Ранняя диагностика кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии и пути её коррекции
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСИЙ ИНСТИТУТ
ЭНДОКРИНОЛОГИИ
На правах рукописи
УДК: 616.379-008.64-616.85-085.2
САДЫКОВА НИГОРА ГАЙРАТОВНА
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ И ПУТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ
14.00.03 – Эндокринология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Ташкент – 2009
Работа выполнена в Ташкентской медицинской академии.
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Нажмутдинова Дилором Камардиновна |
| Официальные оппоненты: Ведущая организация: | доктор медицинских наук Халимова Замира Юсуповна доктор медицинских наук, профессор Елисеева Мариэтта Рафаэльевна Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей МЗРУз |
Защита состоится 12 марта 2009 года в 1400 часов на заседании специализированного совета Д.087.81.01 НИИ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан по адресу: 100125, Ташкент, проспект Х.Абдуллаева, 56.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан.
Автореферат разослан «______»__________2009 г.
Ученый секретарь
специализированного совета к.м.н. Алиханова Н.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы. Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространённых заболеваний, для которого характерны значительная инвалидизация и высокая смертность. В XXI веке проблема СД приобрела масштабы глобальной эпидемии, затронувшей население всех стран мира, национальностей и возрастов (Мкртумян А.Ф., 2002; Соколов Е.И., 2002; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2005). Несмотря на контроль гликемии у многих больных СД развиваются поздние осложнения, в том числе и диабетическая нейропатия (ДН). Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота ДН в зависимости от метода обследования варьирует от 5 до 100% (Зельцер М.Е., 2001; Бурса Т.В.,2004; Казакова Л.В. и др. 2004). Традиционно основное внимание уделяется сенсомоторной форме ДН, обусловливающей развитие синдрома диабетической стопы, а диабетическая автономная нейропатия (ДАН) остается вне поля зрения специалистов и диагностируется поздно (Галстян Г.Р., 2000).
Наибольшую клиническую, диагностическую и прогностическую роль играют сердечно-сосудистые осложнения, которые в 5 раз повышают риск летального исхода и могут стать причиной внезапной смерти. Развитие кардиоваскулярной формы (КВФ) ДАН достоверно ухудшает прогноз заболевания: смертность больных СД с ДАН составляет 29-56% против 6-15% у больных СД без ДАН (Балаболкин М.И, 2000; Ziegler D., 2006).
Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии – особо тревожный знак. Её проявлениями могут быть тахикардия покоя, фиксированный ригидный сердечный ритм (синдром денервации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия миокарда и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, изменение ЭКГ, кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть (Вёрткин А.Л., Новикова И.М., Ткачева О.Н., 2005). Бессимптомная ишемия миокарда у больных СД встречается в 2-4 раза чаще, чем у лиц без СД. Высокая частота безболевого инфаркта миокарда у больных СД объясняется наличием КВФ автономной нейропатии (Varughese G. I., Tomson J., Lip G.Y., 2005), которая часто не диагностируется. Важным условием снижения уровня смертности, инвалидизации, сохранения качества жизни (КЖ) больных СД обоих типов является своевременная диагностика и разработка рациональных эффективных методов терапии. Сегодня эта проблема особенно актуальна ещё и потому, что ДАН часто сочетается с периферической ДН. Таким образом, диагностика ДАН КВФ основана на проведении кардиоваскулярных тестов (КВТ), но нет данных о значимости каждого из них в ранней диагностике КВФ ДАН.
Среди наиболее распространённых и подтверждённых современных теорий патогенеза КВФ ДАН выделяют две – метаболическую и сосудистую. Последняя рассматривается с позиции недостаточности “vasa nervorum”. Утолщение базальной мембраны, повреждение эндотелия, изменение тонуса vasa nervorum - признаки, характерные для этих больных (Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е., 2003). При сахарном диабете усиливается перекисное окисление липидов с образованием свободных радикалов и снижается активность систем антиоксидантной защиты (Ziegler D., 2004). Увеличение количества свободных радикалов происходит также вследствие гликозилирования белков с образованием конечных продуктов, которым отводится решающая роль в развитии и прогрессировании невропатии и других вторичных повреждений при диабете. Гликозилирование матричных белков сосудистого эндотелия приводит к увеличению сопротивления потоку в крови в мелких сосудах и развитию эндотелиальной дисфункции (Harmanci A. et al., 2006).
Степень изученности проблемы. Многофакторность патогенеза ДН создает значительные трудности при выборе схем её лечения, поэтому чрезвычайно важна роль препаратов, способных влиять на многие или несколько патогенетических звеньев, приводящих к развитию заболевания и его осложнений. В литературе имеются единичные сообщения о взаимосвязи структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы с гемореологическими расстройствами у больных КВФ ДАН. Однако мы не встретили работ, в которых целенаправленно была бы изучена КВФ ДАН с гемореологическими расстройствами и маркерами эндотелиальной дисфункции, а также влияние альфа-липоевой кислоты (-ЛК) на эти показатели, что послужило основанием для проведения данного исследования.
Связь диссертационной работы с тематическими планами научно-исследовательских работ. Исследование проводилось в рамках научно-исследовательской работы кафедры эндокринологии Первого ТашГосМИ «Диагностика и лечение осложнений сахарного диабета», утверждено на Ученом Совете института в 2004 г.
Цель исследования. Изучить структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и гемореологические нарушения в зависимости от наличия кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии при СД 1 и 2 типов и оценить влияние альфа-липоевой кислоты на эти показатели.
Задачи исследования:
- Изучить частоту кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии с помощью кардиоваскулярных тестов у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.
- Изучить структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и выраженность периферической нейропатии у больных с диабетической автономной нейропатией кардиоваскулярной формы.
- Оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, осложненным диабетической автономной нейропатией кардиоваскулярной формы.
- Оценить влияние альфа-липоевой кислоты в составе базисной терапии на результаты кардиоваскулярных тестов, структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, функциональную активность эндотелиоцитов и тромбоцитарного звена системы гемостаза, периферическую нейропатию.
- Изучить влияние альфа-липоевой кислоты на субъективные показатели качества жизни больных СД с ДАН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии установлена соответственно у 63,8 и 69,5% больных СД 1 и 2 типа, причем при длительности заболевания до 5 лет она выявлялась у 41,6 и 53,3% обследованных. Частота ДАН КВФ ассоциируется со степенью компенсации, длительностью заболевания и возрастом больных. У больных СД 1 и 2 типов отмечается ухудшение качества жизни.
