К онстантиновна повышение эффективности лечения хронич е ской сердечной недостаточност и у больных с сочетани ем ишемической б оле з ни сердца и хронической обструктивной б о лезни легких
На правах рукописи
ИОСИФОВА
Элевтерия Константиновна
повышение эффективности лечения
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТи
у больных с СОЧЕТАНИем ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
14.01.05 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень - 2012
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Попова Марина Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
епляков Александр Трофимович
доктор медицинских наук, профессор Калюжин Вадим Витальевич
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Витальевич
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «___» __________ 2012г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан «___» ____________2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И.
Общая характеристика работы
Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одни из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в понимании механизмов развития ХСН, выживаемость пациентов и качество их жизни остаются неудовлетворительными. ХСН является высокозатратной для общества, в первую очередь из-за повторных госпитализаций (Dicktein K. et al., 2008; Jessup M. et al., 2009).
По данным исследования «ЭПОХА-ХСН» в Российской Федерации основными этиологическими причинами ХСН являются в 88% случаев артериальная гипертензия (АГ), в 59% – ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 13% – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в 11,9% – сахарный диабет (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Мареев В.Ю. с соавт., 2007, 2010).
В настоящее время наблюдается неуклонное возрастание контингента больных с сочетанной кардиореспираторной патологией. Сочетание ИБС и ХОБЛ является прогностически неблагоприятным в отношении развития ХСН вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболеваний (Карпов Р.С. с соавт., 2004; Чучалин А.Г., 2008)
В настоящее время продолжается активный поиск новых подходов к лечению ХСН. В комплексной терапии ХСН в случаях длительного лечения клинически выраженной декомпенсации возникает настоятельная необходимость применения дуретиков, среди которых согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006) средством выбора определен петлевой диуретик торасемид. Однако сведений о клинической эффективности торасемида в терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ крайне недостаточно. В связи с этим представляется интерес изучения влияния петлевого диуретика торасемида на центральную и легочную гемодинамику, качество жизни у больных с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.
Задачи исследования
- Изучить частоту развития и особенности клинического течения ХСН у больных при сочетании ИБС с ХОБЛ на основании ретроспективного трехгодичного анализа.
- Провести параллельное проспективное исследование эффективности торасемида и фуросемида при ХСН в селективных группах больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ
- Оценить влияние торасемида на системную и легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания, показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочка при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.
- Разработать практические рекомендации по использованию торасемида в комплексной терапии ХСН при сочетании ИБС с ХОБЛ.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования получены новые данные о ремоделировании сердца у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.
Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния петлевых диуретиков фуросемида и торасемида на системную и легочную гемодинамику у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.
Показано, что при постоянном применении торасемида в комплексной терапии ХСН, ИБС и ХОБЛ улучшение клинического состояния больных сопровождается более значимым повышением систолической функции левого и правого желудочков, уменьшением размеров левых и правых камер сердца по сравнению с больными, принимавшими в комплексной терапии фуросемид.
Установлено, что длительной прием торасемида после достижения компенсации ХСН сопровождается улучшением диастолической функции левого и правого желудочка, снижением давления в легочной артерии.
Доказана безопасность длительного применения торасемида в отношении нарушений электролитного баланса и функции почек у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.
Практическая значимость работы
Теоретические аспекты исследования особенностей течения ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ дополняют имеющиеся сведения о ремоделировании сердца у данной категории больных с учетом гендерных различий и степени нарушения функции внешнего дыхания.
Предложены конкретные рекомендации по применению торасемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Показана клиническая эффективность безопасности длительного применения торасемида в компенсации ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. | Декомпенсация ХСН отмечается в 70% случаев у пациентов старше 60 лет с сочетанием ИБС и ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические стационары по поводу обострения ИБС или ХОБЛ. В развитии ХСН большее значение имеет коронарная патология, ХСН III и IV ФК встречается у больных ИБС при сочетании с ХОБЛ средней и тяжелой степени с одинаковой частотой. |
2. | Применение торасемида через 4, 16 и 32 недели у больных с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ сопровождается более значимым улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшением размеров левых и правых камер сердца, снижением давления в легочной артерии по сравнению с использованием в комплексной терапии фуросемида. |
3. | Длительное 32-недельное применение торасемида в комплексной терапии ХСН у больных ИБС и ХОБЛ безопасно, не влияет на показатели функции внешнего дыхания, не сопровождается нарушениями электролитного баланса и функции почек. |
Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа и «Геронтологического центра» ХМАО-Югры. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI век» (Сургут, 2008, 2010); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); V Национальном конгрессе терапевтов ( Москва, 2010); экспертном совете Тюменской медицинской академии 18 ноября 2011 года.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них 100 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблицы.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в Сургутском государственном университете.
