Комплексный клинико-патогенетический подход к вторичной профилактике ишемического мозгового инсульта
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
На правах рукописи
УДК: 616.8+661.1+616.831-005.4-08+616-008.9
ДУСЧАНОВ ШЕРЗОД БАХТИЯРОВИЧ
КОМПЛЕКСНЫЙ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
К ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени доктора медицинских наук
14.00.13-Нервные болезни
Ташкент - 2012
Работа выполнена в Ургенческом филиале Ташкентской Медицинской Академии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Рахимбаева Гульнара Саттаровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мирджураев Эльбек Миршавкатович
доктор медицинских наук, профессор
Нургужаев Эркин Смагулович
доктор медицинских наук, профессор
Ходжаев Азад
Ведущая организация: Тернопольский Государственный Медицинский
Университет им. И. Я.Горбачевского
Защита состоится «___ » 2012 г. в ____ часов на заседании Специализированного совета Д.087.49.02 при Ташкентском институте усовершенствования врачей (100007, г.Ташкент, ул. Паркентская, 51).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей (100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).
Автореферат разослан «___» ______ 20___ г.
Ученый секретарь
Специализированного совета
доктор медицинских наук, профессор ЕШИМБЕТОВА С.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы. Проблема острого ишемического инсульта является одной из основных проблем современной неврологии, актуальность изучения которой обусловлена как высокой частотой заболеваемости населения, достигающий в мировом масштабе до 6 миллионов случаев ежегодно, так и высоким уровнем летальности колеблющимся по данным различных авторов от 18 до 30% в течение первого года заболевания (Гафуров Б.Г., Аликулова Н.А., 2008; Мирджураев Э.М., Сагатов А.Р., Бахадырова М.А., 2008; Маджидова Ё.Н., Сагатов Д.Р., 2008 ; Bushnell CD, Olson DM, Zhao X, et al., 2011). Подсчитано, что общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт (ИИ) развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16% выживших, затем - около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола (Скворцова В.И., 2004; Sjlander M, Eriksson M, Glader EL et al., 2011). В этой связи (ИИ) занимает первое место в структуре первичной инвалидности среди неврологических больных (Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2008; Ибодуллаев З.Р., 2008; Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., 2010; Peng B., Zhu Y., Cui L. et al., 2011 ).
Степень изученности проблемы. В основе патогенеза ишемического инсульта лежит сложный патобиохимический процесс, включающий каскад патофизиологических нарушений, как в зоне очага, так и в окружающей зоне гипоксических изменений – пенумбре. Причем, установлены верхние и нижние пределы кровотока при ишемической полутени (Виленский Б.С., 2002; Ginsberg M.D., Pulsinelli W.A. 2004). Также установлена важная роль в развитии ишемического повреждения мозга эксайтоксичности, обусловленной дисбалансом между возбуждающими и тормозящими нейротрасмитерными системами (Виленский Б.С., 2004 ). Степень этого дисбаланса можно определить уровнем соответствующих аминокислот в спинномозговой жидкости. (Дамулин И.В., Парфенов П.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н., 2005). Доказанным считается роль дестабилизации атерогенной стабильной бляшки (АСБ) в развитии ишемического инсульта. При этом одним из точных методов диагностики нестабильной бляшки является определение маркеров воспаления. В свою очередь активацию и Т- лимфоцитов в АСБ стимулируют окисленные формы липопротеидов низкой плотности (Скворцова В.Н., 2003; Шамуров Ю.С., 2001). В литературе достаточно широко обсуждается вопросы диагностики ИИ с применением КТ, ЯМР томографии головного мозга, доплерографии магистральных сосудов (Козелкин А.А., Дарий В.И., Никулина. Р.П 2002; Turkington PM., Bamford JM., Wanklyn P., Elliott MW., 2002), возрастс
В литературе стран СНГ и дальнего зарубежья широко обсуждаются вопросы лечения инсультов. Так, на 35-ой международной конференции по инсульту проведенной в 2010г в США (Staszewski J., Gasecki D., Wojczal J., 2010) рассматривались современные аспекты дифференциальной терапии инсультов. Вместе с тем следует отметить, что оценка состояния гемодинамики путем УЗД исследований зависит от разрешающей способности аппарата, квалификации автора, толщины и плотности подлежащей ткани и др. Причем, развитие ИИ не всегда зависит только от степени стеноза мозговых сосудов, но и развитости коллатерального кровообращения, сопутствующей патологии, возраста больных и других факторов.
В литературе недостаточно сведений о состоянии иммунной системы у больных атеротромботическим инсультом, о роли влияния сочетанных факторов риска (иммунологической, гиперлипидимической ) на развитие, течение и исходы инсульта. Недостаточно сведениии об эффективных мерах снижения и показателей инвалидизации от ОНМК, возвращения к активной трудовой деятельности и социальной адаптации. (Стаховская Л.В. 2008; Камчатнов П.Р 2011; Liu Q., Wang M., Guo J et al.,2011). Не разработана концепция ранней профилактики повторных инсультов с использованием различных методов лечения, длительного использования статинов, хирургической коррекции магистральных сосудов головы. Вместе с тем следует отметить, что в литературе имеется ряд трайловых исследований касающихся статинов использованных в целях первичной профилактики инсультов. К ним относяться 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID,HPS, и др. Многоцентровых исследований касающихся использования статинов во вторичной профилактике ИИ сравнительно меньше (ТНТ, SPARCAL). Что касается хирургического вмешательства на магистральных сосудах шеи, то они в целях вторичной профилактики ИИ в условиях Узбекистана используется реже чем в других регионах ( Каримов Ш.И., Рахимбаева Г.C., Атаниязов М.К 2010 ).
Таким образом, изучение патогенетических механизмов развития ишемического мозгового инсульта в остром периоде, разработка его диагностических и прогностических критериев, а также изучение путей оптимизации медикаментозной коррекции являются основой для разработки клинико-патогенетических подходов к проблеме вторичной профилактики ишемического инсульта.
Cвязь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертация выполнена соответственно плану научно-исследовательской работы кафедры нервных болезней Ташкентской медицинской академии «Клинические особенности и значение атеротромботического процесса в патогенезе и вторичной профилактике ишемического инсульта», номер государственной регистрации: 01.070070.
Цель исследования: на основании изучения состояние церебральной гемодинамики, липидного профиля и некоторых показателей иммунной системы у больных с острым ишемическим инсультом, разработать клинико-патогенетические подходы к длительной вторичной профилактике инсульта.
Задачи исследования:
- Оценить церебральную гемодинамику у больных с острым ишемическим инсультом методом транскраниальной допплерографии, спиральной компьютерной томографии, контрастной ангиографии с целью получения наиболее полной информации о состоянии интра – и экстракраниального кровообращения.
- Путем проведения компьютерной томографии головного мозга выявить морфологические особенности подтипов ишемического инсульта, а с помощью контрастной мультислайзной ангиографии МСКТА определить бассейн пораженного сосуда и степень поражения сосудистого русла атеросклеротическим процессом для определения характера лечебного вмешательства.
- Изучить уровень липидного спектра, липопротеинов высокой плотности, аполипопротеина А1 высокой плотности и аполипопротеина В низкой плотности в сыворотке крови больных ИИ, с оценкой их роли в развитии ишемического очага.
- Определить состояние некоторых показателей иммунной системы и, в частности, различных типов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов у больных с острым ишемическим инсультом в том числе в динамике лекарственной терапии
- Установить возможное наличие взаимосвязи между показателями липидного профиля и иммунной системы больных с ишемическим инсультом.
- Изучить показатели содержания белков острой фазы воспаления у больных с атеротромботическим и неатеротромботическим ОНМК и их взаимосвязь с некоторыми показателями крови и состоянием церебральной гемодинамики.
- Оценить динамику показателей липидного профиля у больных с острым ишемическим инсультом и обосновать сроки и длительность применения гиполипидемических препаратов в восстановительном периоде острого инсульта.
- Установить роль операции каротидной эндартерэктомии во вторичной профилактике ишемического инсульта у больных перенесших ранее атеротромботический подтип ишемического инсульта на фоне стенозирующего поражения магистральных артерий головы.
- Оценить эффективность методов вторичной профилактики в оптимизации исходов острого ишемического инсульта путем катамнестических наблюдений за больными в течении 1 года с использованием шкалы инсультов Национального института Здоровья США и Канадской неврологической шкалы.
Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились – 317 человек, в том числе 140 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза 107 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза, сочетаным с гипертонической болезнью, 40 больных, которым проводилось оперативное лечение, методом каротидной эндартерэктомии и 30 практически здоровых добровольцев. Предметом исследования были клинический статус, состояние церебральной гемодинамики, иммунологического статуса больных ИИ, а также динамики этих показателей в процессе лечения в остром и восстановительном периодах заболевания.
Методы исследования: клинические, параклинические, биохимические, иммунологические, хирургические и статистические.
Основные положения, выносимые на защиту
1.По клинико-параклиническим (УЗДГ, МСКТА,КТ и др.) данным острейший период ИИ характеризуется выраженным нарушением церебральной гемодинамики; дефицитом кровотока в зоне ишемии, обусловленной стенозирующим процессом как в экстра- так и интракраниальных сосудах.
2. В остром периоде ИИ отмечается нарушение липидного спектра с высокими показателями коэффициента атерогенности, за счет увеличения уровня аполипопротеина В, что указывает на целесообразность своевременного включения в базисную терапию инсульта гиполипидемических препаратов.
3. Циркуляция острофазных белков при дислипидемии и ОНМК ведут к активации и последующей дисрегуляции системы мононуклеарных фагоцитов и системы лимфоидной ткани организма, запускают местную воспалительную и системную аутоиммунную реакцию.