2. У больных СД 1 и 2 типов с КВФ ДАН отрицательные результаты теста с глубоким медленным дыханием коррелируют с увеличением массы миокарда левого желудочка, ухудшением диастолической функции левого желудочка – перераспределением спектра диастолического наполнения в пользу предсердной фракции, снижением фракции раннего наполнения и вариабельности сердечного ритма. Результаты теста с изометрической нагрузкой коррелируют со степенью гипертрофии левого желудочка. При СД отмечается увеличение маркеров дисфункции эндотелиоцитов: фактора Виллебранда, фибронектина, ингибитора активатора плазминогена, которые более выражены у больных СД 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет.
3. Применение в комплексе с базисной терапией альфа-липоевой кислоты в течение 3-х месяцев на фоне компенсации углеводного обмена способствует достоверному улучшению показателей кардиоваскулярной и периферической иннервации, нормализует структурно-функциональные показатели, улучшает параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и состояние эндотелиоцитов, увеличивает показатели качества жизни.
Научная новизна. Выявлена высокая диагностическая значимость теста с глубоким медленным дыханием в прогнозе диастолической дисфункции левого желудочка при обоих типах СД.
Доказано позитивное влияние длительного (14 нед.) применения альфа-липоевой кислоты у больных СД на фоне компенсации углеводного обмена на гемодинамические параметры сердца: в частности, при СД 1 типа достоверно снижалось систолическое артериальное давление, отмечалось укорочение фазы изоволюмического расслабления, удлинение фазы раннего наполнения и улучшение электрофизиологических свойств миокарда. При СД 2 типа наблюдалось только достоверное улучшение электрофизиологических свойств миокарда.
Впервые выявлена высокая эффективность влияния альфа-липоевой кислоты на маркеры эндотелиальной дисфункции (снижение количества десквамированных эндотелиоцитов, фактора Виллебранда, фибронектина, ингибитора активатора плазминогена) и некоторые показатели гемостаза у больных СД обоих типов в течение 14-ти недель на фоне компенсации углеводного обмена.
На фоне комплексной длительной терапии с использованием альфа-липоевой кислоты у больных СД 1 и 2 типов происходит улучшение качества жизни.
Практическая значимость. Для ранней диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии рекомендуется использовать информативные кардиоваскулярные тесты: тест с глубоким медленным дыханием и тест с изометрической нагрузкой.
Учитывая положительное влияние длительного применения альфа-липоевой кислоты на показатели гемодинамики сердца и гемостаза целесообразно включение её в комплексную терапию больных СД с КВФ ДАН в течение не менее 14-ти недель.
Внедрение результатов работы в практику. На основании полученных данных всем больным СД рекомендовано проведение кардиоваскулярных тестов с целью ранней диагностики кардиоваскулярной формы ДАН. Своевременное назначение соответствующего лечения предотвращает прогрессирование данного осложнения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции эндокринологов «Эндокринология долзарб муаммолари» (Ташкент, 2004; Самарканд, 2005), научно-практической конференции «Современные проблемы биохимии и эндокринологии» (Ташкент, 2006), 43-м съезде Европейской ассоциации по изучению диабета (Амстердам, 2007), 4-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008).
Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 журнальных статей и 5 тезисов (3 – в дальнем зарубежье).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа, изложенная на 131 странице компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендацией. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 241 источник, в том числе 139 англоязычных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования. В исследовании принимали участие 129 больных СД (мужчин и женщин) и 23 здоровых лица, которые составляли контрольную группу. В основную группу были включены 82 больных СД типа 2 и 47 больных СД типа 1 (табл. 1). В исследование не вошли больные СД с выраженными поздними осложнениями СД (пролиферативная ретинопатия, протеинурическая стадия нефропатии, диабетическая стопа), а также лица с артериальной гипертонией II степени и выше, острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе и положительными результатами велоэргометрической пробы на ишемическую болезнь сердца.
Гликемический контроль проводился с использованием инсулинотерапии у больных СД типа 1 (средняя суточная доза инсулина 36,67±2,64 ед.) и пероральными сахароснижающими средствами у больных СД типа 2. Назначались также иАПФ в индивидуально подобранных дозах, в качестве антиагреганта аспирин в дозе 75-125 мг/сут. однократно. Для выявления кардиоваскулярной формы диабетической вегетативной нейропатии выполнялись кардиоваскулярные стандартные тесты (Ewing D.J., 1992) по результатам которых больные были разделены на группы: ДАН+ и ДАН-. В группу ДАН+ вошли больные с тремя положительными результатами из 5-ти КВТ. Обследование включало ЭхоКГ и допплерографическое исследование трансмитрального кровотока, ЭКГ с изучением вариабельности сердечного ритма и дисперсии продолжительности электрической систолы желудочков, функционального состояния периферических нервов и свертывающий и противосвертывающей системы крови.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от пола, возраста и клинической формы заболевания
| Группа обследованных | Число обследованных | Пол | Возраст, лет | ||
| муж. | жен. | 20-39 | 40-59 | ||
| Контроль | 23 | 8 | 15 | 10 | 13 |
| СД тип 1 | 47 | 36 | 11 | 27 | 20 |
| СД тип 2 | 82 | 51 | 31 | 3 | 79 |
| Всего | 152 | 95 | 57 | 40 | 112 |
После первичного обследования все больные группы ДАН+ были разделены на 2 группы: больные группы традиционной терапии получали сахаро-снижающие препараты, иАПФ и антиагрегант. Больные группы комплексной терапии дополнительно к традиционной терапии в течение 3-х месяцев получали -липоевую кислоту (Берлитион, Берлин-Хеми, Германия) в дозе 600 мг/сут. 2 раза в день. Препарат вводился в виде в/в капельных инфузий в течение 10 суток, а затем применялся в таблетированной форме. Через 3 месяца у больных группы ДАН+ проводилось повторное исследование структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой, гемокоагуляционной и периферической нервной системы (табл 2).
Таблица 2
Протокол обследования больных СД
| Шаг 1 | Включение больных в исследование (выявление критериев включения) | |||
| Шаг 2 | КВТ и распределение больных по группам в зависимости от наличия ДАН | |||
| ДАН+ | ДАН- | |||
| Шаг 3 | Показатели углеводного обмена, ЭхоКГ, ДоЭхоКГ, ЭКГ, НСС, НДС, показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от наличия ДАН, измерение АД | |||
| Шаг 4 | Распределение больных ДАН в зависимости от получаемой терапии | |||
| 3 месяца | Комплексная терапия | Традиционная терапия | ||
| Шаг 5 | Показатели углеводного обмена, КВТ, измерение АД, ЭхоКГ, ДоЭхоКГ, ЭКГ, НСС, НДС, показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от проводимого лечения | |||
Концентрацию глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C) калориметрическим методом по R.Fluchiger, K.H Winterhоlter в модификации F.C. Abraham и соавт. в ЦКДЛ 3-й клиники Ташкентской медицинской академии.
