Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами верхнечелюстного синусита с применением малоинвазивных хирургических методов
На правах рукописи
Сипкин Александр Михайлович
Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами верхнечелюстного синусита с применением малоинвазивных хирургических методов
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Никитин Александр Александрович
Официальные оппоненты:
Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии).
Шугайлов Игорь Александрович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии).
Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздрава России»
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул.Долгоруковская, д.4, 1-ый этаж.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Гиоева Юлия Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Верхнечелюстной синусит является одним из самых распространённых и рецидивирующих заболеваний (В.М.Исаев, 2004; А.А.Агафонов, 2006; Д.И.3аболотный, И.С.Зарицкая, 2006; В.И.Кленкина, 2011), этиологией которого, в 61% случаев, является одонтогенная причина (S.R.Bomeli, B.F. Branstetter, B.J.Ferguson, 2009). Рост заболевания данной этиологии, в Великобритании, за последние 5 лет, составил 8% (E. Hoskison, M.Daniel и др., 2012). По данным Американского общества ринологов синусит является причиной значительного снижения производительности физического труда и умственного уровня активности (J.Stankiewicz, T.Tami и др., 2011).
По нашим данным, ежегодно около 15% всех больных, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, составляют больные с диагнозом верхнечелюстной синусит одонтогенной этиологии.
В последние 10 лет одним из ведущих этиологических факторов синусита являются причины ятрогенного характера (K.C.Lee, S.J. Lee., 2010) такие как несоблюдение рабочей длины канала при эндодонтическом лечении дистальной группы зубов верхней челюсти и, как следствие, выведение пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса (К.Э.Арутюнян, 2005; С.П.Сысолятин, О.В.Логинова и др., 2009; С.П.Сысолятин, А.С.Лопатин и др., 2011), перфорация дна верхнечелюстного синуса, возникшая при удалении моляров и премоляров верхней челюсти (В.И.Гунько, Г.Г.Худайбергенов, 2006, 2007; В.В.Шулаков, В.В.Лузина и др., 2011; А.В.Щипский, П.Н.Мухин, 2011).
Большая часть материалов для пломбировки корневых каналов состоит из ZnO и ВаSO4, которые являются пищевым субстратом для грибов рода Аспергилл и при попадании в полость верхнечелюстного синуса, с течением времени, становятся центром их роста (H.Stammberger, R.Jakse, F.Beaufort, 1984; F. Legent, J. Billet, 1989; Odell Edward and Pertl Christoph, 1995; Pathawee Khongkhunthian and Peter A. Reichart, 2001). Таким образом, у иммунокомпетентных больных появляется колония гриба, в полости верхнечелюстного синуса, без инвазивного роста. В исследованиях авторов, перечисленных выше, широко освещены и обоснованы на клинических примерах и в эксперименте сроки появления грибковой колонии и её влияние на состояние слизистой оболочки и микрофлору верхнечелюстного синуса, после выведения пломбировочного материала в его полость. В отечественной литературе, в период с 2009 по 2012 годы, также появились публикации (С.П.Сысолятин, О.В.Логинова, 2009; О.В.Быстрова, 2011; С.П.Сысолятин, А.С.Лопатин и др., 2011), подтверждающие научно доказанные факты авторами в 80 – ых годах.
Грибковый верхнечелюстной синусит, у иммунокомпетентных больных, является одной из разновидностей одонтогенных синуситов (P. Grosjean, R.Weber, 2007; S.Kaieda, 2008; M.T. Rodrigues, E.D. Munhoz, 2009).
Ранее были изучены грибковые заболевания у пациентов с различными формами иммунодефицитных состояний, в том числе и с поражением верхнечелюстных синусов, однако на фоне иммунодефицитных состояний отсутствовала одонтогенная этиология и грибковые поражения имели инвазивный характер. При инвазивном грибковом синусите необходимо назначение противогрибковых препаратов, таких как интраконазол, кетоконазол, амфотерицин В (B.Saedi, M.Sadeghi, P.Seilani, 2011; C.Mbarek, S.Zribi и др., 2011). Данный вид поражения на фоне иммунодефицитного состояния, требует, в большей степени, не хирургического подхода, а коррекции иммунного статуса.
Хирургическое лечение больных верхнечелюстными синуситами с наличием грибковой колонии, заключается в удалении измененных тканей и колонии грибов (X.Yang, K.Lei, 2011), которое проводится традиционными хирургическими или эндоскопическими методами. Авторы не приходят к единому мнению о способах хирургического лечения и о выборе или сочетании эндоскопичеких доступов (С.П.Сысолятин, О.В. Логинова и др., 2009; J.Y. Lee, S.H. Lee и др., 2008; J.H.Lee, 2010; S. Albu, M.Baciut, 2010; E. Kim, J.A.Duncavage, 2010; K.A. Seiberling, C.A. Church, 2012).
Исходя из перечисленных выше данных и собственного клинического опыта, можно утверждать, что существует группа пациентов с пломбировочным материалом в полости верхнечелюстного синуса до возникновения грибковой колонии и клинических проявлений синусита. Остается нерешенным вопрос, что делать с данной группой пациентов? Оставить пациентов под динамическим наблюдением, как группу риска и проводить хирургическое лечение только у тех больных, у которых пломбировочный материал блокирует естественное соустье со средним носовым ходом или проводить хирургическое лечение всем больным со свободнолежащим пломбировочным материалом в полости синуса? Какой доступ и способ хирургического лечения использовать при этом? (С.П.Сысолятин, М.О.Палкина и др., 2009; С.П.Сысолятин, А.С.Лопатин и др., 2011; S. Taschieri, M.D. Fabbro и др., 2011)
В настоящее время у пациентов, перенесших хирургическое лечение на верхнечелюстном синусе, все чаще планируется проведение восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальных имплантатов, что требует проведение костной аугментации в области дна верхнечелюстного синуса. При этом следует учитывать, что данная группа пациентов имеет рубцовые изменения слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти и в области передней стенки верхнечелюстного синуса, что требует разработки новых более атравматичных, не усугубляющих рубцовую деформацию преддверия полости рта, способов синуслифтинга. (S.Maitra, D.Gupta и др., 2009; K. Kiyokawa, M. Kiyokwa и др., 2009).
Следует учитывать, что восстановление физиологичной вентиляции верхнечелюстного синуса во время хирургического лечения и в послеоперационном периоде – залог долгосрочного успеха в лечении верхнечелюстных синуситов (R.J.Schlosser, 2010). Поэтому в послеоперационном периоде недостаточно применения мукорегуляторов, противоотечной и антибактериальной терапии. Необходим поиск и разработка новых методов реабилитации больных с верхнечелюстными синуситами (S. Espenschied, J. Dodenhft и др., 2010).
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и разработка новых малоинвазивных способов лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита.
Задачи исследования.
1. На основании данных диагностической синусоскопии изучить влияние грибковой колонии на состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у иммунокомпетентных больных.
2. Оценить эффективность способа синусотомии с доступом через переднюю костную стенку верхнечелюстного синуса.
3. Оценить эффективность синусотомии с сохранением целостности передней костной стенки верхнечелюстного синуса.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики оро-антрального соустья, позволяющий не только устранить костный дефект, но и создать объем костной ткани в области перфорации.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики оро-антрального соустья, позволяющий сохранить преддверие полости рта и создать необходимый объем прикрепленной слизистой оболочки в области соустья.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ эндоскопического синуслифтинга, позволяющий визуализировать ход операции, уменьшить её травматичность, исключить рубцовую деформацию слизистой оболочки в области переходной складки, сохранить объём прикрепленной десны в зоне будущей имплантации.
7. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ реабилитации больных осложненными формами верхнечелюстного синусита, позволяющий сократить сроки восстановления слизистой оболочки в области естественного соустья и физиологической вентиляции верхнечелюстного синуса.
8. Разработать алгоритм диагностики, лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита.
Научная новизна работы.
