-22, пг/мл 15,6 [0; 46,8] 30,1 [0; 47,9] р=0,6
IL-17, пг/мл 0 [0; 0] 0 [0; 0] р=0,6
ECP, ug/L 9,14 [6,33; 12,4] 7,8 [5,3; 12] р=0,6

При сравнении количества эозинофилов периферической крови у пациентов с различным ответом на терапию выявлялась тенденция к более высокому относительному количеству эозинофилов у детей, достаточно эффективно отвечающих на проводимую терапию и элиминационную диету (U-тест, р=0,054), однако статистически значимых различий по абсолютному количеству эозинофилов не отмечалось (U-тест, р=0,17). При сравнении плотностных характеристик эозинофилов достоверных различий по количеству эозинофилов «легкой» и «средней» фракций не выявили (U-тест, р=0,3 и р=0,8 соответственно).

При сравнении уровней общего и специфических IgE к пищевым, бытовым, эпидермальным, бактериальным аллергенам между исследуемыми подгруппами больных АтД различий не было установлено.

В подгруппе детей, резистентных к проводимой терапии, достоверно чаще имело место сочетанное поражение кожи и наличие бронхиальной астмы (критерий Фишера, р=0,035) по сравнению с подгруппой пациентов с достаточно эффективным ответом на проводимую терапию.

Частота выявления МНПБ в сочетании с бронхиальной астмой среди подгруппы больных АтД, резистентных к проводимой терапии, достоверно выше в сравнении с подгруппой детей, достаточно эффективно отвечающих на проводимую терапию (критерий Фишера, р=0,048). АтД, ассоциированный с МНПБ и сопутствующей бронхиальной астмой выявлялся только у больных, резистентных к проводимой терапии.

Клинико-иммунологические особенности детей с АтД в зависимости от количества эозинофилов в периферической крови.

Абсолютное количество эозинофилов периферической крови (медиана и квартили) по группе в целом (n=54) составило 610 [Q1=350; Q3=1000] кл/мкл. Абсолютная эозинофилия периферической крови (>500 кл/мкл) отмечалась у 34 (63%) пациентов, у 20 (37%) пациентов абсолютный уровень эозинофилов составил < 500кл/мкл.

По уровню цитокинов/медиаторов аллергического воспаления (IL-4, IL-5, IL-13, IL-17, IL-22, TGF-1, эотаксин, эотаксин-2, ЕСР) подгруппы пациентов с наличием/отсутствием абсолютной эозинофилии (>/<500 кл/мкл) не различались. Зависимости между наличием/отсутствием эозинофилии и тяжестью клинических проявлений АтД (индекс SCORAD) выявлено не было (U-тест, р=0,9).

В связи с отсутствием обоснованной единой точки зрения на количество эозинофилов, свидетельствующее об абсолютной эозинофилии, а также противоречивые данные о значении эозинофилии в формировании клинических проявлений АтД, проведен кластерный анализ группы пациентов (n=54) методом к-средних. В качестве критерия кластеризации было принято абсолютное значение эозинофилов в периферической крови. 3 пациента c абсолютными значениями эозинофилов > 5000 кл/мкл были исключены из анализа. В результате проведенного анализа было выделено 2 кластера. В I кластер (n=30) вошли дети с абсолютным количеством эозинофилов < 790 кл/мкл, во II кластер (n=21) - дети с абсолютным количеством эозинофилов > 790 кл/мкл.

У пациентов II кластера с эозинофилией > 790 кл/мкл уровень эотаксина в сыворотке крови был достоверно ниже (n=21, Ме=116,54 пг/мл [Q1=90,15; Q3=140,59] и n=30, Ме=81,97 пг/мл [Q1=62,7; Q3=100,67] - в I кластере; U-тест, р=0,008). Взаимосвязи уровней других исследуемых цитокинов с количеством эозинофилов в периферической крови не было выявлено.

