Влияние рациональной гипотензивной терапии на состояние кардиоренальной системы у беременных с хронической артериальной гипертензией

На правах рукописи

ПАДЫГАНОВА АЛСУ ВАЗИХОВНА

ВЛИЯНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Киров – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель Чичерина Елена Николаевна	доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Максимов Николай Иванович	доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии
Соловьев Олег Владимирович	доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Институт медицины, экологии и физической культуры Минобрнауки РФ

Защита состоится «29» ноября 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281, с авторефератом на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru, на сайте академии www.igma.ru.

Автореферат разослан «22» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одной из самых распространенных экстрагенитальных патологий [Кобалава Ж.Д. и соавт. 2004, Шехтман М.М. 2005, ВНОК 2010]. АГ, диагностированная у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, определяется как «хроническая артериальная гипертензия» [ВНОК,2010], на ее долю приходится примерно 30% от общего числа беременных с гипертензивными состояниями [ESH, ESC, 2007, ВНОК, 2010]. Понятие хронической артериальной гипертензии (ХАГ) у беременных введено Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy с 2000 года [Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. 2000], в России – с 2010 [ВНОК, 2010].

Повышенное артериальное давление (АД) в период беременности может служить причиной развития таких грозных осложнений, как задержка внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, массивные кровотечения, эклампсия, и может ухудшать не только перинатальные, но и материнские исходы [Ткачева О.Н. 2006, Prakash J., Pandey L.K. 2006, Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. 2007].

ХАГ значительно увеличивает вероятность развития хронической болезни почек (ХБП), а также является независимым фактором риска кардиоваскулярных расстройств [Geirsson R. 1999, Мухин Н.А. 2007, Адашева и соавт. 2007, Подзолков В.И., Булатов В.А. 2008, ВНОК 2008]. АГ приводит к возникновению нарушений системной гемодинамики, возрастанию общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), а также развитию нарушений мозгового и внутрипочечного кровотока [Рогова Е.Ф., Тареева И.Е. 2001, Макаров О.В., Николаев Н.Н. 2003, Vasapollo B. et al. 2008].

Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения АГ в период беременности, продолжается поиск патогенетически обоснованной антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ, которая помимо адекватной коррекции АД оказывала и органопротективное действие, с целью предупреждения развития в будущей жизни женщины сердечно-сосудистых осложнений и заболеваний почек [Chobanian A. et al. 2003, Ткачева О.Н. 2006, Рунихина Н.К. 2010]. В литературе имеются немногочисленные сведения о влиянии антигипертензивных препаратов на отдельные параметры сердечно-сосудистой и ренальной систем [Блощинская И.А., Давидович И.М. и соавт. 2003, Ткачева О.Н., Верткин А.Л. 2006, Стрюк Р.И., Брыткова Я.В. и соавт. 2008, 2010, Гайсин И.Р. 2009], однако, комплексного изучения влияния антигипертензивных препаратов на состояние кардиоренальной системы во взаимосвязи с факторами кардиометаболического риска, перинатальными исходами у беременных с ХАГ не проводилось.

Таким образом, представляется актуальным разработка дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии беременным с ХАГ в зависимости от особенностей состояния кардиоренальной системы, факторов кардиометаболического риска.

Цель работы

Целью исследования явилось изучение влияния рациональной антигипертензивной терапии на состояние кардиоренальной системы у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Задачи:

1. Изучить распространенность гипертензивных состояний и особенности гипотензивной терапии у беременных Кировской области (результаты ретроспективного исследования).
2. Провести оценку структурно-функционального состояния кардиоренальной системы у беременных с ХАГ (по данным проспективного наблюдения).
3. Изучить воздействие нарушений кардиоренальной системы и факторов кардиометаболического риска у беременных с ХАГ на перинатальные исходы.
4. Оценить влияние рациональной антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние кардиоренальной системы, факторы кардиометаболического риска и перинатальные исходы у беременных с ХАГ.
5. Разработать дифференцированный подход к назначению антигипертензивной терапии беременным с ХАГ в зависимости от состояния кардиоренальной системы и факторов кардиометаболического риска.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность гипертензивных состояний среди беременных Кировской области с учетом новой классификации АГ, представленной в Национальных рекомендациях (ВНОК, 2010) и особенности гипотензивной терапии у беременных с ХАГ (результаты ретроспективного исследования).

Впервые установлены влияния между нарушениями кардиоренальной системы, факторами кардиометаболического риска и перинатальными исходами у беременных с ХАГ.

Впервые показано, что гиперфильтрация у беременных с ХАГ может рассматриваться как компенсаторная реакция организма женщины на возрастающую гемодинамическую нагрузку и не ухудшает перинатальных исходов.

Впервые проведен сравнительный комплексный анализ влияния рациональной гипотензивной терапии на структурно-функциональное состояние кардиоренальной системы, факторы кардиометаболического риска и перинатальные исходы у беременных с ХАГ, на основании которого разработан дифференцированный подход к назначению антигипертензивных препаратов.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать подбор антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ.

Позитивное влияние на состояние кардиоренальной системы у беременных с ХАГ оказывают пролонгированный антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин и -адреноблокатор метопролол, что позволяет позиционировать их как препараты выбора у беременных с ХАГ при наличии структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой и ренальной систем.

Пролонгированный антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин следует рекомендовать беременным с ХАГ при выявлении нарушений липидного обмена.

Гипотензивный препарат метилдопа, широкоприменяемый у беременных с гипертензивными состояниями, не обладает позитивным влиянием на состояние кардиоренальной системы, и кроме того усиливает гестационные гиперлипидемические эффекты.

