Значение оценки вегетативного статуса для дифференцированной терапии больных атопическим дерматитом
На правах рукописи
ЛЕВКОВЕЦ
Ирина Леонидовна
ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА
ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
14.00.11 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук Богданов Николай Николаевич
доктор медицинских наук
профессор Разнатовский Константин Игоревич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук
профессор Дорничев Вячеслав Михайлович
доктор медицинских наук
профессор Сухарев Алексей Владимирович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 23 декабря 2009 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан____________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Прогрессивный рост заболеваемости атопическим дерматитом (Ад) заставляет искать дальнейшие пути совершенствования решения проблемы лечения этого распространенного аллергического заболевания кожи (Кубанова А.А., 2008, Becerril Angeles M., 2008, Разнатовский К.И. и соавт., 2009, Misery L., 2009). Не вызывает сомнения, что разработка новых методов лечения должна базироваться на детальном изучении патогенеза Ад.
В настоящее время в понимании патогенеза Ад сохраняется целый ряд нерешенных вопросов. В литературе прослеживается определенная эволюция на акцентуацию различных звеньев патогенеза этого страдания. В частности, ранее данная патология относилась в отдельную группу «нервных болезней кожи» и носила название «нейродермит» (Потекаев Н.Н., 2007). Этим подчеркивалась ведущая роль нервной системы в развитии дерматоза. В последнее время большое внимание уделяется иммунологической составляющей патогенеза. Однако введение в терапию иммунокорригирующих препаратов также не решило эту проблему в дерматологии (Разнатовский К.И., 2006). В настоящее время существует концепция о гетерогенности Ад, неоднозначной роли иммунной системы при различных вариантах заболевания (Dokmeci E., Herrick C.A., 2008, Bieber T., Novak N., 2009), что побудило исследователей вновь обратиться к первоначальному пониманию данного заболевания, имеющего сложный, многоступенчатый патогенез. В частности, появились публикации, касающиеся связи кожной патологии и интегративных систем организма, к которым, помимо иммунной системы, относят также вегетативную нервную систему, эндокринную систему и психоэмоциональную сферу (Павлова О.В., 2007).
Тем не менее, нам представляется недостаточным освещение в литературе проблемы вегетативных нарушений при Ад, в том числе, взаимосвязи поражения кожи и состояния висцеральных систем, а также, ассоциации столь значимых в патогенезе Ад психоэмоциональных нарушений (Сухарев А.В., 2008) с функциональной активностью головного мозга.
Эта ситуация объясняется, по-видимому, тем, что в широкой клинической практике ощущается нехватка простых и адекватных методов диагностики вегетативного статуса. Одним из путей решения данной проблемы видится применение метода оценки вегетативного статуса, получившего в литературе название «аурикулярный криорефлексотест» (Богданов Н.Н., Макаров А.К., 2003). Достоинство метода состоит в возможности комплексной оценки показателей общего вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности отдельных висцеральных систем, их реактивности и функциональной активности головного мозга.
Учитывая большое значение в развитии Ад вегетативных нарушений, представляется целесообразным включение методов коррекции вегетативного статуса в комплексную терапию этого дерматоза (Кирьянова В.В., 2007). Одним из таких методов лечения в полной мере можно считать аурикулярную рефлексотерапию (Качан А.Т., 2002, Жулев Н.М., 2006). Целый ряд авторов указывает на успешное использование «стандартных рецептов» сочетания точек акупунктуры ушной раковины при лечении Ад (Гаваа Лувсан, 1992; Вогралик В.Г., 2001; Табеева Д.М., 2001; Адаскевич В.П., 2002; Василенко А.М., 2002; Михайлова А.А., 2006). Однако и в рефлексотерапии существуют свои трудности (Гойденко В.С., 2004, Агасаров Л.Г., 2007). В частности, использование готовых рецептов не учитывает индивидуальные особенности состояния вегетативной нервной системы пациента, в результате чего не всегда удается купировать обострение заболевания при проведении рефлексотерапии. Базируясь на основополагающих работах в области вегетологии (Ноздрачев А.Д., 2002; Вейн А.М., 2003), есть все основания полагать, что оценка показателей вегетативного статуса может значительно повысить эффективность аурикулотерапии Ад.
Цель исследования – сравнить эффективность дифференцированной и стандартной аурикулярной рефлексотерапии в комплексном лечении атопического дерматита.
Задачи исследования
- Оценить тип общего вегетативного тонуса у больных атопическим дерматитом.
- Выяснить особенности вегетативного обеспечения деятельности и вегетативной реактивности висцеральных систем у больных атопическим дерматитом.
- Исследовать функциональную активность различных отделов головного мозга при атопическом дерматите.
- Оценить динамику клинической картины и показателей иммуно-вегетативного статуса при проведении дифференцированной и стандартной аурикулярной рефлексотерапии больных атопическим дерматитом.
- Сравнить динамику индекса SCORAD в течение годового катамнеза после завершения дифференцированной и стандартной аурикулярной рефлексотерапии больных атопическим дерматитом.
Научная новизна
Впервые у больных атопическим дерматитом на основании комплексной оценки вегетативного статуса с помощью метода аурикулярного криотеста выявлены специфические особенности вегетативных нарушений.
