Клинико-функциональные особенности поражения органов мочевой системы у детей, проживающих в зоне цементного производства, и обоснование элиминационной терапии

На правах рукописи

ФЕДОРОВ

Юрий Николаевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНЕ ЦЕМЕНТНОГО ПРОИЗВОДСТВА, И ОБОСНОВАНИЕ ЭЛИМИНАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор ДЛИН Владимир Викторович

Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации,

кандидат медицинских наук КУДИН Михаил Викентьевич

Официальные оппоненты:

ЧУГУНОВА Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета, профессор

ЮРЬЕВА Элеонора Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, лаборатории общей патологии, главный научный сотрудник

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «____» _________________2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_____»___________________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Землянская Зинаида Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема установления связи между химическим составом окружающей среды и состоянием здоровья населения является актуальной не только в России, но и в других странах мира, особенно развивающихся и занимающих большие территории (Китай, Индия, Бразилия) (Сает Ю.А., 1983; Negretti de Bratter, 1999). По мере интенсификации производственной и хозяйственной деятельности человека, роста городов, создания «мегаполисов» и крупных промышленных центров техногенное давление на природу возросло настолько, что привело к созданию особой экологической среды с высокой концентрацией антропогенных продуктов – к серьезному загрязнению атмосферы, почвы и водных бассейнов (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996).

Загрязнение окружающей среды предприятиями цементной промышленности, в связи со строительным бумом, на современном этапе приобретает особую актуальность. Основные воздействия на окружающую среду при производстве цемента связаны с выбросами из дымовых труб быстроиспаряющихся компонентов, выбросов в атмосферу в виде пыли, которые на большинстве предприятий превышают допустимые, по российским требованиям, значения (Ревич Б.А. 1992, Кудин М.М., 2010). В результате водного и воздушного переноса этих токсикантов могут загрязняться территории, находящиеся на значительном отдалении.

Анализ данных эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что профессиональные заболевания, вследствие контакта с цементом на производстве, относятся к числу наиболее часто встречающихся (Ретнев В.М., 2002, Dichel H., 2002). Данные о заболеваемости населения, проживающего в районе цементной промышленности, недостаточны. В литературе неполно освещены вопросы структуры и уровня заболеваемости органов мочевой системы, характера поражения и динамики течения заболеваний мочевой системы и их взаимосвязь с токсическими веществами в биосфере (почва, вода, снежный покров) и в биосубстратах (волосы, ногти, моча) у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью. Не отражены также вопросы терапии и профилактики нефропатий у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью.

Согласно исследованиям Длина В.В. с соавт. (1994), в жилых кварталах вокруг крупного цементного завода «Брянскцемент» частота почечной патологии у детей составила 266 на 1000 обследованных детей. В структуре нефропатий преобладали больные с инфекцией мочевой системы и дисметаболической нефропатией с фосфатно-кальциевой кристаллурией и выраженными нарушениями мембранопатологического процесса. Распространенность хронических аллергических бронхолегочных заболеваний составила 12,9 на 1000 детей (Мизерницкий Ю.Л., 1998).

Таким образом, перечисленные нерешенные проблемы влияния экологической обстановки в регионе с развитой цементной промышленностью на микроэлементный состав биосред с развитием возможных последствий, определяющих состояние здоровья детей, в том числе и органов мочевой системы, неразработанные вопросы терапии и профилактики развивающихся патологических состояний органов мочевой системы, определяют актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Определение клинико-функциональных особенностей поражения почек у детей, проживающих в зоне цементного производства, в зависимости от микроэлементного состава биосферы (атмосфера, почва, вода) и биосред (волосы, ногти, моча) для обоснования использования в лечении энтеросорбирующих препаратов и оценки их эффективности.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и характер заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в жилых и промышленных зонах предприятий цементной промышленности.
2. Определить основные токсические элементы 1 и 2 класса опасности в биосфере зоны производства цемента и их связь с составом портландцемента и сырья для его изготовления.
3. Оценить состав химических элементов в биосубстратах (волосы, ногти, моча) у детей, проживающих в зоне производства цемента и определить связь с токсическими элементами в биосфере и характером поражения органов мочевой системы.
4. Выявить клинико-функциональные особенности поражений почек у детей, проживающих в зоне производства цемента.
5. Обосновать применение энтеросорбирующих препаратов для лечения детей с патологией органов мочевой системы в зоне производства цемента и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

У детей, проживающих в зоне цементного производства, установлена высокая распространенность заболеваний органов мочевой системы (более чем в 2 раза по сравнению с условно чистым регионом), нарастающая с возрастом. В структуре преобладают обменные нефропатии.

Установлены клинико-функциональные особенности нефропатий у детей, проживающих в регионе производства цемента: преобладание в мочевом синдроме протеинурии и микрогематурии; оксалатно-кальциевая кристаллурия, часто в сочетании с фосфатурией; выраженные признаки повреждения эпителия проксимальных канальцев, подтвержденные микроглобулинурией и ферментурией, а у части детей – с повреждением гломерул (смешанный тип уропротеинограммы) в отличие от детей с нефропатиями из условно чистого региона.

Выявлена связь низкомолекулярной протеинурии и ферментурии, характеризующих повреждение тубулярного эпителия, с содержанием кадмия в почве и снеге, а высокомолекулярной протеинурии, отражающей вовлечение в патологический процесс гломерул, с содержанием мышьяка и сурьмы в воде.

Доказана связь содержания кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома в биосфере г.Вольска со степенью повреждения проксимальных канальцев у детей с нефропатиями. Установлено, что основным источником тяжелых металлов в биосфере являются предприятия производства цемента.

В волосах и ногтях детей из зоны цементного производства, отмечается накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка, никеля с выраженным повышением экскреции с мочой кадмия, хрома, сурьмы и никеля. Доказана связь уровня накопления токсичных элементов в биосредах с разными источниками биосферы.

Научно обоснованы лечебные мероприятия в зоне производства цемента, включающие энтеросорбирующие препараты, выводящие тяжелые металлы через желудочно-кишечный тракт и усиливающие их экскрецию с мочой.

Практическая значимость исследования

Выделены ведущие экогеохимические факторы, влияющие на развитие и особенности клинического течения поражений органов мочевой системы у детей для планирования охранных мероприятий в зоне производства цемента.

В зоне цементного производства предложено проведение скрининговых исследований у детей с последующим углубленным обследованием для раннего выявления экозависимых нефропатий.

При выявлении у детей, проживающих в зоне цементного производства, признаков патологии органов мочевой системы предложено выявление уровня тяжелых металлов (кадмия, хрома, мышьяка и сурьмы) в моче и биосубстратах (волосы, ногти).

Включение энтеросорбирующих препаратов (Ламинарии, Энтеросгеля) в комплекс лечения поражений почек у детей, проживающих в зоне производства цемента, позволяет повысить выделение с мочой токсических элементов 1 и 2 класса опасности и снизить выраженность мочевого синдрома.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X, XI, XII, XIII, XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2007 гг.), II, III, IV, V, VI Российском конгрессе «Современные технологии педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003-2007 гг.), VII, VIII, IX, X, XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2003-2007 гг.), Международной конференции «Клинические испытания лекарственных веществ» (Москва, 2005-2006 гг.), Научно-практической конференции врачей-педиатров (Иваново, 2008 г.), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012 г.).