Состояние компенсации СД оценивалось по содержанию глюкозы и гликозилированного гемоглобина в периферической крови.
Велоэргометрические исследования (ВЭМ), которые проводились в городском диагностическом центре врачом - кардиологом на велоэргометре фирмы «Ритм», присоединенном к аппарату ЭКГ «Bioset 6000», со скоростью педалирования 60 об/мин представляли собой многоступенчатую непрерывно возрастающую дозированную физическую нагрузку на 25 Вт с длительностью каждого этапа 3 минуты. Определение физической толерантности проводилось у больных сахарным диабетом при отсутствии явных противопоказаний: тяжелое общее состояние, значительная степень выраженности ретинопатии, исходные изменения ЭКГ в виде нарушения ритма или проводимости, гипертрофии левого желудочка, повышение (160/90 мм рт.ст.) или снижение (80/50 мм рт.ст.) артериального давления.
Функциональное состояние вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы определяли с помощью кардиоваскулярных тестов Эвинга: тест с медленным глубоким дыханием, тест Вальсальвы, проба 30/15, тест Шелонга, тест с изометрической нагрузкой.
Структурно-функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) сердца изучалось с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и допплерографии трансмитрального кровотока на эхокардиографе Sonos с допплерографической приставкой. Структурные параметры сердца определялись при исследовании в одномерном режиме. Объемы полостей рассчитывались автоматически с использованием формулы Teichgolz, масса миокарда левого желудочка – по формуле R.B.Devereux и соавт.(1986).
Импульсная До-ЭхоКГ проводилась при выполнении ЭхоКГ в В-режиме. Трансмитральный кровоток регистрировался из апикального доступа в 5- или 4- камерной позиции. Регистрировались следующие До-ЭхоКГ параметры для ЛЖ: периоды раннего и предсердного наполнения (TEF и TAF, мс), время замедления раннего наполнения (DT, мс), продолжительность фазы изометрического расслабления ЛЖ (ФИР, мс), пиковые скорости раннего и предсердного наполнения (РЕ и РА, м/с.).
Все данные заносились в сводные таблицы для последующего расчета и анализа следующих показателей: конечного диастолического объема (КДО, мл), фракции выброса левого желудочка (ФВ,%), соотношения пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения ЛЖ (спектр наполнения (РЕ/РА), усл. ед.), относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС), массы миокарда левого желудочка, индекса массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ), фракция раннего наполнения ЛЖ (ФРН,%), показателя компенсации гипертрофии ЛЖ – соотношения КДО/ММЛЖ.
Электрофизиологические свойства миокарда исследовались с помощью электрокардиографии: определяли вариабельность сердечного ритма, интервал и дисперсию Q-T.
Для изучения функционального состояния периферической нервной системы использовали субъективную шкалу неврологических симптомов (НСС) и объективную шкалу дисфункционального невропатического счета (НДС).
Для исследования показателей системы гемостаза изучали активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцификации плазмы (АВР), протромбиновый индекс (ПТИ), гемолизат - агрегационный тест (ГАТ), уровень фибриногена. Определение АЧТВ проводилось с помощью стандартных наборов фирмы Behring (Германия). Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга (1961). АВР изучали по методу Bergerhofa, Roka (1980). ПТИ определяли по методу Quick (1966). Для исследования маркеров внутрисосудистого свертывания использовали этаноловый и протаминсульфатный тест в модификации соответственно Godal, Abildgoard (1966) и Niewiarowski, Gurewich (1971).
Гемолизат-агрегационный тест, основанный на свойстве гемолизата эритроцитов вызывать агрегацию тромбоцитов благодаря присутствию в гемолизате аденозиндифосфата (АДФ), проводился по методу З.С. Баркагана (1986). Фибронектин определяли иммуноферментном путем по методу В.Н.Лысенко. (1989), фактор Виллебранда иммунохимическим путем по методу В.Г.Михайлова (1986), ингибитор активатора плазминогена набором Beringer иммунохимическим методом. Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови определяли по методу I. Hladovec (1978), основанному на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью АДФ. Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2-х сетках камеры методом фазово-контрастной микроскопии. При подсчете количества эндотелиальных клеток результат умножали на 104/л. Все показатели гемостаза определялись в ЦКДЛ 3-й клинике Ташкентской медицинской академии.
До начала и после окончания традиционной и комплексной терапии у больных для оценки качества жизни SF – 36 Health Status Survey (Ware J.E., Snow R.R., Kosinski M., 1993) применялась психологическая методика, которая отражает удовлетворенность больных своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также самооценка выраженности болевого синдрома. Методика содержит ряд шкал, составленных таким образом, что более высокая оценка (в баллах) указывает на лучшее состояние здоровья.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета электронных таблиц Excel 6.0 для Windows-95.
В работе применялись методы корреляционного анализа. Все значения в таблицах представлены в виде средней арифметической величины вариационного ряда ± стандартное отклонение. В качестве статистической гипотезы использовалась альтернативная с уровнем значимости не менее 95% (Р=0,05). При численности групп (n15) и ненормальности распределения использовались непараметрические методы анализа Манна - Уотни и Вилкоксона. Для проверки гипотез о равенстве средних применялись парный и двухвыборочный критерии t Стьюдента и дисперсионный анализ (ANOVA), метод Ньюмана-Кейла для трех и более групп. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции r, с проверкой его значимости с помощью критерия t Стьюдента и критерия 2 Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. В исследование были включены 129 больных СД 1 и 2 типа, разделенные на группы в зависимости от типа СД и наличия ДАН. У всех больных проводилось изучение выраженности КВФ ДАН по 5-ти стандартным КВТ, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала Q-T. Исследовалось также состояние периферической иннервации по объективной и субъективной шкалам, структурно-функциональное состояние левых отделов сердца и гемореологические особенности. Больные СД 1 и 2 типа были сопоставимы по длительности заболевания и уровню гликозилированного гемоглобина. У пациентов обеих групп были сопоставимы также результаты КВТ и показатели периферической иннервации. При развитии ДАН в первую очередь поражается парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению парасимпатической иннервации сердечно-сосудистой системы и увеличению влияния симпатической нервной системы (Акбаров З.С. и др., 2001), что в нашем исследовании проявлялось достоверным увеличением ЧСС покоя у больных СД, осложненным ДАН, и патологическим ответом на функциональные КВТ «вдох-выдох», Вальсальвы и 30/15 (Vinik A., 2006) и снижением вариабельности сердечного цикла. Кроме увеличения парасимпатической иннервации, важную роль играет также активность симпатической нервной системы. По показателям КВТ КВФ ДАН была диагностирована у 41,6% больных СД 1 типа с давностью заболевания до 5 лет, и у 53,3% больных СД 2 типа спустя 5 лет после манифестации заболевания. При этом нарушение автономной иннервации сердца у больных СД 1 и 2 типа в основном зависело от степени компенсации, возраста и длительности заболевания (рис. 1, 2). Это ещё раз доказывает необходимость своевременного проведения всем больным стандартных неинвазивных КВТ. В целом КВФ ДАН встречалась у 63,8% больных СД 1 и у 69,3% больных СД 2 типа (рис. 3).