4.Активация провоспалительных цитокинов запускает каскад биохимических реакций, ведущих к нарушению уровня иммуноглобулинов, с выраженным уменьшением Ig G, что связано с образованием комплексов с ЛПНП, на фоне нормативных значений Ig A и Ig M.
5. Введение в комплексную терапию больных с острым инсультом симвастатина, в дозе 20 мг один раз в день ежедневно в течении 1 года позволяет добиться быстрейшей реабилитации больных с повышением баллов по шкале Бартеля, Скандинавской и NIHSS, снижения показателя летальности за период 1 года и повышения качества жизни больных.
6. При наличии стенозирующего поражения магистальных артерий головы гемодинамически значимого характера в качестве вторичной профилактики инсульта наряду с гиполипидимической терапией рекомендуется каротидная эндартерэктомии.
Научная новизна. Впервые на основе изучения клинико-гемодинамических параметров ишемических инсультов уточнены особенности нарушения кровотока и прижизненных морфологических изменений в головном мозге больных с атеротромботическим и неатеротромботическим ишемическим инсультом.
Выявлена связь механизмов гиперхолестеринемии с нарушениями некоторых звеньев гуморального и клеточного иммунитета, уровнем иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов при острых ишемических инсультах. Оценена роль этих изменений в патогенезе ишемического инсульта.
Определены особенности состояния липидного профиля больных, в остром и в раннем восстановительном периодах церебральной ишемии.
На основании длительного катамнестического наблюдения за больными исследуемой группы определена положительная роль длительной гиполипидемической терапии в профилактике повторных ишемических инсультов.
Дана оценка эффективности реабилитационных программ, направленных на восстановление утраченных неврологических функций у больных в восстановительном периоде ОНМК и изучена их эффективность в профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения.
По результатам проведенного исследования выделена группа больных нуждающихся в хирургических методах восстановления кровотока и определены оптимальные сроки для проведения вмешательства на экстракраниальных сосудах.
Научная и практическая значимость. Научная значимость результатов исследования заключается в том, что внесен большой вклад в понимании патогенеза ишемического инсульта, в частности показано значение взаимосвязи дисслипидимии, нарушения показателя иммунного статуса и гомеостаза в развитии ишемического инсульта. Практическая значимость работы состоит в том, что предложенная схема длительной гиполипидемической терапии в комплексе лечения ишемического инсульта будет способствовать быстрейшему восстановлению органического неврологического дефицита, снижению показателей инвалидности и летальности больных, а также снижению частоты повторных ишемических инсультов.
Разработана и широко внедрена программа вторичной профилактики острого инсульта в системе здравоохранения Республики Узбекистан.
Реализация результатов. По результатам работы выпущены и внедрены методические рекомендации «Современные аспекты лекарственной терапии острых ишемических инсультов». Результаты работы внедрены в неврологическом отделении первой клиники ТМА, отделении неврологии Ургенчской областной больницы, отделениях неврологии и реаниматологии Хорезмского филиала Республиканского научного центра экстренной помощи. Кроме того результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней Ташкентской Медицинской Академии и кафедре нервных болезней с курсом нейрохирургии Ургенчского филиала Ташкентской Медицинской Академии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на IV-съезде неврологов Республики (2009), на заседании ассоциации неврологов Республики Узбекистан (2010) на научных семинарах в ТМА и аппробационном семинаре ТашИУВ (2011).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, включая 16 журнальных статей, из них 2 - на английском языке и 1 монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель включает 290 источников, в том числе 112 источника литературы англоязычных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении изложена актуальность изучаемой проблемы, связь исследовательской работы с тематическими планами НИР, цель и задачи, научная новизна, научная и практическая значимость результатов исследования, основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов в практику здравоохранения, апробация диссертации, структура и объем диссертации.
В первой главе (обзор литературы) Анализируется мировая литература о распространенности, патогенетических особенностях ишемического инсульта, структуре смертности и летальности при инсультах, состояние вопроса и современные тенденции в вопросах вторичной профилактики инсульта. В конце главе приводятся нерешенные проблемы и взгляды автора на их решение.
Во второй главе отражены объекты, материалы и методы исследования. Объектом исследовании были 317 человек; 140 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза, 107 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза сочетанного с гипертонической болезнью, 40 больных, которым проводилось каротидная эндартерэктомия и 30 практически здоровых добровольцев. Терапевтическое лечение больные проходили в Хорезмском филиале Республиканского Научного Центра Экстренной Медицины, а хирургическое в отделении ангионеврологии ТМА.
В третьей главе диссертации изложены результаты исследования состояния церебральной гемодинамики у наблюдаемых больных. У 150 больных с ИИ была проведена допплерография экстра и итракраниальных сосудов. Они были разделены на две группы: первая 60 больных с ИИ на фоне церебрального атеросклероза, и вторая,- 90 больных с ИИ на фоне церебрального атеросклероза и гипертонической болезни. 30 практически здоровых лиц составили контрольную группу.
Как показали наши исследования, атеротромботические ИИ сопровождались диффузными двухсторонними атеросклеротическими изменениями. Последнее выражалось в изменении допплерографической кривой по ОСА и ВСА, и значительным снижением уровня ЛСК и средней скорости кровотока (ТАМ), признаками повышения ригидности сосудистой стенки. В I группе больных стенотические изменения в большинстве случаев затрагивали и как ОСА, так и ВСА. Степень стенозирования достигала критических значений у 30% заболевших. У 71,66% больных с атеросклеротическими ОНМК было выявлено снижение реактивности сосудов в ответ на компрессионную пробу. Снижение линейной скорости кровотока более чем на 30% обнаружено у 40 больных из 60, у большинства из них это снижение затрагивало как ОСА, ВСА так и надблоковую артерию. У 8,33% больных направление кровотока по надблоковой артерии было ретроградным, а у 35% больных в ответ на компрессионную пробу антеградный кровоток изменялся на ретроградный. Примечательным является тот факт, что относительно часто (в 40,0% случаев) степень стенозирования экстракраниальных каротидных БЦС была в той или иной степени больше на противоположной пораженному полушарию стороне. Кроме того, в данной группе обследованных было статистически значимое повышение индекса Пурсело (более чем на 40%) и Гослинга (более чем на 70%), что, как известно, свидетельствует о повышении сопротивления кровотоку и повышении периферического сопротивления и ригидности БЦС.
Во второй группе больных, где ИИ развивался на фоне сочетания атеросклероза и гипертонической болезни УЗДГ-картина характеризовалась ранним развитием грубых стенотических изменений, чаще в бассейне внутренней сонной артерии (78,8%), которые превалировали на контра- или ипсилатеральной стороне и сопровождались умеренным двухсторонним ангиоспазмом. Также в данной группе часто встречались гемодинамические значимые стенозы, часто доходящие до степени окклюзии экстракраниальных каротидных БЦС, что статистически значимо превышает встречаемость окклюзионного поражения у больных с ОНМК атеросклеротического генеза (Р<0,01). Реактивность сосудов в данной группе больных у большинства была снижена. В 20% случаев регистрировался ретроградный кровоток по надблоковой артерии, а у 60% антеградный кровоток в ответ на компрессионную пробу изменялся в ретроградном направлении с гемодинамическим значимым снижением скорости кровотока в надблоковой артерии и умеренным повышением уровня сосудистого тонуса.
Анализ показателей внутримозгового кровотока выявил то, что при атеротромботических ИИ доминируют признаки снижения перфузии по СМА с увеличением сопротивляемости сосудистой стенки, а также повышение ЛСК по гомолатеральной ПМА, являющиеся признаком стеноза того или иного сегмента СМА (иногда с одновременным увеличением ЛСК по ЗМА)(табл.1).
Помимо этого, в данной группе больных отмечалось статистически значимое (P<0,05) снижение перфузии и по каротидным артериям контралатерального полушария. Наличие асимметричного магистрального типа кровотока и признаков затруднения перфузии на фоне периферической вазоконстрикции и артериолосклероза выявлено нами в 17,39% случаев наблюдений в данной группе больных.
Таблица 1
Допплерографические показатели интракраниальной гемодинамики
у обследованных
| Обследованные Группы | Артерии | Параметры | ||
| GS, см/с | PI | RI | ||
| Контрольная группа (n=30) | СМА | 85,5±8,2 | 0,82±0,07 | 0,52±0,03 |
| ПМА | 70,6±6,5 | 0,80±0,06 | 0,53±0,04 | |
| ЗМА | 60,4±5,4 | 0,78±0,05 | 0,55±0,04 | |
| 1 группа (n=60) | СМА | 60,6±5,6* | 2,08±0,18*** | 0,97±0,08*** |
| ПМА | 50,4±4,7* | 1,67±0,14*** | 0,88±0,07*** | |
| ЗМА | 30,8±2,5*** | 1,45±0,12*** | 0,83±0,06** | |
| 2 группа (n=90) | СМА | 54,1±5,2** | 2,25±0,19*** | 1,08±0,09*** |
| ПМА | 138±12,5***^^ | 1,75±0,15*** | 0,95±0,08*** | |
| ЗМА | 100±9,3**^^ | 2,00±0,17***^ | 0,90±0,07*** | |
Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольными группами (*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001. ^-достоверно по сравнению с 1 группой (^- Р<0,05; ^^- Р<0,001)
Во второй группе больных нами выявлено статистически значимое превалирование признаков асимметрии кровотока с гипоперфузией в пораженном бассейне (P<0,05).
При проведении компрессионной пробы нами определено локальное изменение ЛСК с признаками турбулентности, а также умеренное повышение ЛСК по ПМА, значительно возрастающее при компрессии контралатеральной ОСА и значительное усиление ЛСК по ЗМА при компрессии гомолатеральной ОСА со снижением реагирования СМА в ответ на компрессионную пробу наблюдалось у 44,89%. Отсутствие кровотока по СМА или наличие остаточного кровотока так же статистически значимо чаще наблюдались во второй группе больных – у 8,16%. В 26,53% случаев больных этой группы нами зарегистрировано умеренное повышение ЛСК с нарастанием индекса периферического сопротивления и сосудистого тонуса (рис.1).
