WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

К онстантиновна повышение эффективности лечения хронич е ской сердечной недостаточност и у больных с сочетани ем ишемической б оле з ни сердца и хронической обструктивной б о лезни легких

На правах рукописи

ИОСИФОВА

Элевтерия Константиновна



повышение эффективности лечения

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТи

у больных с СОЧЕТАНИем ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ


14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень - 2012

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попова Марина Алексеевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

епляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук, профессор Калюжин Вадим Витальевич

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Витальевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «___» __________ 2012г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «___» ____________2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И.

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одни из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в понимании механизмов развития ХСН, выживаемость пациентов и качество их жизни остаются неудовлетворительными. ХСН является высокозатратной для общества, в первую очередь из-за повторных госпитализаций (Dicktein K. et al., 2008; Jessup M. et al., 2009).

По данным исследования «ЭПОХА-ХСН» в Российской Федерации основными этиологическими причинами ХСН являются в 88% случаев артериальная гипертензия (АГ), в 59% – ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 13% – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в 11,9% – сахарный диабет (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Мареев В.Ю. с соавт., 2007, 2010).

В настоящее время наблюдается неуклонное возрастание контингента больных с сочетанной кардиореспираторной патологией. Сочетание ИБС и ХОБЛ является прогностически неблагоприятным в отношении развития ХСН вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболеваний (Карпов Р.С. с соавт., 2004; Чучалин А.Г., 2008)

В настоящее время продолжается активный поиск новых подходов к лечению ХСН. В комплексной терапии ХСН в случаях длительного лечения клинически выраженной декомпенсации возникает настоятельная необходимость применения дуретиков, среди которых согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006) средством выбора определен петлевой диуретик торасемид. Однако сведений о клинической эффективности торасемида в терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ крайне недостаточно. В связи с этим представляется интерес изучения влияния петлевого диуретика торасемида на центральную и легочную гемодинамику, качество жизни у больных с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту развития и особенности клинического течения ХСН у больных при сочетании ИБС с ХОБЛ на основании ретроспективного трехгодичного анализа.
  2. Провести параллельное проспективное исследование эффективности торасемида и фуросемида при ХСН в селективных группах больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ
  3. Оценить влияние торасемида на системную и легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания, показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочка при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.
  4. Разработать практические рекомендации по использованию торасемида в комплексной терапии ХСН при сочетании ИБС с ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования получены новые данные о ремоделировании сердца у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния петлевых диуретиков фуросемида и торасемида на системную и легочную гемодинамику у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Показано, что при постоянном применении торасемида в комплексной терапии ХСН, ИБС и ХОБЛ улучшение клинического состояния больных сопровождается более значимым повышением систолической функции левого и правого желудочков, уменьшением размеров левых и правых камер сердца по сравнению с больными, принимавшими в комплексной терапии фуросемид.

Установлено, что длительной прием торасемида после достижения компенсации ХСН сопровождается улучшением диастолической функции левого и правого желудочка, снижением давления в легочной артерии.

Доказана безопасность длительного применения торасемида в отношении нарушений электролитного баланса и функции почек у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей течения ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ дополняют имеющиеся сведения о ремоделировании сердца у данной категории больных с учетом гендерных различий и степени нарушения функции внешнего дыхания.

Предложены конкретные рекомендации по применению торасемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Показана клиническая эффективность безопасности длительного применения торасемида в компенсации ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.


Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Декомпенсация ХСН отмечается в 70% случаев у пациентов старше 60 лет с сочетанием ИБС и ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические стационары по поводу обострения ИБС или ХОБЛ. В развитии ХСН большее значение имеет коронарная патология, ХСН III и IV ФК встречается у больных ИБС при сочетании с ХОБЛ средней и тяжелой степени с одинаковой частотой.
2. Применение торасемида через 4, 16 и 32 недели у больных с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ сопровождается более значимым улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшением размеров левых и правых камер сердца, снижением давления в легочной артерии по сравнению с использованием в комплексной терапии фуросемида.
3. Длительное 32-недельное применение торасемида в комплексной терапии ХСН у больных ИБС и ХОБЛ безопасно, не влияет на показатели функции внешнего дыхания, не сопровождается нарушениями электролитного баланса и функции почек.