Положения, выносимые на защиту

1. За период с 2006 по 2010 год в Кировской области отмечается рост гипертензивных состояний среди беременных. Доля ХАГ за 5 летний период увеличилась в 2 раза.
2. Течение ХАГ у беременных характеризуется структурно-функциональными изменениями кардиоренальной системы: в 65% - развитием микроальбуминурии (МАУ) и в 37% - снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ); в 59% - гипокинетическим типом кровообращения; в 42% - ремоделированием миокарда левого желудочка (ЛЖ).
3. Атерогенная дислипидемия, ремоделирование миокарда ЛЖ по типу концентрической гипертрофии, снижение СКФ у беременных с ХАГ ассоциируются с отрицательным влиянием на показатели массы и роста детей при рождении.
4. -адреноблокатор метопролол, пролонгированный антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин и их комбинация при лечении ХАГ оказывают позитивное влияние на состояние кардиоренальной системы. Наиболее часто назначаемый беременным с гипертензивными состояниями препарат метилдопа не обладает позитивным влиянием на состояние кардиоренальной системы, и кроме того усиливает гестационные гиперлипидемические эффекты.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения. Автор лично проводила клинический осмотр пациенток, осуществляла анализ лабораторных и инструментальных исследований, проводила компрессионную осциллометрию гемодинамики. Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы. Автором выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации, оформлена диссертация.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику женской консультации КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница», клинико-диагностического, гинекологического отделения и отделения патологии беременности КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр». Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация материалов диссертации

Представленные в работе результаты доложены и обсуждены на V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011); IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011); XII и XIII открытой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в ХХI веке» (Киров, 2011, 2012).

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ выбора рациональной гипотензивной терапии у беременных с хронической артериальной гипертензией» №2012114032/17(021238) от 10 апреля 2012 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом 144 листа машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 224 источника, из которых 95 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Кировского областного клинического перинатального центра г. Кирова. Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического комитета ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (протокол №09-08 от 16.12.2009г.) на проведение данной работы. Исследование было проведено с учетом требований Хельсинской декларации прав пациента.

Исследование состояло из 2 этапов: ретроспективного и проспективного (рис.1). Ретроспективно изучена распространенность гипертензивных состояний у беременных Кировской области за 2006-2010гг. (n=21259) по данным медицинской документации (истории родов, индивидуальные карты беременных). Проведен ретроспективный анализ историй родов и индивидуальных карт беременных с ХАГ (n=170) за 2009г. с целью изучения особенностей гипотензивной терапии, при его проведении были учтены Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности [ВНОК, 2010].

В проспективное исследование были включены беременные с ХАГ (n=100) во 2 триместре гестации (15-20 недель), не получавшие ранее антигипертензивную терапию. ХАГ была представлена гипертонической болезнью (ГБ). Группу сравнения составили 30 беременных без АГ в те же сроки гестации. Все обследованные наблюдались весь период беременности.

Беременные обеих групп были сопоставимы по основным изучаемым характеристикам, а также по данным акушерского анамнеза: по паритету родов, номеру беременности, частоте преждевременных родов во время предыдущих беременностей (р>0,05).

Клиническая характеристика пациенток представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика основной группы беременных с ХАГ и группы сравнения беременных без АГ.

Показатель	Беременные без АГ (n=30)	Беременные с ХАГ (n=100)	Р
Средний возраст, лет Me (Q1;Q3)	31(28;33)	32(26,5;34)	0,229
Длительность ГБ, лет Me (Q1;Q3)	-	5 (2,5;7)	-
ИМТ, кг/м2 М±s	26,2±5,16	28,2±5,15	0,07*
Общая прибавка веса (ОПВ), кг Me (Q1;Q3)	11(9;12,2)	11,3(9,8;13)	0,572
Систолическое АД, мм рт.ст. (в II триместре), М±s	106,8±10	146,7±7,21	<0,001*
Диастолическое АД, мм рт.ст.(в II триместре), М±s	68,7±8,2	96,01±9,85	<0,001*

Примечание: р – достоверность различий (*- критерий Стьюдента;- критерий Манна-Уитни)

Пациентки наблюдались и обследовались в динамике согласно дизайну исследования с первого визита до родов (рис.1).

Рис.1. Дизайн исследования

Критериями исключения беременных из исследования были: отказ от участия в исследовании, симптоматическая АГ, 3-я степень повышения АД, наличие сопутствующей патологии (онкологическое заболевание; печеночно-клеточная, почечная недостаточность; психические расстройства; пороки развития внутренних органов, в том числе врожденные и приобретенные пороки сердца; заболевания эндокринной системы: сахарный диабет и ожирение III-IV степени; хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма; лекарственная или иная зависимость, индивидуальная непереносимость гипотензивных препаратов или их компонентов.

Учитывая назначение различной антигипертензивной терапии беременным с ХАГ, были сформированы 4 подгруппы:

1. подгруппа – получающие препарат центрального действия (метилдопа) в среднесуточной дозировке 1075±210 мг/сут (n=30);
2. подгруппа – получающие -адреноблокатор (метопролола тартрат) – 80±25 мг/сут (n=20);
3. подгруппа – получающие дигидропиридиновый антагонист кальция (нифедипин в пролонгированной форме) – 65±15 мг/сут (n=30);
4. подгруппа – получающие комбинацию пролонгированного нифедипина и метопролола в дозировках – 65±15 мг/сут и 80±25 мг/сут (n=20).