Рис.1 Транскраниальная допплерограмма больного А-нова Б. 58 лет.
С диагнозом: ИИ в бассейне правой СМА.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали значительные различия в гемодинамических показателях по экстракраниальным сосудам каротидного бассейна при ОНМК различной этиологии. Так, при атеросклеротическом поражении доминируют диффузное снижение скорости кровотока по каротидным БЦА при наличии их стенотического поражения диффузного двухстороннего характера, с повышением ригидности и тонуса исследованных сосудов. В интракраниальных сосудах превалирует диффузное снижение скорости кровотока на фоне нарастания ригидности сосудистой стенки. При сочетании атеросклероза и гипертонической болезни ОНМК сопровождались ранним развитием стенотических изменений, со статистически значимым превалированием случаев окклюзионного поражения с признаками умеренного ангиоспазма. Интракраниальная перфузия характеризовалась асимметрией кровотока с гипоперфузией в пораженном бассейне.
С целью уточнения типа инсульта, а также размера очага ишемии, его локализацию мы 150 больным проводили компьютерную томографию головного мозга.
Результаты КТ исследований показали, что у 24 (25,0%) больных первой группы объем полушарного очага был более 30 см3. Гидроцефалия отмечена у 89 (92,7%) больных, асимметричность и деформация желудочков - у 78 (81,2%), смещение срединных структур - у 35 (36,5%), массивный отек пораженного полушария - у 18 (18,8%) исследованных.
При КТ исследовании больных второй группы выявлены более грубые прижизненные морфологические изменения в головном мозге больных. Так из 54 исследованных больных у 14 (25,9%) объем ишемического очага в полушарии был более 30 см3. В острейшем периоде смещение срединных структур отмечалось у 22 (40,7%), у 52 (96,3%) больных имело место генерализованная гидроцефалия (причем у 39(72,2%) она была асимметрична, а у 15 (27,8%) больных имел место генерализованный отек пораженного полушария) (рис.2).
Рис.2. Компьютерная томография больного с ИИ развившегося на фоне
гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга
У большей части (85,2%) больных второй группы в последующем отмечены развитие повторных ИИ. Тогда как у больных первой группы рецидив острой ишемии мозга отмечался лишь в 8,33% случаев. Таким образом КТ мозга позволяет не только верифицировать диагноз ИИ, но и выявить особенности прижизненных морфологических изменений при различных подтипах ИИ. Некоторые из этих показателей как массивный отек мозга и смещение срединных структур являются прогностически неблагоприятными.
В четвертой главе диссертации обобщены результаты исследований липидного спектра крови. Они также изучены в сравнительном аспекте; в двух группах больных с инсультом, а также у здоровых добровольцев. Было выявлено, что при атеротромботическом подтипе инсульта дислипидемия была более выраженной, чем при не тромботическом инсульте. Так, если ОХС у здоровых лиц составил 5,0±0,41, то в первой группе 6,45±0,48, а во второй 4,52±0,33. ЛПНП составили соответственно: 3,0±0,22, 5,08±0,32 и 2,80±0,21 (различия были достоверными).
Вместе с тем, дальнейший анализ показал, что уровень липидного спектра может иметь и индивидуальные колебания, зависеть от тяжести ИИ и ряда других факторов. Так, в ходе корреляционного анализа полученных данных нами определена связь дислипидемии с тяжестью клинического течения ОНМК. У больных перенесших тяжелый инсульт (18 из 46), чаще определялся нормальный липидный спектр, чем у больных с легким течением ИИ (13 из 64). Такой своеобразный феномен в острейшем периоде ОНМК объясняется повышенным выбросом в кровь катехоламинов и кортикостероидов, такие сведения имеются и в литературе (Якубова М.М 2008; ).
Нами также выявлено, что индивидуальные показатели липидного спектра некоторых больных основной группы отличались от средне групповых. Так, из 140 больных ОХС был значительно повышен у 28 человек. Снижение ХС ЛПНП отмечалось у 38, ТГ - у 16, ХС ЛПВП - у 62 пациентов.
Следует отметить, что в литературе сведений о состоянии липидного спектра крови при ишемическом инсульте сравнительно больше, чем об уровне Апо-белков липопротеидов (ЛП) и их связи с тяжестью ОНМК в острейшем периоде. Поскольку прояснение данного вопроса имеет прямое отношение к патогенезу ИИ мы предприняли попытку восполнить этот пробел. В обследование были включены 48 больных с ОНМК на фоне атеросклероза (основная – 1 группа) и 44 на фоне ГБ II ст. (контрольная -2 группа), поступившие на 1-2 сутки в клинику, и 20 практически здоровых лиц. Проведенные исследования показали статистически достоверное снижение уровня АпоА1 и увеличение уровня АпоВ у больных основной группы до 131,56±3,24 и 95,17±3,04 мг/дл (P<0,001), при значении этих показателей у практически здоровых лиц 142,35±7,12 и 85,90±4,38 мг/дл (P<0,001), соответственно. При этом соотношение АпоВ/Апо А1 несколько возрастало до 0,735±0,047, а уровень ЛП (а) снижался до 32,76±2,73 мг/дл (P<0,001), при значении этих показателей у практически здоровых лиц 0,640±0,042 и 51,25±3,21 мг/дл. Однако наибольшие изменения были выявлены у больных второй группы: резкое снижение АпоА1 до 98,74±3,89 мг/дл (P<0,001), увеличение АпоВ до 127,13± 3,87 мг/дл и их соотношения до 1,466±0,087. Соотношение этих белков, отражающий риск атерогенности достоверно возрос в 2,28 и 2 раза, соответственно относительно к значениям практически здоровых лиц и первой группы. В то же время уровень ЛП(а) у больных контрольной группы сохранялся в пределах нормативных значений, что согласуется данными литературы (Парфенов В.А 2008:).
Выявленные нами изменения у больных с ОНМК могут быть обусловлены особенностями рецептор-опосредованного взаимодействия АпоВ-белков ЛПНП с мембранами гепатоцитов. В норме это обеспечивает метаболизм и экскрецию холестерина в ЛПНП. При блокаде АпоВ рецепторного эндоцитоза в крови накапливаются ЛПНП. Снижение уровня ЛП(а) и его активного белка АпоА1 у обследованных нами больных способствует нарушению этерификации холестерина и, как следствие изменению их метаболизма.
Выявленные нами менее выраженные изменения Апо-белков у больных с ОНМК по сравнению с показателями второй группы, видимо, связаны с активизацией острофазных белков в острейшем периоде ишемии. Резкое увеличение их блокируют АпоВ рецепторный эндоцитоз ЛПНП, легко и прочно связываются с ЛП и становятся физиологическими аналогами их апобелков. Так, С-реактивный белок может связать до 90% циркулирующих АпоВ-ЛП и транспортировать их в очаг поражения для образования пренумбры, предупреждающей распространение некротического очага.
Следует сказать, что некоторые гомеостатические константы имеют половой диморфизм, связанный особенностями функционирования эндокринной системы. Особенно это касается показателей липидного обмена, так как уровень холестерина у мужчин несколько выше, чем у женщин. То же самое относится к соотношению показателей АпоА, Апо-В и липопротеида (табл. 2).
Таблица2
Показатели Апо-белков и липопротеида (а) в сыворотке крови
обследованных в зависимости от пола, M±m
| Основная группа (n=48) | Группа сравнения (n=44) | Практически здоровые (n=30) | ||||
| мужчины, n=25 | женщины, n=23 | мужчины, n=16 | женщины, n=28 | мужчины, n=14 | женщины, n=16 | |
| АПО А-1, мг/дл | 130,62±4,52***o | 130,07±4,73***oo | 113,51±4,71 | 108,41±4,31 | 100,79±5,36 | 98,50±5,26 |
| АПО В, мг/дл | 100,93±4,09** | 91,78±4,20***o | 110,34±3,69* | 106,01±3,92** | 123,63±5,19 | 129,06±5,32 |
| Липопроте- ид (а), мг/дл | 38,14±3,93** | 28,13±3,18*** ^o | 47,31±3,72 | 37,62±2,95**^ | 56,42±4,42 | 57,91±3,54 |
Примечание: * - различия между показателями основной и контрольной групп достоверны (Р<0,05), ^ - различия между показателями мужчин и женщин достоверны (Р<0,05). o - различия между показателями основной групп и группа сравнения достоверны (o - Р<0,05, oo - Р<0,01)
В частности показано, что уровнь АпоВ-ЛП оказался более высоким у мужчин основной группы (превышение показателей женщин на 10,1%, Р<0,001), что перекликается с более высокими значениями (на 28,3 и 16,1%) АпоВ/АпоА показателя у мужчин основной группы и контрольной групп. Этого и следовало ожидать, так как содержание ЛПНП в сыворотке крови лиц мужского пола, выше, чем у женщин, и они более подвержены развитию атеросклероза. Такое мнение также согласуется с литературными данными ( Ricci S., Celani M.G., Cantisani A. T et al., 2000 ).
В тоже время содержание ЛП(а) у лиц женского пола оказалось более выше, чем у мужского. Это связано половым диморфизмом рецепторов в ЛПНП и ЛПВП в печени, первый меньше у мужчин, второй – у женщин, что определяет особенности метаболизма холестерина у лиц различного пола.
Полученные данные о половом диморфизме обмена холестерина в свою очередь влияет на формирование различных подтипов ОНМК (гипертонического или атеросклеротического происхождений).
