Клинико-функциональная эффективность ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями сердечного ритма

На правах рукописи

ФРОСИН СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень – 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Рагозин Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Габрусенко Сергей Анатольевич, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Попова Марина Алексеевна, заведующая кафедрой госпитальной терапии медицинского института Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово

Защита состоится 12 февраля 2014 г. в 09:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, (625023, г. Тюмень, Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « 10 » декабря 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Т.Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах (Богопольская О. М., 2007; Гафаров В.В. и др., 2008; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Lloyd–Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al., 2010). ССЗ вносят наибольший вклад (57%) в смертность от неинфекционных заболеваний в Российской Федерации, при этом около 40% всех смертей приходится на возраст населения от 25 до 64 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и соавт., 2010). По данным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 млн. трудоспособного населения в Российской Федерации имеют стабильную стенокардию — наиболее часто встречаемую форму ишемической болезни сердца (ИБС) (Оганов Р. Г., Поздняков Ю. М., Волков В. С., 2002). В сложившейся ситуации борьба с ССЗ, по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза – это вопрос национальной безопасности (Чазов Е.И., 2002).

Особое положение в общей структуре ИБС занимают больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) с исходом в кардиосклероз. Кроме риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), у больных с ИМ также значительно возрастает риск развития аритмий и внезапной смерти (Shatapathy P., Aggarwal B.K., et al., 1991; Топчий Н.В., 2011).

К стандартным методам лечения ИБС относят: медикаментозное ( – адреноблокаторы, антагонисты калиевых каналов, ингибиторы – АПФ, статины, нитраты), обходное коронарное шунтирование и эндоваскулярную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Остается большое количество больных, у которых шунтирование и стентирование коронарных артерий технически не представляется возможным (Бокерия Л.А., 2005). Нельзя не сказать и о больных, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а аортокоронарное шунтирование (АКШ) уже было выполнено, и повторная операция невозможна в силу целого ряда причин (Бокерия Л.А., 2005). По данным исследования Angina Treatment Pattern в России многолетняя комбинированная терапия проводится у 76% больных стабильной стенокардией. Однако эффективность лечения остается недостаточной: у 64% больных сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю (Оганов Р.Г., 2003), а значит риск развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и внезапной смерти у них в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих менее 2 приступов стенокардии в неделю.

Постоянно идет разработка и внедрение новых методов лечения ССЗ, таких как контрпульсация, трансимиокардиальная лазерная реваскуляризация, генные технологии и т.д. (Бадалян Е. А., и соавт., 1991; Селиваненко В.Т. и соавт., 2000; Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012).

Совершенно новым неинвазивным методом лечения ИБС у тяжелого контингента больных, особенно когда фармакотерапия не позволяет достичь целей лечения, а возможности интервенционных методов исчерпываются, является кардиологическая ударно-волновая терапия (УВТ) (Абсеитова С. Р., 2005; Никоненко А. С. и соавт., 2009; Габрусенко С.А., Малахов В.В., Шитов В.Н., и соавт., 2013).

Исследование эффективности УВТ актуально не только в отношении рефрактерной стенокардии напряжения, но и для определения места в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма связанных с ИБС.

Цель исследования.

Изучить эффективность ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения II-IV функциональных классов в сочетании с нарушениями сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику клинико-функциональных проявлений стенокардии напряжения при стандартной и модифицированной методиках ударно-волновой терапии.
2. Оценить антиаритмический эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями сердечного ритма используя стандартную и модифицированную методики.
3. Определить динамику параметров электрического ремоделирования миокарда у пациентов со стенокардией напряжения при использовании метода ударно-волновой терапии.
4. Исследовать инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна:

1. Получены новые данные об эффективности ударно-волновой терапии, при отсутствии очагов диссинхронии в миокарде использована модифицированная методика с воздействием на межжелудочковую перегородку.
2. Выявлен антиаритмический эффект при использовании метода ударно-волновой терапии в режимах воздействия на участки миокарда с очагами диссинхронии и при их отсутствии.
3. Проведена оценка электрической нестабильности миокарда как маркера аритмогенной готовности при назначении курса ударно-волновой терапии, положительная динамика отражается снижением количества поздних потенциалов желудочков.
4. Установлен положительный инотропный и ремоделирующий эффект сократительной функции миокарда при ударно-волновой терапии, эффект получен при значениях фракции выброса от 35% до 45%.

Практическая значимость.

Исследование расширяет имеющиеся данные о протективном действии УВТ при ишемической болезни сердца. Приведены доказательства различной клинической эффективности режимов УВТ при воздействии на миокард с наличием и отсутствием очагов диссинхронии. Предложена модификация метода УВТ для лечения нарушений ритма при изолированном воздействии на межжелудочковую перегородку миокарда у пациентов с ИБС. Установлено, что для восстановления насосной функции миокарда УВТ рекомендуется пациентам со значениями интервала фракции выброса от 35% до 45%.

Результаты исследования внедрены в практику работы Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Данные, полученные в ходе исследования, используются при чтении лекций и проведения практических занятий по дисциплине «Внутренние болезни» на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение ударно-волновой терапии в комплексной терапии ИБС при модифицированной методике показало свою антиангинальную эффективность.
2. Получен антиаритмический эффект ударно-волновой терапии, который проявляется при воздействии на межжелудочковую перегородку, положительное электрическое ремоделирование в виде уменьшается ППЖ свидетельствует об улучшении электрофизиологической стабильности кардиомиоцитов.
3. Положительный инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии проявляется у пациентов с фракцией выброса, в диапазоне 35-45%.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и представлены на: III съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Тюмень, 2008); межрегиональной научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Ханты-Мансийск, 2008); IV съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям» (г. Ханты-Мансийск, 2009); XIV международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (г. Москва, 2009); международном семинаре по клиническому применению кардиологической ударно-волновой терапии (Москва, 2010); Центрально-Европейском семинаре по кардиологической ударно-волновой терапии (Киев, 2011); XIV итоговой конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2012).