Установлено, что грибковую колонию у иммунокомпетентных больных развившуюся в полости верхнечелюстного синуса, на субстрате из пломбировочного материала, состоящего из ZnO и ВаSO4, следует считать не грибковым поражением, а инородным телом. Хирургическое лечение верхнечелюстного синусита с доступом через переднюю стенку является самым малоинвазивным и эффективным способом, даже без применения эндоскопической техники, при локализации патологических процессов и инородных тел в полости синуса.
При наличии оро-антрального соустья и вероятности его рецидива, одним из способов выбора является предложенный нами способ пластики оро-антрального соустья, позволяющий устранить перфорацию слизисто-надкостничным лоскутом, восстановить целостность дна верхнечелюстного синуса и получить необходимый объем костной ткани.
При необходимости реабилитации больных с помощью съёмного протезирования применен новый способ пластики оро-антрального соустья, позволяющий сохранить объем преддверия полости рта и прикрепленной слизистой оболочки в области соустья.
Разработан новый метод эндоскопического синуслифтинга для больных, перенесших хирургическое лечение по поводу верхнечелюстного синусита, с целью подготовки к дентальной имплантации.
Предложен новый метод реабилитации больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом, перенесших хирургические манипуляции на синусе, позволяющий в кратчайшие сроки уменьшить послеоперационный отек и восстановить естественную вентиляцию и функцию слизистой оболочки синуса.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики, лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита.
По результатам работы получены патенты на изобретение: №2398522 от 22.09.2010, опубликовано - 10.09.2010 Бюл. №25. Способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем; №2453285 от 20.06.2012, опубликовано - 20.06.2012. Бюл. №17. Способ лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти; №2467709 от 27.11.2012, опубликовано - 27.11.2012. Бюл. №33. Способ хирургического лечения больных с оро-антральным соустьем.
Научно-практическая значимость.
Подтверждены данные, об этиологии возникновения грибковой колонии в полости верхнечелюстного синуса и её влиянии на бактериальную флору. Установлено, что состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса зависит от размера грибковой колонии, что требует проведения хирургического лечения для удаления грибкового тела и позволяет отказаться от проведения противогрибковой терапии.
Разработанные нами и апробированные в клинике способы пластики оро-антрального соустья; способ эндоскопического синуслифтинга; способ реабилитации больных верхнечелюстным синуситом, позволяют предложить практическому здравоохранению эффективные и атравматичные методики лечения больных осложненными формами верхнечелюстного синусита. Практическая ценность разработанных способов заключается в том, что хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, овладевший эндоскопической техникой, может самостоятельно применять в условиях поликлиники или стационара данные несложные высокоэффективные способы лечения больных верхнечелюстным синуситом.
Применение новых способов устранения оро-антрального соустья позволяет перевести ряд хирургических вмешательств на верхнечелюстном синусе из разряда стационарных в разряд амбулаторных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Лечение больных одонтогенным грибковым синуситом, в этиологии которого лежит выведение пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса, не требует применения специфических противогрибковых фармакологических препаратов, так как наличие грибковой колонии в полости верхнечелюстного синуса следует расценивать как локальный процесс – инородное тело верхнечелюстного синуса. Достаточно проведения санации синуса с удалением пломбировочного материала и грибковой колонии.
2. Предложенные нами способы пластики оро-антрального соустья позволяют сократить количество этапов, при подготовке больных с диагнозом одонтогенный верхнечелюстной синусит с оро-антральным соустьем, к дентальной имплантации.
3. Для подготовки больных, перенесших хирургическое лечение на верхнечелюстном синусе, к дентальной имплантации наиболее целесообразным является способ эндоскопического синуслифтинга.
4. Разработанный способ фотофореза у больных с верхнечелюстным синуситом в послеоперационном периоде позволяет в кратчайшие сроки уменьшить отек в послеоперационной области и восстановить физиологическую функцию слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.
Личный вклад автора. Диссертантом проанализированы данные, полученные в результате диагностики, лечения и реабилитации больных верхнечелюстным синуситом, находившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского с 1997 по 2012 годы. На основании анализа клинического материала автором сделаны выводы об особенностях диагностики верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии, необходимости проведения компьютерной томографии больным с наличием пломбировочного материала в полости верхнечелюстного синуса. Выявлена зависимость частоты развития грибковой колонии в полости верхнечелюстного синуса от качества эндодонтического лечения. Автором лично прооперировано 347 больных, включенных в диссертационную работу. На основании данных литературы и собственного клинического опыта обоснована необходимость выполнения синусотомии, в большинстве случаев, через его переднюю стенку. В процессе работы разработаны два новых способа пластики оро-антрального соустья, способ эндоскопического синуслифтинга, способ реабилитации больных перенесших операцию – синусотомия, алгоритм диагностики, лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского», отделения стоматологии МБУЗ «Мытищинская ГКБ», отделения челюстно-лицевой хирургии МБУЗ «ГКБ» г. Жуковский. Результаты исследования используются в учебном процессе на цикле «хирургическая стоматология», а также в лекциях и практических занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами при прохождении курса по челюстно-лицевой хирургии или хирургической стоматологии, введены в программу повышения квалификации врачей хирургов стоматологов по теме «Актуальные вопросы хирургической стоматологии» кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. По результатам исследования издано учебное пособие для врачей.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, факультетской хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения России 18.12.2012 года. (протокол №8)
Публикации. Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 33 работах, из которых 12 статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает 282 источника, из них 128 отечественных и 154 иностранных. Работа иллюстрирована 136 рисунками и 15 таблицами, содержит клинические примеры.
Материал и методы исследования
Характеристика клинического материала: Материалом настоящей работы явился анализ результатов обследования, лечения и реабилитации 347 больных осложненными формами верхнечелюстного синусита, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф.Владимирского с 2004 по 2012 годы, у которых ведущими этиологическими факторами являлись: наличие в полости верхнечелюстного синуса инородных тел (пломбировочного материала и/или колонии грибов), оро-антральное соустье, возникшее в результате удаления дистальной группы зубов верхней челюсти и воспалительные изменения слизистой оболочки синуса, развившиеся на фоне верхнечелюстного синусита.
В связи с тем, что причины возникновения и клиническая картина верхнечелюстного синусита достаточно изучены и хорошо известны, нами проведено распределение основных групп больных не по этиологическим признакам, а по одному из принципов их лечения, хирургическому вмешательству – синусотомия проведенной у 347 больных. (рисунок 1)
Выделено 3 группы больных по способу проведения синусотомии: 1 – эндоскопически ассистированная синусотомия через переднюю стенку верхнечелюстного синуса 251 больной (72,2%); 2 - синусотомия в области естественного соустья среднего носового хода 65 больных (18,7%); 3 - синусотомия с сохранением целостности передней стенки верхнечелюстного синуса 31 больной (8,9%).
Первая группа 251 больной (72,2%) которым проводилась эндоскопически ассистированная синусотомия, характеризовалась наличием в полости верхнечелюстного синуса инородных тел грибковой колонии и/или пломбировочного материала, с наличием воспалительных изменений слизистой оболочки, при размерах грибковой колонии более чем объема синуса, и их отсутствием при незначительных размерах грибковой колонии или свободно лежащем пломбировочном материале в полости синуса. Больным этой группы при наличии воспалительных изменений в области оро-антрального соустья и/или блока соустья искривленной частью перегородки носа, буллезно измененной средней носовой раковиной, гипертрофией нижней носовой раковины, как правило проводилась коррекция этих структур.
При работе с данной группой больных определились три подгруппы, Первая характеризовалась тем, что одной из составляющих хирургического лечения являлась пластика оро-антрального соустья (53 больных). Больные данной подгруппы поступали в отделение не только с воспалительными явлениями в полости верхнечелюстного синуса, но и с уже эпителизированным оро-антральным соустьем, сформировавшимся при удалении зуба, эндодонтическое лечение которого стало причиной развития синусита. Второй подгруппе больных (17 человек), в отдаленном периоде, проводили операцию синуслифтинг по методике H.Tatum. Третьей подгруппе больных (23 человека) в отдаленном периоде проводили операцию эндоскопический синуслифтинг по разработанной нами методике.