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Работа выполнена в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Длин В.В.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор – доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).

Решение поставленных задач осуществлялось в МУЗ Вольская центральная районная больница (главный врач – Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Кудин М.В.), МУЗ «Вольская детская больница» (главный врач – Шестопалова Т.И.) Министерства здравоохранения Саратовской области.

Результаты исследований используются в практической деятельности врачей-педиатров МУЗ «Вольская детская больница».

Результаты исследования обобщены в монографии «Среда обитания, экологозависимые заболевания и экономическое обоснование природоохранных мероприятий в регионе производства цемента», пособии для врачей: «Лечение нефропатии Ламинарией и Энтеросгелем у детей, проживающих в зоне развитой цементной промышленности с высоким уровнем загрязнения тяжелыми металлами», а также внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Ивановская медицинская академия» Минздравсоцразвития России, применяются в лекционно-практических циклах повышения квалификации врачей-нефрологов и процессе обучения клинических ординаторов ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 1 монография, 1 пособие для врачей, 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов исследования для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 72 таблицами. Библиографический указатель включает 157 источников (122 отечественных и 35 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В 3-х этапное нефрологическое обследование был включен 5851 ребенок (М/Д 2904/2947; 3316 детей в возрасте от 1 до 6 лет и 2535 детей – от 7 до 18 лет), проживающих в городе Вольске – крупном центре цементной промышленности (основной регион). Из контрольного региона (п. Черкасское), расположенного на расстоянии 50 км, было обследовано по аналогичной программе 630 детей (М/Д 283/347; 158 детей – 1-6 лет, 472 ребенка – 7-18 лет).

Из числа выявленных детей с поражением почек для углубленного обследования были отобраны 58 детей с нефропатиями (1 группа) из основного региона (М/Д 27/31; средний возраст 7,73±0,68 лет), в том числе 37 детей с инфекцией мочевой системы (63,8%) и 21 ребенок с дисметаболической нефропатией (36,2%). В группу сравнения (2 группа) были включены 30 детей с нефропатиями из контрольного региона (М/Д 16/14; 7,30±0,64 лет), в том числе 22 (73,3%) ребенка с инфекцией мочевой системы и 8 (26,7%) детей – с дисметаболической нефропатией.

Таблица 1

Характеристика детей, вошедших в углубленное обследование

№ п/п	Диагноз	1 группа (n-58)		2 группа (n-30)
		абс.	%	абс.	%
1.	Инфекция мочевой системы	37	63,8	22	73,3
	Мальчики	21	56,7	9	42,8
	Девочки	16	43,3	13	57,2
2.	Дисметаболическая нефропатия	21	36,2	8	26,7
	Мальчики	6	28,6	5	62,5
	Девочки	15	71,4	3	37,5

Лечение в течение 4-х недель проведено 58 детям с нефропатиями, проживающим в зоне цементного производства, в том числе 28 детям (средний возраст 10,14±1,21 лет) Ламинарией (по таблетки 1 раз в день) 30 детям (средний возраст 9,65±1,13 лет) – Энтеросгелем (по 1 десертной ложке (10 г) 3 раза в сутки, суточная доза – 30 г).

В группу сравнения (без терапии) было включено 30 детей (средний возраст 7,59±0,09 лет) с нефропатиями из основного региона.

Таблица 2

Средний возраст детей, вошедших в исследование, по группам

№ п/п		Показатель	Группа 1 (Ламинария) n=28		Группа 2 (Энтеросгель) n=30			Группа 3 (сравнения) n=30
			абс.	%	абс.		%	абс.		%
1.	Средний возраст по группе		10,14±1,21		9,65±1,13			7,59±1,29
2.	Количество мальчиков		12	42,8	14	45,1		16	53,3
	Средний возраст		9,23±1,09		8,46±0,87			7,69±1,34
3.	Количество девочек		16	57,2	17	54,9		14	46,7
	Средний возраст		11,05±1,33		10,84±1,39			7,50±1,27

Структура организации экогеохимического и клинико-лабораторного обследования представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Общая схема исследований.

Клинико-лабораторное обследование и исследование количественного химического состава биосред (моча, ногти, волосы) проведены в динамике до лечения и через 1 месяц после окончания лечения у детей основной группы и группы сравнения (всего элементоопределений: 2640).

Исследование микроэлементного состава биосферы проведено в 19 пробах воды (все источники водоснабжения) из города с цементной индустрией и 18 пробах воды из контрольного региона (условно чистый район) и района с фоновыми показателями, а также в 18 и 12 пробах талого снега, в 30 и 14 пробах почвы, из соответствующих регионов. Всего элементоопределений: 1139.

Объем и методы исследования

Этапы исследования

1. Проведено 3-х этапное нефрологическое исследование.
2. Экогеохимическое исследование биосферы (почва, снеговой покров, вода): определение микроэлементов 1, 2 классов опасности в жилых зонах города с цементной индустрией и в условно чистых зонах с картографированием города по суммарному показателю загрязнения (Zс) и уровню загрязненности (УЗ) микроэлементами согласно СанПиН 4630-88.1.01.1989 и «Методических рекомендаций по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» (утв. глав. гос. сан. врачом СССР 15.05.1990 г. № 5174-90).
3. Исследование количественного химического состава биосред (моча, ногти, волосы) у детей с нефропатиями, проживающих в городе с цементной промышленностью, и из условно чистых зон.
4. Исследование функции почек (микроглобулинурия, ферментурия, уропротеинограмма).
5. Оценка эффективности Ламинарии и Энтеросгеля при лечении детей с нефропатиями из региона цементного производства.

Лабораторные и инструментальные исследования, включенные в 3-х этапное обследование, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Лабораторные и инструментальные исследования, использованные