По теме диссертации опубликовано всего 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах, иллюстрирована 7 рисунками, 16 таблицами, 4 клиническими примерами и состоит из введения, обзора литературы, главы объектов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 225 источников, из которых 114 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования.

Исследование проведено на базе учреждения ХМАО-Югры «Окружая клиническая больница» г. Ханты-Мансийска. В исследование включены 152 пациента, у которых определялись клинические проявления стенокардии напряжения. Пациенты были распределены на две группы, основную группу (ОГ) исследуемых (n=112) которым в дополнение к стандартной медикаментозной терапии стенокардии напряжения (согласно рекомендациям ВНОК) проведен курс УВТ и группу сравнения (ГС) (n=40) которые получали только стандартную медикаментозную терапию стенокардии напряжения. В ОГ у 40 пациентов со стабильной стенокардией напряжения выявлены значимые НСР различных форм и градаций, а также у 39 пациентов обнаружены ППЖ.

Критериями включения пациентов в исследование послужило наличие рефрактерной стенокардии напряжения II – IV ФК в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.

Клинико-демографические показатели и характер коморбидной патологии представлены в таблице 1, объем терапии в таблице 2.

Таблица 1

Характеристика исследуемого контингента

Характеристика	ОГ (n=112) / %	ГС (n=40) / %
Средний возраст (годы)	65,7±9,4	59,4±6,7
Пол: мужчины женщины	68/ 60,7 44 /39,3	25/62,5 15/37,5
ФК стенокардии: II III IV	32/28,7 65/58 15/13,3	13/32,5 20/50 7/17,5
Стадия ХСН (Василенко, Стражеско) I IIа IIб III	52/46,4 30/26,7 24/21,4 6/5,3	23/57,5 9/22,5 5/12,5 3/7,5
Аортокоронарное шунтирование	38/33,9	17/42,5
Ангиопластика со стентированием	69/61,6	25/62,5
Перенесенный инфаркт миокарда	94/83,9	17/42,5
Артериальная гипертония	82/73,2	27/67,5
Дислипидемия	76/67,8	23/57,5
Сахарный диабет 2 типа	35/31,2	9/22,5
ХОБЛ	10/8,9	3/7,5
Курение	18/16	7/17,5
Ожирение	23/20,5	5/12,5

Таблица 2

Объем медикаментозной терапии в исследуемых группах

Препараты	ОГ (n=112) / %	ГС (n=40) / %
Нитраты	102/91,07	35/87,5
b-блокаторы	102/91,07	27/67,5
иАПФ	82/73,2	26/65
Антагонисты кальция	88/78,5	20/50
Метаболические препараты	94/83,9	35/87,5
Статины	110/98,2	40/100
Антиагреганты	112/100	40/100
Диуретики	55/49,1	17/42,5

В ОГ у 94 пациентов процедура УВТ проводилась по стандартной методике, которая проводится непосредственно вокруг очагов диссинхронии миокарда, выявленной по данным ЭХОКГ, 18 пациентам применялась модифицированная методика ввиду отсутствия у них очагов гипокинеза по ЭХОКГ, терапевтическое воздействие УВТ модифицированного метода направленно непосредственно на МЖП. Выбор метода непосредственного воздействия УВТ на МЖП обусловлен:

1. Отсутствие очагов диссинхронии по данным ЭХОКГ;
2. Неоангиогенез магистральной сети левой коронарной артерии;
3. Воздействие на комплекс анатомических образований проводящей системы сердца Гиса – Пуркинье;
4. Улучшение перфузии МЖП сердца, так как ишемия этой области миокарда достоверно ухудшает сократительная активность и усугубляет насосную функцию левого желудочка.

В основной группе пациентов у 40 исследуемых регистрировались значимые нарушения сердечного ритма и были разделены на 3 подгруппы. Первая состояла из 9 пациентов с наличием зон гипокинеза по задней стенке (ЗС) ЛЖ, УВТ проводилась на зону гипокинеза – ЗС ЛЖ (стандартная методика). Вторая подгруппа состояла из 13 пациентов, зоны гипокинеза были выявлены по МЖП и соответственно УВТ направлена на данные участки диссинхронии (стандартная методика). Третья подгруппа состояла из 18 пациентов, без наличия очагов диссинхронии, УВТ применялась по модифицированной методике непосредственно на МЖП.

Методы исследования включали оценку клинических и инструментальных параметров. Пациентам выполнялась ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) на электрокардиографе Cardiovit CS-100 ЭКГ модуль швейцарской фирмы Shiller (фильтр 25 и 40 Гц). Сравнивали показатели ЭКГ ВР: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40).

Эхокардиографические исследования проводилось на ультразвуковом аппарате Acuson/Sequoia (General Electric, CША), в В и М - режимах, допплер-ЭхоКГ – электронным векторным датчиком (частота генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц). Вычислялись показатели объемов и сократительной функции ЛЖ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ на 3-х канальной системе Medilog AR 4 фирмы Oxford. Исследование проводилось на фоне продолжающейся базисной терапии. Определялись частота и характер нарушения ритма, количество и длительность эпизодов ишемии.

Толерантность к физическим нагрузкам определялась на тредмиле фирмы – Oxford – MORTARA INSTRUMENT, по стандартному протоколу. Проведение пробы с дозированной нагрузкой проводилось на фоне продолжающейся базисной терапии.