Вторая группа 65 больных (18,7%) с проведением синусотомии в области естественного соустья среднего носового хода характеризовалась наличием воспалительных изменений и/или инородного тела непосредственно в просвете соустья, либо в его области. В этой группе больных сформировалась подгруппа (57 человек) с наличием на момент хирургического лечения оро-антрального соустья, данная подгруппа была разделена на две - первой подгруппе больных (16 человек) проводилась операция устранение оро-антрального соустья с аугментацией костной ткани; Второй подгруппе больных (41 человек) проводилось устранение оро-антрального соустья полнослойным трансплантатом слизистой оболочки твердого неба.
Третья группа 31 больной (8,9%) с сохранением целостности передней стенки верхнечелюстного синуса отличалась тем, что костный фрагмент, образовавшийся при трепанации передней стенки синуса, по окончанию операции был фиксирован обратно.
Способы хирургического лечения и послеоперационного ведения больных верхнечелюстным синуситом.
Всем больным, включенным в данную работу, проводили хирургическое лечение под местным обезболиванием, с применением препарата Ultracain D-S в картриджах. Перед хирургическим вмешательством выполняли туберальную, инфраорбитальную, небную, резцовую, инфильтрационную анестезии в области передней стенки верхнечелюстного синуса и боковой стенки полости носа, что позволяло добиться полного обезболивания и минимизировать кровотечение во время хирургического вмешательства.
Выполняли: 1. Эндоскопически ассистированную синусотомию (251 больной) осуществляли по следующей методике: проводится разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти, отступя 1 – 1,5 мм. от линии прикрепленной десны, по переднему скату скулоальвеолярного гребня, скелетируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса, создают перфорационное окно, не превышающее 5 – 6 мм. в диаметре, с помощью жесткого эндоскопа осматривают полость синуса и с помощью аспиратора, биопсийных щипцов удаляют инородные тела и патологически измененную слизистую оболочку верхнечелюстного синуса.
2. Эндоскопическую синусотомию в области естественного соустья среднего носового хода (65 больных), выполняли следующим образом: проводится латерализация средней носовой раковины, с помощью зонда определяют топографию естественного соустья, расширяют естественное соустье, но не более 3 – 4 мм. в диаметре и удаляют инородные тела и/или патологически измененную слизистую оболочку. Аналогичная манипуляция проводится как вспомогательная при других видах синусотомий, когда естественное соустье обтурировано измененной слизистой оболочкой.
3. В ряде случаев выполняли пластику оро-антрального соустья (53 больных), для этого, проводится разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти, с выкраиванием трапецивидного лоскута вершиной к соустью, деэпителизируют край лоскута, слизистую оболочку в области оро-антрального соустья. Лоскут мобилизуют, укладывают на область соустья и фиксируют швами.
4. Коррекцию структур остиомеатального комплекса проводили у 218 больных. При буллезном изменении средней носовой раковины – резецируют её часть, прилегающую к боковой стенке носа. При гипертрофии нижней носовой раковины проводят её подслизистую деструкцию гольмиевым лазером серии «TRIPLE» при энергии импульса 0,8 – 1 Дж., при частоте повторения импульсов от 7 до 10 Гц..
5. 17 больным через 5 – 6 месяцев с целью подготовки к дентальной имплантации проводили синуслифтинг по методу H.Tatum, который заключался в проведении разреза по гребню альвеолярного отростка в мезиодистальном направлении с дополнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект, отслойке слизисто-надкостничного лоскута и скелетировании переднебоковой стенки пазухи. Затем формируют полуовальной или трапециевидной формы костный фрагмент, в области переднебоковой стенки без повреждения слизистой оболочки синуса. Костный фрагмент после отделения слизистой оболочки пазухи от дна и стенок смещают назад и вверх таким образом, чтобы образовалась дополнительная полость в нижнем отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой является смещенный костный фрагмент. Образовавшийся, в результате смещения костного фрагмента объем заполняют костнопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают.
Нами разработаны и применены в данной работе следующие способы:
1. Синусотомия с сохранением целостности передней стенки верхнечелюстного синуса, которая заключается в следующем - под местной анестезией проводят разрез слизистой оболочки, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в области передней стенки верхнечелюстного синуса. Переднюю костную стенку синуса вскрывают с помощью микропилы, позволяющей провести очень тонкий разрез и сохранить фрагмент костной стенки. Осматривают полость верхнечелюстного синуса, удаляют инородные тела и патологически изменённые фрагменты слизистой оболочки. После завершения санации синуса, фрагмент передней стенки фиксируют к краям костного дефекта швами, через ранее созданные точечные перфорационные отверстия. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают слизистую оболочку.
2. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта (патент на изобретение № 2398522 от 22.09.2010 г.). Методика операции: под местной анестезией проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти с выкраиванием трапециевидного лоскута, вершиной направленного к оро-антральному соустью. Скелетируют вестибулярную костную пластинку альвеолярного отростка верхней челюсти и переднюю стенку верхнечелюстного синуса в области оро-антрального соустья, иссекают подвернутые края слизистой оболочки, обращенные в полость оро-антрального соустья. Слизистую выстилку оро-антрального соустья мобилизуют до слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Далее проводят остеотомию вестибулярной пластинки альвеолярного отростка в проекции и на уровне границ оро-антрального соустья. (рисунок 2)
Рисунок 2. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта. Выкраивание трапецивидного лоскута (а), границы остеотомии передней стенки верхнечелюстного синуса в области оро-антрального соустья (б)
Остеотомированный фрагмент аккуратно мобилизуют, не нарушая целостности слизистой выстилки оро-антрального соустья и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, и смещают в полость верхнечелюстного синуса. Дефект слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса ушивают атравматическими рассасывающимися швами «Викрил» 5.0. (рисунок 3)
Рисунок 3. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта. Мобилизация слизистой выстилки оро-антрального соустья (а) и ушивание её со слизистой выстилкой остеотомированного фрагмента (б)
При невозможности ушивания слизистой оболочки синуса со слизистой остеотомированного костного фрагмента, в последнем проводят точечные перфорации тонким копьевидным бором, через которые фиксируют противоположный край слизистой оболочки синуса. Дефект альвеолярного отростка заполняют биокомпозиционным материалом и изолируют от слизистой оболочки мембраной. (рисунок 4)
Рисунок 4. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта. Заполнение дефекта биокомпозиционным материалом (а) и изоляция его резорбируемой мембраной (б)
Трапециевидный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. По окончании операции верхнечелюстной синус дренируют катетером через нижний носовой ход.
3. Способ пластики оро-антрального соустья (патент на изобретение № 2467709 от 27.11.2012), позволяющий сохранить объем преддверия полости рта и прикрепленной десны, заключающийся в том, что под местной анестезией проводят разрез слизистой оболочки отступя 3 мм от края оро-антрального соустья, с последующей деэпителизацией слизистой оболочки в области соустья по его протяженности до дна верхнечелюстного синуса. (рисунок 5)
Рисунок 5. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба. Разрез слизистой оболочки отступя
3 мм. от края оро-антрального соустья (а)
Затем проводят сепарацию слизистой оболочки оро-антрального соустья и перемещение её внутрь верхнечелюстного синуса до соприкосновения краев слизистой оболочки соустья с их ушиванием (рисунок 6).
Рисунок 6. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба.
Перемещение краев слизистой оболочки оро-антрального соустья с их ушиванием (а)
Далее проводят забор свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба, со стороны оро-антрального соустья, по размерам оро-антрального соустья. (рисунок 7)
Рисунок 7. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба.
Свободный аутотрансплантат слизистой оболочки (а). Дефект слизистой оболочки в области забора аутотрансплантата (б).
Аутотрансплантат слизистой оболочки твердого неба укладывают на подготовленное ложе и фиксируют атравматическими швами с подлежащей слизистой оболочкой. (рисунок 8)
Рисунок 8. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба.
Фиксация аутотрансплантата слизистой оболочки (а)
Донорское ложе заполняют FRP мембраной или формируют сгусток крови в его области, которые изолируют диплен - лентой.