Представляло также интерес анализ спектра белков ЛП в зависимости от возраста больных. Согласно международной, принятой ВОЗ градации, больных мы разделили на средний, зрелый, пожилой и старческий возраст. Результаты исследований показали, что по мере удлинения продолжительности жизни больных основной группы содержание Апо-А в сыворотке крови постепенно снижается до старческого возраста: 138,60±2,65; 132,00±4,36 и 128,68±5,90 мг/дл, соответственно среднему, зрелому и пожилому возрасту. Такая же динамика, но более выраженная была отмечена и у больных контрольной группы: 113,00±14,33; 103,63±5,63 и 88,74±5,90 мг/дл, соответственно вышеперечисленным возрастам. Это снижение по отношению к значениям практически здоровых лиц составило в 1,26; 1,37 и 1,6 раза, соответственно возрастным группам. Однако в старческом возрасте мы наблюдали повышение данного показателя, как в основной, так и в контрольной группах больных.
Вместе с тем, совершенно иная картина была выявлена при анализе уровня АпоВ. Данный показатель возрастал по мере удлинения продолжительности жизни и превышал нормативные значения в основной группе в зрелом и пожилом возрасте. Более выражено это проявлялось у больных контрольной группы, достоверно превышая нормативные значения на 40,9; 37,5; 57,2 и 74,2%, соответственно в среднем, зрелом, пожилом и старческом возрастах.
Уровень ЛП(а) достоверно снижается лишь у больных основной групппы, при чем в большей степени (2,31 раза) это проявляется у лиц среднего возраста, что, видимо и обусловливало более тяжелое течении острейшего периода ОНМК.
Для подтверждения связи выявленных изменений с тяжестью ОНМК, нами были изучены вышеперечисленные показатели в зависимости от уровня холестерина.
При этом были установлены более выраженные изменения изучаемых показателей у больных с нормальным уровнем холестерина. Так, если у больных с ОНМК и гиперхолестеринемией уровень АпоА1 незначительно снижен относительно значений практически здоровых лиц и составил 134,23±3,19 мг/дл, то у больных с нормохолестеринемией мы наблюдали достоверное ее снижение в 1,22 раза (что составило 116,88±10,13 мг/дл). Содержание АпоВ имело тенденцию к увеличению у больных с гиперхолестеринемией (93,50± 3,20 мг/дл) и достоверно возрастало, достигая значений 104,38±8,29 мг/дл. При этом соотношение АпоВ/АпоА было выше также у больных с нормохолестеринемией (0,978±0,14), чем у больных с гиперхолестеринемией (0,735±0,04) (рис. 5). У больных с ОНМК относительно значений контрольной группы изучаемые показатели более выражено изменялись при наличие гиперхолестеринемии, чем без нее.
Однако уровень ЛП(а) у больных с ОНМК достоверно был снижен (в 1,8 раза) у больных с гиперхолестеринемией, по сравнению с показателями пациентов с нормохолестеринемией.
Вместе с тем у больных ОНМК гипертонического генеза была выявлена зависимость изменений содержания Апо-белков от уровня гиперхолестеринемии. Так, содержание АпоА снизилось до 97,63±4,10 и 111,29±9,84 мг/дл, АпоВ возросло до 127,69±3,78 и 122,57±9,8 мг/дл, соотношение АпоВ/АпоА повысилось до 1,47±0,09 и 1,25±0,25, соответственно у больных с гипер- и нормохолестеринемией, при сохранении в пределах нормативных значений ЛП(а).
На основании наших исследований мы пришли к выводу, что у больных с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни наблюдается достоверное снижение уровня АпоА1, повышение АпоВ на фоне сохранения нормативных значений ЛП(а), выраженность которых зависит от гиперхолестеринемии, сосудистых поражений. В отличие от данной категории больных, у пациентов с ОНМК на фоне атеросклероза отмечена лишь тенденция к изменению уровня АпоА1 и АпоВ, тогда как содержание ЛП(а) снижается, особенно при наличие гиперхолестеринемии. Это указывает на не целесообразность использования гиполипидемических препаратов в острейшем периоде ОНМК, а использование их после выхода из острейшего периода.
В пятой главе отражены результаты исследования иммунного статуса у больных с мозговыми инсультами. Проведенные нами исследования показали наличие дисбаланса в содержании иммуноглобулинов как у больных основной, так и контрольной групп.
Так, у больных с ОНМК содержание Ig G достоверно снижалось в 1,45 раза (Р<0,001), а уровень Ig А и Ig М сохранялись в пределах нормативных значений. В то же время у больных контрольной группы содержание Ig G снижалось в 1,37 раза, уровень Ig А возрастал в 1,26, а Ig М снижался в 1,32 раза (Р<0,01), относительно значений практически здоровых лиц.
Полученные результаты свидетельствуют об активизации первичного иммунного ответа и замедлении вторичного иммунного ответа у обследованных больных. Причем, замедление вторичного иммунного ответа более выражено появляется у больных основной группы, чем в контрольной. Следует сказать, что активизация первичного иммунного ответа в основном была характерна для больных контрольной группы, выбросом антител в сосудистый просвет иммунных белков (IgМ), вследствие развития гипертонического криза. Подтверждением этому являются высокие значения секреторного IgА у больных контрольной группы. Наблюдаемое нами снижение уровня IgG у обследованных нами больных, особенно с ОНМК, видимо, связано с инициированием формирования аутоиммунных комплексов ЛПНП+Ig G. Такие комплексы усиливают захват эндотелиоцитами модифицированных ЛПНП и способствует формированию воспалительного очага. Аналогичного мнения придерживается и др. исследователи ( Дарий В.И 2001 ).
Циркуляция острофазных белков при дислипидемии и ОНМК ведут к активации и последующей дисрегуляции системы мононуклерных фагоцитов и системы лимфоидной ткани организма. Циркулирующие комплексы СРБ+ ЛП, избыток ХС и ЛПНП, особенно ЛПНП, в условиях экспрессии молекул адгезии сосудистого эндотелия, повреждают интиму сосуда, откладываются в ней и, становясь аутоантигенами, запускают местную воспалительную и системную аутоиммунную реакции. В связи с этим представляло интерес исследование уровня ЦИК и комплементарной активности сыворотки крови больных с ОНМК на фоне церебрального атеросклероза и его сочетания с гипертонической болезнью (рис. 3).
 |  |
Рис.3. Содержание ЦИК и комплементарная активность сыворотки
крови обследованных групп
У больных с ОНМК на фоне церебрального атеросклероза в сочетании с ГБ II ст. в сыворотке крови наблюдается достоверное снижение уровня IgG и IgМ, увеличение секреторного IgА. Резко возрастает содержание ЦИК, на фоне снижения комплементарной активности. В отличие от больных с церебральным атеросклерозом в сочетании с ГБ II ст., у пациентов с ОНМК отмечено более выраженное уменьшение IgG, что, видимо, связано с образованием комплексов с ЛПНП, на фоне сохранения нормативных значений IgА и IgМ. Уровень ЦИК резко возрастает, комплементарная активность сыворотки существенно угнетается.
Далее нами изучены эффекторные показатели клеточного иммунитета, т.е. наличие сенсибилизированных к водорастворимым белкам мозга и сосудов головного мозга лимфоцитов и антител к мозговым антигенам. Показатели специфического иммунитета изучены у 40 больных. Полученные результаты сопоставлялись с таковыми контрольной группы (15 больных), - практически здоровых лиц. Исследования проведены дважды: в остром и раннем восстановительном периоде (спустя 3-6 мес. после ИИ). Результаты исследования показали, что в целом процент сенсибилизированных лимфоцитов по сравнению с контрольной группой во всех группах был достоверно выше (P<0,001) как в острую фазу ИИ, так и в раннем восстановительном периоде. У больных контрольной группы, имелись незначительно, но положительные значения (2,5±0,20 и 2,6±0,22).
Однако надо отметить, что средние значения сенсибилизации к антигенам ткани головного мозга и сосудов головного мозга претерпевали изменения в зависимости от стадии ишемического инсульта. Так, показатели специфического иммунитета в острой стадии ИИ были представлены следующими показателями сенсибилизации к антигенам головного мозга и сосудов головного мозга: –15,5±1,3; и –27,3±2,2 соответственно. Соотношение САГМ /САСГМ при этом, составило – 0,56±0,04. Эти показатели имели определенный регресс в раннем восстановительном периоде. Показатели сенсибилизации к антигенам головного мозга были несколько ниже, чем в острой фазе ИИ - 13,4±1,1; но сенсибилизация к антигенам сосудов головного мозга увеличилась до 32,0±2,8, вследствие чего соотношение САГМ/САСГМ составило 0,41±0,03. По нашему мнению избирательное изменение показателей специфического иммунитета отображает стадии патогенеза ИИ. Если в острой фазе активируется выработка антител к ткани мозга, то в последующем раннем восстановительном периоде, антитела к ткани мозга уменьшаются с относительным увеличением антител к сосудам головного мозга.
Таким образом, в острой фазе, анализ характеристики специфического иммунитета показал достоверное повышение сенсибилизации к антигенам головного мозга с параллельным повышением к антигенам сосудов головного мозга. Причем, САГМ в раннем восстановительном периоде был несколько ниже, чем в острой фазе заболевания.
Результаты исследования титра антител к антигенам головного мозга и сосудов головного мозга показали, что в целом титры антител имели тенденцию к повышению пропорционально с тяжестью сосудистого процесса (1:32 – 1:256). м
В острой стадии ИИ высокие титры антител к антигенам головного мозга встречались у 85% больных данной группы, тогда как, к антигенам сосудов головного мозга у 42,5%. Несколько реже они встречались в раннем восстановительном периоде – 82,5% и 37,5% соответственно. Низкие титры антител к сосудам головного мозга встречались чаще, чем к ткани головного мозга.