При сравнении кластеров по тяжести клинических проявлений АтД, оцененной индексом SCORAD, различий не определялось (U-тест, р=0,23).

Взаимосвязь концентрации цитокинов/хемокинов аллергического воспаления (эотаксин, эотаксин-2, TGF-1, IL-22) с клиническими проявлениями АтД.

Для выявления значимости определенного уровня хемокинов с клиническими проявлениями АтД проводился кластерный анализ группы пациентов, включенных в исследование (n=54) методом к-средних.

По результатам кластерного анализа, где в качестве критерия кластеризации принимался уровень эотаксина-2, было выделено 2 кластера: I кластер (n=29) - уровень эотаксина-2 <1381,9 пг/мл, средний уровень по кластеру 583,1±322,6 пг/мл, II кластер (n=14) - уровень эотаксина-2 > 1381,9 пг/мл, средний уровень по кластеру 2135,3±771 пг/мл.

При сравнении тяжести клинических проявлений АтД (индекс SCORAD) достоверных различий между кластерами не было выявлено (U-тест; р=0,5), однако отмечались статистически значимые различия по выраженности лихенификации (U-тест; р=0,03). У пациентов II кластера (уровень эотаксина-2 > 1381,9 пг/мл) лихенификация была более выражена.

По результатам кластерного анализа, где в качестве критерия кластеризации принимался уровень эотаксина, было выделено 2 кластера: I кластер (n=26) - уровень эотаксина < 112,6 пг/мл, средний уровень эотаксина по кластеру 74,7±20,6 пг/мл, II кластер (n=18) - уровень эотаксина > 112,6 пг/мл, средний уровень эотаксина по кластеру 137,8±26 пг/мл.

У пациентов I кластера (уровень эотаксина < 112,6 пг/мл) была достоверно выше сумма индекса SCORAD, чем у детей II кластера (U-тест, р=0,045) за счет большей выраженности таких клинических проявлений АтД, как эритема и отек/папула (U-тест, р=0,018 и р=0,016 соответственно).

По результатам кластерного анализа, где в качестве критерия кластеризации принимался уровень TGF-1, было выделено 2 кластера: I кластер (n=26) - уровень TGF-1 < 12 пг/мл, средний уровень по кластеру 6,2±3,5 пг/мл, II кластер (n=22) - уровень TGF-1 > 12 пг/мл, средний уровень по кластеру 18,5±5 пг/мл.

У пациентов I кластера (уровень TGF-1 < 12 пг/мл) индекс SCORAD был достоверно ниже, чем у детей II кластера (U-тест, р=0,0496). При этом статистически значимых различий по отдельным показателям индекса SCORAD не было выявлено.

При анализе клинико-иммунологических особенностей детей с АтД в зависимости от наличия или отсутствия IL-22 в сыворотке крови (IL-22 «+»/ IL-22 «-») были выявлены достоверные различия по тяжести клинических проявлений АтД. У детей с наличием IL-22 отмечалась большая тяжесть поражения кожи (U-тест, р=0,02) за счет большей распространенности и выраженности экскориаций. Также следует отметить и достоверно большую выраженность субъективных показателей, снижающих качество жизни пациентов с АтД - кожный зуд и нарушение сна. Частота встречаемости детей с тяжелым АтД (индекс SCORAD > 60 баллов) была достоверно выше в подгруппе пациентов с наличием IL-22 в сыворотке крови (критерий Фишера, р=0,01).

Поскольку у детей с АтД выявлялся широкий разброс показателей уровня IL-22 (от 0 до 497,8 пг/мл), был проведен кластерный анализ методом к-средних. 1 пациент со сверхвысоким уровнем IL-22 (497,8 пг/мл) был исключен из анализа. В результате проведенного анализа было выделено 2 кластера: I кластер (n=43) - уровень IL-22 < 88,3 пг/мл, средний уровень по кластеру - 17,9±21,5 пг/мл, II кластер (n=7) - уровень IL-22 > 88,3 пг/мл, средний уровень по кластеру - 132,3±58,5 пг/мл.