4. Способ эндоскопического синуслифтинга (патент на изобретение № 2453285 от 20.06.2012), проводится следующим образом: под местной анестезией делают вертикальный разрез подвижной (мобильной) слизистой оболочки, до линии прикрепленной десны в области проекции переднего края верхнечелюстного синуса. (рисунок 9)
Рисунок 9. Способ эндоскопического синуслифтинга.
Вертикальный разрез слизистой оболочки в проекции переднего края верхнечелюстного синуса (а)
С помощью распатора тоннельно, отслаивают надкостницу и слизистую оболочку, включая область будущего перфорационного отверстия костной стенки верхнечелюстного синуса. Вводят канюлю с наконечником, для создания операционного поля, и жестким эндоскопом диаметром 4 мм, углом обзора 700, в проекции перфорационного отверстия. (рисунок 10)
Рисунок 10. Способ эндоскопического синуслифтинга.
Создание операционного поля наконечником со шпателем (а)
Под контролем эндоскопа визуально, с увеличением на экране монитора проводят сепарацию рубцов в области перфорационного отверстия, не травмируя слизистую оболочку синуса, и отделяют последнюю от дна и стенок верхнечелюстного синуса, после чего шприцом вводят гранулированный остеопластический материал и ушивают надкостницу и слизистую оболочку.
5. Способ фотофореза после проведенной синусотомии (заявка на изобретение №20122146259 от 30.10.2012) - заключается в наложении увлажненной салфетки «Колетекс-АГГДМ» под среднюю носовую раковину в области естественного соустья и слизистую оболочку твердого неба в проекции дна верхнечелюстного синуса и воздействии на данные области лазерным излучением в инфракрасном диапазоне, с помощью лазерного терапевтического аппарата «Матрикс», длиной волны 0,85 мкм при выходной мощности 10 – 12 мВт по 5-10 мин на каждое поле на курс 3-7- процедур, при этом по окончании облучения эндоназальную салфетку оставляют на 6-8 часов.
Методы статистического анализа. Статистический анализ проведен с использованием пакета программ «Statistica for Windows v.7.0» - Нью-Йорк (1985 г.) с применением параметрических (критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона) и непараметрических методов анализа (U-критерий Манна-Уитни, парный критерий Вилкоксона, ранговая корреляция Спирмена) количественных характеристик. Качественные альтернативно варьирующие показатели оценивались с использованием критерия Хи-квадрат, точного метода Фишера. Количественные показатели представлены в виде M+m.
Достоверными считались различия между группами при р<0,05; тенденцией к различию при р от 0,05 до 0,09.
Результаты исследования.
1. Нами проведено исследование зависимости состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса от размера грибковой колонии, установлено по данным синусоскопии, что при колонии грибов, заполняющей большую часть верхнечелюстного синуса, слизистая оболочка синуса отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок не прослеживается. При незначительных размерах грибкового тела (до 1,5 см. в диаметре) оно свободно лежит в полости верхнечелюстного синуса, при этом слизистая оболочка последнего с незначительными изменениями или без патологических явлений, с хорошо выраженным сосудистым рисунком.
На основании данных эндоскопического обследования достоверно определено, что при размерах колонии около 1 – 1,5 см. слизистая оболочка верхнечелюстного синуса остается не измененной, либо с незначительными воспалительными явлениями (р<0,05). (таблица 1)
Таблица 1
Состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от размера колонии грибов
| Размер колонии | Кол-во человек | Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса изменена | Р |
| менее 1,5 см | 138 | 15 | 0,032 |
| более 1,5 см | 89 | 73 |
При обнаружении и удалении колонии грибов, для исключения повторного инфицирования синуса грибковой флорой, проводилось повторное эндодонтическое лечение зубов, явившихся причиной развития микотического поражения. В тех случаях, когда эндодонтическое лечение не представлялось возможным, причинные зубы удалялись. В послеоперационном периоде таких больных наблюдали в течение года. По истечению срока наблюдения, при отсутствии жалоб пациентов и патологических изменений в полости верхнечелюстного синуса по данным компьютерной томографии, лечение считалось законченным. В сроки от 1 до 12 месяцев всем больным проводили смывы с последующим цитологическим исследованием полученного содержимого. По результатам цитологического исследования установлено, что гифы грибов могут сохраняться в полости верхнечелюстного синуса длительное время, при отсутствии жалоб со стороны больных, до полного восстановления транспортной функции мерцательного эпителия синуса и полости носа. (таблица 2)
Таблица 2
Цитологическое исследование смывов из полости верхнечелюстного синуса
| Мицелий гриба в смыве | 1 мес. | 3 мес. | 6 мес. | 12 мес. |
| отсутствие мицелия | 125 (55,0%) | 177 (77,0%) | 223 (98,2%) | 226 (99,6%) |
| единичные нити (гифы) | 89 (39,2%) | 43 (18,9%) | - | - |
| мицелий | 13 (5,7%) | 7 (3,1%) | 4 (1,8%) | 1 (0,4%) |
| Р (по сравнению с данными 1-го месяца)* | 0,002 | <0,001 | <0,001 |
* Критерий Хи-квадрат
2. Проводя сравнение доступов через переднюю стенку верхнечелюстного синуса при сохранении и без сохранения костной пластинки установлено, что восстановление целостности кости передней стенки верхнечелюстного синуса препятствует пролабированию мягких тканей в полость синуса и формированию дополнительных рубцов в этой области. Это препятствует вовлечению в рубцовую ткань ветвей подглазничного нерва и развитию в послеоперационном периоде неврита.
В группах больных, оперированных нами осложнений не наблюдалось, кроме нарушения чувствительности зубов на стороне операции, которое мы связываем с локализацией патологического процесса в области дна верхнечелюстного синуса, как следствие проведения манипуляций в области верхушек корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстного синуса.
В двух группах сравнивали жалобы больных и отек в послеоперационной области непосредственно сразу после хирургического лечения и в отдаленные сроки. Отмечено, что у больных, которым проводилось восстановление передней костной стенки верхнечелюстного синуса послеоперационные боли и отек мягких тканей проходили в более ранние сроки. Заживление слизистой оболочки полости рта проходило одинаково в обеих группах.
Для удобства сравнения мы объединили группы с эндоскопически ассистированной синусотомией 251 больной и синусотомией с восстановлением целостности передней стенки синуса 31 больной и приняли каждую из них за 100%.
Распределение по клиническим признакам в 1 группе выглядело следующим образом: (таблица 3)
Таблица 3
Клинические признаки в послеоперационной области (группа с эндоскопически ассистированной синусотомией)
| жалобы | 1-ые сутки после операции | 3-ьи сутки после операции | 7-ые сутки после операции |
| боль | 97 (38,6%) | 37 (14,7%)* | 13 (5,2%)** |
| отек | 251 (100%) | 138 (55,0%)** | 37 (14,7%)** |
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
**р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
Во 2-ой группе больных распределение по клиническим признакам выглядело следующим образом: (таблица 4)
Таблица 4
Клинические признаки в послеоперационной области (группа с восстановлением передней стенки верхнечелюстного синуса)
| жалобы | 1-ые сутки после операции | 3-ьи сутки после операции | 7-ые сутки после операции |
| боль | 8 (25,8%) | 2 (6,5%)* | 0 (0%)** |
| отек | 31 (100,0%) | 4 (12,9%)** | 0 (0%)** |
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
**р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
По завершению реабилитационного периода, лучшие результаты наблюдались при модифицированной синусотомии с сохранением целостности передней стенки синуса. (рисунок 11, 12)
Рисунок 11. Динамика жалоб на боль в группах
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ой группой
Рисунок 12. Динамика жалоб на отек в группах
3. Сравнение группы больных с устранением оро-антрального соустья свободным трансплантатом слизистой оболочки твердого неба не проводилось, так как данный метод достаточно прост в исполнении, атравматичен, не занимает много времени и не вызывает таких последствий как боль, отек в области переходной складки верхней челюсти. Больные в течении недели, обычно, жалуются на чувство дискомфорта в области донорского ложа. Отмечался единичный случай отторжения трансплантата, который мы связываем с его малыми размерами и возникновением избыточного натяжения при его фиксации. Однако при ушивании слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса, с формированием дубликатуры мягких тканей каким является свободный трансплантат, рецидива оро-антрального соустья не отмечалось.