Практическая ценность работы
Разработана и внедрена в лечебную практику методика аурикулярной рефлексотерапии, дифференцированной на основании показателей вегетативного статуса, для лечения больных атопическим дерматитом.
Основные положения, выносимые на защиту
- Показатели вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом характеризуются значительной индивидуальной вариабельностью, что требует дифференцированного подхода к их коррекции с помощью аурикулярной рефлексотерапии.
- Дифференцированная аурикулярная рефлексотерапия в комплексном лечении больных атопическим дерматитом целенаправленно корригирует вегетативные нарушения, что сопровождается нормализацией иммунного статуса и снижает частоту повторных обострений и/или уменьшает степень выраженности клинических проявлений заболевания в течение 1 года по окончании терапии.
Личное участие автора в получении результатов
Автором выполнен основной объём клинических исследований, организовано проведение инструментальных методов исследования. Самостоятельно разработана формализованная карта обследования больного, оценены результаты вегетативных тестов, назначались и проводились рефлексотерапевтические процедуры, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов, обоснованы и сформулированы выводы и практические рекомендации, выполнен аналитический обзор литературы.
Апробация и внедрение результатов
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (СПбМАПО, 2006 г.); на обществе рефлексотерапевтов Санкт-Петербурга в 2008, 2009 гг., на 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009 г.).
Результаты исследования используются в лечебной практике на клинических базах кафедры дерматовенерологии СПбМАПО: Санкт-Петербургском ГУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер», дерматологическом отделении НИИ Медицинской Микологии, Ленинградском областном кожно-венерологическом диспансере. Результаты исследований внедрены в программу преподавания на циклах, проводимых кафедрами рефлексотерапии и дерматовенерологии СПбМАПО.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна работа в рецензируемом ВАК журнале.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 148 источников на русском языке и 61 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Было обследовано 173 больных Ад, находившихся на лечении в клинике НИИ Медицинской Микологии им. П.Н. Кашкина в период с 2002 по 2005 г.: 71 мужчина и 102 женщины в возрасте от 14 до 55 лет (средний возраст 25,1+0,5 года). Диагноз Ад устанавливался на основании клинических диагностических критериев по J.Hanifin и G.Rajka (1980г.). Степень тяжести проявлений Ад определялась на основании подсчета индекса SCORAD по стандартной методике (Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993, Oranje A.P. et al., 2007). Больным проводилось комплексное обследование, включающее в себя общеклинические и лабораторные методы, иммунологическое, вегетологическое обследование, психологическое тестирование.
Лабораторное обследование включало в себя: клинический анализ крови; общий анализ мочи; копрограмму; биохимические анализы крови; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости. По показаниям в объем обследования дополнительно включались фиброгастродуоденоскопия, определение функции внешнего дыхания, консультации специалистов.
Проводилось определение показателей клеточного иммунитета (СД3, СД4, СД8, СД20, СД25, СД16) и гуморального (IgA, IgM, IgG, общего IgE, содержание ЦИК) иммунитета. Определение субпопуляций лимфоцитов периферической крови оценивали в лимфоцитотоксическом тесте с двойной иммунофлюоресцентной меткой при использовании моноклональных антител (НПЦ «МедБиоСпектр»). Концентрацию иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965). Содержание общего IgE определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Определение общего пула ЦИК проводили методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon (1977) в планшетной модификации.
Оценка уровня тревожности проводилась с помощью опросника Ч.Д. Спилбергера, адаптированного Ю.Л. Ханиным. На основании анализа двух стандартизированных шкал исследовался уровень личностной и ситуативной тревожности.
Для оценки вегетативного статуса применялся метод аурикулярного криотеста (Богданов Н.Н., 2000), основанный на определении порогов холодовой чувствительности (ПХЧ) рефлексогенных зон (РЗ) ушных раковин при импульсном охлаждении с нарастающей интенсивностью. В ходе «Базового теста» исследовались РЗ, ассоциированные с основными внутренними органами и физиологическими системами организма: системой дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, а также отделами головного мозга: корой головного мозга, стволом головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системой. На основании анализа полученных данных с помощью компьютерной программы производился расчет показателей вегетативного статуса: общего вегетативного тонуса (ОВТ), вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) висцеральных систем, а также функциональной активности (ФА) отделов головного мозга. ОВТ определялся как парасимпатический, эйтонический и симпатический. ВР висцеральных систем оценивалась с позиций «сниженная – нормальная – повышенная». ВОД висцеральных систем определялось в ряду «недостаточное – нормальное – избыточное». Характеристика ФА головного мозга проводилась в ряду «трофотропная – нормотропная – эрготропная» активность. Для двух последних показателей учитывалась также степень выраженности отклонения их от нормы.
Интегральный показатель вегетативных нарушений рассчитывался на основании балльной оценки данных ОВТ, ВОД и ВР висцеральных систем, ФА головного мозга и весовых коэффициентов (Богданов Н.Н., Макаров А.К., 2006).
Для оценки эффективности дифференцированной и стандартной аурикулярной рефлексотерапии Ад больные (n=173) были разделены на три группы с одинаковым соотношением в группах различных типов ОВТ. За исключением показателя ОВТ, по всем остальным параметрам деление на группы осуществлялось случайным образом.
I группа (основная группа I) – 64 человека (26 мужчин и 38 женщин, средний возраст 25±0,7 года), получавших комплексное лечение, включавшее в себя дифференцированную аурикулярную рефлексотерапию на фоне медикаментозной терапии.