Таким образом, по полученным результатам можно утверждать, что при различных стадиях ишемического инсульта отмечается достоверное увеличение процента сенсибилизированных лимфоцитов, титра антител к антигенам головного мозга и сосудов головного мозга, которые в целом имеют достоверную тенденцию к повышению пропорционально тяжести сосудисто-мозговой недостаточности при церебральном атеросклерозе или его сочетании с ГБ. Причем, соотношения сенсибилизации к антигенам головного мозга и сосудам головного мозга имеют неоднородные показатели в каждой исследуемой группе. Именно поэтому мы предлагаем вычислять индекс по соотношению сенсибилизации к антигенам головного мозга и к сосудов головного мозга (кратко САГМ/САСГМ), который в контрольной группе (практически здоровые лица аналогичного пола и возраста) составил -1,0.
Другая картина проявляется при ишемическом инсульте. Клиническая картина при этом начинает изобиловать общемозговыми, очаговыми и рассеянными неврологическими знаками, а индекс САГМ/САСГМ начинает выравниваться по мере остроты процесса: при остром ИИ, – 0,56, а в РВП ИИ – 0,41. Наши данные доказывают, что в патогенезе клинической выраженности и тяжести ИИ аутоиммунные механизмы играют существенную роль. Эти данные, являясь иммунологическими маркерами тяжести поражения ткани головного мозга в комплексе с другими данными, дают возможность объективно диагностировать степень тяжести сосудисто-мозговой недостаточности, уточнить характер патологического процесса на тканевом уровне, что имеет существенное значения для проведения лечебных и профилактических мероприятий. Полученные данные еще раз подтверждают, что острый ишемический инсульт сопровождается нарушением гематоэнцефалического барьера. Это в свою очередь приводит к выбросу в кровоток за барьерных антигенов мозга и развитию аутоиммунных реакций, что имеет большое значение в развитии патологического процесса.
Далее с целью уточнения роли этиологического фактора в развитии и выраженности аутоиммунных нарушений нами проведены исследования уровня антител у больных с ИИ на фоне ЦАС и при сочетании ГБ с ЦАС, в сопоставительном аспекте (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость уровня антител от этиологического фактора инсульта
| Этиология ИИ | Титры антител | |||||||||||
| Высокие (1:32 -1:256) | Низкие (1:2 -1:16) | Отсутствуют | ||||||||||
| АГМ | АСГМ | АГМ | АСГМ | АГМ | АСГМ | |||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| ЦАС (n=20) | 10 | 50,0 | 6 | 30,0 | 2 | 10,0 | 2 | 10,0 | - | - | - | - |
| ЦАС+ГБ III ст. (n=20) | 4 | 20,0 | 12 | 60,0 | 1 | 5,0 | 2 | 10,0 | - | - | 1 | 5,0 |
Из таблицы наглядно видно, что титры антител при различных этиологических факторах имеет различия. Так, если при ИИ на фоне ЦАС чаще (50% случаев) встречались больные с высоким титром АГМ, то при ГБ чаще отмечалось повышение АСГМ (60%), причем средние значения у больных с ИИ при сочетании ЦАС и ГБ была больше, чем у больных с ЦАС. т.е., в острую фазу ИИ на фоне ЦАС увеличивается титр антител к ткани головного мозга, тогда как у больных с сочетанием ЦАС+ГБ IIIст. увеличивается титр антител к тканям церебральных сосудов. Из чего следует, что показатели специфического иммунитета, которые можно рассматривать как маркеры повреждения мозговой ткани или сосудов, при ИИ на фоне сосудистых заболеваний имели определенные различия. Данные различия отображают особенности специфического иммунитета в острую фазу ишемического инсульта.
Таким образом, при ишемическом инсульте одной из причин развития патологических процессов в первичном очаге, отечной ткани как пораженного так и интактного полушария, а также вторичных изменений в мозговой ткани вне основного очага может быть местная аутоиммунная агрессия, что может быть использовано для дифференциальной диагностики характера первичного очага интрацеребрально осложненного ИИ, прогноза развития интрацеребральных осложнений и их исходов, а также для назначени соответствующей иммунокоррегирующей терапии.
В шестой главе изложены результаты изучения уровня ВЧСРБ в крови исследуемых больных. Согласно данных литературы ( ) существует взаимосвязь уровня ВЧ СРБ и течения атеросклеротического процесса. Однако мало сведений о динамике ВЧСРБ при различных подтипах ИИ, при различном клиническом течении и др. В этой связи мы изучили показатели ВЧСРБ у больных с атеротромботическим инсультом. Фоновый уровень ВЧСРБ определен у 97 больных, перенесших атеротромботический ОНМК (основная группа), и у 10 человек с асимптомным поражением прецеребральных артерий (группа сравнения), У 53 больных прослежена его динамика в восстановительном периоде инсульта. Изучаемые группы больных различалась по следующим кардинальным свойствам:
- по наличию повреждения мозга;
- по патогенетическому подтипу инсульта;
- по наличию несомненного атеросклеротического поражения сонных артерий;
- по характеру атеросклеротического процесса.
По первому признаку противопоставлены, с одной стороны - больные, перенесшие атеротромботический инсульт, с другой - больные, перенесшие ТИА и больные группы сравнения с асимптомным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий. Уровень ВЧСРБ у них не различался (4,23±0,34 в первой и 4,01±0,32 мкг/мл во второй группе, Р>0,05). Этот факт позволил исключить влияние мозговой деструкции на полученный высокий показатель белков острой фазы воспаления. Прослеживание этих показателей в течении 3-х и более месяцев показала, что в первые 3 месяца после инсульта определяется тенденция к его повышению, однако, между группами статистически достоверных различий не наступает.
Сопоставление уровня ВЧСРБ у больных с тяжелым и легким инсультом по шкале SCA в группе в целом и раздельно по периодам инсульта также статистически достоверных различий не выявило.
Указанные закономерности (отсутствие связи уровня белков острой фазы воспаления с давностью и тяжестью мозгового повреждения) позволяют считать, что повышенная концентрация ВЧСРБ не обусловлена явлениями деструкции мозговой ткани и другими, в том числе системными, реакциями, сопровождающими инсульт, и может характеризовать исходное (преморбидное) состояние этого показателя у исследуемой группы больных.
Проведеное сравнение ВЧСРБ в группах больных с различным механизмом ОНМК - с атеротромботическим и неатеротромботическим показало: в первой группе уровень ВЧСРБ был выше, чем во второй (соответственно 4,88±0,37 и 2,72±0,22 и мкг/мл, Р<0,001).
Сопоставлено значение ВЧСРБ у больных с одной бляшкой по данным ДС в сонных артериях и с множественными (две и более) показало, что в первой группе оно было существенно (Р<0,001) ниже (2,61±0,23 мкг/мл), чем во второй (5,29±0,36 мкг/мл).
Дальнейший корреляционный анализ показал, что уровень ВЧСРБ соотносится со всеми количественными характеристиками выраженности атеросклеротического поражения МАГ (табл.4).
Таблица 4
Результаты корреляционного анализа связи уровня СРБ с выраженностью
каротидного атеросклероза
| Анализируемые признаки | Коэффициент корреляции Спирмена | Коэффициент корреляции Пирсона |
| СРБ + КИМ | 0,28 | 0,27 |
| СРБ + количество бляшек | 0,23 | 0,19 |
| СРБ + количество пораженных артерий | 0,25 | 0,22 |
Таким образом, исследуемый белок острой фазы воспаления ассоциируется с выраженностью атеросклеротического процесса, подтверждающимся данными ультразвуковых исследований.
Анализ влияния характера атеросклеротического процесса на уровень ВЧСРБ, показал, что при сравнении групп больных с различными ультразвуковыми характеристиками бляшек, высокие значения ВЧСРБ ассоциируются с дестабилизацией атеросклеротической бляшки.
Поскольку СРБ является острофазным белком, его значениями сопоставляли с другими маркерами воспаления - лейкоцитарной формулой и СОЭ (табл. 5).
Таблица 5
Результаты корреляционного анализа связи уровня СРБ с лейкоцитарной формулой и СОЭ
| Анализируемые признаки | n | Коэффициент корреляции Спирмена | Коэффициент корреляции Пирсона |
| СРБ & СОЭ | 105 | 0,26 | 0,31 |
| СРБ & окллюзия | 107 | 0,11 | 0,14 |
| СРБ & эоз. (абс. к-во) | 104 | 0,06 | 0,10 |
| СРБ & пал. (абс. к-во) | 81 | 0,12 | 0,17 |
| СРБ & сегм. (абс. к-во) | 106 | 0,15 | 0,25 |
| СРБ & нейтр. (абс. к-во) | 106 | 0,15 | 0,25 |
| СРБ & лимф. (абс. к-во) | 106 | -0,06 | -0,08 |
| СРБ & мон. (абс. к-во) | 105 | 0,07 | 0,20 |
Из таблицы следует, что уровень СРБ коррелирует с абсолютным количеством нейтрофилов за счет сегментоядерных форм, с моноцитами и в большей степени - с СОЭ. Таким образом можно заключить, что изменение уровня ВЧСРБ является важным патогенетическим звеном ИИ.
В седьмой главе диссертации кратко отражены результаты лечения статинами, оперативного вмешательства, а также годичного наблюдения за больными, перенесших ИИ.
Динамика показателей липидного спектра под воздействием комплексной терапии с включением статинов. С целью оптимизации патогенетической терапии, в комплексное лечение больных мы включили гиполипидемический препарат Симвастатин в дозе 10, 20 мг/сут. в течении 6 мес. При этом из 140 больных с атеротромботическим инсультом 40 больным симвастатин назначался в дозе 10 мг/сут, остальным 100 больным изначально в дозе 20 мг/сут. В качестве критериев эффективности лечения использовались динамика параметров липидного спектра крови и состояние неврологического статуса по вышеописанным трем шкалам (табл.6).