Пациентки всех подгрупп были сопоставимы по основным характеристикам.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование, включающее следующие методы:

1. Физикальное обследование с оценкой общего состояния, офисное измерение АД методом С.Н.Короткова механическим стандартизированным тонометром с манжетой (13-15 см шириной и 30-35 см длиной) по стандартной методике, антропометрию (рост, масса тела, индекс массы тела по формуле Кетле).
2. Изучение состояния углеводного (определялась глюкоза крови) и липидного обменов (общий холестерин (ОХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ)) проводилось по стандартным методикам. Кровь для анализа брали из локтевой вены натощак.
3. Изучение структурно-функционального состояния почек включало ультразвуковое исследование (УЗИ) ренальной системы на аппарате «LOGIQ-5» (США, 2005), определение креатинина сыворотки крови; СКФ по данным пробы Реберга; уровня МАУ (колориметический метод, «Spectrum», США).
4. Эхокардиоскопия (ЭХО КС) на ультразвуковом сканере «LOGIQ-5» (США, 2005) с использованием фазированного датчика частотой 2,5 МГц. Исследование проводили в режимах М- и В-сканирования и допплер-ЭХО КС по стандартной методике.
5. Комплексное аппаратное программное неинвазивное исследование центральной гемодинамики методом компрессионной осциллометрии КАП ЦГ ОСМ – «Глобус» (Россия). Оценивались показатели: АД систолическое, диастолическое, среднее, скорость пульсовой волны (СПВ), ОПСС.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ BioStat 2009 и STATISTICA 6,0 (США). После проверки характера распределения (критерий Колмогорова-Смирнова, F-тест) данные представлены в виде М±s, где М – средняя величина, а s – стандартное отклонение, или в виде медианы и интерквартильного (процентильного) интервала (Me (Q1; Q3). Оценку различий между выборками при нормальном распределении переменных проводили с использованием t-критерия Стьюдента, при сравнении 3 и более исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. В группах отличных от нормального распределения и при порядковых признаках использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Уилкоксона. Оценка межгрупповых различий по качественным признакам проводилась с использованием критерия 2, а при ожидаемых частотах менее 5 – с помощью точного двустороннего теста Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Спирмена (r), который считали достоверным и значимым при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведена оценка распространенности гипертензивных состояний у беременных Кировской области за период с 2006 по 2010гг. (рис.2).

Рис. 2. Динамика роста гипертензивных состояний у беременных Кировской области (2006 - 2010гг.).

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с 2006г (р<0,05).

За представленный период времени распространенность гипертензивных состояний (ХАГ, вегетососудистая дистония (ВСД) по гипертоническому типу, гестационная артериальная гипертензия (ГАГ)) достоверно возросла с 6,3% до 10,2% (р<0,05).

Установлена структура распространенности различных видов гипертензивных состояний у беременных за последние 5 лет (рис.3).

Рис. 3. Распространенность различных видов гипертензивных состояний среди беременных Кировской области (2006-2010 гг.)

Примечание:* - достоверность различий по сравнению с 2006г (р<0,05).

Распространенность ХАГ за 5-летний период увеличилась в 2 раза с 2,7% (99/3663) до 5,59% (285/5096) (р<0,001). Установлено также, что в 2010 году произошло достоверное снижение доли ВСД по гипертоническому типу до 4,14% (211/5096), по сравнению с 2009г – 6,08% (255/4193) (р<0,001) (рис.3). На этот факт с большой вероятностью повлиял выход «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению АГ у беременных» (ВНОК,2010), в которых в классификацию гипертензивных состояний во время беременности не включена ВСД.

По результатам ретроспективного анализа историй болезней и индивидуальных карт беременных с ХАГ за 2009 год, установлено, что во всех трех триместрах наиболее часто назначаемым гипотензивным препаратом был метилдопа (50,6%) (рис.4). Эти данные согласуются с результатами Второго Российского эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» ДИАЛОГ II (2008-2009гг.), где доля назначений препарата метилдопы, составила 55%. -адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) в Кировской области в 2009г. назначались существенно реже, в 14,5% и 16,9% случаев, соответственно (рис.4). Для сравнения данные ДИАЛОГ II – 21,4% и 49%.

Рис. 4. Структура гипотензивной терапии у беременных с хронической артериальной гипертензией в Кировской области.

Анализ важнейших факторов кардиометаболического риска показал, что наряду с увеличением возраста беременных с гипертензивными состояниями за последние 5 лет с 26,8(25;28,7) до 29,9(27,8;31) лет (р<0,05) также вырос возраст пациенток с ХАГ с 28,6(27;30,1) до 31,7(29,2;35,7) лет (р<0,05) (рис.5).

Возможным объяснением полученных результатов может быть то, что в России в настоящее время реализуются программы государственной демографической политики, в частности обеспечение «материнским капиталом» при вторых и последующих родах, что может приводить к увеличению числа повторнородящих возрастных женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, в том числе и АГ [Барт Б.Я. и соавт., 2010].

Рис. 5. Возраст беременных с гипертензивными состояниями в Кировской области (2006-2010гг.)

Примечание:* - достоверность различий по сравнению с 2006г (р<0,05).

Анализ анамнестических данных у беременных с ХАГ позволил выявить более частую наследственную отягощенность по ГБ - 70% (р<0,001). До беременности курили только 6,7% пациенток в группе сравнения и 29% беременных с ХАГ (р=0,023). Опыт применения комбинированных оральных контрацептивов в анамнезе имели 40% беременных с ХАГ и лишь 16,7% пациенток без АГ (р<0,05). Выявлены достоверно более высокие значения ОХС, ТГ, ЛПНП и сниженный уровень ЛПВП у беременных с ХАГ, соответственно 5,14 (4,58;6); 1,41 (1,07;1,97); 3,1 (2,53;3,7) и 1,38 (1,1;1,8) ммоль/л в сравнении с 4,77(4,3;5,46); 0,98 (0,78;1,33); 2,1 (1,86;2,65); 1,9(1,5;2,18) ммоль/л у пациенток без АГ (р<0,05). Следует отметить, что атерогенная дислипидемия у беременных с ХАГ достоверно ассоциировалась со снижением массы тела новорожденных (р<0,05).