II группа (основная группа II) – 53 человека (22 мужчины и 31 женщина, средний возраст 27±0,8 года), получавших аурикулярную рефлексотерапию по стандартной методике на фоне медикаментозной терапии.
III группа (группа сравнения) – 56 человек (23 мужчины и 33 женщины, средний возраст 26+1,6 года), получавших только медикаментозную терапию.
Через год после окончания терапии проведено катамнестическое исследование с определением оценки степени тяжести Ад у 145 пациентов: в I группе 57 человек, во II группе – 39, в III группе – 49.
Методика дифференцированной аурикулярной иглорефлексотерапии (собственная разработка)
Больным основной группы I проводилось 6-10 процедур аурикулярной рефлексотерапии с интервалом 2-5 дней. Воздействие осуществлялось одноразовыми иглами. Лечебные процедуры проводились в положении лежа на боку (при воздействии на одну ушную раковину) или на спине (при билатеральном воздействии). Для уточнения места и метода воздействия перед каждой процедурой проводили аурикулярный криотест. Воздействие осуществлялось в пределах 16-ти исследуемых РЗ. Выбор последних был обусловлен выходом за «коридор» нормы показателей функциональной активности структур мозга или ВОД висцеральных систем. Метод воздействия выбирался в зависимости от ОВТ. При симпатическом ОВТ использовали РЗ с той стороны, где отмечалось преобладание избыточного ВОД органа или эрготропной ФА отдела головного мозга, при этом применяли тормозный метод воздействия (до 4-5 игл на процедуру, экспозиция 30 минут). При парасимпатическом ОВТ – наоборот: воздействовали на РЗ с недостаточным ВОД (или с трофотропной ФА головного мозга) возбуждающим методом (до 3х игл на процедуру, экспозиция 15 минут). При эйтоническом ОВТ воздействовали тормозным методом на зоны с избыточным ВОД, и возбуждающим – на зоны с недостаточным ВОД (в общей сложности не превышая 5 игл на процедуру).
Методика стандартной аурикулярной рефлексотерапии
(по данным литературы)
Больным основной группы II для воздействия использовались РЗ, рекомендуемые большинством авторов (Лувсан Г., 2000, Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 2001, Табеева Д.М, 2001, Василенко А.М., 2002, Михайлова А.А., 2006). Время воздействия составляло 25-30 мин., количество игл на одну процедуру: от 2 до 5. Проводилось от 7 до 10 процедур с интервалом 1-3 дня.
Медикаментозная терапия
Больные каждой из групп получали базовую медикаментозную терапию (Кочергин Н.Г, 2008, Адаскевич В.П., Козин В.М., 2009, Сергеев Ю.В., 2009). Из медикаментозных средств использовали: противогистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов); витаминотерапию (витамины А, Е); спазмолитические средства: эуфиллин (2,4% - 10 мл) и сульфат магния (25% - 10 мл) в 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия – внутривенно капельно; тиосульфат натрия (30% - 10 мл) – внутривенно струйно (как антитоксическое средство); седативные средства (препараты валерианы, пустырника, корвалол); «дневной» транквилизатор – тофизопам; наружную мазевую терапию (масляные «болтушки», крем Унны, кольд-крем).
Статистический анализ данных проводился путем анализа распределения исходных данных, построением частотных таблиц, расчетом средних, ошибок средних, средних квадратических отклонений. Для сравнения количественных параметров в исследуемых группах использовались критерии Манна-Уитни, Вальда, Вилкоксона, медианный, хи-квадрат, ANOVA Краскелла-Уоллеса. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Обработка данных производилась при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 5.11. Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Статистически значимыми признавались различия при значениях доверительной вероятности (р) не превышающих 0,05 (Реброва О.Ю., 2002).
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном обследовании больные (n=173) предъявляли жалобы на кожные высыпания и кожный зуд, 90 больных (52%) жаловались на нарушения сна (трудности засыпания, пробуждение в течение ночи). Жалобы со стороны органов пищеварения присутствовали у 107 больных (61,8%): запоры или неустойчивый стул, урчание, вздутие живота, метеоризм, дискомфорт в животе. Кроме того, имелись жалобы со стороны психоэмоциональной сферы: подавленное состояние, плохое настроение (16%), апатия (11,5%), раздражительность (10,4%), снижение памяти, концентрации внимания (8,6%). У подавляющего большинства (142 больных) заболевание впервые проявилось в раннем детстве («детская экзема» или «диатез» в анамнезе) – 82,1%; в возрасте старше 10 лет – у 23 (13,3%); в возрасте старше 25 лет – у 8 (4,6%) пациентов. Аллергические заболевания в семейном анамнезе отмечали 152 (87,8%) больных. 93 (53,8%) обследованных указывали на сезонные обострения в осеннее-весенний период, 48 (27,7%) испытывали ухудшение в зимний период, у 32 (18,5%) заболевание носило непрерывно-рецидивирующий характер. При осмотре выявлены следующие клинические формы заболевания: эритематозно-сквамозная с лихенификацией – у 119 (68,8%), экссудативная (экземоподобная) – у 36 (20,8%), пруригоподобная – у 18 (10,4%). По степени тяжести больные распределились следующим образом: у 22 человек (12,7%) были легкие проявления, у 95 (54,9%) – средней тяжести, у 56 (32,4%) – тяжелые проявления заболевания.