Поэтому проводили сравнение группы из 53 больных которым проводилось устранение оро-антрального соустья трапецивидным лоскутом и группы из 16 больных, которым проводилось устранение оро-антрального соустья по разработанному нами методу. Каждая из групп принята за 100 %. Сравнение проводилось по таким критериям как боль, отек мягких тканей послеоперационной области, рецидив оро-антрального соустья.
Распределение больных по данным критериям в 1-ой группе представлено в таблице 5.
Таблица 5
Клинические признаки воспаления в послеоперационной области (группа с пластикой оро-антрального соустья трапецивидным лоскутом)
| жалобы | 1-ые сутки после операции | 3-ьи сутки после операции | 7-ые сутки после операции |
| боль | 38 (71,7%) | 13 (24,5%)** | 1 (1,9%)** |
| отек | 53 (100,0%) | 27 (50,9%)** | 5 (9,4%)** |
| рецидив оро-антрального соустья | 3 (5,7%) | ||
**р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
Распределение больных по указанным выше критериям в 2-ой группе представлено в таблице 6.
Таблица 6
Клинические признаки воспаления в послеоперационной области (группа с пластикой оро-антрального соустья и аугментацией костной ткани в области дефекта
| жалобы | 1-ые сутки после операции | 3-ьи сутки после операции | 7-ые сутки после операции |
| боль | 4 (25,0%) | 2 (12,5%) | 0 (0%)* |
| отек | 16 (100,0%) | 2 (12,5%)** | 3 (18,8%)** |
| рецидив оро-антрального соустья | нет | ||
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
**р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
Из приведенных в таблицах данных установлено, что результаты лечения по этим двум способам практически равны (однако на 3-и сутки количество больных с отеком и болями в послеоперационной области во 2-ой группе достоверно меньше (р<0,05)), в группе с пластикой оро-антрального соустья с аугментацией костной ткани рецидивов в послеоперационном периоде нет. (рисунок 13, 14)
Рисунок 13. Динамика жалоб на боль в послеоперационной области
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ой группой
Рисунок 14. Динамика жалоб на отек в послеоперационной области
4. Сравнивая послеоперационный период при проведении эндоскопического синуслифтинга и синуслифтинга по H.Tatum больным, перенесшим в анамнезе синусотомию, отметили, что группы отличаются лишь реакцией слизистой оболочки со стороны полости рта в послеоперационной области. Воспалительные явления в области переходной складки значительно меньше и отсутствует её пролабирование в группе с повторным хирургическим вмешательством, в полости ранее оперированного синуса, в виде эндоскопического синуслифтинга, за счет малоинвазивного доступа к операционному полю. В обзоре литературы мы нашли единственный способ синуслифтинга больным, перенесшим в анамнезе операцию синусотомия. (Садыгов Р.В., Орлов А.А., Бизяев А.Ф. 2009) Разработанный нами способ отличается тем, что проводится один вертикальный разрез в области переднего края верхнечелюстного синуса. Это позволяет предотвратить рубцовую деформацию переходной складки верхней челюсти и снижает вероятность осложнений, так как протяженность линии доступа в несколько раз меньше чем при традиционной операции синуслифтинг. Так же при данном вмешательстве полностью исключается усадка слизисто-надкостничного лоскута, требующая при этом его дополнительной мобилизации.
5. Сравнение эффективности реабилитации больных с проведением лазеротерапии в области естественного соустья и без, в послеоперационном периоде.
218 больным верхнечелюстным синуситом в процессе хирургического лечения проводилось расширение естественного соустья. Все больные в послеоперационном периоде предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, тяжесть, боли в области оперированного верхнечелюстного синуса. При эндоскопическом исследовании полости носа в послеоперационном периоде отмечали отек слизистой оболочки в области естественного соустья верхнечелюстного синуса. Эта группа больных была разделена на 2 подгруппы 114 (100%) больных получали в послеоперационном периоде местную противовоспалительную, антибактериальную, противоотечную терапию, у 104 (100%) больных добавляли местно фотофорез с салфетками «Колетекс» по разработанному нами способу.
Основной задачей при применении салфеток «Колетекс-АГГДМ» было устранение воспалительных явлений и послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа в области среднего носового хода.
Всей группе больных в послеоперационном периоде проводили лечение по общепринятой, стандартной схеме: антибактериальная, обезболивающая, противоотечная терапия.
Местно в полость носа назначали сосудосуживающие препараты на основе ксилометазолина и антибактериальный препарат изофра.
Основными жалобами больных в послеоперационном периоде были:
- Боль в послеоперационной области не только в день операции, но и на 1 –ые сутки после неё.
- Нарушение носового дыхания из-за послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивали по цифровой рейтинговой шкале от 0 (отсутствие боли), до 10 (мучительная боль). За точку отсчета принимались 1–ые сутки после хирургического лечения. Выявлено, что оценку в 1 балл дали 37 больных (16,0%), 2 балла 52 (23,9%), 3 балла 55 (25,2%), 4 балла 48 (22,0%), 5 баллов 18 (8,3%), 6 баллов 8 (3,7%) больных.
Средний оценочный балл для всей группы больных составил 2,911±0,11.
Нарушение носового дыхания также оценивалась больными по бальной шкале. Точкой отсчета считались 1–ые сутки после операции: 1 балл – легкое затруднение носового дыхания, 2 балла – умеренное затруднение носового дыхания, 3 балла – отсутствие носового дыхания. Распределение больных с нарушением носового дыхания по группам выглядело следующим образом: 69 больных оценили носовое дыхание в 1 балл, 117 оценили в 2 балла, 32 больных в 3 балла.
Среднее значение субъективной оценки носового дыхания составило 1,8 ±0,01.
Для объективности оценки функции носового дыхания в каждой из трех подгрупп, больным была проведена риноспирометрия и определен объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в %.
При определении степени затруднения носового дыхания были взяты стандартные общеизвестные значения: > 80% должного - норма, 65 - 80% -мягкая степень нарушения носового дыхания, 50 - 65% - умеренная степень нарушения носового дыхания, < 50% - тяжелая степень нарушения носового дыхания.
Среднее значение объема форсированного выдоха за 1 секунду в первой группе больных с субъективно легким нарушением носового дыхания в первые сутки после операции составило 2023,1±58,5 мл/сек.
Во второй группе больных с умеренными нарушениями носового дыхания среднее значение данных риноспирометрии составило 1616,67±47,1 мл/сек.
Расхождение данных у больных с умеренными нарушениями функции носового дыхания по сравнению с группой больных с легкими нарушениями носового дыхания, составило 2% (р<0,05)
В третьей группе больных с тяжелыми нарушениями носового дыхания
среднее значение данных риноспирометрии составило 807,7±18,1 мл/сек.
По данным риноспирометрии в группе больных с тяжелыми нарушениями носового дыхания в 1–ые сутки после операции имелось расхождение с субъективной оценкой 0,5% (р<0,05)
С первых суток в послеоперационном периоде всем 218 больным проводилась терапия направленная на уменьшение отека слизистой оболочки полости носа и естественного соустья (ксимелин спрей 0,1% раствор по схеме) и антибактериальная терапия (Изофра 1,25% раствор по схеме).