Экстракорпоральная сердечная ударно – волновая терапия выполнялась аппаратом Modulith SLC (Storz Medical, Швейцария). При проведении УВТ применялись две методики: стандартная по очагам гипокинеза (задняя стенка миокарда и межжелудочковая перегородка) и модифицированная методика УВТ при отсутствии очагов диссинхронии миокарда непосредственно на межжелудочковую перегородку. Курс лечения одинаковый в обеих методиках: 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев, по 3 сеанса (через день) в неделю с промежутком в 3 недели после каждого третьего сеанса. За сеанс обрабатывалось 12 зон по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов за полный курс). Система УВТ создана на основе цилиндрической катушки и параболического фокусирующего рефлектора - модифицированный литотриптер. Основные принципы воздействия: локализация заранее определенных целевых зон и непрерывный контроль над прохождением ударных волн от поверхности кожи до миокарда выполняются под контро лем in-line ультразвуковой системы наведения. Плотность потока энергии составляла 0,09 мДж\мм2 (0,8-3,0 энергия SLC), ударные волны испускаются в режиме ЭКГ - синхронизации с зубцом R. Основной принцип УВТ - мощный стимулятор ангиогенеза посредством выработки оксида азота, ведущий к вазодилатации кровеносных сосудов, повышение регуляции ангиогенных факторов роста и факторов роста фибробластов ведущая к миграции эндотелиальных клеток на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реперфузии ишемических тканей и активации стволовых клеток (Wang C.J., Huang H.Y., 2002; Wang C.J., 2003; Wang C.J. Wang F.S., Yang K.D. et al., 2003).

Критерии включения:

1. Неэффективность лечения ИБС на фоне обычных реваскуляризационных процедур, больные с возвратной стенокардией после эндоваскулярных вмешательств и АКШ.
2. Стабильная стенокардия II, III и IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов с осложненным и неосложненным течением ИБС.
3. При неэффективности максимально переносимых доз двух или более антиишемических препаратов.
4. Отказ пациентов от хирургических методов и лечения.
5. Отказ в хирургическом лечении в связи с коморбидной патологией, когда риск оперативного лечения выше желаемого результата.

Критерии исключения:

1. Острые формы ИБС, как нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в течение последних 3-х месяцев, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST в течение последних 6 недель.
2. АКШ, проведенное в последние 3 месяца.
3. Стентирование в течение последних 6 месяцев.
4. Тромб в полости левого желудочка.
5. Атриовентрикулярная блокада II типа и более.
6. Неконтролируемая аритмия с ЧСС более 100 в минуту.
7. Эндокардит любой этиологии.
8. Онкологические опухоли на пути ударных волн.
9. Недостаточное акустическое окно.

Методы статистического анализа. Способ создания выборки – нерандомизированный. Тип исследования – проспективное когортное. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0 for Windows. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхний и нижний квартиль). Для оценки статистической значимости изменения параметра при проведении анализа измерений использовали непараметрический критерий Вилкоксона, между малыми выборками при сравнении двух независимых групп по количественному признаку применялся U-критерий Манна — Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену. Определялись следующие статистические характеристики: средние значения и их стандартные ошибки, результаты представлены в виде (M±m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали p<0,05 (Гланц С., 1998; Медик В.А. и соавт., 2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка клинической эффективности УВТ проводилась на фоне постоянной медикаментозной терапии согласно рекомендациям ВНОК, были проанализированы следующие показатели: динамика функционального класса стенокардии, частота приступов стенокардии в неделю при различных режимах УВТ, доза принимаемых нитратов, число эпизодов и длительность ишемии. До лечения УВТ, в ОГ (n=112), распределение функциональных классов выглядело так: II ФК 32 пациента (28,7%), III ФК 65 пациентов (58%), IV ФК 15 пациентов (13,3%). В ГС исходно ФК стенокардии распределился таким образом: II ФК у 13 пациентов (32,5%), III ФК у 20 пациентов (50%), IV ФК у 7 пациентов (17,5 %) (таб. 3).

При оценке эффективности, через 6 месяцев после завершения курса УВТ, в ОГ(n=112), распределение функциональных классов выглядело так: в первый ФК перешло 39 пациентов (34,83%), II ФК у 45 пациентов (40,17%), III ФК у 24 пациентов (21,43%), IV ФК у 4 пациентов (3,57 %). Положительная динамика снижения ФК стенокардии регистрировалась у 81 (73%) исследуемого пациента. В ГС пациентов находящихся только на медикаментозной терапии динамики снижения ФК стенокардии не выявлено.

Таблица 3

Динамика функционального класса стенокардии на фоне ударно-волновой терапии в ОГ и ГС без УВТ

Функциональный класс стенокардии	Динамика ФК стенокардии в ОГ		Критерий Вилкоксона (р)
	До УВТ	После УВТ
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
ФК II	2 (2-2)	1 (1-2)	0,01
ФК III	3 (3-3)	2 (2-2)	0,0001
ФК IV	4 (4-4)	3 (2-4)	0,01
	Динамика ФК стенокардии в ГС
	До исследования	Через 6 месяцев
ФК II	2 (2-2)	2 (2-2)	0,78
ФК III	3 (3-3)	3 (3-3)	0,96
ФК IV	4 (4-4)	4 (4-4)	0,87

Как видно из таблицы 3, динамики снижения ФК стенокардии напряжения в ГС пациентов находящихся только на медикаментозной терапии не выявлено.

После лечения в ОГ у 31 пациента (27%) не отмечено динамики уменьшения ФК у пациентов с II и IV ФК стенокардии. Недостаточная эффективность в группе пациентов со II ФК вероятно обусловлена малой клинической симптоматикой и относительно сохранным коллатеральным кровотоком, в то время как в группе пациентов с IV ФК очевидно определяется тяжестью коронарного атеросклероза. Между тем при анализе коморбидной патологии выявлено, что у всех 31 исследуемого пациентов присутствовал сахарный диабет и артериальная гипертония, 18 пациентов злоупотребляли курением.