При обследовании выявлены сопутствующие заболевания следующих органов и систем: сердечно-сосудистой – у 32,9%; дыхательной – у 39,3%; желудочно-кишечного тракта – у 71,1%; гепатобилиарной системы – у 56,6%; мочевыделительной – у 16,7%; эндокринной – у 32,3% обследованных.
При исследовании показателей периферической крови обращало на себя внимание наличие эозинофилии (в среднем 7,5 + 0,5%), которая определялась у 55 (31,8%) больных. У пациентов с тяжелым течением заболевания, кроме того, выявлена тенденция к увеличению количества лейкоцитов (в среднем 8,2 + 0,4х109/л) и СОЭ (в среднем 8,5 + 0,35 мм/ч). При исследовании биохимических показателей отклонений от нормы не выявлено.
Исследование показателей клеточного иммунитета (n=98) показало снижение относительного количества CD25+ лимфоцитов (11,7+3,1% при норме 18,5+5,5%), снижение абсолютного (0,17+0,01х109/л при норме 0,3+0,1х109/л) и относительного (9,3+0,2% при норме 17+6%) содержания CD16+ лимфоцитов. Также отмечалось снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (1,44+0,05 при норме 1,75+0,25), хотя достоверного изменения уровней CD4+ и CD8+ лимфоцитов выявлено не было.
Отклонение от нормы гуморального иммунитета выявлено в следующих показателях: среднее значение уровня общего IgE было повышено по сравнению с нормой и составило 511,9+44,3 Ед/мл (при норме 45+55 Ед/мл). Повышение уровня общего IgE определено у 65,2% больных, причем у 38,0% его содержание превышало 1000 Ед/мл. При этом 25,0% больных имели нормальный уровень общего IgE, а 9,8% - пониженный. Кроме того, были повышены средние значения уровней IgA (1,84+0,02 г/л при норме 1,78+0,04 г/л) и IgG (14,9+0,1 г/л при норме 12,6+0,9 г/л). Содержание ЦИК также было повышено: среднее значение составило 83,9+9,6 ед. при норме 40+40 ед. Полученные результаты подтверждают данные литературы об иммунологической гетерогенности Ад и свидетельствуют об участии в формировании аллергического процесса при данном заболевании реакций как немедленного, так и замедленного типов. Как подчеркивают многие исследователи, содержание общего IgE у значительной доли больных с клиническими проявлениями Ад может быть в норме, и даже понижено, что может говорить об активации дополнительных, неиммунных, механизмов развития болезни (Кочергин Н.Г., 2006, Ferrer E., 2008, Hanifin J.M., 2009). Все это в полной мере подтвердилось в данном исследовании.
Уровни личностной и ситуативной тревожности (n=173) распределялись следующим образом. У 4,0% выявлен низкий уровень личностной тревожности, у 67,1% - средний уровень, у 28,9% - высокий уровень тревожности. Низкий уровень ситуативной тревожности определялся у 2,9%, средний – у 45,7%, высокий – у 51,4% больных.
Результаты исследования вегетативного статуса
У больных Ад (n=173) были выявлены следующие виды ОВТ: парасимпатикотония у 19 чел. (11,0%), эйтония у 89 (51,4%) (наблюдалась достоверно чаще, р=0,005), симпатикотония у 65 (37,6%). При определении SCORAD-индекса у пациентов с различными типами общего вегетативного тонуса выяснено, что пациенты с симпатическим типом тонуса имели более легкие клинические проявления заболевания (SCORAD-индекс 31,2+1,7 баллов) по сравнению с больными, имевшими эйтонический и парасимпатический типы ОВТ (SCORAD-индекс соответственно 39,0+1,5 и 38,6+3,2 балла). Данные различия статистически значимы, р=0,005.
Полученные результаты свидетельствуют о сложности и неоднозначности патогенеза Ад, который может протекать на фоне трех типов ОВТ. С другой стороны, результаты входят в противоречие с некоторыми данными литературы, где, при исследовании ОВТ традиционными методами, авторы указывают на наличие у значительной доли больных Ад (по некоторым данным – до 90%) симпатического ОВТ. Это обстоятельство заставило нас обратить более пристальное внимание на конкретные составляющие ОВТ, а именно, на ВТ висцеральных систем, и на взаимосвязанный с ним показатель ВОД висцеральных систем.
При исследовании ВОД висцеральных систем у мужчин получены следующие результаты (см. рис. 1).
Рис.1. Вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем у мужчин (n=71).
Примечание: У.е. – условные единицы ВОД, РЗ – рефлексогенные зоны: 101 – «легкие», 100 – «сердце», 21 – «сосуды сердца», 104 – «три полости тела»*, 91 – «толстая кишка», 89 – «тонкая кишка», 98 – «селезенка», 87 – «желудок», 97 – «печень», 96 – «желчный пузырь», 95 – «почки», 92 – «мочевой пузырь».
* - В современной рефлексотерапии традиционный китайский термин «три полости тела» принято трактовать как система кровоснабжения внутренних органов в грудной, брюшной полости и в полости малого таза.