при 3-х этапном обследовании

№ п/п		Изучаемые показатели	Кол-во детей	Методы исследования
1 этап:
		Исследование содержания в моче уробилиногена, глюкозы, билирубина, кетонов (ацетоуксусной кислоты), удельного веса, скрытой крови, рН, белка, нитритов, лейкоцитов и аскорбиновой кислоты	Основная группа – 5851 Контрольная группа – 630	экспресс-анализ (in vitro) реагентными полосками CYBOW (Korea, South) и DEKA PHAN LEUCO (Czech Republic)
	2 этап:
		Эритроциты и лейкоциты мочи, микроскопия мочи на определение кристаллурии	Основная группа – 4147. Контрольная группа – 304	в 1 мл мочи (проба Нечипоренко), микроскопия утренней мочи
		Размер почек, паренхима, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, состояние мочевого пузыря.	Основная группа – 4147. Контрольная группа – 304	ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы (на аппарате МИЛАБ-15, Нидерланды, с конвексным линейным датчиком в режиме реального времени).
		Белок мочи (суточный)	Основная группа – 4147. Контрольная группа – 304	с азотной кислотой (метод Брандберга-Робертса-Стольникова)
		Определение степени бактериурии (по показаниям)	Основная группа – 911. Контрольная группа – 112	метод секторных посевов мочи на чашку Петри с питательным агаром (Эндо или Мак-Конки)
	3 этап:
		Hb, эритроциты, СОЭ, лейкоциты и формула крови	Основная группа – 1706. Контрольная группа – 110	общий анализ крови
		Белок сыворотки, протеинограмма, холестерин, -липопротеиды, мочевина, креатинин, титры антистрептококковых антител	Основная группа – 1706. Контрольная группа – 110	стандартные методики проведения биохимического анализа крови
		Размер почек, паренхима, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, состояние мочевого пузыря.	Основная группа – 1706. Контрольная группа – 110	ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы, по показаниям: внутривенная урография, микционная цистография
		Концентрация креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (по формуле Шварца), процент реабсорбции воды	Основная группа – 1706. Контрольная группа – 110	реакция Яффе на фотоэлетрокалориметре, проба Реберга
		Определение функции дистального канальца: исследование функции концентрирования; ацидогенетическая функция почек	Основная группа – 1706. Контрольная группа – 110	проба по Зимницкому, осмолярность крови и мочи электротермическим методом на осмометре ОМКА 1ц – 01 рН мочи по тестируемым полоскам, определение аммиака при исследовании уропротеинограммы и аминоацидурии
		- экскреция оксалатов		метод Г.А. Сивориновского

Специальные методы исследования функции почек у детей

• Исследование -1-микроглобулина проводилось иммунотурбидиметрическим методом (Roche Diagnostics GmbH, Германия) на биохимическом анализаторе «Clima MS-15» (Испания), -2-микроглобулина – иммуноферментным методом (Roche Diagnostics GmbH, Германия) на иммуноферментном анализаторе «COBAS EIA Photometer» (Швейцария).
• Активность ферментов в моче: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), холинэстераза (ХЭ), щелочная фосфатаза (ЩФ), -глутамилтрансфераза (ГГТ), лейцинаминопептидаза (ЛАП) исследовалась кинетическим методом с помощью анализаторов скорости реакции.
• Исследование уропротеинограммы проводилось модифицированным методом электрофоретического разделения белка на фракции в градиентном полиакриламидном геле с трис-глициновой буферной системой «по Лэммли».

Таблица 4

Группы детей, в биосредах которых определялся уровень химических элементов

№ п/п	Изучаемые биосреды	Кол-во обследованных	Методы исследования
1	Моча детей	Основная группа – 58, контрольная группа – 30, элементоопределений в основной группе – 580, в контрольной группе – 300	метод атомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС) с ионизацией в индуктивно-связанной плазме (ИСП-МС) на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США)
2	Ногти детей	Основная группа – 58, контрольная группа – 30, элементоопределений в основной группе – 580, в контрольной группе – 300
3	Волосы детей	Основная группа – 58, контрольная группа – 30, элементоопределений в основной группе – 580, в контрольной группе – 300
Всего элементоопределений в биосредах: 2640

Исследование биосред детей основного и контрольного регионов на содержание микро- и макроэлементов представлено в таблице 4.

Экогеохимические исследования

Определение микроэлементов в биосфере (почве, снежном покрове, воде), портландцементе, исходном сырье и в биосубстратах (волосы, ногти, моча) проведены методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС) с ионизацией в индуктивно-связанной плазме (ИСП-МС) на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США) (табл. 5).

Таблица 5

Экогеохимические методы исследования

№ п/п	Уровень тяжелых металлов в биосфере и портландцементе	Количество детей	Методы исследования
1	Вода (все источники водоснабжения)	Основная группа – 19, контрольная группа – 18, элементоопределений в основной группе – 171, в контрольной группе – 162	атомно-абсорбционная спектрофотометрия (ААС) с ионизацией в индуктивно-связанной плазме (ИСП-МС) на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США)
2	Талый снег	Основная группа – 18, контрольная группа – 12, элементоопределений в основной группе – 144, в контрольной группе – 96
3	Почва	Основная группа – 30, контрольная группа – 14, элементоопределений в основной группе – 270, в контрольной группе – 126
4	Портландцементы и сырье (глина, опока, мел, клинкер, гипс, шлам)	Основная группа – 17 проб, элементоопределений – 170
Всего элементоопределений: 1139

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 с помощью метода вариационной статистики, t-теста для независимых переменных, t-теста для зависимых переменных и корреляционного анализа. Полученные результаты были подвергнуты вариационному анализу с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения () и ошибки средней арифметической (m) для каждой группы детей. Различия средних величин оценивались с помощью параметрического критерия Стьюдента (t). При оценке различий показателей между группами взят порог доверительной вероятности не менее 0,95 с уровнем значимости р не более 0,05. Корреляционный анализ выполнялся с использованием параметрического метода расчета коэффициента Пирсона и коэффициента корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного 3-х этапного нефрологического обследования 5851 ребенка, проживающего в регионе с развитой цементной промышленностью, и 630 детей из условно чистого региона патология органов мочевой системы (ОМС) выявлена у 1706 - основной группы (29,16% от исходного количества) и 110 - из контрольной группы (17,46% от исходного количества). Следовательно, в регионе цементного производства распространенность патологии ОМС почти в 2 раза выше (291,6 и 174,6 на 1000 детского населения, соответственно). При этом установлено, что в регионе цементного производства распространенность патологии ОМС увеличивалась с возрастом детей: до 7 лет – 248,2 на 1000 детского населения, старше 7 лет – 348,3 на 1000 детского населения (различие на 40%). В отличие от этого в контрольном регионе не установлено различий в распространенности патологии ОМС от возраста: 183,5 и 171,6 на 1000 детского населения соответственно до 7 лет и старше 7 лет.

Показатели распространенности патологии ОМС у различных авторов сильно отличаются друг от друга. По данным Игнатовой М.С. (1994), при обследовании 100 тысяч детей в 13 регионах РФ в 80-х годах XX века распространенность составила 29 на 1000 детского населения. В 90-х годах XX века распространенность нефропатий в условно чистом регионе составила 60 на 1000 детского населения (Фокеева В.В. с соавт. 1989). Сходные данные были получены и в Республике Беларусь, где распространенность нефропатий достигала в ряде регионов 52,3‰ (Сукало А.В., 1996). В то же время исследования, проведенные в экологически неблагоприятных регионах, выявили, что распространенность патологии ОМС была втрое выше – 186 на 1000 детского населения (Османов И.М., 1996)

Полученные нами данные соответствуют частоте нефропатий в другом регионе цементного производства: в жилых кварталах вокруг крупного цементного завода «Брянскцемент». При обследовании 350 детей в возрасте 3-15 лет, проживающих как в пределах, так и вблизи самой зоны предприятия выявлена высокая частота нефропатий – 266 на 1000 обследованных детей.