Изменение геометрии миокарда у беременных с ХАГ проявилось достоверным утолщением задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП) до 9,77±1,33 мм и 9,88±1,39 мм, нарастанием индекса относительной толщины стенки миокарда ЛЖ (ОТС) до 0,42±0,08 против 8,08±1,15 мм, 8,38±1,19 мм и 0,35±0,04 у беременных группы сравнения (р<0,05), а также увеличением массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), соответственно, 163 (135,1;192) г и 89,45(77,9;104)г/м2 против 116 (85;140,6) г и 62 (56;87,8) г/м2 у пациенток без АГ (рММЛЖ<0,001, рИММЛЖ=0,002). Нарушение активной релаксации ЛЖ в результате ремоделирования миокарда левого желудочка у беременных с ХАГ привели к нарушениям диастолы ЛЖ в виде изменения скоростных показателей трансмитрального кровотока (снижение пика Е и повышение пика А) до 1,36±0,35 против 1,5±0,26 в группе сравнения (р=0,045) и в виде удлинения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВРЛЖ) до 81,33±20,1 мс против 72±11,1 мс у беременных без АГ (р=0,017). Развитие диастолической дисфункции ЛЖ усугублялось статистически значимым увеличением размера левого предсердия (ЛП) до 36,5±4,34 мм в основной группе против 32,27±4,93мм в группе сравнения (р<0,001), что связано с увеличением вклада ЛП в наполнение ЛЖ [Nanchahal K. et al. 2000, Шиллер Н. и соавт. 2005].

Анализ типов ремоделирования миокарда ЛЖ у беременных с ХАГ позволил диагностировать у 21% пациенток концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ (рис.6). При физиологически протекающей беременности геометрия ЛЖ была нормальной у всех женщин.

Рис. 6. Типы структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Анализ перинатальных исходов показал, что процессы ремоделирования миокарда у беременных с ХАГ влияют на вес и рост детей при рождении, так наименьшие показатели новорожденных были у пациенток с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ и составили 2890 (2750;3185) г; 49,2±3,6 см, соответственно, что достоверно ниже, чем у беременных с концентрическим ремоделированием миокарда и нормальной геометрией ЛЖ – 3230(2870;3451,5) г; 50±4,24см и 3452(3100;3700) г; 51,98±2,27 см (р=0,021 и р=0,015).

Нарушение адаптационных механизмов с развитием гипокинетического типа гемодинамики отмечалось у 59% беременных с ХАГ, то есть для данной группы пациенток не характерно развитие необходимой во время беременности вазодилатации. У беременных с ХАГ выявлены более высокие значения СПВ и ОПСС – 925,5 (864;1033,8) см/с и 1353 (1233,5;1467) дин*см-5*с по сравнению с пациентками без АГ – 835,5 (789,8;842,8) см/с и 1082,5 (941;1334,3) дин*см-5*с, соответственно (р<0,05). Как известно, АГ приводит к возникновению нарушений системной гемодинамики, изменению сердечного выброса, возрастанию ОПСС [Макаров О.В. 2003, Vasapollo B., Valensise H. 2008].

Расширение чашечно-лоханочной системы справа по данным УЗИ почек, обусловленное влиянием прогестерона во время гестационного периода [Орджоникидзе Н.В. и соавт. 2009], встречались с одинаковой частотой как у беременных с ХАГ, так и пациенток группы сравнения – в 19% и 16,7%, соответственно (р=0,984). СКФ по данным пробы Реберга-Тареева имела достоверно более низкие значения в группе беременных с ХАГ 85,4 (69,7;119,45) мл/мин, по сравнению с 91,6 (90;102,3) мл/мин у пациенток без АГ (р=0,033). У 37% беременных с ХАГ СКФ была ниже 80 мл/мин. У 65% беременных с ХАГ (n=65) выявлена МАУ – 60 (30;80) мг/сут и – только у 5 женщин (16,7%) с физиологически протекающей беременностью (р<0,05), при этом уровень МАУ определенный в группе сравнения составил менее 30 мг/сут. (10 (5;15) мг/сут), что соответствует нормальным значениям [ВНОК, 2010].

C увеличением длительности ХАГ нарастал уровень МАУ и уменьшалась СКФ (r=0,422, p<0,05; r=-0,315, p<0,05). Сегодня известно, что каждый пятый случай развития терминальной хронической почечной недостаточности является исходом прогрессирования гипертонической нефропатии [Белоусов Ю.Б. 1997, K/DOQI 2002].

Снижение СКФ у беременных с ХАГ влияет на вес и рост детей при рождении, так наименьшие показатели новорожденных были у пациенток с уровнем СКФ 80-90мл/мин и 60-80мл/мин. Они составили 3110 (2960;3496) г; 50,03±2,99 см и 3100 (2840;3260) г; 49,27±3,29 см против 3420 (3100;3655) г; 51,26±1,96 см и 3560 (3445;3754,5) г; 51,64±2,42 см у пациенток с ХАГ и гиперфильтрацией и с нормальными значениями СКФ (>90мл/мин, но <120 мл/мин [K/DOQI 2002,2007]) (р=0,001 и р=0,019). Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни была несколько ниже в подгруппе беременных с уровнем СКФ<80мл/мин и составила 7(6;8) баллов (р=0,053).

Таким образом, гиперфильтрация у беременных с ХАГ может рассматриваться как компенсаторная реакция организма женщины на возрастающую гемодинамическую нагрузку. Известно, что в период нормально протекающего гестационного периода СКФ уже с I триместра возрастает на 30-60% [Захарова Е.В. 2008,Орджоникидзе Н.В. и соавт. 2009].