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа и «Геронтологического центра» ХМАО-Югры. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI век» (Сургут, 2008, 2010); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); V Национальном конгрессе терапевтов ( Москва, 2010); экспертном совете Тюменской медицинской академии 18 ноября 2011 года.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них 100 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблицы.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в Сургутском государственном университете.

Дизайн исследования включал 2 этапа (рис.1):

1-й этап исследования: сплошное когортное исследование анализа частоты и особенностей течения ХСН у 413 больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ с момента поступления в стационар до момента выписки, госпитализированных в кардиологическое и пульмонологическое отделения Сургутской окружной клинической больницы (СОКБ) в период 2004-2007 годов.

За указанный период в СОКБ было госпитализировано 156 женщин (средний возраст 68,9±5,7 лет) и 257 мужчин (средний возраст 62,4± 3,8 лет).

Диагноз ХСН выставляли по Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2003, 2006) согласно которым определяли стадию и функциональный класс ХСН. Для объективного доказательства поражения сердца использовали критерии диагностики ИБС и эхокардиографические критерии нарушения систолической и диастолической функции левого и правого желудочков с оценкой состояния системной и легочной гемодинамики.

Диагноз ИБС выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований по Международной классификации болезней Х пересмотра.

Диагноз ХОБЛ выставляли по спирометрической классификации тяжести ХОБЛ согласно рекомендациям Европейского респираторного общества с учетом оценки тяжести обструкции по показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).

Проведен сравнительный анализ развития ХСН у мужчин и женщин при сочетании ИБС и ХОБЛ. Определены гендерные различия частоты встречаемости клинических форм ИБС и тяжести течения ХОБЛ при их сочетании, оценены частота сопутствующей патологии – артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета, заболеваний печени и почек.

Проанализирована частота и обоснованность назначения диуретиков в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.







2004 2007 2010

Клинико-функциональные Сравнительная эффективность

особенности течения ХСН применения петлевых диуретиков

у больных с сочетанием фуросемида и торасемида

ИБС и ХОБЛ в комплексной терапии застойной

ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ


Аспирин 75 мг

Бисопролол 5 мг

Спираприл 6 мг

Ипратропия бромид

фенотерол







Рис.1. Дизайн исследования

2-й этап исследования – когортное проспективное 32-недельное рандомизированное исследование «случай-контроль» эффективности применения петлевых диуретиков фуросемида и торасемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ:

Критерии включения:

  • ХСН IIА и IIБ стадии ФК III и IV (объективные клинические признаки левожелудочковой и/или правожелудочковой недостаточности);
  • сочетание верифицированной ИБС и ХОБЛ;
  • натрийуретический пептид BNP 400 нг/мл;
  • удовлетворительная визуализация сердечных структур при эхокардиографическом исследовании;
  • возраст до 80 лет.

Критерии исключения:

  • ХСН III cтадии.
  • ХОБЛ тяжелой степени тяжести, требующая респираторной поддержки;
  • Бронхиальная астма и иные заболевания органов дыхания
  • тяжелый сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, ожирение III cтепени;
  • неудовлетворительная визуализация сердечных структур при эхокардиографическом исследовании;
  • хроническая фибрилляция предсердий;
  • натрийуретический пептид BNP < 400 нг/мл;

В исследование включены 83 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ. При выборе диуретика торасемида и фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ проводилась рандомизация методом «слепых конвертов».

В течение 32 недель 42 больных ХСН c сочетанием ИБС и ХОБЛ (24 женщин,18 мужчин) получали стандартизованную комплексную терапию ХСН с применением петлевого диуретика торасемида (диувер®, Плива Хрватска) 20 мг ежедневно, средний возраст в группе составил 64,7±3,9 лет;

41 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ (23 женщины, 18 мужчин) получали петлевой диуретиа фуросемид 40 мг через 2 суток; средний возраст 64,6±2,9 лет.

Исследование начинали после купирования острой коронарной недостаточности и обострения ХОБЛ. Торасемид или фуросемид назначали после предварительной отмены применяемых ранее пациентами диуретиков в течение двух суток с учетом периодов полувыведения.