Дизайн исследования включал 2 этапа (рис.1):
1-й этап исследования: сплошное когортное исследование анализа частоты и особенностей течения ХСН у 413 больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ с момента поступления в стационар до момента выписки, госпитализированных в кардиологическое и пульмонологическое отделения Сургутской окружной клинической больницы (СОКБ) в период 2004-2007 годов.
За указанный период в СОКБ было госпитализировано 156 женщин (средний возраст 68,9±5,7 лет) и 257 мужчин (средний возраст 62,4± 3,8 лет).
Диагноз ХСН выставляли по Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2003, 2006) согласно которым определяли стадию и функциональный класс ХСН. Для объективного доказательства поражения сердца использовали критерии диагностики ИБС и эхокардиографические критерии нарушения систолической и диастолической функции левого и правого желудочков с оценкой состояния системной и легочной гемодинамики.
Диагноз ИБС выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований по Международной классификации болезней Х пересмотра.
Диагноз ХОБЛ выставляли по спирометрической классификации тяжести ХОБЛ согласно рекомендациям Европейского респираторного общества с учетом оценки тяжести обструкции по показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).
Проведен сравнительный анализ развития ХСН у мужчин и женщин при сочетании ИБС и ХОБЛ. Определены гендерные различия частоты встречаемости клинических форм ИБС и тяжести течения ХОБЛ при их сочетании, оценены частота сопутствующей патологии – артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета, заболеваний печени и почек.
Проанализирована частота и обоснованность назначения диуретиков в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.
2004 2007 2010
Клинико-функциональные Сравнительная эффективность
особенности течения ХСН применения петлевых диуретиков
у больных с сочетанием фуросемида и торасемида
ИБС и ХОБЛ в комплексной терапии застойной
ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ
Аспирин 75 мг
Бисопролол 5 мг
Спираприл 6 мг
Ипратропия бромид
фенотерол
Рис.1. Дизайн исследования
2-й этап исследования – когортное проспективное 32-недельное рандомизированное исследование «случай-контроль» эффективности применения петлевых диуретиков фуросемида и торасемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ:
Критерии включения:
- ХСН IIА и IIБ стадии ФК III и IV (объективные клинические признаки левожелудочковой и/или правожелудочковой недостаточности);
- сочетание верифицированной ИБС и ХОБЛ;
- натрийуретический пептид BNP 400 нг/мл;
- удовлетворительная визуализация сердечных структур при эхокардиографическом исследовании;
- возраст до 80 лет.
Критерии исключения:
- ХСН III cтадии.
- ХОБЛ тяжелой степени тяжести, требующая респираторной поддержки;
- Бронхиальная астма и иные заболевания органов дыхания
- тяжелый сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, ожирение III cтепени;
- неудовлетворительная визуализация сердечных структур при эхокардиографическом исследовании;
- хроническая фибрилляция предсердий;
- натрийуретический пептид BNP < 400 нг/мл;
В исследование включены 83 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ. При выборе диуретика торасемида и фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ проводилась рандомизация методом «слепых конвертов».
В течение 32 недель 42 больных ХСН c сочетанием ИБС и ХОБЛ (24 женщин,18 мужчин) получали стандартизованную комплексную терапию ХСН с применением петлевого диуретика торасемида (диувер®, Плива Хрватска) 20 мг ежедневно, средний возраст в группе составил 64,7±3,9 лет;
41 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ (23 женщины, 18 мужчин) получали петлевой диуретиа фуросемид 40 мг через 2 суток; средний возраст 64,6±2,9 лет.
Исследование начинали после купирования острой коронарной недостаточности и обострения ХОБЛ. Торасемид или фуросемид назначали после предварительной отмены применяемых ранее пациентами диуретиков в течение двух суток с учетом периодов полувыведения.
На фоне отмены диуретиков проводили комплексное инструментальное обследование – эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, спирографию.