Согласно нашим исследованиям, в структуре заболеваний почек преобладают дисметаболические нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией, часто и в сочетании с фосфатурией, а инфекция мочевой системы выявлялась значительно реже (82,5% и 16,8%, соответственно). Это не соответствует структуре нефропатий в условно чистых регионах, где преобладает инфекция мочевой системы, то есть наблюдается обратное взаимоотношение (Сукало А.В, 1996; Игнатова М.С., 2002). В исследовании, проведенном в промышленной зоне вокруг цементного завода «Брянскцемент» выявлена иная структура нефропатий – преобладали больные с инфекцией мочевой системы (40%), а дисметаболическая нефропатия выявлялась почти в 4 раза реже (11%). Можно предположить, что отличия в структуре нефропатий обусловлены различной отдаленностью жилых зон от предприятий, а именно: расположение жилых зон непосредственно рядом с заводом «Брянскцемент» и наличием санитарных зон (2 и более км) в г.Вольске.

Возможно этим же можно объяснить особенности кристаллурий в регионах: в г.Вольске преобладала оксалатно-кальциевая кристаллурия, нередко в сочетании с фосфатурией, а у детей, проживающих вблизи цементного завода «Брянскцемент» – более чем в 3 раза чаще выявлялась фосфатно-кальциевая кристаллурия, чем оксалатно-кальциевая (50% и 15%, соответственно), что существенно отличалось от других регионов России (Длин В.В. с соавт., 1994).

Выявлены особенности мочевого синдрома в регионе цементного производства, по сравнению с условно чистым, а именно в 4 раза чаще выявлялась протеинурия и, почти в 2 раза чаще – гематурия, причем с возрастом это различие увеличивается – почти в 6 и более чем в 2,5 раза, соответственно. Эти данные свидетельствуют о накоплении патологии ОМС, протекающих с протеинурией и гематурией с возрастом детей, то есть имеется связь с длительностью проживания в регионе цементного производства.

Таким образом, выявлены следующие особенности заболеваний ОМС в регионе цементного производства:

• высокая распространенность заболеваний ОМС (291,6 на 1000 детского населения);
• преобладание в структуре патологии ОМС дисметаболических нефропатий;
• нарастание распространенности заболеваний ОМС с возрастом (248,2 и 348,3 на 1000 детского населения), с сохранением преобладания больных с дисметаболической нефропатией;
• характерна оксалатно-кальциевая кристаллурия, нередко в сочетании с фосфатурией;
• в мочевом синдроме чаще, чем у детей из условно чистого региона, выявляется протеинурия и микрогематурия.

Для установления причин высокой распространенности и особенностей клинико-лабораторных проявлений нефропатий в регионе цементного производства были проведены экогеохимические исследования в основном и контрольном регионах. Для геохимической характеристики города с определением суммарного уровня загрязненности почвы в г.Вольске выделены 5 районов: районы № 3 и № 5 – жилые зоны вокруг цементных заводов; районы №1, №2, №4 – жилые зоны без промышленных предприятий. При определении уровня загрязненности были рассчитаны коэффициенты концентрации химических элементов и суммарное загрязнение почвы отдельно по каждой зоне с учетом классификации элементов по классу опасности и с учетом классификации по жизненной необходимости. Отдельно по каждому классу опасности и с учетом классификации жизненной необходимости химических элементов определено суммарное загрязнение почвы по 5 районам города и в зоне сравнения (поселок Черкасское, условно чистая зона). Установлено, что суммарный показатель загрязнения по химическим элементам 1 класса опасности в районах жилых зон цементных заводов в 2,38 раза выше, чем в районах, отдаленных от цементных заводов (Zс 221,84 и 93,3, соответственно). Сходные данные получены и в отношении токсичных элементов, где это соотношение составило 2,17 (Zс 287,2 и 132,5, соответственно). Суммарное загрязнение по всем элементам, так же было в 2,28 раза выше в жилых зонах вблизи цементных заводов, чем в районах, отдаленных от цементных заводов (Zс 413,85 и 181,9, соответственно). По данным суммарного показателя загрязнения почвы, нами проведено картографирование с геохимической характеристикой города. В целом, по г.Вольску суммарный показатель загрязнения почвы согласно СанПиНу соответствовал высокому или очень высокому уровню загрязнения.

Количественный химический анализ проб почвы в г.Вольске и п. Черкасское (условно чистая зона) установил, что в почве г.Вольска имеет место накопление химических элементов 1-го класса опасности (кадмий, свинец, цинк и мышьяк) и 2-го класса опасности (кобальт, сурьма, хром и молибден).

Согласно нормативам ВОЗ, качество атмосферного воздуха оценивается по загрязненности талого весеннего снега. В талом снеге (атмосфере) г.Вольска, как в промышленных, так и жилых зонах установлен высокий уровень химических элементов 1-го класса опасности (кадмия, свинца, цинка) и 2-го класса опасности (кобальта, сурьмы, никеля, молибдена и хрома) в отличие от условно чистого региона (п. Черкасское). Причем, независимо от отдаленности жилых зон от промышленных предприятий, загрязнение снежного покрова было практически одинаковым, что отличалось от загрязненности почвы. Вероятно, это связано с особенностями воздушного переноса этих химических элементов в зимний период времени на территории, находящиеся на значительном отдалении.

В основном регионе по сравнению с контрольным (п. Черкасское) в воде был определен высокий уровень химических элементов 1 класса опасности (свинец, цинк, мышьяк) и 2 класса опасности (хром, молибден, кобальт, медь, никель и сурьма).

Таким образом, выявлено выраженное загрязнение биосферы (почвы, атмосферы и воды) в зоне цементного производства токсическими химическими элементами: кадмий (почва и снег), свинец, цинк (почва, вода и снег), мышьяк (почва и вода), кобальт, сурьма, хром и молибден (почва, вода и снег), никель (снег и вода) (табл. 6).

Таблица 6

Кратность превышения содержания микроэлементов в биосфере г. Вольска (основная группа) в сравнении с ПДК и контрольной группой (п. Черкасское)

Элемент	Класс опасности	Почва		Талый снег	Вода
		ПДК СанПиН	В сравнении с контрольной группой	В сравнении с контрольной группой	ПДК СанПиН	ПДК ВОЗ	В сравнении с контрольной группой
Cd	1	114	2280	50	1	0,3	1
Sb	2	3,9	174,1	3	0,2	4	20
Ni	2	2,9	1	6,7	0,2	1	20
Pb	1	2	3,8	20	2,7	8	80
Cr	2	2,3	3,4	20	0,14	1,4	700
Zn	1	3,4	7,8	2,9	0,01	0,003	10
Mo	2	-	51,1	2	0,04	0,14	100
As	1	-	14,3	-	0,2	1	10
Cu	2	1,4	5,3	-	0,004	0,002	4

Учитывая, что загрязнение почвы жилых зон вблизи предприятий цементного производства выше, по сравнению с жилыми зонами, отдаленными от предприятий цементного производства, и, наоборот, загрязнение талого снега (атмосферы) выше в отдаленных жилых зонах, по сравнению с жилыми зонами вблизи предприятий цементной промышленности, можно считать, что основными источниками загрязнения биосферы г.Вольска и, прежде всего, тяжелыми металлами, являются предприятия цементной промышленности. Это послужило основанием исследования портландцементов и исходного сырья на содержание токсичных химических элементов.