На фоне отмены диуретиков проводили комплексное инструментальное обследование – эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, спирографию.

До и в период назначения торасемида и фуросемида пациенты получали аспирин (кардиомагнил®, Никомед) в дозе 75 мг, высокоселективный 1-адреноблокатор бисопролол (конкор®, Никомед) в средней дозе 5 мг в сутки, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента спираприл (квадроприл®,Плива Хрватска) в дозе 6 мг в сутки, комбинированную ингаляционную бронхолитическую терапию – ипратропия бромид и фенотерол (Беродуал®Н, Берингер Ингельхайм).

До начала применения препаратов, через 4 недели, 24 и 32 недели определяли эхокардиографические и спирографические показатели, проводили холтеровское мониторирование ЭКГ.

Лабораторные методы исследования. Определяли натрийуретический пептид (P), креатинин, мочевину, трансаминазы, электролиты крови, липидограмму.

Эхокардиография. Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Sequoja» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Спирография. Оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии и бронхопровокационной пробы диагностического комплекса «Jager Master Lab» (Германия) и спирографа «Fucuda» (Япония).

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Проводили на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F».

Оценка толерантности к физической нагрузке. Толерантность к физической нагрузке и функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Методы статистического анализа

Систематизация материала выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 6.0» и «Вiostat 4.03». Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (H). При анализе таблиц сопряженности использовали критерий 2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону (W).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое течение ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ


Диагноз ХСН установлен у всех больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические стационары по поводу обострения ИБС, ХОБЛ или декомпенсации ХСН. Декомпенсация ХСН явилась причиной госпитализации в кардиологический стационар 70% больных, из них – 62% мужчин и 75% женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Необходимо отметить, что средний возраст мужчин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ составил 62,4±3,8 лет, женщин 68,9±5,7 лет. Среди госпитализированных пациентов ХСН ФК III диагностирована у каждого второго, ХСН ФК IV – у каждого третьего больного с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Достоверных различий между мужчинами и женщинами по тяжести ХСН не выявлено (рис.2).

 Функциональные классы ХСН у мужчин и женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ -0

Рис.2. Функциональные классы ХСН у мужчин и женщин

с сочетанием ИБС и ХОБЛ

По данным эхокардиографического исследования у женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ размеры левых камер сердца (ЛЖ; ЛП), а также системное систолическое артериальное давление были достоверно выше, чем у мужчин, во всех возрастных подгруппах больных, как от 50 до 60 лет, так от 61 до 70 лет и старше.

Напротив, у мужчин в возрастных подгруппах от 50 до 60 лет и от 61 до 70 лет правые отделы сердца (ПЖ, ПП) и систолическое давление в легочной артерии были достоверно выше, чем у женщин. Размеры правых отделов сердца у мужчин и женщин старше 70 лет не имели статистически значимых различий.

Анализ структуры ИБС у госпитализированных больных с ХСН и сопутствующей ХОБЛ показал, что у женщин в 2 раза чаще отмечен инфаркт миокарда, чем у мужчин (табл.1).

Таблица 1

Клинические формы ишемической болезни сердца

у мужчин и женщин с ХСН и сопутствующей ХОБЛ

ИБС мужчины женщины р
абс. % абс. %

n=156 n=257
Стенокардия ФК I +ПИКС 9 1 5,8 0,6 14 2 5,4 0,8 0,928 0,660
Стенокардия ФК II +ПИКС 7 3 4,5 1,9 14 11 5,4 4,3 0,050 0,636
Стенокардия ФК III +ПИКС 29 8 18,5 5,1 34 12 13,2 4,7 0,265 0,972
Стенокардия ФК IV +ПИКС 29 12 18,5 7,7 23 14 8,9 5,4 0,019 0,519
ПИКС 16 10,3 58 22,6 0,011
Инфаркт миокарда повторный 18 5 11,5 3,2 37 11 14,4 4,28 0,563 0,791
ФП хроническая +ПИКС 18 1 11,5 0,6 23 4 8,9 1,5 0,547 0,725

Примечание: ПИКС –постинфарктный кардиосклероз; ФП ­ фибрилляция предсердий. В таблицах 1-4 достоверность различий между группами больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ мужского и женского пола определена по критерию 2.