Распределение больных в зависимости от наличия КВФ ДАН (ДАН+ и ДАН-) показало, что больные с ДАН были достоверно старше. Течение СД у них было более длительным, а степень компенсации углеводного обмена достоверно хуже, чем у больных без ДАН. В обеих группах больных был сопоставимым только уровень гликозилированного гемоглобина. Выраженность периферической нейропатии как по субъективной, так и по объективной оценке у больных с ДАН была достоверно больше.
Рис.1. Частота ДАН у больных СД 1 типа в зависимости от степени компенсации, возраста и длительности заболевания.
Рис.2. Частота ДАН у больных СД 2 типа в зависимости от степени компенсации, возраста и длительности заболевания.
У больных СД 1 и 2 типа с ДАН параметры гемодинамики не различались. Их изучение показало, что достоверно более высокое САД было у больных с ДАН (Р<0,05). Эхокардиографические размеры левых отделов сердца (ЛП и КДО ЛЖ) были достоверно больше в группе ДАН+ (Р<0,01). Достоверное различие между группами выявлено и в отношении диастолической функции ЛЖ: эффективность фазы активной релаксации у больных с ДАН уменьшалась (Р<0,05), а ее продолжительность ФИР увеличивалась (Р<0,05). Жесткость миокарда, косвенным отражением которой служило время замедления раннего наполнения (DТ), увеличилась (Р<0,05). Изменения диастолических свойств миокарда привели к смещению PE/PA (СН) (Р<0,05) в сторону предсердного наполнения и уменьшению ФРН в пользу поздней фракции (Р<0,05). ДАН у больных СД ассоциируется с достоверным уменьшением вариабельности сердечного ритма (Р<0,05) и увеличением продолжительности (Р<0,01) и дисперсии интервала Q-T (Р<0,01). Таким образом, у больных СД 1 и 2 типа с ДАН достоверно нарушены диастолические свойства миокарда (активные и пассивные), увеличены внутренние диастолические объемы левых полостей и толщина стенок, нарушены также электрофизиологические свойства миокарда.
Рис.3. Частота встречаемости кардиоваскулярной формы ДАН у больных СД 1 и 2 типов.
Исследование корреляционных взаимосвязей между результатами КВТ и ЭхоКГ показало, что у больных СД обоих типов с ДАН ухудшение результатов теста с глубоким медленным дыханием (вдох/выдох) сочетается с увеличением ММЛЖ и ухудшением диастолических свойств ЛЖ – перераспределением спектра диастолического наполнения в пользу предсердной фракции и снижением фракции раннего наполнения (ФРН), а также уменьшением вариабельности сердечного ритма. Это доказывает, что нарушение парасимпатической иннервации сердца, указывающее на ухудшение теста с глубоким медленным дыханием, и изменение показателей диастолической функции ЛЖ, также отражающее парасимпатическую иннервацию сердца, сочетаются. Результаты теста с изометрической нагрузкой, характеризующие функциональное состояние симпатической нервной системы, однонаправлено связаны с гипертрофией ЛЖ (Рис.4, 5). (Приведены только достоверные значения, Р<0,05).
Поврежденный эндотелий, испытывающий постоянные перегрузки давлением, различными эндогенными и экзогенными факторами, циркулирующими иммунными комплексами и т.д., распознает биологически активные вещества (Бышевский А., 2000). Поэтому интересно оценить состояние и содержание эндотелиоцитов у больных ДАН кардиоваскулярной формы.
В качестве маркеров повреждения эндотелия мы использовали такие параметры как уровень в плазме крови фактора Виллебранда, фибронектина, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена и естественное содержание десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови. Данные параметры изучали в зависимости от длительности СД.
| Рис.4. Корреляционная связь между тестом с медленным глубоким дыханием и показателями ЭхоКГ | Рис. 5. Корреляционная связь меж- ду тестом с изометрической нагруз- кой и показателями ЭхоКГ |
У больных СД 1 и 2 типа с КВФ ДАН с давностью заболевания до 5 лет наблюдалось повышение содержания десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови, которые составили соответственно 6,5±0,52 *104 и 3,01±0,16 *104 г/л, в 2,7 и 1,3 раза превышая показатель здоровых лиц. Видимо, это связано более глубокими нарушениями углеводного обмена у больных СД 1 типа, осложненным КВФ ДАН.
В патогенезе развития диабетической нейропатии особое место принадлежит нарушению системы гемокоагуляции. У больных СД 1 типа, осложненным КВФ ДАН, наблюдалось достоверное укорочение АВР: при давности заболевания до 5 лет – на 32 %, до 10 лет - на 29%, более 10 лет - на 28% (Р<0,05). АЧТВ у больных СД типа 1 незначительно варьировало: среднее его значение при давности заболевания до 10 лет составляло 33,8±4,9 с против 36,9±1,3 с в группе сравнения. Усиленное потребление фибриногена за счет активации серинового протеаз-тромбина способствовало активации фибринолитической активности системы гемостаза, значения которой превышали контроль в 2-4 раза ( Р<0,05). Нарушение фибринообразования приводило к повышению значения протаминсульфатного и этанолового тестов, особенно при давности заболевания более 10 лет.
Возрастание крови уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) сопровождается повышением адгезивно - агрегационных свойств тромбоцитов. Последнее можно было наблюдать в показателях ГАТ. Так, у обследованных нами больных время ГАТ укорачивалось в 1,5 раза, что указывало на АДФ - индуцированную агрегацию тромбоцитов при СД 1 типа до и более 10 лет, осложненным КВФ ДАН. Видимо, укорочение во времени показателя АВР, ГАТ, свидетельствующее о функциональной активности тромбоцитов, обусловлено активацией клеточного, сосудистого и прокоагулянтного звеньев системы гемостаза. У больных СД 2 типа, осложненным ДАН кардиоваскулярной формы, в показателях системы гемостаза обнаружены значительные изменения, глубина которых зависела от давности заболевания. Высокий гемокоагуляционный потенциал крови у больных СД 2 типа, осложненным ДАН,
сопровождается увеличением активности фибринолитического звена гемостаза, который повышается в 1,5 раза при давности заболевания до 10 лет и в 1,7 раза при сроке заболевания более 10 лет. Коагулопатии потребления фибриногена и высокие показатели тромбина приводят к истощению естественного антикоагулянта – антитромбина III, концентрация которого снижается в 2-2,5 раза. Об этом свидетельствует увеличение толерантности плазмы к гепарину в 4 раза.