После курса УВТ в ОГ эффективность проявилась отчетливым антиангинальным действием: уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю (р<0,0017) и снижение потребности за неделю в нитратах (р<0,001). Частота приступов стенокардии у пациентов с ИБС, получавших медикаментозную терапию до и посте УВТ (без изменения терапии и коррекции доз препаратов), исходно составляла до 9,8±4,4 приступов в неделю, после лечения УВТ количество приступов стенокардии достоверно уменьшилось и составило 7,1±4,0 в среднем в неделю (таб. 4).

Частота приема доз короткодействующих нитратов до лечения УВТ составила 6,3±4,7 (2,52±1,88 мг) в неделю, после лечения количество приемов значимо уменьшилось и составило 4,4±3,7 (1,76± 1,48 мг) в среднем в неделю (таб. 5).

Таблица 4

Динамика приступов стенокардии разных функциональных классов при различных режимах ударно-волновой терапии

Количество приступов стенокардии в неделю
УВТ на зоны гипокинеза задней стенки левого желудочка
	До лечения	После лечения	Парный критерий Вилкоксона (р)
Функциональный класс стенокардии	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
ФК II	5 (4-6)	4 (2-8)	0,03
ФК III	9 (8-12)	7 (4-8)	0,001
ФК IV	20 (18-20)	12 (12-16)	0,01
УВТ на зоны гипокинеза межжелудочковой перегородки
Функциональный класс стенокардии	До лечения	После лечения	Парный критерий Вилкоксона (р)
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
ФК II	6 (5-9)	4,5 (2-11)	0,01
ФК III	8,5 (8-12,5)	6,5 (4-8)	0,0001
ФК IV	17 (16-22)	12 (8-15)	0,01
УВТ на межжелудочковую перегородку без зон гипокинеза
Функциональный класс стенокардии	До лечения	После лечения	Парный критерий Вилкоксона (р)
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
ФК II	6 (6-8)	2 (2-3)	0,05
ФК III	10 (8-13)	6 (4,5-8)	0,005
ФК IV	17 (16-22)	12 (8-15)	0,01

Таблица 5

Динамика уменьшения доз нитроглицерина в неделю в ОГ при различных режимах воздействия УВТ и в ГС

Количество доз нитроглицерина в неделю в ОГ при воздействии УВТ
	До лечения	После лечения	Парный критерий Вилкоксона (р)
Функциональный класс стенокардии	Me (Q25-Q75) [мг]	Me (Q25-Q75) [мг]
УВТ на МЖП без зон диссинхронии	3 (0-5) [1,2]	0,5 (0-2) [0,2]	0,0033
УВТ на МЖП с гипокинезом	6 (2-11) [2,4]	3 (0-7) [1,2]	0,0001
УВТ на ЗС с гипокинезом	6 (3,5-8) [2,4]	1 (0-4,5) [0,4]	0,016
Основная группа	5 (2-8) [2]	3 (0-7,5) [1,2]	0,0017
Количество доз нитроглицерина в неделю в ГС находящейся только на медикаментозной терапии
	До исследования	Через 6 месяцев
Группа сравнения	6 (3-8) [4]	6 (2-7) [4]	0,6

В ОГ (n=112) дозы нитроглицерина принимаемые за неделю значимо снизилась с 328мг до 221мг (р<0,001). Частота приступов стенокардии снизилась в среднем до 2,7±1,3 эпизодов в неделю. В ГС статистически достоверной динамики выявлено не было.

Проведена оценка данных холтеровского мониторирования, по данным которого выявлена динамика уменьшения эпизодов ишемии миокарда (таб. 6).

Таблица 6

Динамика эпизодов ишемии по данным холтеровского мониторирования после курса УВТ

Функциональный класс стенокардии	Количество эпизодов ишемии		Парный критерий Вилкоксона (р)
	До лечения	После лечения
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
ФК II	2 (0-3)	1 (0-2)	0,05
ФК III	5 (2-6)	2,5 (1-3)	0,01
ФК IV	8 (2,5-8)	4 (2-3)	0,01
	Длительность эпизодов ишемии
ФК II	7 (2-8)	4 (0-5)	0,03
ФК III	6 (3-6)	4 (1-3)	0,001
ФК IV	9 (4-12)	5 (2-8)	0,001

Как видно из таблицы 6 данные ХМЭКГ свидетельствуют о статистически достоверном уменьшении числа эпизодов и продолжительности времени ишемии на фоне применения непрямой рекаскуляризации миокарда методом УВТ.

Также эффективность УВТ оценивалась с помощью тредмил - теста, что позволяет судить о толерантности к физическим нагрузкам. При проведении нагрузочной пробы наблюдалось статистически значимое увеличение толерантности к физическим нагрузкам: увеличение мощности и продолжительности выполняемой нагрузки. Длительность нагрузки до УВТ в среднем составляла 416±20 сек. После курсовой терапии продолжительность нагрузки достоверно увеличилась до 589±24 сек (р<0,0001). Отмечено статистически значимое увеличением максимальной мощности нагрузки, которое после УВТ возросло на 95,5±15 ВТ (р<0,0002).

В проведенном исследовании клинических проявлений стенокардии напряжения при проведении УВТ, через 6 месяцев после завершения терапии выявлен достоверный антиангинальный, антиишемический эффект УВТ со снижением функционального класса стенокардии в отличие от ГС. В ОГ положительная динамика характеризовалась уменьшением ангинозных приступов, потребности в нитратах и повышением толерантности к физическим нагрузкам. Отклонившись от стандартной методики применения УВТ, при которых терапия проводится непосредственно на очаги гибернирующей ткани миокарда, выявлено, что эффективность УВТ аналогична при проведении, внедренного нами, модифицированной методики воздействия на миокард левого желудочка по проекции МЖП при отсутствии очагов диссинхронии. Применимая методика показала значимый антиангинальный эффект, что позволяет расширить схему показаний для применения УВТ к пациентам без очагов диссинхронии.