При анализе тяжести ХОБЛ отмечено, что у женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ, достоверно чаще встречалась легкая степень тяжести ХОБЛ, чем у мужчин (табл.2).

Таблица 2

Степени тяжести ХОБЛ у мужчин и женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ

ХОБЛ мужчины женщины p
n=156 n=257
абс. % абс. %
I (легкая) 58 37,2 133 51,7 0,093
II (среднетяжелая) 89 57,1 119 46,3 0,263
III (тяжелая) 4 2,6 2 0,7 0,306
IV (крайнетяжелая) 5 3,2 3 0,8 0,290

При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ артериальная гипертензия 1-й степени зарегистрирована в 10,9% случаев среди мужчин и 4,7% среди женщин (р=0,043); АГ 2-й степени соответственно в 31,4% и 20,6%; АГ 3-й степени –74,7% и 57,7%.

Ожирение и высокая гиперхолестеринемия при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ чаще встречались у женщин, чем у мужчин.

Сопутствующий сахарный диабет 2 типа выявлен у 8% мужчин и 9% женщин с ХСН и сочетанием ИБС и ХОБЛ.

Нарушение функции почек встречались с одинаковой частотой у мужчин и женщин (табл.3).

Таблица 3

Уровень креатинина у мужчин и женщин

с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ

креатинин, мкмоль/л Мужчины женщины p
n=156 n=257
абс. % абс. %
< 53 5 3,2 9 3,5 0,901
53 - 97 145 92,9 237 92,2 0,985
>97 6 3,8 11 4,3 0,961

Достоверных различий уровня трансаминаз между мужчинами и женщинами с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ не выявлено.

Ретроспективный анализ применения диуретической терапии при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ показал, что при декомпенсации ХСН у 90% женщин и 94% мужчин применялся петлевой диуретик фуросемид и только в одном случае был назначен торасемид (табл.4).

Таблица 4

Частоты назначения диуретиков при ХСН

у больныхс сочетанием ИБС и ХОБЛ

Классы диуретиков Мужчины женщины p
n=156 n=257
абс. % абс. %
Верошпирон 6 3,84 16 6,22 0,444
Гипотиазид 3 1,92 8 3,11 0,693
Фуросемид 147 94,23 233 90,66 0,849
Торасемид - - 1 0,38 0,799



Сравнительная эффективность применения торасемида

и фуросемида в комплексной терапии ХСН

у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ

На 2-м этапе нашего исследования была оценена динамика клинических и функциональных показателей кардиореспираторной системы у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ на фоне комплексного лечения с применением петлевых диуретиков фуросемида 40 мг через двое суток и торасемида 20 мг ежедневно до исчезновения отечного синдрома и застоя в легких с дальнейшим переводом больных на поддерживающую дозу фуросемида 20 мг через двое суток и торасемида – 10 мг ежедневно.

Через 4, 24 и 32 недели наблюдения отмечены более высокие показатели ФВЛЖ у больных, получавших торасемид, чем фуросемид (рис.3).

 Динамика ФВЛЖ на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном-1

Рис. 3. Динамика ФВЛЖ на фоне приема торасемида и фуросемида

в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (%)

Установлено более выраженное улучшение показателей диастолической функции левого желудочка при использовании в лечении ХСН торасемида у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в сравнении с фуросемидом (рис.4).

 Динамика Е/А на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном-2


Рис.4. Динамика Е/А на фоне приема торасемида и фуросемида

в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (%)

При длительном назначении торасемида через 24 и 32 недели наблюдения – показатели систолической и диастолической функции ЛЖ были также достоверно выше, чем при применении фуросемида.

Уменьшение КДОЛЖ и размеров ЛП в динамике было более выраженным при использовании в лечении торасемида в сравнении с фуросемидом на всех этапах наблюдения.

Следует отметить, что показатели ФВПЖ также были достоверно выше во все периоды наблюдения в группе больных, получавших торасемид, в сравнении с фуросемидом (рис.5).