Для оценки качества жизни (КЖ) все больные с ДАН (СД тип 1 – 30 и СД тип 2 - 57 человек) заполнили анкету вопросника SF-36 (русская версия). Суммарные балльные оценки выставлялись по 8 параметрам: физическое и ролевое функционирование, интенсивность болей, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное и эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Вопросник построен таким образом, что более высокий балл отражает более высокий уровень качества жизни. Для получения опорных показателей, характерных для здоровых лиц, вопросник заполняли также 23 здоровых добровольца. Изучение параметров КЖ показало, что у обследованных нами оценка всех параметров КЖ была достоверно ниже, чем у здоровых лиц, при этом психическое здоровье было достоверно ниже у пациентов с СД 1 типа, а физический компонент здоровья – у пациентов с СД 2 типа.
После первичного обследования всех больных в стадии компенсации
(HbA1C ниже 7%) с КВФ ДАН разделили на группы в зависимости от получаемой терапии: традиционная терапия включала гипогликемическую терапию, иАПФ и антиагреганты (1-я группа). В комплексной терапии дополнительно назначали -ЛК (2-я группа). Динамика изучаемых параметров оценивалась через 3 месяца непрерывной терапии. У больных СД 1 и 2 типа отмечалось улучшение результатов парасимпатических кардиоваскулярных тестов независимо от схемы лечения, но достоверное изменение наблюдались во 2-й группе больных СД обоих типов. Результат теста с изометрической нагрузкой достоверно увеличился у больных СД 2 типа, получавших комплексную терапию. Баллы, характеризующие состояние периферической иннервации у больных, принимавших традиционную терапию, достоверно не менялись за все время наблюдения, в то время как у больных, дополнительно получавших -ЛК, имел место достоверный положительный эффект (НСС -29,98 % и НДС -33,9 % - у больных СД 1 типа; НСС-33,3% и НДС –32,3% - у больных СД 2 типа). У больных СД 1 типа 2-й группы также достоверно снизилось САД. Параметры структуры и диастолической функции ЛЖ между группами больных комплексной и традиционной терапии достоверных различий не имели, изменения большинства исследуемых параметров у больных, получавших дополнительно -ЛК, были более выражены: диаметр ЛП в группах комплексной и традиционной терапии сократился соответственно на 2,32 и 0,96% (нд), а КДО ЛЖ – на 3,3 и 1,69% (нд). Толщина МЖП уменьшилась на 1,9 (нд) и 3,5% (нд), ЗСЛЖ – на 3,81 и 3,88% (нд), а ОТС – на 1,32 (нд) и 3 % (нд). Уменьшение толщины стенок и внутреннего объема полости ЛЖ привело к снижению иММЛЖ во 2- и 1-й группе больных соответственно на 6,44 и 6,54% (нд). При изучении диастолической функции ЛЖ у пациентов 2-й и 1-й группы обнаружено достоверное увеличение РЕ на 15,4 (Р<0,05) и 9,88% (нд) и уменьшение РА на 13,63 (Р<0,01) и 5,32% (нд), ФИР на 16,8 (Р<0,05) и 5,83% (нд), а DТ на 4,51 и 3,89% (нд). Положительная динамика параметров активной и пассивной диастолической релаксации миокарда ЛЖ привела к увеличению интегральных параметров диастолической функции: спектра наполнения – соответственно на 34,64 (Р<0,001) и 16,96% (нд), ФРН на 13,85 (Р<0,001) и 5,87% (нд). Вариабельность ритма сердца за время наблюдения достоверно увеличилась у больных обеих групп, но больше в группе комплексной терапии. Дисперсия Q-T уменьшилась на 67,7 (Р<0,001) во 2 –й группе и 19,24% (нд) - в 1-й. Таким образом, у больных СД 1 типа -ЛК в комплексном лечении оказывает положительное влияние на результаты парасимпатических КВТ и функциональное состояние периферической иннервации. Структура и диастолическая функция ЛЖ под влиянием комплексной терапии достоверно изменились в положительную сторону, более значимо улучшились электрофизиологические свойства миокарда.
По показателям ЭхоКГ и диастолической функции ЛЖ у больных СД 2 типа, в отличие от СД 1 типа, достоверных изменений не наблюдалось, но достоверное улучшение электрофизиологических свойств миокарда наблюдалось в группе комплексной терапии.
Использование альфа-липоевой кислоты в комплексном лечении больных с КВФ ДАН приводит к достоверным изменениям показателей дисфункции эндотелиоцитов. Так, количество десквамированных эндотелиоцитов у больных СД 2 типа этой группы снижалось на 45,12 % (Р<0,001), а при использовании традиционной терапии – на 9,38% (нд). Уменьшение функциональной активности эндотелиоцитов на фоне комплексной и традиционной терапии сопровождалось достоверным снижением процентного содержания фактора Виллебранда на 14,3 (Р<0,001) и 11,7% (Р<0,01). Аналогично изменялось и содержание фибронектина: при традиционной терапии этот показатель уменьшился на 4,91% (нд), а после комплексного лечения - на 15,74% ( Р<0,001). Уровень реактанта острой фазы воспаления – фибриногена изменялся однотипно: после традиционной терапии уменьшился на 3,26% (нд), а после комплексной терапии - на 29,86% (Р<0,001). Содержание ингибитора активатора плазминогена у больных с ДАН кардиоваскулярной формы после комплексной терапии с использованием альфа - липоевой кислоты также достоверно снизилось на 12,6% (Р<0,001), составив в среднем 2,82±0,03 ЕД/мл. У больных СД 1 типа с КВФ ДАН кардиоваскулярной формы после комплексной терапии регистрировалось достоверное снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов на 34,48% (Р<0,05) против 21,88% (Р<0,05), фактора Виллебранда - на 15,9% (Р<0,05) против 11,68% (Р<0,05), содержания фибронектина - на 27,7% (Р<0,05) против 9,72% (нд), и ингибитора активатора плазминогена - на 18,49% (Р<0,001) против 8,62% (Р<0,01) (табл.3).