Необходимо отметить, что нижняя граница нормы СКФ на уровне 90 мл/мин рекомендована K/DOQI (2002) в общей популяции. Референсные пределы значений СКФ у беременных в Национальных рекомендациях по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [ВНОК,2010] и в рекомендациях по функциональному состоянию почек и прогнозированию сердечно-сосудистого риска на сегодняшний день отсутствуют [ВНОК, 2008].

В динамике на фоне антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ нами проведен мониторинг основных факторов кардиометаболического риска и состояния кардиоренальной системы.

Во всех подгруппах беременных с ХАГ на фоне гипотензивной терапии достигнуто достоверное снижение цифр систолического АД (р<0,05). В подгруппах, получающих пролонгированный нифедипин и метопролол, как при монотерапии, так и при использовании их комбинации достоверно снизились цифры диастолического АД (р<0,05) (табл. 2).

В подгруппах беременных, получающих как монотерапию пролонгированным нифедипином, так и комбинацию последнего с метопрололом отмечено достоверное повышение ЛПВП (р<0,05), что находит подтверждение в литературе. Так, известно, влияние нифедипина на атерогенность плазмы крови, путем повышения содержания ЛПВП [Подзолков В.И. и соавт. 1999, Grossman T. et al. 2004].

В подгруппе беременных с ХАГ, получающих метилдопу, выявлено достоверное нарастание ОХС, ТГ, ЛПНП до уровня 6,15ммоль/л, 1,99ммоль/л, 3,6ммоль/л соответственно, а также уровня глюкозы до значений 5,15ммоль/л (р<0,05) по сравнению с беременными, получающими другие антигипертензивные препараты (табл.2). Кроме того, у 10% (3/30) пациенток, получающих метилдопу, развился гестационный сахарный диабет. Одним из объяснений этого может быть влияние метилдопы на повышение секреции пролактина (фармакологическая гиперпролактинемия) [Мельниченко Г.А. 2007, Melmed S. 2011], которая в свою очередь ведет к нарастанию содержания глюкозы опосредованно через лептин [Бутрова С.А. 2001]. В некоторых исследованиях было обнаружено, что лептин может оказывать тормозящее влияние на фосфорилирование тирозина субстрата инсулинового рецептора в мышечной ткани. В жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином транспорт глюкозы (аутокринное действие) [Randle P.J. 1998]. Гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на гипергликемию, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую инсулинорезистентность, которая приводит к снижению чувствительности периферических тканей к действию инсулина [Мельниченко Г.А. 2007, Melmed S. 2011].

Таблица 2

Динамика уровня АД и факторов кардиометаболического риска у беременных с ХАГ

под влиянием рациональной антигипертензивной терапии.

Показатель	1 подгруппа (n=30)		2 подгруппа (n=30)		3 подгруппа (n=20)		4 подгруппа (n=20)		Р1	Р2
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До Лечения	После лечения	До лечения	После лечения
АД сист., мм рт.ст. M±s	147,7±7,1	130,5±7,8*	149±8,2	123,1±9,3*	148,7±8,9	126,9±9,4*	146,5±6,3	129,6±5,7*	нд	0,006"
АД диаст., мм рт.ст. M±s	93,2±11,1	89,9±6,9	90,9±10,1	81,6±9,8*	89±9,3	83,9±4,6*	93,3±11,5	82,6±9,4*	нд	<0,001"
ХС, ммоль/л Ме(Q1;Q3)	5,15 (4,63;5,85)	6,15 (5,35;6,98)*	5,03 (4,57;5,8)	5,63 (5,3;6,33)*	5,47 (4,6;6,01)	5,89 (5,35;6,52)*	5,15 (4,4;6,73)	5,74 (5,12;6,7)*	нд	0,03
ТГ, ммоль/л Ме(Q1;Q3)	1,38 (1,03;1,86)	1,99 (1,8;2,52)*	1,47 (1,07;2)	1,71 (1,18;2,21)	1,52 (1,18;1,99)	1,95 (1,42;2,12)	1,21 (1,06;1,79)	1,35 (1,08;1,91)	нд	0,096
ЛПНП, ммоль/л Ме(Q1;Q3)	2,88(2,6;3,5)	3,6(2,9;4,2)*	3,2(2,4;3,8)	3(2,3;3,5)	3,2(2,8;3,9)	2,9(2,4;3,7)	3,1(2,2;3,4)	2,8(2;3,5)	нд	0,035
ЛПВП, ммоль/л Ме(Q1;Q3)	1,4(1,1;1,4)	1,4(1,1;1,9)	1,4(1,1;1,8)	1,6(1,3;1,9)*	1,5(1,2;1,8)	1,6(1,5;1,9)	1,3(1;1,8)	1,7(1,4;2)*	нд	0,041
Глюкоза, ммоль/л M±s	4,52±0,69	5,15±0,89*	4,9±0,63	4,67±0,41	4,85±0,5	4,7±0,7	4,56±0,68	4,51±0,62	нд	0,006"

Примечание: Р1 – достоверность различий между подгруппами исследования до лечения, Р2- достоверность различий между подгруппами исследования на фоне гипотензивной терапии (" - однофакторный дисперсионный анализ, - критерий Крускала-Уоллиса); * - р<0,05 (достоверность различий, между беременными одной подгруппы до и на фоне гипотензивной терапии, полученная в результате использования критерия Стьюдента/критерия Уилкоксона)).

По данным мониторинга почечной функции установлен положительный нефропротективный эффект, появляющимся в достоверном снижении уровня МАУ (р<0,05), как на фоне монотерапии пролонгированным нифедипином, так и в комбинации последнего с метопрололом (рис.7).