Совместно с учеными испытательного аналитического Центра (ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт химической технологии» Министерства РФ по атомной энергии) был проведен анализ продукции цементных заводов: портландцементов марки ПЦ-400 Д20, ПЦ-400 ДО, ПД-500 ДО, СС-ПЦ-400 Д20, М-400 и сырья: глины, колчедана, опоки, мела, клинкера, гипса, шлама методом атомно-эмиссионной спектрометрии с возбуждением спектров в индукционно-высокочастотном разряде. Выявлено высокое содержание таких токсических элементов как мышьяк, сурьма, свинец, кадмий, хром, особенно в глине и колчедане. В колчедане отмечено крайне высокое содержание мышьяка, цинка и кадмия.

При экологическом обследовании на заводах установлено, что запасы колчедана хранятся с нарушением на берегу реки Волги и подвергаются воздействию дождевых вод. Выявлено, что при взаимодействии колчедана с водой, в результате выщелачивания, увеличивается его кислотность и происходит обогащение воды медью, никелем, мышьяком, цинком, молибденом. Эта вода загрязняет реку и подземные воды. Пылевое облако цементной пыли при существующем влажном методе производства цемента является источником загрязнения воздушной среды, почвы и водоемов.

Результаты, полученные в нашем исследовании, согласуются с данными, представленными Юдовичем Б.Э. (1997), о содержании в портландцементах и сырье тяжелых металлоидов: мышьяка, хрома, кобальта, никеля. Проведенный нами количественный химический анализ огарков колчедана согласуется с результатами исследований Юдовича Б.Э. (1997) и Сусликова В.Л. (1999), также выявивших выщелачивание сульфидов в колчедане при взаимодействии с водой с увеличением кислотности и его обогащением железом, никелем, кальцием и сульфатами. Вместе с тем, в наших исследованиях впервые указано на увеличение в составе колчедана после его взаимодействия с водой химических элементов, в том числе токсичных: бария, ванадия, мышьяка.

Таким образом, основными токсичными элементами в биосфере г. Вольска являются кадмий, сурьма, хром, мышьяк, свинец, цинк, кобальт, никель и молибден. Пути поступления этих веществ в биосферу различные, но основной путь – через атмосферу, а основными источниками являются цементная пыль и исходное сырье цементных заводов (глина и колчедан).

Большинство из вышеуказанных микроэлементов оказывают на организм токсическое воздействие, что подтверждается работами многих отечественных и зарубежных авторов (Османов И.М., 1996; Филатов Н.Н., 1999; Сусликов В.Л., 2000; Аксенов И.А., 2010; Царегородцев А.Д. с соавт., 2011). В то же время кадмий, свинец, мышьяк, сурьма, хром и никель оказывают токсическое влияние на почки, вызывая развитие интерстициального процесса и повреждение эпителия проксимальных канальцев (Царегородцев А.Д. с соавт., 2012).

С целью изучения клинико-функциональных особенностей нефропатий у 58 детей основной группы, проживающих в зоне цементного производства, и у 30 детей из условно чистого региона, были исследованы канальцевые микропротеины (микроглобулинурия), уропротеинограмма и ферментурия, которые отражают степень повреждения нефрона и, прежде всего, эпителия проксимальных канальцев. В обе группы вошли дети с наиболее частой патологией, выявленной в исследуемом регионе: инфекция мочевой системы и дисметаболическая нефропатия.

Установлено, что у детей с нефропатиями, проживающих в регионе цементного производства, уровень микроглобулинов в моче был достоверно выше, чем у детей с нефропатиями, проживающих в контрольном регионе: -1 микроглобулина в 1,7 раза, -2 микроглобулина в 1,9 раза (табл. 7). У детей с нефропатиями, проживающих в регионе цементного производства, не выявлено различий в уровне микропротеинов в моче в зависимости от нозологической формы. Аналогичные данные получены и у детей с нефропатиями контрольного региона.

Таблица 7

Уровень микроглобулинов (М±m) в моче обследуемых групп детей

Микроглобулины	1 группа (n=58)	2 группа (n=30)	Норма	p2-3
1	2	3	4	5
-1 микроглобулин (мг/л)	3,03±0,28	1,93±0,10	2,0±0,16	<0,05
-2 микроглобулин (нг/мл)	117,07±18,21	79,96±2,16	76,0±6,42	<0,05

Проведенный корреляционный анализ между уровнем в моче -1 и -2 микроглобулинов с количественным содержанием различных химических элементов в почве, снеге, воде г.Вольска и моче детей, проживающих в регионе цементного производства, позволил выявить средней силы и сильные корреляционные связи с рядом микроэлементов и, прежде всего с тяжелыми металлами. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем -2 микроглобулина в моче и содержанием мышьяка (r=0,82) в воде. Выявлена прямая средняя корреляционная связь уровня кадмия в моче с -2 микроглобулином (r=0,58), р<0,05. Полученные данные указывают на большое значение водного источника в повреждении эпителия проксимальных канальцев (за счет воздействия мышьяка). Высокий уровень кадмия в моче так же оказывает повреждающее действие на эпителий проксимальных канальцев. Следовательно, определение в моче -2 микроглобулина лучше отражает повреждение почек тяжелыми металлами, чем -1 микроглобулина, что соответствует результатам, полученным Длином В.В. с соавт. (2005) у 60 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 6 лет, проживающих в регионе с повышенным уровнем тяжелых металлов. Авторами было установлено, что у 80% детей, у которых никогда не было зарегистрировано изменений в анализах мочи, отмечалась микроглобулинурия. Эти данные указывают, что эконефропатия формируется исподволь, постепенно, и проявляется уже на стадии выраженных патологических изменений. Это согласуется с полученными нами данными и исследованиями, проведенными Красных Л. В. (2008), Knoll T. (2005), Assadi F. (2005).

Установлено, что у детей с изучаемыми нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми с нефропатиями из условно чистой зоны, в структуре уропротеинограммы достоверно выше уровень высокомолекулярных протеинов, прежде всего, за счет постальбуминов и преальбумина I (рис. 2).

Рисунок 2. Объединенные показатели уропротеинограммы (в мг/л) в утренней порции мочи у детей обследуемых групп

Выявлено, что у четверти детей основной группы наблюдается одновременное повреждение гломерулярного фильтра и эпителия проксимальных канальцев (смешанный вариант уропротеинограммы), что нехарактерно для детей из контрольного региона.

Анализ корреляционных связей показывает, что наибольшее значение имеет наличие токсичных элементов в воде и, прежде всего, сурьмы, стронция и мышьяка. При этом прямые средней силы корреляционные связи содержания указанных выше микроэлементов в воде установлены с содержанием в моче посттрансферринов и, реже, преальбуминов.