По результатам проведенного кластерного анализа была выявлена связь уровней IL-22 и ЕСР. У детей II кластера (IL-22 > 88,3 пг/мл) средний уровень ЕСР был в 2,5 раза выше, чем у пациентов I кластера с более низкими значениями IL-22 (U-тест, р=0,01).

Представленные данные, в совокупности с результатами ряда других исследований [Eyerich K, 2013; Auriemma M, 2013], а также хорошо известная клиническая гетерогенность АтД, свидетельствуют о том, что рассмотрение данного заболевания исключительно с точки зрения преобладания Th2-иммунного ответа более чем схематично. Безусловно, в патогенезе АтД у детей имеют значение и другие Т-хелперные популяции (например, Th-22-клетки), высвобождающие определенный профиль медиаторов аллергического воспаления. Однако роль того или иного цитокина/хемокина в развитии заболевания необходимо рассматривать с учетом множества аспектов, таких как тяжесть и острота клинических проявлений, спектр сенсибилизации, эффективность проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

  1. Установлена связь клинических проявлений атопического дерматита с уровнем цитокинов/медиаторов аллергического воспаления в сыворотке крови. У больных с преобладанием острого воспалительного поражения кожи (эритема, отек/папулы) выявляется низкая концентрация эотаксина (< 112,6 пг/мл), тогда как для детей с преобладанием хронического воспаления (лихенификация) характерна высокая концентрация эотаксина-2 (> 1381,9 пг/мл).
  2. У детей с атопическим дерматитом в сыворотке крови достоверно ниже концентрация TGF-1 и IL-5, а уровень IL-22 в 6 раз выше по сравнению с детьми без аллергических заболеваний и IgE-опосредованной сенсибилизации.
  3. У детей с тяжелым атопическим дерматитом (индекс SCORAD > 60 баллов) концентрация IL-17 в сыворотке крови ниже пороговых значений, а концентрация IL-22 в 3 раза выше по сравнению с детьми с менее выраженным поражением кожи. При уровне IL-22 > 88,3 пг/мл концентрация эозинофильного катионного протеина в 2,5 раза выше, чем у больных с более низкими значениями IL-22. Этот факт свидетельствует о взаимосвязи уровня IL-22 с активацией эозинофилов при тяжелом течении атопического дерматита.
  4. Для детей с более тяжелым течением атопического дерматита характерны низкая концентрация эотаксина (< 112,6 пг/мл) и высокий уровень TGF-1 (> 12 пг/мл) в сыворотке крови.
  5. Для детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков, характерно более тяжелое поражение кожи, высокий уровень специфических IgE антител к аллергенам животного (молоко, яйцо, говядина) и растительного (пшеница, гречка, картофель) происхождения, а также к стафилококковому энтеротоксину А. У данной группы больных отмечаются высокие уровни TGF1 и эотаксина-2 в сыворотке крови, а концентрация IL-4 ниже пороговых значений.
  6. Резистентный к терапии атопический дерматит у детей ассоциирован с сопутствующей бронхиальной астмой и множественной непереносимостью пищевых белков. Особенностей цитокинового профиля в данной группе больных не выявлено.
  7. У детей со среднетяжелым/тяжелым атопическим дерматитом абсолютное количество эозинофилов достоверно выше по сравнении с пациентами с легким атопическим дерматитом. Связи клинических проявлений атопического дерматита с плотностными характеристиками эозинофилов не выявлено. При количестве эозинофилов в периферической крови > 790 кл/мкл выявляется достоверно более низкая концентрация эотаксина в сыворотке крови.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Для оценки интенсивности аллергического воспаления при тяжелом атопическом дерматите целесообразно определять следующий спектр цитокинов: эотаксин, TGF1, IL-22. Низкий уровень эотаксина < 112,6 пг/мл, высокий уровень TGF1 > 12 пг/мл, а также наличие IL-22 в сыворотке крови являются маркерами интенсивного аллергического воспаления при тяжелом атопическом дерматите.
  2. Выявление высокого уровня TGF1 и эотаксина-2, а также отсутствие IL-4 в сыворотке крови пациентов с атопическим дерматитом определяет необходимость аллергологического обследования, включающего определение специфических IgE к широкому спектру пищевых аллергенов (молоко, яйцо, говядина, гречка, пшеница, картофель) для обоснования дальнейшей элиминационной диеты.