Рис. 7. Динамика МАУ на фоне гипотензивной терапии у беременных с ХАГ.

Под влиянием как монотерапии метопрололом, так и в комбинации последнего с пролонгированным нифедипином произошла нормализация СКФ (р<0,05) (рис.8).

Рис. 8. Динамика СКФ на фоне гипотензивной терапии у беременных с ХАГ.

Известно, что САС осуществляет непосредственный контроль над почечной функцией и играет ключевую роль в развитии и прогрессировании ХБП. Поэтому такие препараты как -адреноблокаторы, играют крайне важную роль, снижая активность САС и замедляя прогрессирование почечной дисфункции [Kalaitzidis R. 2009, Арутюнов Г.П. 2009]. Также известны экспериментальные исследования, изучающие влияние нифедипина на уровень клубочковой фильтрации, в которых получено достоверное повышение СКФ под воздействием препарата [Heller J. 1990, Robles N.R. 2006].

Во всех подгруппах беременных с ХАГ, получающих антигипертензивные препараты, достигнуто достоверное снижение среднего АД (р=0,024) (табл.3).

Таблица 3

Динамика структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с ХАГ

под влиянием рациональной антигипертензивной терапии.

Показатель	1 подгруппа (n=30)		2 подгруппа (n=30)		3 подгруппа (n=20)		4 подгруппа (n=20)		Р1	Р2
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До Лечения	После лечения	До Лечения	После лечения
ЛП, мм M±s	36,5±4,48	36,5±4,49	36,02±3,38	35,6±2,96	36,7±5,58	37,1±4,54	36,5±3,95	35,8±5,5	нд	0,143"
ВИВРЛЖ, мс M±s	82±12,95	83,8±15,7	80,5±29,84	77,43±15,71	82,2±16,31	80,9±14,5	82,17±14,7	70,41±10,83*	нд	0,008"
Е/А M±s	1,33±0,31	1,41±0,35	1,42±0,41	1,39±0,27	1,29±0,34	1,35±0,22	1,36±0,33	1,33±0,33	нд	0,785"
ММЛЖ, г Ме(Q1;Q3)	165 (145,2;194)	167 (152;182,8)	154,5 (123,3;174,8)	140 (120,5;161,5)*	157,5 (133;178,2)	151,5 (127,9;162)*	163 (135,1;192)	160 (128,8;185,5)*	нд	0,034
ИММЛЖ, г/м2 Ме(Q1;Q3)	92,95 (80,9;108,25)	95 (86,2;101)	86 (67,5;101,8)	70 (63;91,28)*	93,5 (80,7;103,5)	80 (70,3;95,4)*	100,3 (77,2;114,4)	88,1 (70;100,86)*	нд	0,01
ТЗСЛЖ, мм M±s	9,66±1,06	9,85±1,05	9,85±1,25	9,34±1,15	9,95±1,6	9,5±1,44	9,7±1,27	9,1±1,33	нд	0,166"
МЖП, мм M±s	9,66±1,28	9,83±1,04	10,01±1,29	9,6±1,03	9,91±1,6	9,41±1,39	10,03±1,53	9,01±1,4*	нд	0,119"
ОТС M±s	0,41±0,06	0,42±0,05	0,42±0,08	0,4±0,06	0,45±0,08	0,4±0,09	0,41±0,07	0,39±0,05	нд	0,375"
АД сред., мм рт.ст. M±s	98,93±11,51	87,93±10,2*	102,3±10,45	85,7±8,96*	103,35±11,2	88,2±8,03*	106,7±8,47	94,1±9,84*	нд	0,024"
СПВ, см/с Ме(Q1;Q3)	925,5(903,8; 1021,3)	894,5(828,8; 1095,3)	916(869; 984,3)	861(787,5; 943,8)	956(884,3; 1093,8)	853,5(771,8; 965,3)*	955(835,8; 1085,3)	802(774; 920,8)*	нд	0,023
ОПСС, дин*см-5*с Ме(Q1;Q3)	1307,5(1192; 1397,5)	1228,5(1100,8; 1361,3)	1366(1290; 1467)	1202,5 (1102,3;1399,8)*	1291(1172; 1406,3)	1204(1097; 1254,5)	1388(1331; 1469,3)	1292 (1194,3;1369)*	нд	0,04

Примечание: Р1 – достоверность различий между подгруппами исследования до лечения, Р2- достоверность различий между подгруппами исследования на фоне гипотензивной терапии (" - однофакторный дисперсионный анализ, - критерий Крускала-Уоллиса); * - р<0,05 (достоверность различий, между беременными одной подгруппы до и на фоне гипотензивной терапии полученная в результате использования критерия Стьюдента/критерия Уилкоксона)).1

Но только, у беременных с ХАГ, получающих пролонгированный нифедипин, как при монотерапии, так и в комбинации с метопрололом произошло достоверное снижение уровня ОПСС (р=0,04). На фоне терапии метопрололом и комбинации его с пролонгированным нифедипином отмечено снижение СПВ (р=0,023) (табл.3).

Под влиянием комбинированной терапии пролонгированным нифедипином и метопрололом у беременных с ХАГ получено достоверное укорочение продолжительности ВИВРЛЖ (р<0,05) (табл.3). Улучшение структурных параметров сердечно-сосудистой системы (достоверное снижение ИММЛЖ, ММЛЖ (р<0,05)) произошло во всех подгруппах, за исключением пациенток, получающих метилдопу (табл.3).

На сроки родоразрешения не повлияло назначение того или иного антигипертензивного препарата (табл.4).

Таблица 4

Течение беременности и ее исходы под влиянием антигипертензивной терапии.