Рис. 1-2: Столбцы диаграммы соответствуют средним значениям показателей ВОД висцеральных систем. Цифрами по горизонтальной оси указаны рефлексогенные зоны и ассоциированные с ними физиологические системы. На вертикальной оси отмечены условные единицы измерения ВОД. «Нулевая» линия соответствует показателю условной «нормы». Вверх от нулевой линии в условных единицах показано избыточное ВОД, вниз - недостаточное. Тонкие вертикальные линии на вершинах столбцов соответствуют полосам погрешности. Средние значения ВОД, полосы погрешности которых пересекают нулевую линию, соответствуют нормальному ВОД.
Как показано на диаграмме, у мужчин отклонения от нормы показателей ВОД присутствуют со стороны 9 из 12 обследованных внутренних органов: дыхательной (РЗ-101), сердечно-сосудистой (РЗ-100, 21, 104), пищеварительной (РЗ-91, 89, 96, 98), мочевыделительной (РЗ-92) системы.
Иначе распределились аналогичные показатели у женщин (см. рис. 2).
Рис.2. Вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем у женщин (n=102).
Примечание: У.е. – условные единицы ВОД, РЗ – рефлексогенные зоны: 101 – «легкие», 100 – «сердце», 21 – «сосуды сердца», 104 – «три полости тела», 91 – «толстая кишка», 89 – «тонкая кишка», 98 – «селезенка», 87 – «желудок», 97 – «печень», 96 – «желчный пузырь», 95 – «почки», 92 – «мочевой пузырь».
На диаграмме (рис.2) видно, что отклонения от нормы показателей ВОД у женщин наблюдались лишь в 4х из 12 исследуемых органов: в сердечно-сосудистой системе (РЗ-100, 21, 104) и в тонкой кишке (РЗ-89).
Таким образом, несмотря на разный объем вовлеченных в патологический процесс физиологических систем у мужчин и женщин, общим является наличие избыточного ВОД сердечно-сосудистой системы (РЗ «сердце», «сосуды сердца», «три полости тела»).
В данной связи необходимо отметить, что избыточное ВОД сердечно-сосудистой системы свидетельствует о симпатической активации последней. Таким образом, речь идет фактически о наличии симпатического тонуса сердечно-сосудистой системы у больных Ад (как мужчин, так и женщин). Этим, возможно, объясняется тот факт, что, по данным литературы, при исследовании ОВТ у больных Ад такими методами, как кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба, вычисление вегетативного индекса Кердо и др. выявлялась симпатикотония у 60-90% больных. Скорее всего, в подобных исследованиях имела место не вполне точная трактовка результатов, свидетельствующих не о симпатическом ОВТ, а об относительной симпатикотонии сердечно-сосудистой системы, так как перечисленные методы исследования не учитывают вклад в ОВТ других органов и систем.
Отклонения от нормы ВОД органов и систем сопровождались также нарушениями ВР данных органов в виде ее снижения (см. рис. 3).
Рис. 3. Вегетативная реактивность органов и систем у больных атопическим дерматитом.
РЗ – рефлексогенные зоны: 101 – «легкие», 100 – «сердце», 21 – «сосуды сердца», 104 – «три полости тела», 91 – «толстая кишка», 89 – «тонкая кишка», 98 – «селезенка», 96 – «желчный пузырь», 92 – «мочевой пузырь».
На диаграмме (рис. 3) показано наличие сниженной ВР в значительном проценте случаев в 9 висцеральных системах у мужчин и в 4 – у женщин. Наибольшие доли больных (как мужчин, так и женщин) имели сниженную ВР сердечно-сосудистой системы.
Результаты исследования ФА отделов головного мозга приведены ниже (рис. 4, 5).
Рис. 4. Функциональная активность головного мозга у мужчин (n=71).
Примечание: У.е. – условные единицы функциональной активности; РЗ – рефлексогенные зоны: 34 – «кора головного мозга», 28.1 – «гипоталамус», 28 – «гипофиз», 25 – «ствол мозга».
Рис. 4-5: Столбцы диаграммы соответствуют средним значениям показателей ФА отделов головного мозга. Цифрами по горизонтальной оси указаны рефлексогенные зоны и ассоциированные с ними отделы головного мозга. На вертикальной оси отмечены условные единицы измерения ФА. «Нулевая» линия соответствует показателю условной «нормы». Вверх от нулевой линии в условных единицах показана эрготропная ФА, вниз - трофотропная. Тонкие вертикальные линии на вершинах столбцов соответствуют полосам погрешности. Средние значения ФА, полосы погрешности которых пересекают нулевую линию, соответствуют нормальной ФА.
Как показано на диаграмме (рис. 4), у мужчин отклонения ФА от нормы присутствовали со стороны гипофиза (РЗ-28), а также ствола мозга (РЗ-25). Кора головного мозга (РЗ-34) и гипоталамус (РЗ-28.1) характеризовались нормальными показателями ФА.
Несколько отличались показатели ФА головного мозга у женщин.
Рис. 5. Функциональная активность головного мозга у женщин (n=102).
Примечание: У.е. – условные единицы функциональной активности; РЗ – рефлексогенные зоны: 34 – «кора головного мозга», 28.1 – «гипоталамус», 28 – «гипофиз», 25 – «ствол мозга».
Как видно из рис.5, у женщин определялась трофотропная активность коры головного мозга (РЗ-34), гипофиза (РЗ-28), ствола мозга (РЗ-25).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что для больных с Ад, как для мужчин, так и женщин, характерна выраженная трофотропная активность гипофиза.