Таким образом, использование альфа-липоевой кислоты в арсенале комплексной терапии у больных с ДАН кардиоваскулярной формы привело к достоверному изменению показателей функционального состояния эндотелиоцитов и, естественно, синтезируемых этими клетками пептидов и гликопротеидов в плазме крови, что положительно влияло на показатели системы гемостаза. Как видно из полученных результатов, на фоне использования альфа-липоевой кислоты отмечена тенденция к улучшению показателей системы гемостаза у больных СД 1 и 2 типа, осложненным КВФ ДАН. Имеющиеся у больных СД 1 типа нарушения в тромбоцитарно – сосудистом звене нормализуются, что выражается в улучшении показателей активированного времени рекальцификации. Зарегистрировано существенное улучшение показателя прокоагулянтной системы, в частности активированного частично тромбопластинового времени. Так, при традиционной терапии показатель АЧТВ у больных СД 1 типа в среднем был увеличен на 2,75% (нд), а при включении в арсенал терапии альфа - липоевой кислоты изучаемый показатель увеличился 26,67% ( Р<0,01). После комплексного лечения уровень фибриногена достоверно снизился на 24,8 % (Р<0,001), а после традиционной терапии - только на 4,46% (нд). Использование альфа - липоевой кислоты сопровождалось достоверным снижением фибринолитической активности на 39,32% (Р <0,001) против 8,02% (нд). Низкая активность сериновой протеазы тромбина привела к улучшению свойства сгустка, что выражалось в увеличении процента фактора XIII.
Таблица 3
Показатели сосудистого звена системы гемостаза у больных СД, осложненным диабетической автономной нейропатии кардиоваскулярной формы, до и после лечения
| Показатель | Комплексная терапия | Традиционная терапия | ||
| до, n=17 n=10 | после, n=17 n=10 | до, n=11 n=8 | После, n=11 n=8 | |
| Содержание эндотелиоцитов, 1 * 104/л | 4,15±0,29 13,81±2,08 | 2,08±0,08*** 7,5±1,93* | 5,99±0,39 18,1±1,72 | 5,25±0,14 12,1±1,16** |
| фактор Виллебранда,% | 122,2±2,71 153,2±12,5 | 104,2±0,98*** 132,9±11,1* | 128,4±2,99 191,9±10,22 | 113±2,08** 167,5±2,61* |
| Фибронектин, мкг/мл | 141,1±3,37 277,9±30,33 | 118,1±1,15*** 198,1±29,9** | 160,9±3,55 367,7±24,3 | 152,7±2,28 316,8±6,73 |
| Ингибитор активатора плазминогена, ед/мл | 3,26±0,11 6,06±0,54 | 2,82±0,03*** 4,02±0,43*** | 3,83±0,08 6,61±0,39 | 3,5±0,15 5,06±0,28** |
Примечание. В числителе показатели больных СД 2 типа, в знаменателе СД 1 типа
*Р<0,05, **Р<0,01, *** Р<0,001 по сравнению с данными до лечения.
Изучение толерантности плазмы к гепарину выявило благоприятное воздействие альфа – липоевой кислоты на синтез антикоагулянта. Достоверное снижение изучаемого показателя свидетельствовало об активации синтеза антитромбина III у наших больных. Улучшение мембранных структур клеток крови на фоне использования антиоксиданта сопровождалось снижением адгезивно - агрегационных свойств тромбоцитов, выражающимся в нормализации гемолизат агрегационного теста в двух разведениях.
Несмотря на удовлетворительную компенсацию углеводного обмена у больных СД 2 типа КВФ ДАН имеются значительные нарушения в системе гемостаза и агрегационной активности тромбоцитов. Традиционная терапия не устраняет, а лишь незначительно снижает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови в основном за счет прокоагулянтного, а не клеточного звена гемостаза, что свидетельствует о необходимости включения в комплексное лечение больных СД, осложненным ДАН, альфа – липоевой кислоты. У больных СД 2 типа, осложненным ДАН, получавших альфа – липоевую кислоту, также наблюдалось значительное улучшение показателей системы гемостаза. Так, активированное частично тромбопластиновое время у больных СД 2 типа после комплексной терапии в среднем снизилось на 32,57% (Р<0,001), а на фоне традиционной терапии на – 2,75% (нд). Состояние изокоагуляции на фоне альфа – липоевой кислоты сопровождается снижением функциональной активности тромбоцитов и эндотелиоцитов, нормализацией начала времени свертывания крови, выражающейся улучшением показателей активированного времени рекальцификации, что приводит к уменьшению потребления фибриногена и, естественно, снижает потребление реактивного белка. Последнее выражается в нормализации уровня фибриногена и приближении его к исходным значениям. Низкий уровень протеаз и реактивного белка снижает уровень продуктов деградации фибрина и фибриногена, о чем свидетельствуют отрицательные значения протамин-сульфатного и этанолового теста. На фоне хронометрической и структурной изокоагуляции у больных СД 2 типа снижается фибринолитическая активность крови. Использование в арсенале комплексной терапии антиоксидантов и мембранопротектора альфа – липоевой кислоты улучшало не только функциональное состояние тромбоцитов, но и физическое свойства тромба, о чем свидетельствовали показатели фактора ХIII. Включение в схему комплексной терапии альфа – липоевой кислоты приводило к достоверному ингибированию спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Так, у пациентов, получавших комплексную терапию, регистрировалось удлинение времени гемолизат - агрегационного теста. Немаловажную роль в коррекции показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза играет усиленный синтез естественного антикоагулянта антитромбина III.
Таким образом, изучение структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у больных СД 1 и 2 типа в зависимости от наличия КВФ ДАН показало, что ДАН ассоциируется с нарушением диастолической функции левого желудочка, увеличением массы миокарда левого желудочка, нарушением электрофизиологических свойств миокарда. Активация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза выражается в повышении адгезивно - агрегационных свойств тромбоцитов, более выраженном у больных СД 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет. Установлено также повышение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции сосудов у больных СД: фактора Виллебранда, фибронектина и ингибитора активатора плазминогена. Выявлена высокая значимость в прогнозе диастолической дисфункции левого желудочка у больных СД 1 и 2 типа теста с глубоким медленным дыханием. Достоверно улучшаются показатели кардиоваскулярной и периферической иннервации у больных СД 1 и 2 типа, а также диастолическая функция ЛЖ у больных СД 1 типа при применении в составе базисной терапии альфа-липоевой кислоты. На фоне комплексной терапии достигнуто улучшение качества жизни больных СД 1 и 2 типа, осложненным КВФ ДАН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
1. Раннее нарушение автономной иннервации сердца среди больных СД 1 и 2 типа с длительностью заболевания до 5 лет наблюдается соответственно в 41,6 и 53,3%. Частота этих нарушений у больных СД 1 и 2 типа ассоциируется со степенью компенсации, длительностью заболевания и возрастом. Тест с глубоким медленным дыханием и тест с изометрической нагрузкой оказались наиболее информативными для диагностики нарушений парасимпатической и симпатической иннервации сердца соответственно.