Таблица 6
Основные показатели липидограммы в динамике постинсультного периода
(на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/с)
| Показатель, ммоль/л | Длительность постинсультного периода в месяцах | |||
| менее одного | Один | два | 3 и более | |
| ОХС | 6,45±0,48 | 4,49±0,34** | 4,51±0,36** | 4,51±0,35** |
| ХС ЛПНП | 5,08±0,32 | 2,84±0,22*** | 2,68±0,19*** | 2,69±0,20*** |
Примечание: * - достоверно по сравнению с показателями менее одного месяца (*-P<0,05, **-P<0,01, ***-P<0,001)
Как видно из таблицы уровень ОХС и ХСЛПНП стабилизируется в основном после месячного лечения, дальнейшая динамика включая 6 месячный срок не достоверная.
В заключении следует отметить,то у больных получавших симвастатин по 10 мг/сут динамика показателей, как лабораторных, так и клинических была хуже. То есть дозировка в 20 мг/сут. является оптимальной дозировкой гиполипидемической терапии.
Анализ динамики липидного спектра крови показал, что у больных получавших базисную терапию без применения симвастатина липидный спектр крови существенно не менялся.
Результаты эндартерэктомии. Нами проведен анализ показателей 40 оперированных больных Полученные данные сопоставлялись с 40 больными в раннем восстановительном периоде ОНМК получавшими статины и показателями 30 больных контрольной группы (практически здоровые лица). В наших наблюдениях у 31 (77,5%), больного был гемодинамически значимый стеноз, а окклюзия одной из магистральных артерий у 9 (22,5%) пациентов.
Важно отметить, что оперативное лечение проводилось по окончанию острейшего периода у 15 больных (37,5%) и острого периода у 25 больных (62,5%). После операции отмечалась положительная динамика показателей церебральной гемодинамики, что представлено в таблице 7.
В группе оперированных больных отмечалась достоверная динамика допплерографических показателей. Это выражалось как в увеличении линейной скорости кровотока, так и улучшении индекса периферического сопротивления. При этом лучшими были показатели по бассейну средне- и переднемозговой артерии, в то время как кровоток в бассейне ЗМА на оперативное лечение реагировал несколько меньше. Это скорее связано с анатомическими особенностями строения мозгового сосудистого русла. Оперативное лечение методом КЭАЭ также оказывало влияние на клиническое течение ИИ. Прежде всего, это выражалось в значительном увеличении показателей активности больных, по Скандинавской шкале; 58,6±2,41 балла, при исходных 52,8±8,31. В то время как у больных второй группы этот показатель составил 56,2±3,61 балла, при исходных значениях 55,0±3,96.По шкале Бартел достигнуты наилучшие результаты; у оперированных этот показатель стал 94,2±5,8 против исходного 73,47±12,26. Тогда как у неоперированных фактически положительной динамики не было. Хотелось бы отметить, что увеличение показателей по шкале жизненной активности Бартел происходило в основном за счет динамики таких показателей, как самостоятельное одевание одежды, утренний туалет и ходьба, на которые как известно, отводится большее число баллов.
Таблица 7
Допплерографические показатели интракраниальной гемодинамики
у оперированных и не оперированных больных
| Обследованные Группы | Артерии | Параметры | ||
| GS, см/с | PI | RI | ||
| Контрольная группа (n=30) | СМА | 85,5±7,2 | 0,82±0,07 | 0,52±0,03 |
| ПМА | 70,6±6,1 | 0,80±0,06 | 0,53±0,04 | |
| ЗМА | 60,4±5,2 | 0,78±0,05 | 0,55±0,04 | |
| Оперированая 1 группа (n=40) | СМА | 60,6±5,3* 82,6±6,9 | 2,08±0,18*** 1,02±0,07* | 0,97±0,08*** 0,70±0,05* |
| ПМА | 50,4±4,2* 68,9±5,6 | 1,67±0,14*** 1,1±0,09* | 0,88±0,07*** 0,68±0,05* | |
| ЗМА | 30,8±2,5*** 35,0±2,6*** | 1,45±0,12*** 1,2±0,10** | 0,83±0,06** 0,73±0,05* | |
| 2 группа (n=40) Неоперированая | СМА | 54,1±4,7** | 2,25±0,19*** | 1,08±0,09*** |
| ПМА | 138±11,5***^^ | 1,75±0,15*** | 0,95±0,08*** | |
| ЗМА | 100±8,3**^^ | 2,00±0,17***^ | 0,90±0,07*** | |
Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольными группами (*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001). ^-достоверно по сравнению с 1 группой (^- Р<0,05; ^^- Р<0,001)
После оперативного лечения уже на 5-7 день больные могли самостоятельно садиться в постели и принимать пищу. Почти аналогичная картина наблюдалась и по показателям шкалы HIHSS (табл. 8). Далее с целью определения эффективности оперативного лечения во вторичной профилактике инсульта проведен анализ состояния больных через 1 год. Главное, что за этот период повторных инсультов не наблюдалось. Из 23 полностью реабилитированных больных 17 приходилось на оперированных. Контрольное УЗДГ исследование показало, что на месте удаленной бляшки, повторного роста не наблюдалось, а скоростные показатели крови приближались к нормальным.
На основании чего можно сделать заключение, что проведение операции КЭАЭ является методом выбора в лечении ишемических инсультов, развившихся на фоне окклюзии магистральных артерий головы. Проведение данной операции способствует не только лучшей динамике показателей неврологического статуса, но и улучшению качества жизни больных. Кроме того, эффективность данного способа лечения имеет социальное значение. Это связано, с более быстрой и более полноценной реабилитацией пациентов, позволяющей им вернуться к полноценной жизни и продолжать трудовую деятельность.
Далее нами изучен годичный катамнез данных больных. Большинство больных отмечали клиническое улучшение, которое заключалось в увеличении активных движений, объема самообслуживания, улучшении настроения и общего самочувствия. У всех больных было нормализовано артериальное давление. Динамика неврологического статуса представлена в таблице 8.
Таблица 8
Годичная динамика состояния больных, перенесших ОНМК.
| Метод оценки | Балльная оценка (n=90) | |
| Исходное состояние | После лечения | |
| SCA | 54,08±4,95 | 56,17±5,08 |
| Шкала Бартела | 37,41±3,25 | 59,01±3,82* |
| NIHSS | 13,09±1,12 | 26,3±2,21* |
Примечание: * -достоверно по сравнению с показателями исходного состояния (P<0,001)
Из представленных данных следует, что у больных существенно регрессировал неврологический дефицит по SCA, возросла возможность самообслуживания по шкале Бартела и почти в 2 раза увеличилась балльная выраженность по шкале NIHSS.
Срок инсульта ожидаемо, отрицательно коррелировал с успешностью лечения. Изменение неврологического статуса также зависело от его исходного состояния: чем более сохранны были неврологические функции, тем меньшая динамика их отмечалась в процессе лечения.
На процесс восстановления значимо влияла латерализация очага ишемии. Восстановление неврологических функций у больных с локализацией инсульта в левом полушарии происходило гораздо интенсивнее, чем при правополушарной.
Нами проведен анализ показателей динамики, степени реабилитации, а также показателей смертности и инвалидизации вследствие перенесенного ишемического инсульта. Ретроспективный анализ по указанным параметрам проведен 257 больным, перенесшим ишемический инсульт. Из них 194 –атеротромботическим инсультом, и 63- неатеротромботическим. Из 194 больных 23 (11,8%)вернулись к прежней трудовой деятельности, 112 (57,7%) больных стали инвалидами II или III групп. 63 пациентов эпизодически нуждались в помощи посторонних людей, в связи с чем они сменили свои профессии, то есть 32,4 % заболевших частично восстановили трудоспособность. У больных с неатеротромботическим инсультом годичный прогноз был гораздо хуже чем у больных с атеротромботическим. В этой группе из 63 человек, ни один не вернулся к прежней трудовой деятельности 50 (79,3%) стали инвалидами. С целью объективизации данных о степени реабилитации в течении первого года после инсульта, нами проведен анализ показателей жизненной активности по шкале Бартел у 110 больных. Из них 80- с перенесенным атеротромботическим инсультом. Данные представлены в таблице 9.
Таблица 9
Результаты годичного наблюдения за больными ИИ по данным шкал Бартел
| Группа больных | Атеротромботический (n=80) | Неатеротром ботический (n=30) |
| Бартел (баллы) до лечения | 83,47±3,3 | 97,4±3,5 |
| После лечния | 88,52±4,2 | 96,7±3,2 |
Из представленной таблицы видно, что у больных с атеротромботическим инсультом отмечалась несколько лучшая динамика показателей в конце первого года, чем у больных с нетромботическим инсультом. Хотя исходно показатели неврологического дефицита в основной группе больных были ниже, а состояние липидного спектра хуже, чем в группе сравнения. Таким образом, длительная (годичная) комплексная терапия, включающая статины дает более благоприятные результаты. Вместе с тем следует отметить, что у части больных наблюдались негативные результаты: 8 летальных исходов (в том числе 2 от ОИМ). У 17 (8,7%)больных отмечался повторный ишемический инсульт в течении первого года. У 9 (4,6%) больных развился острый инфаркт миокарда (в 2 случаях с летальным исходом). У 2 больных констатирован тромбоз мезентериальных сосудов. Подводя итоги полученных данных, можно констатировать, что примерно в 12% случаев наблюдались те или иные формы осложнения атеротромботического процесса, из них до 7% приходилось на долю повторных сосудисто-мозговых расстройств, что совпадает с литературными данными. Анализ причин негативного годичного прогноза показал, что они не соблюдали режим приема препаратов (в том числе симвастатина) и нарушали диету. Поэтому у больных перенесших повторный инсульт был более высокий, уровень триглициридов и ОХС (соответственно 4,82±0,26 (Р<0,05) (2,20±0,18 ммоль/л, Р<0,001). У больных с инфарктом миокарда имелся достоверно худший наследственный анамнез, чем у всех остальных больных с изученным катамнезом: число родственников с сердечно-сосудистыми заболеваниями у них было больше (1,66±0,11 и 0,68± 0,04 чел., Р<0,001).