На момент включения в исследование у пациентов со стенокардией напряжения в (n=112), которым была назначена УВТ, по данным Холтеровского мониторирования у 40 пациентов ОГ выявлены значимые нарушения ритма различных форм и градаций. Суправентрикулярные (СВЭС) и желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) регистрировались у 9 человек с очагами гипокинеза по задней стенке левого желудочка, у 13 человек с очагами гипокинеза по межжелудочковой перегородке и у 18 человек без очагов гипокинеза. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) регистрировались у 4 больных с очагами по задней стенке левого желудочка, ПСВТ у больных с очагами гипокинеза в МЖП наблюдались в 4 случаях, и 5 случаях при отсутствии очагов гипокинеза. Пароксизмы желудочковой тахикардии (ПЖТ): задняя стенка левого желудочка с очагами гипокинеза – 1 пациент; очаги гипокинеза в межжелудочковой перегородке – 3 пациента; МЖП без очагов гипокинеза – 6 больных. Таким образом, в ГС (n=40) регистрировались желудочковые нарушения ритма у 18 (45%) пациентов, суправентрикулярные нарушения ритма у 22 (55%) пациентов. Распределение пациентов по градации ЖЭ (Lown B., Wolf M., 1971): 11 (27,5%) – III, 16 (40%) – IVa, 10 (25%) – IVб, 3 (7,5%) – V.

Курс лечения завершили все 40 пациентов из ОГ с НСР. За время наблюдения продолжалась базисная терапия согласно рекомендациям ВНОК, без коррекции доз и препаратов. Побочных действий УВТ со стороны НСР не зафиксировано. При анализе результатов холтеровского мониторирования через 6 месяцев после окончания УВТ в ОГ отмечено достоверное уменьшение нарушений ритма сердца. Значимо уменьшилось количество желудочковых нарушений ритма: до лечения количество ЖЭ в сутки составляло 1130,1 + 191,9 после лечения – 619,8 + 88,0 (р<0,001) (рис. 1). При анализе НСР в ГС динамики выявлено не было, сохранялись прежние нарушения желудочковой активности: до исследования количество ЖЭ в сутки составляло 842,6 + 112,5 после исследования – 819,8 + 108,6 (р=0,83) (рис. 1). В ОГ количество ПЖТ: до лечения 2,4 + 0,9 в сутки, после лечения 0,4 + 0,1 в сутки (р<0,05), количество ПЖТ в ГС в среднем регистрировалось: до исследования 2,8 + 0,6 в сутки, после исследования 2,6 + 0,4 в сутки (р=0,76) (рис. 2).

Градация активности ЖЭ по Lown в ОГ снизилась у 34 пациентов (85%), на I-III градации от исходного значения, не отмечено снижения градации при проведении УВТ по задней стенке ЛЖ. При УВТ по МЖП с гипокинезами снижение у большего количества пациентов в среднем на II градации, МЖП без гипокинеза так же в среднем на II градации. После курса УВТ распределение пациентов по градации ЖЭ (Lown B., Wolf M., 1971) выглядело так: 8 (20%) – II, 18 (45%) – III, 10 (25%) – IVa, 3 (17,5%) – IVб, 1 (2,5%) – V.

Рис. 2. Количество желудочковых экстрасистол до и после курса УВТ в основной группе и группе сравнения (* - p < 0,001).

Рис. 3. Количество пароксизмов желудочковой тахикардии до и после курса УВТ в основной группе и в группе сравнения (* - p < 0,05).

При обработке данных по применяемым схемам УВТ обнаружено, что в группе пациентов, у которых выявлены очаги гипокинеза в задней стенке ЛЖ после лечения ударными волнами по данным очагам диссинхронии, статистически достоверной динамики уменьшения активности желудочковой экстрасистолии не выявлено. При анализе результатов в группе пациентов, которым проводилась УВТ по очагам гипокинеза МЖП, выявлено достоверное уменьшение желудочковой экстрасистолии. При изучении динамики показателей экстрасистолии в модифицированной методике, при которой УВТ проводилась непосредственно на МЖП, при отсутствии очагов гипокинеза, обнаружено значимое снижение ЖЭ (таблица 7).

Через 6 месяцев после проведенного курса УВТ обнаружено, что по данным холтеровского мониторирования наблюдается положительная динамика виде уменьшения количества суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ) (таб. 8), исходное значение в ОГ до лечения – 2963,3 + 380,4 в сутки, после курса терапии 1285,2 + 226,8 в сутки (р<0,001), при анализе НСР в ГС динамики выявлено не было, сохранялись прежние нарушения СВ активности: до исследования количество СВЭ в сутки составляло 1736,7 + 162,6 после исследования – 1680,5 + 158,6 (р=0,88) (рис 3). При анализе ПСВТ видна достоверная динамика снижения эпизодов неустойчивых пароксизмов тахикардии, так до лечения среднее значение ПСВТ в ОГ составило 4,3 + 1,7, после лечения - 1,7 + 0,4 (р<0,004), количество ПСВТ в ГС среднем регистрировалось: до исследования 3,9 + 1,6 в сутки, после исследования 3,7 + 1,4 в сутки (р=0,86) (рис. 4)

Таблица 7

Динамика частоты желудочковых экстрасистол

при различных режимах ударно-волновой терапии в ОГ

Форма нарушений сердечного ритма	Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза ЗС1 ЛЖ n=9	Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза МЖП2 n=13	Модифици-рованная схема воздействия на МЖП без очагов гипокинеза3 n=18	Обще-групповые показатели4 n=40
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
До лечения
ЖЭС	238 (88-480)	476 (287-875)	770 (308-2074)	477 (238,5-987)
После лечения
ЖЭС	202 (145-307)	273* (208-651)	322* (168-1076)	274,5* (156,5-682,5)

Примечание: 2: * - p<0,007; 3: * - p<0,001; 4 * - p<0,001;

Рис. 3. Количество СВЭ до и после курса УВТ в основной группе и в группе сравнения (* - p < 0,001).