Показатель	1 подгруппа (n=30), новорожд. (n=30)	2 подгруппа (n=30), новорожд. (n=30)	3 подгруппа (n=20), новорожд. (n=20)	4 подгруппа (n=20), новорожд. (n=23)	Р
ФПН, абс.(%)	8(26,7%)	7(23,3%)	6(30%)	8(34,8%)	0,988
Хроническая гипоксия плода, абс.(%)	6(20%)	3(10%)	3(15%)	3(13%)	0,989
СЗРП, абс.(%)	6(20%)	3(10%)	1(5%)	2(8,7%)	0,497
НМПК, абс.(%)	2(6,7%)	2(6,7%)	2(10%)	6(26%)	0,137
Апгар 1 минута, баллы Me(Q1;Q3)	7(7;7)	8(7;8)	8(7;8)	8(7;8)	0,04
Апгар 5 минута, баллы Me(Q1;Q3)	8(8;8)	8(8;8)	8(8;9)	8(8;8)	0,383
Рост плода, см M±s	49,1±3,76	51,7±3,46	51,6±2,04	50,75±6,15	0,069
Вес плода, кг, Me(Q1;Q3)	3190 (2877,5;3390)	3453,5 (3175;3617,5)	3245 (3130;3553)	3150(2880; 3719,8)	0,14
Окружность головки, см M±s	33,45±2,02	34,03±1,22	34,15±1,31	33,7±1,67	0,385
Окружность груди, см M±s	31,8±2,59	32,8±1,92	33,08±1,73	32,2±1,96	0,132
Преждевременные роды, абс.(%)	5 (16,7%)	1(3,3%)	2(10%)	4 (20%)	0,345
Преэклампсия, абс.(%)	2 (6,7%)	1 (3,3%)	2 (10%)	1 (5%)	0,988

Примечание: Р – достоверность различий (- однофакторный дисперсионный анализ между подгруппами исследования; - критерий Крускала-Уоллиса, - критерий 2).

Не выявлено также различий в массе и росте детей при рождении от матерей с ХАГ (р=0,14 и р=0,069, соответственно) (табл.4), но показатель оценки по шкале Апгар новорожденного на 1-ой минуте был достоверно ниже у беременных, получающих метилдопу и составил 7(7;7) баллов (р=0,04) (табл.4). Не установлено достоверных различий в подгруппах беременных с ХАГ по частоте таких осложнений как хроническая гипоксия плода, синдром задержки развития плода (СЗРП), нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК), фетоплацентарная недостаточность (ФП), преэклампсия (табл.4).

Таким образом, установлено, что пролонгированный нифедипин, метопролол и метилдопа не влияют на весоростовые характеристики новорожденного. Все антигипертензивные препараты, рекомендованные ВНОК (2010) обладают достаточным гипотензивным эффектом при ХАГ у беременных, за исключением метилдопы, который не обладает способностью достоверного снижения диастолического АД. Позитивное влияние на состояние кардиоренальной системы у беременных с ХАГ оказывают пролонгированный нифедипин и метопролол. При приеме беременными с ХАГ метилдопы выявлено усиление гестационных гиперлипидемических эффектов.

Ниже представлена общая схема действия различных антигипертензивных препаратов на состояние органов-мишеней, факторы кардиометаболического риска и перинатальные исходы у беременных с ХАГ (рис.9).

Исходя из приведенной схемы, рекомендуется дифференцированный подход к подбору гипотензивной терапии у беременных с ХАГ в зависимости от состояния кардиоренальной системы и факторов кардиометаболического риска.

ВЫВОДЫ

1. С 2006 по 2010 года в Кировской области отмечается достоверный рост распространенности гипертензивных состояний среди беременных. Доля ХАГ возросла в 2 раза и сопровождалась достоверным увеличением возраста беременных.
2. Беременным с ХАГ в Кировской области в 50% случаев в качестве антигипертензивных средств назначались препараты центрального действия, второй половине в равной степени назначались антагонисты кальция, -адреноблокаторы и их комбинации.
3. Структурно-функциональное состояние кардиоренальной системы у беременных с ХАГ характеризуется в 42% развитием нарушений геометрии миокарда ЛЖ: в равной степени концентрическим ремоделированием и концентрической гипертрофией; в 59% - нарушением адаптационных механизмов с развитием гипокинетического типа кровообращения; в 65% -развитием МАУ и в 37% - снижением СКФ ниже 80 мл/мин.
4. Факторы кардиометаболического риска, патологическое ремоделирование миокарда ЛЖ, нарушения функционального состояния почек, имеющиеся у беременных с ХАГ отрицательно влияют на перинатальные исходы: атерогенная дислипидемия достоверно ассоциируется со снижением массы тела новорожденных, концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ и снижение уровня СКФ – с уменьшением веса и роста детей при рождении.
5. При использовании -адреноблокатора метопролола, пролонгированного антагониста кальция дигидропиридинового ряда нифедипина и их комбинации для лечения ХАГ выявлено позитивное влияние на состояние кардиоренальной системы, в то время как при назначении метилдопы отмечено усиление гестационных гиперлипидемических эффектов и отсутствие позитивного влияния на состояние сердечно-сосудистой и ренальной систем. Установлено, что применяемые антигипертензивные препараты не отличаются по влиянию на весоростовые характеристики детей при рождении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначая гипотензивную терапию беременным необходимо помнить, что одной из основных задач данного лечения является не только достижение целевых цифр АД, но и защита органов-мишеней, а значит и профилактика сердечно-сосудистых и ренальных осложнений, как во время текущей беременности, так и в будущей жизни женщины.
2. Рекомендуется дифференцированный подход к подбору антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ с целью улучшения материнских и перинатальных исходов.