В группе больных с неатеротическим инсультом отрецательный прогноз выражался в том что, 13 (20,6%) больных умерли, у 14 (22,2%) развился повторный инсульт, у 8 (12,6%) острый инфаркт миокарда. В том, что в этой группе прогноз был хуже чем в основной мы прежде всего видим причину в отсутствии гиполипидемической терапии, не исключая при этом и другие негативные факторы.
Подводя итоги годичного катамнеза, хотелось бы отметить, что благоприятный исход ИИ, не зависимо от его подтипа, во многом предопределяется объемом проводимой комплексной терапии и реабилитации пациентов. Немаловажное значение имеет и сотрудничество больного с врачом, т.е. полное соблюдение предписаний врача и соблюдение строго режима.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы:
- Различные подтипы острого ишемического инсульта характеризуюся выраженными нарушениями церебральной гемодинамики; при атеротромботическом инсульте доминировало диффузное снижение скорости кровотока по каротидным БЦА, а при их стенотическом поражении, встречающееся у 78% больных, выявлялось повышение ригидности и тонуса исследованных сосудов. В интракраниальных сосудах превалировало диффузное снижение скорости кровотока на фоне нарастания ригидности сосудистой стенки
- Подтипы ишемического инсульта различаются прижизненными морфологическими изменениями в головном мозге; атеротромботические инсульты сопровождаются сравнительно меньшими размерами ишемическго очага, меньшей частотой встречаемости смешения срединных структур и ассимметрии желудочков мозга, инсульт развившийся на фоне ГБ III характеризуется относительно более крупными ишемическими очагами и частым развитием массивного отека мозга, что неблагоприятно влияет на течение и прогноз инсульта.
- Контрастная мультислайзная ангиографии, позволяет со 100% точностью определить бассейн поражения и степень дефицита кровотока в сосудистом русле, что может служить основанием для определения дальнейшей тактики лечения; консервативной или хирургической.
4. ОНМК активизирует каскад патобиохимических реакций, ведущих к нарушению обмена липидов: в острейшем периоде у больных с атеротромботическим подтипом ИИ наблюдается достоверное снижение уровня АпоА1 достоверное повышение уровня АпоВ, возрастает соотношение АпоВ/Апо А1, достоверно снижается уровень липопротеинов. По-видимому это связано с тем, что С-реактивный белок может связать до 90% циркулирующих АпоА1 и АпоВ-ЛП и транспортирует их в очаг поражения для образования пенумбры, предупреждающей распространение некротического очага.
5. Проведенные клинико-иммунологические исследования выявили у больных с острым нарушением мозгового кровообращения изменения показателей Т- и В-систем иммунитета, которые играют существенную роль в патогенезе, клинической выраженности и тяжести течения ИИ, указывают на происхождение патологического процесса на тканевом уровне, понимание которых необходимо для оптимизации лечебных и профилактических мероприятий.
6. Установлено, что в острую фазу ИИ на фоне ЦАС увеличивается титр антител к ткани головного мозга, в тоже время у больных с сочетанием ИИ на фоне ЦАС+ГБ IIIст. увеличивается титр антител к тканям церебральных сосудов. Из чего следует, что показатели специфического иммунитета позволяют дифференцировать преимущественное повреждение мозговой ткани или сосудов при ИИ, что также имеет несомненное значение для определения тактики лечения в острой фазе заболевания.
7. ВЧСРБ играет важную роль в каскаде реакций, связанных с формированием ишемического очага в мозге. Его высокий уровень отмечается у больных, перенесших ишемический атеротромботический инсульт. Он коррелирует; с выраженностью воспалительных изменений крови (повышение СОЭ, увеличение количество нейтрофилов); с показателями гемостаза; с другими БОФ (фибриноген); с уровнем некоторых фракций липидов сыворотки крови (ХС ЛПВП). Высокий уровень ВЧСРБ также коррелирует с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий по данным ТКДГ.
8.Терапия симвастатином вызывает выраженное дозозависимое снижение ХС ЛПНП и менее выраженное - ТГ, а также повышение ХС ЛПВП. В процессе долгосрочной терапии статинами отмечено укорочение тромбинового времени, отражающее активацию общего пути коагуляционного каскада.
9. Статины при долгосрочной терапии также оказывают противовоспалительное действие у больных атеротромботическим инсультом, которое доказывается снижением концентрации ВЧСРБ, и уменьшением СОЭ. Статины препятствуют естественному росту концентрации ЛП в постинсультном периоде.
10. Проведение операций КЭАЭ у больных, с атеротромботическим подтипом ИИ на фоне стенозирующего поражения магистральных артерий головы, востанавливает перфузию в пораженном каротидном бассейне и в целом улучшает церебральную гемодинамику, что способствует не только быстрейшему восстановлению неврологического дефицита, но и является эффективной мерой профилактики повторных ОНМК.
Практические рекомендации
- Больным перенесшим ишемический инсульт рекомендуется комплексная терапия с включением симвастатина в дозе 20 мг/сут. в течение 12 мес., обеспечивающая эффективные реабилитационные мероприятия и вторичную профилактику инсульта.
- Отсутствие на фоне долгосрочной терапии (6 месяцев) симвостатином снижения таких показателей как концентрация ВЧСРБ, липидпродуцирующей способности культивируемых лейкоцитов и СОЭ, является показанием к увеличению дозировки статинов с 20 мг до 40 мг в сутки. Так как последние препятствуют естественному росту концентрации ЛП в постинсультном периоде.
- Наличие у больных перенесших ИИ окклюзионного поражения сосудов шеи служит показанием к консультации ангиохирурга для решения вопроса оперативного лечения.
- Больные с атеросклерозом cосудов головного мозга должны подвергаться тщательному осмотру невролога а также ультразвуковым исследованиям сосудов шеи, анализу липидного спектра крови и исследованиям иммунного статуса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Журнальные статьи
- Дусчанов Ш.Б. Значение вазоактивной терапии в лечении острого ишемического инсульта //Журнал Проблемы биологии и медицины.- Ташкент, 2005. - №4. - С.27-28.
- Дусчанов Ш.Б. Концентрация иммуноглобулинов, комплемента и циркулирующих иммунных комплексов у больных острыми ишемическими инсультами в динамике // Журнал Инфекция, иммунитет и фармакология. – Ташкент, 2005. - №4. - С.35-37.
- Ш.Б.Дусчанов, Ашуров М.Т. Состояние факторов гуморального иммунитета у больных острыми ишемическими инсультами // Журнал теоретической и клинической медицины. – Ташкент, 2005. - № 5. - С.26-28.
- SH.B.Duschanov. Dopplerographic characteristic of extra-and-intracranial hemodynamics of the acute cerebral infarction // «Medical and health science journal volume 6» Praga, 2011. - С.23-28.
- SH.B.Duschanov. Role lipidemic the spectrom of patients with the isсhemiсk stroke in the «therapeutic windows» // Vena, 2011. – C.66-67.
- Ш.Б.Дусчанов Орол бўйи удудида ўткир ишемик инсультларни даволашда гиполипедимик препаратларни аамияти // Ўзбекистон врачлар ассоциациясининг бюллетени. - Тошкент. – 2010. - № 2. - C.80-84.
- Ш.Б.Дусчанов Допплерографическая характеристика экстра и интра- краниальной гемодинамики при острых ишемических инсультах // Вестник психиатрии и психофармакотерапии. Укранина, Киев. – 2010. - № 1. -C 49-55.
- Ш.Б.Дусчанов. Состояния метаболизма липидов крови у больных с мозговыми инсультом // Медицинский журнал Узбекистана, Ташкент.- 2011. - С.22-26.
- Ш.Б.Дусчанов. Состояния метаболизма липидов и их коррекции в крови у больных с мозговыми инсультом // Экологический вестник. – Тошкент, 2011. - C 22-26.
10. Ш.Б.Дусчанов «Особенности факторов неспецифической защиты у больных с острыми ишемическими инсультами до и после лечения» // Мед.журнал Узбекистана, Ташкент. – 2011. - № 3. - С.35-38.
11.Ш.Б.Дусчанов, Г.С Рахимбаева «Дислипидимия фонида ревожланган уткир мия кон айланиши бузилиши булган беморларда иммунологик курсаткичлар» //Патология журнали, Тошкент. - 2008. - №3. - С.46-49.
12. Ш.Б.Дусчанов, Г.С Рахимбаева «Липидный спектр сыворотки крови больных ишемическим инсультом»//Журнал Патология, Ташкент. - 2008. - №3. - С.65-67.
13. Ш.Б.Дусчанов «Допплерографiчна характеристика екстра-й iнтракранiальноi гемодинамиi гострих iшемiчних iнсультiв» // Вiсник Наукових дослiджень Украина. Тернополь, 2009. - № 3. - С.34-37.
14. Ш.Б.Дусчанов «Состояние липидного обмена у больных с острым ишемическим инсультом и методы его коррекции» Здобутки клiнiчноj I медицини Украина. Тернополь. - 2006. - №1. - С.41-44.
15.Ш.Б.Дусчанов «Комплексный клинико-патогенитический подход по вторичной профилактике ишемического мозгового инсульта» // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечниникова Россия. Санкт-Петербург, 2010. - № 3. - С.91-97.
16.Ш.Б.Дусчанов «Value and role lipidimic of the spectrum at patients with the ischemic stroke in the therapeutic window» // Вiсник проблем бiологii I медицини Украина. Полтава. - 2011. - №2. - С.194-196.
Тезисы опубликованные в сборниках научных работ
17.Ш.Б.Дусчанов, И.А. Киличев, З.И.Адамбаев. Значение вазоактивной терапии в лечении острого ишемического инсульта //Журнал Неврология – Ташкент, 2005. - №3. - C.27-28.