В моче у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с цементной промышленностью, установлена достоверно более высокая активность в моче ферментов, содержащихся в щеточной каемке нефротелия проксимальных канальцев, по сравнению с их показателями у детей, проживающих в условно чистом регионе: ГГТ в 1,9 раза, ЛАП в 1,6 раза, а также цитоплазматического фермента ЛДГ в 2,3 раза. Эти данные свидетельствуют о повреждении эпителия проксимальных канальцев, которое касается не только щеточной каемки нефротелия, но и цитоплазматической мембраны эпителиальной клетки, что редко наблюдалось у детей с нефропатиями из условно чистого региона. Активность ЩФ и ХЭ в моче достоверно в изучаемых группах не отличалась (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ферментурии (МЕ/ммоль креатинина) у детей изучаемых групп

Ферменты	1 группа (n=58), М±m	2 группа (n=30), М±m	Норма, М±m	p1-2	p1-3	p2-3
	1	2	3
ГГТ	4,11±0,29	2,20±0,13	2,2±0,2	<0,05	<0,05	>0,05
ЩФ	1,33±0,18	1,10±0,16	1,4±0,1	>0,05	>0,05	>0,05
ХЭ	0,73±0,10	0,54±0,11	0,8±0,2	>0,05	>0,05	>0,05
ЛДГ	2,15±0,17	0,92±0,15	2,5±0,2	<0,05	>0,05	<0,05
ЛАП	6,25±0,42	3,90±0,34	6,7±1,2	<0,05	>0,05	<0,05

По данным Аксеновой М.Е. (1998), у 2/3 детей с нефропатиями из экологически неблагополучного региона отмечена ферментурия в виде повышения активности ЩФ и ЛДГ. Повышенная ферментурия (ЩФ, ЛДГ, ГГТ и ЛАП) выявлена также в исследованиях Батько А.Б. (2011), Голованова С.В. (2011), Хасанова Ю.Л. (2011) при микробно-воспалительном процессе в мочевой системе и дисметаболической нефропатии. По мнению авторов, повышенная активность указанных ферментов в моче у детей расценивается как маркер поражения почечной паренхимы, что совпадает с нашими исследованиями.

Проведенный корреляционный анализ энзимурии и содержания токсических веществ в моче детей и биосфере указывает на наибольшее значение в повреждении почек кадмия, мышьяка и хрома.

Следовательно, у детей с нефропатиями из зоны цементного производства наблюдается более выраженное повреждение эпителия проксимальных канальцев, а у части детей – и гломерулярного фильтра, что не характерно для детей с нефропатиями из условно чистого региона. Выявлена взаимосвязь степени повреждения с содержанием в биосфере токсических элементов и, прежде всего, кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома. Все эти элементы в повышенной концентрации находятся в биосфере за счет их выброса предприятиями цементного производства.

Таким образом, выявлены функциональные особенности заболеваний ОМС в регионе цементного производства: повышена экскреция с мочой -2 микроглобулина, ферментурия (ГГТ и ЛДГ), смешанный вариант уропротеинограммы у четверти детей, что отражает более выраженное повреждение почечной ткани по сравнению с детьми из контрольного региона с аналогичными нефропатиями.

В литературе представлено множество научных исследований по количественному химическому анализу биосред у детей в различных регионах в зависимости от экологической ситуации (Османов И.М., 1996; Аксенова М.Е., 1998; Агаджанян Н.А. с соавт., 2001; Оберлис Д., 2008; Грабеклис А.Р., 2009; Евсеева Г.П., 2010). Исследования, посвященные химическому составу биосред в зоне цементного производства, единичны. Прежде всего, изучалось влияние цементной пыли на уровень бронхолегочной заболеваемости детей (Скрябина Э.Г., 1993; Мизерницкий Ю.Л., 1994) и только в единичных случаях исследования касались патологии ОМС (Длин В.В. с соавт., 1994).

Для решения этой задачи было проведено изучение химического состава биосред (волосы, ногти, моча) у 58 детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства (г.Вольск) и у 30 детей с нефропатиями из условно чистой зоны (п.Черкасское).

Установлено, что у детей, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми из условно чистого региона и практически здоровыми детьми в волосах выявлено достоверное повышение содержания химических элементов 1-го класса опасности (кадмия, цинка, мышьяка) и 2-го класса опасности (никеля, меди, сурьмы, хрома, молибдена). У детей, проживающих в г. Вольске, не установлено зависимости накопления химических элементов 1-го класса опасности в волосах от возраста и нозологического варианта патологии. Выявлена взаимосвязь между содержанием в волосах и почве кадмия и меди, в волосах и талом снеге (атмосфере) – мышьяка и сурьмы, в волосах и воде – хрома, цинка, и свинца.

Сходные данные были получены и по накоплению химических элементов в ногтях детей, проживающих в зоне цементного производства: выявлено достоверное повышение содержания токсичных химических элементов (кадмия, свинца), потенциально токсичных элементов (стронция), а так же никеля и мышьяка.

Установлено, что в волосах и ногтях имеет место накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка и никеля. Кроме того, в волосах было повышено содержание меди, сурьмы, хрома и молибдена, а в ногтях – свинца и стронция.

Выявлена взаимосвязь между содержанием в ногтях и почве кадмия, сурьмы и магния, в ногтях и талом снеге (атмосфере) – мышьяка и сурьмы, в ногтях и воде – кадмия, мышьяка и сурьмы. Следовательно, спектр накопленных токсических веществ в волосах и ногтях схож, но в ногтях наблюдается накопление токсических элементов из всех изученных источников.

В моче у детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, из токсических элементов, роль которых доказана в развитии патологии почек, резко повышен уровень кадмия (в 700 раз), кобальта (в 100 раз), сурьмы и никеля (в 200 раз), хрома (в 2500 раз). Несомненно, что такие высокие концентрации токсических микроэлементов, особенно хрома и кадмия должны приводить к повреждению канальцевого аппарата почек.

Корреляционный анализ выявил неблагоприятное влияние биосферы на организм детей и накопление в организме детей, проживающих в регионе цементного производства ряда токсичных элементов (кадмия, хрома, мышьяка, свинца, сурьмы, кобальта) и снижение – эссенциальных (цинка, меди). Ведущими источниками токсичных элементов являются почва, вода, атмосфера. С учетом накопления в волосах и ногтях химических элементов и высоким уровнем их выведения можно предположить, что к поражению почечной ткани у детей в зоне цементного производства приводят следующие микроэлементы: кадмий, хром, мышьяк, сурьма и никель.

Таким образом, биосфера является источником поступления в биосреды детей (волосы, ногти и, конечно, в паренхиматозные органы, включая почки) большого количества токсических веществ, которые вызывают развитие разнообразных патологических процессов.