Рис. 4. Количество пароксизмов СВТ до и после курса УВТ в основной группе и группе сравнения (* - p < 0,004).

Большой интерес представлял анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС), однако анализируя данные суточного мониторирования, достоверной динамики изменения ЧСС не обнаружено: исходное значение в ОГ до лечения – 65,27 + 4,1 уд/мин.; после лечения – 64,4 + 2,7 уд/мин. (р=0,2).

Таблица 8.

Динамика частоты суправентрикулярных экстрасистол

при различных режимах ударно-волновой терапии в ОГ

Форма нарушений сердечного ритма	Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза ЗС1 ЛЖ n=9	Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза МЖП2 n=13	Модифицированная схема воздействия на МЖП без очагов гипокинеза3 n=18	Обще-групповые показатели4 n=40
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
До лечения
СВ ЭС	190 (94-309)	493 (134-843)	565 (58-876)	415,5 (85,5-853,5)
После лечения
СВ ЭС	101* (54-276)	118* (74-1020)	137,5* (52-356)	107,5* (61-372,5)

Примечание: 1:* - p<0,02; 2:* - p<0,02; 3:* - p<0,009; 4:* - p<0,001.

Таким образом, курсовое лечение УВТ с модифицированной методикой воздействия показало антиаритмический эффект, можно говорить о необходимости применения УВТ пациентам с рефрактерной стенокардией в сочетании с нарушениями сердечного ритма обусловленных ИБС.

Для оценки ЭКГ ВР применяли нормативные параметры временного анализа, разработанные в 1991 году комитетом экспертов Европейской и Американской Кардиологической Ассоциации. По данным большинства исследователей для фильтра 40 Гц, который использовался в исследовании, такие величины как: продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF > 110-120 мс), продолжительность сигнала малой амплитуды, ниже 40 мкВ (LAS40 > 38-40 мс) и среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS (RMS40 < 16-20 мкВ), считаются достаточными для констатации наличия ППЖ. Как правило, наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказательную ценность.

При анализе общегрупповых показателей критерии ППЖ обнаружены у 34 (85%) пациентов, 6 (15%) пациентов не имели ППЖ. После проведения курса УВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не регистрировались у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ по двум критериям (Tot QRSF и LAS40). В первой подгруппе из 9 пациентов с наличием зон гипокинеза по задней стенке миокарда левого желудочка ППЖ выявлены у 6 пациентов: 5 пациентов с тремя положительными критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 1 пациент с двумя критериями (LAS40 и RMS40); 3 пациента не имели ППЖ. После лечения в этой же подгруппе только у 1-го пациента выявлены ППЖ (Tot QRSF, LAS40), у 8 пациентов ППЖ не обнаружены. Во второй подгруппе из 13 пациентов с наличием зон гипокинеза на МЖП миокарда левого желудочка ППЖ выявлены у 10 пациентов: 6 пациентов с тремя критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 4 пациента с двумя критериями (LAS40 и RMS40); 3 пациентов без наличия критериев ППЖ. После лечения в этой же группе ни у одного из пациентов признаков ППЖ обнаружено не было. В третьей подгруппе из 18 пациентов без наличия очагов диссинхронии миокарда ППЖ выявлены у 18 пациентов: 8 пациентов с тремя критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 10 пациентов с двумя критериями (LAS40 и RMS40). После лечения в этой группе ни у одного из пациентов критериев ППЖ обнаружено не было (рис. 5).

до УВТ после УВТ

Рис. 5 Поздние потенциалы левого желудочка до и после курса УВТ

Наиболее активным признаком положительного электрического ремоделирования является продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды (LAS40 > 38-40 мс), отсутствие которых свидетельствует об улучшении электрофизиологических характеристик кардиомиоцитов.

При подсчете статистической достоверности в общей группе исследуемого контингента выявлено, что снижение поздних потенциалов левого желудочка достоверно. При анализе групповых показателей в группе УВТ по задней стенке ЛЖ в отличие от групп по МЖП, достоверности не выявлено (таб. 9).

После проведения курса УВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не зарегистрированы у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ по двум критериям (Tot QRSF и LAS40).

Анализируя динамику параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма, через шесть месяцев после завершения курса УВТ, отмечена достоверным критерием восстановления электрической стабильности миокарда и снижения аритмогенной готовности в виде отсутствия ППЖ по данным ЭКГ ВР. Наиболее активным признаком положительного электрического ремоделирования является продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды (LAS40 > 38-40 мс), отсутствие которых свидетельствует об улучшении электрофизиологических характеристик кардиомиоцитов.