18.Ш.Б.Дусчанов. Показатели смертности и летальности населения Республики Каракалпакистан и Хорезмской области от острых нарушений мозгового кровообращения //Сборник тезисов. Актуальные проблемы гигиенических наук и санитарно эпидемиологической службы Узбекистана.Ташкент. - 2011. - C 49.
19.Ш.Б.Дусчанов, М.Т.Ашуров, Т.У.Арипова «Иммунологическая характеристика больных острым ишемическим инсультом» //ТТА Урганч филиали Илмий ишлар туплами. - 2007. - С.10-14.
20.Ш.Б.Дусчанов, И.А. Киличев, «Оксибрал во вторичной профилактике ишемического инсульта» //ТТА Урганч филиали Илмий ишлар туплами. Ургенч, 2006. - С.12-15.
21.Ш.Б Дусчанов, «Влияние отеротромботического процесса у больных с острым ишемическими инсультами» //Журнал Нейроиммунология. С. Петербург. -2007. - Т5. - №2. - С.21.
22.Ш Б Дусчанов, «Значение атеротромботическоо процесса в лечении острого ишемического инсульта» // Журнал Нейроиммунология. С.Петербург -2007. – Т.5. - №2. – С.
23. Ш.Б Дусчанов, Б А Дусчанов Состояние Здоровья населения, проживающего в условиях экологической кризисной зоны Приаралья //Сборник тезисов. Актуальные проблемы гигиенических наук санитарно-эпидемиологической службы Узбекистана. Ташкент.– 2011. - С.47-49
24.Ш.Б.Дусчанов «Липидный спектр сыворотки крови больных ишемическим инсультом» //Сборник тезисов. Актуальные проблемы клинический неврологии. -Т., 2009. - С.24-25
25.Ш.Б.Дусчанов, Ш.Р.Жуманиёзова. Ишемик инсультнинг ўта ўткир даврида даволаш // ТТА Урганч филиали экспериментал ва клиник тиббиётдаги долзарб муаммолар.Илмий туплами. Урганч - 2006. - С.16-18.
26.Ш.Б.Дусчанов, Матякубов М.А. «Биохимические показатели сыворотки крови больных ишемическим инсультом» //Сборник тезисов. Актуальные проблемы клинический неврологии. - 2010. - №4. - С.99-100.
Монография
28. И.А. Киличев, З.И.Адамбаев., Ш.Б.Дусчанов. Катастрофа Арала и цереброваскулярные заболевания // Ташкент. - 2004. - 162 с.
Методические рекомендации
29. М.М.Асадуллаев, Г.С.Рахимбаева С.Н.Асланова. Ш.Б.Дусчанов Современная диагностика и принципы терапии острых мозговых инсультов // Методические рекомендации. – Тошкент, 2008. - 21 с.
РЕЗЮМЕ
диссертации Ш.Б.Дусчанова на тему: «Комплексный клинико-патогенетический подход к вторичной профилактике ишемического мозгового инсульта» на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.13 – Нервные болезни
Ключевые слова: ишемический мозговой инсульт, вторичная профилактика, липидный спектр, симвостатин.
Объект исследования: 287 больных перенесших мозговой инсульт в возрасте от 50 до 75 лет с первичными и повторными инсультами, а также 30 здоровых добровольцев. Кроме того катамнетически изучен неврологический статус и липидный спектр через 1 год после перенесенного инсульта.
Цель работы: на основании изучения состояние церебральной гемодинамики, липидного профиля и некоторых показателей иммунной системы у больных с острым ишемическим инсультом, разработать клинико-патогенетические подходы к длительной вторичной профилактике инсульта.
Методы исследований: Больным, находившемся на стационарном лечении диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнеза, общесоматического и неврологического осмотра, по данным параклинических и биохимических исследований; УЗДГ, ТКДГ, МСКТ, магистральных сосудов и МРТ головного мозга, определение уровня липидов и и Апо-липопротеидов в крови, изучение иммунологических показателей.
Полученные результаты и их новизна: Впервые показаны взаимосвязь гемодинамических, дисслипидимических, иммунологических и гиперкоагуляционных изменений в патогенезе различных подтипов ишемического инсульта. Впервые обоснована роль ранней и длительной гиполипидемической терапии в лечении и профилактики повторных инсультов.
Практическая значимость: Использование клинико-неврологических, нейрофизиологических, нейроитроскопических, биохимических и иммунологических исследований, а также некоторых неврологических шкал способствует ранней диагностике ИИ, его подтипов и топики поражения. Предложенные варианты патогенетической терапии инсультов с включением статинов позволяют повысить эффективность проводимого лечения. Длительная (годичная)же терапия гиполипидимических препаратов служит реальной основой вторичной профилактики ишемического инсульта.
Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты исследования внедрены в практику неврологических клиник Ташкентской Медицинской Академии и её Ургенчского филиала. Они будут иметь высокую экономическую эффективность посколько сокращается сроки пребывания больных на лечение, снижается показатели смертности инвалидизации от ИИ.
Область применения: Медицина, иммунология, биологическая химия.
Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор Ш.Б. Дусчанованинг 14.00.13 – Асаб касалликлари ихтисослиги бўйича “Миянинг ишемик инсулти иккиламчи профилактикасига комплекс клинко-патогенетик ёндошув” мавзусидаги диссертециясининг
РЕЗЮМЕСИ ХУЛОСАСИ
Таянч (энг мухим) сўзлар: мия ишемик инсулти, иккиламчи профилактика, липид спектри, симвостатин.
Тадиот объектлари: Бирламчи ва такрорий инсулт ўтазган 50 ёшдан 75 ёшгача бўлган 287 нафар беморлар ва 30 нафар соглом кунгилилар. Инсулт ўтказган беморларнинг 1 йилдан кейинги неврологик статуси ва липид спектри катамнестик ўрганилди.
Ишнинг масади:церебрал гемодинамика олати, липид олати ва иммун тизимнинг баъзи кўрсатгичларини ўрганиш асосида ўткир ишемик инсулт ўтказган беморларда инсултнинг узо муддатли иккиламчи профилактикасига клинико-патогенетик ёндошувни ишлаб чииш.
Тадиот методлари: Стационар даволанишда ётган беморларга шикоятларини, анамнезини, урганиш умумсоматик ва неврологик кўрик, параклиник ва биокимёвий текширувлар асосида ташхис ўйилди. Хусусан буйин ва бош мия томирларини УТДГ, ТКДГ ва МСКТ, буткул бош мияни эса МРТ текширувлари оркали урганиш, онда липидларни, Апо-липопротеидларни мидорини анилаш каби услублар кулланилди.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: Тадкикот натижаларининг янгилиги шундан иборатки бош мия гемодинамикасидаги силжишлар, липидларнинг олмашувидаги узгаришлар, имунологик мувозанатнинг бузулиши ва гиперкоагуляцион синдромнинг юзага келиши кабиларнинг узаро богликлиги ва уларнинг хар хил турдаги ишемик инсультларнинг патогенегизини ташкил этишлари курсатиб берилган. Бундан ташкари инсультларда даволашда ва кайталанмаслигини олдина олишда гиполипидемик воситаларнинг ахамияти асослаб берилган.
Амалий ахамияти: Клиник-неврологик, нейрофизиологик, нейроитроскопик биокимёвий ва иммунологик текширишлар, шунингдек баъзи неврологик даражаларни биргаликда ўллаш ишемик инсултни турларини ва топикасини уз вактида анклашга имкон беради.
Автор томонидан таклиф килиниетган инсултларнинг патогенетик терапияси (статинларни кушган холда) даволаш самардорлигини янада оширади.
Тадби этиш даражаси ва итисодий самарадорлиги. Изланиш натижалари Тошкент Тиббиёт Академияси ва унинг Урганч филиали неврологик клиникаси амалиётига тадби илинди ва иктисодий самара бермокда; беморларни даволаниш муддатини кискариши, ногиронлик ва улум холатларини камайиши кутилмокда.
ўлланиш (фойдаланиш)соаси: Тиббиёт, иммунология, биологик кимё.
RESUME
Тhesis of SH.B.Duschanov on the scientific degree competition of the doctor sciences of medical on specialty 14.00.13 – nervous diseases, subject: «Complex clinic-patogenetic approach on secondary preventive maintenance ischemic stroke».
Key words: ischemic stroke, the secondary preventive maintenance, lipid spectrum, symvostatin.
Subjects of research: The Sick after brain stroke at age from 50 before 75 years with primary and repeated stroks. Katamneticheski studied neurological status and lipid spectrum through 1 after carried stroke.
Purpose of work: on the grounds of studies condition cerebral hemodinamics, the of the lipid profile and some factors immune systems beside sick with sharp ischemic stroke, develop the clinic-patogenetic approaches to long secondary preventive maintenance инсульта.
Methods of research: Sick found on stationary treatment diagnosis was put on the grounds of complaints sick, anamnesis, somatic and neurological checkup, as of clinical, paraclinic and biochemical studies. In particular studies UZDG, TKDG, MSKT, MRT, determination of the contents липидов shelters, Apo-lipoproteide, study immune factors.
The results achieved and their novelty: The Offered scheme long hypolipidemic therapy aplying in complex with base therapy, will promote the more quick rehabilitation sick with the most quick recovering the organic neurological deficit and reduction of the frequency repeated ischemic strokes.
Practical value: The Offered variants патогенетической терапии инсультов allow to perfect efficiency of the conducted treatment, reduce the time of stay on hospital berth, reduce the factors disablement and lethal sick. The Elaborated role to correcting the breaches lipid profile in secondary preventive maintenance ischemic stroke with use clinic-neurological, neurophizyological, biochemical and immune of the studies, as well as using of some neurological scales.
Degree of embed and economic effectivity: The Results of the study are introduced in practical person of the neurological clinic of the Tashkent Medical Academy and her(its) Urgench branch.
Field of application: Medecine, immunology, biochemical.