Учитывая накопление в почечной ткани, прежде всего, кадмия, который вызывает развитие хронического интерстициального процесса в почках, можно предполагать, что это наиболее вероятный основной кандидат повреждения тубулоинтерстиция в зоне цементного производства (Кудин М.В., 2010). Однако, очень высокий уровень в моче хрома, который также повреждает почечную ткань, но, слабо накапливается в почечной паренхиме, не позволяет исключить и его токсическое воздействие на почечную паренхиму (Кудин М.В., 2010).

Взаимосвязь накопления кадмия, мышьяка и сурьмы в ногтях с питьевой водой указывает на роль сбросов в воды Волги предприятий цементного производства и, прежде всего, колчедана, запасы которого хранятся с нарушениями на берегу реки.

В связи с полученными данными о накоплении в организме детей, проживающих в зоне цементного производства, тяжелых металлов и их неблагоприятном влиянии на организм встал вопрос о лечении данной категории детей. В этой связи важным является найти лекарственные препараты, препятствующие дальнейшему поступлению токсических веществ в организм, а с другой стороны – способствующие выведению из организма уже накопленных токсикантов. Так как основными путями поступления токсических веществ являются воздушный и пищевой (с водой и пищей), то оптимально использовать для лечения препараты со свойствами энтеросорбентов.

Проведено лечение 58 детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, в том числе 28 детей получили лечение Ламинарией (комплексон и энтеросорбент) и 30 детей – Энтеросгелем (энтеросорбент). Выявлено, что данные препараты увеличивают экскрецию с мочой солей тяжелых металлов: кадмия, мышьяка, сурьмы, хрома и свинца без повышения выведения жизненно необходимых микроэлементов: меди и цинка (рис. 3). Можно предположить, что данные препараты, не только уменьшают поступление токсических элементов в организм через желудочно-кишечный тракт, но и, уменьшая их концентрацию в крови, усиливают выведение накопленных токсичных элементов из биосубстратов, что приводит к повышенной их экскреции с мочой.

Рисунок 3. Кратность увеличения химических элементов в моче у детей на терапии Энтеросгелем и Ламинарией

Сравнивая кратность экскреции тяжелых металлов с мочой в группе детей, получавших терапию Энтеросгелем и Ламинарией, установлено, что они одинаково усиливают экскрецию кадмия с мочой, но Ламинария более значимо увеличивала экскрецию с мочой мышьяка и хрома и меньше – сурьмы.

В то же время в группе детей, получавших Ламинарию, достигнут лучший клинический эффект (рис.4). Наряду с этим, в группе сравнения (без лечения), не было отмечено положительной динамики со стороны клинико-лабораторных показателей и экскреции микроэлементов с мочой.

Рисунок 4. Кратность снижения протеинурии, эритроцитурии и оксалурии у детей на терапии Энтеросгелем и Ламинарией

Таким образом, в результате проведенных исследований, в зоне цементной промышленности с высоким суммарным показателем загрязнения биосферы, у детей с нефропатиями выявлено накопление в биосредах детей солей тяжелых металлов: кадмия, сурьмы, мышьяка и хрома на фоне дефицита эссенциальных микроэлементов.

Установлены клинико-функциональные особенности нефропатий, которые характеризуются более выраженным повреждением тубулоинтерстициальной ткани, прежде всего, эпителия проксимального отдела нефрона.

Выявлена высокая эффективность реабилитации детей с нефропатиями из региона цементной промышленности препаратом Ламинария и, несколько меньшая, Энтеросгелем.