Таблица 9

Динамика показателей ЭКГ ВР

при различных режимах ударно-волновой терапии

Показатели ЭКГ ВР	Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза ЗС1 ЛЖ n=9	Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза МЖП2 n=13	Модифици-рованная схема воздействия на МЖП без очагов гипокинеза3 n=18	Обще-групповые показатели4 n=40
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
До лечения
Tot QRSF, мс	115 (96-120)	98 (96-118)	99 (96-119)	99 (96-119)
LAS40, мс	46,2 (28,9-49,5)	43,2 (35,8-44,4)	46,4 (44,5-48,6)	45,4 (42,5-48,85)
RMS40, мкВ	17,4 (16,5-26,7)	18,4 (17,7-19,3)	17,5 (16,2-17,6)	17,45 (16,35-18,55)
После лечения
Tot QRSF, мс	88* (80-97)	85* (83-87)	82* (80-88)	84,5* (80,5-89)
LAS40, мс	33,4** (32,2-36,6)	34,9** (34,2-35,7)	34,5** (33,4-36,2)	34,75** (33,35-36,2)
RMS40,мкВ	26,9*** (24,2-28,9)	28,8*** (27,5-30,5)	31,1*** (28,7-33,4)	29,8*** (27,2-32,45)

Примечание: 1: * - p=0,05; ** - p<0,03; *** - p<0,03. 2: * - p<0,002; ** - p<0,02; *** - p<0,001. 3: * - p<0,001; ** - p<0,001; *** - p<0,001. 4 * - p<0,001; ** - p<0,001; *** - p<0,001.

В рамках исследования была проведена оценка эффективности метода ударно-волновой терапии на структурно-функциональные параметры левого желудочка у пациентов с рефрактерной стенокардией и явлениями сердечной недостаточности. Оценка эффективности УВТ проводилась на фоне постоянно медикаментозной терапии согласно рекомендациям ВНОК в ОГ и в ГС находящейся только на медикаментозной терапии.

Проводя анализ, по данным ЭХОКГ в ОГ не отмечено достоверного изменения камер сердца, конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ), конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При анализе трех разных групп так же статистически достоверных различий выявлено не было (таб. 10).

До лечения в ОГ: КДО ЛЖ составил 119,80 ± 36,2 мл, средний размер КСО ЛЖ составил 69,20 ± 30,8 мл, средний размер ФВ ЛЖ 52,77 ± 8,9 %. После лечения в ОГ: КДО ЛЖ составил 114,67 ± 29,6 мл, КСО ЛЖ составил 63,58 ± 23,4 мл, средний размер ФВ ЛЖ 54,9 ± 4,8 %.

Таблица 10

Данные ЭХОКГ до и после лечения методом УВТ в ОГ

Показатели	Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 n=8	Стандартная схема по гипокинезу МЖП2 n=15	Модифици-рованная схема по МЖП без гипокинеза3 n=17	Общая группа4 n=40
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
До лечения
КДО ЛЖ	128 (102-176)	106 (98-138)	106 (98-123)	110 (98-141)
КСО ЛЖ	86 (62-111)	63 (42-74)	57 (38-97)	64 (42-97)
ФВ ЛЖ	46 (40-55)	55 (38-58)	57 (54-59)	55 (46-58)
После лечения
КДО ЛЖ	110* (103-133)	102* (92-138)	112* (102-121)	110* (101-129)
КСО ЛЖ	71** (56-77)	66** (43-69)	62** (40-77)	66** (43-75)
ФВ ЛЖ	55*** (52-57)	55*** (50-56)	55*** (54-57)	55*** (52-57)

Примечание: 1:* p<0,06, ** p<0,06, *** p<0,06; 2:* p<0,15, ** p<0,33, *** p<0,11; 3:* p<0,91, ** p<0,84, *** p<0,6; 4:* p<0,1, ** p<0,08.

Как и в ГС, динамики с положительным эффектом выявлено не было (таб. 11).

Таблица 11

Данные ЭХОКГ до исследования и через 6 месяце в группе сравнения

Показатели	Группа сравнения (n=40)
	Me (Q25-Q75)
До исследования
КДО ЛЖ	115 (98-132)
КСО ЛЖ	77 (70-96)
ФВ ЛЖ	56 (53-59)
Через 6 месяцев
КДО ЛЖ	113* (97-130)
КСО ЛЖ	74** (68-95)
ФВ ЛЖ	56*** (53-58)

Примечание: * p=0,85, ** p=0,83, *** p=0,96.

Однако, проведя детальное статистическое исследование ОГ и подразделив исследуемых с исходно низкой ФВ, выявлена достоверная динамика сократительной функции миокарда, увеличения ФВ ЛЖ и динамика показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ в диапазоне от 35 до 45 % (таб. 12).

Как видно из таблицы 12 до лечения средний размер КДО ЛЖ составил 147,01 ± 49,02 мл, средний размер КСО ЛЖ составил 92,81 ± 32,22 мл, средний размер ФВ ЛЖ 41,6 ± 5,7 %. После лечения средний размер КДО ЛЖ составил 127,81 ± 41,8 мл, средний размер КСО ЛЖ составил 74,36 ± 26,01 мл, средний размер ФВ ЛЖ 51,3 ± 5,4 %.

Таблица 12

Данные ЭХОКГ до и после лечения методом УВТ у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ

Показатели	Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 n=5	Стандартная схема по гипокинезу МЖП2 n=6	Общая группа3 n=11
	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)	Me (Q25-Q75)
До лечения
КДО ЛЖ	144 (123-209)	152 (112-173)	144 (112-192)
КСО ЛЖ	101 (97-122)	82 (69-121)	97 (69-122)
ФВ ЛЖ	41 (40-42)	37 (37-46)	40 (37-46)
После лечения
КДО ЛЖ	113* (104-127)	140* (103-1170)	127* (103-170)
КСО ЛЖ	73** (68-81)	77** (66-96)	73** (66-88)
ФВ ЛЖ	53*** (52-57)	48*** (44-50)	51*** (46-55)

Примечание: 1:* p<0,04, ** p<0,04, *** p<0,04; 2:* p<0,01, ** p<0,02, *** p<0,01; 3:* p<0,002, ** p<0,002, *** p<0,002.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном инотропном эффекте ударно-волновой терапии у пациентов с ИБС. Мощный стимулятор ангиогенеза посредством применения УВТ приводит к восстановлению перфузии гибернирующей ткани миокарда и потенцирует восстановление структурно-гемодинамических функций. Происходит положительное ремоделирование левого желудочка, выражающееся в изменении объемов левого желудочка. Полученные материалы обосновывают новое направление в использовании данного метода.