104 больным с первых суток после хирургического лечения проводился фотофорез с использованием салфеток «Колетекс» по разработанному нами методу. Распределение больных, по шкале интенсивности боли, в баллах выглядело следующим образом: без проведения фотофореза с салфетками «Колетекс»: 1 балл 18 больных (16,5%), 2 балла 27 (24,8%), 3 балла 28 (25,7%), 4 балла 27 (24,8%), 5 баллов 10 (8,8%), 6 баллов 4 больных (3,7%). При проведении фотофореза с использованием салфеток «Колетекс»: 1 балл 19 больных (18,3%), 2 балла 25 (24,0%), 3 балла 27 (26,0%), 4 балла 21 (20,2%), 5 баллов 8 (7,7%), 6 баллов 4 больных (3,8%). (таблица 7)
Таблица 7
Распределение больных в группах с проведением и без проведения фотофореза в баллах, по шкале интенсивности боли в первые сутки после проведения хирургического лечения
| Балл | Без проведения фотофореза | С проведением фотофореза | ||
| n=114 | % | n=104 | % | |
| 1 | 18 | 16,5 | 19 | 18,3 |
| 2 | 27 | 24,8 | 25 | 24,0 |
| 3 | 28 | 25,7 | 27 | 26,0 |
| 4 | 27 | 24,8 | 21 | 20,2 |
| 5 | 10 | 8,8 | 8 | 7,7 |
| 6 | 4 | 3,7 | 4 | 3,8 |
р>0,05 статистически значимых различий между группами нет
Средняя составляющая в баллах у больных без проведения фотофореза 2,96±0,09; средняя составляющая у больных с проведением фотофореза с салфетками «Колетекс» 2,86 ±0,07 (р=0,0159).
В баллах, по шкале затруднения носового дыхания в первые сутки после операции, больные распределялись следующим образом: без проведения фотофореза: 1 балл 33 больных (28,9%), 2 балла 64 (56,1%), 3 балла 17 больных (14,9%). При проведении фотофореза с салфетками «Коллетекс»: 1 балл 36 больных (34,6%), 2 балла 53 (51,0%), 3 балла 15 больных (14,4%). (таблица 8)
Таблица 8
Распределение больных в баллах по шкале оценки затруднения носового дыхания
| Балл | Без проведения фотофореза | С проведением фотофореза | ||
| n=114 | % | n=104 | % | |
| 1 | 33 | 28,9 | 36 | 34,6 |
| 2 | 64 | 56,1 | 53 | 51,0 |
| 3 | 17 | 14,9 | 15 | 14,4 |
р>0,05 статистически значимых различий между группами нет
Средняя составляющая в баллах для больных которым не проводился фотофорез составила 1,86±0,01. Средняя составляющая в баллах у больных при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс» 1,79±0,02 (р=0,0114).
Сравнение обеих групп больных проводили на третьи сутки после хирургического лечения. Оценка по шкале интенсивности боли выглядела следующим образом: у больных без проведения фотофореза: 1 балл 28 больных (24,6%), 2 балла 33 (28,9%), 3 балла 24 (21,1%), 4 балла 24 (22,0%), 5 баллов 5 больных (4,6%). У больных которым проводился фотофорез салфетками «Колетекс»: 1 балл 29 больных (27,9%), 2 балла 37 (35,6%), 3 балла 21 (20,2%), 4 балла 17 больных (16,3%). (таблица 9)
Таблица 9
Распределение больных по шкале интенсивности боли на третьи сутки после операции
| Балл | Без проведения фотофореза | С проведением фотофореза | ||
| n=114 | % | n=104 | % | |
| 1 | 28 | 24,6 | 29 | 27,9 |
| 2 | 33 | 28,9 | 37 | 35,6 |
| 3 | 24 | 21,1 | 21 | 20,2 |
| 4 | 24 | 22,0 | 17 | 16,3 |
| 5 | 5 | 4,6 | - | - |
р>0,05 статистически значимых различий между группами нет.
Среднее значение балла по шкале интенсивности боли в группе больных без проведения фотофореза с салфетками «Колетекс» 2,51±0,05. Среднее значение балла в группе больных которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс» 2,24±0,04 (р<0,05).
В баллах по шкале затруднения носового дыхания на третьи сутки после операции больные распределись следующим образом: без фотофореза: 1 балл 41 больных (36,0%), 2 балла 58 (50,9%), 3 балла 15 больных (13,8%). Появилась нулевая группа больных без затруднения носового дыхания, куда вошло 6 больных которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс»: 0 баллов 6 больных (5,8%), 1 балл 37 (35,6%), 2 балла 54 (51,9%), 3 балла 7 больных (6,7%). (таблица 10)
Таблица 10
Шкала оценки в баллах затруднения носового дыхания у больных на третьи сутки после хирургического лечения
| Балл | Без проведения фотофореза | С проведением фотофореза | ||
| n=114 | % | n=104 | % | |
| 0 | - | - | 6 | 5,8 |
| 1 | 41 | 36,0 | 37 | 35,6 |
| 2 | 58 | 50,9 | 54 | 51,9 |
| 3 | 15 | 13,8 | 7 | 6,7 |
р>0,05 статистически значимых различий между группами нет
Средняя составляющая в баллах у больных которым не проводился фотофорез составила 1,77±0,05. Средняя составляющая в баллах у больных, которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс» 1,65±0,01. (р<0,01).
Эти данные были подтверждены данными риноспирометрии, группы больных сформированные в первые сутки после хирургического лечения, по данным бальной оценки носового дыхания не изменялись (р>0,05).
Среднее значение данных риноспирометрии в группе больных с легкими нарушениями функции носового дыхания без проведения фотофореза в мл/сек 2186,1±10,5; при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс» 2397±9,1 (р<0,01).
Носовое дыхание нормализовалось ранее в группе больных, которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс» и эти данные совпадают с бальной оценкой носового дыхания на третьи сутки после хирургического лечения. У 6 больных (2,8%) (P<0,05) носовое дыхание соответствовало оценке - «норма».
На третьи сутки после хирургического лечения среднее значение данных риноспирометрии в группе больных с умеренными нарушениями функции носового дыхания, без проведения фотофореза, в мл/сек 1713,67±10,1, с проведением фотофореза с салфетками «Колетекс» 1938±11,2. (р<0,001).
Данные полученные при субъективном опросе больных по бальной шкале, определяющей затруднение носового дыхания, отражают тенденцию улучшения носового дыхания в группе больных которым проводился фотофорез лекарственных препаратов с салфетками «Колетекс».
Среднее значение данных риноспирометрии в группе больных с тяжелыми нарушениями функции носового дыхания, на 3–и сутки после хирургического лечения, без проведения фотофореза в мл/сек 1407,7 ±18,2, при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс» 1587,9 ±19,3. (р<0,001).
На 7-ые сутки после хирургического лечения оценка по шкале интенсивности боли выглядела следующим образом: у больных без проведения фотофореза: 1 балл 51 больных (44,7%), 2 балла 43 (37,7%), 3 балла 20 больных (17,5%). У больных при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс»: 1 балл 67 больных (64,4%), 2 балла 37 (35,6%). (таблица 11)
Таблица 11
Распределение больных в группах с проведением и без проведения фотофореза в баллах определенным по шкале интенсивности боли на 7-е сутки после хирургического лечения
| Балл | Без проведения фотофореза | С проведением фотофореза | ||
| n=114 | % | n=104 | % | |
| 1 | 51 | 44,7 | 67 | 64,4 |
| 2 | 43 | 37,7 | 37 | 35,6 |
| 3 | 20 | 17,5 | ||
р<0,05 статистически значимые различия между группами (критерий Хи-квадрат)
Среднее значение балла в группе больных без проведения фотофореза с применением салфеток «Колетекс» 0,97±0,03. Среднее значение балла в группе больных при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс» 0,41±0,02. (р<0,01)
В баллах по шкале затруднения носового дыхания на седьмые сутки после операции больные распределились следующим образом: без проведения фотофореза: 0 баллов 37 больных (32,5%), 1 балл 63 (55,3%) больных, 2 балла 14 больных (12,3%). При проведении фотофореза с салфетами «Колетекс»: 0 баллов 53 больных (51,0%), 1 балл 51 больных (49,0%). ( таблица 12)
Таблица 12
Распределение больных в баллах по шкале оценки затруднения носового дыхания на седьмые сутки после хирургического лечения
| Балл | Без проведения фотофореза | С проведением фотофореза | ||
| n=114 | % | n=104 | % | |
| 0 | 37 | 32,5 | 53 | 51,0 |
| 1 | 63 | 55,3 | 51 | 49,0 |
| 2 | 14 | 12,3 | ||
р<0,05 статистически значимые различия между группами (критерий Хи-квадрат)
Средняя составляющая балла у больных без проведения фотофореза составила 0,8±0,01. Средняя составляющая балла у больных которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс» 0,5±0,01.