До и в период назначения торасемида и фуросемида пациенты получали аспирин (кардиомагнил®, Никомед) в дозе 75 мг, высокоселективный 1-адреноблокатор бисопролол (конкор®, Никомед) в средней дозе 5 мг в сутки, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента спираприл (квадроприл®,Плива Хрватска) в дозе 6 мг в сутки, комбинированную ингаляционную бронхолитическую терапию – ипратропия бромид и фенотерол (Беродуал®Н, Берингер Ингельхайм).
До начала применения препаратов, через 4 недели, 24 и 32 недели определяли эхокардиографические и спирографические показатели, проводили холтеровское мониторирование ЭКГ.
Лабораторные методы исследования. Определяли натрийуретический пептид (P), креатинин, мочевину, трансаминазы, электролиты крови, липидограмму.
Эхокардиография. Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Sequoja» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.
Спирография. Оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии и бронхопровокационной пробы диагностического комплекса «Jager Master Lab» (Германия) и спирографа «Fucuda» (Япония).
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Проводили на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F».
Оценка толерантности к физической нагрузке. Толерантность к физической нагрузке и функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Методы статистического анализа
Систематизация материала выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 6.0» и «Вiostat 4.03». Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (H). При анализе таблиц сопряженности использовали критерий 2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону (W).
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническое течение ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ
Диагноз ХСН установлен у всех больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические стационары по поводу обострения ИБС, ХОБЛ или декомпенсации ХСН. Декомпенсация ХСН явилась причиной госпитализации в кардиологический стационар 70% больных, из них – 62% мужчин и 75% женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Необходимо отметить, что средний возраст мужчин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ составил 62,4±3,8 лет, женщин 68,9±5,7 лет. Среди госпитализированных пациентов ХСН ФК III диагностирована у каждого второго, ХСН ФК IV – у каждого третьего больного с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Достоверных различий между мужчинами и женщинами по тяжести ХСН не выявлено (рис.2).
Рис.2. Функциональные классы ХСН у мужчин и женщин
с сочетанием ИБС и ХОБЛ
По данным эхокардиографического исследования у женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ размеры левых камер сердца (ЛЖ; ЛП), а также системное систолическое артериальное давление были достоверно выше, чем у мужчин, во всех возрастных подгруппах больных, как от 50 до 60 лет, так от 61 до 70 лет и старше.
Напротив, у мужчин в возрастных подгруппах от 50 до 60 лет и от 61 до 70 лет правые отделы сердца (ПЖ, ПП) и систолическое давление в легочной артерии были достоверно выше, чем у женщин. Размеры правых отделов сердца у мужчин и женщин старше 70 лет не имели статистически значимых различий.
Анализ структуры ИБС у госпитализированных больных с ХСН и сопутствующей ХОБЛ показал, что у женщин в 2 раза чаще отмечен инфаркт миокарда, чем у мужчин (табл.1).
Таблица 1
Клинические формы ишемической болезни сердца
у мужчин и женщин с ХСН и сопутствующей ХОБЛ
ИБС | мужчины | женщины | р | |||
абс. | % | абс. | % | |||
n=156 | n=257 | |||||
Стенокардия ФК I +ПИКС | 9 1 | 5,8 0,6 | 14 2 | 5,4 0,8 | 0,928 0,660 | |
Стенокардия ФК II +ПИКС | 7 3 | 4,5 1,9 | 14 11 | 5,4 4,3 | 0,050 0,636 | |
Стенокардия ФК III +ПИКС | 29 8 | 18,5 5,1 | 34 12 | 13,2 4,7 | 0,265 0,972 | |
Стенокардия ФК IV +ПИКС | 29 12 | 18,5 7,7 | 23 14 | 8,9 5,4 | 0,019 0,519 | |
ПИКС | 16 | 10,3 | 58 | 22,6 | 0,011 | |
Инфаркт миокарда повторный | 18 5 | 11,5 3,2 | 37 11 | 14,4 4,28 | 0,563 0,791 | |
ФП хроническая +ПИКС | 18 1 | 11,5 0,6 | 23 4 | 8,9 1,5 | 0,547 0,725 |
Примечание: ПИКС –постинфарктный кардиосклероз; ФП фибрилляция предсердий. В таблицах 1-4 достоверность различий между группами больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ мужского и женского пола определена по критерию 2.
При анализе тяжести ХОБЛ отмечено, что у женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ, достоверно чаще встречалась легкая степень тяжести ХОБЛ, чем у мужчин (табл.2).