При проведении сравнительного анализа уровней ФА ствола мозга и гипофиза у больных в зависимости от уровня личностной тревожности выявлены следующие особенности (рис.6).
 |  |
Рис.6. Функциональная активность головного мозга в зависимости от уровня личностной тревожности (n=173).
Повышенный уровень личностной тревожности сопровождался увеличением уровня ФА ствола головного мозга: 4,5+2,8 у.е., эрготропная ФА, тогда как при низком и среднем уровне личностной тревожности ФА ствола мозга была трофотропной: -3,7+3,2 у.е., р=0,02. Со стороны гипофиза, напротив, при повышении уровня личностной тревожности наблюдалось значительное снижение уровня трофотропной ФА: с -2,1+4,2 у.е. до -12,3+4,7 у.е., р=0,01.
Уровень ситуативной тревожности оказался ассоциированным с ФА коры головного мозга (см. рис.7).
Рис.7. Функциональная активность коры головного мозга в зависимости от уровня ситуативной тревожности (n=173).
При низком и среднем уровне ситуативной тревожности ФА коры головного мозга была трофотропной (-8,1+4,7 у.е.), тогда как высокий уровень тревожности сопровождался эрготропной ФА данного отдела мозга (3,4+4,2 у.е.). Данные различия статистически значимы, р=0,01.
Кроме того, ФА гипоталамо-гипофизарных отделов была ассоциирована с клиническими проявлениями эндокринной патологии. В отсутствие эндокринных нарушений отмечался нормальный уровень ФА гипоталамуса (-1,8+3,8 у.е.) и эрготропная ФА гипофиза (2,5+4,5 у.е.). У пациентов, имевших в качестве сопутствующей патологии эндокринные заболевания, ФА гипоталамуса была эрготропной (10,1+5,1 у.е.), а ФА гипофиза – трофотропной (-12,0+4,7 у.е). Данные различия статистически значимы, соответственно, р=0,01 и р=0,005.
Таким образом, исследование вегетативного статуса позволило выявить характерные отклонения его показателей у больных атопическим дерматитом. Заболевание может протекать при различных видах ОВТ, более легкое течение заболевания ассоциировано с наличием симпатического ОВТ. Отклонение от нормы ВОД у мужчин имеется в дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, гепатобилиарной, мочевыделительной системах, у женщин – в сердечно-сосудистой и пищеварительной системах. Наиболее значимые отклонения от нормы наблюдались со стороны сердечно-сосудистой системы. Также, ВР сердечно-сосудистой системы была снижена у значительной доли больных. Исследование ФА головного мозга показало выраженное ее отклонение от нормы со стороны гипофиза, имевшего трофотропную ФА у пациентов обоих полов. Уровень личностной тревожности был ассоциирован с ФА гипофиза и стволовых отделов мозга, а уровень ситуативной тревожности – с ФА коры головного мозга. Наличие эндокринной патологии было ассоциировано с ФА гипоталамуса и гипофиза.
После проведенной терапии во всех трех группах наблюдалась положительная динамика клинической картины, значительно уменьшалось количество жалоб у пациентов как на кожные высыпания и кожный зуд, так и со стороны пищеварительной системы, центральной нервной системы.
Среднее значение SCORAD-индекса со времени поступления к моменту окончания курса лечения изменилось: в I группе с 40,1 + 1,3 б. до 26,0 + 1,5 б., во II группе с 42,2 + 0,8 б. до 27,3 + 1,2 б., в III группе с 39,2 + 1,3 б. до 28,5 + 1,5 б. (во всех случаях р<0,05). Таким образом, положительная динамика SCORAD-индекса наблюдалась во всех группах.
Клинические результаты лечения приведены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты лечения больных атопическим дерматитом
| Клиническая картина заболевания | I группа | II группа | III группа | |||
| Абс. кол-во | Отн. кол-во | Абс. кол-во | Отн. кол-во | Абс. кол-во | Отн. кол-во | |
| Полная ремиссия | 38 | 59,4% | 28 | 52,8% | 16 | 28,6% |
| Частичная ремиссия | 16 | 25,0% | 17 | 32,1% | 21 | 37,5% |
| Улучшение | 7 | 10,9% | 4 | 7,5% | 9 | 16,1% |
| Без динамики | 2 | 3,1% | 3 | 5,7% | 6 | 10,7% |
| Отрицательная динамика | 1 | 1,6% | 1 | 1,9% | 4 | 7,1% |
| Всего | 64 | 100% | 53 | 100% | 56 | 100% |
Как видно на представленной таблице, применение дифференцированной аурикулотерапии позволило повысить эффективность медикаментозного лечения, что отчетливо пролеживается на процентах больных, достигших полной ремиссии.
Во всех трех группах Ад оказался наиболее устойчивым к проводимой терапии при наличии у больных ОВТ по типу парасимпатикотонии. Пациенты с парасимпатикотонией длительное время не отмечали улучшения, а в ряде случаев – ухудшение течения кожного процесса, что соответствовало и объективной клинической картине Ад, зачастую характеризовавшегося тяжелыми проявлениями. Данной категории больных требовались более продолжительные курсы терапии.