Данные бальной оценки распределения больных подтверждены, объективными данными риноспирометрии на седьмые сутки после хирургического лечения в группе больных с субъективной оценкой – нормальное дыхание. Средний объем форсированного выдоха за 1 секунду в группе больных без проведения фотофореза составил 2876±10,9 мл/сек, а при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс» 3475±11,2 мл/сек. Что подтверждает улучшение показателей в группе больных которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс».
В группе больных с субъективной оценкой «норма» отмечено, что большинство (на 16% (р<0,05)) составляет группа больных которым проводился фотофорез лекарственных препаратов из салфетки «Колетекс».
Средний объем форсированного выдоха в 1 секунду в группе больных с легкими нарушениями носового дыхания без проведения фотофореза составил 1876±7,9 мл/сек, при проведении фотофореза с салфетками «Колетекс» 2477 ± 9,2 мл/сек. Что также подтверждает улучшение показателей в группе больных которым проводился фотофорез с салфетками «Колетекс
Таким образом применение салфеток «Колетекс» в комплексной реабилитации больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом по разработанной нами методике, позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, сократить период восстановления больных и сроки нетрудоспособности больных.
На основании данных, полученных при диагностике, лечении, реабилитации больных с диагнозом верхнечелюстной синусит осложненный наличием инородного тела в полости синуса, нами составлен следующий алгоритм лечения. (рисунок 15)
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что колония грибов рода Aspergell у больных с верхнечелюстным синуситом без сопутствующей патологии, которым проводилось эндодонтическое лечение дистальной группы зубов верхней челюсти, не влияет на состояние и функцию слизистой оболочки синуса. На состояние и функцию слизистой оболочки верхнечелюстного синуса влияет только размер колонии и её расположение, как инородное тело препятствующее естественной, физиологической функции слизистой оболочки синуса (р<0,05).
2. Наиболее полноценным и физиологичным доступом при проведении синусотомии, является доступ через переднюю стенку верхнечелюстного синуса. Эндоскопический доступ через средний или нижний носовой ход обладает большей травматичностью, что может явиться причиной длительного хронического синусита и других послеоперационных осложнений.
3. Синусотомия с сохранением целостности передней костной стенки верхнечелюстного синуса позволяет сохранить анатомическую целостность синуса, сократить течение послеоперационного периода, уменьшить количество жалоб на послеоперационные боли и отек мягких тканей в среднем на 25% при р<0,05.
4. Разработанный способ пластики оро – антрального соустья с остеотомией вестибулярной костной пластинки в проекции соустья с сохранением целостности слизистой верхнечелюстного синуса позволяет одномоментно восстановить не только дефект слизистой оболочки, но и объем костной ткани, что в свою очередь позволяет, при необходимости провести дентальную имплантацию, избежать дополнительных хирургических вмешательств.
5. Способ пластики оро – антрального соустья свободным слизисто – надкостничным трансплантатом из области твердого неба, дает возможность сохранить объем преддверия полости рта и прикрепленной десны в области соустья, что позволяет провести реабилитацию больных традиционными видами ортопедических конструкций в ближайшем послеоперационном периоде.
6. Способ эндоскопического синуслифтинга позволяет не только контролировать ход операции, но и избежать осложнений в виде перфорации слизистой оболочки дна синуса, деформации и уменьшения объема преддверия полости рта у больных перенесших в анамнезе хирургическое лечение по поводу одонтогенного верхнечелюстного синусита.
7. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя расширение естественного соустья в сочетании с фотофорезом лекарственных препаратов салфеток «Колетекс», позволяет устранить послеоперационные осложнения, сократить сроки лечения и реабилитации больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом. У 51,0% больных на 7 сутки после хирургического лечения (р<0,05) полностью отсутствуют жалобы.
8. Разработан алгоритм хирургического лечения и реабилитации больных осложненными формами верхнечелюстного синусита, представляющий собой четкий план действий хирурга в зависимости от локализации и характера воспалительного процесса и/или инородного тела. Выполнение протокола по данному алгоритму позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии грибковой колонии в полости верхнечелюстного синуса, развившейся в результате выведения пломбировочного материала при эндодонтическом лечении дистальной группы зубов верхней челюсти, в полость синуса, не требуется назначения противогрибковых препаратов. Данной группе больных достаточно убрать грибковую колонию из полости синуса и восстановить физиологическую функцию последнего, провести повторное эндодонтическое лечение зуба, а при невозможности эндодонтического лечения причинный зуб должен быть удален.
2. Использование микропил для проведения доступа в полость верхнечелюстного синуса через его переднюю стенку позволяет сохранить фрагмент передней стенки, что препятствует пролабированию мягких тканей в полость синуса, образованию рубцовой деформации слизистой оболочки преддверия, альвеолярного отростка верхней челюсти. При доступе через переднюю стенку верхнечелюстного синуса возможно быстро и качественно санировать полость синуса и сохранить анатомическую целостность естественного соустья, что значительно сложнее выполнить при доступе из полости носа.
3. При необходимости устранить оро-антральное соустье слизисто-надкостничным лоскутом, одновременно восстановить выстилку верхнечелюстного синуса и получить необходимый объем костной ткани в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, целесообразно использовать разработанный нами способ устранения оро – антрального соустья с восстановлением подлежащей костной структуры. (патент на изобретение №2398522 от 22.09.2010)
4. С целью сохранения преддверия полости рта при устранении оро-антрального соустья, сокращения сроков реабилитации, возможности съемного протезирования через 1 – 2 недели после хирургического лечения, следует применять разработанный нами способ устранения оро-антрального соустья свободным аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба. (патент на изобретение №2453285 от 20.06.2012)
5. После проведения синусотомии через переднюю стенку верхнечелюстного синуса, особенно в сочетании с пластикой оро-антрального соустья трапецивидным лоскутом, нередко наблюдается деформация преддверия полости рта в данной области. Для сохранения объема преддверия полости рта и устранения повторной деформации в области преддверия при эндоскопическом синуслифтинге целесообразно использовать вертикальный разрез в проекции переднего края синуса с последующим тоннельно созданным операционным полем в области дефекта передней стенки синуса. (патент на изобретение №2467709 от 27.11.2012)
6. Для устранения в послеоперационном периоде воспалительных явлений и отека мягких тканей рекомендуется применять способ фотофореза лекарственных препаратов с салфеток «Колетекс».
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Никитин А. А., Стучилов В. А., Сипкин А. М., Рябов А. Ю., Герасименко М. Ю., Филатова Е. В. Малоинвазивные методы диагностики, лечения последствий и осложнений травмы и воспалительных процессов средней зоны лица с использованием компьютерных технологий. // Российская оториноларингология №5 (12), материалы конференции. Москва, 2004, с. 123 – 127.
2. Стучилов В. А., Никитин А. А., Сипкин А. М., Рябов А. Ю., Герасименко М. Ю., Филатова Е. В., Ходоров А.В. Эндоскопия, хирургическое лечение и реабилитация больных с переломами орбиты. Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием « Стоматология 2005», Москва, с. 256.
3. Никитин А. А., Стучилов В. А., Эзрохин В. М., Сипкин А. М., Чукумов Р. М., Никитин Д. А., Титова Н. В., Малыченко Н. В., Рябов А. Ю., Циклин И. Л., Безденежных Д. С., Шумский В. И. Компьютерные и лазерные технологии в диагностике и лечении заболеваний и травматических повреждений челюстно – лицевой области. // Альманах клинической медицины том VIII, часть 1. Москва, 2005, с. 254 - 261.
4. Стучилов В. А., Сипкин А. М., Рябов А. Ю., Никитин Д. А., Холоров А. В., Заусова О. В., Троянский И. В. Клиника, диагностика и лечение больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица. // Альманах клинической медицины том VIII, часть 5. Москва, 2005, с. 109 – 114.