Таблица 2
Степени тяжести ХОБЛ у мужчин и женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ
ХОБЛ | мужчины | женщины | p | ||||
n=156 | n=257 | ||||||
абс. | % | абс. | % | ||||
I (легкая) | 58 | 37,2 | 133 | 51,7 | 0,093 | ||
II (среднетяжелая) | 89 | 57,1 | 119 | 46,3 | 0,263 | ||
III (тяжелая) | 4 | 2,6 | 2 | 0,7 | 0,306 | ||
IV (крайнетяжелая) | 5 | 3,2 | 3 | 0,8 | 0,290 |
При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ артериальная гипертензия 1-й степени зарегистрирована в 10,9% случаев среди мужчин и 4,7% среди женщин (р=0,043); АГ 2-й степени соответственно в 31,4% и 20,6%; АГ 3-й степени –74,7% и 57,7%.
Ожирение и высокая гиперхолестеринемия при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ чаще встречались у женщин, чем у мужчин.
Сопутствующий сахарный диабет 2 типа выявлен у 8% мужчин и 9% женщин с ХСН и сочетанием ИБС и ХОБЛ.
Нарушение функции почек встречались с одинаковой частотой у мужчин и женщин (табл.3).
Таблица 3
Уровень креатинина у мужчин и женщин
с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ
креатинин, мкмоль/л | Мужчины | женщины | p | ||
n=156 | n=257 | ||||
абс. | % | абс. | % | ||
< 53 | 5 | 3,2 | 9 | 3,5 | 0,901 |
53 - 97 | 145 | 92,9 | 237 | 92,2 | 0,985 |
>97 | 6 | 3,8 | 11 | 4,3 | 0,961 |
Достоверных различий уровня трансаминаз между мужчинами и женщинами с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ не выявлено.
Ретроспективный анализ применения диуретической терапии при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ показал, что при декомпенсации ХСН у 90% женщин и 94% мужчин применялся петлевой диуретик фуросемид и только в одном случае был назначен торасемид (табл.4).
Таблица 4
Частоты назначения диуретиков при ХСН
у больныхс сочетанием ИБС и ХОБЛ
Классы диуретиков | Мужчины | женщины | p | |||
n=156 | n=257 | |||||
абс. | % | абс. | % | |||
Верошпирон | 6 | 3,84 | 16 | 6,22 | 0,444 | |
Гипотиазид | 3 | 1,92 | 8 | 3,11 | 0,693 | |
Фуросемид | 147 | 94,23 | 233 | 90,66 | 0,849 | |
Торасемид | - | - | 1 | 0,38 | 0,799 |
Сравнительная эффективность применения торасемида
и фуросемида в комплексной терапии ХСН
у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ
На 2-м этапе нашего исследования была оценена динамика клинических и функциональных показателей кардиореспираторной системы у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ на фоне комплексного лечения с применением петлевых диуретиков фуросемида 40 мг через двое суток и торасемида 20 мг ежедневно до исчезновения отечного синдрома и застоя в легких с дальнейшим переводом больных на поддерживающую дозу фуросемида 20 мг через двое суток и торасемида – 10 мг ежедневно.
Через 4, 24 и 32 недели наблюдения отмечены более высокие показатели ФВЛЖ у больных, получавших торасемид, чем фуросемид (рис.3).
Рис. 3. Динамика ФВЛЖ на фоне приема торасемида и фуросемида
в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (%)
Установлено более выраженное улучшение показателей диастолической функции левого желудочка при использовании в лечении ХСН торасемида у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в сравнении с фуросемидом (рис.4).
Рис.4. Динамика Е/А на фоне приема торасемида и фуросемида
в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (%)
При длительном назначении торасемида через 24 и 32 недели наблюдения – показатели систолической и диастолической функции ЛЖ были также достоверно выше, чем при применении фуросемида.
Уменьшение КДОЛЖ и размеров ЛП в динамике было более выраженным при использовании в лечении торасемида в сравнении с фуросемидом на всех этапах наблюдения.
Следует отметить, что показатели ФВПЖ также были достоверно выше во все периоды наблюдения в группе больных, получавших торасемид, в сравнении с фуросемидом (рис.5).
Рис.5. Динамика ФВПЖ на фоне приема торасемида и фуросемида
в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (%)
При длительном применении торасемида на 24 и 32 неделе наблюдения отмечено более выраженное уменьшение размеров ПЖ и снижение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у пациентов, получавших в комплексной терапии торасемид в сравнении с фуросемидом (рис.6).