Несколько различались группы по срокам пребывания больных в стационаре/ на амбулаторном лечении: в I группе в среднем 27+0,6 дней, во II группе – 28+0,5 дней, в III группе – 37+0,8 дней (статистически значимое отличие, р<0,05). Таким образом, применение методов аурикулярной рефлексотерапии в комплексном лечении Ад позволило уменьшить сроки госпитализации на 27%.
Параллельно с уменьшением количества жалоб наблюдалась положительная динамика показателей вегетативного статуса, в частности, ВОД висцеральных систем. Данные изменения проявлялись в снижении значения интегрального показателя вегетативных нарушений (ИПВН) (см. рис.8).
Рис.8. Динамика интегрального показателя вегетативных нарушений до и после лечения атопического дерматита.
На диаграмме (рис.8) видно, что статистически значимое снижение ИПВН достигнуто в I группе – на 25% и во II группе – на 14% (р<0,05). В III группе отмечалась незначительная (статистически незначимая) динамика ИПВН: снижение показателя на 2%.
Динамика показателей клеточного иммунитета в ходе лечения показана на рис.9.
 |  |
Рис.9. Показатели клеточного иммунитета у больных атопическим дерматитом в зависимости от проводимой терапии.
100% соответствует среднему нормальному значению показателей.
На рис. 9 видна отчетливая положительная динамика показателей клеточного иммунитета в группах I и II. В группе сравнения (III) наблюдалась незначительная динамика, средние уровни показателей были близки к таковым до начала терапии, некоторые показатели характеризовались отрицательной динамикой значений.
Таблица 2
Показатели гуморального иммунитета и содержание
циркулирующих иммунных комплексов до и после лечения
| Пока-затель | Конт-роль | I группа (n=37) | II группа (n=31) | III группа (n=30) | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До Лечения | После лечения | ||
| IgE (Ед/мл) | 45+55 | 522+90 | 322,4+62* | 509+62 | 335,5+82* | 512+84 | 518+68 |
| IgA (г/л) | 1,78+0,08 | 1,89+0,02 | 1,78+0,04* | 1,85+0,04 | 1,78+0,06 | 1,89+0,02 | 1,89+0,02 |
| IgG (г/л) | 12,6+0,9 | 15,1+0,4 | 13,5+0,2* | 14,9+0,2 | 13,7+0,2* | 14,9+0,4 | 14,7+0,2 |
| ЦИК (ед.) | 0-80 | 84,0+8,2 | 63,5+8,4* | 78+9,4 | 67,2+10,2 | 82+10,6 | 80,4+10,4 |
* - р<0,05
В таблице 2 показано, что со стороны гуморального иммунитета также наблюдалась нормализация (IgA, IgG) или тенденция к нормализации показателей (IgE, ЦИК) в I и II группах. В III группе отчетливой динамики не наблюдалось, средние уровни показателей были сопоставимы с таковыми до лечения.
С учетом годичного катамнестического наблюдения динамика индекса SCORAD была следующей (см. рис. 10).
Рис. 10. Динамика индекса SCORAD у больных, получавших различные виды терапии (n=145).
На диаграмме (рис. 10) показано, что в процессе и по завершении курса лечения в исследуемых группах наблюдалась сходная положительная динамика клинических проявлений Ад. Однако, через год после завершения лечения отмечались существенные различия выраженности клинических проявлений Ад в зависимости от проводимой терапии. В I группе среднее значение SCORAD-индекса осталось практически на том же уровне, что и через месяц от начала терапии: 26,7 + 1,8 б., во II группе оно было несколько выше и составило 31,3 + 1,5 б. У пациентов III группы имелось наиболее высокое среднее значение SCORAD-индекса, практически сопоставимое со значением данного индекса до начала лечения: 35,5 + 2,1 б. Доля больных с ремиссией Ад по истечении года составила: в I группе – 85,9% (76,493,3), что достоверно (**), во II группе – 63,2% (49,975,6), в III группе – 21,4% (27,250,9).
Таким образом, речь идет о том, что 78,6% больных, получающих медикаментозное лечение в качестве монотерапии, спустя год испытывают очередное обострение заболевания и нуждаются в проведении повторного курса лечения, тогда как использование стандартной аурикулярной рефлексотерапии позволяет избежать повторных обострений либо снизить их интенсивность. Применение дифференцированной аурикулотерапии позволяет продлить ремиссию Ад у 85,9% больных, по меньшей мере, сроком на год.
ВЫВОДЫ
- Атопический дерматит протекает при трех типах общего вегетативного тонуса: эйтонический (51,4%), симпатический (37,6%) и парасимпатический (11,0%).
- При атопическом дерматите метод аурикулярного криорефлексотеста выявил топику нарушений вегетативного обеспечения деятельности: у мужчин – со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной системы; у женщин – со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной системы при снижении их вегетативной реактивности.
- Функциональная активность головного мозга у больных атопическим дерматитом характеризуется: у мужчин трофотропной активностью гипофиза (-15,3 у.е.) и эрготропной активностью ствола головного мозга (5,3 у.е.), у женщин – трофотропной активностью коры головного мозга (-5,7 у.е.), гипофиза (-9,5 у.е.) и ствола головного мозга (-8,9 у.е.).