  3. Детям с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков и наличием сопутствующей бронхиальной астмы рекомендуется расширить показания к более активным видам терапевтического воздействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Чусляева А.А., Виноградова Т.В., Сухоруков В.С., Пампура А.Н. Уровни IL-17 и IL-22 в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - № 5 - С.99-102
  2. Варламов Е.Е., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Окунева Т.С., Пампура А.Н. Биомаркеры аллергического воспаления и тяжесть атопического дерматита у детей. // Российский Аллергологический журнал. - 2012. - №5 - С.31-35
  3. Варламов Е.Е., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Пампура А.Н. Особенности цитокинового профиля у детей раннего возраста с множественной непереносимостью пищевых белков. // Российский Аллергологический журнал. - 2012. - №5 - С. 76-80
  4. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Уровни эозинофилов, IL-5 и хемокинов у детей с атопическим дерматитом. // Российский Аллергологический журнал. - 2013. - №2 - С.313-314
  5. Сухоруков В.С., Пампура А.Н., Ружицкая Е.А., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Варламов Е.Е.. Новый подход к оценке эозинофилограммы периферической крови детей с эозинофилией. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - №4 - C.13-16
  6. Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Пампура А.Н., Сухоруков В.С. Цитокиновый статус у детей при атопическом дерматите с эозинофилией (описательная статистика). / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.26
  7. Сухоруков В.С., Пампура А.Н., Ружицкая Е.А., Виноградова Т.В., Чусляева А.А. Морфометрическая оценка эозинофилограммы периферической крови детей с эозинофилией. / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.35
  8. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Уровни эозинофилов, IL-5 и хемокинов у детей с атопическим дерматитом. / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.39
  9. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Роль интерлейкинов IL-17 и IL-22 у детей с атопическим дерматитом. / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.39
  10. Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Ружицкая Е.А., Пампура А.Н., Сухоруков В.С. Особенности цитокинового статуса детей с атопическим дерматитом. / Материалы общероссийской научно практической конференции «Эффективная лабораторная медицина: методы и средства анализа, способы организации и стандарты практики». - М.: 2013. - №9 - C.55
  11. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В., Ружицкая Е.А. Уровни эозинофилов, хемокинов у детей с атопическим дерматитом. / Материалы общероссийской научно практической конференции «Эффективная лабораторная медицина: методы и средства анализа, способы организации и стандарты практики». - М.: 2013. - №9 - C.57
  12. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Роль IL-22 у детей с атопическим дерматитом. / Материалы общероссийской научно практической конференции «Эффективная лабораторная медицина: методы и средства анализа, способы организации и стандарты практики». - М.: 2013. - №9 - C.57
  13. Варламов Е.Е., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Пампура А.Н. Особенности цитокинового профиля у детей раннего возраста с множественной непереносимостью пищевых белков. / Материалы XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2013. - С.29

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АтД -атопический дерматит
МНПБ -множественная непереносимость пищевых белков
ПА -пищевая аллергия
IgE -иммуноглобулин класса Е
kUA/l -килоединиц антител в литре
IL -интерлейкин
SCORAD -Scoring of Atopic Dermatitis - шкала для оценки степени тяжести АтД
TGF 1 -трансформирующий ростовой фактор бета 1
Th -Т-хелпер
ECP -эозинофильный катионный протеин



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.