 Динамика ФВПЖ на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном-3

Рис.5. Динамика ФВПЖ на фоне приема торасемида и фуросемида

в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (%)


При длительном применении торасемида на 24 и 32 неделе наблюдения отмечено более выраженное уменьшение размеров ПЖ и снижение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у пациентов, получавших в комплексной терапии торасемид в сравнении с фуросемидом (рис.6).

 Динамика СДЛА на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном-4

Рис.6. Динамика СДЛА на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при ИБС и ХОБЛ (%)


При этом следует отметить, что не отмечено отрицательной динамики ОФВ1 в обеих группах больных на протяжении всего периода применения фуросемида и торасемида (рис.7).

 Динамика ОФВ1 на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном-5

Рис.7. Динамика ОФВ1 на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при ИБС и ХОБЛ (%)

Исследование показало, что длительное применение фуросемида и торасемида не оказывает отрицательного влияния на функцию почек у больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Отмечена тенденция к увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов, получавших торасемид (табл.5).

Таблица 5

Динамика уровня СКФ при длительном лечении торасемидом

и фуросемидом больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ

СКФ мл/мин фуросемид 40-20 мг торасемид 20-10 мг
n=41 n=42
До лечения абс (%) 32 нед абс (%) W Р До абс (%) 32 нед абс (%) W р
90 8 (19,1) 8 (19,1) –3 >0,054 8 (19,1) 10 (23,8) –194 <0,020*
60-89 28 (66,7) 32 (76,2) 28 (66,7) 32 (76,2)
30-59 6 (14,3) 1 (4,8) 6 (14,3)

Примечание: различия показателей до лечения и через 32 недели лечения торасемидом и фуросемидом определены по критерию Вилкоксона. Различия между подгруппами по СКФ по критерию 2 у больных ХСН получавших торасемид и фуросемид недостоверны.

При длительном применении торасемида на 32-й неделе наблюдения отмечено достоверно более выраженное снижение уровня натрийуретического пептида (P), чем при применении фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

Отмечено достоверное улучшение клинического течения ХСН при ИБС и ХОБЛ, которые проявились снижением частоты госпитализаций и переходом большинства пациентов в более легкий ФК ХСН по тесту шестиминутной ходьбы (рис.8 и 9).

 Функциональные классы ХСН на фоне приема торасемида и фуросемида в-6

Рис.8. Функциональные классы ХСН на фоне приема

торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН

при сочетании ИБС и ХОБЛ у мужчин


 Функциональные классы ХСН у женщин на фоне приема торасемида и-7

Рис.9. Функциональные классы ХСН у женщин на фоне приема

торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН

при сочетании ИБС и ХОБЛ у женщин


Следует отметить, что у женщин клиническое улучшение было более выраженным и наступало раньше, чем у мужчин.

Выводы


1. Декомпенсация ХСН у госпитализированных в терапевтический стационар больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ регистрируется у 62% у мужчин и 75% женщин. Средний возраст женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ составил 68,9 лет, средний возраст мужчин 62,4 лет.
2. При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в сопоставимых возрастных группах в процессе ремоделирования сердца у женщин дилатация левых камер сердца более выражена, чем у мужчин, что обусловлено более высокой частотой постинфарктного кардиосклероза и тяжелой системной артериальной гипертензии; у мужчин размеры правых камер сердца и уровень легочной гипертензии превышают соответствующие показатели женщин, что обусловлено более тяжелыми бронхообструктивными нарушениями.
3. В комплексном лечении сердечной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ применение петлевого диуретика торасемида сопровождается более выраженным уменьшением левых и правых камер сердца, снижением системной и легочной гипертензии, компенсацией сердечной недостаточности, чем применение петлевого диуретика фуросемида.
4. Длительное 32-недельное применение торасемида в комплексной терапии ХСН сопровождается достоверным повышением толерантности к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы, увеличением систолической функции левого желудочка на 8,8% и правого желудочка на 7,8%, улучшением диастолических свойств миокарда, обратным ремоделированием левого и правого желудочков.
5. Применение торасемида в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ более эффективно и безопасно, как у мужчин, так и у женщин, во всех возрастных группах, чем применение фуросемида.