ВЫВОДЫ

1. Положительный антиангинальный эффект УВТ наблюдается при проведении модифицированной методики воздействия на миокард межжелудочковой перегородки при отсутствии очагов диссинхронии (p<0,001).
2. Применении УВТ на МЖП сопровождалось антиаритмическим эффектом независимо от вида и выраженности НСР с воздействием на участки миокарда с очагами диссинхронии и при их отсутствии, что характеризуется уменьшением количества экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий (р<0,05).
3. Антиаритмическая эффективность УВТ коррелирует с положительной динамикой параметров ЭКГ-ВР проявляющейся уменьшением частоты встречаемости поздних потенциалов желудочков (p<0,05) после курса УВТ.
4. Использование УВТ в комплексном лечении ИБС с наличием хронической сердечной недостаточности сопровождается положительным инотропным эффектом, прирост фракции выброса в среднем составил 11% (p<0,002), который наиболее выражен при исходно низких значениях систолической функции левого желудочка в диапазоне от 35% до 45%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется применение методики УВТ в комплексной терапии ИБС у пациентов с рефрактерной стенокардией вне зависимости от наличия или отсутствия очагов диссинхронии.
2. С целью коррекции нарушений ритма сердца у пациентов с рефрактерной стенокардией рекомендуется УВТ по модифицированной методике с воздействием на межжелудочковую перегородку.
3. Целесообразно восстановление насосной функции миокарда при явлениях сердечной недостаточности ишемического происхождения, при применении метода УВТ на фоне низкой фракции выброса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Снижение электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии / Фросин С.А., Рагозин О.Н., Исакова Е.Ю., Хабаров А.В. // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3 [электронный ресурс]. URL: www.science-education.ru/103-6433 (дата обращения 09.12.2013).
2. Фросин С.А. Изучение сократительной способности миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, после курса экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии / С.А. Фросин, О.Н. Рагозин, Е.Ю. Исакова // Медицинская наука и образование Урала. – г. Тюмень. – 2012. – Т. 13. – № 3-1. – С. 48-50.
3. Экстракорпоральная сердечная ударно-волновая терапия: изучение антиаритмического эффекта у пациентов со стенокардией напряжения II-IV функционального класса в сочетании с нарушениями ритма при локализованном воздействии на межжелудочковую перегородку / С.А. Фросин, О.Н. Рагозин, Е.Ю. Исакова, А.В. Хабаров. // Мир науки, культуры, образования. – 2012. – № 3. – С. 278-280.

Работы, опубликованные в других изданиях

4. Фросин С.А. Ликвидация электрической нестабильности миокарда у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями ритма на фоне применения экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии / С.А. Фросин, О.Н. Рагозин, Е.Ю. Исакова // Ульяновский медико-биологический журнал. – г. Ульяновск. – 2012. – № 4. – С. 12-16.
5. Фросин С.А. Эффективность нового неинвазивного лечения ИБС экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии у пациентов с «рефрактерной» стенокардией напряжения / С.А. Фросин // Тезисы III съезда кардиологов Уральского федерального округа. – Тюмень. – 2008. – С. 83 – 84.
6. Фросин С.А. Эффективность нового неинвазивного лечения ИБС экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии у пациентов с «рефрактерной» стенокардией напряжения и желудочковыми нарушениями ритма / С.А. Фросин // Тезисы межрегиональной научной конференции молодых ученых и студентов, посвященная 10-летию студенческого научного общества «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины». – Ханты-Мансийск. – 2008. – С. 109 – 110.
7. Фросин С.А. Поздние потенциалы желудочков как маркер проаритмогенной готовности у пациентов с соединительнотканной дисплазии сердца / Е.Ю. Исакова, О.Н. Рагозин, С.А. Фросин // Тезисы IV съезда кардиологов УФО «От первичной профилактики – к высоким технологиям». – Ханты-Мансийск. – 2009. – С. 88-90.
8. Фросин С.А. Чувствительность и специфичность электрокардиографии высокого разрешения у пациентов с соединительнотканной дисплазии сердца / Е.Ю. Исакова, О.Н. Рагозин, С.А. Фросин // Тезисы XIV международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». – Москва. – 2009. – С. 220-221.
9. Фросин С.А. Оценка антиаритмического эффекта у пациентов со стенокардией напряжения II-IV в сочетании с нарушениями ритма при локализованном воздействии на межжелудочковую перегородку миокарда / С.А. Фросин // Тезисы XIV итоговой конференции студенческого научного общества и совета молодых ученых и специалистов Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». – Ханты-Мансийск. – 2012. – С. – 129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСС–внезапная сердечная смерть

ГС–группа сравнения

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КСО – конечный систолический объем

КДО – конечный диастолический объем

ЛЖ – левый желудочек

МЖП – межжелудочковая перегородка

НСР – нарушения сердечного ритма

ОГ – основная группа

ППЖ – поздние потенциалы желудочков

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

СВ ЭС – суправентрикулярная экстрасистолия

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

УВТ – ударно-волновая терапия

ФВ – фракция выброса

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ ВР – электрокардиография высокого разрешения

ЭС – экстрасистолия

TotQRSF - продолжительность фильтрованного комплекса QRS

LAS40 - продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS

RMS40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QR.

ФРОСИН

СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 09.12.13.

Заказ № 882 Тираж 100 экз.

Печать трафаретная

Отпечатано ООО «Печатный мир г. Ханты-Мансийск»

ИНН 8601047030

628011, Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 46

(3467) 35-02-63