ВЫВОДЫ

1. У детей, проживающих в зоне цементного производства, выявлена высокая распространенность заболеваний органов мочевой системы (291,6 на 1000 детского населения) с преобладанием дисметаболических нефропатий (240 на 1000 детского населения); увеличение распространенности заболеваний органов мочевой системы с возрастом (248,2 – до 7 лет и 348,3 – от 7 до 18 лет на 1000 детского населения), с сохранением преобладания больных с дисметаболической нефропатией; в мочевом синдроме чаще выявляется протеинурия и микрогематурия, характерна оксалатно-кальциевая кристаллурия, часто в сочетании с фосфатурией.
2. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми из условно чистой зоны, выявлены более выраженные признаки повреждения эпителия проксимальных канальцев, подтверждающиеся микроглобулинурией (-1 микроглобулин и, особенно, -2 микроглобулин) и ферментурией (гамма-глютамилтрансфераза и лактатдегидрогеназа).
3. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, регистрируется смешанный тип уропротеинограммы, который не выявляется у детей с нефропатиями из условно чистого региона.
4. Состояние окружающей среды во всех промышленных и жилых зонах вблизи предприятий цементной промышленности соответствует высокому и среднему показателю уровня загрязнения химическими элементами 1 и 2 классов опасности по ПДК СанПиН и ПДК ВОЗ. Основными токсичными элементами в биосфере города с развитой цементной промышленностью являются кадмий, мышьяк, кобальт, сурьма, хром, никель и молибден, поступающие преимущественно из атмосферы, и основными источниками которых являются цементная пыль, а также сырье цементных заводов – глина и колчедан.
5. В биосредах (волосах и ногтях) детей из зоны производства цемента отмечается накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка и никеля, при этом наблюдается связь уровня накопления токсичных элементов в биосредах с разными источниками загрязнения биосферы.
6. В моче детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, резко повышен уровень хрома (в 2500 раз), кадмия (в 700 раз), сурьмы и никеля (в 200 раз) и кобальта (в 100 раз). Установлена связь содержания тяжелых металлов и, прежде всего, кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома в биосфере г.Вольска со степенью повреждения проксимальных канальцев почек.
7. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, включение в комплекс лечебных мероприятий Ламинарии и Энтеросгеля увеличивает выведение с мочой солей тяжелых металлов (кадмия, мышьяка, кобальта, сурьмы, хрома, никеля и др.). Наибольшей терапевтической эффективностью обладает Ламинария, которая достоверно значимо уменьшает выраженность мочевого синдрома по сравнению с Энтеросгелем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В зоне с развитой цементной промышленностью для ранней диагностики нефропатий у детей рекомендуется проводить скрининговые исследования мочи, ультразвуковые исследования органов мочевой системы. При выявлении признаков поражения органов мочевой системы проводить углубленное обследование в условиях дневного нефрологического стационара и/или специализированного нефрологического отделения.
2. При выявлении у детей, проживающих в зоне цементного производства, признаков патологии органов мочевой системы рекомендуется определять уровни тяжелых металлов (кадмия, хрома, мышьяка и сурьмы) в моче и биосубстратах (волосы, ногти).
3. Для выяснения тяжести повреждения почек у детей с нефропатиями, проживающих в зоне развитой цементной промышленности, рекомендуется определять активность в моче ферментов (-глютамилтрансферазу и лактатдегидрогеназу), исследовать экскрецию с мочой -2 микроглобулина и определять тип уропротеинограммы.
4. Для реабилитации детей с нефропатиями, проживающими в зоне развитой цементной промышленности, рекомендовано включать в комплекс лечения препараты: Ламинарию или Энтеросгель, ускоряющие выведение из организма солей тяжелых металлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Ковинская Т.Н., Епишева Т.В., Ревина О.П. Канальцевые нарушения у детей с нефропатиями, проживающими в экологически неблагополучном регионе. // Материалы III-го Конгресса педиатров-нефрологов России. – С.-П., 2003. – С. 120.
2. Ковинская Т.Н., Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Ревина О.П., Путинцева В.И., Лымарь Н.И, Винокольский Н.М., Балакин В.Г., Осенева Н.П., Епишева Т.В. Мероприятия по оптимизации микроэлементного баланса у детей в летний оздоровительный период в неблагополучной биогеохимической провинции. // Материалы 1-го международного форума «Дети в чрезвычайных ситуациях». – М., 2003. – С. 64-65.
3. Пахомов С.К., Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Епишева Т.В., Ревина О.П., Ковинская Т.Н. Распространенность нефропатий по данным экспресс метода DEKA PHAN LEUCO (YACHAMA) и ультразвукового скрининга. // Материалы II-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М, 2003. – С. 314.
4. Ковинская Т.Н., Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Скрипкин А.В., Ермолаева Е.И. Экологическое неблагополучие Вольского региона. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2004. – С. 202-203.
5. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Ковинская Т.Н. Экологическое неблагополучие Вольского региона. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2004. – С. 227.
6. Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Ковинская Т.Н. Мероприятия по оптимизации микроэлементного баланса у детей, проживающих в биогеохимической провинции. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2004. – С. 228.
7. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Ермолаева Е.И., Ковинская Т.Н. Динамика микроэлементного статуса волос и уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом в регионе с развитой цементной индустрией на фоне лечения Ламинарием и Янтавитом. // Материалы IV Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». – М., 2004. – С. 108-110.
8. Федоров Ю.Н., М.В. Кудин, Ермолаева Е.И. Динамика микроэлементного статуса волос детей на фоне лечения Ламинарием и Янтавитом. // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». – М., 2004. – С. 56-57.
9. Кудин М.В., Федоров Ю.Н. Динамика уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом в регионе с развитой цементной индустрией, умеренным дефицитом йода на фоне лечения Ламинарием и Янтавитом. // Материалы III-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2004. – С. 291.
10. Кудин М.В., Федоров Ю.Н. Количественный химический анализ портландцементов как источника загрязнения биосферы в регионе с развитой цементной промышленностью. // Материалы Х конгресса педиатров России – «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2006. – С. 736.
11. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Ермолаева Е.И., Ковинская Т.Н. Динамика микроэлементного статуса волос и уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом, проживающих в регионе с развитой цементной индустрией, на фоне антиоксидантной терапии. //«Вестник Ивановской медицинской академии». – 2007. – Т.12. – № 1-2. – С. 32-37.
12. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Канальцевые нарушения при нефропатиях у детей. // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. – М., 2007. – С. 70-71.
13. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Уропротеинограмма у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью. // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. – М., 2007. – С. 72-74.
14. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Ферментурия при нефропатиях у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью, как показатель повреждения нефротелия и почечной ткани. // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2007. – С. 147-148.
15. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Взаимосвязь между содержанием микроэлементов в биосфере и биосредах функциональной системы «Мать и дитя». // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2008. – С. 294.
16. Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Скрипкин А.В. Экологическое неблагополучие Вольского региона. // Периодический медицинский журнал. – М.: РГМУ. – 2008, №4 (63). – С. 56.
17. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Состояние воздушной среды в городе с развитой цементной индустрией. // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» VI Форум «Дети и лекарства» II Форум «Питание и здоровье детей». – Иваново, 2008. – С. 79.
18. Kudin M.V., Kovinskaya T.N., Scripkin A.V., Fedorov U.N. Environment influence on formation of ecological portrait of fruit. // The 4th European Congress of paediatricians. M., – 2009. – P. 351.
19. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Экология воздушной среды в регионе с развитой цементной промышленностью. // Материалы II Конгресса педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». – Астана, 2010. – С. 19-20.
20. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Структура и распространенность кристаллурий у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2010. – С. 317.
21. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Распространенность и структура нефропатий в регионе с экологическим неблагополучием. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2010. – С. 318.
22. Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Скрипкин А.В. Распространенность и структура нефропатий в регионе с экологическим неблагополучием. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2010. – С. 318.
23. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Структура и распространенность кристаллурий у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2010. – С. 317.
24. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Показатели здоровья детей, проживающих в регионе с развитой цементной индустрией (литературный обзор). // Журнал «Вопросы современной педиатрии». – 2010. – Т.9. – №5. – С. 42-47.
25. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Структурно-функциональное состояние почечной ткани и микроэлементный статус детей с нефропатиями в регионе цементной промышленности на фоне антиоксидантной терапии. // «Пермский медицинский журнал». – 2010. – Т. 27. – № 4. – С. 79-87.
26. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н., Цымбал Д.Е. Оценка загрязненности воды в экологически дестабилизированном регионе цементной промышленности. // Вестник Новосибирского государственного университета. – 2011. – Т. 9. – Вып. 1. – С. 66-70.
27. Царегородцев А.Д., Длин В.В., Кудин М.В., Цымбал Д.Е., Свинарев М.Ю., Кудин М.М., Орлова Е.О., Сакович Н.С., Кудин В.М., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Среда обитания, экологозависимые заболевания и экономическое обоснование природоохранных мероприятий в регионе производства цемента. // Монография. – М., 2012. – 196 с.
28. Царегородцев А.Д., Кудин М.В., Длин В.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Лечение нефропатии Ламинарией и Энтеросгелем у детей, проживающих в зоне развитой цементной промышленности с высоким уровнем загрязнения тяжелыми металлами. // Пособие для врачей. – М., 2012. – 49 с.
29. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Распространенность нефропатий у детей в регионе с цементной индустрией по результатам 3-х этапного нефрологического обследования. // Материалы XI Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2012. – С. 286.
30. Федоров Ю.Н. Возрастная динамика экскреции химических элементов с мочой у детей, проживающих в регионе с развитой цементной индустрией. // Материалы XI Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2012. – С.290.
31. Федоров Ю.Н. Клинико-патогенетические особенности нефропатии у детей, в регионе, загрязненном тяжелыми металлами. // Материалы XI Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2012. – С. 289-290.
32. Федоров Ю.Н. Особенности уропротеинограммы у детей с нефропатиями из региона с развитой цементной промышленностью. // «Пермский медицинский журнал». – 2012. – Т. 29. – № 5. – С. 120-125.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

As – мышьяк

Cd – кадмий

Cr – хром

Cu – медь

Mo – молибден

Ni – никель

Pb – свинец

Sb – сурьма

Zn – цинк

er – эритроциты

pH – кислотность

Zc – суммарный показатель загрязнения

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГГТ – -глутаминтрансфераза

ЛАП – лейцинпептидаза

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

М/Д – мальчики/девочки

ОМС – органы мочевой системы

ПДК – предельно допустимая концентрация

РФ – Российская Федерация

СанПиН – санитарные правила и нормы

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗ – уровень загрязнения

ХЭ – холинэстераза

ЩФ – щелочная фосфотаза