Практические рекомендации

1. При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ после купирования обострения ИБС и ХОБЛ в комплексной терапии ХСН, включающей 1-селективные адреноблокаторы (бисопролол 2,5-5 мг) и ингибитор ИАПФ (спираприл 6мг) целесообразно назначить на постоянный прием петлевой диуретик торасемид со свойствами антагониста альдостерона с целью компенсации ХСН и повышения толерантности к физической нагрузке.
2. В начале лечения ХСН при выраженных явлениях декомпенсации торасемид может быть назначен в дозе 20 мг в сутки до исчезновения отеков и застойных явлениях в легких. После исчезновения отеков и/или застойных явлений в легких больной длительное время, не менее, чем в течение 24 недель, должен принимать поддерживающую дозу торасемида от 5 до 15 мг в сутки, при которой средняя доза торасемида составляет 12,5 мг в сутки на фоне комплексной терапии ИБС, ХОБЛ и ХСН.

Список работ, опубликованных по теме

диссертации

Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Е.О. Гордеев, Е.В. Соколова // Вестник СПб. гос.мед.академии им. И.И.Мечникова, 2008. – №3/1 (28). – С.118-120.
Клиническое течение хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин пожилого возраста при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на фоне применения петлевого диуретика торасемида / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Тезисы докладов межд. конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2009. – С. 196-197.
Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Вестник СурГПУ. – 2009. – №1(4). – С. 66-73.
Клиническое течение хронической сердечной недостаточности при сочетании ишемической болезни сердца и хронического обструктивного бронхита при длительном лечении торасемидом / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Сборник материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям». – Ханты-Мансийск, 2009. – С. 179-181.
Клиническая эффективность применения торасемида в лечении хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова // Материалы IX окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». – Сургут: Изд-во СурГУ, 2009. – С. 160-162.
Динамика клинических и биохимических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на фоне приема торасемида / Э.К. Иосифова // Сб. тр. V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С.114.
Клиническая оценка эффективности и безопасность применения петлевого диуретика торасемида у мужчин и женщин пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. – С.356-357.
Кардиоренальные взаимоотношения на фоне применения торасемида у больных с хронической сердечной недостаточностью / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева // Академический журнал Западной Сибири. Материалы IV научно-практической конференции с межд. участием «Инновационные технологии в медицине». – Хургада, 2010. – С. 29-30.
Динамика показателей системной и периферической гемодинамики при использовании спираприла, фозиноприла и эналаприла у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине». – Хургада, 2010. – С.33-34.
Диагностика частоты и структуры хронической обструктивной болезни легких при сочетании ишемической болезни сердца и метаболического синдрома у мужчин в разных возрастных группах / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева // Сборник тезисов докладов V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С.228.
Частота встречаемости метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких у мужчин / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Профилактическая и клиническая медицина. –2010.–№3 – С.396.
Динамика клинических симптомов у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы при лечении ивабрадина и верапамила / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Л.А. Фроленкова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. – 2011.– № 2. – С.47-48.
Метаболические нарушения при хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева, И.В. Турченко // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – № 3. – С.26-29.
Метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа у мужчин с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Л.А. Фроленкова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. – 2011.– № 2. – С.37.
Клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, О.Ф. Банникова, И.В. Турченко, А.В. Максименко // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №3. – С.49-53.
* отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КДО конечный диастолический объем
ЛГ – легочная гипертензия
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ОФВ1 объем форсированного вдоха
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
СД – сахарный диабет
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СН сердечная недостаточность
ТФН толерантность к физической нагрузке
ТШХ – тест шестиминутной ходьбы
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ
ХЛС – хроническое легочное сердце
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
BNP –натрийуретический пептид
H – критерий Крускала-Уоллиса
rs – корреляция Спирмена
W – критерий Вилкоксона
2 – критерий хи-квадрат
– степень изменения

Иосифова

Элевтерия Константиновна

повышение эффективности лечения

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

у больных с СОЧЕТАНИем ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать «__»_______2011г.

Усл. печ. л. 1.0. Бумага писчая № 1.

Тираж 100 экз. Заказ № ___

Отпечатано в _________

г. Сургут



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.