2. У больных СД 1 и 2 типа с диабетической автономной нейропатией результаты теста с глубоким дыханием достоверно коррелируют с показателями диастолической функции левого желудочка и электрофизиологическими свойствами миокарда.
3. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии у больных СД 1 и 2 типа ассоциируется с активацией сосудисто-тромбоцитарной системы гемостаза и дисфункцией эндотелиоцитов, выражающейся в увеличении фактора Виллебранда, уровня фибронектина и ингибитора активатора плазминогена. У больных СД 2 типа достоверно изменение этих показателей наблюдается при продолжительности заболевания более 10 лет.
4. Применение в комплексной терапии альфа-липоевой кислоты у больных СД 1 и 2 типа сопровождалось достоверной положительной динамикой кардиоваскулярных тестов и периферической нейропатии, электрофизиологических свойств миокарда.
5. Комплексное применение альфа-липоевой кислоты с иАПФ (эналаприл в суточной дозе 5-10 мг) сопровождается положительной динамикой морфофункциональных параметров левых отделов миокарда.
6. У больных СД 1 и 2 типа с диабетической автономной нейропатией применение в комплексной терапии альфа-липоевой кислоты способствовало снижению содержания эндотелиоцитов в плазме крови и фибринолитической активности крови, тенденции к нормализации функции тромбоцитов.
7. Выявлено снижение оценки качества жизни по результатам SF – 36 с большим нарушением психического компонента здоровья у больных СД 1 типа и физического – у больных СД 2 типа. Применение в комплексной терапии альфа-липоевой кислоты у больных СД 1 и 2 типа способствовало достоверному увеличению балльной оценки показателей общего здоровья, социального, эмоционального и психологического функционирования, а в группе СД 1 типа – болевого синдрома и жизнеспособности.
Практические рекомендации
- Для ранней диагностики диабетической автономной нейропатии кардиоваскулярной формы больным СД 2 типа, а больным СД 1 типа с длительностью заболевания от 2 до 5 лет в состоянии декомпенсации, а также с длительностью заболевания более 5 лет независимо от компенсации рекомендуется проводить кардиоваскулярные тесты: тест с глубоким медленным дыханием, тест с изометрической нагрузкой.
- Больным СД обоих типов с КВФ ДАН рекомендуется включение в состав базисной терапии альфа-липоевой кислоты в течение не менее трех месяцев в суточной дозе 600 мг в сочетании с иАПФ и антиагрегантами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Нажмутдинова Д.К.,Садыкова Н.Г. Методы ранней диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии // Проблемы биологии и медицины – Самарканд, 2004.- №2 - С. 32-34.
2. Нажмутдинова Д.К., Садыкова Н.Г. Диагностическое значение кардиоваскулярных тестов при сахарным диабете и применение тиоктацида в комплексном лечении диабетической нейропатии // Медицинский журнал Узбекистана – Ташкент, 2004.- №4. - С. 39-41.
3. Najmutdinova D.K., Sadikova N.G. Significance of cardiovascular tests in the early diagnosis of the cardiovascular form of diabetic autonomous neuropathy.// Abstract book 7th International Conference of Primary Care Diabetes Europe- Munich, 2004. - Р.28.
4. Садыкова Н.Г., Нажмутдинова Д.К, Баймухамедова Х.К., Хашимова Л.А. Морфофункциональная характеристика левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2, осложненного диабетической автономной нейропатией.// Современные проблемы биохимии и эндокринологии: материалы науч. – практ. конф. – Ташкент, 2006. - С.223.
5. Садыкова Н.Г.Нажмутдинова Д.К., Ходжиметов А.А. Некоторые аспекты гемостаза у больных сахарным диабетом типа 2, осложненным диабетической нейропатией // Патология.-Ташкент, 2006.- № 4.- С. 75-77.
6. Садыкова Н.Г., Нажмутдинова Д.К. Оценка структурно-функционального состояния левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2, осложненным диабетической автономной нейропатией // Бюллетень ассоциации. врачей Узбекистана – Ташкент,2007.-№ 1.- С. 93-96.
7. Нажмутдинова Д.К., Садыкова Н.Г. Эффективное влияние альфа-липоевой кислоты на течение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 1 // Неврология. – Ташкент, 2007. - № 2. -С. 40-41.
8. Najmutdinova D.K., Sadikova N.G. Use of alpha-lipoic acid in patients with type 1 diabetes mellitus // Diabetologia – Berlin, 2007. – Vol.50. Supp.1. - Р. 514.
9. Нажмутдинова Д.К., Садыкова Н.Г., Ходжиметов А.А. Особенности показателей гемостаза у больных СД типа 1 осложненной диабетической нейропатией на фоне альфа-липоевой кислотой // Материалы 4-го Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва, 2008. – С.193.
10. Содиова Н.., Ортиова К. Диабетик нейропатияни даволашда портал препаратининг яшаш сифатига таъсири // Аспирантлар ва изланувчилар илмий-амалий конференцияси материаллари - Тошкент, 2008.- 160-161 бет.
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Содиова Нигора айратовнанинг 14.00.03 – эндокринология ихтисослиги буйича
«Диабетик автоном нейропатиянинг кардиоваскуляр шаклини эрта ташислаш ва даволаш йўлларини коррекция илиш» мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч сўзлар: андли диабет (Д), диабетик автоном нейропатиянинг кардиоваскуляр шакли (ДАН КВШ), кардиоваскуляр тестлар (КВТ), альфа-липой кислотаси (альфа – ЛК).
Тадиот объектлари: катталар, Д 1 тур 47 бемор, Д 2 тур 82 бемор.
Ишнинг масади: Д 1 тур ва 2 тур билан ориган беморларда юрак-он томир тизимини функцонал тузилиш хусусиятларини ДАН боли олда ўрганиш ва алфа-липой кислотасини самарадорлигига бао бериш.