5. Сипкин А. М., Никитин А. А., Ашуров Р. С. Этиология, диагностика и лечение хронического верхнечелюстного синусита, вызванного грибковой флорой. // Вестник оториноларингологии №5, материалы V Всероссийской конференции оториноларингологии. Москва, 2006, с. 271 – 272.
6. Никитин А. А., Сипкин А. М., Ашуров Р. С. Диагностика, лечение и реабилитация больных грибковыми верхнечелюстными синуситами. Материалы XII международной конференции челюстно – лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт – Петербург, 2007, с. 153 – 154.
7. Никитин А. А., Герасименко М. Ю., Сипкин А. М., Ашуров Р. С. Реабилитация больных хроническими верхнечелюстными синуситами. Материалы международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни». Москва, 2007, с. 143 – 144.
8. Сипкин А. М., Герасименко М. Ю., Никитин А. А., Ашуров Р. С. Реабилитация больных после перенесенного хронического верхнечелюстного синусита, операций по поводу данного заболевания и его осложнений. Материалы международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни». Москва, 2007, с. 172 – 173.
9. Никитин А. А., Стучилов В. А., Герасименко М. Ю., Наседкин А. Н., Чукумов Р. М., Рябов А. Ю., Сипкин А. М., Малыченко Н. В. Использование лазерных технологий в челюстно – лицевой хирургии. // Материалы конференции оториноларингологов центрального федерального округа «Лазерные технологии в оториноларингологии». Тула, 2007, с. 112 – 117.
10. Никитин А. А., Сипкин А. М., Ашуров Р. С. Этиология, диагностика и лечение хронического верхнечелюстного синусита, вызванного грибковой флорой. Сборник трудов. Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине». Узбекистан – Россия, 2007, с. 107.
11. Никитин А. А., Сипкин А. М., Лапшин В. П., Косяков М. Н., Ашуров Р. С. Эндоскопические технологии в лечении верхнечелюстных синуситов. Сборник трудов. Конференция стоматологов и челюстно – лицевых хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии». Тверь, 2008, с. 95 – 96.
12. Никтин А. А., Сипкин А. М., Исаев В. М., Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М., Торгованова Е. А., Жданов Е. В., Ашуров Р. С. Новые подходы в диагностике и лечении одонтогенных верхнечелюстных синуситов. // Российская оториноларингология. Приложение №2. Санкт – Петербург, 2009, с. 251 – 256.
13. Амхадова М. А., Никитин А. А., Сипкин А. М. Факторы риска и алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений при увеличении объёма костной ткани в области дна верхнечелюстного синуса. // Стоматологический журнал №2, том X. Республика Беларусь, 2009, с. 182 – 184.
14. Никитин А. А., Сипкин А. М., Жданов Е. В., Ашуров Р. С., Матвеева И. В. Этиологические и патогенетические факторы развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Новые подходы к профилактике, диагностике и лечению. //Парадонтология №2 (51), 2009. Москва, с. 64 – 72.
15. Никитин А. А., Лапшин В. П., Титова Н. В., Сипкин А. М., Никитин Д. А. Современные проблемы диагностики и лечения воспалительных процессов челюстно – лицевой области и их осложнений. Актуальные вопросы экстренной хирургии. Материалы областной научно – практической конференции. Коломна, 2009, с. 87 – 92.
16. Сипкин А. М., Никитин А. А., Кекух Е. О., Свистушкин В. М., Грачев Н. С., Наседкин А. Н. Новый метод реабилитации больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем. // Российская оториноларингология. Приложение №2. Материалы конференции «Прикладная и фундаментальная наука – Российской оториноларингологии», Санкт – Петербург, 2010, с. 424 – 427.
17. Фетисов И. С., Грачев Н. С., Наседкин А. Н., Сипкин А. М. Ринопластика у пациентов с нарушением носового дыхания. // Российская оториноларингология. Приложение №2. Материалы конференции «Прикладная и фундаментальная наука – Российской оториноларингологии», Санкт – Петербург, 2010, с. 445 - 447.
18. Никитин А. А., Сипкин А. М., Кекух Е. О., Грачев Н. С. Лечение и реабилитация больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом. // Хирург 10, Москва, 2010, с. 48 – 51.
19. Никитин А. А., Сипкин А. М., Кекух Е. О. Способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем. // Патент на изобретение
№ 2398522 от 22.09.2010г, опубликовано: 10.09.2010 Бюл. №25.
20. Сипкин А. М., Никитин А. А.,Кекух Е. О. Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти при оро- антральном соустье. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, том IV, №3. Воронеж, 2011, с. 473 – 476.
21. Сипкин А. М., Никитин А. А., Кекух Е. О. Лечение и реабилитация больных вторичной адентией с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти. // Хирургия 10. Москва, 2011, с. 54 – 57.
22. Никитин А. А., Сипкин А. М., Амхадова М. А., Лапшин В. П., Никтин Д. А., Кекух Е. О., Грачев Н. С., Ашуров Р. С., Тойбахтина А. А. Одонтогенные риносинуситы. Необходимость применения высокотехнологичной помощи населению. Материалы научно – практической конференции центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь, 2011, с. 157 – 158.
23. Сипкин А. М., Герасименко М. Ю., Никитин А. А. Новые методы реабилитации пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и оро-антральным соустьем. Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение». Москва, 2011, с. 93.
24. Грачев Н.С., Свистушкин В.М., Пряников П.Д., Мустафаев Д.М., Сипкин А.М. Лечение ринофимы с использованием холодно-плазменной хирургии. Материалы XVI международной конференции челюстно – лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт – Петербург, 2011, с. 56.
25. Сипкин А. М., Никитин А. А., Кекух Е. О.Ашуров Р. С., Грачев Н. С., Фетисов И. Н. Факторы развития одонтогенных этмойдитов. Диагностика, лечение, профилактика. Материалы XVI международной конференции челюстно – лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт – Петербург, 2011, с. 165 – 166.
26. Фетисов И. Н., Наседкин А. Н., Грачев Н. С., Сипкин А. М. Ринопластика у пациентов с нарушением носового дыхания. Материалы XVI международной конференции челюстно – лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт – Петербург, 2011, с. 182 – 183.
27. Сипкин А. М., Никитин А. А., Амхадова М. А., Кекух Е. О. Эндоскопический синуслифтинг – возможность реабилитации пациентов перенесших хирургическое вмешательство на верхнечелюстном синусе. // Российский вестник дентальной имплантологии №1 (23). Москва, 2011, с. 18 – 21.
28. Сипкин А. М., Никитин А. А., Амхадова М. А., Кекух Е. О. Пластика оро-антрального соустья с проведением синуслифтинга. // Российский вестник дентальной имплантологии №2 (24). Москва, 2011, с. 32 – 36.
29. Никитин А. А., Сипкин А. М., Кекух Е. О., Никитин Д. А. Способ лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти. // Патент на изобретение №2453285 от 20.06.2012. Опубликовано 20.06.2012. Бюл. №17.
30. Сипкин А.М., Никитин А. А., Амхадова М. А., Игнатов А. Ю., Жданов Е. В. Одонтогенные грибковые синуситы. Диагностика, лечение, профилактика. // Стоматология №1, медицинский алфавит, Москва, 2012, с. 15 – 21.
31. Никитин А. А., Сипкин А. М., Кекух Е. О., Гузнова М.И. Синуслифтинг с одномоментной пластикой оро-антрального соустья. Материалы XVII международной конференции челюстно – лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт – Петербург, 2012, с. 128.
32. Сипкин А. М., Никитин А. А., Амхадова М. А., Лапшин В.П., Кекух Е. О., Ежов В.В. Способ хирургического лечения больных с оро-антральным соустьем // Российский стоматологический журнал №3, Москва, 2012, с. 39 – 41.
33. Никитин А. А., Сипкин А. М., Никитин Д. А., Кекух Е. О., Ежов В.В. Способ хирургического лечения больных с оро-антральным соустьем. // Патент на изобретение №2467709 от 27.11.2012. Опубликовано 27.11.2012. Бюл. №33.