Рис.6. Динамика СДЛА на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при ИБС и ХОБЛ (%)
При этом следует отметить, что не отмечено отрицательной динамики ОФВ1 в обеих группах больных на протяжении всего периода применения фуросемида и торасемида (рис.7).
Рис.7. Динамика ОФВ1 на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при ИБС и ХОБЛ (%)
Исследование показало, что длительное применение фуросемида и торасемида не оказывает отрицательного влияния на функцию почек у больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Отмечена тенденция к увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов, получавших торасемид (табл.5).
Таблица 5
Динамика уровня СКФ при длительном лечении торасемидом
и фуросемидом больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ
СКФ мл/мин | фуросемид 40-20 мг | торасемид 20-10 мг | ||||||
n=41 | n=42 | |||||||
До лечения абс (%) | 32 нед абс (%) | W | Р | До абс (%) | 32 нед абс (%) | W | р | |
90 | 8 (19,1) | 8 (19,1) | –3 | >0,054 | 8 (19,1) | 10 (23,8) | –194 | <0,020* |
60-89 | 28 (66,7) | 32 (76,2) | 28 (66,7) | 32 (76,2) | ||||
30-59 | 6 (14,3) | 1 (4,8) | 6 (14,3) | – |
Примечание: различия показателей до лечения и через 32 недели лечения торасемидом и фуросемидом определены по критерию Вилкоксона. Различия между подгруппами по СКФ по критерию 2 у больных ХСН получавших торасемид и фуросемид недостоверны.
При длительном применении торасемида на 32-й неделе наблюдения отмечено достоверно более выраженное снижение уровня натрийуретического пептида (P), чем при применении фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.
Отмечено достоверное улучшение клинического течения ХСН при ИБС и ХОБЛ, которые проявились снижением частоты госпитализаций и переходом большинства пациентов в более легкий ФК ХСН по тесту шестиминутной ходьбы (рис.8 и 9).
Рис.8. Функциональные классы ХСН на фоне приема
торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН
при сочетании ИБС и ХОБЛ у мужчин
Рис.9. Функциональные классы ХСН у женщин на фоне приема
торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН
при сочетании ИБС и ХОБЛ у женщин
Следует отметить, что у женщин клиническое улучшение было более выраженным и наступало раньше, чем у мужчин.
Выводы
1. | Декомпенсация ХСН у госпитализированных в терапевтический стационар больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ регистрируется у 62% у мужчин и 75% женщин. Средний возраст женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ составил 68,9 лет, средний возраст мужчин 62,4 лет. |
2. | При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в сопоставимых возрастных группах в процессе ремоделирования сердца у женщин дилатация левых камер сердца более выражена, чем у мужчин, что обусловлено более высокой частотой постинфарктного кардиосклероза и тяжелой системной артериальной гипертензии; у мужчин размеры правых камер сердца и уровень легочной гипертензии превышают соответствующие показатели женщин, что обусловлено более тяжелыми бронхообструктивными нарушениями. |
3. | В комплексном лечении сердечной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ применение петлевого диуретика торасемида сопровождается более выраженным уменьшением левых и правых камер сердца, снижением системной и легочной гипертензии, компенсацией сердечной недостаточности, чем применение петлевого диуретика фуросемида. |
4. | Длительное 32-недельное применение торасемида в комплексной терапии ХСН сопровождается достоверным повышением толерантности к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы, увеличением систолической функции левого желудочка на 8,8% и правого желудочка на 7,8%, улучшением диастолических свойств миокарда, обратным ремоделированием левого и правого желудочков. |
5. | Применение торасемида в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ более эффективно и безопасно, как у мужчин, так и у женщин, во всех возрастных группах, чем применение фуросемида. |
Практические рекомендации
1. | При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ после купирования обострения ИБС и ХОБЛ в комплексной терапии ХСН, включающей 1-селективные адреноблокаторы (бисопролол 2,5-5 мг) и ингибитор ИАПФ (спираприл 6мг) целесообразно назначить на постоянный прием петлевой диуретик торасемид со свойствами антагониста альдостерона с целью компенсации ХСН и повышения толерантности к физической нагрузке. |
2. | В начале лечения ХСН при выраженных явлениях декомпенсации торасемид может быть назначен в дозе 20 мг в сутки до исчезновения отеков и застойных явлениях в легких. После исчезновения отеков и/или застойных явлений в легких больной длительное время, не менее, чем в течение 24 недель, должен принимать поддерживающую дозу торасемида от 5 до 15 мг в сутки, при которой средняя доза торасемида составляет 12,5 мг в сутки на фоне комплексной терапии ИБС, ХОБЛ и ХСН. |
Список работ, опубликованных по теме
диссертации
Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Е.О. Гордеев, Е.В. Соколова // Вестник СПб. гос.мед.академии им. И.И.Мечникова, 2008. – №3/1 (28). – С.118-120. | |
Клиническое течение хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин пожилого возраста при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на фоне применения петлевого диуретика торасемида / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Тезисы докладов межд. конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2009. – С. 196-197. | |
Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Вестник СурГПУ. – 2009. – №1(4). – С. 66-73. | |
Клиническое течение хронической сердечной недостаточности при сочетании ишемической болезни сердца и хронического обструктивного бронхита при длительном лечении торасемидом / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Сборник материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям». – Ханты-Мансийск, 2009. – С. 179-181. | |
Клиническая эффективность применения торасемида в лечении хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова // Материалы IX окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». – Сургут: Изд-во СурГУ, 2009. – С. 160-162. | |
Динамика клинических и биохимических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на фоне приема торасемида / Э.К. Иосифова // Сб. тр. V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С.114. | |
Клиническая оценка эффективности и безопасность применения петлевого диуретика торасемида у мужчин и женщин пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. – С.356-357. | |
Кардиоренальные взаимоотношения на фоне применения торасемида у больных с хронической сердечной недостаточностью / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева // Академический журнал Западной Сибири. Материалы IV научно-практической конференции с межд. участием «Инновационные технологии в медицине». – Хургада, 2010. – С. 29-30. | |
Динамика показателей системной и периферической гемодинамики при использовании спираприла, фозиноприла и эналаприла у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине». – Хургада, 2010. – С.33-34. | |
Диагностика частоты и структуры хронической обструктивной болезни легких при сочетании ишемической болезни сердца и метаболического синдрома у мужчин в разных возрастных группах / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева // Сборник тезисов докладов V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С.228. | |
Частота встречаемости метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких у мужчин / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Профилактическая и клиническая медицина. –2010.–№3 – С.396. | |
Динамика клинических симптомов у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы при лечении ивабрадина и верапамила / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Л.А. Фроленкова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. – 2011.– № 2. – С.47-48. | |
Метаболические нарушения при хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Н.Н. Терентьева, И.В. Турченко // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – № 3. – С.26-29. | |
Метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа у мужчин с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Л.А. Фроленкова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. – 2011.– № 2. – С.37. | |
Клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, О.Ф. Банникова, И.В. Турченко, А.В. Максименко // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №3. – С.49-53. | |
* отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ | – артериальная гипертензия |
АД | – артериальное давление |
ИБС | – ишемическая болезнь сердца |
ИМ | – инфаркт миокарда |
КДО | – конечный диастолический объем |
ЛГ | – легочная гипертензия |
ЛЖ | – левый желудочек |
ЛП | – левое предсердие |
ОФВ1 | – объем форсированного вдоха |
ПИКС | – постинфарктный кардиосклероз |
ПЖ | – правый желудочек |
ПП | – правое предсердие |
СД | – сахарный диабет |
СКФ | – скорость клубочковой фильтрации |
СН | – сердечная недостаточность |
ТФН | – толерантность к физической нагрузке |
ТШХ | – тест шестиминутной ходьбы |
ФВ | – фракция выброса |
ФК | – функциональный класс |
ХМ ЭКГ | – холтеровское мониторирование ЭКГ |
ХЛС | – хроническое легочное сердце |
ХСН | – хроническая сердечная недостаточность |
ХОБЛ | – хроническая обструктивная болезнь легких |
ЧСС | – частота сердечных сокращений |
ЭхоКГ | – эхокардиография |
BNP | –натрийуретический пептид |
H | – критерий Крускала-Уоллиса |
rs | – корреляция Спирмена |
W | – критерий Вилкоксона |
2 | – критерий хи-квадрат |
– степень изменения | |
Иосифова
Элевтерия Константиновна
повышение эффективности лечения
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
у больных с СОЧЕТАНИем ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
14.01.05 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать «__»_______2011г.
Усл. печ. л. 1.0. Бумага писчая № 1.
Тираж 100 экз. Заказ № ___
Отпечатано в _________
г. Сургут