1. Антигипертензивная терапия метилдопой (по сравнению с пролонгированным нифедипином и метопрололом) оказывает более выраженное неблагоприятное влияние на липидный обмен. Поэтому при исходном наличии указанных нарушений или отягощенном наследственном анамнезе предпочтительнее назначение других гипотензивных препаратов.
2. При выявлении у беременной с ХАГ структурно-функциональных нарушений миокарда следует рекомендовать с учетом противопоказаний пролонгированный нифедипин или -адреноблокатор метопролол.
3. При выявлении нарушений функционального состояния почек (МАУ, снижение СКФ) наряду с пролонгированным нифедипином возможно назначение -адреноблокатора метопролола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Падыганова А.В. Современные представления о рациональной фармакотерапии хронической артериальной гипертонии беременных (обзор литературы) / А.В. Падыганова, Е.Н.Чичерина // Вятский медицинский вестник – 2010. – № 1. – С. 3-7.
2. Падыганова А.В. Морфофункциональные и гемодинамические особенности сердечно-сосудистой системы у беременных с хронической артериальной гипертензией / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Ультразвуковая и функциональная диагностика – 2010. – № 4. – С. 96.
3. Падыганова А.В. Особенности суточного профиля артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертонией / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // V национальный конгресс терапевтов: Тезисы докладов. – М. – 2010. – С. 251.
4. Падыганова А.В. Хроническая болезнь почек и беременность / А.В. Падыганова, Е.Н.Чичерина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. научных трудов. – Киров. – 2010. – № 6. – С. 92-95.
5. Падыганова А.В. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертензией / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. научных трудов. – Киров. – 2010. – № 6. – С. 135-138.
6. Падыганова А.В. Взаимосвязь нарушения функционального состояния почек и развития хронической артериальной гипертонии / А.В. Падыганова, Е.Н.Чичерина // Всероссийская конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010»: Тезисы докладов. – Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2010. – № 9(6). – С. 249.
7. Падыганова А.В. Хроническая болезнь почек у беременных с гипертонической болезнью: методы выявления и клиническое значение / А.В. Падыганова, Е.Н.Чичерина // V Международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», 2011. Спец. выпуск №2 журнала «Вестник Российского государственного медицинского университета»: Тезисы докладов. – 2011. – № 2. – С. 31-33.
8. Падыганова А.В. Распространенность факторов кардиометаболического риска среди беременных с хронической артериальной гипертензией / А.В. Падыганова // IX Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 2011. Журнал CardioСоматика: Тезисы докладов. – М. – 2011. – № 1. – С. 92.
9. Падыганова А.В. Влияние терапии -адреноблокаторами на состояние кардиоренальной системы у беременных с хронической артериальной гипертензией / А.В. Падыганова // Врач-аспирант, 2011. - № 6.1 (49). – С. 225-233.
10. Падыганова А.В. Течение и исход беременности у женщины с гипертонической болезнью III стадии / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Российский кардиологический журнал, 2012. - № 1 (93). – С. 75-76.
11. Падыганова А.В. Влияние ожирения на состояние сердечно-сосудистой системы и функцию почек у беременных с хронической артериальной гипертензией / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Российский вестник акушера-гинеколога, 2012. - № 1. – С. 57-61.
12. Падыганова А.В. Сердечнососудистое ремоделирование при хронической артериальной гипертензии беременных: некоторые структурно-функциональные показатели миокарда / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики»: Тезисы докладов. – Киров. – 2011. – С. 58-59.
13. Падыганова А.В. Вариабельность артериального давления и риск развития микроальбуминурии у беременных с хронической артериальной гипертензией / А.В. Падыганова // Всероссийский научно-образовательный форум «Профилактическая кардиология»: Тезисы докладов. – М. – 2011. – С. 75-76.
14. Падыганова А.В. Распространенность гипертензивных состояний у беременных (на примере Кировского областного клинического перинатального центра) / А.В. Падыганова, Е.Н. Чичерина // XIII открытая итоговая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в ХХI веке»: Тезисы докладов. – Киров. – 2012. – С. 18-19.
15. Падыганова А.В. Беременность и роды у пациентки с метаболическим синдромом / А.В. Падыганова, Н.Ю. Матвеева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. научных трудов. – Киров. – 2011. – № 7. – С. 107-110.
16. Падыганова А.В. Эпидемиология гипертензивных состояний и фармакотерапия хронической артериальной гипертензии у беременных (на примере Кировского областного клинического перинатального центра) / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Врач-аспирант, 2012. - № 2.4 (51). – С. 538-544.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	артериальная гипертензия	НМПК	нарушения маточно-плацентарного кровотока
АД	артериальное давление	ОАК	общий анализ крови
БМКК	блокаторы медленных кальциевых каналов	ОАМ	общий анализ мочи
		ОПСС	общее периферическое сопротивление сосудов
ВИВР	время изоволюметрического расслабления	ОТС	относительная толщина стенки миокарда ЛЖ
		ОХС	общий холестерин
ЗС	задняя стенка левого желудочка	САС	симпатоадреналовая система
ИММЛЖ	индекс массы миокарда	СЗРП	синдром задержки развития плода
ЛЖ	левый желудочек	СКФ	скорость клубочковой фильтрации
ЛП	левое предсердие	СПВ	скорость пульсовой волны
ЛПВП	липопротеиды высокой плотности	ФВ	фракция выброса
ЛПНП	липопротеиды низкой плотности	ФПН	фетоплацентарная недостаточность
МАУ	микроальбуминурия	ХАГ	хроническая артериальная гипертензия
ММЛЖ	масса миокарда левого желудочка	ЭХОКС	эхокардиоскопия

Отпечатано с оригинал-макета заказчика.

Подписано в печать 04.10.2012г.

Тираж 100 экз. Заказ № 840.

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России

610027, г. Киров, ул. Карла Маркса, 112.