Тадиот методлари: Илмий ишда клиник, биохимик ва асбоб-ускуналар билан текшириш усуллари, шунингдек, яшаш сифатини курсатувчи SF –36 сўровномаси ўлланилди.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: кардиоваскуляр тестлар натижаларига кўра Д 1 тур билан ориган беморларда 41,6%ва Д 2 тур билан ориган беморларда касаллик манифестациясидан 5 йилдан сўнг 53,3% беморларда ДАН КВШ ташисланди. Улар орасида энг информатив бўлиб, парасимпатик иннервация бузилишини кўрсатувчи чуур нафас олиш синамаси, симпатик иннервацияни бузилишини ифодаловчи изометрик зўрииш синамаси исобланди. ДАН КВШ чап оринча диастолик функциясининг бузилиши, чап оринча миокарди массасини ортиши, миокарднинг электрофизиологик хусусиятларини ўзгариши билан намоён бўлди. ДоЭхоКГ ва КВТ кўрсаткичлари орасида корреляцион ишончли болилик борлиги топилди Гемостаз тизимининг он томир – тромбоцитар звеносини фаоллигини ошиши тромбоцитларни адгезив-агрегацион хусусиятини ортишини кўрсатди. Д билан ориган беморларда томирлар эндотелиоцитининг дисфункциясининг маркёрлари: Виллебранд фактори, фибронектин, ва плазминоген активатори ингибитори ошиши кўрсатилди. Комплекс даволашга альфа –ЛК ўшиш масадга мувофилиги исботланди.
Амалий аамияти: Д билан ориган барча беморларга КВТ ўтказиш ўз ватида ДАН КВШ ташислашга имкон берганлиги учун тавсия этилади. Комплекс давога альфа – липой кислотани ўшилиши бу асоратни авж олишини олдини олади.
Татби этиш даражаси ва итисодий самарадорлиги: Олинган натижалар ДАН КВШ ни ўз ватида ташислаш имконини беради, шунингдек гемостаз тизимидаги ўзгаришларни анилайди. Ўз ватида лозим бўлган терапияни ўтказиш шу асоратни авж олишини олдини олади.
ўлланиш соаси: Соликни салаш амалиёти: эндокринология, бирламчи бўин.
РЕЗЮМЕ
диссертации Садыковой Нигоры Гайратовны на тему: «Ранняя диагностика кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии и пути её коррекции», на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.03 – эндокринология
Ключевые слова: сахарный диабет (СД), кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии (КВФ ДАН), кардиоваскулярные тесты (КВТ), альфа-липоевая кислота (альфа – ЛК).
Объекты исследования: взрослые, 47 больных СД 1 типа, 82 больных СД 2 типа.
Цель работы: изучить структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и гемореологические нарушение в зависимости от наличия кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии при СД 1 и 2 типа, и оценить эффективность альфа-липоевой кислоты на эти показатели.
Методы исследования: в работе использованы клинико-биохимические, инструментальные методы исследования, а также опросник качества жизни SF – 36.
Полученные результаты и их новизна: по результатам кардиоваскулярных тестов выявлено, что у 41,6% больных СД типа 1 с давностью заболевания до 5 лет и у 53,3% больных СД типа 2 спустя 5 лет после манифестации заболевания наблюдается КВФ ДАН. Наиболее информативными тестами для диагностики нарушений парасимпатической и симпатической иннервации оказался вдох/выдох и тест с изометрической нагрузкой соответственно. Выявлено, что ДАН ассоциируется с нарушением диастолической функции левого желудочка, увеличением массы миокарда левого желудочка, нарушением электрофизиологических свойств миокарда. Установлено, что между некоторыми показателями ДоЭхоКГ и КВТ существуют корреляционные связи. Установлено повышение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции сосудов у больных СД: фактора Виллебранда, фибронектина и ингибитора активатора плазминогена. Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию больным СД 1 и 2 типа альфа-ЛК.
Практическая значимость: для ранней диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии рекомендуется использовать информативные кардиоваскулярные тесты: тест с глубоким дыханием и тест с изометрической нагрузкой. Учитывая, положительное влияние длительного применения альфа-липоевой кислоты на показатели гемодинамики сердца и гемостаза целесообразно включение её в комплексную терапию больных СД с ДАН КВФ не менее 14 недель.
Степень внедрения и экономическая значимость: полученные результаты позволят своевременно диагностировать КВФ ДАН, нарушение системы гемостаза и своевременно провести соответствующую терапию, которая предупреждает прогрессирование данного осложнения.
Область применения: практическое здравоохранение: эндокринология, первичное звено.
RESUME
Thesis of Sadikova Nigora Gayratovna
on the academic degree competition of the candidate of medical sciences, specialty 14.00.03 – Endocrinology, subject: “Early diagnosis of the cardiovascular form of diabetic autonomous neuropathy and ways of its correction”.
Key words: diabetes mellitus (DM), cardiovascular form of diabetic autonomous neuropathy (CVF DAN), cardiovascular tests (CVT), alpha-lipoic acid (alpha-LA).
Subject of the inquiry: adults, 47 patients with type 1 DM, 82 patients with type 2 DM.
Aim of the inquiry: to study structural-functional peculiarities of the cardiovascular system and hemorheologic disorders dependent on the presence of CVF DAN in types 1 and 2 DM and to assess the effect of alpha-LA on these parameters.
Methods of investigation: clinical-biochemical, instrumental investigation methods and life quality questionnaire, SF-16 were used in the work.
The results achieved and their novelty: According to the results of CVT it was found that autonomous neuropathy occurred in 41.6% of type I DM patients with duration of the disease up to 5 years and in 53.3% of patients with type II DM in 5 years after disease manifestation. The most informative tests for the diagnosis of parasympathetic and sympathetic innervation disorders were inspiration/expiration and isometric load tests, respectively. DAN was found to be associated with left ventricle diastolic function disorders, increase of left ventricle myocardium weight, impairment of electrophysiological properties of the myocardium. It was established that there was correlation between some indices of Doppler echocardiography and CVT. Activation was shown of the vascular-thrombocytic component of the hemostasis system manifested as an increase of adhesive-aggregation properties of platelets. Increase of vascular endothelial dysfunction markers was established in patients with DM: Willebrand factor, fibronectin and plasminogen activator inhibitor. The advisability was justified of alpha-LA inclusion into the complex therapy of type 1 and 2 DM patients.
Practical value: For the early diagnosis of the CVF DAN it was recommended to use most informative CVT – tests with deep breath and isometric load. Taking into account a positive effect of alpha-LA long-term use on cardiac hemodynamics and hemostasis parameters it is advisable to include it into the complex therapy of DM patients with CVF DAN for not less than 14 weeks.
Degree of embed and economical efficiency: the results obtained will allow timely diagnosis of CVF DAN, hemostasis system disorders and timely therapy preventing the progression of the complications.
Sphere of usage: practical healthcare: endocrinology, primary healthcare.