- Повышенный уровень личностной тревожности ассоциирован с эрготропной функциональной активностью ствола мозга и с трофотропной функциональной активностью гипофиза, повышение уровня ситуативной тревожности ассоциировано с эрготропной функциональной активностью коры головного мозга. Наличие эндокринной патологии взаимосвязано с эрготропной функциональной активностью гипоталамуса и с трофотропной функциональной активностью гипофиза.
- Комплексная терапия с применением дифференцированной аурикулотерапии больных атопическим дерматитом приводит к улучшению интегрального показателя вегетативных нарушений в среднем на 25%, что на 11% больше, чем при использовании стандартной аурикулотерапии в комплексе с медикаментозной терапией и на 23% больше, чем при использовании только медикаментозной терапии.
- Дифференцированная аурикулотерапия больных атопическим дерматитом на фоне медикаментозного лечения приводит к нормализации иммунологических показателей: клеточного (CD25+, CD16+ лимфоцитов; ИРИ) и гуморального (общего иммуноглобулина Е, иммуноглобулинов A,G) иммунитета, к снижению содержания циркулирующих иммунных комплексов.
- По результатам годового катамнеза стандартная аурикулотерапия в комплексе с медикаментозным лечением обеспечивает ремиссию у 63,2%, а дифференцированная аурикулотерапия – у 85,9% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении дифференцированной аурикулярной рефлексотерапии больных атопическим дерматитом следует осуществлять комплексную оценку вегетативного статуса. Требуется оценивать все показатели вегетативного статуса: общий вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем, их вегетативную реактивность, а также функциональную активность коры головного мозга, ствола мозга и гипоталамо-гипофизарной системы. В рамках одномоментного исследования это позволяет сделать метод аурикулярного криорефлексотеста.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Левковец И. Л. Исследование особенностей вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, К. И. Разнатовский // Материалы Первого российского конгресса дерматовенерологов. – Т. 1. – Дерматология. – СПб., 2003. – С. 17-18.
- Левковец И. Л. Новый метод оценки вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, К. И. Разнатовский // Материалы XXXVIII науч.-практ. конф. дерматовенерологов. – СПб., 2003. – С. 38-39.
- Левковец И. Л. Результаты дифференцированной рефлексотерапии больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, Н. Н. Богданов, К. И. Разнатовский // Немедикаментозные методы терапии: сб. тез. науч.-практ. конф. – СПб. : Изд. дом СПбМАПО, 2006. – С. 127-128.
- Левковец И. Л. Структура нарушений вегетативного обеспечения деятельности внутренних органов у больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, А. К. Макаров, Н. Н. Богданов, К.И. Разнатовский // Актуальные проблемы традиционной медицины России и Китая: материалы рос.-кит. науч.-практ. семинара – М., 2006. – С. 210-211.
- Левковец И. Л. Аурикулярная иглорефлексотерапия при нарушениях вегетативной регуляции различных отделов головного мозга у больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, Н. Н. Богданов // Физиотерапия – актуальное направление современной медицины: сб. науч. тр., посвящ. 120-летию основания каф. физиотерапии и курортологии СПбМАПО / Под ред. В. В. Кирьяновой – СПб. : СПбМАПО, 2007. – С. 181-182.
- Разнатовский К. И. Дифференцированная аурикулярная рефлексотерапия вегетативных нарушений у больных атопическим дерматитом / К. И. Разнатовский, Н. Н. Богданов, И. Л. Левковец // Нелекарственная медицина. – 2007. – № 4. – С. 29-34.
- Левковец И. Л. Коррекция вегетативных нарушений в комплексном лечении атопического дерматита / И. Л. Левковец, Н. Н. Богданов, К. И. Разнатовский // «Традиционная медицина – 2007»: сб. науч. тр. конгр., посвящ. 30-летию со дня открытия Центрального науч.-иссл. института рефлексотерапии – М., 2007. – С. 310.
- Levkovets I. L. New possibilities for differentiated therapy of patients with atopic dermatitis / I. L. Levkovets, K. I. Raznatovsky // IV National acupuncture congress: book of abstracts. – Sofia: Централна медицинска библиотека, 2007. – P. 50-52.
- Левковец И. Л. Особенности вегетативного статуса больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, Н. Н. Богданов, К. И. Разнатовский // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. – № 5. – С. 29-31.
- Гамаюнов К.П. Акупунктура аллергических заболеваний: учебное пособие / К. П. Гамаюнов, И. Л. Левковец, Д. В. Соломонов, А. К. Макаров, Н. Н. Богданов – СПб. : СПбМАПО, 2009. – 60 с.
- Левковец И. Л. Сравнение эффективности различных методов рефлексотерапии в комплексном лечении больных атопическим дерматитом / И. Л. Левковец, Н. Н. Богданов, К. И. Разнатовский, А. К. Макаров // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: материалы 44-й межрегион. науч.-практ. мед. конф. – Ульяновск, 2009. – С. 380-382.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| Ад | - атопический дерматит |
| ВОД | - вегетативное обеспечение деятельности |
| ВР | - вегетативная реактивность |
| ВТ | - вегетативный тонус |
| ИРИ | - иммунорегуляторный индекс |
| ОВТ | - общий вегетативный тонус |
| ПХЧ | - пороги холодовой чувствительности |
| РЗ | - рефлексогенные зоны |
| ФА | - функциональная активность |
| ЦИК | - циркулирующие иммунные комплексы |
